Attestation de prise en charge

et de dispense d'avance des frais

des victimes d'actes de terrorisme *

ANNEXE 3

Cette attestation vous permet de bnficier d'une prise en charge 100%,

KRUVGpSDVVHPHQWVGHVWDULIVSUDWLTXpVSDUFHUWDLQVSURIHVVLRQQHOVGHVDQWp

( Exonration du ticket modrateur, frais de transport, forfait journalier hospitalier)

ATTENTION : pour l'utiliser vous devez imprativement mettre jour votre carte Vitale

- Valable du 7 janvier 2015 au 31 janvier 2016 Personne recevant les soins

Nom et prnom
(suivis, sil y a lieu, du nom dpoux(se))

Numro dimmatriculation

Date de naissance

Assur(e) ( complter si la personne recevant les soins n'est pas l'assur(e))

Nom et prnom
(suivis, sil y a lieu, du nom dpoux(se))

Numro dimmatriculation

Adresse de l'assur(e)
Commune

Code postal

Le Directeur de la Caisse d'assurance maladie de .........................................................................................

atteste que M., Mme, Mlle (nom et prnom) .......................................................................................................
bnficie d'une prise en charge 100%, dans la limite des tarifs retenus par la Scurit Sociale comme base de
remboursement, pour tous les soins mentionns ci-dessus.
Signature du Directeur

Cachet de l'organisme

(ou de son reprsentant)

Date

A l'attention de Mesdames et Messieurs les professionnels de sant

IMPORTANT
Afin de permettre une prise en charge immdiate de vos patients 100 % et sans avance de frais, veuillez,
sur les formulaires de l'assurance maladie (feuilles de soins, avis d'arrt de travail, prescriptions de transport...)
que vous utiliserez :
- ne pas cocher la case "soins dispenss au titre de l'article L. 115 du Code des pensions militaires
d'invalidit et des victimes de guerre",
- cocher la case "accident caus par un tiers",
- cocher les cases "l'assur(e) n'a pas pay la part obligatoire" et "l'assur(e) n'a pas pay la part
complmentaire".
* Cf. Instruction interministrielle relative la prise en charge des victimes d'actes de terrorisme
n 860/SGDN/PSE/PPS du 6 octobre 2008.

INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES
La prise en charge 100% des prestations prvues par le Code de la scurit sociale a t ouverte aux
personnes victimes dactes de terrorisme.
La prsente attestation vous donne droit la prise en charge 100%, et sans avance de frais, des prestations
suivantes :
- soins mdicaux,
- frais de transport exposs en vue de recevoir des soins ou subir des examens, et ce quel que
soit le mode de transport utilis (ambulance, VSL),
- forfait journalier en cas d'hospitalisation.
REMARQUE : les dpassements de tarifs pratiqus par certains professionnels de sant ne sont pas rembourss
par les organismes d'assurance maladie.

Comment utiliser cette attestation ?

Vous devez prsenter lattestation ci-jointe aux professionnels de sant (mdecin, pharmacien) et
aux tablissements de sant que vous consultez.
Que doit faire le professionnel ou ltablissement de sant ?
Afin de permettre une prise en charge efficiente des soins, le professionnel ou ltablissement de sant
devra indiquer sur les documents qu'il vous dlivrera, que vous avez t victime dun acte de terrorisme.

Cette attestation est dlivre pour la priode du 7 janvier 2015 au 31 janvier 2016. elle pourra tre,
le cas chant, renouvele.