Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Oleh
NAMA : PUJI LESTARI
No.register
: 04 05 02
Tanggal masuk
Tanggal pengkajian
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Ny.D / Tn.B
27 thn / 30 thn
Muna / Muna
Islam / Islam
D3
/ S1
PNS
/ PNS
I
8 tahun
Gatot Subroto
mengatasi keluhan
tidak melakukan pekerjaan yang berat
6) Cara
klien : Tidak melakukan pekerjaan berat
mengatasi keluhan
7) Pengaruh keluhan : Ibu mengatakan tidak terganggu ketika
pada fungsi tubuh
sedang beraktifitas
3. Riwayat kesehatan yang lalu:
1) Tidak ada riwayat penyakit menular seperti TBC dan Hepatitis B, asma,
DM
2) Tidak pernah dioperasi dan tidak ada riwayat trauma, trannsfusi darah.
3) Tidak ada riwayat alergi terhadap obat-obatan, makanan dan minuman.
4) Tidak ada riwayat penyakit keturunan seperti jantung, DM dan lainlain.
4. Riwayat reproduksi
1) Riwayat haid
Menarche
: 14 tahun
Siklus haid
: 28-30 hari
Durasi haid
: 5-6 hari
Perlangsungan : Normal
2) Riwayat ginekologi
a. Tidak ada riwayat penyakit neoplasma
b. Tidak ada riwayat infertilitas
c. Tidak ada infeksi pada alat kelamin
: Baik
: nasi, ikan, sayur dan kadang buah-
buahan, susu
3) Frekuensi makan
: 3 x sehari
4) Kebutuhan minuman : 6-8 gelas per hari
Perubahan setelah sakit
1) Porsi makan setengah dari biasanya
2) Nafsu makan berkurang
b. Kebutuhan eliminasi
Kebiasaan
1) Buang Air Kecil (BAK)
Frekuensi
Warna
Bau
: 3-4 x/hari
: Kuning
: Khas amoniak
: 1 x/hari
: Kuning/ lunak
: Keramas 3x seminggu
menggunakan shampoo
: 3x sehari menggunakan pasta
gigi
3) Kebersihan kulit
: Mandi
2x
4) Kebersihan kuku
5) Kebersihan pakaian
d. Kebutuhan istirahat/tidur
Kebiasaan
Tidur siang
: 2 jam sehari (13.00 15.00 WITA)
Tidur malam : 8 jam sehari (21.00 05.00 WITA)
Perubahan selama sakit
Terganggu pada saat timbul nyeri
e. Pola rekreasi/olahraga
Rekreasi/hiburan
Olahraga
: Nonton TV
: Tidak dilakukan
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan fisik umum
a) Keadaan umum: ibu tampak lemah
b) Kesadaran compesmentris
c) Pemeriksaan tanda-tanda vital:
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi
: 70 x/menit
Pernapasan
: 22 x/menit
Suhu
: 36,5C
2. Pemeriksaan fisik khusus (Inspeksi, Palpasi, dan Perkusi)
a. Kepala dan rambut
Inspeks
i
Palpasi
b. Wajah
Inspeks
sehari
i
Palpasi
c. Mata
Inspeks
i
: Simetris
kiri
dan
kanan,
tidak
ada
sekret,
d. Hidung
Inspeks
i
Palpasi : Tidak ada polip
e. Mulut dan gigi
Inspeks
i
f. Telinga
Inspeks
i
g. Leher
Inspeks
i
Palpasi : Tidak ada pembesaran vena jugularis
h. Payudara
Inspeks
i
Palpasi : Tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan
i. Abdomen
Inspeks
i
Palpasi
i
Perkusi : Refleks patella kiri dan kanan (+)
k. Genitalia
Inspeks
i
3. Pemeriksaan laboratorium
HB: 10 gr%
4. Pemeriksaan penunjang
USG oleh dokter ahli kandungan: kista ovarium (+) sebelah kiri 10 cm
D. DATA PSIKOLOGIS
1. Ekspresi wajah meringis bila kesakitan.
2. Ibu pasrah menerima keadaannya.
3. Ibu berharap penyakitnya cepat sembuh.
4. Ibu sering menanyakan penyakitnya.
5. Ibu dapat berinteraksi dengan petugas, keluarga dan pasien lain.
E. DATA SOSIAL
1. Hubungan ibu dengan suami baik.
2. Hubungan ibu, keluarga dan tetangga baik
F. DATA SPRITUAL
1. Ibu melakukan shalat 5 waktu selama sakit.
2. Ibu selalu berdoa agar penyakitnya cepat sembuh.
LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL
Kista ovarium dengan masalah kecemasan
1. Kista ovarium
Dasar
Data Subyektif: Ibu mengatakan merasakan nyeri yang hebat pada bagian
perut sebelah kiri dan ada benjolan pada bagian perut yang bertambah besar
sejak 1 tahun yang lalu.
Data Obyektif :
1) Palpasi perut terdapat benjolan sebelah kiri bawah.
2) USG kista ovarium 10 cm.
Analisis dan interprestasi
Kista ovarium merupakan kumpulan tumor dengan histogenesis yang
beraneka ragam dimana kecenderungan untuk implantase rongga perut
pada pemeriksaan abdominal konsistensi mulai yang kistik sampai solid
(Ilmu Kandungan: 347).
2. Masalah kecemasan
Dasar
Data Subyektif: Ibu menyatakan susah tidur dan nafsu makan berkurang.
Data Obyektif: Ibu tampak sedih.
Analisis dan interprestasi
Kurangnya pengetahuan ibu tentang penyakit yang dialami ibu
menyebabkan rasa takut kemudian merangsang hipotalamus untuk
menghasilkan hormone adrenal sehingga menyebabkan vasekontraksi
pembuluh darah.
Kolaborasi dengan dokter tentang hasil pemeriksaan dan tindakan yang akan
dilakukan.
Dokter mengatakan akan dilakukan operasi secepatnya.
A. Tujuan
a) Kista ovarium dapat segera diangkat
b) Tanda-tanda vital dalam batas normal
c) Keadaan umum ibu baik
d) Kecemasan teratasi
B. Kriteria
a) Ibu segera dioperasi
b) Keadaan umum ibu baik
c) Tanda-tanda vital dalam batas normal:
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Suhu
:
:
:
:
C. Rencana tindakan
1. Beritahu ibu setiap akan melakukan tindakan
Rasional
: Mengungkapkan
perasaan
dapat
membantu
ibu
proses operasi
(Kapita Selekta Kedokteran)
6. Beritahu ibu agar mengonsumsi makanan yang bergizi
Rasional
Hasi
l
2. Memberi informasi tentang keadaan ibu saat ini
Hasi
l
3. Mengobservasi tanda-tanda vital
Hasi
l
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi
: 70 x/menit
Pernapasan
: 22 x/menit
Suhu
: 36,5C
4. Memberi kesempatan pada ibu untuk mengungkapkan perasaannya
Hasi
l
5. Memberitahu ibu dan tentang rencana operasi
Hasi
l
6. Memberitahu ibu agar mengonsumsi makanan yang bergizi
Hasi
l
7. Memberitahu ibu agar tetap menjaga personal hygienenya
Hasi
l
8. Mengkaji tingkat nyeri
Hasi
l
9. Memberi dorongan spiritual pada ibu
Hasi
l
LANGKAH VII. EVALUASI
Tanggal: 29 maret 2016
1. Kecemasan belum teratasi
2. Keadaan umum ibu baik dengan tanda-tanda vital :
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Suhu
3.
:
:
:
:
1000/70 mmHg
70 x/menit
22 x/menit
36,5C
: 04 05 02
Tanggal masuk
Tanggal pengkajian
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Ny.D / Tn.B
27 thn / 30 thn
Muna / Muna
Islam / Islam
D3
/ S1
PNS
/ PNS
1
8 tahun
Gatot Subroto
DATA SUBYEKTIF(S)
1. Ibu mengatakan ada benjolan bagian perut yang bertambah besar sejak 1 tahun
2.
3.
4.
5.
yang lalu.
Ibu mengatakan fungsi tubuh untuk beraktifitas tidak terganggu saat beraktifitas
Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit menular dan penyakit keturunan.
Ibu mengatakan tidak pernah dioperasi dan tidak pernah transfusi darah.
Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit neoplasma, infeksi alat reproduksi dan
ASSASMENT(A)
:
:
:
:
:
:
100/70 mmHg
70 x/menit
22 x/menit
36,5C
10 gr%
Kista ovarium (+) pada ovarium kiri
l
2. Memberi informasi tentang keadaan ibu saat ini
Hasi
l
3. Mengobservasi tanda-tanda vital
Hasi
Hasi
l
5. Memberitahu ibu dan tentang rencana operasi
Hasi
l
6. Memberitahu ibu agar mengonsumsi makanan yang bergizi
Hasi
l
7. Memberitahu ibu agar tetap menjaga personal hygienenya
Hasi
l
8. Mengkaji tingkat nyeri
Hasi
l
9. Memberi dorongan spiritual pada ibu
Hasi
l