ETIOLOGA

En pacientes menores de 70 aos el 50% de las estenosis articas son por vlvula bicspide
calcificada; el 25 % postinflamatoria,entre ellas enfermedad reumtica;el 18% de causa degenerativa;
3% por vlvula unicomisural; 3% por aorta hipoplstica y 2% por causa indeterminada.
En pacientes de 70 aos o ms, la principal causa es la degenerativa (60% de los casos) con intensa
fibrosis y calcificacin sobre la base de elementos similares a la ateroesclerosis; le siguen la
calcificacin de una vlvula bicspide (27%); 11% postinflamatoria y 2% de causa indeterminada.

FISOPATOLOGA
La Estenosis artica (EA) significa una gradiente aumentada transvalvular e impone una sobrecarga
crnica de presin sobre el ventrculo izquierdo con la hipertrofia concntrica secundaria que en el
curso de la evolucin llevar a una disfuncin sistlica con caida de la fraccin de eyeccin. La
disminucin de la fracin de eyeccin puede deberse solamente a una postcarga aumentada y no
necesariamente a una disfuncin sistlica.
Como consecuencia de la hipertrofia hay una distensibilidad ventricular disminuida que explica una
disfuncin diastlica.
Hay disminucin del flujo coronario por gramo de msculo y de la reserva coronaria y la gardiente de
perfusin coronaria est disminuida, todo lo cual explica la angina en estos pacientes, en ausencia de
cardiopata coronaria. Sin embargo, sta ltima se asocia con frecuencia a la EA fibroclcica
Severidad
Se define fundamentalmente por el area valvular, la que se puede determinar por ecocardiografa.
Area valvular normal: 3 cm2

EA leve: area >1.5 cm2 o > 0.9 cm2/ m2 de superficie corporal

EA moderada: area 1.1 a 1.5 cm2 o 0.6 a 0.9 cm2/ m2
Severa: area <1.5 cm2 o < 0.6 cm2/m2

En trminos de gradiente transvalvular, leve sera < 60mmHg; moderada entre 60 y 79 mmHg y
severa de 80mmHg o ms. Hay que recordar que la gradiente puede ser engaadora en trminos de
severidad porque est muy determinada por el gasto cardiaco
Sntomas
Ms frecuente en hombres que en mujeres (2 a 4:1). Muchos pacientes permanecen asintomticos
por largo tiempo y se descubren en un examen fsico.
Los sntomas ms frecuente son la Disnea (75% de los casos), Angina en el 50 a 70% de los casos,
mareos en el 10% y Sncope en el 5% de los pacientes. El sncope es coincidente con un esfuerzo en
el 30% de los casos. Pueden existir Palpitaciones secundarias a arritmias ventriculares. Al final de la
historia natural se presenta una Insuficiencia Cardiaca claramente desarrollada.

Signos fsicos
En EA leve es posible que lo nico que exista sea un click de eyeccin en area artica principal y un
soplo sistlico de eyeccin leve o moderado
En EA moderada-severa:

Pulso arterial parvus y tardus, anacrnico

Presin diferencial disminuida
Puede existir onda a predominante en el pulso venoso del cuello
Frmito sitlico carotdeo
Signos de hipertrofia ventricular izquierda
Frmito sistlico en foco artico principal
Segundo ruido apagado y retardado, a veces con desdoblamento paradjico
Cuarto ruido
Soplo sistlico de eyeccin en area artica, que en al area mitral se escucha ms como de
regurgitacin
Soplo diastlico aspirativo

Historia natural
La EA es progresiva por lo que se va acentuando en el trascurso del tiempo. El area valvular
disminuye alrededor de 0,15 cm2 por ao y la gradiente aumenta alrededor de 8 mmHg por ao.
La muerte brusca se presenta en el 15 a 20% del total de los casos pero slo en el 3 a 5% de los
casos asintomticos.
La sobrevida promedio despus de la aparicin de angina es de 5 aos. Despus del sncope es de 3
aos y despus de la disnea es de 2 aos. Cuando hay franca insuficiencia cardiaca la sobrevida es
de 1 a 2 aos.
Cuando la velocidad mxima del jet de eyeccin en el ecocardiograma doppler es menor de 3m/seg
la sobrevida libre de eventos es de 90% a 4 aos; si es ms de de 4m/seg la sobrevida libre de
eventos es de 10% a 4 aos.
Plan de estudio
Se deber realizar un Electrocardiograma y una Radiografa de trax.
El Ecocardiograma es mandatorio porque nos permite conocer el rea valvular y la morfologa de la
vlvula, el grado de hipertrofia ventricular, detectar disfuncin sistlica y diastlica, medir la velocidad
del jet de eyeccin, y las dimensiones de la raz artica.
En casos dudosos en cuanto a la presencia de sntomas o de la severidad se puede realizar una
prueba de esfuerzo para estudiar la eventual aparicin de sntomas, el comportamiento de la presin
arterial, que normalmente debe subir y que en casos severos no lo hace. Cuando sea posible se
puede medir la respuesta de la fraccin de eyeccin, que en casos severos no sube o diminuye.

Complicaciones
Fuera de lo ya mencionado habra que agregar la Endocarditis bacteriana, las embolas clcicas, la
extensin del calcio al velo anterior de la mitral, al haz de His,al ostium coronario, arteria pulmonar o
aurcula derecha. La fibrilacin auricular es poco frecuente, menos del 5% de los casos.

TRATAMIENTO
Tratamiento mdico
Debe considerarse:

Prevencin secundaria de la enfermedad reumtica

Prevencin de la endocarditis bacteriana
Limitacin del actividad fsica
Tratamiento de la insuficiencia cardiaca
Control de factores de riesgo de ateroesclerosis
Evitar el uso de betabloqueadores y vasodilatadores

La EA es un proceso activo potencialmente modificable. Hay infiltrado inflamatorio, aumento de la

matriz intersticial, acumulacin de lpidos, calcificacin, cultivo de nanopartculas clcicas que se
autoreplican. Sin embargo hasta ahora no se ha demostrado que ningn medicamento retarde la
progresin de la EA.
El tratamiento mdico puede mejorar sntomas pero no prolonga la sobrevida
Tratamiento quirrgico (Reemplazo valvular)

Pacientes SINTOMTICOS
Pacientes ASINTOMTICOS con EA severa no tienen indicacin operatoria pero debe ser
considerada si existe:
o Disfuncin ventricular izquierda en reposo (FE < 50%)
o Respuesta anormal en la prueba de esfuerzo
o Arritmias ventriculares severas
o Hipertrofia ventricular izquierda severa con cavidad pequea
o Velocidad mxima de jet de 4m/seg o progresin > 0.3 m/seg/ao o disminucin de
rea >0.1cm2/ao

En pacientes con EA moderada se debe contemplar el reemplazo valvular en pacientes que sean
intervenidos por cardiopata coronaria, dado el carcter progresivo de esta valvulopata. En mayores
de 70 aos con reas menores de 1,5cm2, con prtesis biolgica y en menores de 70 aos con reas
menores de 1.2cm2 con prtesis mecnica.
En pacientes de 70 aos o menos la mortalidad operatoria es de 3-5% (Se duplica con ciruga
coronaria concomitante), pero vara de 0.7% en pacientes operados en CF 1 a 12.5% en CF 3-4. La
sobrevida a 10 aos es de 90% o ms en los operados en CF1 y 30% en los operados en CF 4.

En pacientes de 80 aos o ms la mortalidad operatoria es de 5-15% y la sobrevida esperada a 5

aos es de 59%.
En el momento actual debe considerarse la implantacin de la vlvula va catter sea por va
anterograda por el pex del ventrculo izquierdo por toracotoma anterolateral, o por va retrgrada
transfemoral, en pacientes demasiado viejos, o demasiado enfermos con riesgo quirrgico muy
elevado.
Como puente para la ciruga y como paliativo en pacientes en que la ciruga est contraindicada o
por comorbilidades severas se puede realizar una dilatacin de la vlvula con baln va tranfemoral
(Valvuloplasta). Se pueden obtener reas de 0.7 a 1.1 cm2 y no mejora la sobrevida.

REFERENCIAS

Bonow RO et al. ACC-AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart
disease. Circulation 2008; 118: e523-e661
Vahanian A et al. Task force on the management of valvular heart disease. Eur.Heart J 2007;
28: 230-268
Braunwalds Heart Disease. A textbook of Cardiovascular Medicine. 8th ed. Saunders Co, 2007

INSUFICIENCIA ARTICA
VALVULAR CRNICA
Etiologa Congnita

Asociada a EA supravalvular, valvular o subvalvular

Asociada a CIV
Asociada a aneurisma seno de Valsalva
Vlvula bicspide o cuadricspide

Etiologa Adquirida

Dilatacin idioptica de la raz artica

Enfermedad reumtica
Degeneracin mixomatosa de los velos
Necrosis qustica de la capa media (Con o sin Marfan)
Endocarditis infecciosa
Aortitis idioptica de clulas gigantes
Espondilitis anquilosante

Lupus eritematoso diseminado

Sndrome de Reiter
Artritis reumatoide

La hipertensin arterial y la ateroesclerosis artica pueden producir insuficiencia artica (IA)

generalmente leve. Se ha descrito IA asociada al uso de anorexgenos, como fenfluoramina.
En la experiencia europea, el 50% de los casos son de causa degenerativa, el 15% por enfermedad
reumtica y 5% por endocarditis infecciosa. En Chile el porcentaje de causa por enfermedad
reumtica puede ser mayor.

FISIOPATOLOGA

Aumento del llene diastlico del ventrculo izquierdo (VI) por la regurgitacin artica
Aumento del volumen expulsivo
Aumento de la presin arterial sistlica
Dilatacin del VI con aumento de la pre y pos carga
Disminucin de la presin arterial diastlica
Disminucin de la presin de perfusin coronaria

SNTOMAS

Conciencia del latido cardaco

Dolor abdominal y del cuello
Perspiracin o sudoracin
Mala tolerancia al calor
Angina en el 5 a 10% de los casos (en ausencia de cardiopata coronaria)
Insuficiencia ventricular izquierda
Insuficiencia cardiaca congestiva

SIGNOS FSICOS

Pulso de amplitud aumentada (Celler) que se exagera al levantar el brazo (signo de

Weber)
Danza arterial del cuello
Latido de la cabeza coincidente con el pulso arterial (Signo de Muset)
Presin arterial sistlica elevada
Disminucin de la presin diastlica
Signos de dilatacin del VI
Clic de eyeccin en foco artico principal (Se origina en la aorta ascendente)
Soplo sistlico de eyeccin artico
Soplo diastlico precoz (aspirativo)
Soplo diastlico mitral por vibracin del velo anterior de la mitral (Soplo de Austin Flint)

HISTORIA NATURAL
Pacientes asintomticos con funcin del VI normal presentan sntomas en una tasa menor al 6%/ao
y progresin a disfuncin ventricular izquierda asintomtica en menos del 3.5% por ao. Muerte
brusca en menos del 0.2% por ao. En nuestra experiencia la muerte brusca no supera el 2% y slo
se present en pacientes con sntomas.
Pacientes con disfuncin ventricular izquierda desarrollan sntomas en un 25% por ao.
Pacientes sintomticos tienen una tasa de mortalidad mayor de 10% por ao.
Pacientes en CF 1 tienen sobrevida de 75% a los 10 aos. En CF 2 de 59% a los 10 aos y los en CF
3 de slo 28% los 3 aos.
En resumen, la IA es una enfermedad lentamente progresiva y tiene un largo periodo asintomtico.
Debe recordarse la importancia de detectar oportunamente la disfuncin ventricular izquierda y el mal
pronstico de los pacientes sintomticos.
Tambin es de gran importancia considerar el grado de dilatacin del VI ya que cuando est muy
dilatado (Dimensin diastlica de 75 mm o ms; dimensin sistlica de 55 mm o ms) un alto
porcentaje de los pacientes presentar sntomas y/o disfuncin ventricular izquierda en un corto
plazo. La mortalidad operatoria es ms a alta cuando el paciente es sintomtico o con los grados de
dilatacin sealados.

PLAN DE ESTUDIO
Debe realizarse electrocardiograma y radiografa de trax.
El ecocardiograma es fundamental para evaluar el grado de dilatacin del VI y de la raz artica;
estudiar las caractersticas de la vlvula; medir la fraccin de eyeccin y el grado de regurgitacin.
En algunos casos se podr realizar una prueba de esfuerzo para observar la aparicin de sntomas y
medir el comportamiento de la presin arterial y si es posible el de la fraccin de eyeccin.

TRATAMIENTO
Tratamiento mdico
Debe considerar:

Profilaxis de la enfermedad reumtica

Profilaxis de endocarditis bacteriana
Regulacin de la actividad fsica

En cuanto a medicamentos, se ha estudiado extensamente el uso de vasodilatadores como la

hidralazina e inhibidores de la enzima convertidora. Si bien se obtienen resultados en cuanto al

remodelamiento del VI, ya sea porque disminuyen el volumen de regurgitacin, como la primera, o
porque adems actan directamente en el miocardio, como los IECA, no se han observado resultados
categricos en cuanto a retardar la indicacin de ciruga. La nifedipina en algunos estudios ha
demostrado retardar dicha indicacin, no as en otros. La evolucin postoperatoria parece ser mejor
en pacientes que en el preoperatorio recibieron nifedipina.
Por la anterior de usarse algn medicamento en pacientes con IA severa la indicacin sera
nifedipina 20mg 2 veces al da.
Tratamiento quirrgico (Reemplazo valvular)

Debe efectuarse reemplazo valvular en todo paciente sintomtico

En pacientes asintomticos con IA severa la ciruga debe indicarse cuando existe una u otra
de las siguientes condiciones:
o Disfuncin ventricular izquierda en reposo (FE menor de 50%)
o Con funcin ventricular izquierda normal si existe:

Dimensin diastlica del VI de 75mm o ms

Dimensin sistlica del VI de 55mm o ms

Dilatacin severa de la raz artica (55mm o ms)

En pacientes con IA moderada o severa es aconsejable reemplazar la vlvula si el paciente debe

operarse de cardiopata coronaria o de otra valvulopata.

REFERENCIAS

Bonow RO et al. ACC-AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart
disease. Circulation 2008; 118: e523-e661
Vahanian A et al. Task force on the management of valvular heart disease. Eur.Heart J 2007;
28: 230-268
Braunwalds Heart Disease. A textbook of Cardiovascular Medicine. 8th ed. Saunders Co, 2007