UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN

AGUSTIN
FACULTAD DE MEDICINA
CLINICA MEDICA III

HIPOGLICEMIA
ENDOCRINOLOGIA
INTEGRANTES:
APAZA ZEGARRA DANIEL ALONSO
ARANIBAR ARANIBAR GEIMMY SONALY

Arequipa, 2016

HIPOGLICEMIA
La hipoglucemia se define como la reduccin en el nivel de la glucosa sangunea capaz de
inducir sntomas. Manifestaciones clnicas de la hipoglucemia son inespecficas.
Existe controversia acerca del nivel de glucosa sangunea necesario para hacer el
diagnstico de hipoglucemia y se acepta que los sntomas se presentan cuando la glucemia
es menor de 2.5-2.8 mmol/L o 45-50 mg/ dl, pero en los pacientes diabticos se recomienda
que la glicemia no descienda menos de 70 mg/ dl. La hipoglucemia es la complicacin
aguda ms frecuente del tratamiento de la diabetes mellitus (DM).
Los umbrales de la glucosa varan con amplitud para los sntomas inducidos por la
hipoglucemia y las reacciones fisiolgicas segn el cuadro clnico.
La hipoglucemia aparece en la mayora de los pacientes con DM tipo 1 y tambin en
muchos con tipo 2 con tratamiento intensivo con insulina, con sulfonilureas o ambos.
La incidencia de hipoglucemia es menor en pacientes con DM tipo 2 que en los de tipo 1,
aunque el riesgo de hipoglucemia aumenta a medida que evoluciona la enfermedad en los
diabticos de tipo 2.
CLASIFICACION
Hipoglucemia leve: Se trata de una hipoglucemia sintomtica, que es tratada por el propio
paciente, sin repercusin sustancial en el modo de vida.
Hipoglucemia moderada: Hipoglucemia sintomtica, que es tratada por el propio
paciente, pero que altera sustancialmente su modo de vida.
Hipoglucemia severa: El paciente no puede tratarse a s mismo, requiriendo el auxilio de
otra persona.
DIAGNOSTICO
El diagnstico de hipoglucemia ser confirmado por la existencia de la triada de Whipple
(para establecer el diagnstico son necesarios los siguientes 3 criterios de la triada):
1. Sntomas y signos compatibles con hipoglucemia:

Autonmicos

adrenrgicos:

sudoracin,

ansiedad,

temblor,

taquicardia,

palpitaciones, hambre, debilidad, inquietud, irritabilidad, palidez, debilidad,

temblor.
Neurolgicos o neuroglupenicos: convulsiones, fatiga, sncope, cefalea, cambios en
el comportamiento, trastornos visuales (diplopa, visin borrosa), hemipleja,
lentitud, dificultad para hablar, somnolencia, confusin mental, comportamiento
anormal, delirio, negativismo, psicosis, convulsiones, focalidad neurolgica.
2. Constatacin mediante un mtodo cuantitativo adecuado del descenso glucmico a
valores capaces de explicar las manifestaciones clnicas.
3. Desaparicin de la sintomatologa tras la normalizacin de la glucemia.

El cuadro clnico
Los sntomas autonmicos o adrenrgicos son consecuencia de los cambios fisiolgicos
causados por la descarga simptico-adrenal puesta en marcha por la hipoglucemia. Unos
sntomas estn mediados por las catecolaminas como las palpitaciones, temblor, ansiedad o
excitacin, y otros por la acetilcolina como sudacin, sensacin de hambre y parestesias.
Los sntomas en la mayora de los casos puede estar ausente o ser poco evidente en
pacientes diabticos con neuropata muy evolucionada, e incluso quedar enmascarada por
las manifestaciones neuroglucopnicas en casos en que la neuroglucopenia se instaure muy
lentamente.

Los sntomas neurolgicos o neuroglucopnicos estn directamente relacionados con la

disminucin de glucosa del SNC, son fcilmente observables y pueden ser causa de
lesiones irreversibles. Consisten en cefalea, fatiga, trastornos de la conducta, lentitud
mental, trastornos cognitivos, alteracin del comportamiento, visin borrosa, diplopa,
alucinaciones o amnesia, y con descensos glucmicos ms acusados pueden aparecer
convulsiones y prdida de la conciencia, que pueden abocar al coma y a la muerte si no se
corrige el dficit del aporte de glucosa. Se ha sealado el desarrollo de hipotermia y de
fiebre posthipoglucmica tras la instauracin de un cuadro neuroglucopnico.
Los signos que acompaan a la hipoglucemia, palidez y diaforesis, estn relacionados con
la vasoconstriccin cutnea adrenrgica y con la activacin colinrgica de las glndulas
sudorparas. La frecuencia cardaca y la presin arterial sistlica se hallan ligeramente
elevadas.
Aunque los sntomas de los cuadros hipoglucmicos es muy variable de un sujeto a otro y
en ocasiones es difcil determinar si un sintoma se debe a la produccin excesiva de
catecolaminas o al cuadro neuroglucopnico (pacientes diabticos tratados o no con
insulina, diferentes percepciones de los sntomas) el patrn sintomtico que se desarrolla en
un paciente concreto suele ser siempre el mismo.
Fisiopatologa
El descenso de la glucemia pone en marcha una serie de mecanismos reguladores:
1. Disminucin de la secrecin de insulina (con glucemia en torno a 80 mg/dl).
2. Aumento de la secrecin de glucagn y adrenalina (con glucemia entre 65 y 70 mg/dl).
3. Posteriormente, tambin se elevan el cortisol y la somatrotopina (GH).
En el diabtico la accin de las hormonas est condicionada por varias situaciones:
La liberacin de insulina no puede ser interrumpida ya que se ha administrado de forma
exgena o est aumentada su produccin endgena por la accin de las sulfonilureas y por
tanto, seguir utilizando la glucosa e inhibiendo su produccin.

Con la evolucin de la diabetes puede producirse un dficit de hormonas

contrarreguladoras, como el glucagn (diabticos de larga evolucin o sujetos que han sido
sometidos a pancreatectomas totales), e incluso catecolaminas.
En las hipoglucemias por antidiabticos orales (ADO) la duracin de la hipoglucemia es
directamente proporcional a la vida media del frmaco.
La duracin de accin de los ADO vara ampliamente entre 6-72 horas, por lo que se han
descrito hipoglucemias recurrentes hasta una semana despus de su ingestin. La
prolongacin de la duracin de accin se observa sobre todo cuando disminuye el filtrado
glomerular.
Etiologa
La anamnesis y la exploracin clnica cuidadosamente realizadas ante una hipoglucemia
confirmada pueden orientar en bastantes casos la etiologa, as como las determinaciones
analticas o pruebas complementarias para realizar y orientar el posterior tratamiento.
Debe insistirse en recoger detalladamente la historia farmacolgica, incluidos insulina y
secretagogos insulnicos aunque el paciente no los tenga indicados, los tratamientos
paramdicos si existen y el consumo habitual de alcohol.
En esta primera aproximacin ser posible reconocer la existencia de una enfermedad
orgnica grave, una deficiencia endocrina o la presencia de un tumor extrapancretico.
Las causas de hipoglucemia se divide en dos grandes grupos: de ayuno o postabsortiva y
posprandial o reactiva, siendo sustituida actualmente por la existencia o no de Diabetes
Mellitus y en ausencia de Diabetes Mellitus la aparicin de hipoglucemia se contempla en
dos marcos diferentes: en circunstancias de enfermedad o en situacin aparente de salud.
En sujetos aparentemente sanos, la ingesta equivocada o deliberada de sustancias o
frmacos como la insulina y los medicamentos inductores de su secrecin, constituye la
causa ms frecuente de hipoglucemia. (Hipoglicemia facticia).

En los pacientes hospitalizados con enfermedades graves, la accin de los frmacos,

incluidos la insulina o los agentes hipoglucemiantes, en el marco de una malnutricin,
fallos orgnicos o infecciones graves, es responsable del cuadro hipoglucmico.
La hipoglucemia severa causa lesin neurolgica y puede derivar en muerte cerebral, pero
se desconoce el mecanismo de fallecimiento de los pacientes con hipoglucemias menos
acusadas. Posiblemente en estos casos la muerte se deba a arritmias (la hipoglucemia
prolonga el intervalo QT).
Causas de hipoglicemia
Pacientes en tratamiento
Frmacos y sustancias: Insulina,

Personas aparentemente sanas

Hiperinsulinismo endgeno:

sulfonilureas, glinidas, alcohol, frmacos

Insulinoma.

y otras sustancias

Trastornos funcionales de las clulas b

(nesidioblastosis): Hiperplasia insular de
pncreas no insulinomatosa del adulto,
intervencin quirrgica baritrica.
Hipoglucemia insulnica autoinmunitaria
Secretagogos insulnicos

Insuficiencias orgnicas graves:

Otras situaciones
Hipoglucemia facticia o inducida

Insuficiencia heptica, renal o cardaca,

sepsis, inanicin.
Deficiencias hormonales: Cortisol,
adrenalina y glucagn.
Tumores extrapancreticos

RESPUESTA A LA HIPOGLUCEMIA EN EL PX SANO Y EL DIABTICO

Paciente Sano

Glicemia < 80 mg/dl: supresin

de liberacin insulnica por el
pncreas
Glicemia 70-65 mg/dl:
liberacin de glucagn y
adrenalina
Glicemia < 60 mg/dl:
liberacin de cortisol y GH,
aparicin de sntomas de
alarma
Glicemia 55-50 mg/dl:
disfuncin cognitiva
Glicemia 50-45 mg/dl:
obnubilacin, letargia
Glicemia 30-20 mg/dl:
convulsiones, coma

Paciente Diabtico

No hay freno insulinico

Alteracin del umbral de
percepcin de los sntomas
neuroglucopenicos
Manifestaciones de
neuroglucopenia a mayores
valores de glicemia: 80 mg/dl
Mayor susceptibilidad a los
sntomas
Adaptacin del SNC
(Fenmeno de downregulation)
Autopercepcin de la
hipoglucemia cuando los
valores son menores a 35 mg/dl

Fenmeno de down-regulation: disminucin de las protenas transportadoras de glucosa por

hiperglicemia sostenida, por lo que el SNC se activa a mayores valores de glicemia.

TRATAMIENTO HIPOGLICEMIA

Correccin rpida de la hipoglucemia

Si el paciente est consciente:

Aportar 15-20 g de hidratos de carbono va oral, por ejemplo 150 ml de zumo de

naranja o un refresco de cola o 2- 3 comprimidos de 5 g de glucosa.

Si persisten los sntomas o la glucemia es inferior a 60 mg/dl se debe repetir la
administracin de hidratos de carbono a los 15-30 min. La cantidad de hidratos de
carbono debera ser el doble si la hipoglucemia se debe a ejercicio o a la omisin de
una comida.

Si el paciente est inconsciente:

Glucosa intravenosa, 30 ml de solucin al 50% o 150 ml de solucin al 10% hasta

que el paciente sea capaz de comer por s mismo.

Glucagn, 1 mg por va intravenosa, intramuscular o subcutnea (alternativa

ambulatoria).
Si persiste la clnica neurolgica a los 30 min de normalizar la glucemia se debe
pensar en otras alteraciones metablicas o lesiones cerebrales.

La recurrencia de la hipoglucemia es infrecuente cuando sta es desencadenada por

insulina, pero es muy frecuente cuando se debe a hipoglucemiantes orales, por lo que en
este caso es necesaria la observacin al menos durante 24-48 h. En el primer caso no es
necesaria la observacin cautelar pero se debe reducir la dosis de insulina posterior al
episodio de hipoglucemia en un 20 a un 30% y corregir la pauta previa habitual de insulina
si fuese necesario.
Deteccin y correccin de factores desencadenantes de la hipoglucemia para prevenir
recidivas

Averiguar si el paciente est sujeto a alguna de las circunstancias indicadas entre las
posibles causas de hipoglucemia y, en su caso, tomar las medidas pertinentes para

evitar su repeticin.
Es necesario tomar las siguientes medidas elementales que ayuden a prevenir la

hipoglucemia:
No omitir ingestas alimentarias.
Practicar ocasionalmente la determinacin de glucemia capilar nocturna.

Tomar un suplemento calrico extra en caso de ejercicio intenso.

Instruir al paciente y familiares cercanos sobre la deteccin, tratamiento y

prevencin de la hipoglucemia.
Iniciar la prescripcin de sulfonilureas a dosis bajas en la diabetes mellitus tipo 2.

Cmo se puede prevenir la hipoglucemia:

Los planes de tratamiento de la diabetes estn diseados para que la dosis y el horario de la
medicacin coincidan con el horario normal de las comidas y actividades de una persona.
Los desajustes horarios podran producir hipoglucemia. Por ejemplo, la hipoglucemia
puede producirse si se usa una dosis de insulina u otro medicamento que aumenta los
niveles de insulina pero despus se omite una comida. Para ayudar a prevenir la
hipoglucemia, las personas con diabetes siempre deben considerar lo siguiente:

Los medicamentos que toman para la diabetes.

El proveedor de atencin mdica puede explicarle cules medicamentos para la diabetes

pueden causar hipoglucemia y cmo y cundo tomarlos. Para un buen control de la
diabetes, las personas con diabetes deben tomar los medicamentos para la diabetes en la
dosis y horario recomendados. En algunos casos, los proveedores de atencin mdica
pueden recomendar que los pacientes aprendan a ajustar los medicamentos para que
coincidan con los cambios en su horario o rutina.

El plan de comidas.

Un dietista acreditado puede ayudarle a elaborar un plan de comidas que se ajuste a las
preferencias y estilo de vida personales. Es importante hacer un seguimiento adecuado
del plan de comidas para controlar la diabetes. Las personas con diabetes deben ingerir
comidas regulares, tener suficiente alimento en cada comida y tratar de no omitir las
comidas o meriendas. Las meriendas son especialmente importantes para algunas
personas antes del sueo o hacer ejercicio. Algunas meriendas pueden ser ms eficaces
que otras para prevenir la hipoglucemia nocturna. El dietista puede hacer
recomendaciones para las meriendas.

La actividad diaria.

Para ayudar a prevenir la hipoglucemia causada por la actividad fsica, los proveedores
de atencin mdica pueden aconsejar
Controlar la glucosa en la sangre antes de hacer deporte, ejercicio o actividad fsica y
comer algo si el nivel est por debajo de los 100 miligramos por decilitro (mg/dl)
Ajustar los medicamentos antes de realizar actividad fsica
Controlar la glucosa en la sangre a intervalos regulares durante perodos prolongados de
actividad fsica y comer meriendas si es necesario
Controlar peridicamente la glucosa en la sangre despus de realizar actividad fsica

El uso de bebidas alcohlicas.

El consumo de bebidas alcohlicas, especialmente con el estmago vaco, puede causar

hipoglucemia incluso 1 2 das ms tarde. Beber en exceso puede ser especialmente
peligroso para las personas que usan insulina o medicamentos que aumentan la
produccin de insulina. Siempre se deben consumir bebidas alcohlicas con una
merienda o una comida al mismo tiempo. El proveedor de atencin mdica puede
sugerirle cmo incluir de forma segura las bebidas alcohlicas en un plan de comidas.

El plan de manejo del cuidado de la diabetes.

El control intensivo de la diabetes, es decir, mantener la glucosa en la sangre lo ms

cerca del nivel normal para prevenir las complicaciones a largo plazo, puede aumentar
el riesgo de hipoglucemia. Se recomienda a las personas cuyo objetivo es un control
estricto, hablar con un proveedor de atencin mdica sobre las maneras de prevenir la
hipoglucemia y la mejor forma de tratarla en caso de que sta se produzca.
MEDICAMENTOS PARA LA DIABETES Y RIESGO DE HIPOGLICEMIA:
Sulfonilureas: mximo riesgo de hipoglucemia de larga duracin.

Glibenclamida
Glicazida
Glimepirida
Gliquidona
Glisentida

Biguanidas: riesgo de hipoglucemia muy bajo (solamente en combinacin con

secretagogos o insulina).

Metformina

Inhibidores de las alfaglucosidasas: riesgo de hipoglucemia muy bajo.

Miglitol
Acarbosa

Tiazolidinedionas (Glitazonas): riesgo de hipoglucemia muy bajo

Pioglitazona

Meglitinidas (glinidas): riesgo de hipoglucemia intermedio.

Repaglidina
Nateglinida

Incretn mimticos, riesgo de hipoglucemia muy bajo.

Exenatide
Liraglutida

Inhibidores de la DPP4, riesgo de hipoglucemia muy bajo.

Sitagliptina
Vildagliptina
Saxagliptina
Linagliptina

Combinaciones que incluyen secretagogos, riesgo alto de hipoglucemias.

Pioglitazona + Glimepirida

Combinaciones que no incluyen secretagogos, riesgo muy bajo de hipoglucemias.

Pioglitazona + Metformina
Sitagliptina + Metformina
Vildagliptina + Metformina
Saxaglitpina + Metformina

BIBLIOGRAFA

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