Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 14-388

E 14-388

Diagnstico y procedimientos
ante una prtesis total de cadera dolorosa
J Witvot

Resumen. El dolor es la indicacin principal para la implantacin de una prtesis total de cadera (PTC) y ste debe desaparecer despus de su colocacin. Es lo que sucede en ms del 95 % de
los casos. Los dolores persistentes despus de una PTC plantean difciles problemas diagnsticos y terapeticos. Si bien los aflojamientos aspticos son la causa principal de estos dolores
(ms del 90 %), tambin son posibles otras causas: aflojamiento sptico, reaccin sea periprotsica, irritaciones de los tejidos blandos en torno a la prtesis, dolores raqudeos, etc. En la
inmensa mayora de los casos, el examen clnico y, sobre todo, las tcnicas de diagnstico por
imgenes (radiografa estndar, tomografa computadorizada [TC], resonancia magntica)
permiten encontrar la causa de estos dolores y aplicar el tratamiento apropiado. Se debe realizar un control clnico y radiolgico peridico de las PTC para detectar tempranamente la principal complicacin actual, el aflojamiento asptico, antes de que ste provoque daos seos
importantes.
2002, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: prtesis total de cadera.

Generalidades
El beneficio principal de una prtesis total de cadera (PTC)
es la desaparicin casi completa de los dolores ya sean de
origen mecnico o inflamatorio. El dolor es la primera razn
de esta intervencin quirrgica y su mejora o su desaparicin son la principal esperanza del paciente. Prueba de ello
es el lugar importante del dolor en las distintas escalas de
evaluacin de los resultados de la colocacin de una PTC.
El cirujano, el mdico generalista y el rehabilitador deben
preocuparse cuando una cadera operada con una PTC permanece o vuelve a ser dolorosa. No se debe, a pesar de todo,
atribuir a la prtesis todos los dolores de los que se queja el
paciente.
Se estudiarn sucesivamente la evolucin y las causas de los
dolores despus de la implantacin de una PTC as como los
procedimientos que se deben realizar cuando permanece o
vuelve a ser dolorosa.

Jacques Witvot : Professeur de chirurgie orthopdique et traumatologique, consultant dans le

service de chirurgie orthopdique et traumatologique de lhpital Lariboisire, 2, rue AmbroisePar, 75010 Paris, France.

Evolucin del dolor despus

de la implantacin de una prtesis
total de cadera
Despus del perodo doloroso postoperatorio, que puede
durar varias semanas, el dolor disminuye progresivamente.
En la experiencia del autor, algunos pacientes sienten desaparecer su dolor en 15 das a 3 semanas y realizan una actividad casi normal muy rpidamente. Otros, los ms numerosos, tienen una cierta molestia funcional que dura mucho
ms tiempo, a menudo alrededor de 3 meses, lo que obliga
los operados a conservar un bastn. Se trata muy a menudo
de un dolor que se siente al comienzo de la marcha (dolor de
la rigidez matinal) o de un dolor por la marcha prolongada.
Esta molestia persistente puede estar en relacin con la cicatrizacin de los tejidos blandos y, tambin, con una adaptacin del hueso al material extrao que constituye la prtesis.
La implantacin de una prtesis requiere la excavacin del
ctilo y la preparacin del fmur que toma un determinado
tiempo en cicatrizar.
En ms del 95 % de los casos, el dolor desaparece ms o
menos completamente al cabo de 3-4 meses, lo que, permite
al paciente reanudar una actividad casi normal para su edad,
con la excepcin de la persistencia de una cierta fatiga al realizar un esfuerzo.

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En el 5 % restante, se produce una evolucin ms lenta sin

que se pueda detectar la causa exacta. Pero a largo plazo, a
veces en 6 meses o 1 ao, todo vuelve a normalizarse.
Desafortunadamente, en alrededor del 1 al 2 % de los
pacientes, el dolor persiste, lo que, en general, expresa una
complicacin precoz.
En general, la mejora aportada por la PTC se mantiene
durante numerosos aos. En algunos casos, el dolor reaparece, de forma progresiva o abruptamente, lo que expresa
habitualmente una complicacin secundaria.

la existencia o no de dolores en el apoyo monopodal puede

orientar ms bien hacia una causa mecnica;
se busca tambin la existencia de dolor con la percusin del
taln y rodilla extendida. Si esta maniobra produce dolores,
en particular inguinales, stos pueden significar una movilidad del ctilo;
por ltimo, es necesario realizar un examen neurolgico de
todo el miembro, en busca de un dficit sensitivo, motor o
reflejo.

Etiologa del dolor de una prtesis

total de cadera
MEDIOS DIAGNSTICOS

[1]

Lo esencial de las informaciones relativas a los dolores de

una PTC se obtiene por la anamnesis y el examen clnico.
Estas informaciones orientan los exmenes complementarios
necesarios para el diagnstico etiolgico.

Anamnesis

[2]

Permite precisar la importancia del dolor, su ritmo, su localizacin, las circunstancias desencadenantes, la eficacia de
las indicaciones, etc.
Los dolores pueden ser sordos, permanentes o, al contrario,
agudos, transitorios. La utilizacin de una escala validada
de apreciacin del dolor (EVA [escala visual analgica], EVE
[escala visual especializada]) es importante para apreciar la
molestia funcional y, tambin, para seguir la evolucin.
Es muy importante poder precisar el sitio del dolor. Por lo
general, un dolor localizado en la regin inguinal est en relacin con la pieza cotiloidea de la prtesis y un dolor del
muslo est en relacin con la pieza femoral. Pero existen otras
numerosas localizaciones: cara externa del muslo, regin
sacroilaca, regin de los aductores, regin lumbar superior e
inferior, incluso dolores proyectados a la rodilla y al pie.
La anamnesis permite diferenciar los dolores inflamatorios
que son a menudo sordos, permanentes, que existen tanto en
reposo como en la marcha, incluso a la noche, de los dolores
mecnicos que slo aparecen cuando el paciente utiliza su
prtesis. Permite tambin precisar si se trata de un dolor
bien localizado, que se produce siempre en el mismo lugar o
de dolores ms difusos, variables en su intensidad y su localizacin.

Examen fsico

[2]

Es tambin muy importante. Incluye:

la palpacin de la cicatriz y de la zona cutnea circundante. La
cicatriz puede ser inflamatoria, dolorosa o, incluso, pero
raramente, queloidea. La va de acceso anterior es a menudo
ms dolorosa que las vas de acceso externa o posterior. La
va de acceso anterior puede provocar meralgias parestsicas
por lesin de una rama del femorocutneo;
se palpan a continuacin los distintos grupos musculares de
la cadera: la regin gltea lateral y posterior, la insercin de
los msculos glteos en el trocnter mayor o en la cresta ilaca, la regin de los aductores, la cara anterior y lateral del
muslo y, tambin, la regin lumbar, en busca de puntos dolorosos precisos y/o de una contractura;
la movilidad de la cadera debe examinarse para buscar una
limitacin de la amplitud articular, un dolor provocado al
realizar ciertos movimientos, en particular los movimientos
de aduccin y rotaciones. Sin embargo, no hay demasiada
certeza de que el dolor provocado por la movilizacin de la
cadera se relacione con la prtesis;
2

Aparato locomotor

Exmenes complementarios

La anamnesis y el examen clnico orientan hacia la demanda

de exmenes complementarios. En todos los casos, una radiografa de frente y de perfil de la cadera operada tomando
todo el vstago femoral es indispensable y, a menudo, suficiente para considerar si el problema reside en la prtesis.
Es necesario saber que la lectura de las radiografas digitales
es ms difcil que la de las radiografas analgicas (imagen
de borde, diferente ampliacin, etc.). Para una buena interpretacin de las signos radiolgicos, es indispensable generalmente comparar radiografas sucesivas.
Los otros exmenes complementarios como la gammagrafa,
las tcnicas ms complejas (tomografa computadorizada,
artroescner, etc.), la electromiografa y los exmenes bioqumicos slo son requeridos si la radiografa estndar no
permite encontrar la causa del dolor.
DIFERENTES ETIOLOGAS DEL DOLOR

Existen cinco grandes causas de dolores despus de la

implantacin de una PTC:
los dolores relacionados con la va de acceso;
los dolores debidos a la propia prtesis;
los dolores debidos a las estructuras musculotendinosas
periarticulares;
los dolores proyectados del raquis lumbar;
los dolores neuropticos.

Dolores relacionados con la va de acceso

Las vas de acceso de la cadera pueden ser:

anteriores puras (fig. 1) que pasan entre el sartorio y el tensor de la fascia lata. Exponen a una lesin del nervio o de
una rama del nervio femorocutneo que puede provocar una
meralgia parestsica. La lesin del nervio crural es totalmente excepcional;
externas (fig. 2), que pasan por los msculos glteos o por
trocanterotoma. Exponen a dolores trocantricos que pueden estar en relacin con una seudartrosis del trocnter
mayor (despus de trocanterotoma) o con una bursitis alrededor de los alambres que fijan la trocanterotoma.
Igualmente, en las vas de acceso transglteas pueden producirse dolores en la insercin de los glteos en el trocnter
mayor. Estos dolores tienen siempre una localizacin muy
precisa y son dolores provocados por la palpacin del trocnter mayor, sobre todo en los movimientos de rotaciones
de la cadera;
posteriores o posteroexternos (fig. 3) que pasan detrs del
abanico glteo. Pueden tambin provocar dolores de la cara
externa del trocnter mayor, como las vas de acceso externas, pero algo menos frecuentemente. Particularmente pueden ocasionar lesiones del nervio citico mayor y, ms raramente, del citico menor.
Cualquiera que sea la va de acceso, es necesario relacionar
los dolores cicatriciales con los dolores ocasionados por las
osificaciones periarticulares. La etiologa de estas osificaciones no se conoce bien pero son ms frecuentes en algunos
terrenos (hombre, coxartrosis hiperosttica, enfermedad de

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a todos sus pacientes a un tratamiento preventivo sistemtico, en particular por los AINE, ya que stos no estn exentos
de todo riesgo en el perodo postoperatorio inmediato.
Es muy raro que sea necesaria la ablacin de las calcificaciones. En cualquier caso, slo se decide la reintervencin cuando no se produce ms hiperfijacin en la gammagrafa, es
decir, no antes de 6 meses a 1 ao. El riesgo de recidiva es
aproximadamente del 30 %.

Dolores debidos a la prtesis

Si bien no son los ms frecuentes, son estos dolores en los

que el cirujano, el mdico generalista y el paciente deben
pensar en primer lugar. Estos dolores pueden reflejar una
infeccin, un aflojamiento asptico o, ms raramente, una
reaccin anormal del hueso a la prtesis.
Infeccin de una prtesis total de cadera [5]
Puede ser de tres tipos: postoperatoria aguda, secundaria y
tarda.

1 Va de acceso anterior que amenaza el nervio femorocutneo. 1. Trayecto

del nervio femorocutneo; 2. incisin cutnea.

2 Va de acceso transgltea (tipo Hardinge). 1. Tendn corto del fascculo

muscular anterior del glteo medio; 2. glteo medio; 3. tendn largo del fascculo muscular posterior del glteo medio; 4. tuberosidad del trocnter
mayor; 5. cresta del vasto; 6. vasto externo.

Forestier). stas pueden ser circunscritas o diseminadas (la

clasificacin ms empleada es la de Brooker) (1). Se manifiestan por dolores mal localizados en torno a la cadera, ms bien
inflamatorios que mecnicos. En general, se calman con los
antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Esos dolores aparecen rpidamente despus de la intervencin y pueden persistir varios meses, a veces 1 a 2 aos. Generalmente, terminan por desaparecer y slo requieren en forma excepcional la
ablacin de las calcificaciones. Es raro, excepto en la fase 4,
que limiten la movilidad de la cadera. Las osificaciones son
visibles en la radiografa estndar: al principio, en forma de
una opacidad ms o menos difusa en los msculos glteos,
luego se vuelven ms netas, ms localizadas. La gammagrafa con tecnecio muestra una hiperfijacin periarticular.
Ante un terreno predisponente debe preverse un tratamiento preventivo. Los AINE y la radioterapia son eficaces. En
cambio, una vez aparecidas las calcificaciones, su tratamiento es bastante aleatorio. Son raros los cirujanos que someten
1. Clasificacin de Brooker:
fase 1: islotes seos diseminados;
fase 2: islotes seos que ocupan menos de la mitad de la distancia trocnter mayor-ala ilaca;
fase 3: islotes seos que ocupan ms de la mitad de la distancia trocnter
mayor-ala ilaca;
fase 4: puentes seos trocnter mayor-ala ilaca.

Infeccin aguda postoperatoria

El cuadro de la infeccin aguda postoperatoria es el de un
flemn de los tejidos blandos periarticulares. Como toda
infeccin, se expresa por signos generales infecciosos de gravedad y, localmente, por un rubor, un edema de la zona operada y los dolores frente a toda tentativa de movilizacin de
la cadera. Los signos bioqumicos (leucocitos, velocidad de
sedimentacin, C reactive protein [CRP]) indican la infeccin.
Este cuadro aparece en la etapa operatoria precoz, es decir,
durante la hospitalizacin. Es raro que ocurra una vez que el
paciente fue dado de alta del servicio de ciruga.
En cualquier caso, no se debe prescribir una antibioticoterapia
a menos que se haya detectado el germen causal. La nica actitud lgica es puncionar la cadera. Si se identifica el germen, se
aplica una antibioticoterapia adaptada. Si es eficaz sobre los
signos generales y locales, se puede esperar la curacin sin
intervencin. Si es ineficaz o si el germen no se detect, es
indispensable reoperar rpidamente para limpiar toda la
regin periprotsica, recoger mltiples muestras para examen
bacteriolgico y poner al paciente bajo tratamiento de antibioticoterapia apropiada. Es la nica manera de poder curar la
infeccin conservando la prtesis que an no est floja.
Estas infecciones agudas postoperatorias son actualmente
excepcionales (inferiores al 0,2 %) debido a las precauciones
de asepsia pre-, per- y postoperatorias.
Infeccin secundaria
El cuadro clnico de la infeccin secundaria es totalmente
diferente. No hay signos generales ni locales evidentes.
Ciertamente, la temperatura postoperatoria sigue siendo elevada, en torno a 38 C, en lugar de normalizarse rpidamente a 37 C, y la cicatriz permanece ligeramente inflamatoria
mucho ms tiempo que lo normal. Pero el signo que debe llamar la atencin es la persistencia del dolor. El paciente se ha
quejado sin interrupcin de un dolor sordo, ms a menudo
en reposo, ms bien durante la noche que durante la marcha.
Esta molestia, ms que un dolor verdadero, a menudo se
considera como una evolucin operatoria prolongada. Sin
embargo, el dolor, en lugar de disminuir, persiste, incluso
aumenta en intensidad, lo que obliga al paciente a reanudar
la marcha con un bastn y a utilizar permanentemente analgsicos. A menudo, el examen clnico no aporta ningn argumento en favor de una sepsis crnica. La cicatriz es poco
dolorosa y la movilidad de la cadera es raramente dolorosa.
No es necesario encontrar una hipertermia ni una leucocitosis de polimorfonucleares para hacer el diagnstico. Son los
exmenes complementarios que orientarn el diagnstico: la
velocidad de sedimentacin y, sobre todo, la CRP permane3

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Diagnstico y procedimientos ante una prtesis total de cadera dolorosa

Aparato locomotor

3 Va de acceso posterior.
A. Incision cutnea.
B. Seccin de los pelvitrocantreos.
C. Nervio citico amenazado.
cen por encima de la normal al cabo de 3 a 6 meses. La radiografa estndar puede mostrar una reaccin peristica anormal alrededor del vstago femoral o alrededor de los alambres de fijacin de una eventual trocanterotoma. La gammagrafa con tecnecio y, sobre todo, con leucocitos marcados
muestra siempre una hiperfijacin global.
Todos estos argumentos deben hacer pensar en la infeccin
crnica que acabar ms tarde o ms temprano por provocar
una movilidad de la prtesis en caso de prtesis fijada sin
cemento o un aflojamiento de una prtesis cementada.
Slo la puncin de la cadera, si es preciso bajo intensificador
de imgenes, permite afirmar la infeccin crnica en la medida en que se encuentre un germen. Hay, sin embargo, casos
en los que la puncin es blanca y en los que solamente las
muestras tomadas durante la reintervencin quirrgica permiten afirmar que se trata efectivamente de una infeccin
encubierta de la prtesis.
Estas infecciones crnicas son afortunadamente bastante
raras en la actualidad, aproximadamente del 0,5 al 1,5 %
segn las estadsticas.
Es imposible estudiar con todo detalle las posibilidades terapeticas de los aflojamientos spticos en este fascculo. Se
puede esperar la curacin de la infeccin con la implantacin de una nueva prtesis en alrededor del 85 al 90 % de los
casos si se aplica un tratamiento conveniente.
Infecciones tardas
Raramente presentan el cuadro clnico de una infeccin crnica. Se trata, en realidad, de la ignorancia de una infeccin
precoz que evolucion en forma encubierta durante varios
aos a causa de un germen poco agresivo. Se manifiestan
con motivo de una deficiencia general del paciente. Algunos
autores han encontrado un injerto bacteriano sobre una prtesis aflojada mecnicamente, pero esto no se comprob.
En cambio, se encuentran en la literatura algunos casos de
infeccin aguda tarda secundaria a una infeccin local,
como en un callo del pie, una neumona, una colecistitis, una
infeccin urinaria, etc. En estos casos, si la prtesis no presenta problemas, el cuadro de una infeccin aguda, idntico
al que se describe en una infeccin aguda precoz, se establece rpidamente. Los procedimientos son idnticos a los que
se describen en las infecciones agudas precoces.
Aflojamiento asptico de una prtesis total de cadera
Es actualmente la causa ms frecuente de dolores despus de
implantacin de una PTC. En ciertos pacientes, la evolucin
4

operatoria ha sido en general simple y rpidamente se estableci una autonoma completa; durante varios aos no se
presentaron problemas. Progresivamente, sin ninguna razn
aparente, una cierta molestia funcional reaparece, con dolores frente a la movilizacin, al levantarse de un asiento y
durante la marcha prolongada. El dolor empeora progresivamente, obligando al paciente a limitar sus actividades, a
veces incluso a reutilizar un bastn. Se trata siempre de un
dolor sordo, tpicamente mecnico, sin ningn dolor en el
descanso, lo que desafortunadamente no alerta ni al paciente ni al mdico. La localizacin del dolor es variable, inguinal, crural, u otra pero, en general, siempre en el mismo
lugar. El examen clnico es a menudo negativo. Los movimientos de la cadera no son dolorosos.
La evolucin de este dolor es generalmente lineal pero, en
algunos casos, puede ser cclica con perodos casi indoloros
(como si la prtesis se reajustara). Esto sigue siendo an una
causa de retraso del diagnstico.
El examen radiolgico estndar permite en general realizar el
diagnstico. Este examen muestra una decoaptacin entre la
prtesis y el hueso, entre el cemento y la prtesis y/o una
migracin de la prtesis al comparar las radiografas sucesivas. El diagnstico es en general ms fcil cuando se trata de
una prtesis cementada y cuando el cemento es radioopaco
(fig. 4). En caso de aflojamiento cemento-hueso, existe un
espacio claro en el cotilo y/o el fmur. El borde claro est al
principio localizado en algunas zonas alrededor de las partes
protsicas y luego se extiende y se vuelve ms amplio. Por
ltimo, los implantes se separan completamente del soporte
seo. En torno al vstago femoral (excepcionalmente al cotilo),
en caso de aflojamiento cemento-prtesis, el borde claro
comienza en general en la zona superoexterna de la unin
cemento-prtesis y se propaga a continuacin a toda la superficie cemento-prtesis. A esto se asocia a menudo una varizacin de la prtesis. El diagnstico es ms difcil en caso de prtesis implantada sin cemento. El borde claro entre la prtesis
y el hueso es ms difcil de visualizar; a veces es inexistente.
All an, es la comparacin de las radiografas sucesivas lo
que pone de relieve la migracin de la prtesis.
Es necesario eliminar un aflojamiento sptico (signos clnicos, signos bioqumicos, etc.) antes de afirmar que el aflojamiento es realmente asptico. Es necesario recurrir a veces a
la puncin de cadera. Sucede incluso que solamente la reintervencin quirrgica permite distinguir entre aflojamiento
sptico o asptico.

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4 A. Radiografa postoperatoria de una prtesis metal-polietileno.

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5 Ostelisis pericotiloidea mayor, lado izquierdo, por desgaste del polietileno.

B. Radiografa a los 10 aos: aflojamiento bipolar (cotilo + fmur).

6
Es siempre necesario tomar numerosas muestras peroperatorias en busca de un posible germen, aunque todo est en
favor de un aflojamiento asptico.
Estos aflojamientos aspticos pueden tener tres causas:
mecnicas, biolgicas o mixtas.
En la actualidad, las causas puramente mecnicas son bastante raras: mala fijacin primaria de la prtesis, cementada
o no, choque violento (que hasta puede causar una fractura
del hueso alrededor de la prtesis).
Las causas biolgicas son las ms frecuentes. Se trata de una
resorcin sea progresiva alrededor de la prtesis, secundaria a la reaccin a sus partculas de desgaste. Estas partculas
de desgaste proceden de la propia prtesis (metal, polietileno, etc.), y tambin del cemento acrlico o de algunos componentes del cemento. Estas partculas de desgaste provocan
una reaccin inflamatoria, con liberacin de enzimas proteolticas que favorecen la accin de los osteoclastos, lo que destruye el hueso alrededor de la prtesis. Las partculas de desgaste ms dainas son las partculas de polietileno en las
prtesis que utilizan un cotilo de polietileno (fig. 5). Este
desgaste es mucho ms importante cuando se trata de individuos jvenes activos que someten su prtesis a una utilizacin intensiva. Existen actualmente otros pares de friccin
como el par almina-almina o el nuevo par metal-metal
que libera muchas menos partculas de desgaste. Estos dos
pares tienen sus complicaciones propias: las fracturas de
cabeza en almina, en la actualidad extremadamente raras
(0,02 %) para el par almina-almina y la toxicidad potencial
de los iones-metal liberados en la sangre por el par metalmetal. Esta ostelisis periprotsica puede presentar dos
aspectos radiolgicos: el de un borde claro entre prtesishueso o hueso-cemento que se extiende progresivamente
alrededor de la prtesis o el de una ostelisis localizada en
forma de geodas ms o menos voluminosas que puede provocar destrucciones seas masivas antes de que la prtesis se
afloje (fig. 6). Desafortunadamente, estas ostelisis localizadas son a menudo indoloras o poco dolorosas y el paciente
no consulta hasta el momento en que la prtesis se mueve y
se vuelve dolorosa. Este riesgo impone un seguimiento clnico y radiolgico de todas las prtesis, aunque stas sean
indoloras. El ritmo de este seguimiento se discute; puede ser
cada 3 aos o ms, segn los cirujanos.
Dolores reaccionales
Se producen casi solamente en las prtesis sin cemento,
sobre todo en el fmur. Son los vstagos femorales con fija-

Ostelisis alrededor
de un vstago femoral
por desgaste del metal.

7 Hipertrofia cortical dolorosa alrededor de un vstago femoral no

cementado.

cin distal (en su extremidad) los que producen estos dolores por aumento de las tensiones mecnicas del hueso en
este nivel. Se produce una hipertrofia de las corticales femo5

E 14-388

Diagnstico y procedimientos ante una prtesis total de cadera dolorosa

rales que duran de 3 meses a 2 aos (fig. 7). Estos dolores se

sitan en el tercio medio del muslo. Son a menudo permanentes y se calman con los AINE. La gammagrafa con tecnecio muestra una hiperfijacin localizada en la extremidad
del vstago femoral. Estos dolores existan en 7 al 8 % de los
vstagos femorales sin cemento y son mucho ms raros con
la nueva generacin de tallos sin cemento cuya fijacin es
ms metafisaria que diafisaria. Pueden existir hipertrofias
corticales fusiformes alrededor de los vstagos femorales
cementados. En general, stas no son dolorosas.
Los dolores reaccionales del cotilo son totalmente excepcionales. Se sealaron con cotilos rgidos en metal o en cermica de almina. Se localizan tericamente en la regin sacroilaca o en la ingle. Como los dolores de los vstagos, desaparecen progresivamente. La gammagrafa muestra una
hiperfijacin localizada alrededor del cotilo. Estos dolores,
que se podran llamar femoralgias, se deben diferenciar de
las cruralgias de origen raqudeo.

Dolores de origen tendinomuscular periprotsico

Pueden alcanzar todos los grupos musculares que rodean la

prtesis: los aductores, el abanico glteo, los isquiotibiales,
los rotadores externos, en particular el piramidal. Se deben a
contracciones que pueden preceder la prtesis y reaparecer
despus de la operacin. Pueden tambin deberse a la recuperacin muscular en los pacientes que esperan mucho tiempo antes de operarse y que caminaban a menudo con la
ayuda de un bastn. La desaparicin de los dolores permite
una utilizacin ms importante de todos los msculos
periarticulares, sobre todo los grupos retractados por una
actitud viciosa preoperatoria (generalmente en aduccinrotacin externa). Estos dolores a menudo son causados o
mantenidos por un exceso de rehabilitacin postoperatoria o
por abandono demasiado rpido del bastn.
Se manifiestan por puntos dolorosos, localizados en las
inserciones o en plena masa muscular y son activados por
las maniobras que ponen en tensin los msculos dolorosos:
abduccin o aduccin resistida o maniobra de Beatty (2) para
buscar un sndrome del piramidal [4].
El tratamiento consiste, ante todo, en discontinuar la rehabilitacin, en prescribir masajes transversos profundos de
las zonas dolorosas y alargamientos pasivos (estiramientos).
El diagnstico de dolores de origen muscular debe hacerse
con mucha circunspeccin. ste debe realizarse slo despus
de haber eliminado formalmente un aflojamiento sptico o
asptico. Es ms fcil para el cirujano decir al paciente que se
trata de dolores musculares que de reconocer que su prtesis se mueve y que debe reoperarlo.
Por otra parte, es necesario describir el sndrome del psoas.
El tendn del psoas pasa delante del cotilo, a nivel de la
eminencia iliopectnea y puede ser irritado por todo saliente
en la zona anteroinferior del cotilo protsico, tanto por una
espcula de cemento como por una parte de la pieza protsica que desborda de la pared anterior del cotilo (fig. 8).
El dolor es totalmente caracterstico: slo aparece en los
movimientos activos de flexin de la cadera, por ejemplo al
subir y bajar las escaleras o al pasar de la posicin sentada a
la posicin de pie. En el examen, la flexin-rotacin externa
activa provoca el dolor, exacerbado por la presin simultnea
en el pliegue inguinal en el exterior de los vasos crurales.
El diagnstico no es fcil de afirmar. Las radiografas de perfil del cotilo y, sobre todo, una tomografa computadorizada
pueden poner de relieve el saliente anormal sobre el cual
frota el tendn del psoas.
2. Maniobra de Beatty: el paciente acostado sobre el lado sano, el miembro operado apoyado sobre la mesa de examen, flexionado a 90 en rotacin interna y aduccin: la abduccin activa asociada a la rotacin externa produce los dolores.

Aparato locomotor

8 Corte transversal de la cadera que muestra las relaciones

entre el psoas ilaco y la parte
anterior del cotilo. 1. Msculo
psoas ilaco; 2. vasos ilacos.

Dolores de origen raqudeo

La edad a la cual una artrosis primitiva de cadera impone la

implantacin de una PTC es tambin la misma en la cual
existen signos de sufrimiento de la columna dorsolumbar. Si
es en general fcil diferenciar una verdadera citica por compresin radicular (con su topografa precisa y los signos clnicos caractersticos) de un dolor procedente de la cadera,
puede ser difcil hacer la diferencia entre un dolor debido a
la prtesis y un dolor proyectado debido a una compresin
de las ramas anteriores o posteriores de las races L1-L2-L3.
Estas ramas inervan una parte del glteo, de la regin sacroilaca, la regin del trocnter mayor, los tegumentos de la
regin inguinal y, por sus ramas terminales anteriores (nervios abdominogenitales mayor y menor, femorocutneo y
crural), se extienden incluso a la regin sacra, a los rganos
genitales y al muslo (caras anterior y externa) (fig. 9).
Estos dolores son a menudo del tipo de quemaduras, ms
bien superficiales que profundos. La palpacin de la zona
dolorosa activa los dolores. Cuando no hay razn para relacionar estos dolores con la cadera, es necesario efectuar un
examen atento de la columna dorsolumbar, en particular de
la regin lumbar superior: puntos dolorosos paravertebrales
o espinosos, contracciones de los msculos paravertebrales,
etc. Una radiografa de toda la columna dorsolumbar de pie
es indispensable. sta muestra un pinzamiento discal o
artrosis interapofisaria posterior.
Las infiltraciones vertebrales, si es preciso bajo intensificador de imgenes, pueden constituir una prueba terapetica, sabiendo que no calman siempre los dolores de origen
raqudeo.
Adems de estos dolores proyectados, puede asociarse a una
PTC un sndrome del canal lumbar estrecho, con su claudicacin intermitente caracterstica. A veces, los signos no
son tan tpicos. Este sndrome se manifiesta por dolores lumbares bajos, en cinturn, asociados a dolores de la cara posterior de los dos muslos. Lo que debe llamar la atencin del
examinador es la bilateralidad de los sntomas, incluso si
stos predominan a menudo del lado de la PTC. La medida
del canal lumbar que se obtiene por tomografa computadorizada permite hacer el diagnstico y gua el tratamiento que
puede llevar a descomprimir las races lumbosacras. Es
necesario saber que los sntomas del canal lumbar estrecho
slo pueden aparecer despus de la implantacin de la prtesis ya que permanecan enmascarados por la limitacin del
permetro de marcha debido a la coxartrosis.

Dolores neuropticos

La algodistrofia de la cadera existe y el Dr. Lequesne describi perfectamente la sintomatologa. Es mucho menos frecuente que en la rodilla y en las extremidades. Los dolores
difusos internos, permanentes tanto en reposo como durante
la marcha y la movilizacin de la cadera, aparecen en general

Aparato locomotor

Diagnstico y procedimientos ante una prtesis total de cadera dolorosa

9

Territorio cutneo de las

ramas colaterales del plexo
lumbar.

E 14-388

Existen dolores inexplicados?

En alrededor del 1 % de los casos, es imposible encontrar un

origen de los dolores sealados por el paciente. Qu se debe
pensar de esto? Es un error de diagnstico y el dolor que
justific la intervencin tena otro origen que la propia articulacin? Todo ello es perfectamente posible. Sin embargo,
un examen atento permite en general encontrar las causas de
estos dolores no procedentes de la PTC.
Cuando existe una duda sobre el origen del dolor, es necesario hacer una infiltracin de producto anestsico en la cadera, bajo intensificador de imgenes. Permite diferenciar los
dolores de origen protsico, que desaparecen temporalmente, de otros que no son influidos por la infiltracin. En todas
las estadsticas publicadas se encuentra un escaso porcentaje (0,2 a 0,5 %) de dolores inexplicados despus de PTC. Hay
que aadir que nunca se debe apresurar a realizar una reintervencin quirrgica. Es necesario profundizar en el perfil
psicolgico de estos pacientes y confiarlos a los centros de
tratamiento del dolor.

Conclusin
15 das a 3 semanas despus de la intervencin. El diagnstico es difcil ya que el examen clnico no es de una gran ayuda,
excepto por el hecho de que todos los movimientos de la
cadera son dolorosos y que existe a veces una hiperestesia
cutnea. No se debe contar con el aumento del calor local
cuando la articulacin es demasiado profunda. En cuanto a
los signos radiolgicos (descalcificacin difusa, aspecto en
panal de abejas), son poco evidentes y difciles de distinguir
de las modificaciones seas debidas a la prtesis. El tratamiento, que consiste en reposo, calmantes, antidepresivos y
calcitonina, sirve al mismo tiempo de prueba diagnstica.
Los dolores que acompaan las lesiones nerviosas, complicaciones excepcionales de la implantacin de una PTC son:
seccin o sobre todo estiramiento del nervio citico, del
femorocutneo o del crural. Adems de su carcter intenso,
se encuentran generalmente signos deficitarios sensitivos,
motores o reflejos en los territorios que dependen del nervio
lesionado. Adems de una seccin nerviosa que justificara
un acto quirrgico (sutura, injerto), solamente se indica un
tratamiento analgsico. Afortunadamente, la gran mayora
se recupera y quedan a veces disestesias bastante molestas.

El dolor constituye la indicacin mayor frente a una PTC.

Cuando ste procede de una patologa articular desaparece completamente en ms de un 80 % de los casos y, por otra parte, el
paciente manifiesta que olvid su cadera. En el 15 % de los
casos, puede persistir una molestia funcional ligera pero el
paciente puede quedar totalmente satisfecho de su operacin.
Desafortunadamente, alrededor del 5 % de pacientes no estn
satisfechos. Es necesario distinguir bien dos categoras: los que
siempre han tenido dolor despus de la intervencin aunque
ste sea menos importante o haya cambiado de tipo y los que
tuvieron un buen resultado durante ms o menos mucho tiempo y que sienten reaparecer su sintomatologa dolorosa. La primera categora corresponde a los fracasos precoces de una PTC
(infeccin, mala tcnica operatoria, complicaciones vasculares,
nerviosas, osificaciones, etc.) y de dolores que no proceden de la
PTC. La segunda categora corresponde generalmente a una
movilizacin de la prtesis, cualquiera que sea la causa. Esto
impone un seguimiento clnico y, sobre todo radiolgico de
todas las PTC para detectar estas complicaciones a medio y
largo plazo, antes de que las destrucciones seas periprotsicas
hagan realidad la hiptesis de la reimplantacin de una nueva
prtesis.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Witvot J. Diagnostic et conduite tenir devant une prothse totale de hanche douloureuse. Encycl Md Chir (Editions
Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Appareil locomoteur, 14-316-A-10, 2001, 8 p.

Bibliografa