Estudio de Lquido

Asctico y Pericrdico
P ROF. BORIS VALDIVIA V.
UNMSM - 2016

Introduccin
Como el caso de la pleura, el peritoneo tambin est compuesto de clulas mesoteliales que
forman 2 capas, una ntimamente adherida a la pared abdominal (peritoneo parietal) y otro que
cubre estrechamente las vsceras (peritoneo visceral).
El peritoneo visceral tiene funciones metablicas complejas, sobretodo en lo que respecta al
metabolismo energtico a mediano y largo plazo. Es un rgano endocrino en toda la extensin
de la palabra.
Normalmente existen 50 ml de lquido peritoneal en total, producido por las clulas
mesoteliales normales, cuya composicin bioqumica (no celular) es muy similar al de la cavidad
pleural y pericrdica.

ESTRUCTURAS
INTRAPERITONEALES

ESTRUCTURAS
RETROPERITONEALES

Estmago

Rin

Hgado

Pancreas

Bazo

Grandes Vasos

Intestino delgado

Tejido Nervioso

Clon

Parte del tejido Linftico

En mujeres : Utero anexos

Introduccin

Ascitis
QU ES?

La ascitis es la acumulacin de lquido en el abdomen (tripa), concretamente

dentro de la cavidad peritoneal. En 3 de cada 4 casos es secundaria a la cirrosis
heptica. La ascitis tambin puede ser producida por enfermedades renales,
cardiacas, pancreticas, tumores o infecciones como la tuberculosis.
POR QU APARECE LA ASCITIS?
La ascitis en la cirrosis aparece debido al aumento de la presin en las vena
porta y sus ramas (aumento de la presin portal o hipertensin portal). Estas
venas llevan la sangre desde el tubo digestivo al hgado. Se aso- cia
posteriormente una disminucin de la llegada de sangre al rin (flujo
sanguneo renal), y se incrementa la secrecin de una hormona (aldosterona),
que hace que el rin retenga agua y sal, y disminuya la formacin de orina.

Estudio de Laboratorio
Para el lquido peritoneal tambin importa saber si la acumulacin de ese fludo es
por trasudado o exudado.
Sin embargo, la posibilidad de discriminar mediante anlisis bioqumico un trasudado
de un exudado peritoneal no es tan bueno como para el caso del lquido pleural
En el anlisis de lquido peritoneal, el estudio celular y microbiolgico es de mayor
importancia inmediata, que para el caso del estudio de un derrame pleural.
Desde el punto de vista bioqumico s podemos sospechar de un exudado, pero con
mayor precisin slo podemos determinar si ese lquido de ascitis es por
hipertensin portal o no.

Etiologa
Procesos con hipertensin portal (HTP):
Cirrosis heptica
Hepatitis aguda alcohlica
Obstruccin de la vena porta...
Procesos sin Hipertensin Portal :

Procesos peritoneales
Procesos ginecolgicos
Procesos que cursan con hipoalbuminemia

Procesos peritoneales:
Tumorales: carcinomatosis peritoneal
Infeccioso: peritonitis bacteriana,
tuberculosa,mictica, parasitaria..
Otros: E. Whipple, peritonitis granulomatosa...
Procesos ginecolgicos:
S. de Meigs
Rotura de quiste folicular...
Procesos que cursan con hipoalbuminemia
S.nefrtico
Desnutricin
Enteropata pierde-protenas
Miscelnea
Mixedema
Ascitis pancretica....

Estudio de Laboratorio
En el anlisis de un lquido de ascitis lo primero que se debe determinar es el
llamado GASA (gradiente de albmina suero ascitis). Aqu no sabemos la
causa del ascitis y queremos encontrarla.
En cambio, lo que importa de analizar un lquido de dilisis es su celularidad y
microbiologa. Aqu lo que queremos saber es si existe infeccin.
En ocasiones tenemos pacientes con diagnstico de cirrosis u otra patologa
con ascitis que ya est controlada, pero deseamos saber si existen
carctersticas de infeccin (peritonitis bacteriana espontnea).
El GASA ayuda a determinar si el ascitis es por hipertensin portal o por otra
causa (a menudo exudativa, pero no siempre).

Estudio de Laboratorio
Bioqumica :
1. Recuento celular diferencial
2. Estudio bioqumico
Microbiologa :
1. Muestra repartida en dos tubos - hemocultivos (aerobios y anaerobios)
2. Muestra para gram y cultivo en AS, AMc, TG, HAEMO, ANA y BBE

Anatoma Patolgica :
1. Estudio Citolgico

Laboratorio
La Comisin de Magnitudes Biolgicas de la SEQC recomienda que...
Estudio Inicial
Aspecto
Concentracin de eritrocitos
Concentracion y % diferencial de leucocitos
Concentracin de albmina en LIAS y suero
Cultivo
Estudio Adicional
Concentracin de protenas
Concentracin de glucosa en LIAS y suero
Activ cataltica de LDH en LIAS y suero
Activ cataltica de amilasa en LIAS y suero

Anlisis macroscpico del L.A.

Aspecto

Composicin

Normal

Transparente o levemente amarillento

Turbio o purulento

Abundantes leucocitos

Hemorrgico

Hematis

Lechoso

Alta concentracin de trigliceridos

verdoso

Contaminacin biliar

Recuento Celular
Hematis

Leucocitos y % diferencial

Sugiere acontecimiento traumtico

Proceso maligno

Recuento de leucocitos > 250/mm3

(S=85%, E= 93%) y neutrfilos > 50% :
diagnstico de presuncin de peritonitis
bacteriana espontnea

Debe conocerse si se debe paracentesis

traumtica

Cuando la concentracin de eosinfilos es

superior a 100/mm3 : ascitis eosinoflica

Contaje se realiza en cmara y, si

estimamos que es superior al lmite de
deteccin del contador automtico podr
ser analizado en el mismo

Concentracin aumentada de linfocitos

(> 200 mm3 ):peritonitis crnica, p.
tuberculosa y carcinomatosis peritoneal

Otros datos :

La fosfatasa alcalina se eleva en lquido peritoneal (LP) cuando hay

infarto intestinal.

La amilasa est elevada en LP en casos de pancreatitis.

Antgeno carcinoembrionario alto en LP apunta a carcinomatosis

peritoneal.

Triglicridos de > 110 mg/dl apunta a ascitis quilosa.

Protenas
La concentracin es relativamente baja
Diagnstico diferencial entre la peritonitis bacteriana espontanea y la perforacin
intestinal ( > 10gr/L perforacin intestinal ).

Glucosa
Poco til para el diagnstico
La cc de glucosa en lias es similar a la del suero
Excepciones:
Peritonitis bacteriana espontanea: concentracin de glucosa en lquido asctico
Perforacin intestinal: concentracin de glucosa en lquido asctico (< 50 mg/dl)

Trigliceridos : > 110 mg/dL

Ascitis Quilosa
Deben ser diferenciadas de las ascitis pseudoquilosas ( Trigliceridos
bajos )

Colesterol : > 45 mg/dL y Fibronectina : > 10 mg/dL

Ascitis maligna

Diferencia entre Orina y Lquido Asctico

ORINA
Crea urinaria > 2

LQUIDO ASCTICO
Crea

en lquido asctico < 2

veces el nivel

veces el nivel

srico

urinario

Nitrgeno ureico

Nitrgeno ureico

mayor que en

es menor que en

suero y lquido asctico

la orina

Lquido Pericardiaco .

Lquido Pericardico
Normalmente solo una cantidad pequea (10 50 mL) de lquido se encuentra
entre las membranas serosas pericardicas. Los derrames pericrdicos son sobre
todo el resultado de cambios en la permeabilidad de las membranas debido a
infeccin (pericarditis), procesos malignos y traumatismos productores de
exudados.
Los trastornos metablicos como uremia, hipotiroidismo, y los trastornos
autoinmunitarios son las causas principales de trasudados. La presencia de un
derrame se sospecha cuando se nota compresin cardiaca (taponamiento)
durante el examen mdico.

Lquido Pericardico
El lquido pericrdico es un ultrafiltrado del plasma, proveniente de los
vasos de las serosas. Su formacin est influida por la presin osmtica
(retiene lquido gracias a las protenas), por la presin hidrosttica(saca
lquido de los capilares) y la permeabilidad capilar.
Derrame pericrdico: acmulo de lquido debido a un fallo en los
mecanismos de formacin o reabsorcin
- aumento de presin hidrosttica
- disminucin de presin coloidosmtica
- aumento de permeabilidad capilar
- obstruccin del drenaje linftico

El Pericardio
El Pericardio es un saco que envuelve el corazn, con
una capa adherida al epicardio (pericardio visceral) y
otra fibrosa que lo separa de los rganos del
mediastino anterior (pericardio parietal), ambas
separadas por un espacio virtual, que contiene una
pequea cantidad de lquido seroso
Limita la dilatacin brusca de las cavidades cardacas
que pudiera resultar de hipervolemia o de
sobrecargas agudas
Trasmite al corazn las variaciones de la presin
intratorcica, facilitando el llene auricular
Fija el corazn en el mediastino y lo asla de las
estructuras vecinas y minimiza el roce del corazn
durante
sus
contracciones.

Pericardio
VISCERAL:
constituida por una capa de clulas mesoteliales,
adherida a la grasa epicrdica y epicardio
y por otro lado en contacto con el lquido
pericrdico
PARIETAL:
capa ms fibrosa, formada interiormente por
clulas mesoteliales. Pero adems dispone de otra
capa ms estrecha fibrosa formada por capas de
fibrillas colgenas dentro de una matriz de tejido
conectivo

Exudado:
Lquido ms o menos denso que sale de los capilares y pequeos vasos hacia los
tejidos o cavidades orgnicas, durante los procesos inflamatorios. Tiene alto
contenido proteico y orgnico (clulas, fibrina, etc). Es el edema inflamatorio
Trasudado:
Es la coleccin de fluido extravascular (no inflamatorio) en el intersticio o
cavidades orgnicas. Bsicamente es un filtrado de plasma con bajo contenido
en protenas (contiene sobre todo albmina), y puede haber o no una pequea
cantidad de material celular (es el edema no inflamatorio)

Pericardiocentesis
En la cabecera del paciente con la simple monitorizacin ECG y sin monitorizacin
hemodinmica invasiva.
- Control ecocardiogrfico adicional al ECG.
- Con control radiolgico y hemodinmico
(periocardiocentesis exhaustivas)
Con una aguja o cnula, la va de abordaje ms usada es la SUBXIFOIDEA. Se debe colocar el
paciente en posicin algo incorporada en la cama (unos 45) introduciendo la aguja formando
un ngulo de unos 45 con la piel y dirigindola hacia el hombro izquierdo o el derecho. La aguja
se debe ir avanzando retirando peridicamente el mandril.
Habitualmente cuando se entra en el pericardio se tiene sensacin de haber atravesado una
membrana.

Estudios de Laboratorio
Recuento celular: en cmara convencional o en contador hematolgico, y la caracterizacin
de las clulas se hace mediante tincin, de la misma manera que se tie y se informa una
extensin de sangre. En situaciones de sospecha de su utilidad puede remitirse parte de la muestra al
patlogo para estudio citolgico

Glucosa : la cantidad de glucosa es igual que la del plasma pero tarda ms horas en llegar al
lquido. La glucosa est disminuida en los lquidos inflamatorios
Protenas : los derrames serosos se clasifican segn su contenido proteico en trasudados cuando las
protenas son menores a 20 g / L y exudados cuando son mayores de 20 g / L

LDH : marcador de inflamacin

ADA : sospecha de derrame tuberculoso
TSH, T3, TL4 : para descartar hipotiroidismo asociado
Estudio Inmunolgico : anticuerpos antinucleares (ANA), y anti ADN. Ttulo antiestreptolisina (ASO) sobre
todo en nios para descartar fiebre reumtica. Factor reumatoideo (FR), si se sospecha de enfermedad
reumatolgica o autoinmune.

Importancia de la comprobacin
del lquido pericrdico
Aspecto

Importancia

Claro, amarillo palido

Normal, trasudado

Filamentos de sangre

Infeccin, procesos malignos

Macroscopicamente sanguinolento

Puncin cardiaca, uso de anticoagulantes

Lechoso

Material quiloso y pseudoquiloso

Diferencial :
Aumento de neutrfilos

Endocarditis bacteriana

Clulas malignas

Carcinoma metastsico

Antgeno carcino-embrionario (ACE)

Carcinoma metastsico

Tincin de Gram y cultivos

Endocarditis bacteriana

Tincin por cido alcohol resistentes

Derrame tuberculoso

Adenosina desaminasa (ADA)

Derrame tuberculoso