Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 14-417

E 14-417

Estudio diagnstico del dolor de pie

F Eulry

Resumen. El estudio diagnstico de un dolor de pie o de tobillo (global o localizado: talalgia,

metatarsalgia, dolor en el medio o en el retropi) se basa en el sencillo anlisis clnico de sus
circunstancias de aparicin (prctica de un deporte y fracturas por fatiga o tendinopatas; condiciones climticas particulares, como el fro intenso y las congelaciones, etc.) o en la presencia
de grandes cuadros clnicos que lo acompaan: aspecto clnico inflamatorio, con un sndrome
inflamatorio revelado por los exmenes de laboratorio (lesiones cutneas inflamatorias o infecciosas, artritis) o sin l (algodistrofia, enfermedad sea de Paget, artropatas neuropticas); presencia de trastornos tegumentarios sospechosos (psoriasis y artritis, vasculitis y enfermedades
sistmicas, ndulos incrustados de un sarcoma de Kaposi, etc.); aparicin de signos vasculares
arteriales (arteriopatas) o venosos; existencia de signos neurolgicos centrales o perifricos (sndromes de canal medular, afecciones neurolgicas espontneas o familiares); pie congnitamente malformado o deformado (trastorno esttico: pie cavo, eventualmente familiar y/o relacionado con una enfermedad neurolgica subyacente; pie plano, en ocasiones secundario a una
artropata; hallux valgus o rigidus, etc.). Todas estas situaciones deben sustentarse mediante
un examen fsico, ayudado por exploraciones complementarias simples y habituales. La ausencia de diagnstico etiolgico de certeza obliga a basarse en procedimientos ms sofisticados y
costosos antes de concluir en una posible, pero inusual, causa de tipo psicolgico (sndrome de
conversin).
2002, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: pie doloroso.

Introduccin
La lesin del pie, bien sea primaria o secundaria, aislada o
no, conduce a numerosos diagnsticos puramente locales o
de carcter ms general, pertenecientes al mbito de la medicina interna. El pie constituye una encrucijada de enfermedades locales, locorregionales o sistmicas, de la piel y faneras, osteoartromusculares, neurolgicas o vasculares. Se
puede comprender perfectamente si se tiene en cuenta que
este extremo del miembro inferior es un volumen reducido
formado por una cubierta tegumentaria, constituida en parte
por piel y faneras, en cuyo interior se organizan huesos y
articulaciones (cartlago, membrana sinovial y cpsula articular), msculos intrnsecos y tendones de msculos
extrnsecos, as como vasos y nervios. De ah que una afeccin del pie pueda ser exclusiva, sin otras manifestaciones, o
ser slo uno de los elementos de una entidad ms general,
como una enfermedad sistmica por ejemplo.
Teniendo en cuenta su ubicacin completamente distal, el pie
se convierte en el asiento habitual de agresiones traumticas o
de problemas con el calzado, que pueden originar, mantener
o agravar una afeccin subyacente local, eventual expresin
de una patologa ms amplia. En cualquier caso, el pie aparece como una autntica herramienta diagnstica [14]: una afeccin aislada del pie puede llevar a descubrir un problema
ms extenso o, a la inversa, una enfermedad sistmica puede
comprenderse nicamente despus del examen minucioso
del pie (por ejemplo, una ua psorisica explica una artritis
a distancia, o el hallazgo de un melanoma subungueal un
hgado metastsico).

Franois Eulry : Professeur au Val-de-Grce, chef de service de rhumatologie, hpital dinstruction des Armes Bgin, 69, avenue de Paris, 94160 Saint-Mand, France.

Excepcin hecha de eventuales deformidades o de discapacidades obvias en este nivel, el dolor en el pie constituye
muchas veces un motivo de consulta. Al igual que el resto de
sntomas, conduce a examinar ambos pies de forma comparativa, uno con respecto al otro, y a realizar sistemticamente
una exploracin corporal completa, sin olvidar, como en cualquier otro dolor, de tomar nota del estado fsico del paciente,
su historia clnica, su trabajo, su vida familiar, etc. Solamente
despus de esta etapa clnica adquieren sentido los mtodos
complementarios y pueden utilizarse con xito [15].
Frente a un pie doloroso el diagnstico etiolgico puede conducirse, en la prctica, en funcin de las circunstancias concretas que rodean la aparicin del dolor (bsicamente el deporte
y en ocasiones los factores del entorno que lo acompaan) y/o
de grandes cuadros clnicos eventualmente asociados, en los
cuales se detecta un sntoma capital que acompaa al dolor,
hilo conductor del diagnstico: por ejemplo, la abolicin de un
pulso, una anomala cutnea, una arreflexia aquiliana, etc.

Elementos del diagnstico

ANAMNESIS Y EXAMEN FSICO

Anamnesis

Trata de averiguar los antecedentes familiares y personales

del paciente:
trastornos o enfermedades de carcter familiar (pie cavo,
afeccin neurolgica hereditaria, reumatismos inflamatorios
crnicos, enfermedad inflamatoria intestinal, uvetis, etc.) e
historia clnica de traumatismos en el pie, su naturaleza
(contusin, fractura o luxacin) y tratamiento (ortopdico,
quirrgico o rehabilitador);

Estudio diagnstico del dolor de pie

E 14-417

patologas generales (enfermedad sistmica, psoriasis,

arteriopata, etc.) o a distancia (foco infeccioso reciente, neoplasia, hiperlipidemia, etc.);
frmacos (quinolonas, corticoides, hipolipemiantes, etc.);
tabaquismo y/o alcoholismo;
hbitos sexuales, y tratamiento hormonal en el caso de la
mujer.
Por medio de l se describe la historia del dolor de pie que
induce la consulta:
localizacin: difundido por todo el pie y/o el tobillo, o
localizado (dolor puntual o no, de uno o varios dedos, en un
espacio interdigital concreto, bajo una ua, en el metatarso,
en el medio o retropi, o en el taln); ms generalizado (otros
puntos dolorosos asociados);
irradiacin: localizada a lo largo de un trayecto nervioso
(dorso del pie y borde interno del dedo gordo por el nervio
musculocutneo, por ejemplo), extendido por todo el pie o
por ambos pies, sin sistematizacin alguna, o en la planta
(territorio no especfico o especfico: nervios plantares
medial y lateral);
forma de aparicin: progresiva o brusca, con o sin traumatismo previo, acentuado por el calzado o por su reciente
modificacin, con motivo de esfuerzos deportivos o de cambios en su prctica, o sin aparente factor desencadenante;
horario y evolucin: presentacin clnica mecnica, es
decir, aparece con el esfuerzo (marcha, claudicacin intermitente con permetro de libertad restringido, etc.), se aplaca
durante el reposo y se reaviva con o tras el movimiento, tambin puede desencadenarse al andar sobre un terreno regular o no; aspecto clnico inflamatorio: dolor en reposo,
durante la segunda mitad de la noche y con rigidez matutina prolongada; o mixto; o dolor que evoluciona en forma de
crisis cortas o permanentes a las que se suman episodios
agudos diurnos o nocturnos;
naturaleza del dolor: mera molestia o dolor penetrante,
sensacin de tensin, quemadura o calambre, hiperestesia
localizada (intolerancia a las sbanas o a cualquier contacto),
dolor constrictivo, etc.
La situacin topogrfica del pie obliga a considerar la
influencia de los factores de su entorno inmediato en la aparicin y evolucin del dolor:
el calcetn, y sobre todo el calzado, puede tener un efecto
coercitivo y desencadenante o, por el contrario, una accin
benfica;
la marcha con los pies descalzos (en los pases clidos,
secos o hmedos), as como las condiciones climatolgicas
(fro intenso) e higinicas (pases subdesarrollados), inducen a considerar el diagnstico de un pie doloroso bajo
una perspectiva geogrfica, cultural y de sus consecuencias (lceras, trastornos trficos, vasculares, sobreinfecciones, etc.).

Examen fsico del pie

[27]

Aparato locomotor

En el podoscopio (visin plantar en apoyo), el pie normal

descansa sobre el conjunto del abanico formado por las cabezas de los metatarsianos y el pulpejo de los dedos, la estiloides del quinto metatarsiano y el taln (calcneo). Estas
estructuras dibujan hacia dentro una bveda medial (arco
interno: el pie normal es hueco en este nivel) cuya cspide es
la unin cuneoescafoidea y su huella normal incluye un
istmo a la altura de la estiloides del quinto metatarsiano,
cuya anchura es tres veces menor que la banda de apoyo
metatarsal. Un pie patolgicamente excavado (exageracin
del arco interno), con una disminucin o una desaparicin
de este istmo, est presente en dos terceras partes de los
varones y en las tres cuartas partes de las mujeres, por lo
general libres de sntomas [7]. Si la bveda es excesivamente
pronunciada, el cuello del pie sobresale, los dedos quedan
en garra y, aunque el taln puede disponerse de manera
espontnea en varo, suele permanecer en valgo, sobre todo
cuando el antepi es congnitamente ancho, pero la marcha
lo bascula en varo. A la inversa, el hundimiento de la bveda interna se traduce en un pie plano, mucho ms raro, que
se acompaa de un valgo inusualmente exagerado del taln,
persistente en este caso durante la marcha, un frecuente
hallux valgus y un ensanchamiento congnito del abanico de
apoyo metatarsal.
Cuando el pie es plano, muy hueco, o portador de otro trastorno esttico, se considera que est mal dispuesto [7].
Gracias al podoscopio se descubren tambin placas de hiperqueratosis o durezas que traducen un apoyo excesivo, localizado justo all donde se encuentran aqullas.
Se concluye comprobando la esttica global de los miembros
inferiores y de la columna vertebral.
Examen de la marcha con los pies descalzos
La marcha sin calzado siempre se realiza sobre el borde lateral del taln, tanto si la posicin esttica de ste es en valgo
como si es en varo (el desgaste del borde externo que experimenta el tacn del zapato est presente en la inmensa
mayora de las personas). Luego, conforme avanza el paso,
el resto del borde externo del pie toma contacto con el suelo,
a continuacin toda la planta y por ltimo su margen anterointerno; el paso finaliza mediante la propulsin hacia
delante de todo el cuerpo, de la cual el dedo gordo termina
por erigirse en nico soporte y en responsable exclusivo
antes de que llegue a apoyarse el pie contralateral.
Se busca identificar una cojera o un movimiento que revele el
rechazo del apoyo sobre un rea dolorosa, un dficit motor
(estepaje por cada del pie o marcha en guadaa del miembro
inferior con eventual pie equino), una franca inestabilidad
del taln (por lo general en varo, testimonio de un pie cavo),
una marcha taloneante (tabes dorsal), una garra digital acentuada durante la marcha (pie cavo) o permanente, etc.
La marcha con zapatos corrige ciertos trastornos: inestabilidad del taln en el caso del pie cavo, cojera por gran asimetra longitudinal (> 2 cm) de las extremidades inferiores,
compensada por un calzado ortopdico adecuado, etc.

Inspeccin del pie descalzo en carga

Por detrs se aprecia el equilibrio del taln, el relieve del
tendn aquiliano, los espacios retromaleolares y la altura de
los malolos con respecto al suelo.
De perfil medial (interno) se estima la altura del arco y un
posible relieve seo dorsal (cavo) o posterior (prominencia
de la tuberosidad posterior del calcneo, bursitis, etc.).
De perfil lateral (externo), el saliente de la apfisis estiloides del quinto metatarsiano pone de manifiesto la escasa
altura natural del arco externo.
Por delante se evala el ngulo del pie con respecto al
plano sagital (normalmente de 10) y el aspecto de los dedos
(en garra, callos, etc.).
2

Examen del pie descalzo con el paciente en decbito

El paciente se coloca de manera espontnea en ligera inversin (extensin, supinacin y aduccin). Debe observarse el
aspecto de los tegumentos (coloracin, varicosidades,
edema, etc.), as como de los espacios interdigitales.
Gracias a la inspeccin es posible detectar ciertas deformidades (edema difuso o presente nicamente en las depresiones entre los tendones extensores de los dedos), muchas
veces localizados (edema articular, tarso prominente, exostosis con hallux valgus, bursitis retrocalcnea, etc.). La piel
llama fcilmente la atencin: es plida, desprovista de pelos,
o enrojecida, caliente, de aspecto inflamatorio; con trastor-

Aparato locomotor

Estudio diagnstico del dolor de pie

nos trficos o con una erupcin localizada o amplia (macular, papulosa, etc.); o incluso ndulos superficiales, incrustados o no, eritematosos, rojizos, eventualmente dolorosos;
manchas marrones, nevus, etc. Las uas pueden presentarse
distrficas, estriadas, con una banda melnica, abombadas
en vidrio de reloj o amarillentas; debe inspeccionarse la
matriz y el lecho ungueal, al igual que los canales laterales
(dedo gordo, etc.). No se deben olvidar los espacios interdigitales ni la planta (callosidades submetatarsales). Los dedos
pueden revelar tumefaccin, aspecto inflamatorio o no, cianosis, deformidades, callos dorsales, en los pulpejos o laterales (quinto dedo), o bien mostrarse en garra o en martillo.
Bajo la piel sobresalen los tendones de los msculos extrnsecos (peroneos y tibial anterior; tibial posterior, extensores
y flexores de los dedos).
La arquitectura global del pie en descarga tambin debe
investigarse en decbito: pie cavo con su bveda y cierto
desnivel entre el retro y el antepi, que est cado, o un pie
plano sin arco apreciable.
Mediante la palpacin se comprueban engrosamientos
cutneos, irregularidades en el margen interno de la aponeurosis plantar (ndulos) o la disminucin de la movilidad
pasiva de las distintas articulaciones (interfalngicas, metatarsofalngicas, articulaciones de Lisfranc y Chopart, ms
difciles de evaluar, subtalar y tobillo). Los tendones se
exploran a travs del movimiento selectivo del que son responsables, tanto contra resistencia, hecho que aumenta el
dolor, como propiciando su relajacin, lo que lo calma.
Se palpan los pulsos distales, tibial posterior o pedio, y se
investiga la hipertrofia de los troncos y filetes nerviosos
superficiales (canal del tarso, dorso del pie, etc.).
El examen neurolgico del pie comprende la bsqueda de
trastornos motores y sensitivos objetivos (superficiales:
calor/fro y tacto; profundos: artrocinesia, diapasn e inestabilidad durante la maniobra de Romberg), de anomalas
de los reflejos del trceps (aquleos) y cutneos plantares,
cerebelosos (baile de tendones: tibial anterior), trficos, etc.

Examen del calzado

Es preciso fijarse en el tipo de zapatos empleados por el

paciente, en la zona de los mismos que mayor deterioro presente, tanto en la parte externa (suela) como interna (pasando la mano por dentro), en sus deformaciones y en la altura
del tacn. Un calzado nuevo carece de valor semiolgico.

Examen fsico general completo

Es indispensable, una vez realizado el estudio detallado del

pie, y abarca la evaluacin del estado psicolgico del
paciente.
EXMENES DE LABORATORIO HABITUALES
EN PODOLOGA

Son necesarios cuando menos en una primera consulta.

Contribuyen al diagnstico lesional, a la encuesta etiolgica,
al establecimiento del pronstico, as como a la instauracin
y al control del tratamiento.
De forma esquemtica [15], es menester recordar la importancia de la velocidad de sedimentacin globular (VSG) y de la
protena C reactiva (PCR), elementos mnimos necesarios
para poder dividir las enfermedades en inflamatorias y no
inflamatorias, y del recuento celular y la frmula sangunea,
en busca de estigmas de infeccin o de anemia. Los trastornos metablicos (uricemia, glucemia, calcemia, fosfatemia, y
eventualmente su eliminacin urinaria en 24 horas; lipidemia), al igual que la investigacin preteraputica de una alteracin de la funcin renal (creatininemia) o heptica (transaminasas, fosfatasa alcalina, tasa de protrombina y electroforesis proteica), tambin son de particular inters.

E 14-417

TCNICAS DE DIAGNSTICO POR IMGENES

EN PODOLOGA [22]

Corresponden tanto a procedimientos sencillos y habituales,

en los que se compara el lado sano y el patolgico, cuya solicitud es frecuente o sistemtica, como a mtodos sofisticados, de uso ms puntual y meditado, en aras de una mayor
eficacia y economa de la salud (escner y resonancia magntica [RM]). No se expondrn en detalle aqu las tcnicas,
indicaciones, ni resultados esperados u obtenidos.

Radiografa simple

Las imgenes comparativas del pie en descarga se realizan

siempre de frente, de perfil y oblicuamente, nica proyeccin que permite visualizar correctamente el mediopi y el
abanico metatarsal. A ellas se aaden radiografas anteroposterior y lateral de tobillo, y eventualmente la proyeccin
retrotibial para el calcneo. La proyeccin de los sesamoideos del primer dedo muestra la articulacin metatarsosesamoidea. Para examinar de manera adecuada los dedos es
conveniente desplegarlos (de frente o de tres cuartos)
mediante pequeas calzas [22].
Los estudios en carga (de frente y sobre todo de perfil, y de
tobillo anteroposterior en carga con un cerclaje metlico)
constituyen el fundamento de la podometra empleada para
los trastornos estticos.

Ecografa

Con ella se estudian los tejidos blandos y, aunque es dependiente del operador, proporciona excelentes resultados. Es
mucho menos costosa que la RM. Es til en la evaluacin de
los tendones y sus vainas, aponeurosis, ligamentos, derrames sinoviales y bursopatas.
Con distinta finalidad y con ayuda de otras sondas, la ecografa acoplada al doppler se ha convertido en el mejor
mtodo de investigacin vascular no invasiva.

Tomografa computadorizada
y resonancia magntica

Slo estn indicadas en raras ocasiones, por lo que no se

expondrn exhaustivamente aqu.

Gammagrafa sea

Esta exploracin, efectuada mediante metilendifosfonato de

tecnecio marcado, permite poner de manifiesto una anomala isotpica localizada o difusa del pie [18], o ms amplia,
regional o generalizada (habitualmente con hipercaptacin,
aunque de modo excepcional con hipocaptacin), en funcin
de la patologa estudiada.
Es posible asociarla a una tcnica con galio o con leucocitos
marcados, en caso de infeccin.
El inters primordial de este procedimiento, sensible pero no
especfico, radica en la precocidad de las lesiones observadas, en un buen nmero de afecciones osteoarticulares son
muy anteriores a la aparicin de los signos radiolgicos.

Diagnstico etiolgico de un dolor

de pie
CIRCUNSTANCIAS ESPECFICAS QUE DETERMINAN
SU APARICIN

Con motivo de esfuerzos fsicos de diverso grado

Cuando son intensos, no habituales y reiterados sugieren

una fractura por fatiga [10] de un hueso sano en un joven
recluta o deportista: se ubica en el hueso cortical (metatar3

E 14-417

Estudio diagnstico del dolor de pie

sianos) o trabecular (calcneo); se trata de un dolor localizado, de ritmo mecnico; se desencadena mediante la palpacin bidigital contra el elemento seo comprometido; la aparicin de signos radiolgicos se presenta con un retraso de
varias semanas (fisura cortical, y posterior callo secundario
en un metatarsiano; banda de esclerosis perpendicular a las
trabculas seas en un hueso trabecular); el diagnstico se
establece fundamentalmente por medio de la gammagrafa
sea, que determina una hipercaptacin circunscrita, intensa
y muy precoz, en la que con frecuencia coexisten otros focos
libres de sntomas.
En sentido opuesto, si se trata de una actividad fsica mnima en una mujer que ha superado los cincuenta aos de
edad, el diagnstico apunta hacia una fractura por insuficiencia sea en el marco de una osteoporosis, en ocasiones
ligada a una antigua corticoterapia por una artritis reumatoide o un asma, por ejemplo.
El interrogatorio se orientar hacia la rotura de la aponeurosis plantar si se trata de un atleta y si el dolor se presenta al efectuar la salida de una carrera, momento en el que
sobreviene un dolor plantar atroz que deja al atleta clavado
en el sitio de salida, y se acompaa de la impresin de que el
pie queda hundido en el suelo; en seguida se comprueba un
hematoma local secundario. La RM confirma con facilidad el
diagnstico.
Un dolor plantar, junto con un edema local, revelado tras
un esfuerzo de duracin e intensidad a menudo concretos,
apunta hacia un excepcional sndrome compartimental crnico del pie [16]. La medicin de la presin en el interior de los
distintos sectores antes y despus del esfuerzo permite establecer el diagnstico. El hecho de que sobrepase los 30 mmHg
y retorne a la normalidad al cabo de 5 minutos es indicacin
de una fasciotoma quirrgica [26].
Tumefacciones localizadas y dolorosas en el nivel de los
tendones extrnsecos, desencadenadas con el esfuerzo, sugieren una tendinopata extrnseca (tendn aquiliano principalmente; tendn del msculo tibial anterior o posterior; tendones peroneos en las bailarinas puede tratarse del flexor del
gran artejo). La rotura tendinosa, confirmada a travs de la
ecografa o de la RM, impide el movimiento en cuestin. La
lesin de los tendones peroneos puede dar lugar a su luxacin
recidivante alrededor del tubrculo externo del calcneo.
Fuera de la etiologa microtraumtica, cualquier tenosinoviopata de carcter mecnico que no se cura por completo o
que recidiva obliga a descartar una artritis subyacente
(espondiloartropata, artritis reumatoide, o incluso un origen infeccioso), aun cuando aparezca durante la prctica
deportiva.

En condiciones ambientales especficas

El contexto climtico o geogrfico puede resultar orientador;

si se trata por ejemplo, de eritema pernio o congelaciones,
con vasculitis, inicialmente de los pulpejos, y con riesgo de
gangrena (recorrido por la montaa); de un pie tropical por
inmersin, con vasculitis inflamatoria de la dermis [1], reversible en 3 a 10 das; de un pie de trinchera, debido al fro y
a la humedad, que evoluciona en tres fases sucesivas: isqumica, hipermica, de varios das o meses, y secuelar, en ocasiones durante varios aos [25].

CONTEXTO LOCAL: CONTRIBUCIN

AL DIAGNSTICO

El contexto local que acompaa al dolor define un cuadro

que se convierte en inestimable gua para realizar el diagnstico.
4

Aparato locomotor

Pie con dolor de aspecto clnico inflamatorio

Tanto si es difuso como si es localizado, el aspecto clnico

inflamatorio orienta fundamentalmente hacia una patologa
osteoarticular o tegumentaria. La VSG y la PCR definen
entonces dos situaciones.
En presencia de un sndrome inflamatorio revelado
por los exmenes de laboratorio
Se plantea una celulitis, una erisipela, una hipodermitis o
una linfangitis, capaces de ascender por la pierna e inducir
adenopatas inguinales, cuya puerta de entrada es muchas
veces una herida descuidada (flictena del taln o excoriaciones de los dedos) o una ua encarnada sobreinfectada.
Tambin puede tratarse de un intertrigo. La diabetes frecuentemente se encuentra implicada por su triple componente, infeccioso, arterial y neurolgico, que motiva la gravedad de las complicaciones en el pie.
Las artritis infecciosas, inflamatorias y metablicas
deben ser tenidas en cuenta. Una artritis y/o una ostetis
spticas en un diabtico, por ejemplo, tienen una gran expresin clnica (estafilococias), aunque en ocasiones evolucionan de manera trpida: es preciso pensar entonces en una
tuberculosis, complicada sobre todo con una tenosinovitis
del pie, y en las artritis decapitadas por un tratamiento antibitico incorrecto. Son varios los argumentos que permiten
el diagnstico: fiebre, leucocitosis con predominio de polimorfonucleares, signos radiolgicos tardos e hipercaptacin
precoz en la gammagrafa sea con tecnecio, eventualmente
asociada al empleo de leucocitos marcados o de galio [12, 18].
La puncin articular o la biopsia sea con examen bacteriolgico sistemtico proporcionan el diagnstico de certeza.
Las espondiloartropatas [11, 13] pueden comenzar con talalgia, presente al levantarse de la cama y persistente de manera prolongada durante la marcha, as como a travs de la formacin radiolgica de una falsa espina calcnea, irregular
y dotada de una exuberante periostitis secundaria; en el
antepi, los dedos en salchicha son prcticamente patognomnicos (la excepcional dactilitis sarcoidea ofrece la
misma apariencia) y de mal pronstico funcional local,
mientras que las talalgias se curan siempre. Este de tipo de
afeccin del pie, en el marco de una artritis no clasificada o
en un contexto familiar o personal de presencia de human
leucocyte antigen (HLA) B27, de psoriasis o de una enfermedad inflamatoria intestinal, conduce hacia un diagnstico de
espondiloartropata, facilitado por los criterios habituales [2].
El diagnstico de una inicial artritis reumatoide, puede
apoyarse en la afectacin de la cabeza de los quintos metatarsianos, que es un soporte precioso del diagnstico [14] si se
piensa en ella al palparlas (ya que a menudo son espontneamente indoloras): bursitis lateral, desmineralizacin local,
posterior aparicin de una geoda y ms tarde una amputacin
parcial, y luego completa, as como una excepcional talalgia
por calcanetis posterosuperior. Ante una afeccin de las
manos, inexplicada antes de que el factor reumatoideo se
haga positivo, este signo de la quinta cabeza orienta el diagnstico precoz preserolgico Ms adelante responder a los
criterios del American College of Rheumatology (ACR) [3].
De manera excepcional, estas deformidades mayores y
simtricas de los dedos de las manos y de los pies, con luxacin de las articulaciones metacarpofalngicas que forman
unos dedos en cuello de cisne, pero sin sinovitis palpable
ni anomalas radiolgicas en el nivel de las interlneas, caracterizan una artropata de Jaccoud en el marco de una enfermedad sistmica [17, 28]; el pie, ms raramente implicado que la
mano, puede presentar en ocasiones erosiones aisladas de
las metatarsofalngicas [17].
La gota (crisis de podagra) es bien conocida, incluyendo
sus equivalentes de presentacin trpida: bursitis o tenosi-

Aparato locomotor

Estudio diagnstico del dolor de pie

novitis del pie (deportista mal hidratado). Pero en el curso

de una psoriasis cutnea amplia y de larga evolucin, una
hinchazn dolorosa del primer dedo en un paciente con
hiperuricemia sugiere ms una artritis psorisica que un
acceso de gota. La condrocalcinosis se manifiesta por cuadros congestivos del tarso y, posteriormente por una artropata crnica de apariencia artrsica. La enfermedad por
depsito de cristales de hidroxiapatita compromete excepcionalmente al pie (talalgia plantar aguda o dactilitis inflamatoria).
Un cuadro particular corresponde a un paciente joven
con importantes signos de inflamacin periarticular en
ambos tobillos, ms que propiamente articulares, junto con
lesiones de eritema nodoso en las extremidades inferiores,
febrcula y adenopatas hiliares bilaterales, que integran un
sndrome de Lfgren sarcoidsico.
En ausencia de un sndrome inflamatorio
Indica una algodistrofia en fase caliente con dolor, trastornos trficos y vasomotores, desmineralizacin tarda que
respeta las interlneas, e hipercaptacin isotpica precoz,
locorregional o en ocasiones multifocal. Las formas carentes
de signos radiolgicos e hipocaptacin son privativas de
personas jvenes.
La presencia de calor e hiperemia cutneos, que acompaan a una hipertrofia sea subyacente, apunta hacia una
enfermedad sea de Paget (rara vez localizada en el calcneo
o en los metatarsianos).
Una artropata neuroptica dislocante puede ofrecer un
aspecto clnico de inflamacin local, pero resulta indolora en
razn del trastorno de la sensibilidad profunda.

E 14-417

otras reas cutaneomucosas, e incluso al esqueleto subyacente, son caractersticos del sarcoma de Kaposi, que puede
estar vinculado con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) [20].
Los trastornos trficos (piel fina y depilada) obligan a investigar una arteriopata o una neuropata perifrica; una coloracin plantar anaranjada sugiere un mixedema evolucionado; y una pigmentacin pardusca, junto con una higiene
deficiente, deben hacer pensar en una pelagra si se trata de
una persona indigente.
Esquemticamente, se debe sealar que un eritema escamoso e hiperqueratsico indica una dishidrosis (terreno atpico), algunas veces difcil de distinguir de una psoriasis o de
una pustulosis palmoplantar, propias de las espondiloartropatas o del sndrome SAPHO (sinovitis, acn, pustulosis e
hiperostosis por ostetis) [5], o incluso de la sfilis. Entre las
queratodermias plantares, la acroqueratosis de Bazeix [4]
siempre es paraneoplsica (neoplasia de las vas areas). La
existencia de vesculas o ampollas en un nio puede sugerir
un sndrome manos-pies-boca, precursor de eventuales
complicaciones arteriales. Ppulas, ndulos y tumoraciones
hacen sospechar un granuloma anular, xantomas (tendinosos en las hipercolesterolemias familiares), gota (tofos), sarcoma de Kaposi, etc. Para concluir, si bien la prpura (vascular, trombtica o trombocitopnica) constituye una causa
rara e indolora de consulta podolgica, los acrosndromes,
que se pueden situar entre las enfermedades sistmicas y la
patologa vascular, se manifiestan aqu con mayor frecuencia
y con ms alto grado de dolor.

Manifestaciones vasculares en el pie

Acrosndromes

Presencia de anomalas en piel y faneras

Algunas entidades producen mucho dolor, y otras muy

poco; pero ellas pueden ayudar a esclarecer el diagnstico.
Comnmente se trata de callos en el dorso de los dedos (en
garra o en martillo) o en su superficie lateral (quinto dedo de
un pie en varo), as como de callosidades plantares, bajo las
cabezas de los metatarsianos (metatarsalgia esttica), testimonio de una hiperpresin local; por lo general conducen a
descubrir un pie excesivamente cavo. Otro motivo de dolor
es el ojo de gallo, con hiperqueratosis que aparecen en la cara
medial y lateral de dos dedos contiguos, en ocasiones favorecida por una pequea exostosis subyacente. Las verrugas
se ocultan a veces bajo una callosidad, cuyo pinzamiento
lateral es curiosamente doloroso, cuando lo normal es que
slo su presin vertical resulte molesta.
Algunos signos cutneos locales de infeccin (uas y espacios interdigitales) obligan a buscar una micosis (pie de atleta). Consecuencia de un problema con el calzado, flictenas y
bursitis se convierten espordicamente en fuente de sobreinfeccin circunscrita o de septicemia.
Una mancha negruzca y dolorosa, surgida por debajo de una
ua despus de haber realizado una marcha, equivale a un
hematoma traumtico que se desplaza conforme crece aqulla; ha de diferenciarse del melanoma no doloroso, engaoso
cuando es acrmico y de pronstico a menudo sombro. La
existencia de ndulos aponeurticos anteriores orienta hacia
la enfermedad de Ledderhose, dentro de un contexto ms
amplio de enfermedad de Dupuytren.
Ndulos drmicos profundos en el nivel de los tobillos,
dolorosos y rojizos, acompaados de signos biolgicos inflamatorios, sugieren un eritema nodoso de origen yatrgeno,
o relacionado con una estreptococia, con el ya citado sndrome de Lfgren, con una primoinfeccin tuberculosa o una
yersiniosis. Ndulos y placas de coloracin violcea, endurecidos, incrustados en la dermis, dolorosos, diseminados a

Aunque en ocasiones se consideran primarios, orientan el

diagnstico hacia una anomala vascular locorregional o
hacia una patologa general, como una colagenosis con sndrome de Raynaud o una enfermedad de Vaquez revelada
por una eritromelalgia [9]. As por ejemplo, una angiodermitis necrotizante e hiperlgica que se extiende en forma centrpeta hace pensar en una enfermedad sistmica, y una vasculitis en una crioglobulinemia.
Abolicin de los pulsos distales
Supone la existencia de una arteriopata, de naturaleza generalmente ateromatosa, que conlleva una claudicacin intermitente del muslo o de la pierna, de un dolor en decbito y de
trastornos trficos de la piel y las faneras; un dolor intenso con
necrosis digital, el inusual sndrome del dedo azul, que
cursa con flictenas, livedo y prpura, sugieren una embolia de
colesterol por ateromatosis; una enfermedad de Buerger
comienza, en la mitad de los casos, con una claudicacin plantar intermitente [23] durante los meses o aos que preceden a la
necrosis digital, o a travs de un sndrome de Raynaud, o asocindose a flebitis superficiales distales, recidivantes y migratorias, denominadas en alambre, o nodulares.
Angioma plano local
Asociado a una hipertrofia segmentaria de la extremidad
donde se asienta, en ocasiones restringida a un dedo (macrodactilia dolorosa por la estrechez del calzado), y a trastornos
venosos, se trata de una entidad poco habitual que forma
parte de un sndrome de Klippel-Trenaunay o de Parker, en
presencia de fstulas arteriovenosas [16].
Tumor glmico
Es un pequeo tumor vascular, pocas veces visible o palpable, siempre muy doloroso al contacto y que se asienta pre5

E 14-417

Estudio diagnstico del dolor de pie

ferentemente en el lecho ungueal. En forma tarda, produce

una marca sea adyacente, visible radiolgicamente, en
tanto que slo una arteriografa preoperatoria, o la RM,
ponen en evidencia la lesin.
Vrices
Se manifiestan en forma de una flebalgia varicosa, de ampollas perimaleolares preulcerosas o de edema por insuficiencia venosa crnica con dermitis ocre. La angiodermitis se
acompaa de lceras varicosas rebeldes al tratamiento. Una
flebitis del pie, recidivante o no, puede encubrir una patologa sistmica (enfermedades de Buerger o de Behet, trombocitopenia, colagenosis, etc.).

Manifestaciones neurolgicas que afectan al pie

Descubiertas tras una consulta de podologa, traducen una

neuropata muy delimitada o complican una enfermedad
neurolgica general, lo que justifica una exploracin neurolgica ante cualquier anomala clnica del pie.

Aparato locomotor

del canal del tarso, con valgo patolgico del taln (parestesias plantares mediales o laterales); del nervio musculocutneo, con sus trastornos sensitivos, exacerbados en el tobillo
por un calzado apretado en la parte de arriba, en la garganta del pie por un arco exagerado (pie cavo), en el borde interno del dedo gordo por una bursitis sobre hallux valgus, o
incluso en el nivel de la safena externa.

Pie malformado, deformado o dismrfico

Se trata de anomalas locales adquiridas o congnitas, o bien,

integradas dentro de una patologa locorregional o general.
Pie malformado
Puede resultar de malformaciones congnitas que entran en
conflicto con el calzado (pie zambo, malformaciones de los
dedos o de los metatarsianos, anomalas en cuanto a su
nmero), integradas en ocasiones en un contexto de malformaciones mltiples o en una miopata.
Pie deformado

Entidades neurolgicas generales

Pueden estar implicadas [19]:
una neuropata perifrica familiar o espordica, sensitiva
o sensitivomotora, que puede caracterizarse por simples
parestesias en calcetn y por trastornos trficos cutneos
locales;
una afeccin central, en particular familiar, debe sospecharse ante un pie cavo, o incluso trivial [19], y una escoliosis, con trastornos medulares, vestibulares, cerebelosos, de
pares craneales o de funciones superiores (enfermedad de
Friedreich, por ejemplo);
los desrdenes de la sensibilidad profunda, indoloros
(mal perforante plantar en zonas de apoyo o pie cbico indoloro de las artropatas neuropticas) pero determinantes
para el diagnstico de una diabetes, una lepra, una tabes,
una acropata ulceromutilante familiar de Thvenard o espordica de Bureau y Barrire, o una siringomielia.
Importancia de dos cuadros neurolgicos locales
Un dolor paroxstico en un espacio intercapitometatarsiano, principalmente del tercero, que aparece durante la
marcha, y obliga al paciente a descalzarse de inmediato, traduce un sndrome de Morton, cuya principal etiologa es el
seudoneuroma. Este dolor, de aparicin imprevisible, irradia
al pulpejo de los dedos, donde puede despertarse mediante
la realizacin de un Lasgue de los dedos, y eventualmente cursa con hipoestesia circunscrita en forma de hoja de
libro, o hacia el cuello del pie o la pierna, que cede de manera brusca y remite por completo durante un tiempo variable.
La presin transversal y vertical sobre el espacio en cuestin,
sobre todo en su superficie plantar, revela un dolor agudo y
localizado. Las radiografas no muestran alteraciones y el
electromiograma contribuye escasamente al diagnstico. La
RM detecta el seudoneuroma en la parte baja del espacio
intercapitometatarsiano afectado, con hiposeal en T1 e hipo
o isoseal en T2 [72], as como frecuentes imgenes idnticas
pero no sintomticas en otros espacios, incluidos los del pie
contrario. El diagnstico puede ofrecer dificultades en aquellas formas frustras o vinculadas a un trastorno esttico (pie
cavo anterior, a menudo favorecedor), nicos supuestos en
los que debe solicitarse una RM. Una bursopata del espacio
intercapitometatarsiano [8, 14, 24] produce un resalte dorsal que
muestra hiposeal en T1 e hiperseal en T2, ubicado en la
porcin superior del espacio doloroso [24].
Por otro lado, la topografa de los trastornos neurolgicos
locales puede sugerir un sndrome de los canales: sndrome
6

La exageracin del cavo conduce a un pie hueco [7], que provoca metatarsalgias y callosidades o placas de hiperqueratosis, dedos en garra o en martillo, rpidamente irreductibles
y que producen problemas con el calzado (callos). El antepi
puede ser demasiado ancho de manera congnita (hallux
valgus), contrastando con un taln proporcionalmente estrecho. En el nivel del retropi, un varo esttico o que slo aparece durante la marcha, una talalgia plantar pericalcnea
desencadenada cuando el mdico sujeta el taln con ambas
manos, una retraccin dolorosa del aparato miotendinoaponeurtico suro-aquleo-calcneo-plantar (dolor crnico en el
tendn calcneo y dificultad para caminar descalzo) y una
inestabilidad crnica del tobillo completan el cuadro. Una
etiologa neurolgica perifrica o central resulta patente en
el 2 al 3 % de los casos [19], tanto si el pie cavo es clnicamente reductible como si no lo es.
La desaparicin de la bveda plantar en carga identifica al
pie plano, mucho menos comn: se caracteriza por una exageracin del valgo de taln, una pronacin del antepi, dolor
en el borde interno del hueso navicular, una tendinopata del
tibial posterior y un sndrome del canal del tarso. Puede ser
causa de metatarsalgia, as como de un frecuente hallux valgus. Se tolera mejor que el pie cavo, si bien se asocia a menudo a una sobrecarga ponderal y/o a lumbalgias discales,
ocasionalmente reveladoras. Pueden darse formas secundarias: antiguo traumatismo con artrosis secundaria del tarso,
rotura del tendn tibial posterior o tarsitis reumatoide, en el
adulto; si se trata de un paciente joven, el examen estar dirigido hacia una sinostosis congnita del tarso como ocasional
responsable de un pie plano muy doloroso y clnicamente
irreductible (pie plano contracturado).
Los trastornos del primer dedo del pie se dividen en dos
tipos. El hallux rigidus (artrosis de la primera metatarsofalngica) impide efectuar el paso con normalidad; se sospecha
ante una tumefaccin dorsal, o ante la formacin de un callo
bajo la articulacin interfalngica de este dedo deformado en
barquilla, y por medio de la imagen radiolgica. El hallux
valgus, congnito o adquirido, se presenta con mayor frecuencia en las mujeres, y puede acompaarse de un antepi
desparramado triangular, a veces en el marco de una artritis
reumatoide pero a menudo de carcter puramente esttico;
se ve favorecido por un calzado estrecho en su porcin ms
anterior y excesivamente alto por detrs, con el consiguiente
riesgo de bursitis medial en la zona de contacto.
Su principal complicacin, el sndrome del segundo radio,
puede llegar a descompensarlo: sobrecarga dolorosa de la
cabeza del segundo metatarsiano (callosidad plantar subya-

Aparato locomotor

Estudio diagnstico del dolor de pie

cente) y dedo en martillo (callo dorsal sobre la segunda

interfalngica proximal), seguido de luxacin de la segunda
metatarsofalngica, en ocasiones favorecida por una infiltracin local intraarticular intempestiva [8].
Esta entidad debe diferenciarse de la osteonecrosis de las
cabezas metatarsianas, principalmente de la segunda, propia
de adultos que refieren dolor al apoyar esta estructura, la cual
muestra al cabo de varias semanas un aplanamiento radiolgico que se esclerosa a medida que se ensancha la interlnea
articular metatarsofalngica hasta desembocar en una artrosis clinicorradiolgica de la articulacin (tumefaccin dolorosa y disminucin de la movilidad activa y pasiva).
En el retropi, la hipertrofia de la tuberosidad posterior del
calcneo (enfermedad de Haglund) causa problemas con
el zapato, lo que constituye el origen de una bursitis local.
Favorecido algunas veces por un pie cavo, el sndrome de
la espina calcnea de origen degenerativo se descubre en
pacientes mayores de 50 aos que presentan dolor desde que
se levantan de la cama, y que se extiende de inmediato al
realizar los primeros pasos, y una imagen radiolgica rpidamente progresiva de una espina regular, fina y afilada;
en tal caso, en ocasiones el pie est erizado y forma parte de
una hiperostosis de Forestier.

E 14-417

Puede tratarse simplemente de una exostosis subungueal,

que se revela por una deformidad localizada y extremadamente dolorosa que levanta la ua, cuya compresin es muy
molesta, que es identificable mediante una radiografa simple centrada en la falange distal correspondiente.

Contexto poco sugerente

Es el supuesto ms complejo. El diagnstico puede establecerse nicamente a travs de la anamnesis y la exploracin

fsica reiteradas, del control evolutivo clnico y radiolgico,
de la bsqueda sistemtica y repetida de un sndrome inflamatorio en los exmenes de laboratorio o de una eventual
hipercaptacin isotpica precoz. Tales exmenes y estudios
permitirn tambin orientar ulteriores exploraciones, ms
sofisticadas pero indicadas solamente de manera puntual
(tomografa computadorizada o RM). De vez en cuando,
despus de haber comprobado la constante normalidad de
los diversos procedimientos, es necesario reconocer un sndrome de conversin latente bajo distintos signos podolgicamente objetivables, incluyendo un trastorno esttico atpico [21], situacin sin embargo mucho menos usual que en el
caso de las lumbalgias, por ejemplo.

Pie dismrfico
Una dismorfia circunscrita puede perturbar la marcha. Slo
en forma excepcional es congnita (macrodactilia), por lo
general se adquiere como consecuencia de una patologa
locorregional o sistmica: algodistrofia del pie o sobre todo
una enfermedad sea de Paget que afecte al calcneo (en el 3
al 5 % de los casos), con una hipertrofia localizada, una
trama grosera y anrquica desde el punto de vista radiolgico y una hipercaptacin gammagrfica intensa y politpica
en los estudios de cuerpo entero, testimonio del carcter
general de la enfermedad.

Conclusin
El estudio diagnstico de un dolor en un pie es un proceso propio de la medicina interna, de donde el reumatlogo, al igual
que otros especialistas, extrae la informacin bsica necesaria a
partir de una correcta exploracin fsica y de distintos mtodos
complementarios. Es capaz de reconocer entonces, como origen
de este dolor, afecciones meramente locales o patologas sistmicas de expresin podolgica asociada o exclusiva, haciendo que
el pie se convierta en una excelente herramienta diagnstica [14].

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Eurly F. Diagnostic dune douleur du pied. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous
droits rservs), Appareil locomoteur, 14-134-A-10, 2002, 8 p.

Bibliografa