Вы находитесь на странице: 1из 10

HUBUNGAN RISIKO PREKANKER PADA PENGUNYAH DAUN

SIRIH, PEROKOK DAN KONSUMSI ALKOHOL TERHADAP


LEUKOPLAKIA ORAL DAN FIBROSIS SUBMUKOSA ORAL DI
TAIWAN SELATAN
C-H Lee, Y-C Ko, H-L Huang, Y-Y Chao, C-C Tsai, T-Y Shieh dan L-M Lin
British Journal of Cancer

Abstrak
Di daerah dimana pengunyah daun sirih masih banyak dan pengunyah daun sirih juga
merokok dan minum alkohol, relasi antara lesi prekanker oral dan kondisi untuk ketiga
kebiasaan tersebut mungkin kompleks. Untuk menjelajahi hubungan tersebut dan efek yang
timbul pada leukoplakia oral (OL) dan fibrosis submukosa oral (OSF), dilakukan studi kasus
kontrol terhadap jenis kelamin-usia yang dilakukan di Kaohsiung, selatan Taiwan. Penelitian
ini mencakup 219 pasien yang baru didiagnosis dan secara histologis telah dikonfirmasi OL
atau OSF, dan 876 orang telah dipilih secara acak sebagai kontrol. Semua informasi
dikumpulkan dengan kuesioner terstruktur melalui wawancara secara langsung. OSF lebih
sering terjadi pada pasien yang lebih muda, sementara OL lebih sering terjadi pada pasien
yang lebih tua. Daun sirih sangat terkait terhadap kedua penyakit oral ini, dimana angka
kejadian OL 73,2% dan OSF 85,4%. Heterogenitas risiko mengunyah biji pinang pada kedua
penyakit ini tidak jelas, pasien yang mengunyah daun sirih dengan OSF mengalami risiko
yang lebih tinggi pada setiap tingkat paparan durasi mengunyah dan kuantitas daripada
penderita OL. Asupan alkohol tampaknya tidak menjadi faktor risiko, namun merokok
memiliki kontribusi yang signifikan terhadap risiko OL dengan memodifikasi efek dari
mengunyah didasarkan pada interaksi aditif. Angka kejadian kedua penyakit premaligna ini
86,5%nya disebabkan mengunyah daun sirih dan merokok. Hasil kami menunjukkan bahwa,
meskipun mengunyah daun sirih merupakan penyebab utama OL dan OSF, tetapi efeknya
mungkin berbeda antara kedua penyakit ini. Merokok memiliki efek memodifikasi dalam
perkembangan leukoplakia oral.
British Journal
www.bjcancer.com

of

Cancer

(2003)

88,

366372.

doi:10.1038/sj.bjc.6600727

Kata kunci : leukoplakia oral; submukosa fibrosis oral; faktor resiko; biji pinang;
perokok;pengkonsumsi alkohol

Penelitian dari Pakistan, India, dan Cina daratan secara konsisten menunjukkan bahwa
mengunyah biji pinang adalah faktor utama untuk leukoplakia oral (OL) dan fibrosis
submukosa mulut (OSF) (Mehta et al, 1981; Maher et al, 1994; Tang et al, 1997). Namun,
dalam tinjauan serangkaian kasus, proporsi pengunyah pinang individu dengan OL dan OSF

bervariasi masing-masing 43-68% dan 34-100% (Bhonsle et al, 1987; Ikeda et al, 1995;
Hashibe et al, 2000). Faktor selain biji pinang masih dapat memainkan peran dalam
perkembangan penyakit prekanker oral dalam populasi
Merokok dan alkohol berhubungan dalam patogenesis kanker rongga mulut, kedua agen
tersebut tampaknya bekerja secara sinergis (Blot et al, 1988; Merletti et al, 1989; Ko et al,
1995). Meskipun OL dan OSF berisiko tinggi sebagai preneoplastic, hubungan antara
merokok, konsumsi alkohol dan mengunyah pinang terhadap penyakit oral belum diteliti
secara lebih lanjut.
Di Taiwan, sekitar 2 juta orang mempunyai kebiasaan mengunyah daun sirih. Sebagian besar
pengunyah daun sirih di Taiwan selatan juga merupakan perokok (86%) atau peminum
(74%) (Ko et al, 1992), kami menyajikan sebuah studi kasus-kontrol yang menyelidiki efek
sinergis dari mengunyah daun sirih, tembakau dan konsumsi alkohol dalam pengembangan
OL dan SF, memeriksa heterogenitas risiko di antara kedua penyakit tersebut.

BAHAN DAN METODE


Perihal seleksi dan pengumpulan data
Populasi penelitian terdiri dari penduduk Wilayah Kaohsiung Taiwan, yang mencakup kota,
beberapa pinggiran kota dan masyarakat pedesaan. Subjek prekanker kasus oral pada
penelitian ini direkrut dari Kaohsiung Medical University Hospital, yang merupakan rumah
sakit pendidikan yang sangat dihormati di Taiwan selatan dan dapat diakses oleh pasien dari
semua kelompok sosial ekonomi. Subjek mengunjungi rumah sakit kedokteran gigi selama
tahun 1994 dan 1995 dan diduga memiliki OL atau OSF dengan kriteria klinis yang dianggap
sebagai kasus potensial. Hanya pasien yang baru didiagnosis dan secara histologis
dikonfirmasi dengan dua jenis penyakit mulut oleh patolog yang dimasukkan. Namun pasien
yang menunjukkan gejala-gejala dari kedua OL dan OSF dikeluarkan. Antara 219 pasien
prekanker mulut, 125 kasus (57,1%) menderita OL dan 94 kasus (42,9%) menderita OSF.
Variabel kontrol dipilih secara acak melalui skema tiga langkah pengambilan sampel dari
populasi yang berusia 15 tahun ke atas di wilayah Kaohsiung besar. Pertama, kita stratifikasi
38 wilayah studi menjadi dua strata berdasarkan tingkat urbanisasi. Kemudian, 19 daerah
penelitian dipilih secara acak dari dua strata sebelum memilih 1864 rumah dari daerah
tersebut. Jumlah daerah penelitian dan rumah yang diambil sebagai sampel dari setiap strata
tersebut sebanding dengan ukuran populasinya. Kemudian, satu orang dipilih secara acak dari
setiap rumah. Informasi mengenai usia dan jenis kelamin subyek yang dipilih diverifikasi
melalui wawancara telepon. Setelah kasus diidentifikasi, empat kontrol dicocokkan dengan
usia (dalam jarak 3 tahun) dan gender dipilih berdasarkan urutan pada daftar. Jika subjek
yang dipilih menolak untuk berpartisipasi dalam penelitian, orang berikutnya yang memenuhi
syarat pada daftar akan dipilih sampai empat kontrol terpenuhi. Dari jumlah tersebut, 184
subyek menolak, atau tidak bisa, berpartisipasi dalam penelitian ini. Alasan adalah: terlalu

sibuk untuk wawancara, sedang berada luar kota, dan pindah serta tidak diketahui
keberadaannya. Total 876 kontrol yang cocok berpartisipasi dalam studi.
Para peneliti diberi pelatihan mengenai pengelolaan kasus dan kontrol prekanker rongga
mulut. Masing-masing subjek diwawancarai secara langsung mengenai informasi demografi,
pekerjaan, kebiasaan mengunyah sirih, riwayat merokok, dan kebiasaan minum alkohol
dengan kuesioner terstruktur. Subyek yang memiliki kebiasaan mengunyah sirih satu kali atau
lebih atau merokok satu batang rokok atau lebih per hari selama paling sedikit 1 tahun
didefinisikan sebagai pernah menjadi pengunyah atau perokok. Subyek yang minum sebotol
minuman beralkohol (termasuk bir, minuman keras dan anggur) atau lebih per bulan untuk
minimal 1 tahun yang didefinisikan sebagai pernah menjadi peminum. Pengguna saat ini
adalah mereka yang memulai kebiasaan ini dalam 1 tahun terakhir, dan mantan pengguna
adalah mereka yang telah menghentikan kebiasaan tersebut selama setidaknya 1 tahun
sebelum diagnosis atau wawancara. Untuk semua yang pernah menjadi pengunyah dan
perokok, riwayat kebiasaan mereka mengunyah dan merokok dicatat secara rinci, termasuk
konsumsi harian, usia awal saat memulai dan durasinya. Untuk yang pernah menjadi
peminum, informasi mengenai frekuensi mengkonsumsi alkohol didata. Untuk menilai risiko
kumulatif mengunyah sirih dan merokok, jumlah paket tiap tahun, dihitung dengan
mengalikan jumlah (dalam kemasan; 20 batang dan 10 sirih per kemasan) dikonsumsi setiap
hari selama bertahun-tahun, yang bekerja sebagai indikator mengunyah dan merokok. Selain
itu, jenis bahan sirih digunakan secara teratur tercatat sebagai berikut: sepotong pinang
dengan ekstrak sirih, pinang dengan selembar daun sirih, dan campuran keduanya.
Analisis statistika
Analisis statistik Odds ratios (OR) dan interval kepercayaan (IK) yang digunakan adalah
sebesar r 95% yang diperkirakan sebagai resiko prekanker dengan berbagai faktor dengan
menggunakan analisis regresi logistik bersyarat. Signifikansi statistik dari tren dihitung
dengan mengelompokkan variabel paparan dan variabel perlakuan secara terus
menerus. Analisis terpisah dilakukan untuk OL dan OSF.Untuk mengontrol efek perancu
yang potensial, OR yang disesuaikan untuk tingkat pendidikan (<7, 7-9,49 tahun) dan
pekerjaan (pekerja kerah putih, petani, pekerja kerah biru). Homogenitas OR antara dua
preneoplastik rongga mulut diuji dengan uji Mantel-Haenszel w2, dan kekuatan heterogenitas
dalam OR antara OSF dan OL dinyatakan sebagai OR rasio (Lee et al, 2001). Interaktif efek
dari setiap faktor risiko yang diduga berpengaruh dievaluasi dengan memperkirakan
hubungan interaksi aditif. Indeks sinergisme (SI) yang diusulkan oleh Rothman dan IK 95%
tersebut dihitung untuk menilai deviasi empiris dari hubungan interaksi aditif (Hosmer dan
Lemeshow, 1992). Proporsi kasus premaligna rongga mulut disebabkan oleh satu atau semua
dari faktor risiko yang dianggap berpengaruh (population attributable risk percent; PAR%)
dihitung sesuai dengan Bruzzi et al (1985) metode.
HASIL
Distribusi demografis pasien OL dan OSF beserta kontrolnya disajikan dengan lima

karakteristik pada Tabel 1. Kasus dan kontrol dalam setiap kelompok penyakit dikelimpokkan
dalam usia dan gender. Namun, usia diagnostik rata-rata subyek penderita OL (47.9711.8
tahun) secara signifikan lebih tinggi dari subyek menderita OSF (39.1711.7
tahun). Pendidikan dan pekerjaan keduanya berhubungan dengan kedua penyakit rongga
mulut tersebut. Pasien yang merupakan merupakan pekerja kerah putih atau memiliki tingkat
pendidikan tinggi (49 tahun) memiliki risiko lebih rendah pada kejadian preneoplastik rongga
mulut (OR 0,4-0,6).
Tabel 2 menunjukkan risiko terjadinya OL dan OSF untuk perokok dan peminum
alkohol. Mantan perokok dan perokok yang ditemukan berdasarkan kebiasaan, masingmasing mengalami peningkatan 5,6-6,5 kali lipat dan 6,1-7,0 lipat beresiko terjadinya OL dan
OSF. Namun, untuk subjek dengan kebiasaan mengkonsumsi alkohol, hanya peminum saat
ini yang mempunyai risiko yang lebih tinggi pada terjadinya dua penyakit rongga mulut
tersebut (OR = 1,8 untuk kedua penyakit). Dikarenakan tingkat merokok dan frekuensi
minum meningkat, risiko untuk terjadinya OL dan OSF juga meningkat. Hubungan tingkat
respon antara tingkat paparan dan risiko terjadinya prekanker rongga mulut dapat dibuktikan
(P<0,05).
Karakteristik riwayat mengunyah sirih pada pasien OL dan OSF juga diamati secara casecontrol. Risiko untuk kedua penyakit oral premaligna pada pemengunyah sirih meningkat
22,3-40,7 kali dibandingkan subjek yang tidak pernah mengunyah sirih, dan hanya 7,1-12,1
kali dibanding orang yang pernah mengunyah sirih. Heterogenitas risiko (ditunjukkan dengan
rasio OR) antara kedua penyakit oral tidak signifikan (P>0,05) . Pada tiap tingkatan paparan
durasi mengunyah sirih, ukuran kuantitatif dan kualitatif, pasien mengunyah sirih dengan
OSF mempunyai risiko prekanker yang lebih tinggi dibandingkan pasien dengan OL. Lebih
jauh lagi, risiko tersebuttidak berhubungan dengan jenis materi inang.
Efek sinergis dari mengunyah sirih, merokok, dan konsumsi alkohol terhadap OL dan OSF
dievaluasi dengan menstratifikasi penggunaan tembakau dan alkohol dengan kebiasaan
mengunyah sirih (tabel 4). Untuk non-perokok dan non-peminum yang mempunyai kebiasaan
mengunyah sirih, risiko OSF meningkat 39,3 (non-perokok) dan 26,5 kali (non-peminum)
dibandingkan dengan mereka yang tidak mempunyai kebiasaan mengunyah sirih. Risiko
tersebut meningkat tajam untuk pemengunyah sirih areca nut yang juga mempunyai
kebiasaan merokok (OR=57,9) atau mengkonsumsi alkohol (OR=31,7). Pola risiko yang
serupa didapatkan pada pasien dengan OL. Meskipun begitu, untuk perokok yang tidak
mengunyah sirih, terdeteksi risiko OL yang signifikan. Lebih lanjut lagi, perokok terbukti
mengubah efek mengunyah sirih berdasarkan model interaksi adiktif (SI 3,8%; p<0,05).
Meskipun kebanyakan rasio OR antara OSF dan OL untuk mengunyah sirih areca nut saja
atau dikombinasi dengan merokok dan minum alkohol lebih besar dari satu, heterogenitas
statistik tidak teridentifikasi. Analisis regresi multivariat logistik dilakukan secara terpisah
untuk OL, OSF, dan keduanya dikombinasikan (tabel 5, gambar 1). Mengunyah sirih
ditemukan sebagai faktor risiko terbesar baik untuk OL (OR=41) maupun OSF (OR=42,2).
Sementara efek konsumsi alkohol terhadap dua penyakit premalignansi oral tersebut tidak
substansial, tetapi didapatkan peningkatan risiko yg signifikan akibat merokok sigaret pada
pasien OL. Di antara faktor-faktor risiko tersebut, mengunyah sirih berperan pada 73,2%

kasus OL dan 85,4% kasus OSF. Dikombinasikan dengan merokok sigaret, proporsi risiko
OL meningkat menjadi 84,4%.

PEMBAHASAN
Penelitian ini menunjukkan bahwa mengunyah sirih merupakan penyebab utama dari OL dan
OSF. Subjek yang pernah memengunyah sirih dan biji pinang mempunyai risiko timbulnya
keadaan prekanker 11 kali lebih tinggi. Risiko tersebut meningkat dengan durasi dan
frekuensi dari kebiasaan memengunyah sirih, seperti telah ditemukan sebelumnya di
Pakistan, India, Taiwan, dan China Daratan (Mehta et al, 1981; Maher et al, 1994; Tang et al,
1997; Shiu et al, 2000).
Tabel 1. Distribusi dan odds ratios dari OL dan OSF dihubungkan dengan faktor demografik, Taiwan
Faktor/ Kategori

Jumlah
Kasus

Usia (tahun)
<31
5
31-40
37
41-50
31
>50
52
Jenis Kelamin
Laki-Laki
118
Perempuan
7
Etnisitas
Fukienese
97
Mainlander
14
Hakka
11
Aborigines
3
Lama Pendidikan (tahun)
<7
74
7-9
21
>9
30
Pekerjaan
Kerah Biru
77
Petani
25
Kerah Putih
23

Leukoplakia Oral
Jumlah
OR (95% CI)
kontrol

Jumlah
Kasus

Fibrois Submukosa oral


Jumlah
OR (95% CI)
Kontrol

20
148
124
208

22
38
16
18

88
152
64
72

472
28

93
1

372
4

378
54
65
3

1,0
1,0 (0,5-2,1)
0,7 (0,3-1,3)
3,9 (0,8-19,6)

71
10
11
2

287
35
50
4

1,0
1,1 (0,5-2,5)
0,9 (0,4-1,8)
2,2 (0,3-13,4)

259
84
157

1,0
0,8 (0,4-1,4)
0,6 (0,3-0,9)

37
19
38

110
78
188

1,0
0,6 (0,3-1,2)
0,4 (0,2-0,8)

269
90
141

1,0
1,0 (0,6-1,7)
0,6 (0,3-0,9)

56
15
23

183
49
144

1,0
1,1 (0,5-2,2)
0,5 (0,3-0,9)

Tabel 2. Odds ratios dari OL dan OSF dihubungkan dengan merokok sigaret dan konsumsi alkohol,
Taiwan

Faktor/ Kategori

Jumlah
Kasus

Leukoplakia Oral
Jumlah
OR (95% CI)
kontrol

Merokok
Tidak pernah
19
258
Ex-perokok
6
16
Perokok aktif
100
226
Dosis-Efek
Jumlah Kumulatif Pak Rokok Per Tahun
1-10
32
84
11-20
26
66
>20
48
92
Dosis-Efek
Konsumsi Alkohol
Tidak pernah
72
349
Peminum aktif
44
111
Dosis-efek
Frekuensi Minum
Bulanan
9
40
Mingguan
24
60
Harian
20
51
Dosis-efek

Jumlah
Kasus

Fibrosis Submucous Oral


Jumlah
OR (95% CI)
Kontrol

1,0
5,6 (1,9-16,6)
6,1 (4,5-10,6)
2,4 (1,8-3,1)

10
5
79

188
14
174

1,0
6,5 (1,9-22,3)
7,0 (3,5-14,3)
2,5 (1,8-3,5)

5,3 (2,7-10,4)
5,4 (2,7-10,9)
7,0 (3,7-12,3)
1,8 (1,5-2,1)

36
20
28

95
41
52

5,7 (2,6-12,3)
8,6 (3,6-20,70
8,6 (3,7-20,20
2,0 (1,5-2,5)

1,0
1,8 91,1-2,8)
1,3 (1,1-1,7)

55
32

266
83

1,0
1,8 (1,1-3,1)
1,4 (1,0-1,8)

1,1 (0,5-2,4)
1,9 (1,1-3,30
1,7 (0,9-3,0)
1,2 (1,0-1,5)

7
17
15

27
42
41

1,4 (-,6-3,4)
1,9 (1,0-3,7)
1,7 (0,9-3,5)
1,2 (1,0-1,5)

Kebiasaan memengunyah sirih dilakukan dengan berbagai cara di berbagai negara, dengan
komponen utamanya cukup konsisten. Di India dan Asia Tenggara, tembakau biasanya
digunakan sebagai bahan untuk produk areca nut (disebut pan), tapi tidak di Taiwan. Risiko
relatif kanker oral yang lebih tinggi untuk kebiasaan mengunyah sirih dengan tembakau lebih
tinggi dibandingkan kebiasaan mengunyah sirih tanpa tembakau (Gupta et al, 1982).
Penelitian kami menunjukkan bahwa subjek yang tidak merokok dan tidak minum alkohol
yang mempunyai kebiasaan mengunyah sirih mempunyai risiko, secara berurutan, sebesar
10,0-15,6 dan 26,5-39,3 kali untuk timbulnya OL dan OSF (tabel 4), dan kedua risiko
tersebut lebih rendah dibandingkan risiko dari kebiasaan mengunyah sirih produk areca nut
yang mengandung tembakau (OR=17,4 dan 44,1 untuk OL dan OSF, secara berurutan) (ARC,
1985; Hashibe et al, 2000). Perbedaan risiko antara biji pinang dengan atau tanpa tembakau
mengimplikasikan bahwa tembakau dapat memiliki efek tambahan terhadap OL dan OSF.

Tabel 3. Odds ratios dari OL dan OSF dihubungkan dengan kebiasaan mengunyah sirih, Taiwan

Leukoplakia Oral
Kebiasaan
Mengunyah
sirih dan
Kasus/
OR (95% CI)
Kategorinya
Kontrol
Tidak pernah
28/390
1,0
Ex-pemengunyah
6/22
7,1 (2,3-2
sirih
Pemengunyah
91/88
22,3 (11,3-43,8)
sirih aktif
Dosis-efek
4,6 (3,3-6,4)
Usia saat pertama kali memengunyah sirih (tahun)

Fibrosis Submukosa Oral


Kasus/
Kontrol
11/302
5/12
78/62

OR (95% CI)
1,0
12,1 (2,8-51,9)
40,7 (16,0-103,7)
6,2 (3,9-9,7)

26

51/56

20,6 (9,9-42,7)

37/34

32,3 (12,1-86,60

<26

46/54

19,5 (9,3-41,0)

46/40

39,4 (14,8-105,3)

Dosis-efek

Rasio OR

4,3 (3,1-6,0)

5,8 (3,8-8,8)

30,9 (11,3-84,7)

1,3

1,3

Durasi memengunyah sirih (tahun)


1-10

33/48

15,9 (7,1-35,6)

11-20

27/33

20,7 (8,9-48,2)

36/36

41,9 (14,1-124,9)

21

37/29

24,0 (10,8-53,4)

28/25

39,3 (11,7-131,7)

3,0 (2,3-3,9)

19/13

4,2 (3,0-6,1)

Dosis-efek

1,4

Kuantitas memengunyah sirih (buah/hari)


1-10

53/73

16,6 (8,2-33,8)

41/42

31,4 (11,9-82,5)

11-20

24/25

21,0 (8,9-49,7)

24/21

37,4 (12,6-110,4)

21

20/12

38,5 (14,1-105,1)

18/11

53,5 (16,4-174,8)

Dosis-efek

3,8 (2,8-5,1)

4,1 (2,9-5,8)

1,1

Pak kumulatif per tahun


1-10

33/64

12,0 (5,6-25,7)

35/41

26.5 (10,0-70,3)

11-20

17/15

23,7 (9,1-61,7)

21/16

47,0 (15,8-139,8)

21

47/31

31,4 (14,2-69,2)

27/17

51,4 (16,5-159,7)

Dosis-efek

3,1 (2,4-3,9)

4,1 (2,9-5,8)

1,3

Jenis material
Dengan betel
inflorescence
Dengan daun
betel
Campuran

60/56

24,5 (11,8-50,7)

47/38

38,7 (14,7-101,9)

1,6

11/24

11,5 (4,2-32,0)

8/15

18,7 (5,3-66,1)

1,6

26/30

17,4 (7,6-39,8)

28/21

37,4 (13,1-107,2)

2,1

Tabel 4. Efek sinergistik dari OL dan OSF antara mengunyah sirih, merokok, dan konsumsi alkohol,
Taiwan

Faktor/
Kategori

Leukoplakia Oral
Kasus/
OR (95%
SI (95%
Kontrol
CI)
CI)
Mengunyah sirih/ merokok
tidak/tidak
12/235
1,0

Fibrosis Submukosa Oral


Kasus/
OR (95%
SI (95%
Kontrol
CI)
CI)
4/178

1,0

Rasio
OR

Tidak/ya

16/155

2,4

7/124

2,3

1,0

Ya/tidak

7/23

10,0

6/10

39,3

3,9

Ya/ya

90/87

40,2

77/64

57,9

3,8

1,4

1,4

Mengunyah sirih/ konsumsi alkohol


tidak/tidak

22/292

1,0

9/223

1,0

Tidak/ya

6/98

1,0

2/79

0,7

0,7

Ya/tidak

50/57

15,6

46/43

25,5

1,7

Ya/ya

47/53

16,8

37/31

31,7

Table 5 Odd rasio dan rerata population

1,1

1,2

attributable risk percent (PAR%) OL dan OSF yang

dihubungkan dengan faktor independen, Taiwan


Faktor/
Kategori

Fibrosa Submoka Oral


OR (95% CI)

Banyak pak sirih dalam 1 tahun


No
1,0
1-10
10,2 (4,6-23,1)
11-20
24,5 (8,8-68,1)
> 21
28,8 (11,9-69,5)
Banyak pak rokok dalam 1 tahun
No
1,0
1-10
3,3 (1,5-7,2)
11-20
3,0 (1,3-7,2)
> 21
2,8 (1,3-6,0)
Alcohol drinking
No.
1,0
Bulan
1,0 (0,4-2,7)
Minggu
1,1 (0,5-2,2)
Hari
0,8 (0,4-1,7)
Lama Pendidikan
<7
1,0
7-9
1,6 (0,8-3,2)
>9
1,0 (0,5-2,1)
Pekerjaan
Kerah biru
1,0
Petani
0,6 (0,3-1,2)
Kerah Putih
1,1 (0,6-2,2)
Rerata dari populasi faktor resiko (%)

PAR %

OR (95% CI)

73,2

1,0
22,4(8,0-62,3)
40,4 (12,9-126,6)
44,0 (12,8-151,8)

56,4

1,0
1,8(0,7-5,1)
2,0 (0,6-6,4)
1,6 (0,5-5,0)

PAR %
85,4

1,0
0,8 (0,3-2,5)
1,3 (0,5-3,1)
0,9 (0,3-2,5)

1,0
0,7 (0,3-1,8)
0,6 (0,2-1,7)

1,0
0,5 (0,2-1,4)
1,0 (0,4-2,1)

84,4

85,4

1,9

Peningkatan risiko OL dan OSF yang signifikan didapatkan mulai dari tingkatan terendah
kuantitas mengunyah sirih (1-10 kali per hari) dan durasi (1-10 tahun). Data tersebut
mengindikasikan bahwa paparan yang relatif pendek cukup untuk menginduksi leukoplakia
atau fibrosis mukosa, sesuai dengan penelitian sebelumnya (Seedat dan van Wyk, 1988;
Maher et al, 1994). Arecoline, alkaloid yang paling banyak pada biji pinang, telah terbukti
secara eksperimental untuk menstimulasi sintesis kolagen oleh fibroblas in vitro (Canniff dan
Harvey, 1981). Penelitian fibroblas buccal manusia membuktikan bahwa arecoline tidak
hanya sitotoksik tetapi juga menstimulasi sintesis double-stranded polynucleic acid;
keduanya dapat bekerja secara sinergis dalam patogenesis OSF dan juga kanker oral.
OL dan OSF merupakan lesi prekanker yang berbeda secara klinis yang mendahului
perkembangan kanker mulut. Penelitian kami menunjukkan bahwa mengunyah sirih
memberikan resiko OSF lebih besar daripada OL walaupun perbedaannya tidak cukup
bermakna. Hasil yang sama ditemukan pada studi case control dalam skala besar di India
(Hashibe et al,2000, 2002). Kami juga menemukan sebagian besar pasien muda mempunyai
OSF sedangkan pasien tua mempunyai OL. Fakta menunjukkan bahwa pasien OSF
mengunyah sirih pada usia lebih muda daripada pasien OL dan mengunyah lebih banyak per
hari dapat menjelaskan sebagian perbedaan usia dari kedua penyakit.
Analisis Multivariat menunjukkan merokok adalah faktor independen untuk OL tapi tidak
untuk OSF. Walau asosiasi antara merokok tembakau dan penyakit mulut premaligna belum
jelas, temuan sebanding sedang diamati di India dan Eropa (Banoczyet al, 2001; Hashibe et
al, 2000, 2002). Kami menemukan resiko prekanker yang signifikan dari merokok pada
pasien OL yang tidak mengunyah sirih. Sebaliknya, efek dari mengunyah sirih saja pada
pasien yang tidak merokok dan tidak minum alkohol mengalami OSF lebih tinggi daripada
OL (OR ratios x1.7), menunjukkan peran rokok yang besar pada OL sedangkan efek
mengunyah sirih lebih besar pada OSF, seperti telah dijelaskan sebelumnya. Sebagai
tambahan, telah diketahui resiko OL dan OSF dapat sangat meningkat pada kelompok yang
mengunyah sirih dan merokok (Tabel 4). Merokok mengubah efek dari mengunyah sirih pada
OL berdasarkan model interaksi additif. Namun, resiko merokok dan mengunyah sirih pada
OSF tetap lebih tinggi daripada OL, dinilai dari model multiple logistic regression.
Walaupun ethanol diketahui sebagai pelarut yang dapat merusak sel mulut dan meningkatkan
penetrasi mukosa karsinogen mulut tertentu (Hashibe et al, 2000), efek alkohol untuk
perkembangan OL tetap belum jelas. Pada studi cross sectional, efek independen meminum
alkohol untuk OL tidak ditemukan (Gupta, 1984), begitu juga di uzbekistan (Evstifeeva and
Zaridze, 1992). Sebaliknya di Kenya (Macigo et al, 1996) dan India (Hashibe et al, 2000),
minumminum alkohol merupakan faktor resiko moderat, dan hubungan dosis-respon yang
jelas antara konsumsi alkohol dan OL telah dibuktikan. Pada penelitian kami, mengkonsumsi
alkohol tidak berhubungan dengan OL. Pada pasien OL dengan lesi prekanker, 88.7% dan
98.1% mengunyah sirih dan mengkonsumsi tembakau berturut-turut. Resiko non signikan
pada model multiple regresi mengindikasikan efek dari meminum alkohol dijelaskan oleh
mengunyah sirih dan mengkonsumsi tembakau. Penggunaan alkohol bukanlah faktor resiko
yang penting untuk terjadinya OL pada populasi Taiwan Selatan. Di samping itu, penelitian
kami mengindikasikan bahwa mengkonsumsi alkohol tidak berhubungan dengan terjadinya

OSF. Hasil ini konsisten dengan penemuan dari penelitian sebelumnya (Maher et al, 1994;
Yang et al, 2001).
Kanker mulut merupakan salah satu dari sepuluh penyebab kematian karena kanker di
Taiwan sejak 1982. Angka kematian dari kanker mulut meningkat sekitar 2,6 kali lipat dari
1971 sampai 1977 (Department of Health (ROC),1998), membuat pencegahannya menjadi
masalah kesehatan publik yang penting di Taiwan. Karena hal tersebut sering didahului oleh
OL dan OSF, dan penghentian pengunyahan biji pinang telah dihubungkan dengan penurunan
kejadian dari OL (Gupta et al, 1995). Penelitian kami menunjukkan 73,2 dan 56,4% dari
etiologi OL disebabkan oleh mengunyah sirih dan merokok. Sebaliknya, kebiasaan
mengunyah sirih 85,4% menyebabkan resiko OSF. Sebagai tambahan, masuk akal untuk
memperkirakan dengan menghindari mengunyah sirih dan merokok memungkinkan
mencegah 86,5% dari kedua lesi prekanker di atas. Oleh karena itu, hal tersebut dapat
dipertimbangkan bermanfaat bagi kesehatan di Taiwan.
Fokus dari penelitian ini bahwa status rongga mulut dari kontrol tidak diperiksa. Karena itu,
angka kejadian dari OL dan OSF cenderung rendah, bias yang dihasilkan dari inklusi kasus
yang mungkin pada grup kontrol harus dibatasi, dan seharusnya, bagaimanapun faktor
resikoresiko cenderung diabaikan.
Pada kesimpulannya, mengunyah sirih secara signifikan berkontribusi terhadap resiko dari
OL dan OSF, dan mayoritas kebanyakan diakibatkan oleh kebiasaan mengunyah biji pinang.
Merokok juga mempunyai peran yang substansial pada kejadian OL dan memperkuat efek
dari mengunyah sirih.

PENGAKUAN
Penelitian ini mendapat bantuan dana dari National Health Research Institute (Grant No.
NHRI-CN-IN-9006P).