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HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL.

TRATAMIENTO ACTUAL

Segunda edicin, 2009

Hernias de la pared abdominal.


Tratamiento actual
Juan Carlos Mayagoitia Gonzlez
Miembro de la American Hernia Society.
Miembro de la Asociacin Mexicana de Ciruga General.
Miembro Fundador y Ex Presidente de la Asociacin Mexicana de Hernia.
Miembro de la Academia Mexicana de Ciruga.
Centro Especializado en el Tratamiento de Hernias,
Hospital Mdica Campestre, Len, Gto., Mxico.

KWWSERRNVPHGLFRVRUJ

Libro de texto de referencia de los cursos y diplomados de la Asociacin Mexicana de Hernia, A.C.

Segunda edicin, 2009

Editorial
Alfil

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual


Todos los derechos reservados por:
E 2009 Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Insurgentes Centro 51--A, Col. San Rafael
06470 Mxico, D. F.
Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57
e--mail: alfil@editalfil.com
www.editalfil.com
ISBN 978--607--7504--46--7
Segunda edicin, 2009
Direccin editorial:
Jos Paiz Tejada
Editor:
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Revisin editorial:
Irene Paiz, Berenice Flores
Diseo de portada:
Arturo Delgado
Dibujos:
Alejandro Rentera
Impreso por:
Impresiones Editoriales FT, S. A. de C. V.
Calle 15 Manz. 42 Lote 17, Col. Jos Lpez Portillo
09920 Mxico, D. F.
Agosto de 2009
Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorizacin por escrito de los editores.
Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas teraputicos sean correctos y compatibles
con los estndares de aceptacin general de la fecha de la publicacin. Sin embargo, es difcil estar por completo seguros de que toda la informacin proporcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cuidadosamente el material de instrucciones e informacin incluido en el inserto del empaque de cada agente o frmaco teraputico antes de administrarlo. Es importante, en especial,
cuando se utilizan medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alteracin, prdida o dao que
pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y aplicacin de cualquier parte del contenido de la presente obra.

Autor y colaboradores

AUTOR

Dr. Juan Carlos Mayagoitia Gonzlez


Miembro de la American Hernia Society. Miembro de la Asociacin Mexicana de Ciruga General. Miembro fundador y Ex Presidente de la Asociacin Mexicana de Hernia. Miembro de la Academia Mexicana de Ciruga. Centro
Especializado en el Tratamiento de Hernias, Hospital Mdica Campestre, Len, Gto.
Captulos 3, 4, 13, 20, 31, 33, 35, 40, 42, 45, 46, 48, 55

COEDITOR

Dr. Hctor Armando Cisneros Muoz


Miembro de la American Hernia Society. Subdirector mdico de la Unidad Mdica de Alta Especialidad del IMSS,
Len, Gto. Fundador y Ex Presidente de la Asociacin Mexicana de Hernias. Centro Especializado en el Tratamiento
de Hernias, Hospital Mdica Campestre, Len, Gto.
Captulos 5, 6, 18, 24, 31

COLABORADORES
Dr. Manuel Aceves valos
Cirujano general. Miembro del American College of
Surgeons y de la International Society of Surgery. Ex
Presidente del Colegio de Especialistas en Ciruga
General de Jalisco. Miembro del equipo del Hospital
San Javier, Guadalajara.
Captulo 6

Dr. Alberto Acevedo Fagalde


Profesor asociado de ciruga de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile. Jefe del Programa de
Ciruga Ambulatoria de las Hernias del Centro de Referencia de Salud (CRS) Cordillera Oriente, MINSAL, Santiago de Chile.
Captulo 36

VI

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Autor y colaboradores)

Dr. scar lvarez Castillo


Cirujano general y coloproctlogo. Miembro fundador de la Asociacin Mexicana de Hernia. Hospital
ABC Sur.

Dr. Fernando Carbonell Tatay


Jefe de la Unidad de Ciruga de Pared Abdominal del
Hospital Universitario La Fe, Valencia. Profesor asociado de Ciruga de la Facultad de Medicina.
Captulo 12, 52

Dr. Rigoberto lvarez Quintero


Cirujano general. Miembro de la American Hernia
Society. Presidente de la Asociacin Mexicana de
Hernia. Director de Professional Benefits de Mexico.
Captulos 16, 37, 63

Dr. Jorge Cervantes


Profesor titular de Ciruga de la UNAM. Ex Presidente de la Asociacin Mexicana de Ciruga General.
Miembro de la Academia Mexicana de Ciruga. The
American British Cowdray Medical Center.
Captulo 30

Dr. Parviz K. Amid


Lichtenstein Hernia Institute. Departamento de Ciruga de la Harbor--UCLA y el Cedars--Sinai Medical
Center, Los ngeles.
Captulo 17

Dr. Mariano Covarrubias Hidalgo


Ciruga general y laparoscpica. Profesor de Ciruga
Laparoscpica. Centro de Entrenamiento de Ciruga
de Invasin Mnima H.G.R. No. 1 IMSS, Tijuana.
Captulos 11, 32

Captulo 4

Dr. Roberto Anaya Prado


Ciruga y Nutricin Especializada, Guadalajara.
Captulo 51
Dr. Humberto Arenas Mrquez
Ex Presidente de la Asociacin Mexicana de Ciruga
General. Ciruga y Nutricin Especializada, Guadalajara.
Captulo 51
Dr. Juan Carlos Arenas Reyes
Cirujano general. Miembro de la Asociacin Mexicana de Hernia. Hospital No. 21 IMSS, Len.
Captulo 60
Dr. Luis Manuel Barrera Zepeda
Ciruga y Nutricin Especializada, Guadalajara.
Captulo 51
Dr. Robert Bendavid
Laniado General Hospital, Israel.
Captulo 38
Dr. Roberto Bernal Gmez
Miembro del American College of Surgenos. Ex Presidente de la Asociacin Mexicana de Ciruga General, Sanatorio Espaol, Torren.
Captulos 26, 27
Dr. Santiago Bonaf Diana
Mdico adjunto de la Unidad de Ciruga de Pared Abdominal del Hospital Universitario La Fe, Valencia.
Captulo 52

Dr. Mximo Deysine


Profesor de ciruga SUNY de Stony Brook, Nueva
York. Departamento de Ciruga del Winthrop University Hospital, Nueva York.
Captulo 7
Dra. Mara del Carmen Fernndez Quintana
Especialista en Anestesiologa, Hospital Universitario Comandante Manuel Fajardo, La Habana, Cuba.
Captulo 9
Dra. Clotilde Fuentes Orozco
Especialista en Ciruga General. Miembro de la Asociacin Mexicana de Ciruga General. Investigadora
asociada B, Unidad de Investigacin en Epidemiologa Clnica, Hospital de Especialidades del IMSS, Jal.
Miembro del Sistema Nacional de Investigadores Nivel Candidata.
Captulo 6
Dr. Jorge Garca Andreu
Anestesilogo y algilogo. Servicio de Anestesiologa, Hospital ngeles de Quertaro.
Captulo 15
Dr. Luis Garca Sancho
Mdico adjunto. Servicio de Ciruga General y del
Aparato Digestivo del Hospital Universitario Prncipe de Asturias, Madrid.
Captulos 58, 59
Dr. Gerardo Gil Galindo
Miembro de la Asociacin Mexicna de Hernia. Cirujano adscrito al Departamento de Ciruga General del
Hospital Metropoliotano. Profesor titular del Curso
de Ciruga de Pregrado de la Universidad de Monterrey. Profesor adjunto del Curso de Ciruga de Posgra-

Autor y colaboradores
do, UANL. Miembro de la Asociacin de Especialistas en Ciruga General del Estado de Nuevo Len.
Captulo 43
Dr. Arthur I. Gilbert
Hernia Institute of Florida, Miami.
Captulo 20
Dr. Jos Miguel Goderich Laln
Especialista de segundo grado en ciruga general.
Profesor titular, Hospital General Santiago de Cuba, Cuba.
Captulos 1, 10, 57, 64
Dr. Ernesto Manuel Gngora Gmez
Cirujano general. Miembro de la Asociacin Mexicana de Ciruga General y de la Asociacin Mexicana de
Ciruga Endoscpica.
Captulo 28
Dra. Beatriz Gonzlez Meli
Adjunta de ciruga plstica del Hospital del Nio Jess, Madrid.
Captulos 58, 59
Dr. Alejandro Gonzlez Ojeda
Especialista en Ciruga General. Miembro de la Asociacin Mexicana de Ciruga General. Investigador titular A, Unidad de Investigacin en Epidemiologa
Clnica, Hospital de Especialidades del IMSS, Jal.
Miembro del Sistema Nacional de Investigadores Nivel I. Acadmico Numerario de la Academia Nacional de Medicina de Mxico. Acadmico titular de la
Academia Mexicana de Ciruga. Miembro del American College of Surgeons.
Captulo 6
Dr. Eduardo Gonzlez Puente
Jefatura de Ciruga del Hospital Universitario, Saltillo.
Captulo 26
Dr. Jos Manuel Guilln Contreras
Cirujano general. Miembro de la Asociacin Mexicana de Hernia, Len.
Captulo 55
Dr. Fernando Guzmn Cordero
Ciruga general y laparoscpica. Profesor de Ciruga
Laparoscpica. Centro de Entrenamiento de Ciruga
de Invasin Mnima H.G.R. No. 1 IMSS, Tijuana.
Captulo 11, 32

VII

Dr. Ral Guzmn Muoz


Miembro de la Asociacin Mexicana de Hernia. Profesor titular de la materia de Anatoma Humana de la
Facultad de Medicina de la UAC. Catedrtico de pregrado y postgrado de la Facultad de Medicina de la
UAC en. Coordinador de la Residencia Mdica en Ciruga del Hospital Universitario de la UAC. Cirujano
adscrito al servicio de Ciruga del Hospital Universitario, Torren.
Captulo 29
Dra. Pilar Hernndez Juara
Adjunta de Ciruga. Servicio de Ciruga del Hospital
Prncipe de Asturias, Madrid.
Captulos 58, 59
Dra. Adriana Hernndez Lpez
Ciruga general y laparoscpica; endoscopia gastrointestinal. Clnica de Hernias del Hospital General
Dr. Manuel Gea Gonzlez. Hospital ABC.
Captulo 50
Dr. Len Herszage
Jefe de Ciruga de Paredes Abdominales del Hospital
Ignacio Pirovano, Buenos Aires.
Captulo 49
Dr. Eduardo Javier Jaramillo de la Torre
Ciruga general y laparoscpica. Profesor de Ciruga
Laparoscpica. Centro de Entrenamiento de Ciruga
de Invasin Mnima H.G.R. No. 1 IMSS, Tijuana.
Captulos 11, 32
Dr. Robert D. Kugel
Hernia Treatment Center, Olympia.
Captulo 21
Dra. Elia Lara Lona
Mdica epidemiloga. Hospital de Alta Especialidad
del Bajo, Secretara de Salud.
Captulo 2
Dra. Inmaculada Lasa Unze
Adjunta de Ciruga. Servicio de Ciruga del Hospital
Prncipe de Asturias, Madrid.
Captulos 58, 59
Dr. Karl A. LeBlanc
Profesor asistente de ciruga de la Louisiana State
University School of Medicine, New Orleans. Surgical Specialty Group.
Captulo 47
Dr. Juan Antonio Lpez Corval
Ciruga general y laparoscpica. Ex Presidente de la
Asociacin Mexicana de Ciruga Endoscpica. Cen-

VIII

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

tro de Entrenamiento de Ciruga de Invasin Mnima


H.G.R. No. 1 IMSS, Tijuana.
Captulos 11, 32
Dra. Adela Lpez Garca
Adjunta de ciruga. Servicio de Ciruga del Hospital
Prncipe de Asturias, Madrid.
Captulos 58, 59
Rafael Lozano
Profesor visitante de la Universidad de Washington,
Institute for Health Metrics and Evaluation.
Captulo 2
Dr. Antonio Martn Duce
Profesor Asociado de Ciruga, adjunto de Ciruga,
Servicio de Ciruga General, Servicio de Ciruga General del Hospital Prncipe de Asturias, Alcal de Henares, Madrid.
Captulos 58, 59
Dr. ngel Martnez Munive
Miembro de la American Hernia Society. Departamento de Ciruga del Hospital American British Cawdray. Fundador y vicepresidente de la Asociacin Mexicana de Hernia.
Captulo 48
Tcnico Alberto Merino Ricardo
Tcnico en anestesiologa, especializado en Medicina
Tradicional y Electroacupuntura Quirrgica, Hospital Universitario Comandante Manuel Fajardo, La habana, Cuba.
Captulo 9
Dr. Renato Miranda de Melo
Cirujano general y doctor en medicina. Miembro titular del Colegio Brasileiro de Cirujanos y de la American Hernia Society. Investigador de la Universidad
Federal de Alfenas, Brasil. Profesor del Departamento de Ciruga de la Facultad de Medicina y coorientador del programa de posgrado en Ciencias Animales
de la Escuela de Veterinaria de la Universidad Federal
de Gois, Brasil.
Captulos 39, 44
Dr. Walter Erwin M. Mittelstaedt
Profesor de ciruga de la Universidad de So Paulo.
Miembro del American College of Surgery.
Captulo 14
Dr. Eduardo Jos Molina Fernndez
Especialista en ciruga general del Hospital Universitario Comandante Manuel Fajardo, La Habana, Cuba. Presidente de la Sociedad Cubana de Hernia y Pa-

(Autor y colaboradores)
red Abdominal. Miembro correspondiente de la
Sociedad Europea de Hernia y Pared Abdominal
(GREPA) y de la Sociedad Americana de Hernia y Pared Abdominal (AHS).
Captulo 9
Dr. Jos Antonio Mora Huerta
Cirujano general. Subdirector de Enseanza e Investigacin, Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde. Presidente del Colegio de Especialistas
en Ciruga General de Jalisco. Profesor de asignatura,
Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara. Director del Curso ATLS, Colegio Americano de Cirujanos.
Captulo 6
Dr. Alfredo Moreno Egea
Servicio de Ciruga General del Hospital Universitario J. Ma. Morales Meseguer, Murcia.
Captulos 53, 56
Dr. David Mungua Torres
Ciruga y Nutricin Especializada, Guadalajara.
Captulo 51
Dr. Enrico Nicolo
Profesor asistente de ciruga de la Universidad de Pittsburg, Pensylvania.
Captulo 34
Dr. Fernando Noguerales Fraguas
Catedrtico de ciruga. Jefe clnico de Ciruga, Servicio de Ciruga General, Servicio de Ciruga General
del Hospital Prncipe de Asturias, Madrid.
Captulos 58, 59
Dr. scar Olivares Ontiveros
Miembro de la Asociacin Mexicana de Hernia. Jefe
de Ciruga Endoscpica del Hospital General, SSA,
Torren. Cirujano adscrito al Hospital General del ISSSTE, Torren. Catedrtico de la materia de Ciruga
en la Facultad de Medicina de la UAC.
Captulos 26, 29
Dr. Antonio Orta Castillo
Especialista y Jefe del Servicio de Anestesiologa,
Hospital Universitario Comandante Manuel Fajardo, La Habana, Cuba.
Captulo 9
Dr. Manuel Rodrigo Prieto Aldape
Cirujano general. Centro Universitario de Ciencias de
la Salud, Universidad de Guadalajara. Secretario del
Colegio de Especialistas en Ciruga General de Jalisco.
Captulo 6

Autor y colaboradores
Dr. Emilio Prieto Daz--Chvez
Doctor en Ciencias Mdicas. Miembro de la Asociacin
Mexicana de Ciruga General. Asociacin Mexicana
de Gastroenterologa. Miembro del American College
of Surgeons. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. American Hernia Society. Catedrtico
de Tcnica Quirrgica en la Facultad de Medicina de
la Universidad de Colima. Instituto Mexicano del Seguro Social, Hospital General de Zona No. 1, Colima.
Captulo 55
Dr. ctor Jaime Ramrez Barba
Miembro del American College of Surgeons. Academia Mexicana de Ciruga. Ex Presidente de la Asociacin Mexicana de Ciruga General. Presidencia de la
Comisin de Salud, Cmara de Diputados.
Captulos 2, 26

IX

Dra. Luca Sagi de la Fuente


Hospital Universitario, Torren.
Captulo 27
Dr. Arnaldo F. Trabucco
Trabucco Hernia Institute, Nueva York.
Captulo 19
Dr. Ricardo Zugaib Abdalla
Profesor de ciruga, Universidad de So Paulo, Brasil.
Cirujano General del Hospita, Sirio Libanes, So
Paulo, Brasil.
Captulo 14
Dr. Ermanno E. Trabucco
Trabucco Hernia Institute, Nueva York.
Captulo 19

Dr. Luis Roberto Ramrez Mancillas


Miembro y Ex Presidente de la Asociacin Mexicana
de Hernias. Miembro de la Asociacin Mexicana de
Ciruga General. Cirujano titular de la Clnica de Hernias de la Pared Abdominal (CLIHPA) del Hospital
ISSSTE y de Hernia Qx, Centro Especializado en
Hernias, Ciudad Victoria. Profesor del curso de Ciruga de pregrado. Escuela de Medicina de la UVB/
UVM.
Captulos 41, 61, 62

Dr. Franz Ugahary


Departamento de Ciruga del Rivierenland Hospital
Tiel, Holanda.
Captulo 23

Dr. Hugo Enrique Reyes Devesa


Cirujano general del Hospital de Especialidades Centro Mdico Nacional Veracruz Adolfo Ruiz Cortines, IMSS. Miembro de la Asociacin Mexicana de
Ciruga General, de la Asociacin Mexicana de Ciruga Laparoscpica y de la American Hernia Society.
Miembro Fundador de la American Hernia Society,
Captulo Mxico.
Captulo 25

Dr. Arturo Vzquez Mellado Daz


Cirujano general. Miembro de la American Hernia
Society. Hospital ngeles de Quertaro. Laboratorio
de Ciruga Experimental de la Universidad del Valle
de Mxico, Campus Quertaro.
Prlogo a la segunda edicin, captulos 8, 15

Dr. Nelson Rodrguez Huerta


Ciruga general y laparoscpica. Profesor de Ciruga
Laparoscpica. Centro de Entrenamiento de Ciruga
de Invasin Mnima H.G.R. No. 1 IMSS, Tijuana.
Captulos 11, 32
Dr. Guillermo A. Rojas
Profesor adjunto de Ciruga de la UNAM. Ctedra de
Ciruga Carlos Peralta. The American British Cowdray Medical Center.
Captulo 30
Dr. Ira M. Rutkow
Director quirrgico de The Hernia Center, New Jersey.
Prlogo a la primera edicin

Dr. Humberto Fernando Vargas Nakashima


Cirujano asistente del Hospital de Apoyo Mara Auxiliadora, Lima. Miembro de la Sociedad de Cirujanos
Generales del Per y de la American Hernia Society.
Captulo 22

Dr. Luis Alberto Fernando Vzquez Mellado


Residente de Ciruga General. Universidad Autnoma de Quertaro.
Captulo 15
Dr. Isaac Zaga Minian
Cirujano general. Departamento de Ciruga del Hospital ngeles de Las Lomas. Asociacin Mexicana de
Ciruga General. Asociacin Mexicana de Ciruga
Endoscpica. Asociacin Mexicana de Hernia. American Hernia Society
Captulo 54
Dr. Ricardo Zugaib Abdalla
Profesor de ciruga de la Universidad de So Paulo.
Cirujano general del Hospita Sirio Libanes, So Paulo.
Captulo 14

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Autor y colaboradores)

Contenido

Autor y colaboradores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Prlogo a la primera edicin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ira M. Rutkow
Prlogo a la segunda edicin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

VII

Arturo Vzquez Mellado Daz


Introduccin a la primera edicin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

IX

Juan Carlos Mayagoitia Gonzlez


Introduccin a la segunda edicin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

XI

Juan Carlos Mayagoitia Gonzlez

SECCIN I. GENERALIDADES
Captulo 1.

Evolucin histrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Jos Miguel Goderich Laln


Captulo 2.

Epidemiologa de las hernias de la pared abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ctor Jaime Ramrez Barba, Rafael Lozano, Elia Lara Lona


Captulo 3.

Hernioplastia sin tensin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

21

Juan Carlos Mayagoitia Gonzlez


Captulo 4.

Materiales protsicos en hernioplastias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

31

Juan Carlos Mayagoitia Gonzlez, scar lvarez Castillo


Captulo 5.

Reparacin de hernias de la pared abdominal con malla reesterilizada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

49

Hctor Armando Cisneros Muoz


Captulo 6.

Metabolismo de la colgena y la formacin de las hernias de pared (herniosis) . . . . . . . . . . . . . . .

53

Manuel Rodrigo Prieto Aldape, Alejandro Gonzlez Ojeda, Clotilde Fuentes Orozco,
Manuel Aceves valos, Jos Antonio Mora Huerta, Hctor Armando Cisneros Muoz
Captulo 7.

Fisiologa, patologa, biologa molecular y tratamiento de las infecciones posteriores


a la hernioplastia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

61

Mximo Deysine
Captulo 8.

Adherencias intestinales a los materiales protsicos en las reparaciones herniarias . . . . . . . . . . .

Arturo Vzquez Mellado Daz


V

69

VI

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

Captulo 9.

(Contenido)

Anestesia en hernioplastias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

77

Eduardo Jos Molina Fernndez, Antonio Orta Castillo,


Mara del Carmen Fernndez Quintana, Alberto Merino Ricardo

SECCIN II. HERNIAS INGUINALES


Captulo 10. Anatoma funcional de la regin inguinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

85

Jos Miguel Goderich Laln


Captulo 11. Anatoma posterior de la regin inguinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

97

Juan Antonio Lpez Corval, Eduardo Javier Jaramillo de la Torre,


Nelson Rodrguez Huerta, Fernando Guzmn Cordero, Mariano Covarrubias Hidalgo
Captulo 12. Exploracin fsica de la regin inguinal y crural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

101

Fernando Carbonell Tatay


Captulo 13. Clasificacin de las hernias inguinales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

105

Juan Carlos Mayagoitia Gonzlez


Captulo 14. Etiopatogenia de las hernias inguinales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

113

Ricardo Zugaib Abdalla, Walter Erwin M. Mittelstaedt


Captulo 15. Anestesia local en las hernias inguinales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

121

Arturo Vzquez Mellado Daz, Jorge Garca Andreu,


Luis Alberto Fernando Vzquez Mellado
Captulo 16. Tcnica preperitoneal de Stoppa para hernia inguinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

129

Rigoberto lvarez Quintero


Captulo 17. Tcnica de hernioplastia libre de tensin Lichtenstein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

133

Parviz K. Amid
Captulo 18. Reparacin de hernia inguinal con la tcnica mesh plug . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

141

Hctor Armando Cisneros Muoz


Captulo 19. Tcnica de Trabucco para hernia inguinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

151

Ermanno E. Trabucco, Arnaldo F. Trabucco


Captulo 20. Hernioplastia inguinal con tcnica de Gilbert (PHS y UHS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

157

Arthur I. Gilbert, Juan Carlos Mayagoitia Gonzlez


Captulo 21. Reparacin de Kugel para hernia inguinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

165

Robert D. Kugel
Captulo 22. Hernioplastia inguinal con malla por abordaje preperitoneal posterior. Tcnica de Vargas . . . .

173

Humberto Fernando Vargas Nakashima


Captulo 23. Hernioplastia inguinal grid iron por abordaje preperitoneal posterior lateral.
Tcnica de Ugahary . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

181

Franz Ugahary
Captulo 24. Reparacin de hernia inguinal con la tcnica Cisneros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

191

Hctor Armando Cisneros Muoz


Captulo 25. Hernioplastia inguinofemoral con tcnica de HERD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

201

Hugo Enrique Reyes Devesa


Captulo 26. Reparacin de la hernia inguinal con tcnica transabdominal preperitoneal (TAPP) . . . . . . . . . .

209

Roberto Bernal Gmez, scar Olivares Ontiveros, Eduardo Gonzlez Puente,


ctor Jaime Ramrez Barba
Captulo 27. Reparacin de la hernia inguinal con tcnica totalmente extraperitoneal (TEP) . . . . . . . . . . . . . .

217

Roberto Bernal Gmez, Luca Sagi de la Fuente


Captulo 28. Hernia inguinal estrangulada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ernesto Manuel Gngora Gmez

223

Contenido
Captulo 29. Complicaciones posoperatorias de la hernioplastia inguinal abierta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

VII
235

scar Olivares Ontiveros, Ral Guzmn Muoz


Captulo 30. Complicaciones de la hernioplastia inguinal por laparoscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

247

Jorge Cervantes, Guillermo A. Rojas


Captulo 31. Hernias inguinales recurrentes o recidivantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

255

Juan Carlos Mayagoitia Gonzlez, Hctor Armando Cisneros Muoz


Captulo 32. Abordaje laparoscpico de las hernias inguinales complejas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

269

Juan Antonio Lpez Corval, Eduardo Javier Jaramillo de la Torre,


Nelson Rodrguez Huerta, Fernando Guzmn Cordero, Mariano Covarrubias Hidalgo
Captulo 33. Hernioplastia inguinal en pacientes seniles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

275

Juan Carlos Mayagoitia Gonzlez


Captulo 34. Hernia inguinofemoral y embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

279

Enrico Nicolo
Captulo 35. Eleccin de la tcnica ideal en hernioplastia inguinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

283

Juan Carlos Mayagoitia Gonzlez


Captulo 36. Sndrome de dolor inguinal crnico preoperatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

287

Alberto Acevedo Fagalde


Captulo 37. Dolor inguinal crnico posoperatorio o inguinodinia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

293

Rigoberto lvarez Quintero

SECCIN III. HERNIOPLASTIAS INGUINALES CON TENSIN


Captulo 38. Tcnica Shouldice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

303

Robert Bendavid
Captulo 39. Tcnica de Shouldice modificada en tres capas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

313

Renato Miranda de Melo

SECCIN IV. HERNIAS VENTRALES E INCISIONALES


Captulo 40. Clasificacin de las hernias ventrales e incisionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

323

Juan Carlos Mayagoitia Gonzlez


Captulo 41. Anestesia local en hernias ventrales e incisionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

327

Luis Roberto Ramrez Mancillas


Captulo 42. Hernia umbilical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

337

Juan Carlos Mayagoitia Gonzlez


Captulo 43. Hernias epigstricas y distasis de rectos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

351

Gerardo Gil Galindo


Captulo 44. Cierre en masa de la pared abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

359

Renato Miranda de Melo


Captulo 45. Tcnica de Rives para hernia ventral e incisional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

365

Juan Carlos Mayagoitia Gonzlez


Captulo 46. Hernioplastia de pared abdominal con tcnica intraperitoneal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

379

Juan Carlos Mayagoitia Gonzlez


Captulo 47. Tcnica laparoscpica para hernioplastias incisionales y ventrales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

383

Karl A. LeBlanc
Captulo 48. Neumoperitoneo progresivo preoperatorio para el manejo de hernias con prdida de dominio .

Juan Carlos Mayagoitia Gonzlez, ngel Martnez Munive

395

VIII

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Contenido)

Captulo 49. Abordaje de las eventraciones de pared . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

409

Len Herszage
Captulo 50. Escenarios catastrficos en el manejo de las hernias ventrales e incisionales . . . . . . . . . . . . . . . . .

421

Adriana Hernndez Lpez


Captulo 51. Abdomen abierto. Estrategias de manejo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

429

Humberto Arenas Mrquez, Roberto Anaya Prado, Luis Manuel Barrera Zepeda,
David Mungua Torres
Captulo 52. Separacin anatmica de componentes (SAC) con prtesis y nuevas inserciones musculares:
mtodo para operar la eventracin compleja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

443

Fernando Carbonell Tatay, Santiago Bonaf Diana

SECCIN V. HERNIAS POCO COMUNES


Captulo 53. Hernia femoral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

457

D. Alfredo Moreno Egea


Captulo 54. Hernia de Spiegel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

469

Isaac Zaga Minian


Captulo 55. Hernias lumbares de la pared abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

475

Juan Carlos Mayagoitia Gonzlez, Jos Manuel Guilln Contreras,


Emilio Prieto Daz--Chvez
Captulo 56. Tratamiento laparoscpico de las hernias lumbares. Presente y perspectivas a futuro . . . . . . . . .

487

D. Alfredo Moreno Egea


Captulo 57. Hernia incisional suprapbica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

499

Jos Miguel Goderich Laln


Captulo 58. Hernia subcostal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

503

Antonio Martn Duce, Fernando Noguerales Fraguas, Adela Lpez Garca,


Pilar Hernndez Juara, Luis Garca Sancho, Inmaculada Lasa Unze,
Beatriz Gonzlez Meli
Captulo 59. Hernias paraestomales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

507

Antonio Martn Duce, Fernando Noguerales Fraguas, Adela Lpez Garca,


Pilar Hernndez Juara, Luis Garca Sancho, Inmaculada Lasa Unze,
Beatriz Gonzlez Meli
Captulo 60. Hernias de puertos laparoscpicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

511

Juan Carlos Arenas Reyes

SECCIN VI. CENTROS ESPECIALIZADOS EN HERNIAS


Captulo 61. Concepto de centro especializado en el tratamiento de hernias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

519

Luis Roberto Ramrez Mancillas


Captulo 62. Concepto de ciruga ambulatoria integral en ciruga de hernias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

525

Luis Roberto Ramrez Mancillas


Captulo 63. Aspectos econmicos y sociales en los procedimientos de reparacin de los defectos de
la pared abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

531

Rigoberto lvarez Quintero


Captulo 64. tica y deontologa en la ciruga herniaria moderna. Cuestin epistemolgica aplicada a
las hernias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

35

Jos Miguel Goderich Laln


ndice alfabtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

539

Prlogo a la primera edicin


Ira M. Rutkow

Es del conocimiento comn entre los cirujanos, que para


evaluar rpidamente la habilidad mental y tcnica de un
colega slo hay que hablarle de las hernias y al mismo
tiempo observar al cirujano mientras repara un hernia inguinal. Ahora, ms que nunca, esta aseveracin es evidente por s misma, debido a que llevar a cabo una hernioplastia inguinal simple o una complicada hernia
incisional, no slo se trata de una sutura comn y corriente en el cuerpo. Las operaciones modernas de hernia
de hoy en da requieren del cirujano un total entendimiento de la anatoma funcional y de la fisiopatologa de
la pared abdominal, la regin inguinal y femoral. Ms
importante an, el hernilogo deber estar familiarizado
con el manejo de los materiales protsicos y deber saber
cmo reconocer y tratar cualquier tipo de complicaciones, como lo sera una infeccin relacionada con la malla
o una neuralgia inducida aparentemente por el uso de estos materiales. Existen un sinfn de tcnicas quirrgicas
que el cirujano debe tener presente, que incluyen desde
la ms tradicional reparacin con suturas (Bassini, Hastled, McVay y Shouldice) hasta una hernioplastia con el
uso de material protsico (Lichtenstein, plugs, laparoscopia, etc.), as como tambin tener un amplio rango de
consideraciones tcnicas para los defectos herniarios
menos comunes (hernias de Spiegel, lumbares, obturatrices, etc.). Como si todo esto no fuera suficiente, la herniologa actual requiere que el cirujano sea un experto en
el uso de diferentes tipos de estadsticas para evaluar los
diversos tipos de terapias y comprenda los resultados
analticos de las mismas. Finalmente, el cirujano debe
reconocer el sofisticado mundo que lo envuelve y estar
alerta de los aspectos econmicos, sociales y culturales
en relacin con su impacto en la prctica de la medicina
moderna, en especial en la ciruga de las hernias.

Aun cuando la ciruga herniaria se hace ms compleja, fue hasta las ltimas dos dcadas que el tratamiento
de las hernias --invariable desde l890-- comenz a desarrollar unas drsticas evolucin y revolucin. Como resultado de esta transformacin cientfica consistente primordialmente en el cambio de reparaciones tensionantes
por reparaciones libres de tensin, las complicaciones
comnmente aceptadas, como la retencin urinaria, la
orquitis isqumica, la trombosis de la vena femoral y los
granulomas por sutura, por mencionar slo algunas, han
empezado a desaparecer. Ahora, las complicaciones asociadas con las reparaciones herniarias con sutura estn
siendo remplazadas por nuevas preguntas e inquietudes
relacionadas con las neuralgias inducidas por la malla,
contratiempos por lesiones gastrointestinales durante
una hernioplasta laparoscpica y el impacto socioeconmico que tiene la ejecucin de una reparacin herniaria. Estos cambios han logrado que se abandonen muchos mitos ancestrales relacionados con las hernias, por
ejemplo, la causa de la retencin urinaria posoperatoria
es una prstata hipertrofiada o tan slo es efecto del dolor de la ciruga?, se debe reevaluar el concepto antiguo
de individualizacin de la reparacin herniaria, donde se
usaban diferentes tipos de reparacin para corregir distintos tipos de hernias?, en esta nueva era de plastias sin
tensin, el cirujano deber estandarizar su ciruga de
hernia, efectuando nicamente uno o dos mtodos de reparacin, para obtener una adecuada experiencia tcnica
en lugar de realizar un sinfn de procedimientos sin llegar a dominar un mtodo en particular?
Debido a la complejidad de la ciruga de hernia y al
hecho de que la reparacin de hernias inguinales contina siendo el procedimiento quirrgico ms realizado
por el cirujano general, el libro Hernias de la pared abV

VI

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

dominal. Tratamiento actual es bienvenido como un


complemento de la literatura quirrgica. A travs de sus
pginas bien escritas y con un texto comprensivo encontraremos la respuesta a muchas de las interrogantes que
han surgido en el cambiante mundo de la herniologa.
Efectivo en su diseo y con un contenido temtico completo, los editores deben ser felicitados por concebir este
maravilloso texto. Es por medio de esfuerzos como el de
esta obra que quedan pocas dudas sobre el tema y se contina atrayendo el inters en la ciruga de hernia entre los
cirujanos de Mxico, Centroamrica y Sudamrica. Gracias al nmero creciente de conferencias relacionadas

(Prlogo a la primera edicin)


con la ciruga de hernia en todo el mundo y de la formacin de la American Hernia Society as como de la European Hernia Society, ser obvio para cualquier observador que la ciruga herniaria est incrementando su
importancia en el mundo de la medicina moderna.
Felicito a cada uno de los autores de los captulos de
este libro por su contribucin. Los editores debern estar
orgullosos de un libro bien organizado y completo en su
presentacin. Los lectores tienen en sus manos el libro
de hernias ms actualizado y comprensivo. Aprendan
de sus pginas y apliquen los conocimientos del excitante y cambiante mundo de la ciruga herniaria!

Prlogo a la segunda edicin


Arturo Vzquez Mellado Daz

Tiene usted en sus manos la segunda edicin de Hernias


de la pared abdominal. Tratamiento actual, donde nuevamente el doctor Juan Carlos Mayagoitia, luego de una
ardua labor editorial, logr concentrar en el presente volumen el estado del arte en la atencin de la patologa
herniaria. El texto es un exitoso reflejo del cuidado y la
dedicacin especial por el estudio y atencin de las hernias abdominales. Estoy seguro de que tanto el mdico
residente como el cirujano experimentado disfrutarn el
recorrido de sus pginas. La presente edicin busca ser
lo ms comprehensiva posible, abarcar los aspectos fundamentales como la anatoma y la fisiopatologa de las
hernias, detallar las tcnicas de reparacin convencionales y laparoscpicas y abundar en detalles complementarios de suma importancia como la anestesia local y las
novedades en los materiales protsicos. Asimismo, en
esta edicin se agregaron algunos captulos pertinentes,
como la plasta inguinal en los pacientes seniles, las hernias de puertos laparoscpicos, los escenarios catastrficos en el manejo de las hernias ventrales e incisionales
y las estrategias de manejo del abdomen abierto, entre
otros.
Desde que se hizo la primera edicin, en 2003, han
surgido muchas innovaciones, que incluyen el marco
conceptual general de la herniosis, sus bases moleculares y genticas, la aceptacin universal de las tcnicas libres de tensin con reforzamiento protsico y, sobre todo, la necesidad de un abordaje ms experimentado de
la patologa de la pared abdominal, para abatir exitosamente la recurrencia y otras complicaciones.
Pocas reas de las ciencias mdicas son tan ricas en
aspectos histricos, anatmicos y de tcnica quirrgica
como las hernias abdominales. No obstante, durante
nuestro entrenamiento quirrgico como residentes en-

contramos que las hernias, a pesar de que constituyen


una patologa prevalente en todos los hospitales generales, suelen ser relegadas a un plano secundario. El residente es educado hacia una actitud reverencial por ciertas tcnicas quirrgicas y las reparaciones de las hernias
de la pared abdominal no suelen ser unas de ellas. Tambin es comn considerar que el cierre de las incisiones
abdominales y sus complicaciones son asuntos ms bien
para el residente de menor jerarqua y crecemos con una
falsa idea acerca de la atencin de la patologa de la pared
abdominal. En contraste, en esta poca de enorme refinamiento cientfico en la ciruga, debe llamarnos la atencin que la recurrencia de la hernia inguinal en manos
del cirujano convencional en cualquier pas del mundo
es de 30%. La incidencia de hernia incisional luego de
cualquier laparotoma va de 13 a 30%, y la recurrencia
de un cierre suturado de dicha hernia posoperatoria es de
hasta 50%. Si consideramos el nmero de laparotomas
realizadas diariamente en cualquier hospital general y si
tomamos en cuenta que al menos 1 de cada 10 varones
padecer una hernia inguinal en su vida, entonces nos
daremos cuenta de dos hechos indiscutibles: primero,
los cirujanos generales no somos tan exitosos manejando las hernias como otras patologas comunes en nuestra
prctica quirrgica, como la apendicitis o la colelitiasis;
segundo, las hernias de la pared abdominal son un verdadero problema de salud pblica.
Las hernias de la pared abdominal no son slo una, sino muchas entidades nosolgicas, cuyo abordaje requiere conocimientos fundamentales de su histologa, anatoma, fisiopatologa, evaluacin clnica y abordaje
quirrgico. Asimismo, con el advenimiento de las tcnicas libres de tensin, ha ocurrido un desarrollo explosivo
de los materiales protsicos de avanzado diseo comerVII

VIII

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

cialmente disponibles, con cuyas caractersticas debemos familiarizarnos. Por lo tanto, no es casualidad que
en los congresos, los cursos y los talleres sobre hernia este tema sea siempre de los ms solicitados. A esta necesidad obedece la segunda edicin de Hernias de la pared
abdominal. Tratamiento actual, que busca no slo proporcionar los conocimientos necesarios para la prctica
cotidiana, sino que intenta despertar el inters por un manejo ms profesionalizado de las hernias abdominales en
los cirujanos de todo el pas. El esfuerzo editorial que ha

(Prlogo)
hecho posible este libro forma parte de una gran tendencia contempornea hacia una mejor cultura mdica en el
campo de la patologa de la pared abdominal. El doctor
Juan Carlos Mayagoitia logr compilar los trabajos ms
representativos, escritos por expertos en cada tema. Estoy seguro de que no slo el lector encontrar respuestas
en sus pginas, sino que el libro alcanzar el mayor de
sus propsitos: profesionalizar el tratamiento de las hernias abdominales dondequiera que sea ledo.

Introduccin a la primera edicin


Juan Carlos Mayagoitia Gonzlez

sin de las hernias de la pared abdominal, se dio de nueva


cuenta la importancia que requiere la adecuada operacin de un paciente con hernia, para eliminar casi por
completo las posibilidades de recurrencia y lograr una
rpida reintegracin a sus actividades habituales, con la
consecuente mejora de su calidad de vida posterior. Al
mismo tiempo se han creado en todo el mundo centros
especializados en el tratamiento de las hernias, asociaciones dedicadas exclusivamente a la difusin y estudio
de las hernias y su reparacin quirrgica, entre las que
destacan la American Hernia Society (AHS) y la European Hernia Society (EHS). Finalmente, y quizs lo ms
importante, el cirujano ha hecho conciencia de que debe
ensear y supervisar minuciosamente estos procedimientos a sus residentes.
El objetivo principal de esta obra es dar a conocer los
conceptos bsicos y las diferentes tcnicas libres de tensin que se manejan en la actualidad para la reparacin
de los defectos de la pared abdominal, con la valiosa colaboracin de expertos internacionales en este campo especfico de la ciruga, de los cuales la mayora son miembros de la AHS y la EHS. Los cirujanos ya formados y
los residentes quirrgicos encontrarn este libro como
una til referencia para iniciarse o profundizar en este
apasionante campo de la ciruga.
Agradezco el esfuerzo individual de cada uno de los
colaboradores que desinteresadamente y sin egosmos
vertieron sus conocimientos y aos de experiencia para
la consecucin de este proyecto.

Son incuestionables los avances que la ciruga ha tenido


en las ultimas tres dcadas. Prcticamente ningn campo
de las diferentes reas quirrgicas se ha visto excluido
del torbellino de cambios en los conceptos fisiopatolgicos de las enfermedades, nuevas formas de atacarlas, diseos de procedimientos quirrgicos ms sencillos y
efectivos, y la aparicin de apoyo tecnolgico inimaginable e increble.
Dos de los cambios ms significativos en la ciruga
general estn representados por el advenimiento de la ciruga laparoscpica y por la creacin de nuevas tcnicas
quirrgicas en el manejo de las hernias de la pared abdominal, tema al que dirigimos nuestra atencin en este libro.
La hernia inguinal representa la segunda causa de ciruga en los servicios de ciruga general y la plastia de
hernia incisional ocupa la sptima. Si se toma en cuenta
que aproximadamente 15% de la poblacin padecer de
alguna hernia en el transcurso de su vida, se comprender que es de vital importancia reducir los ndices de recurrencia al incorporar en la prctica de la ciruga los nuevos mtodos de reparacin herniaria que les permitan a
los cirujanos obtener mejores resultados, a las instituciones de salud disminuir los costos derivados de reoperaciones por recidivas y al paciente obtener una satisfaccin total en el servicio que se le ofrecen.
Es interesante constatar que desde los esfuerzos iniciales de los doctores Lichtenstein, Rives y Stoppa al introducir sus tcnicas y conceptos de reparacin sin ten-

IX

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Captulo 4)

Introduccin a la segunda edicin


Juan Carlos Mayagoitia Gonzlez

pitantes (Herniosis), que son los retos a vencer en


las siguientes dcadas.
Con el desarrollo actual de mejores materiales protsicos como las mallas ligeras parcialmente absorbibles, del entendimiento del concepto de herniosis,
culpable de un alto porcentaje de recidivas, y de la
mejora apreciada en muchas instituciones formadoras de residentes quirrgicos donde se le da importancia al campo de las hernias de la pared abdominal,
mediante la supervisin de la enseanza de las tcnicas, esperamos mejorar y estandarizar paulatinamente los resultados de la ciruga herniaria practicada por
la totalidad de los grupos quirrgicos, aun en los que
no estn interesados especficamente en este tipo de
ciruga. Parece que la lucha estril entre laparoscopistas y hernilogos por tratar de demostrar que sus
tcnicas son mejores que las otras llegar a su fin y se
incorporarn ambas como opciones buenas e indispensables que se complementan en el tratamiento
personalizado de cada paciente.
Desde que sali a la venta la primera edicin de
este libro comprendimos que debamos mejorar,
completar y actualizar su contenido para seguir teniendo vigencia, pues los cambios constantes tanto
en el aspecto quirrgico como tecnolgico surgen a
velocidades sorprendentes y vuelven caducos algunos conceptos anteriores, sin que esto quiera decir
que no tuvieran su momento de verdad, por lo que
conviene recordar el enunciado del doctor Alcindo
Lzaro da Silva (prestigiado hernilogo brasileo):

La ciruga herniaria, como parte integral de la ciruga general, pas de su estancamiento incomprensible a convertirse en la actualidad en un rea con gran
desarrollo en investigacin clnica y tecnolgica
por parte de cirujanos interesados en el tema, as como de las casas comerciales fabricantes de prtesis
y dispositivos para ciruga abierta y laparoscpica.
Sin embargo, a ms de medio siglo del descubrimiento del polipropileno y a ms de tres dcadas de
su uso sistematizado en la reparacin de hernias, seguimos teniendo dudas e incertidumbres al respecto. Cremos haber alcanzado y sobrepasado el sueo
de Billroth (1888) de descubrir un tejido de las mismas caractersticas y fuerza que los tejidos normales del organismo para la cura radical de la hernia (el
polipropileno tiene una fuerza tensil de 80 a 100 Ng/
cm contra los 16 Ng/cm de la pared abdominal), pero hoy nos encontramos con los desconcertantes datos de que el porcentaje de hernias inguinales
recidivantes que operamos sigue siendo alto (14%
para Bendavid y 11.7% en nuestro centro de hernias; Congreso AHS, Miami, 2007), lo cual tambin
ocurre en el terreno de las hernias incisionales, donde 52% de nuestros pacientes han tenido al menos
un intento previo de reparacin. Lo anterior nos lleva a concluir que an se aplican y se indican en forma incorrecta las tcnicas quirrgicas, que se elige
mal el material protsico para cada caso en especfico y que an hay factores que carecen de control, como las deficiencias de colgena y sus factores preci-

XI

XII

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

Las verdades de hoy no son medias verdades; slo


son transitorias.
En esta nueva edicin actualizada incluimos una
tcnica de reparacin sin malla, como lo es la tcnica de Shouldice, ante la necesidad de tener una opcin en nuestro armamento de conocimientos para
reparar una ingle en caso de no contar con material
protsico o de que por algn motivo especial se decida no aplicarlo. Al mismo tiempo abordamos temas que se relacionan con la produccin de las hernias de pared abdominal, como el correcto cierre de
la pared durante una laparotoma, el manejo del abdomen abierto que muchas veces termina en una
hernia ventral, etc. Hay captulos sobre reas donde
antes no se propona el empleo de prtesis, como en
la hernia epigstrica, umbilical o de Spiegel, pero
ahora su uso es rutinario para mejorar los resultados. Asimismo, agregamos captulos que sospechamos que cada vez sern ms comunes en nuestra
prctica, como las hernias de puertos laparoscpicos, que en la actualidad tienen una frecuencia de 3
a 6% de todas las cirugas con acceso laparoscpico
y se espera que este porcentaje aumente a la par de
los procedimientos de mnimo acceso. Otros dos te-

(Introduccin)

mas de inters son el sndrome de ingle dolorosa


preoperatorio, que puede asociarse con hernia o no
y dificulta el manejo y las expectativas del paciente,
as como el captulo de dolor crnico posoperatorio
o inguinodinia, que si bien no ha aumentado su frecuencia de aparicin con el advenimiento de las tcnicas libres de tensin, ahora tenemos la posibilidad
de reconocerla y tratarla adecuadamente.
Finalmente, presentamos algunos captulos interesentes que abordan los escenarios catastrficos
y complejos en hernias, manejados por accesos
abiertos o laparoscpicos, que podran hacernos
pensar que deben ser manejados por expertos, pero
que en la prctica habitual se nos presentan con relativa frecuencia y nos vemos envueltos en alguna
etapa de su resolucin.
De nuevo hago un reconocimiento especial a
nuestro amplio grupo de colaboradores que aun con
sus diferencias geogrficas, tecnolgicas, ideolgicas, etc., nos presentan un pensamiento y panorama
muy similares en el aspecto terico--prctico de la
reparacin herniaria. Todos tenemos fe en lograr el
objetivo del presente texto: que sea de utilidad en la
prctica diaria del cirujano general.

Con cario para,


Juddit, Paola, Cinthya y Danna.

Seccin I
Generalidades

Seccin I. Generalidades

Captulo

Evolucin histrica

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Jos Miguel Goderich Laln

INTRODUCCIN

MEDIO ORIENTE

La hernia inguinal (del griego hernios, que significa


vstago o yema), que aparece como un bulto en la
ingle, fue representada en mrmol por los antiguos griegos y referida en un papiro egipcio en el ao 1500 a.C.
La hernia es uno de los tributos que el hombre pag
a cambio de la bipedestacin, por lo que es tan antigua
como l mismo.
El tratamiento prehistrico de esta afeccin se basaba en exorcismos, encantamientos, vendajes, ungentos
y sinapismos, entre otros, y es probable que no se intentara ningn tratamiento quirrgico de las hernias no
complicadas.
La primera documentacin histrica acerca de esta
entidad se encuentra en Egipto, en la necrpolis de Saqqarah, donde existe un mural con jeroglficos que representan la hernia y la circuncisin.
Las referencias iniciales sobre su tratamiento aparecen en el Papiro de Ebers (1500 a.C.) (Eb864, VIII dinasta), que relata las hernias no complicadas y las complicadas. El tratamiento consista en baos, oraciones,
maniobras manuales de reduccin, ungentos, etc., e incluso la cauterizacin.
La momia de Mecepthen (Izisane) no mostraba escroto, aunque conservaba el pene, y es probable que un
antiguo cinosculador egipcio haya llevado a cabo una
operacin con el fin de curar una hernia.
Cuando se descubri, la momia de Ramss V (1157
a.C.) presentaba un gran saco escrotal que haba sido
empujado hacia atrs a travs del perineo, lo cual indica
que quiz padeci una gran hernia y tal vez hidrocele.

La Biblia contiene escasas referencias acerca de las hernias, aunque se sabe que los antiguos hebreos las trataban con aceites, vinos, vendajes y ligaduras. En el Talmud aparecen algunas referencias que plantean la
relacin de los testculos con la fertilidad y la relacin
de sta con las hernias y la criptorquidia.
En el museo de la Universidad de Pennsylvania existen unas tablillas asirias que refieren las enfermedades
en la regin de los genitales y su tratamiento, donde se
menciona que las hernias eran tratadas con maniobras
y ungentos.

ASIA

En China se empleaba la acupuntura y la moxibustin,


que consista en quemar un pequeo cono de combustible en la piel para provocar una escara que sirviera de
derivativo; dicho cono se preparaba fundamentalmente con artemisa.
Los chinos carecan de conocimientos de anatoma y
no permitan la diseccin en seres humanos; sin embargo, practicaban cirugas menores y cauterizaciones,
entre otras, y trataban las hernias mediante castracin.
En la India Susruta practicaba cauterizaciones y maceracin en las hernias estranguladas, aunque las consideraba incurables; no obstante, ofreci una correcta
apreciacin del fenmeno, definido de esta manera: el
intestino delgado es apresado en la regin inguinal.
3

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

GRECIA

Del periodo helnico se cuenta con estatuas de terracota


que representaban hernias inguinales (figura 1--1). Hipcrates (460 a.C.), considerado un descendiente directo de Esculapio, fue quiz el ms grande exponente de
la medicina griega. Describi la hernia y sus variedades,
a las que denomin permulceo y laxo, y seal algunas de sus causas. Asimismo, disert sobre las hernias estranguladas y su desenlace fatal. Sin embargo, en
el Corpus Hippocraticum omiti el tratamiento de las
hernias, por lo que los historiadores suponen que esa
parte de la obra se perdi. No obstante, es evidente la actividad quirrgica de los griegos, puesto que en sus obras
se describen mltiples operaciones e instrumentos.

ROMA

Los romanos importaron una gran cantidad de conocimientos helensticos; se considera que el mdico romano que ms aport al conocimiento y tratamiento de las
hernias fue Aurelius Cornelius Celsus (Celso) (siglo I
d.C.), quien resumi los conocimientos mdicos griegos en una obra de ocho volmenes, De res medica,
donde se refieren los signos cardinales de la inflamacin

(Captulo 1)
aguda. Es posible que Celso haya descrito la primera intervencin quirrgica efectiva para el tratamiento de las
hernias inguinales, que consista en una incisin para disecar el saco (de interiore membrane abdominis ruta);
luego se ligaba el saco y se preservaban el cordn y el
testculo; en las hernias muy grandes se empleaba el
cauterio y se suturaba la herida.
Sin duda, sta es la primera descripcin histrica de
una herniorrafia, considerada por Kooutz como una intervencin muy osada para aquella poca, por lo que no
le da mucha credibilidad. Tambin hay que destacar que
se hacan ligaduras por transfixin de los sacos umbilicales y se practicaba la taxis antes de operar.
Celso describi la anatoma de la regin con base en
los tratados griegos y en sus propios estudios, y es por
ello que quiz es el primer hernilogo verdadero de la
historia; se considera que despus de Celso no existi
ms progreso quirrgico en el tratamiento de las hernias
en los 1500 aos posteriores.
Galeno (130 a 200 d.C.), mdico y cirujano de los
gladiadores, hizo una descripcin correcta de los msculos anchos del abdomen y consider las hernias provocadas por una deficiencia de los dos msculos ms
externos. Seal que siempre existan adherencias epiploicas y que el peritoneo se rompa, y trataba las hernias por reduccin, ligadura y cauterizacin. Sus teoras
fueron respetadas hasta los tiempos de Haller (1708 a
1777).
Heliodoro (100 d.C.) describi una operacin similar
a la de Celso, pero detall el tratamiento posoperatorio
y sus complicaciones.
Caelios Aurelianus (600 d.C.) realiz estudios acerca
de las hernias, para las cuales aconsejaba el tratamiento
quirrgico en caso de estrangulamiento y de falta de respuesta a la taxis.
Pablo de Aegina (700 d.C.) trat con lucidez el tema
de las hernias y describi una operacin que inclua la
mutilacin del testculo, la cual se practic casi 1 000
aos despus. Tambin diferenci el bubonocele de la
hernia inguinoescrotal.

EDAD MEDIA

Figura 1--1. Terracota de la antigua Grecia que ilustra una


hernia femoral (900 a.C.).

Durante este periodo oscuro del conocimiento y el desarrollo humano dominaron en Europa el cristianismo y
el oscurantismo; sin embargo, floreci la cultura rabe.
A pesar del desarrollo de las artes y ciencias rabes
y de que en el rea de la medicina surgieron los signos
de Avicena y Albucasis (siglo XI), en esta poca las her-

Evolucin histrica
nias se trataban con mtodos brbaros. Era una prctica
habitual exponer quirrgicamente el saco herniario para
cauterizarlo. En su tratado titulado Altrasrif, Abul--Qasim Khalaf ibn Abbas al--Zahrawi (Albucasis) preconiz la cauterizacin, previa reduccin manual de la hernia (figura 1--2), y distingui los distintos tipos de
hernias inguinales.
En Europa la ciruga fue separada de la medicina y el
Edicto de Tours (1163) restringa su prctica a los barberos y charlatanes incultos. No obstante, entre ellos destacaron algunas figuras importantes e incluso escuelas.
En general, las hernias se trataban con braguero y
mtodos quirrgicos, como la operacin real o puntada real, en la que se ligaba el saco con un hilo de oro
a nivel del cuello, sin sacrificar el riego testicular. Reciba estos nombres porque serva para preservar a los futuros sbditos del rey.
Los mtodos para el tratamiento a veces eran brutales
e incluan la castracin y la cauterizacin. La mortalidad operatoria era muy elevada y la agravaba el desconocimiento de mtodos anestsicos y antispticos.

ESCUELA DE SALERNO

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Un miembro destacado fue Ruggero de Salerno (Practica chirurgicae), con la preconizacin de mtodos conservadores. Sin embargo, en esta poca estaban ms en
boga las operaciones radicales en las que se sacrificaba
el testculo y se empleaba el cauterio.

Figura 1--2. Cauterizacin de una hernia (Cdice Series


Nova, siglo XII).

Guillermo de Salicet--Lombardy (siglo XIII), despus de Celso, fue el primer cirujano que se rehus a sacrificar el testculo, aunque este importante avance no
se universaliz de inmediato y se sigui con la escuela
galnica.
Laugtrans (Lanfranco), alumno de Guillermo de Salicet, propuso el uso de vendajes y mtodos paliativos,
ya que la mortalidad ocasionada por los otros mtodos
era muy alta. En su Ciruga magna describi las eventraciones y, por supuesto, las hernias inguinales.
Guy de Chauliac (siglo XIV) escribi con profusin
acerca de las hernias, pero no realiz contribuciones importantes. Sus mtodos eran agresivos y practicaba la
diseccin, la ligadura y la cauterizacin del saco herniario con reseccin del testculo, considerando que sin
castracin la tcnica no era satisfactoria. No obstante,
diferenci las hernias inguinales de las crurales y describi mtodos de reduccin herniaria. En su obra cumbre
dedic un tratado completo a las hernias (libro sexto de
Inventorium sidecolectorium artis chirurgicalis).
Durante esta poca se popularizaron algunos mtodos de dudosa utilidad, como la prctica de colgar a los
pacientes con hernias atascadas y estranguladas, o de
cubrirlos con pieles de animales.

RENACIMIENTO (1453 A 1600)

Durante este periodo, cuando el feudalismo dio paso al


capitalismo, el hombre se liber de mltiples trabas, a
pesar del freno de la Inquisicin, y las artes y las ciencias experimentaron un importante desarrollo.
Andrs Vesalio (1514--1564), autor de De humanis
corpori fabrica, y Gabriel Falopio (1523 a 1562), crearon una anatoma cientfica y verdadera, que tan necesaria resultaba para el desarrollo de la ciruga.
En esta etapa la figura ms relevante fue, sin lugar a
dudas, Ambrosio Par (1510 a 1590), un eminente cirujano militar y real. Bas su trabajo quirrgico en la prctica anatmica de Vesalio y elev de nuevo la ciruga al
rango de las ciencias. Hizo numerosas aportaciones tcnicas y cre mltiples instrumentos. En cuanto al tratamiento de las hernias, tena tendencias ms bien conservadoras, pero modific la puntada de oro y cre
varios tipos de bragueros (figura 1--3); asimismo, realiz taxis y ligaduras del saco, y describi las hernias diafragmticas.
Pierre Franco (1553) fue un gran cirujano francs del
siglo XVI que public un importante tratado sobre las
hernias y detall instrumentos para su tratamiento (figu-

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

Figura 1--3. Braguero para hernias de Ambrosio Par (siglo


XVI).

ra 1--4). Fue un cirujano (cortador) itinerante (figura


1--5) y describi hasta ocho tipos diferentes de hernias
de la regin inguinal (1561). Hasta entonces, el pronstico de las hernias estranguladas era mortal, pero l describi la quelotoma de urgencia, con la cual salv la
vida de muchos pacientes; sin embargo, fue Moupasios
quin llev a cabo la primera quelotoma de urgencia
(figura 1--6).
Joannes Sculetus (1596 a 1645) gan fama en su poca y describi una tcnica que consista en la introduccin del testculo dentro del canal inguinal, despus de
la taxis reductora (figura 1--7).

Figura 1--4. Cirujanos de hernia e instrumentos. Tomada


de: Caspar Stromayr: Die Handschrift des Schinitt--und Augenarztes, 1559.

(Captulo 1)

Figura 1--5. Incisin inicial y control del sangrado. Tomada


de: Caspar Stromayr: Die Handschrift des Schinitt--und Augenarztes, 1559.

SIGLO XVIII: DEL BARROCO


A LA ILUSTRACIN
Pierre Dionis (1718) organiz un curso prctico de ciruga en los jardines reales de Pars, donde se hicieron demostraciones de anatoma y ciruga. Dionis cre un sinnmero de instrumentos, pero criticaba a Celso y
defenda la puntada de oro y la castracin, las cuales
estuvieron en boga en Pars hasta 1796.
Por otro lado, Alexis Littr (1658 a 1726) describi
la hernia que contiene el divertculo de Meckel en 1699

Figura 1--6. Vendaje de la incisin. Tomada de: Caspar


Stromayr: Die Handschrift des Schinitt--und Augenarztes,
1559.

Evolucin histrica

la castracin, el punto dorado, la sutura real (Dionis)


que es similar a la sutura, pero preserva el cordn,
la incisin de todos los planos, la introduccin del testculo en el anillo inguinal, la cauterizacin, la escarificacin, etc., constituan aspectos de inters histrico.
Ms adelante se llevaron a cabo los siguientes procedimientos:

Figura 1--7. Despus de la operacin. Tomada de Caspar


Stromayr: Die Handschrift des Schinitt--und Augenarztes,
1559.

y Antonio Gimbernat (1742 a 1790), profesor de ciruga


en Barcelona y cirujano de Carlos III, describi el ligamento que lleva su nombre y una tcnica para la reparacin de hernias crurales.
Tambin durante este periodo destacaron John Hunter, Scarpa y Richter, entre otros, y se describieron con
minuciosidad los tipos herniarios y sus manifestaciones
clnicas.
Percival Pott (1714 a 1788) fue otro brillante cirujano
militar que dio a conocer el origen congnito de las hernias y los instrumentos y tcnicas que llevan su nombre.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

SIGLO XIX: ROMANTICISMO

A principios del siglo XIX lleg a su grado ms elevado


el conocimiento de la anatoma de la regin inguinal,
gracias a los trabajos de Antonio Scarpa (1747 a 1832),
Hessellbach y Astley Cooper (1768 a 1841).
En este siglo ocurrieron acontecimientos de importancia para el desarrollo quirrgico en general, entre los
que figuran el descubrimiento de la anestesia, por parte
de Wells, y los trabajos sobre antisepsia, llevados a cabo
por Lister.
En 1870 Nelaton public el Programa del tratamiento quirrgico de las hernias inguinales, cuyo tomo V incluye los tratamientos paliativo y curativo.
El tratamiento paliativo se refiere a la taxis simple,
con la posterior colocacin de vendajes o bragueros radicales teraputicos. Nelaton apunt que la reduccin
mantenida por braguero (con bajo porcentaje de curaciones) provocaba un proceso inflamatorio crnico (ya
que se colocaba durante aos). Asimismo, destac que

S La autoplastia (Tamesen), que consista en la colocacin de un colgajo de piel en el anillo inguinal.


S La invaginacin (Gerdy, Wutzer, Vallette, Egea,
etc.), donde se proceda a invaginar el saco y la
piel del escroto, para sostenerlos con puntos de sutura o dispositivos impactados en el conducto inguinal.
S El sedal (Mosver), donde se colocaba un hilo a lo
largo del conducto inguinal durante 18 o 20 das
para crear fibrosis (se complementaba con un vendaje). Se recomendaba en las hernias pequeas y
de reciente aparicin.
S El enrollamiento del saco (Vidal de Cosis) en dos
alambres de plata, que se aplicaba cuando estaba
relacionado con varicocele.
S Las inyecciones esclerosantes; fueron introducidas y popularizadas por el Dr. Heaten en EUA, e
incluso se anunciaban en la prensa de la poca.
Por ltimo, Lister (1827 a 1912) describi los mtodos
de ciruga antisptica y propag el listerismo unido a
los trabajos microbiolgicos de Pasteur, dando origen a
una profunda revolucin en la ciruga que, unida a los
avances anestsicos, mejor el pronstico de los procedimientos operatorios.

ETAPA POSLISTERIANA

Las publicaciones de Marcy acerca de la importancia


del anillo inguinal profundo y su mtodo de reparacin
se consideran bsicas. En un artculo publicado en la revista JAMA (28 de mayo de 1887) este notable cirujano
estadounidense describi una tcnica para la reparacin
del anillo inguinal profundo que recibe su nombre y
an se practica en la actualidad, recalc la importancia del anillo profundo y preconiz la ligadura alta del
saco y la sutura de la fascia transversalis.
Los trabajos de Bassini (1844 a 1924) revolucionaron la ciruga de la hernia cuando llev a cabo la reparacin de la pared posterior del conducto inguinal, con sutura del tendn en conjunto con el arco de Poupart. Este

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

cirujano italiano (profesor de ciruga en la Universidad


de Padua) present sus trabajos en 1888 y su mtodo
an permanece vigente. Su tcnica es fisiolgica e incluye la reconstruccin de los dos anillos y sutura independiente de las paredes anterior y posterior.
Halsted y Ferguson describieron un procedimiento
similar, pero con escasos buenos resultados. Sin embargo, cabe sealar la contribucin de Berge Paul La Roque, quien en 1919 dio a conocer un original y genial mtodo de reparacin de las hernias deslizadas del colon.
Asimismo, es necesario subrayar los trabajos ya clsicos
y modernos de Chester McVay, Leo Zimmerman, Lichtenstein, Shouldice, Nyhus y Condon, entre otros.
Una de las principales novedades del siglo XXI fue
el uso de prtesis de material autlogo o heterlogo para
la correccin herniaria. En la actualidad se estn obteniendo resultados ptimos con el uso de materiales sintticos del tipo MarlexR, DacronR, polipropileno y politetrafluoroetileno expandido.
A partir de los trabajos de Lichtenstein, en 1986, se
introdujo el concepto de hernioplastia sin tensin, lle-

(Captulo 1)
vada a cabo con mallas que no aproximan el tendn conjunto. Las hernias crurales se tratan mediante la colocacin
de un cilindro de material sinttico en el orificio herniario.
Durante los ltimos aos se han popularizado otras
vas de abordaje, como son la va preperitoneal y la va
laparoscpica.
Nyhus, Condon, Harkins y McVay son los precursores y principales impulsores de la va preperitoneal, con
el uso de prtesis o sin l.
En 1982 Ger inici el abordaje por va laparoscpica
y en 1989 Bogjavalenski propuso la utilizacin intraperitoneal de una malla de polipropileno.
Otro aspecto muy importante en el tratamiento actual
de las hernias inguinales consiste en la introduccin del
concepto costo--beneficio. Los conceptos costo por
proceso, ciruga de mnima invasin, ciruga de
corta estancia o ciruga mayor ambulatoria tienen
una aplicacin principal en la ciruga de las hernias, estn modificando, en parte, los procedimientos quirrgicos y anestsicos, y a juzgar por los resultados son conceptos plenamente aceptables.

REFERENCIAS
1. Porrero JL: Ciruga de la pared abdominal. Barcelona,
Masson, 1997.
2. Premuda LS: The history of inguinal herniorrhaphy. Int
Surg 1986;71:138--140.
3. Premuda LS: Lernia inguinale prima di Bassini: concezioni
e tecniche. Arch Soc Ital Cir 1985:7--17.
4. Premuda LS: Edoardo Bassini (1844--1924): Luomo, il
chirurgo, il maestro. Italia, Universit di Padova, 19896;1--8.
5. Ravitch MM: Repair of hernias. Chicago, Medic Pub Book,
1977:14--84.

6. Read R: Marcys priority in the development of inguinal herniorrhaphy. Surg 1980;88(5):682--685.


7. Read R: The centenary of Bassins contribution to inguinal
herniorrhaphy. Am J Surg 1987;153:322--323.
8. Read R: Evolucin de la hemiorrafia en la historia. Clin Quir
N Am 1984;2:177--189.
9. Read R: Preperitoneal herniorrhaphy: a historical review.
World J Surg 1989;13:532--540.

Captulo

Epidemiologa de las hernias


de la pared abdominal
ctor Jaime Ramrez Barba, Rafael Lozano, Elia Lara Lona

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

INVESTIGACIN BIBLIOGRFICA
A TRAVS DE PUBMED

Una manera consistente de recuperar informacin


que puede utilizar diferente terminologa para los mismos conceptos consiste en usar el vocabulario controlado y elaborado por la NLM, llamado MeSH (Medical
Subject Headings). Los descriptores utilizados aqu sirven para indexar los artculos en la base de datos de
Medline, puesto que conocer los trminos relacionados
con las hernias constituye una competencia a cumplir
por los cirujanos y hernistas. Se describe a continuacin,
y en el cuadro 2--2 se muestra el nmero de artculos
existentes con dicho descriptor hasta el 2 de julio de
2008.

Los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos


(www.nih.gov), a travs de la National Library of Medicine (NLM) (www.nlm.nih.gov) y el National Center for
Biotechnology Information (NCBI) (www.ncbi.nlm.nih.
gov), desarrollaron un proyecto de sistema de bsqueda
conocido como PubMed (www.pubmed.gov), que consiste en un archivo de la literatura de las ciencias biomdicas y las ciencias de la vida que permite el acceso a
ms de 18 millones de citas provenientes de bases de datos bibliogrficas compiladas por la NLM, como Medline, que es la ms importante y abarca, entre muchos
otros, los campos de la medicina y la salud pblica, y
contiene artculos (algunos datan de 1950, pero la mayora son de 1966 a la fecha) de ms de 4 500 revistas y ligas a artculos completos y otros recursos relacionados.
En 1996 se cre PreMedline, una base de datos que
suministra datos bsicos y resmenes antes de que se
aadan todos los campos en los registros completos y
sean incorporados a Medline. Diariamente se introducen nuevos registros, cada uno de los cuales contiene
varios criterios de indexacin (cuadro 2--1).
Para los cirujanos generales y para los especializados
en curar hernias, definidos como hernistas segn el
Diccionario de la Real Academia Espaola, es importante saber cmo identificar en la literatura los artculos
relacionados con su rea de especializacin, para leerlos
crticamente y en su caso incorporarlos en la prctica
cotidiana con la metodologa propuesta por la medicina
basada en evidencias.

HERNIA

Este concepto es utilizado en los artculos de los aos


1966 a 2004. Una hernia se define como la protrusin
de un tejido, estructura o parte de un rgano a travs del
tejido muscular o membrana en los cuales es contenida
normalmente. La hernia puede involucrar tejidos como
la pared abdominal o el diafragma respiratorio. Las hernias pueden ser internas, externas, congnitas o adquiridas. Los trminos de bsqueda pueden ser hernias y enterocele. La sintaxis de bsqueda en PubMed es: hernia
(MH).

Hernia ventral
Trmino utilizado entre 1965 y 2004, que consiste en
una hernia causada por debilidad de la pared abdominal
9

10

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Captulo 2)

Cuadro 2--1. Campos o etiquetas de indexacin de PubMed ms utilizados por los cirujanos y clnicos
Abreviatura
AD, AFFL
ALL
AU, AUTH
FAU
FIR
IP, ISSUE
TA, JOUR
JT
LA, LANG
MAJR
MH, MESH
SH
PL
PT, PTYP

NM, SUBS
TW, WORD
TI, TITL
PMID, UI

Nombre del campo


Affiliation; direccin y filiacin institucional del primer autor, y nmero de ayuda econmica
All Fields; todos los campos de bsqueda de PubMed
Author Name; nombre de los autores. Hasta 1995 inclua los primeros 25 autores seguidos de la abreviatura et
al., pero a partir del ao 2000 no hay lmite para el nmero de autores
Full Author Name; apellido y nombre completo del autor
Full Investigator; apellido y nombre completo del investigador
Issue; nmero del volumen de la revista donde est publicado el artculo
Journal Name; abreviatura del ttulo de la revista, ttulo completo o nmero ISSN (p. ej., Hernia: The Journal of
Hernias and Abdominal Wall Surgery 1265--4906 (print), 1248--9204 (electronic)
Full Journal Title; nombre completo de la revista procedente de la NLM
Languaje; idioma en que est publicado el artculo
MeSH Major Topic; trmino MeSH (Medical Subject Headings) que cubre los aspectos ms relevantes de un
artculo
MeSH Terms; trminos MeSH, vocabulario controlado de la NLM sobre los trminos biomdicos que se usan
para describir cada artculo de una revista cientfica en Medline
SubHeading; subencabezado utilizado para calificar de forma ms precisa la bsqueda con trminos MeSH
Place of Publication; pas de publicacin de la revista
Publication Type; tipo de publicacin, descripcin del tipo de material que el artculo representa; por ejemplo,
Review (revisin), Clinical Trials (ensayos clnicos), Randomized Controlled Trial (ensayos clnicos controlados), Systematic Review (revisin sistemtica) y Meta--Analysis (metaanlisis).
Substance Name; nombre de la sustancia qumica tratada en el artculo
Text Word; palabras del texto. Todas las palabras de los campos del ttulo, resumen (AB), trminos MeSH, subencabezamientos, nombres de sustancias qumicas, etc.
Title Words; palabras que forman parte del ttulo de un artculo
PubMed Identifier; nmero de identificacin nico para cada registro PubMed o Medline

anterior debida a defectos de la lnea media, incisiones


previas o incremento de la presin intraabdominal. Las
hernias ventrales incluyen la hernia umbilical y las hernias incisional, epigstrica y de Spiegel. El trmino se
introdujo en 1980.
Los trminos de bsqueda pueden ser: hernias; ventral; ventral hernias y ventral hernia, seguidas de
(MH).

Hernia abdominal
Trmino introducido en 2005. La hernia abdominal es
una protrusin de estructuras abdominales a travs de la
pared abdominal continente.
Involucra dos partes: una apertura en la pared abdominal y un saco herniario consistente de peritoneo y
contenido abdominal.
Las hernias abdominales incluyen las hernias de la
ingle (hernia femoral, hernia inguinal) y la hernia ventral.
Los trminos de bsqueda pueden ser abdominal
hernia; abdominal hernias; y hernias, abdominal, seguidas de (MH) (figura 2--1).

Gastrosquisis
Trmino introducido en 1999, descrito como un defecto
congnito con una fisura mayor en la pared abdominal
lateral, pero no en el ombligo, que resulta en la extrusin
de vsceras. A diferencia del onfalocele, las estructuras
herniadas en la gastrosquisis no estn cubiertas por un
saco o peritoneo. Entre 1966 y 1998 los artculos fueron
indexados con los trminos: abdominal muscles/abnormalities. Un trmino de bsqueda adicional puede ser
gastroschises (MH).

Cuadro 2--2. Artculos indexados en PubMed


hasta el 2 de julio de 2008, utilizando trminos
del MeSH (Medical Subject Headings)
Nmero
34 517
6 112
16 602
446
1 074
9 088
2 685

Descriptor utilizado para la bsqueda


Hernia (MH)
Hernia, ventral (MH)
Hernia, abdominal (MH)
Gastroschisis (MH)
Hernia, femoral (MH)
Hernia, inguinal (MH)
Hernia, umbilical (MH)

Epidemiologa de las hernias de la pared abdominal

11

Figura 2--1. Vista de la pantalla de bsqueda en PubMed del trmino MeSH (Medical Subject Headings) Hernia, abdominal.

Hernia femoral

Hernia umbilical

Trmino introducido en 1980. Definida como una hernia inguinal que ocurre inferior al ligamento inguinal y
medial a la vena y arteria femoral. El saco de la hernia
femoral tiene un cuello pequeo pero puede crecer considerablemente cuando entra en el tejido subcutneo del
muslo. Es causada por defectos en la pared abdominal.
Los trminos de bsqueda pueden ser tambin: femoral
hernia; femoral hernias; y hernias, femoral; seguidas
de (MH).

Trmino introducido en 1980. Esta hernia es debida a un


cierre imperfecto o debilidad del anillo umbilical. Aparece como una protrusin cubierta de piel en el ombligo
durante el llanto, la tos o el esfuerzo. La hernia generalmente consiste de omento o intestino delgado. La mayora de las hernias umbilicales son congnitas, pero pueden ser adquiridas, debido a una distensin abdominal
intensa. Los trminos de bsqueda pueden ser: exomphalos; umbilical hernia; hernias, umbilical; umbilical
hernias; omphalocele; y omphaloceles; seguidas de
(MH).
Se le recomienda al lector revisar las guas completas, pues le ayudarn a realizar bsquedas exitosas en
PubMed, tanto en ingls como vnculos en espaol en
la siguiente direccin electrnica: http://www.nlm.nih.
gov/bsd/disted/pubmed.html.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Hernia inguinal
Concepto introducido en 1980. La hernia inguinal consiste en una hernia abdominal con una tumoracin externa en la regin inguinal. Se puede clasificar segn su
localizacin.
Las hernias inguinales indirectas ocurren a travs del
anillo inguinal interno, mientras que las hernias inguinales directas ocurren a travs de defectos en la pared
abdominal (fascia transversalis), en el tringulo de Hesselbach. Las primeras son comunes en los nios y los
adultos jvenes, mientras que las ltimas son ms frecuentes en los adultos ms grandes. Los trminos de
bsqueda pueden ser: hernias, inguinal; inguinal hernias; inguinal hernia; inguinal hernia, indirect; hernia,
indirect inguinal; hernias, indirect inguinal; indirect
inguinal hernia; indirect inguinal hernias; inguinal
hernias, indirect; inguinal hernia, direct; direct inguinal hernia; direct inguinal hernias; hernia, direct inguinal; hernias, direct inguinal; inguinal hernias, direct;
seguidas de (MH).

Bsqueda de hernias de la pared


abdominal segn la Clasificacin
Internacional de Enfermedades, 10 ed.
La Organizacin Mundial de la Salud (www.who.org)
ha publicado de manera convencional, junto con los Estados miembros, la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE--10), con el propsito de conocer el
comportamiento de las enfermedades y las defunciones
de manera estandarizada en todo el mundo. El captulo
XI de la CIE--10 se titula Enfermedades del aparato digestivo y contiene la clasificacin de las Hernias de
la pared abdominal. La taxonoma de las hernias de la
pared abdominal tiene siete categoras (cdigos K40-K46) (cuadro 2--3):

12

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Captulo 2)

Cuadro 2--3. Clasificacin de las hernias de la pared abdominal, segn la CIE--10*


Cdigo
K40
K40.0
K40.1
K40.2
K40.3
K40.4
K40.9
K41
K41.0
K41.1
K41.2
K41.3
K41.4
K41.9
K42
K42.0
K42.1
K42.9
K43
K43.0
K43.1
K43.9
K44
K44.0
K44.1
K44.9
K45
K45.0
K45.1
K45.8
K46
K46.0
K46.1
K46.9

Literal
Hernia inguinal
Hernia inguinal bilateral con obstruccin, sin gangrena
Hernia inguinal bilateral, con gangrena
Hernia inguinal bilateral, sin obstruccin ni gangrena
Hernia inguinal unilateral o no especificada, con obstruccin, sin gangrena
Hernia inguinal unilateral o no especificada, con gangrena
Hernia inguinal unilateral o no especificada, sin obstruccin ni gangrena
Hernia femoral
Hernia femoral bilateral, con obstruccin, sin gangrena
Hernia femoral bilateral, con gangrena
Hernia femoral bilateral, sin obstruccin ni gangrena
Hernia femoral unilateral o no especificada, con obstruccin, sin gangrena
Hernia femoral unilateral o no especificada, con gangrena
Hernia femoral unilateral o no especificada, sin obstruccin ni gangrena
Hernia umbilical
Hernia umbilical con obstruccin, sin gangrena
Hernia umbilical con gangrena
Hernia umbilical sin obstruccin ni gangrena
Hernia ventral
Hernia ventral con obstruccin, sin gangrena
Hernia ventral con gangrena
Hernia ventral sin obstruccin ni gangrena
Hernia diafragmtica
Hernia diafragmtica con obstruccin, sin gangrena
Hernia diafragmtica con gangrena
Hernia diafragmtica sin obstruccin ni gangrena
Otras hernias de la cavidad abdominal
Otras hernias de la cavidad abdominal especificadas, con obstruccin, sin gangrena
Otras hernias de la cavidad abdominal especificadas, con gangrena
Otras hernias de la cavidad abdominal especificadas, sin obstruccin ni gangrena
Hernia no especificada de la cavidad abdominal
Hernia abdominal no especificada, con obstruccin, sin gangrena
Hernia abdominal no especificada, con gangrena
Hernia abdominal no especificada, sin obstruccin ni gangrena

* WHO: Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud. 10 ed. Washington, Organizacin Mundial de la Salud, 2003. http://www.who.int/whosis/icd10.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Hernia inguinal.
Hernia femoral.
Hernia umbilical.
Hernia ventral.
Hernia diafragmtica.
Otras hernias de la cavidad abdominal.
Hernias no especificadas de la cavidad abdominal.1

En Mxico el Centro Colaborador de la Organizacin


Mundial de la Salud (OMS), Centro Mexicano para la
Clasificacin de Enfermedades (CEMECE: www.cemece.salud.gob.mx), es el organismo encargado de promover y vigilar el uso correcto de las Clasificaciones Internacionales de la OMS, entre las que destacan la CIE,
la Clasificacin del funcionamiento de la Discapacidad

y de la Salud, y la Clasificacin de Procedimientos en


Medicina. El CEMECE est adscrito a la Secretara de
Salud y es un rgano colegiado que contribuye al mejoramiento de la calidad de las estadsticas de morbilidad, mortalidad y procedimientos en medicina en el pas.
En el CEMECE participan miembros representantes de
las instituciones que conforman el Sistema Nacional de
Salud y el Instituto Nacional de Estadstica, Geografa
e Informtica (INEGI--www.inegi.gob.mx) para integrar el Sistema Nacional de Informacin en Salud (SINAIS), que puede ser consultado en www.sinais.salud.
gob.mx.2 Tambin existen el Comit Tcnico Sectorial
de Estadstica y de Informacin Geogrfica del Sector
Salud (CTSEIGSS: www.ctseigss.salud.gob.mx) y el
Grupo Interinstitucional de Informacin en Salud (GIIS:
www.ctseigss.salud.gob.mx/giis), en respuesta a la Ley de

Epidemiologa de las hernias de la pared abdominal

13

Cuadro 2--4. Clasificacin de los procedimientos quirrgicos en las hernias de la pared abdominal,
segn la Clasificacin Internacional de Enfermedades, 9 ed*
Cdigo
53
530
5300
5301
5302
5303
5304
5305
531
5310
5311
5312
5313
5314
5315
5316
5317
532
5321
5329
533
5331
5339
534
5341
5349
535
5351
5359
536
5361
5369

Procedimiento
Reparacin de hernia
Reparacin unilateral de hernia inguinal
Reparacin unilateral de hernia inguinal, no especificada de otra manera
Reparacin de hernia inguinal directa
Reparacin de hernia inguinal indirecta
Reparacin de hernia inguinal directa con injerto o prtesis
Reparacin de hernia inguinal indirecta con injerto o prtesis
Reparacin de hernia inguinal con injerto o prtesis no especificado de otra manera
Reparacin bilateral de hernia inguinal
Reparacin bilateral de hernia inguinal, no especificada de otra manera
Reparacin bilateral de hernia directa
Reparacin bilateral de hernia inguinal indirecta
Reparacin bilateral de hernia inguinal, una directa y otra indirecta
Reparacin bilateral de hernia inguinal directa con injerto o prtesis
Reparacin bilateral de hernia inguinal indirecta con injerto o prtesis
Reparacin bilateral de hernia inguinal, una directa y una indirecta, con injerto o prtesis
Reparacin bilateral de hernia inguinal con injerto o prtesis, no especificada de otra manera
Reparacin unilateral de hernia crural (femoral)
Reparacin unilateral de hernia crural con injerto o prtesis
Otra herniorrafia de hernia crural unilateral
Reparacin bilateral de hernia crural
Reparacin bilateral de hernia crural con injerto o prtesis
Otra herniorrafia crural bilateral
Reparacin de hernia umbilical
Reparacin de hernia umbilical con prtesis
Otra herniorrafia umbilical
Reparacin de otra hernia de la pared abdominal anterior (sin injerto ni prtesis)
Reparacin de hernia incisional (eventracin)
Reparacin de otra hernia de la pared abdominal anterior
Reparacin de otra hernia de la pared abdominal anterior con injerto o prtesis
Reparacin de hernia incisional (eventracin) con prtesis
Reparacin de otra hernia de la pared abdominal anterior con prtesis

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

* CDC: Coordination and Maintenance Committee. ICD--9--CM. Hyattsville, National Center for Health Statistics. Centers for Disease Control and
Prevention, 2007. http://www.cdc.gov/nchs/about/otheract/icd9/maint/maint.htm.

Informacin Estadstica y Geogrfica que establece que es


de inters pblico la integracin de los Sistemas Nacionales Estadstico y de Informacin Geogrfica.
Otra fuente para la bsqueda de informacin relativa
a las estadsticas de las hernias de la pared abdominal la
constituye el Cdigo de Procedimientos de la Clasificacin Internacional de Enfermedades, 9 ed., desarrollado por el Centro de Control de Enfermedades de EUA y la
OMS
(www.cdc.gov/nchs/about/otheract/icd9/maint/
maint.htm) (cuadro 2--4).3

Importancia del concepto de caso


La epidemiologa es el tratado de las epidemias, segn la
Real Academia Espaola de la Lengua; es decir, de las

enfermedades que afectan transitoriamente a muchas


personas en un sitio determinado. Existen otras acepciones de la epidemiologa, como el estudio de la distribucin y determinantes de enfermedades en poblaciones
humanas (http://es.wikipedia.org/wiki/epidemiologia).
En este captulo tambin se considera como una disciplina mdica cuyo sujeto de estudio es un grupo de individuos que comparten una caracterstica que los rene: la
hernia, definida la hernia como la protrusin o salida de
parte de un rgano, como el intestino, de la estructura
anatmica que normalmente la fija.
La epidemiologa se utiliza en las enfermedades humanas para conocer la distribucin de la enfermedad,
los factores que las causan, y los atributos de la enfermedad en poblaciones definidas, incluyendo su incidencia,
frecuencia, prevalencia, brotes endmicos o epidmi-

14

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Captulo 2)

Cuadro 2--5. Egresos hospitalarios del Sistema Nacional de Salud


por hernias de la pared abdominal (2004 a 2006)
CIE--10: afeccin principal

2004

2005

2006

Total

K40: hernia inguinal


K41: hernia femoral
K42: hernia umbilical
K43: hernia ventral
K44: hernia diafragmtica
K45: otras hernias de la cavidad abdominal
K46: hernia no especificada de la cavidad abdominal

50 274
1 044
21 328
12 506
4 984
326
3 103

52 872
1 082
22 989
12 958
4 894
354
3 426

53 557
1 158
23 999
13 126
5 000
277
3 657

156 703
3 284
68 316
38 590
14 878
957
10 186

Total

93 565

98 575

100 774

292 914

Fuente: Sistema Nacional de Informacin en Salud.

cos, y tambin estudia y estima la morbilidad en reas


geogrficas y en grupos especficos.
En este sentido, es importante utilizar las definiciones de caso (p. ej., hernia inguinal indirecta), ya que
permiten estandarizar los criterios con los cuales sern
clasificados los casos. Toda definicin de caso debe
incluir las tres dimensiones clsicas de las variables epidemiolgicas: tiempo, lugar y persona.4
Es de vital importancia precisar lo que ser definido
como caso, a fin de monitorear adecuadamente las tendencias de los padecimientos y la ocurrencia de enfermedades inusuales, y evaluar la efectividad de cada intervencin realizada. As, la utilidad de los datos para la
vigilancia en salud depende de su uniformidad, simpleza y oportunidad.
Un caso lo constituye una persona identificada en
la poblacin o en un grupo de estudio, que tiene una enfermedad, una alteracin en el estado de salud o una
condicin bajo investigacin. Para identificar casos
puede utilizarse una gran variedad de procedimientos,
como diagnsticos mdicos individuales, registros y
notificaciones, resmenes de expedientes clnicos, encuestas y tamizaje en la poblacin. Es importante mencionar que, desde el punto de vista epidemiolgico, la
definicin de un caso no necesariamente es la definicin clnica comn, por lo que es importante que los ci-

rujanos y hernistas se familiaricen con las clasificaciones citadas anteriormente, a fin de que su adecuado
reporte mejore las estadsticas y la mtrica en salud.4

Egresos hospitalarios
por hernias abdominales
Entre los principales motivos de egreso hospitalario,
ocupacin de los especialistas en ciruga general o hernistas, el segundo lugar lo ocupan las hernias de la pared
abdominal en los hombres, despus de la apendicitis. La
primera causa de egreso en las mujeres lo constituyen
la colelitiasis y la colecistitis, seguidas de la apendicitis
y de las hernias, que se ubican en tercer lugar.
El Sistema Nacional de Informacin en Salud registr entre 2004 y 2006 un total de 292 914 egresos de los
hospitales pblicos debidos a cirugas por hernias de la
pared abdominal. Como se aprecia en el cuadro 2--5,
ms de la mitad corresponde a casos de hernia inguinal
(53%), seguidos de hernia umbilical (23%), hernia ventral (13%), hernia diafragmtica (5%), hernias no especificadas de la cavidad abdominal (3%), hernia femoral
(1%) y otras hernias de la cavidad abdominal (0.4%).
El Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)
egres 39.6% de los casos (cuadro 2--6), seguido por la

Cuadro 2--6. Egresos hospitalarios del Sistema Nacional de Salud por hernias
de la pared abdominal segn la institucin de salud (2004 a 2006)
Institucin

2004

2005

2006

Total

IMSS
Secretara de Salud
ISSSTE
IMSS--Oportunidades
SEDENA
PEMEX
Secretara de Marina

38 372
34 760
10 510
6 003
1 958
1 570
392

39 277
39 083
10 630
5 598
2 154
1 558
275

38 360
41 509
10 673
5 624
2 369
1 726
513

116 009
115 352
31 813
17 225
6 481
4 854
1 180

Total

93 565

98 575

100 774

292 914

Fuente: Sistema Nacional de Informacin en Salud.

Epidemiologa de las hernias de la pared abdominal

15

Cuadro 2--7. Egresos hospitalarios por hernias de la pared abdominal en la Secretara de Salud
y organismos pblicos descentralizados estatales (2000 a 2007)
CIE--10: afeccin principal

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

Total

K40: hernia inguinal


K41: hernia femoral
K42: hernia umbilical
K43: hernia ventral
K44: hernia diafragmtica
K45: otras hernias
K46: hernia no especificada

16 669
470
6 831
2 939
633
70
719

17 743
476
7 139
3 028
625
102
818

18 266
459
7 266
3 173
714
98
790

19 314
451
7 577
3 493
728
123
857

20 545
509
8 098
3 518
945
211
933

22 941
519
9 494
3 965
933
202
1 027

23 825
584
10 515
4 269
1 043
132
1 141

25 804
598
11 595
4 496
1 245
135
1 312

165 107
4 066
68 515
28 881
6 866
1 073
7 597

Total

28 331

29 931

30 766

32 543

34 759

39 081

41 509

45 185

282 105

Fuente: Sistema Nacional de Informacin en Salud.

Secretara de Salud (39.4%), el Instituto de Seguridad


y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) (10.9%), el IMSS--Oportunidades (5.9%), la Secretara de la Defensa Nacional (SEDENA) (2.2%), Petrleos Mexicanos (PEMEX) (1.7%) y la Secretara de
Marina (0.4%).
Las tendencias acerca del nmero de egresos hospitalarios por tipo de hernia de la pared abdominal de la Secretara de Salud y los organismos pblicos descentralizados estatales de salud se han mantenido constantes en
los ltimos ocho aos (cuadro 2--7). De 282 105 casos,
53% de las hernias ocurrieron en hombres y 47% en mujeres. Segn el grupo etario, 9% ocurrieron en el grupo
de 0 a 4 aos de edad; 9% en el de 5 a 14 aos de edad;
12% en el de 15 a 29 aos de edad; 23% en el de 30 a
49 aos; 17% en el de 60 a 74 aos y 7% en los pacientes
de 75 aos de edad o ms. La figura 2--2 muestra la diferencia segn el gnero, donde se aprecia que las mujeres

entre los 30 y los 59 aos de edad tienen una frecuencia


significativamente ms alta que los hombres, mientras
que en los hombres la frecuencia es ms marcada en
otros grupos etarios.
La distribucin del gnero segn el tipo de afeccin
principal se muestra en el cuadro 2--8, donde se observa
una frecuencia de hernia inguinal de 7:3 con predominio masculino y una proporcin inversa en el resto de las
hernias, que se presentan ms en el gnero femenino,
con excepcin de la hernia diafragmtica, donde la proporcin es casi 1:1.

Mortalidad por hernias


de la pared abdominal
El lector de este captulo debe identificar que los padecimientos aparentemente comunes y sencillos son

30

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

25
20
Hombres

15

Mujeres
10
5
0

0a4

5 a 14

15 a 29

30 a 44

45 a 59

60 a 74

75 >

Figura 2--2. Distribucin en porcentaje, por gnero y edad en quinquenios de 282 105 egresos por hernia de la pared abdominal
de la Secretara de Salud y Organismos Pblicos Descentralizados Estatales de Salud (2000 a 2007). Fuente: Sistema Nacional
de Informacin en Salud.

16

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Captulo 2)

Cuadro 2--8. Distribucin por gnero y tipo de afeccin principal en poblacin atendida por la Secretara
de Salud Federal y organismos pblicos descentralizados estatales entre 2000 y 2007
CIE--10: afeccin principal
K40: hernia inguinal
K41: hernia femoral
K42: hernia umbilical
K43: hernia ventral
K44: hernia diafragmtica
K45: otras hernias de la cavidad abdominal
K46: hernia no especificada de la cavidad abdominal
Total

Hombres

(%)

Mujeres

(%)

Total

114 854
850
20 088
7 707
3 136
283
2 313
149 231

70
21
29
27
46
26
30
53

50 237
3 216
48 421
21 173
3 727
790
5 283
132 847

30
79
71
73
54
74
70
47

165 091
4 066
68 509
28 880
6 863
1 073
7 596
282 078

Fuente: Sistema Nacional de Informacin en Salud.

causa de mortalidad prematura en el Sistema Nacional


de Salud, y que las evidencias muestran adems que hay
reas de oportunidad para mejorar la calidad de la atencin de las hernias de la pared abdominal.
A partir de 1976 la mortalidad por hernias de la pared
abdominal en Mxico mostr una tendencia decreciente
en ambos gneros; sin embargo, el riesgo de muerte es
mayor en las mujeres, y esta brecha tiene una tendencia
ascendente (figuras 2--3 y 2--4).
La disminucin en la mortalidad observada es vlida
en todos los grupos etarios, aunque la principal contribucin proviene de los adultos de ambos gneros de 20
a 59 aos de edad (figuras 2--5 y 2--6).
La tasa de mortalidad por cada 1 000 egresos hospitalarios en el Sistema Nacional de Salud entre 2004 y
2006 se muestra en el cuadro 2--9, donde se observa que
la hernia femoral es ocho veces ms mortal que la hernia

inguinal. Asimismo, la mortalidad por hernias de la pared abdominal es dos veces mayor en los hospitales de
la Secretara de Salud.
En los ltimos ocho aos murieron 1 143 mexicanos
por hernias de la pared abdominal. En el cuadro 2--10 se
aprecia que 42% de los casos fallecieron por hernia inguinal, 7% por hernia femoral, 19% por hernia umbilical, 13% por hernia ventral y 5% por hernia diafragmtica.
Es importante que el lector sepa que, adems de haber una mayor mortalidad por hernias de la pared abdominal, existe una importante variacin entre las diferentes entidades federativas.
El riesgo de que una mujer que radique en el estado
de Zacatecas muera a causa de una hernia abdominal es
nueve veces mayor que el de una mujer que vive en
Quintana Roo (figura 2--7).

1.8
Hombres

1.6

Mujeres

1.4

Lineal (hombres)

1.2

Lineal (mujeres)

1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
1979

1982

1985

1988

1991

1994

1997

2000

2003

2006

Figura 2--3. Tasa de mortalidad por hernias de la pared abdominal por cada 100 000 habitantes de 1979 a 2006. Fuente: Sistema
Nacional de Informacin en Salud. INEGI, CONAPO.

Epidemiologa de las hernias de la pared abdominal

17

1.60
1.50
1.40
1.30
1.20
1.10
1.00
1979

1982

1985

1988

1991

1994

1997

2000

2003

2006

Figura 2--4. Tasa de mortalidad por hernias de la pared abdominal por cada 100 000 mujeres de 1979 a 2006. Fuente: Sistema
Nacional de Informacin en Salud. INEGI, CONAPO.

Casos esperados por


hernias de la pared abdominal
La prctica profesional del cirujano general o hernista
puede llevarse a cabo en los sectores pblico, social y
privado, y puede tener bajo su responsabilidad un porcentaje de poblacin. Por ello se anotan a continuacin
algunas cifras que pueden ser tiles para el diseo de su
prctica.
El Sistema de Proteccin Social, o Seguro Popular,
que inici operaciones el 1 de enero de 2004, tiene los
siguientes indicadores por cada 10 000 usuarios: incidencia de 6.93 casos de hernioplastia inguinal, 0.18 casos de hernioplastia crural, 2.82 casos de hernioplastia
umbilical y 1.18 de hernioplastia ventral.5

La prevalencia de hernia inguinal es de 11 casos por


cada 1 000 nacidos vivos. Un beb que nace antes de
trmino tiene una probabilidad de 17 a 37% de desarrollar una hernia inguinal en los siguientes ocho aos si
pesa menos de 1 kg, de 11 a 19% si pesa menos de 2 kg
y de hasta 31% si tiene parlisis cerebral infantil. La hernia inguinal predomina en el gnero masculino (91%)
y puede estar en el lado derecho (de 57 a 89%) o ser bilateral (de 4 a 17%). Hasta 8% de los nios desarrollan
hernia o hidrocele contralateral en los siguientes 5 a 15
aos.
Si una nia se somete a reparacin de la hernia inguinal y se le realiza una exploracin contralateral, habr
persistencia del proceso vaginal en 39% de los casos al
ao de edad, la cual disminuye progresivamente hasta
17% despus de dos aos y a 0% despus de cinco aos.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

100.0
1980--84
1985--89
1990--94
1995--99
2000--06

10.0

1.0

0.1

0.01

5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85

Figura 2--5. Tendencia de mortalidad en tasa por hernias abdominales por cada 100 000 hombres de 1979 a 2006. Fuente: Sistema Nacional de Informacin en Salud, INEGI, CONAPO.

18

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Captulo 2)

100.0
1980--84
1985--89
1990--94
1995--99
2000--06

10.0
1.0
0.1
0.01
0.001

Figura 2--6. Tendencia de mortalidad en tasa por hernias abdominales por cada 100 000 mujeres de 1979 a 2006. Fuente: Sistema
Nacional de Informacin en Salud, INEGI, CONAPO.

Es muy probable que un nio con criptorquidia padezca hernia inguinal concurrente, la cual est encarcelada en 95% de los casos y requiere una intervencin
quirrgica a la brevedad, dado que, si hay incarceracin,
las complicaciones se presentan hasta en 10% de los ca-

sos y hasta en 20% de los productos pretrmino, por lo


que el principio de reparacin temprana de la hernia inguinal o femoral contina vigente.
Por otro lado, un tercio de los adultos mayores refieren la aparicin de la hernia un ao o ms antes de acudir

Zacatecas
San Luis Potos
Veracruz
Distrito Federal
Yucatn
Jalisco
Coahuila
Puebla
Morelos
Nayarit
Aguascalientes
Hidalgo
Guanajuato
R. Mexicana
Nuevo Len
Tlaxcala
Oaxaca
Durango
Baja California Sur
Campeche
Tabasco
Chihuahua
Tamaulipas
Michoacn
Quertaro
Sinaloa
Colima
Mxico
Chiapas
Baja California
Sonora
Guerrero
Quintana Roo

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

Figura 2--7. Tasa de mortalidad por hernias abdominales por cada 100 000 mujeres, segn la entidad federativa. Fuente: Sistema
Nacional de Informacin en Salud, INEGI, CONAPO.

Epidemiologa de las hernias de la pared abdominal

19

Cuadro 2--9. Tasa de mortalidad por cada 1 000 egresos segn el tipo de hernia de
la pared abdominal y la institucin del Sistema Nacional de Salud (2004 a 2006)
Criterio
CIE--10: afeccin principal
K40: hernia inguinal
K41: hernia femoral
K42: hernia umbilical
K43: hernia ventral
K44: hernia diafragmtica
K45: otras hernias de la cavidad abdominal
K46: hernia no especificada de la cavidad abdominal
Institucin
IMSS
Secretara de Salud
ISSSTE
IMSS--Oportunidades
SEDENA
PEMEX
Secretara de Marina

Egresos

Tasa

156 703
3 284
68 316
38 590
14 878
957
10 186

1.7
14.0
2.1
2.4
2.8
12.5
10.0

116 009
115 352
31 813
17 225
6 481
4 854
1 180

1.7
3.6
1.6
1.5
-1.6
--

Fuente: Sistema Nacional de Informacin en Salud.

al mdico. La hernia inguinal tiene una recurrencia de


11 a 20% y se presenta irreducible entre 7 y 30% de los
casos. Un paciente con cirrosis y obstruccin de la salida vesical por hiperplasia prosttica tiene mayor probabilidad de desarrollar una hernia inguinal. La hernia inguinal como causa de ciruga de urgencia se presenta en

22% de los pacientes de 70 a 79 aos de edad, en 53%


de los casos de 80 a 89 aos de edad y en 89% de los pacientes mayores de 90 aos de edad.
La mortalidad es alta en esta poblacin, por lo que la
hernia de pared abdominal debe repararse en cuanto sea
detectada.

Cuadro 2--10. Mortalidad por gnero y tipo de afeccin principal en la poblacin atendida por la
Secretara de Salud Federal y Organismos Pblicos Descentralizados Estatales entre 2000 y 2007)

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

CIE--10: afeccin principal

Hombres

(%)

Mujeres

(%)

Total

K40: hernia inguinal


K41: hernia femoral
K42: hernia umbilical
K43: hernia ventral
K44: hernia diafragmtica
K45: otras hernias de la cavidad abdominal
K46: hernia no especificada de la cavidad abdominal

269
19
46
38
41
3
44

55
23
21
26
66
38
30

216
62
172
106
21
5
101

45
77
79
74
34
63
70

485
81
218
144
62
8
145

Total

460

40

683

60

1 143

Fuente: SINAIS.

REFERENCIAS
1. WHO: Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud. 10 ed. 2003.
http://www.who.int/whosis/icd10.
2. CEMECE. Centro Mexicano para la Clasificacin de Enfermedades. Secretara de Salud. 2004. http://www.salud.gob.
mx/apps/htdocs/cemece/principal.html.
3. CDC. ICD-9-CM. Coordination and Maintenance Committee.
http://www.cdc.gov/nchs/about/otheract/icd9/maint/maint.htm.

4. PAHO. Normas y Estndares en Epidemiologa: definiciones


de caso. Organizacin Panamericana de la Salud. 2004. http:
//www.paho.org/Spanish/SHA/bs991norms.htm. Bol Epidemiol 1999;20(1):1--2.
5. CNPSS, Catlogo de Servicios Esenciales en Salud. Comisin Nacional de Proteccin Social en Salud. Direccin General de Gestin en Servicios de Salud. Mxico, 2004:1--51.

20

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Captulo 2)

Captulo

Hernioplastia sin tensin


Juan Carlos Mayagoitia Gonzlez

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

INTRODUCCIN

una zona de tensin. Los buenos resultados de estas reparaciones dependan de la resistencia de las suturas
aplicadas, as como de que los tejidos del paciente fueran de buena calidad y sin deficiencia de colgena. Por
este motivo, en la actualidad estas tcnicas se conocen
como tensionantes o tcnicas con tensin.
Debe recordarse que la frecuencia de hernias inguinales en la poblacin general es de alrededor de 15%,
mientras que la de hernias umbilicales es de 5%, y entre
12 y 15% de las cirugas abdominales donde se incide
aponeurosis tendrn la posibilidad de desarrollar una
hernia incisional. Otros tipos de hernias, como las epigstricas, las de Spiegel y las lumbares, entre otras, se
presentan en 3% de la poblacin,1 lo cual indica que representan un padecimiento sumamente frecuente. En
las instituciones pblicas representa la segunda causa
de intervencin quirrgica, despus de la ciruga de tumores benignos de piel (lipomas, quistes, etc.), y en las
instituciones particulares constituye la cuarta causa de
ciruga, despus de las colecistectomas, las funduplicaturas y las apendicectomas. Por otro lado, los cirujanos
generales sealan ndices mundiales de recurrencia mediante tcnicas con tensin de 15 a 20% de hernias inguinales primarias1--3 y entre 25 y 30% en cirugas de recidivas de hernias inguinales.1,2 De acuerdo con nuevos
estudios de seguimiento bien sistematizados, para las
hernias umbilicales se maneja un sorprendente ndice de
recurrencia de 20 a 30%, sobre todo cuando se lleva a
cabo el procedimiento de Mayo. El problema ms importante se encuentra con las hernias incisionales, que alcanzan cifras prohibitivas de 40 a 50% de recurrencia con la
ejecucin de tcnicas tensionales.4--6 Cuando se analiza la
frecuencia de presentacin de una hernia y se relaciona
con los ndices de recidiva, se concluye que un nme-

Hasta hace unas dos dcadas estaba bien establecido


que la era moderna de la ciruga de hernia inguinal se
inici a partir de las descripciones de la reparacin inguinal hechas por Henry Marcy (EUA) en 1870 y por
Edoardo Bassini (Italia) en 1890, quien fue el primero
en realizar un procedimiento plstico o de reforzamiento del piso inguinal con tejidos adyacentes, los cuales
revolucionaron el concepto de hernioplastia que exista
hasta entonces. Despus vinieron los excelentes trabajos de Shouldice en 1945, de McVay en 1948 y de Zimmerman en 1952, quienes idearon sus propias tcnicas
de reparacin inguinal, las cuales se utilizaron en todo
el mundo y continan formando parte del arsenal tcnico de muchos cirujanos generales que operan hernias inguinales. Por su parte, las hernias de pared siempre se
consideraron candidatas al cierre primario y se hicieron
pocas variaciones para mejorar los resultados mediocres que se tenan, en especial las de tipo incisional,
cuyo porcentaje de recidivas era muy alto.
El cirujano general contaba con un nmero aceptable
de procedimientos de hernioplastia inguinal abierta, entre los que se cuentan las tcnicas de Bassini, Marcy,
McVay, Shouldice, Zimmerman y el abordaje preperitoneal de Nyhus. Las hernias de pared slo se reparaban
con cierres directos, a excepcin de las umbilicales,
donde se llevaba a cabo el procedimiento de Mayo, aunque cada vez con menor frecuencia. Dichas tcnicas se
basan en el mismo principio: el cierre del defecto herniario mediante tejido autlogo circundante al anillo
herniario del paciente por medio de suturas, para crear
21

22

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Captulo 3)

Cuadro 3--1. Comparativo de recidivas


entre hernilogos y cirujanos generales
Autor
No hernilogos
USA Dept. of Health
Hernilogos
Lichtenstein
Palumbo/Sharpe
Berlwer
Alexander
Rutledge
Deysine

Ao

Casos

1979

550 000

10

1987
1971
1983
1987
1988
1991

6 321
5 500
1 084
150 000
1 142
2 534

0.9
1
1.2
1
2
1.5

ro muy alto de pacientes presentarn recidiva despus


de su primera ciruga, lo cual repercute en incapacidad
laboral, prdidas econmicas tanto para el paciente que
trabaja de manera independiente y tendr que invertir
nuevamente en otra ciruga as como para las instituciones de salud que tienen que hacer los pagos de incapacidad y de un nuevo procedimiento quirrgico.
Algunos autores, entre los que destaca Deysine (New
York, EUA), encuentran una incongruencia entre los resultados obtenidos por cirujanos generales con prctica quirrgica variada (vas biliares, cuello, vascular, pared abdominal, etc.) y los resultados de los cirujanos que se dedican
exclusivamente al tratamiento de las hernias de pared (hernilogos), en especial de las hernias inguinales. Los ltimos presentaban consistentemente reportes con slo 1 a
2% de recurrencias y frecuencia de complicaciones tempranas de 1.6% en promedio, contra 8 a 10% de complicaciones tempranas y de 11 a 20% de recidivas entre los cirujanos generales (cuadros 3--1 y 3--2). 7,8 Esto causaba
frustracin entre los cirujanos no hernilogos, porque no
podan reproducir los mismos resultados, a pesar de elaborar una tcnica quirrgica lo ms parecida a la descrita
por cada uno de los creadores de estos mtodos. Durante
varios aos Deysine sostuvo la tesis, congruente de
acuerdo con estas observaciones, de que para obtener
mejores resultados en cualquier tipo de hernioplastia era

Cuadro 3--2. Diferencia de las complicaciones


tempranas entre hernilogos
y cirujanos generales
Complicaciones

Hernilogos

Cirujanos
generales

Infeccin de herida
Orquitis isqumica
Complicaciones sistmicas

0.45%
0.70%
0.45%

5.90%
0.50%
2.05%

Cuadro 3--3. Objetivos generales


ideales de las hernioplastias
S
S
S
S
S
S

Procedimiento sencillo de realizar


Curva de aprendizaje corta
Aplicable en cualquier hospital
Poca morbilidad posoperatoria
Bajo ndice de recurrencias
Resultados reproducibles

necesario crear primero centros especializados en el tratamiento de hernias de pared y hacer que los cirujanos
se dedicaran exclusivamente al manejo de este tipo de
padecimientos.7,8
Con la aparicin de los materiales protsicos, que al
principio bsicamente tenan aplicacin en las hernias
incisionales o inguinales recidivantes, mejor un poco
la frecuencia de recidivas,9 aunque a cambio de mltiples problemas relacionados con las mallas utilizadas,
en especial por la falta de conocimiento de ellas, por utilizacin de materiales no adecuados y por el desconocimiento de la mejor manera de colocarlas y fijarlas. Fue
por esto que el uso de dichas prtesis pas a convertirse
en el ltimo recurso en los pacientes que haban sido
operados en mltiples ocasiones.
Se entiende que todo en la vida tiende a evolucionar
hacia la mejora, y la ciruga de las hernias no ha sido la
excepcin. A principios de la dcada de 1970 se gest
un cambio en la apreciacin de lo que significaba una
hernia, sus causas predisponentes y la forma de manejarlas. Hasta ese momento no se cumpla con los objetivos de las hernioplastias en algunos de sus aspectos
(cuadro 3--3), pues las tcnicas tenan una curva de
aprendizaje larga y no eran sencillas, ya que requeran
habilidad especial sobre todo una de ellas, sus resultados no eran reproducibles, se menospreci la ciruga de las hernias y, en consecuencia, los ndices de recurrencia seguan siendo altos. Varios investigadores en
este campo, en especial Jean Rives y Ren Stoppa en
Francia,10 e Irving Lichtenstein y su grupo (Parviz
Amid y Shulman)11 en EUA, iniciaron el cambio al
abordar las hernias no slo como defectos anatmicos
simples de la pared abdominal. Estos autores iniciaron
sus trabajos con pacientes con hernias inguinales e incisionales recidivantes, que nadie deseaba operar, mediante el uso de material protsico (DacrnR en Francia
y polipropileno en EUA) con excelentes resultados y las
siguientes conclusiones.
El problema de las recurrencias al usar tcnicas tensionantes es la gran traccin que se ejerce en los tejidos
para ocluir el defecto herniario con tejido circundante,
sea muscular, aponeurtico o tejido cicatricial con sutu-

Hernioplastia sin tensin


Cierre del anillo herniario y/o plastia

23

PRINCIPIOS DE LA HERNIOPLASTIA
SIN TENSIN

Tensin en los tejidos

Necrosis y desgarro de tejidos

Recidiva

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Figura 3--1. Mecanismo de produccin de recidiva posterior


a una hernioplastia con tensin.

ras que deben ser anudadas con fuerza excesiva. Esto


produce, adems de la tensin obvia en los tejidos, isquemia y necrosis en ellos. A partir del momento en que
el paciente inicia la movilizacin y deambulacin despus de la ciruga comienzan a gestarse las recurrencias,
ya que los tejidos traccionados e hipxicos tienden a
desgarrarse y a dejar descubierto el defecto herniario
(figura 3--1). En la actualidad es difcil culpar a la falta
de resistencia de las suturas de una recurrencia, ya que
la tecnologa usada en la fabricacin de los nuevos
materiales obliga a una traccin importante para que
sean fragmentadas.
El principal problema de las hernias es la protrusin
visceral a travs del anillo herniario y el crecimiento
paulatino de dicho anillo. Al protruir el contenido abdominal por el defecto herniario se produce un efecto mecnico de dilatacin y crecimiento del anillo. Adems,
este proceso de entrada y salida de epipln o intestinos
por un anillo estrecho produce una inflamacin de estas
vsceras, que continuamente rozan los bordes del defecto, y se generan adherencias entre el saco, los intestinos,
el epipln y el borde del anillo herniario. Cuando los
anillos herniarios crecen en forma importante, adems
de ocasionar un defecto anatmico, se producen alteraciones en la fisiologa de la cavidad y la pared abdominal. Todo lo anterior ocurre debido a que el peritoneo es
distensible. Si no lo fuera, simplemente no se formara
un saco herniario y no habra protrusin herniaria ni crecimiento del anillo.
Por otro lado, se debe considerar que estos pacientes
no slo son portadores de un defecto anatmico simple,
sino que conllevan un problema con componente metablico que afecta la estructura normal de los tejidos y su
forma de cicatrizar. Por lo tanto, su manejo no debe ser
confiado nicamente a los propios tejidos del paciente,
sino que deben reforzarse con algn material que supla
la deficiencia de ellos. Los pacientes con hernia deben
ser considerados como enfermos crnicos, en especial
los que presentan hernias incisionales.

Rives, Stoppa y Lichtenstein concluyeron y publicaron


sus resultados a principios de la dcada de 1980, proporcionando los lineamientos para realizar el nuevo concepto de hernioplastias libres de tensin (el trmino de
libre de tensin, o tensin--free, fue acuado por I.
Lichtenstein),11 que resumen los siguientes pasos:
1. Reforzamiento con tejido fuerte (la malla).
2. Produccin del efecto de tapn y no de parche
con la malla.
3. Endurecimiento del peritoneo.
4. Redistribucin de la presin intraabdominal (principio de Pascal).
5. No efectuar el cierre del defecto herniario.

Reforzamiento con tejido fuerte


Como no es conveniente utilizar tejidos del paciente
para ocluir y reforzar los defectos herniarios, es necesario contar con un tejido o material especial que haga
esta funcin. El material protsico, o malla, suple los tejidos deficientes del paciente. Siempre que se hable de
hernioplastias sin tensin se dar por hecho el uso de
este tipo de material.
Una malla debe tener ciertas caractersticas especiales, como la de poder integrarse a los tejidos del paciente; es decir, que tenga la posibilidad de ser infiltrada por
los fibroblastos y estructuras vasculares de neoformacin para que quede fija de manera permanente al rea
donde es aplicada y no forme espacios muertos ni pueda
moverse en un futuro, incluso con los movimientos
musculares. La permanencia de esta malla debe ser
constante y no debe absorberse ni fragmentarse, incluso
con la degradacin que algunos materiales sufren por
los lquidos orgnicos. Las malas experiencias que se
tuvieron en el pasado con el uso de mallas fueron ocasionadas por el uso de materiales que no tenan la propiedad de integracin a los tejidos y por el desconocimiento de la tcnica adecuada de manejo y fijacin.

Efecto de tapn
La mayor parte de los fracasos con el uso de mallas en
hernioplastias se deba a que stas se colocaban en el espacio inadecuado, lo cual produca un efecto de parche,

24

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Captulo 3)

Efecto de parche

Endurecimiento del peritoneo


Aponeurosis

Aponeurosis

Malla

Malla
Peritoneo

Peritoneo

Cavidad abdominal

Cavidad abdominal

Figura 3--2. La presin intraabdominal acta contra la malla


colocada a manera de parche, desprendindola y produciendo la recidiva herniaria.

Figura 3--4. Al contacto de la malla con el peritoneo, ste se


endurece como efecto de la fibroplasia y pierde sus propiedades de distensibilidad.

ya que la malla quedaba siempre por encima del defecto, es decir, arriba de la pared aponeurtica (tcnica
onlay). Esto haca que la presin intraabdominal actuara en contra del parche, tendiendo a desprenderla de la
pared abdominal (figura 3--2).
Si este material se coloca en la parte interna de la aponeurosis o el espacio preperitoneal o intraabdominal
(tcnica sublay), la presin actuar a favor de la malla
y la presionar y mantendr fija a la pared abdominal sin
desprenderla, haciendo lo que se conoce como efecto
de tapn (figura 3--3).
Lo anterior se entiende mejor con el clsico ejemplo
del neumtico que necesita ser reparado despus de una
pinchadura. Resultara absurdo pensar que se colocar
un parche en la parte externa de la llanta, ya que la presin del aire la expulsara; si se coloca en la parte interna, la presin del aire evitar que se desprenda.
Debido a que la mayora de las mallas hacen adherencias y fistulizaciones al contacto con las asas intestinales, el mejor espacio para su colocacin es el preperitoneal y el retromuscular, para que el peritoneo quede
como una capa aislante. En la actualidad se cuenta con
varios materiales protsicos que no producen adheren-

cias, por lo que este tipo especfico de mallas slo se podrn colocar en el espacio intraperitoneal.

Efecto de tapn

Malla

Aponeurosis

Cavidad abdominal
Figura 3--3. Al colocar la malla en el espacio preperitoneal
o retromuscular se logra que la presin intraabdominal acte a favor de la misma, adhirindola a la pared musculoaponeurtica, sin tendencia a desprenderla.

Endurecimiento del peritoneo


Se sabe que la propiedad del peritoneo para distenderse
ocasiona que protruyan las asas intestinales y el epipln,
y que se forme un saco herniario que ir dilatando paulatinamente el defecto herniario. Es obvio que si se endurece el peritoneo se evitar tal protrusin. Este endurecimiento se logra gracias a la reaccin fibroplstica e
inflamatoria que produce la malla en contacto con los
tejidos. Para esto, la malla debe estar en contacto con el
peritoneo al colocarla en el espacio preperitoneal o intraperitoneal, cuando la malla sea adecuada para ello
(figura 3--4). En parte, ste es el motivo por el que no es
forzoso el cierre del defecto herniario.

Redistribucin de la
presin intraabdominal
Si se toma el ejemplo del neumtico, se podr notar que
el parche colocado es exageradamente grande en relacin con las dimensiones del orificio. A esto se le llama
redistribucin de la presin, es decir, se aplica con toda
intencin el principio fsico de Pascal, el cual reza: A
menor rea, mayor presin por unidad de rea. A mayor
rea, menor presin por unidad de rea. Si una persona
de 80 kg toma un clavo puntiagudo y recarga todo su
peso sobre la espalda de otra persona, el clavo se introducir en la piel de la persona, ya que los 80 kg de presin estarn concentrados en la finsima punta del clavo;
si en lugar del clavo se utiliza la punta del dedo, es posible que la otra persona sienta dolor y gran molestia, pero
no se introducir, ya que los 80 kg estarn distribuidos

Hernioplastia sin tensin


Principio de Pascal

Desva fuerza de presin


Cono o tapn

10 kg

10 kg

Aponeurosis

10 kg

A mayor rea, menor presin por unidad de rea.


A menor rea, mayor presin por unidad de rea
Figura 3--5. Principio de Pascal de la redistribucin de la
presin.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

25

en una superficie un poco ms grande. Si se utiliza un


libro, la presin se redistribuir an ms y slo se sentir
presin sin dolor. Cuanto ms grande (ms rea) sea el
objeto sobre el que se aplica la presin a la otra persona,
menor molestia sentir (figura 3--5).
Stoppa12 fue el primero en comprender este fenmeno
y lo aplic a sus pacientes con hernias inguinales recidivantes e incisionales, exagerando al principio el tamao de
las mismas, pero logrando excelentes resultados al desviar
parte de la presin intraabdominal del rea del defecto herniario. Los primeros intentos de hernioplastia laparoscpica fracasaron por completo, debido a la ignorancia de
este principio, ya que slo se aplicaban segmentos de malla del tamao del anillo, con la consiguiente expulsin en
el posoperatorio y la recidiva subsecuente.
Cabe agregar que cuando se usa la tcnica de reparacin inguinal con el empleo de cono o plug se utiliza
otro principio fsico para la redistribucin de la presin.
Las estructuras cnicas o en forma de arco desvan la
presin ejercida sobre ellas hacia la base. Con el uso de
un cono o plug la presin del contenido intraabdominal
se desva hacia las zonas de la base amplia del cono introducido en el espacio preperitoneal y detenido en su
sitio por la fascia transversalis normal, por lo que en el
rea del defecto habr una presin mnima (figura 3--6).

No efectuar el cierre del defecto herniario


Una vez que se aplican los cuatro principios previos, se
comprende que resulta innecesario hacer el cierre del
defecto herniario. En las hernias inguinales jams se intenta el cierre del defecto por grande que ste sea. En las
hernias incisionales el cierre de aponeurosis y afrontamiento de msculos se hace con el fin terico de restituir
una fisiologa abdominal normal, lo cual es difcil en

Cavidad abdominal
Figura 3--6. Redistribucin de la presin intraabdominal al
colocar un tapn o plug en el tratamiento de un defecto herniario.

pacientes con grandes defectos herniarios, favoreciendo que dichos tejidos se desgarren en un corto plazo o
produzcan insuficiencia respiratoria en el posoperatorio
inmediato. Cuando los bordes de la aponeurosis se pueden unir sin causar tensin se puede intentar el cierre,
ms con la idea de no dejar mucha superficie de la malla
en contacto con el tejido celular subcutneo (lo cual disminuye la frecuencia en la presentacin de algunas
complicaciones posoperatorias, como seromas, hematomas e infecciones) que como requisito para evitar recidivas
Lo anterior dio inicio a una nueva era en el manejo
de las hernioplastias: la era de las plastias libres de tensin. Desde entonces se han ideado varios mtodos de
reparacin inguinal e incisional sin tensin mediante
abordajes abiertos y laparoscpicos.

HERNIAS INGUINALES

Entre las tcnicas abiertas ms conocidas para plastia


inguinal se pueden mencionar, en orden de antigedad,
las siguientes:
S Tcnica de Stoppa (1973). Se llev a cabo principalmente en Francia y en algunas otras partes de
Europa. Su uso fue espordico en Amrica y se reserv para reparar hernias recurrentes en varias
ocasiones y algunas hernias bilaterales primarias.
Se basa en un abordaje a travs de la lnea media
hasta el espacio preperitoneal, lo cual permite
efectuarla en forma unilateral o bilateral, segn se
requiera. La diseccin del saco se hace por va preperitoneal y en este espacio se coloca el segmento

26

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual


de malla (Stoppa prefiere el DacrnR), el cual cubre un rea grande y ocluye todo el orificio miopectneo). Cuando es bilateral se puede colocar un
solo segmento grande de malla que cubra ambas
regiones o dos segmentos independientes, uno en
cada regin inguinal.
S Tcnica de Lichtenstein (1984). Es la tcnica
ms verstil, utilizada y difundida en todo el mundo. Su abordaje requiere una incisin inguinal tradicional por va anterior. La malla en forma de parche no se coloca en el espacio preperitoneal, sino
sobre la fascia transversalis para reforzar el piso
inguinal, suturada al ligamento inguinal y al tendn conjunto, para luego crear un neoanillo con
ella al entrecruzar la parte superior de la malla. Al
principio Lichtenstein colocaba antes un tapn o
plug en forma de cigarrillo dentro del defecto herniario, el cual fijaba con suturas, y posteriormente
el parche. Con el paso del tiempo, y anticipando
que estos plugs pudieran ocasionar algunos problemas, en especial de erosin a tejidos vecinos,
se abandon esta prctica y se limit slo al parche
(onlay patch).
S Tcnica sin suturas o sombrilla de Gilbert
(1985). Arthur Gilbert retom las ideas originales
de Lichtenstein acerca del parche u onlay patch y
el tapn o plug en forma de cigarrillo. Tiene la variante de que no utiliza suturas para fijar la malla.
Se introduce un segmento rectangular de malla,
doblado a manera de cono o cucurucho, dentro
del defecto herniario, en el espacio preperitoneal,
con la idea de que se expanda a manera de sombrilla y quede como una malla plana en el preperitoneo, con la misma funcin que en la tcnica de
Stoppa para ocluir el defecto. Se agrega un parche
sobre la fascia transversalis para reforzar el piso
sin fijarla con puntos, con la idea de que el cierre
de la aponeurosis del oblicuo mayor impida su
movimiento. Esta tcnica ya no se usa en la actualidad, e incluso su autor slo realiz 412 cirugas
antes de abandonarla, pero tiene relevancia porque fue la primera descripcin de un mtodo sin
suturas para una hernioplastia y porque es la precursora de la tcnica del cono o plug.
S Tcnica del mesh- plug (1989). Fue ideada por
Ira Rutkow y Alan Robbins con base en los conceptos de la hernioplastia de Lichtenstein con plug
de cigarrillo y la tcnica sin suturas de Gilbert. En
lugar de un cono expandible a manera de sombrilla, estos autores prefabricaron un cono que conserva su forma y es introducido en el defecto herniario, en el espacio preperitoneal, y fijado con

(Captulo 3)

suturas a los bordes del defecto para prevenir su


movilizacin o migracin. Se completa con un reforzamiento del piso inguinal con el parche de malla u onlay patch colocado sobre la fascia transversalis sin suturas. Se puede decir que ocupa el
segundo lugar en popularidad despus de la tcnica de Lichtenstein.
Tcnica de Trabucco (1989). La dise Ermanno
Trabucco; tiene dos componentes: un segmento
plano preperitoneal en forma circular (que Trabucco llama un plug plano), que queda anclado
entre el cordn espermtico y hace la funcin de
una malla de Stoppa, y un onlay patch sobre la fascia transversalis, sin suturas y un poco ms grande
que en la tcnica del Mesh--Plug, que fue diseado
tomando en cuenta las dimensiones promedio del
espacio del piso inguinal, para que ste quedara
justo y no tuviera posibilidades de moverse.
Tcnica de Kugel (1994). La dise Robert Kugel; requiere un abordaje de tipo preperitoneal de
Nyhus en el que se utiliza, despus de disecar el
saco herniario y reducirlo, un dispositivo autoexpandible de polipropileno que queda fijo sin suturas en el espacio preperitoneal y cubre el rea del
orificio miopectneo.
Tcnica de grid- iron (1995). La dise Franz Hugahary; utiliza el mismo abordaje preperitoneal de
Nyhus, pero a diferencia del procedimiento de
Kugel se coloca un segmento de malla plana en
el mismo espacio preperitoneal para cubrir el rea
del orificio miopectneo. Esta malla se fija con puntos para evitar su movilizacin.
Tcnica de Gilbert con PHS y UHS (1997). La
ide Gilbert cuando abandon su tcnica inicial sin
suturas. Se basa en un mtodo que rene las caractersticas de tres de las principales tcnicas (Stoppa,
Lichtenstein y Mesh--Plug) en un solo dispositivo
de malla prefabricada, con la idea de que acten de
manera sinrgica. Se introduce el segmento circular del dispositivo (sublay patch) por el defecto herniario, en el espacio preperitoneal, para que el segmento ovalado del dispositivo (onlay patch) quede
sobre la fascia transversalis y el cilindro (plug) que
une ambos segmentos quede entre el defecto herniario e impida la movilizacin del mismo. El segmento superior se fija con puntos.

Estas tcnicas conllevan el ms bajo ndice de recidivas:


entre 0.2 y 0.5% para hernias primarias y aproximadamente el doble para las recurrentes. Las complicaciones
tempranas reportadas ascienden a 5% e incluyen seromas, hematomas e infecciones de la herida.13 Entre las

Hernioplastia sin tensin


tcnicas laparoscpicas para el tratamiento de la hernia
inguinal se incluyen:

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S Tcnica transabdominal preperitoneal (TAPP)


(1991). La describi por primera vez Maurice
Arregui. Se utiliza un abordaje transabdominal
clsico para alcanzar la cavidad abdominal y abrir
el peritoneo en la regin inguinal herniada, para
disecar el espacio preperitoneal y el saco herniario
por va posterior; despus se coloca una malla plana con los principios de la tcnica de Stoppa y se
fija con grapas a diferentes estructuras de la pared
abdominal.
S Tcnica totalmente extraperitoneal (TEP)
(1993). La describieron McKernan y Laws, y en
ella no hay invasin de la cavidad abdominal, lo
cual evita complicaciones y lesiones intestinales al
usar un acceso preperitoneal infraumbilical. Se
diseca el espacio preperitoneal con un baln inflable; la diseccin del saco y la colocacin de la malla
se llevan a cabo igual que en la tcnica TAPP.
S Tcnica intraperitoneal onlay mesh (IPOM)
(1993). Robert Fitzgibbons y Morris Franklin disearon esta tcnica, que utiliza un abordaje transabdominal. No se disecan el espacio preperitoneal ni
el saco herniario, slo se localiza el defecto herniario, se coloca una malla intraperitoneal que no produce adherencias intestinales y se fija con grapas.
De acuerdo con diferentes series, estas tcnicas tienen
un promedio de recidivas ligeramente ms alto, que oscila entre 0.6 y 1%.
Las complicaciones tempranas van de 9 a 11% y son
ligeramente ms altas (y ms graves) que en los abordajes abiertos. Esto se relaciona con el uso de anestesia general, invasin de la cavidad abdominal con agujas, trocares e instrumental que de alguna manera incrementan
el riesgo de lesin intestinal o vascular, leo posoperatorio y adherencias intestinales. Las principales complicaciones tambin incluyen los seromas y hematomas;
sin embargo, el ndice de infecciones de herida es mnimo.14,15

HERNIAS DE PARED

Las tcnicas abiertas de hernioplastia para hernias de


pared e incisionales slo incluyen dos: la preperitoneal
y la intraperitoneal:

27

S Tcnica de Rives (1973). Esta tcnica se debe a


Jean Rives; constituye el prototipo de plastia sin
tensin, que abarca todas las caractersticas mencionadas anteriormente. Se lleva acabo una incisin sobre el defecto herniario, con el fin de levantar colgajos de piel y tejido celular subcutneo que
dejen descubierta una porcin de aponeurosis
sana. Se realiza la diseccin del saco en la base,
para delimitar el anillo, y del espacio preperitoneal, entre 6 y 8 cm de los bordes del anillo en todas sus direcciones. Este espacio no siempre puede ser disecado, debido a adherencias de cirugas
previas, pero s se puede disecar el espacio retromuscular, con lo cual se logra igual efectividad.
No debe haber contacto directo de la malla con las
asas intestinales y debe colocarse un segmento de
malla que ocupe todo el espacio preperitoneal disecado; dicho segmento se fija con grapas al msculo o aponeurosis, con puntos en U o transcutneos desde la piel hasta la malla, mediante una
aguja de Reverdin o similar, con pequeas incisiones en la piel, que dejarn una marca o secuela
en la piel, conocida como abdomen en cartula de
reloj. En la actualidad tambin se utilizan pegamentos sintticos o selladores de fibrina para hacer la fijacin.
S Tcnica intraperitoneal (IPOM). No es producto
del diseo de un autor especfico, sino que esta tcnica surgi de la necesidad de contar con un mtodo que pudiera suplir al de Rives en los casos difciles donde definitivamente no se pueden disecar
el espacio preperitoneal ni el retromuscular debido a fibrosis y adherencias de mltiples cirugas
previas, lo cual impide aislar con peritoneo las
asas intestinales del contacto directo con la malla.
Para ello se necesita una malla que no haga adherencias intestinales o una malla compuesta. Se
procede a disecar el saco herniario sin levantar
colgajos de piel y colgajos celulares subcutneos
tan grandes como en la tcnica anterior. Se reseca
el saco herniario a nivel del anillo y la malla se
coloca intraperitonealmente sobrepasando 3 cm
de sus bordes. Despus se fija con puntos en U
de aponeurosis a malla, puntos transcutneos o
grapas intraabdominales.
Las tcnicas abiertas en hernias incisionales han logrado un ndice de recidivas de 3 a 5% y complicaciones
tempranas de 20 a 25%, especialmente seromas, hematomas e infeccin de la herida, que estn en relacin directa con la cantidad de tejido disecado, los colgajos de
piel con tejido celular subcutneo y el espacio preperi-

28

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

toneal.4,6 Como en la tcnica intraperitoneal no se requiere disecar tanto los colgajos de piel, la cantidad de
complicaciones disminuye.
Slo se dispone de dos tcnicas laparoscpicas para
hernias incisionales:
S Tcnica laparoscpica (IPOM) (1993). Karl
LeBlank fue el primero en describir un mtodo
efectivo de reparacin laparoscpica para este
tipo de hernias, que consiste en un abordaje intraabdominal por fuera de la zona herniada, para liberar adherencias e introducir una malla que no forma adherencias intestinales por uno de los trocares
(casi siempre malla de PTFEe o mallas compuestas) y ocluir el defecto, sobrepasando al menos 3
cm en toda su circunferencia para despus fijarla
en forma doble con puntos en U desde la piel a
la malla; se refuerza con grapas en toda la circunferencia del parche.
S Tcnica preperitoneal laparoscpica (2001). Es
una tcnica descrita por Sergio Roll. A diferencia de
la anterior, despus de liberar el anillo herniario de
las adherencias intestinales y de epipln se abre el
peritoneo parietal para disecar el espacio preperitoneal y el saco herniario a una distancia de 6 a 8 cm
de los bordes del anillo, donde se coloca una malla
de polipropileno. Se cierran el peritoneo y cada uno
de los orificios o desgarros que se hayan producido.
La malla queda colocada en el espacio preperitoneal,
de igual manera que en la tcnica de Rives. Este procedimiento requiere mucha habilidad y paciencia
por parte del cirujano. Al parecer fue diseado, de
acuerdo con lo que coment el autor, debido a la
imposibilidad de conseguir mallas de material antiadherente en algunas regiones geogrficas con un
bajo nivel socio--econmico (el precio comercial
de una malla de material antiadherente es cuatro
veces mayor que el de una de polipropileno).
Estas tcnicas logran ndices de recurrencia iguales a los
de las tcnicas abiertas, que van de 5 a 6%. La gran diferencia se observa en las complicaciones tempranas al
disminuir la frecuencia de seromas, hematomas e infecciones de la piel (15%), puesto que no hay herida quirrgica grande ni levantamiento de colgajos de piel.16--17
Tambin se reporta una ms rpida rehabilitacin del
paciente en sus actividades habituales.
Como se sabe, los resultados en las hernioplastias
cambiaron a partir del advenimiento de las tcnicas sin
tensin. Son procedimientos que tienen una curva de
aprendizaje corta, se aplican en casi cualquier centro
hospitalario, tienen bajo ndice de recidivas y menor

(Captulo 3)
frecuencia de complicaciones tempranas, sus resultados
son reproducibles por cualquier cirujano (siempre y
cuando se apliquen tal como sus autores los describen),
hay menor dolor posoperatorio y la reintegracin a las
actividades habituales es de la mitad del tiempo, en
comparacin con las tcnicas con tensin. En las tcnicas laparoscpicas sin tensin las desventajas consisten
en una curva de aprendizaje ms larga, se requiere ms
habilidad por parte del cirujano y se necesita mayor tecnologa (aparato, instrumental y accesorios), lo cual no
es posible en algunos centros hospitalarios pequeos.
Ante las evidencias de que el ndice de recidivas de
las hernias inguinales ha disminuido de 10 a 0.4% y el
de las hernias incisionales de 45 a 3 o 5% utilizando tcnicas sin tensin, cabra suponer que los cirujanos abandonen las tcnicas tradicionales con uso de tensin y
apliquen nicamente plastias libres de tensin en todos
sus pacientes. Sin embargo, la realidad es otra hasta el
momento. Aun despus de casi 30 aos de que se describi la primera tcnica sin tensin con uso de prtesis, en
la actualidad muchos cirujanos de muchas partes del
mundo siguen utilizando tcnicas tensionantes, lo cual
pone en entredicho la lgica cientfica.
Se piensa que lo anterior se debe a que, igual que ocurri con la ciruga laparoscpica, se produjo una resistencia al cambio importante, ms notoria en los cirujanos con ms aos de prctica quirrgica, quienes
adujeron el hecho de que se efectuaron las tcnicas con
tensin la mayor parte del tiempo y de que sus recidivas
eran bajas (aun sin tener forma de comprobarlo con base
en el seguimiento de sus pacientes). Existe desconocimiento por parte de estos cirujanos de las tcnicas y de
cmo y dnde efectuar un adiestramiento que les permita aplicarlas. Hay un temor originado en las malas experiencias obtenidas con el uso de material protsico en el
pasado, en especial los llamados rechazos a las mallas, que hoy se sabe que prcticamente no existen,
pues slo se trataba de infecciones de la herida, del desconocimiento de las caractersticas de los materiales
protsicos y una seleccin inadecuada de los mismos.
Finalmente, otro factor contribuyente a la falta de aceptacin de estas tcnicas es el tradicional menosprecio
que algunos cirujanos han hecho de la ciruga de las hernias, puesto que continan pensando que se trata de una
ciruga poco atractiva que se debe dejar en manos de los
residentes sin ningn tipo de supervisin.
El objetivo de los cirujanos interesados en la ciruga
de las hernias y con conocimiento y experiencia en el
uso de tcnicas sin tensin debe ser el de convertirse en
verdaderos guas del resto de los cirujanos y residentes,
adiestrndolos adecuadamente en el aspecto tcnico y
en la seleccin correcta de los materiales protsicos, as

Hernioplastia sin tensin


como en la individualizacin de la tcnica de acuerdo
con las caractersticas de cada paciente y en el uso de
protocolos de manejo, seguimiento y publicacin de los
resultados, tanto individuales como institucionales, con
el uso de estas plastias. Una vez que los cirujanos escpticos ejecutan estas tcnicas por primera vez bajo supervisin, un gran porcentaje de ellos continan llevndolas a cabo.
El inters por la ciruga de hernia renaci en los ltimos 15 aos debido a la utilizacin de tcnicas sin tensin. En los congresos internacionales dedicados al
tema de las hernias y su reparacin ya no se cuestiona
si es tico o no el seguir realizando plastias con tensin
o si resulta conveniente seguir realizando estudios comparativos entre estas dos tcnicas, ante la evidencia ab-

29

soluta de las ventajas de usar tcnicas sin tensin. En un


estudio de metaanlisis y medicina basada en evidencias el grupo EU Hernia Trialists Collaboration, publicado en la Cochrane Library en 2002, estableci que las
plastias sin tensin son capaces de reducir entre 50 y
75% el riesgo de recidiva. La frase de Parviz Amid a
este respecto indica:
En la actualidad hay suficiente evidencia bioqumica de alteracin de los tejidos en la gnesis
de las hernias. El uso de estos tejidos defectuosos,
especialmente en plastias con tensin, es una violacin a los ms bsicos principios de la ciruga.18

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

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11.
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30

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Captulo 3)

Captulo

Materiales protsicos en hernioplastias


Juan Carlos Mayagoitia Gonzlez, scar lvarez Castillo

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

INTRODUCCIN

fascia, pero dichas reparaciones fueron desechadas por


la marcada tendencia de la prtesis a la distensin y su
alto ndice de infeccin.23
A partir de 1909 aparecieron reportes de uso de piel
total como material de refuerzo, pero se empezaron a
observar complicaciones, como la aparicin de quistes
epidrmicos de inclusin.24 En 1949 Gossec ya haba
modificado los parches de piel, eliminando los elementos cutneos de la dermis para evitar los quistes de inclusin; en la literatura mdica de hoy en da hay reportes
del uso de duramadre liofilizada como bioprtesis.25
En 1918 Handley plante el uso de una malla de seda,
la cual demostr tener una tasa de infeccin ms alta que
los metales y tejidos autlogos, adems de que se degradaba por accin de los macrfagos y favoreca la formacin de granulomas, por lo que dej de usarse.
En 1928 Goeper dise una malla de acero inoxidable que generaba una mnima respuesta inflamatoria,
pero su extrema rigidez, difcil manipulacin y alto costo pronto la hicieron caer en desuso.26
En 1948 Koontz public su experiencia inicial con
una malla de tantalio, pero l mismo encontr que sufri
fragmentaciones a los 11 meses de implantada en su segundo paciente y pronto aparecieron reportes de fstulas
intestinales y migracin de fragmentos de malla hacia
la piel, por lo que a partir de 1960 ya no se encontraron
ms artculos con este material.27
La historia de la evolucin de los materiales protsicos a partir de este punto evolucion rpidamente, pero
puede decirse que la historia moderna de estos materiales inici en 1958, cuando Usher utiliz polietileno
como material para reforzar el tejido en las hernioplastias, el cual desplaz a los metales utilizados hasta entonces. En 1960 descubri el polipropileno, un material

En la actualidad no se concibe una hernioplastia con tcnica sin tensin sin el uso de biomateriales protsicos.
Por ello es necesario el conocer las caractersticas y el
modo de aplicacin de los diferentes tipos de mallas disponibles en el mercado para lograr eficacia y mximos
beneficios para el paciente que se somete a una hernioplastia.
El material protsico, o malla, es utilizado, entre
otras cosas, para reemplazar la prdida de tejido ocasionada por trauma o infecciones. Su principal uso en la actualidad es para remplazar tejido propio debilitado o
simplemente reforzarlo, como es el caso de las hernioplastias.
Los primeros implantes de bioprtesis para reparar la
pared abdominal se remontan a 1832, con los trabajos
de Belams, quien us vejigas natatorias de peces para
cerrar con xito el defecto de la pared en tres pacientes
con hernia inguinal. Este autor es el primero en la historia que empez a hablar del efecto benfico de la retraccin y la fibrosis que se produce a raz de la inflamacin
de los tejidos desencadenada por el material protsico.21
En 1889 Witzel22 us por primera vez para la reparacin de defectos de la pared abdominal un tejido en forma de malla, confeccionado con hilos de plata. Este material produca una gran reaccin inflamatoria que en
algunos casos obligaba al retiro de la prtesis. Se intent
el uso de otros metales considerados inertes, como el
oro.
MacArthur public en 1901 sus primeros trabajos de
reparaciones con tejidos autlogos, como los injertos de
31

32

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

que indiscutiblemente revolucion la evolucin de las


plastias. En 1985 Wool utiliz por primera vez el politetrafluoroetileno expandido (PTFEe), un material que ha
permitido que la laparoscopia incursione en la reparacin de hernias incisionales.1

(Captulo 4)
Efecto de parche
A

Aponeurosis
Malla

Peritoneo

MECANISMO DE ACCIN
Cavidad abdominal

La primera pregunta que se plantea el cirujano que se inicia en la utilizacin de tcnicas de hernioplastia sin tensin es: cul es el mecanismo por medio del cual una
simple malla refuerce adecuadamente las hernioplastias, se haga innecesario el cierre del defecto (anillo)
herniario y se obtengan bajos ndices de recurrencia?
La respuesta a lo anterior la dieron Stoppa y Rives,
en Francia, y Lichtenstein, en EUA.2,3 Ambos llegaron
a la conclusin de que el principal problema en las hernias era el crecimiento del anillo herniario, ya que el peritoneo, que es distensible, protruye por el defecto y
ejerce un efecto mecnico de dilatacin sobre el anillo,
lo cual obliga a actuar en dicha zona. Tambin se requiere la comprensin y el manejo de los principios bsicos
de fsica para que la malla acte a favor y entender por
qu el antiguo uso de mallas se relacionaba con fracasos
y complicaciones frecuentes.
Los lineamientos bsicos de las plastias libres de tensin (cuadro 4--1) se basan, primero, en el reforzamiento de tejidos debilitados con tejido fuerte (en este caso
con la malla), ayudado por la reaccin fibroplstica que
ocasiona, con lo que tambin se endurece el peritoneo,
pierde su capacidad de distensibilidad y deja de protruir.
Esto slo se consigue si la malla se coloca en el espacio
preperitoneal, con lo que al mismo tiempo se logra un
efecto de tapn, en vez del efecto de parche que
se utilizaba en el pasado y que no era eficaz en la contencin de las vsceras abdominales (figura 4--1). Finalmente se debe colocar un segmento de malla mucho
ms grande que el defecto herniario, para que se ejerza el

Efecto de tapn

Malla

Aponeurosis

Cavidad abdominal
C

Endurecimiento del peritoneo


Aponeurosis

Malla
Peritoneo

Cavidad abdominal
Figura 4--1. Mecanismos de accin de la malla. A. El efecto
de parche es vencido por la presin intraabdominal. B. Con
el efecto de tapn la presin intraabdominal acta a favor de
la malla. C. Endurece el peritoneo y evita su distensibilidad.

principio de Pascal (figura 4--2) al redistribuir la presin


abdominal en un rea ms grande. Lo anterior proporciona la opcin de cerrar el defecto herniario, cuando no
origine tensin sobre su lnea de sutura.

CLASIFICACIN
Cuadro 4--1. Objetivos
de las plastias sin tensin
S
S
S
S
S

Endurecer el peritoneo
Brindar un efecto de tapn (no de parche)
Redistribuir la presin intraabdominal
Reforzar con tejido fuerte (malla)
No cerrar el defecto

A pesar de los grandes avances en los aspectos de la fabricacin de mejores mallas, contina la bsqueda del
material protsico ideal para las hernioplastias. A raz
de la proliferacin de nuevos materiales y los problemas
encontrados con su uso, en 1952 Cumberland y Scales
plantearon los ocho criterios con que debe cumplir el
biomaterial ideal:

Materiales protsicos en hernioplastias


Principio de Pascal

Cuadro 4--2. Material protsico ideal


(criterios de Cumberland)

10 kg

10 kg

10 kg

A mayor rea, menor presin por unidad de rea.


A menor rea, mayor presin por unidad de rea
B

Desva fuerza de presin


Cono o tapn

Aponeurosis

Cavidad abdominal
Figura 4--2. A. Principio de Pascal. B. Redistribucin de la
presin en las estructuras cnicas.

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33

1. Ser fsicamente inalterable por los fluidos tisulares.


2. Ser qumicamente inerte.
3. Generar poca reaccin como cuerpo extrao y
leve respuesta inflamatoria.
4. No ser carcinognico.
5. No producir reacciones de alergia o hipersensibilidad.
6. Tener alta resistencia mecnica.
7. Poder ser fabricado y moldeado en las presentaciones y formas requeridas.
8. Ser esterilizable (y reesterilizable).
Estos criterios permanecen vigentes despus de ms de
50 aos de su planteamiento,28 y diversos autores han
elaborado listas de las caractersticas que debe tener el
material ideal, enriqueciendo con ellas los iniciales criterios de Cumberland y Scales (cuadro 4--2), aunque en
la actualidad no se ha logrado un material ptimo. Quiz
el ms utpico de todos los requerimientos sea el referente al bajo costo, ya que, cuanto mejor sea la calidad
del material y sus caractersticas, ms se encarecer el
producto.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

Inerte
Monofilamento
Poros > 75 N de dimetro
Resistente a la infeccin
Estimulante de la fibroplasia
Fijacin con rapidez
Tejido de integracin a la malla de patrn normal
Permanencia constante en la pared abdominal
Fcilmente moldeable y que pueda cortarse sin que
se deshaga
Adaptabilidad a la anatoma de la regin
No ser modificado por los lquidos orgnicos
No ser alergnico ni carcingeno
No producir adherencias intestinales
Barato

Los biomateriales protsicos se dividen en dos grandes grupos: los no sintticos o biolgicos, como los
autlogos de fascia y matriz acelular de algunas estructuras como la de submucosa intestinal porcina, la de piel
de cadver humano o porcino (los injertos de pericardio
bovino, duramadre de cadver, etc., han sido abandonados por su tendencia a ser modificados por los lquidos
orgnicos, calcificndolos y fragmentndolos a corto
plazo), y los sintticos, que pueden ser absorbibles y no
absorbibles. Las ventajas de estos ltimos incluyen que
el material sinttico es permanente y efectivo, su disponibilidad es casi ilimitada y se cuenta con una variedad
de opciones en cuanto a formas y tamaos.
Existen dos clasificaciones de los materiales protsicos sintticos, una relacionada con el tamao de los
poros y otra basada en el peso de la malla.

Tamao de los poros


La propuesta de Parviz Amid4 se basa en el tamao de
los poros de la malla (cuadro 4--3), los cuales revisten
una importancia capital en la eleccin de la prtesis.
Hay que recordar que el dimetro promedio de las bacterias es de 1 N y el de los macrfagos es de 10 N. Cuando
se utiliza una malla microporo las bacterias pueden anidarse en dichos poros sin que puedan infiltrarse los
macrfagos a combatirlas, con el consecuente riesgo de
una posible infeccin temprana o tarda de la malla.
Tambin debe considerarse que los fibroblastos necesarios para el crecimiento de tejido entre los poros miden
cerca de 75 N. Los poros menores de este tamao no permiten la integracin de la malla al tejido al que se aplic,

34

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual


Peso de la malla

Cuadro 4--3. Clasificacin de Parviz Amid


de acuerdo con el tamao del poro

De acuerdo con su peso, las mallas pueden ser pesadas


(cuando pesan entre 46 y 100 g/m2), ligeras (cuando su
peso es de 29 a 45 g/m2) y ultraligeras cuando su peso
es de 28 g/m2 o menos.6

Tipo I, macroporo (poros > de 75 N): polipropileno monofilamento


Tipo II, microporo (poros < de 75 N): PTFEe
Tipo III, macroporo y microporo: TeflnR
Polipropileno multifilamento
Polister
Tipo IV, poros submicrones: no utilizables para hernioplastias
SilasticR

Prtesis pesadas

porque no permiten la formacin de fibras de colgeno


entre la malla y el tejido, y tampoco es posible la neovascularizacin del mismo, lo cual favorece la creacin
de espacios muertos, seromas, hematomas y recidivas
(figura 4--3).4,5 Estos dos factores eran responsables de
las infecciones frecuentes del uso de mallas inadecuadas y durante muchos aos se catalogaron como rechazos al material protsico.
Si bien con mallas de poro grande se disminuye la posibilidad de infecciones, cuanto mayor es el tamao de
los poros ms aumentan su dureza, se hacen menos moldeables y resulta ms anormal el proceso de cicatrizacin de los tejidos donde son aplicadas (fibrosis y adherencias). Otro de los problemas de las mallas de poro
grande es su tendencia al encogimiento o contraccin
pasiva, que en el caso del polipropileno alcanza hasta
30% de su tamao original. Esta contraccin pasiva se
origina porque el tejido que infiltra la malla, como todo
tejido cicatrizal, tiende a contraerse y arrastrar en este
proceso a la malla, reduciendo el tamao de sus poros y
las dimensiones de la malla. Cuando se retira la malla de
un paciente y se elimina todo el tejido humano que contiene el artefacto vuelve a sus dimensiones originales.

(Captulo 4)

Las mallas tradicionales tienen un peso estructural que


ronda los 100 g de polipropileno por metro cuadrado
(por ejemplo, la malla ProleneR, de Ethicon, tiene un
peso estructural de 108 g/m2).
Un trenzado cuadriculado convencional de una
malla de polipropileno con hilos de aproximadamente
0.8 mm de dimetro espaciados alrededor de 0.8 mm
tiene entre 64 y 81 entrecruzamientos por centmetro
cuadrado. Dichos entrecruzamientos son denominados
usualmente como poros. Ahora bien, el trenzado
usual de las mallas de polipropileno no est confeccionado con cruces o cuadrados, sino con un tejido de
punto, como el de los bordados, que aunque tiene el
mismo nmero de poros y ms o menos el mismo grosor
de fibras, tiene ms metros lineales de polipropileno,
con un peso promedio de 108.5 g/m2. Las mallas con
este tipo de trenzado se denominan mallas pesadas.
Prtesis ligeras
Puesto que el polipropileno genera una gran respuesta
inflamatoria con depsito de polimorfonucleares, fibroblastos y macrfagos, y esta respuesta se mantiene durante largos periodos de tiempo se consider que la cantidad excesiva de polipropileno en las mallas tiene una
relacin directa con los efectos secundarios reportados,
por lo que surgieron mallas con 50% o menos contenido
de polipropileno que las mallas convencionales. El

Figura 4--3. Vista microscpica de diferentes materiales de acuerdo con el tamao de su poro. A. Polipropileno macroporo monofilamento. B. Dacrn macroporo y microporo multifilamento. C. Politetrafluoroetileno expandido microporo.

Materiales protsicos en hernioplastias


primer mtodo para reducir la cantidad de polipropileno
por metro cuadrado de tejido consisti en cambiar la
estructura del trenzado; la confeccin de mallas con poros ms grandes logr reducir la densidad de polipropileno por metro cuadrado. Los nuevos trenzados tienen
poros de 3 a 5 mm de dimetro, por lo que se logr reducir el ndice de encogimiento de 13 a 10%. El lmite en
la reduccin del peso de polipropileno por este mtodo
es de 50 g/m2, ya que una malla con un trenzado ms
espaciado tiene una maleabilidad inaceptable.
El otro mtodo utilizado para lograr una disminucin
an mayor de la concentracin de polipropileno consiste en trenzar el polipropileno con un material biodegradable que le proporcione soporte estructural a la malla.
Una alternativa reciente para lograr una reduccin importante en la concentracin de polipropileno sin perder
maleabilidad y sin adicionar materiales biodegradables
en la estructura de la malla consiste en la incorporacin
de metales altamente biocompatibles en la estructura
molecular del polipropileno.
A continuacin se describen las caractersticas de los
materiales protsicos con los que se cuenta en la actualidad para la reparacin de hernias de la pared abiertas o
laparoscpicas.

35

Figura 4--4. Polipropileno; es un material ampliamente


usado, que tiene diferentes caractersticas de trenzado de
acuerdo con el fabricante.

las mallas de nailon en el tercer mundo y recientemente


se publicaron varios estudios con el uso de mallas caseras de poliamida, donde se demuestran resultados clnicos similares a los obtenidos con las mallas comerciales hechas de otros materiales.16--18
Polipropileno monofilamento

Sintticos no absorbibles

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Nailon
El nailon, que es el nombre comercial de la poliamida
6--6, fue la primera fibra puramente sinttica; la cre
Carothers en la dcada de 1930 y su produccin comercial empez en 1939. Su primera aplicacin mdica fue
como material de sutura para sustituir a la seda y en
1944 Aquaviva y Bounet presentaron los primeros reportes de hernioplastias con mallas de nailon. El nailon
produce una menor reaccin inflamatoria que el polipropileno, pero suficiente para lograr un proceso de cicatrizacin adecuado. La degradacin de la poliamida
en el cuerpo humano se ha estudiado ampliamente en
los dispositivos intrauterinos y se ha encontrado que el
nailon que los conforma es degradado por la tripsina y
la quimiotripsina, y pierde sus propiedades elsticas
hasta en 67% de los casos en un lapso mayor de dos
aos. En 1987 Hudson y Crugnola encontraron en estudios in vitro que es degradado por la papana y las ligninas de hongos. La aparicin de otros materiales sintticos y permanentes, as como los intereses comerciales
de las compaas que producen las bioprtesis, condujeron al desuso del nailon como malla. El alto costo de las
mallas convencionales ha llevado a un resurgimiento de

Este material es el ms usado, quiz porque es el que se


acerca al ideal y en el que ms avances se han logrado (figura 4--4). Paul Hogan y Robert Banks inventaron este
material en 1951, pero hasta 1959 Francis Usher report
los primeros casos de reparaciones exitosas de defectos
de la pared con una malla de polipropileno, la cual fue
comercializada inicialmente con el nombre de MarlexR.
Este polmero vinlico se deriva del polietileno, tiene
un bajo costo de produccin, es muy maleable y posee
una gran resistencia mecnica, lo cual permite que sea
trabajado como lmina y como fibra. Se puede preformar al calor y, aunque se deforma al llegar a los 100 _C,
no se funde por debajo de los 160 _C, lo cual permite
repetir su esterilizacin.32 En su presentacin monofilamento, que es la de mayor uso, se elabora con fibras
monofilamento y trenzado macroporo (poros mayores
de 75 N), moderadamente moldeable, que puede cortarse sin que se deshebre. No se modifica con los lquidos
orgnicos, por lo que no pierde su fuerza tensil. Tiene
el efecto velcro cuando se pone en contacto con las
superficies hmedas (autoadherencia). Existen dos variedades de este tipo de malla: la de polipropileno pesado y la de polipropileno reducido o ligero. El polipropileno pesado se us durante muchos aos (MarlexR,
ProleneR, Atrium, etc.) y sus caractersticas incluyen
un peso de 80 a 100 g/m2, un dimetro de sus fibras de

36

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

0.6 mm y una fuerza tensil (resistencia a la ruptura) entre 40 a 100 N (Newtons)/cm, lo cual excede con mucho
la fuerza tensil normal del abdomen, que es de 2 a 26
N/cm (promedio de 16) y de 10 N/cm en la regin inguinal. La cantidad de polipropileno en un segmento de 10
x 11 cm contiene 75 m lineales de material y un segmento de 20 x 30 contiene 300 m lineales de fibra de polipropileno. Sus desventajas incluyen la tendencia a no permanecer completamente plana, sobre todo cuando es
empaquetada con dobleces (memoria), y el inconveniente de moverse de su sitio original, arrugarse y enrollarse cuando no se fija, debido a los movimientos musculares de la regin. La elasticidad de la malla es
mnima en slo un sentido de la misma, lo cual ocasiona
restriccin en la movilidad, distensibilidad o adaptabilidad abdominal. Se encoge hasta 30% en un transcurso de cinco aos, por la contraccin normal de la cicatriz
(contraccin pasiva de la malla). Dependiendo de la calidad de la malla, algunos autores han encontrado que
las de baja calidad se contraen hasta 50% de su tamao;
otros autores, como Trabuco, reportan slo 2% de encogimiento gracias a un tratamiento de horneado y estiramiento de la malla, que logra al mismo tiempo una mayor rigidez. Al final de la contraccin de este tipo de
material se calcula que quedan espacios de aproximadamente 0.8 mm entre cada fibra de polipropileno. Como
no es un material totalmente inerte, produce una reaccin a cuerpo extrao con presencia crnica de macrfagos y polimorfonucleares. Esta reaccin es la causante de
lo que Schumpelick16 llama chronic wound o inflamacin crnica persistente, que en determinado momento
puede favorecer las infecciones tardas, el aumento de
grosor en las paredes de los deferentes con disminucin
de su luz y la posibilidad de aparicin de neoplasias
(sarcomas) a largo plazo. El principal problema del polipropileno est en las adherencias firmes y fistulizaciones que produce al estar en contacto directo con las asas

(Captulo 4)
intestinales. Si no hay tejido celular subcutneo y queda
en contacto con la dermis, fistuliza la piel y es difcil la
granulacin del defecto. Su uso se recomienda para la
mayor parte de las hernioplastias abiertas y las inguinales laparoscpicas, donde no existe contacto directo entre los intestinos y la malla.1,4--7 No es lo ideal, pero se
puede reesterilizar en gas, siempre y cuando no se haya
contaminado con sangre (la reesterilizacin con residuos sanguneos hace frgiles los filamentos). El uso
clnico de mallas reesterilizadas no se ha relacionado
hasta el momento con un aumento de riesgo de prdida
significativa de la fuerza tensil del polipropileno (de 100
N/cm disminuye a 58 a 66 N/cm),18 con aumento de recurrencias ni de infecciones de herida, como lo corroboran
los resultados de Cisneros19 y Cingi.18
El desarrollo del polipropileno monofilamento ligero o reducido (light) representa uno de los avances ms
importantes de la tecnologa aplicada a las mallas para
reparacin herniaria (Ethicon: Prolene SoftR, BardR
Soft Mesh). Su peso es de slo 29 g/m2 con un dimetro
de sus fibras de 0.5 mm. La fuerza tensil de esta malla
es de 20 N/cm, lo cual la acerca ms a la fuerza normal
del abdomen. Los poros son ms amplios que los del polipropileno pesado, por lo que se transparentan las estructuras anatmicas al colocarla en el sitio implantado,
permitiendo la seguridad de no lesionar nervios o vasos
sanguneos al fijar la malla con suturas o grapas. Presenta una contraccin pasiva de 13% en relacin con su versin pesada, por lo que al final de sta quedan poros de
5 mm, que aunado a su amplia elasticidad en todos los
sentidos (figura 4--5) proporciona una disminucin notable a la restriccin posoperatoria de la distensibilidad
o la adaptabilidad abdominal (figura 4--6). La cantidad
de polipropileno de 60 a 70% menor que la de tipo pesado, por lo que un segmento de 10 x 11 cm contiene 26.3
m lineales de polipropileno y uno de 20 x 30 contiene
slo 105 m. De acuerdo con la clnica, se ha apreciado

Figura 4--5. El polipropileno ligero tiene entre sus propiedades una mayor elasticidad en todas direcciones en comparacin con
el polipropileno pesado; su adaptabilidad a la anatoma de la regin es til en la ciruga. Cortesa de Ethicon.

Materiales protsicos en hernioplastias

37

Espacio posfibrosis
Polipropileno (Heavyweight)

0.8 mm

Tamao del poro 0.8 mm


Prolene reducido (Lightweight)

0.5 mm

Tamao del poro 0.5 mm

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Figura 4--6. Dimetro de la fibra de polipropileno pesado


(arriba) y ligero o reducido (abajo), as como el espacio entre
las fibras que quedar despus de que se ha producido la
contraccin pasiva de la malla. Cortesa de Ethicon.

una menor respuesta inflamatoria posoperatoria en los


pacientes con implante de material protsico ligero,
aunque los estudios experimentales en animales son
controversiales, pues algunos no presentan significancia estadstica en la respuesta inflamatoria en la citologa de las biopsias tomadas con ambos polipropilenos.
Igual que ocurre con el polipropileno pesado, no puede
quedar en contacto con las vsceras ni con la piel desprotegida de tejido celular subcutneo, debido a que ocasiona erosin y fistulizaciones.
Uno de los problemas que se enfrentan al usar este
tipo de mallas ligeras de polipropileno es la reduccin
del porcentaje de material, que hace que la prtesis sea
muy flexible y carezca de firmeza, lo cual dificulta un
poco su manejo cuando se utiliza en cirugas abiertas y
mucho cuando se utiliza por va laparoscpica. Esta desventaja se ha corregido al agregarle a la malla materiales
no absorbibles (titanio) o absorbibles (poliglactina, poliglecaprone o polidioxanona), que le dan firmeza para un
adecuado manejo transoperatorio y al reabsorberse slo
dejan el polipropileno. Una ventaja adicional de estas
mallas compuestas (que no se conoca cuando fueron
ideadas) es que, al agregarle al polipropileno un material
reabsorbible mediante hidrlisis, como los tres mencionados (los materiales de sutura absorbibles se degradan
a travs de dos mecanismos: por degradacin enzimtica
y por hidrlisis), disminuye la respuesta inflamatoria celular local sin llegar a inhibirla, mejora la evolucin clnica y favoreciendo la integracin de la malla.

Figura 4--7. Polipropileno multifilamento; no es muy recomendable para la reparacin herniaria, debido a que es
macroporo y microporo.

propiedades y desventajas, as como sus indicaciones,


son las mismas que las del monofilamento; sin embargo, su uso es poco frecuente (figura 4--7).1,4,7
Polister (Mersilene, ParietexR)
Es un polmero sinttico derivado del tereftalato del polietileno creado en 1938 (figura 4--8) y desarrollado por
Whinfield y Dickson en 1941, en el Reino Unido, como
material de sutura; fue comercializado hasta 1946 con
el nombre de Mersilene y en 1956 Wolstenholme present la primera publicacin de su empleo en 19 pacien-

Polipropileno multifilamento (SurgiproR)


Es multifilamento y, por lo tanto, macroporo y microporo con mayor tendencia a la infeccin. El resto de las

Figura 4--8. Polister. Material macroporo y microporo utilizado ampliamente en Europa para la reparacin herniaria.

38

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

tes. En sus primeros ensayos clnicos result mucho


ms manejable y con menos rechazo que las mallas metlicas usadas hasta ese momento, adems de que era
mucho ms econmica.33
Est elaborado con multifilamentos, por lo que se
considera macroporo y microporo, y es fcilmente moldeable y adaptable a la anatoma de la regin; es posible
cortarlo sin que se deshebre y se reesteriliza con los mismos cuidados que con el polipropileno. Con la introduccin del polister para suturas y mallas se pens que por
fin se tena el material ideal para la reparacin de hernias, pero pronto aparecieron reportes por todo el mundo de ruptura, formacin de seromas y fstulas; adems,
al realizar pruebas de laboratorio en animales se descubri que el polister sufra degradacin por hidrlisis,
que el trenzado poda ser fcilmente colonizado por
bacterias y que su desnaturalizacin se aceleraba ante la
presencia de infeccin. Aun en el mejor de los casos su
resistencia disminua hasta 70% a 10 aos. Es uno de los
materiales protsicos ms econmicos y de amplio uso
en Europa, gracias a los trabajos de Rives, Stoppa y Chevrel. Su principal desventaja es que presenta una frecuencia ms alta de infecciones por ser microporo y debe
procederse a retirarla. Por otro lado, debido a que es microporo, no se produce una integracin firme a los tejidos
como con el polipropileno. Al estar en contacto directo
con los intestinos crea adherencias firmes y fistulizaciones, adems de que produce fistulizacin a la piel cuando
no hay proteccin de tejido celular subcutneo entre ambos. Su uso se limita a plastias abiertas de la pared. Su
manejo y colocacin laparoscpica son difciles, debido
a su exagerada suavidad.1,4,7

(Captulo 4)
est en contacto directo con los intestinos y no se encoge
con el tiempo. Sus desventajas incluyen su predisposicin a las infecciones, por ser microporo, y que tiene que
retirarse al presentar infeccin. Los fibroblastos prcticamente no crecen entre la malla por lo pequeo de sus
poros, as como no se puede producir neovascularizacin
entre sus poros. Todo lo anterior impide que se fije adecuadamente a la pared abdominal, lo cual predispone a la
creacin de espacios muertos, seromas, hematomas e
infecciones tardas. Los fabricantes de esta malla trataron
de solucionar los inconvenientes mediante la modificacin de su diseo inicial (Gore--TexR) e hicieron una de
sus superficies rugosa y con poros de 17 a 22 N , para que
estuviera en contacto con la pared abdominal y su integracin a ella fuera ms fcil; la otra cara se conserv lisa
(poros de 3 N) para que continuara en contacto con los
intestinos (Dual MeshR) (figura 4--9).
Algunos modelos contienen un antisptico (con un
agente de carbonato de plata y diacetato de clorhexidina) para que resista la colonizacin bacteriana durante
un periodo de cerca de 10 das (Dual MeshR Plus) (figura 4--10); otros modelos incluyen algunos orificios en
su superficie para disminuir la posibilidad de formacin
de seromas, aunque no se ha logrado por completo
(Dual MeshR con orificios y Dual MeshR Plus con orificios).
Su principal inconveniente es su elevado costo. Se
recomienda usarlo en plastias incisionales abiertas,
donde es imposible preservar peritoneo para evitar el
contacto de intestinos con la malla, y en las plastias laparoscpicas con tcnica de IPOM (intraperitoneal onlay mesh), donde la malla queda en contacto con los intestinos.1,7

Politetrafluoroetileno expandido PTFEe


(Gore--TexR, DualmeshR, Bard ReconixR)
El politetrafluoroetileno expandido es un producto polmero derivado del TeflnR, que fue descubierto accidentalmente por Roy Plunkett en 1938 y denominado
por Du Pont como TeflnR. La compaa Gore lo introdujo en el mercado de las bioprtesis en 1950 en forma
de prtesis vasculares y a partir de finales del decenio de
1990 como malla para hernioplastia con el nombre de
Gore--TexR.
Es una malla multifilamento y microporo (tiene poros
< 10 N, aunque el promedio de sus poros es de 20 a 25 N).
Es moderadamente moldeable, se corta sin deshebrarse
y se puede reesterilizar con los cuidados ya mencionados
para todas las mallas. No se modifica con los lquidos
orgnicos, en realidad no produce adherencias cuando

Figura 4--9. Malla de politetrafluoroetileno expandido Dual


MeshR con una capa lisa y otra de superficie rugosa.

Materiales protsicos en hernioplastias

39

Trenzado

Figura 4--10. Malla de dos superficies (lisa y rugosa) con orificios que evitan la acumulacin de seromas y antisptico
(carbonato de plata y diacetato de clorhexidina), para prevenir la colonizacin bacteriana.

Sintticos absorbibles

Horneado
Figura 4--11. Malla de poliglactina (VicrylR, Ethicon) para
cierres temporales o para separar asas intestinales de otro
material, como el polipropileno, y evitar as la adherencia
intestinal.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Poliglactina (VicrylR, DexonR)


Se absorbe por completo a los 90 das; el tamao promedio de sus poros (13 N) no es un impedimento para utilizarlo en un rea quirrgica contaminada. Permite la formacin de peritoneo por debajo de la malla desde el
momento de su implante, que alcanza su totalidad a los
48 das. En teora, no presenta adherencias al contacto
directo con los intestinos, pero algunos autores han encontrado adherencias no muy firmes. Su desventaja es
que no debe ser utilizado como nico material, ya que desaparece de su sitio de implantacin. Se utiliza como material temporal en alguna plastia donde existe contaminacin bacteriana (no infeccin franca) para contener las
vsceras abdominales. Su mayor utilidad es como parche
cuando se tiene un segmento de saco herniario sin poder
cerrar el peritoneo y servir para aislar la malla de polipropileno de las asas intestinales, al colocarla entre ambas.8,9 Est disponible en malla trenzada o en malla horneada (VicrylR) (figura 4--11).

Polipropileno ms politetrafluoroetileno
expandido (ComposixR, Composix E/XR)
Tiene una cara con una capa exageradamente delgada
de PTFEe que puede quedar en contacto con los intestinos y evitar adherencias, y otra de polipropileno, que
siempre debe quedar hacia la pared abdominal para favorecer la integracin. Es ideal para plastias incisionales abiertas con tcnica intraperitoneal. Su manejo es difcil durante la laparoscopia, debido a que su rigidez y
grosor dificultan su introduccin por los trocares (figura
4--12). Debe usarse sin cortarse, pues si se hace quedarn descubiertas las fibras de polipropileno en su perife-

Sintticos compuestos
Existen materiales protsicos que se utilizan en conjunto en una sola malla, que por un lado ofrece una malla
con determinadas caractersticas y por el otro una malla
diferente en cuanto a material y caractersticas. Algunas
tienen tres o cuatro capas diferentes, pero todas tienen la
finalidad de darle mayor firmeza a malla y permitir la
fcil integracin a la pared abdominal por uno de sus lados y a que no se integre a las vsceras o intestinos por
el otro. Las ms usadas se mencionan a continuacin.

Figura 4--12. Malla ComposixR, de Bard, con una capa de


polipropileno pesado y una muy delgada de PTFEe.

40

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

Figura 4--13. La nueva malla ComposixR E/X (Bard) mejora


la flexibilidad y se compone de una capa de polipropileno
pesado y otra de PTFEe; puede utilizarse en cirugas laparoscpicas.

ria, ocasionando adherencias intestinales. Un inconveniente de esta malla es que puede arrugarse con
relativa facilidad con el paso del tiempo, debido a la diferencia en el porcentaje y velocidad de contraccin de
cada uno de sus dos componentes. Se report una alta
frecuencia de infeccin y colonizacin de la capa de
PTFEe y adherencias intestinales a la misma, debido a
lo delgado de su capa, por lo que los fabricantes lanzaron una nueva versin, llamada Composix E/XR (figura 4--13), dotada de una capa de polipropileno ms delgada y una de PTFEe ms gruesa, unidas por varias
lneas de sutura, que lograron una malla con buena firmeza y suficiente flexibilidad para usarla en laparoscopia e introducirla a travs de los trocares en hernias ventrales, incisionales o inguinales, donde no es posible
sellar por completo el peritoneo.
Polister ms colgena hidroflica
(SofradimR, ParietexR)
Igual que la malla de polipropileno ms politetrafluoroetileno expandido, esta malla est compuesta de dos elementos: el polister, que se pone en contacto con la pared abdominal, y la colgena, que se pone en contacto
hacia la cavidad sin el riesgo de adherencias intestinales. Este ltimo material se absorbe en su totalidad a los
28 das, que es cuando se forma peritoneo por debajo de
ella. Se debe evitar cortarla para que no se expongan las
fibras de polister. Su empleo puede ser til en cirugas
incisionales abiertas o laparoscpicas (figura 4--14).10,11

(Captulo 4)

Figura 4--14. Malla compuesta Sofradim Aprietes, con una


capa de polister microporo y macroporo, y otra de colgena hidroflica.

Polipropileno reducido ms poliglactina


(VyproR y VyproR II)
Esta malla no es bicapa, sino que ms bien se trata de
una malla de polipropileno ligero o reducido entrelazado con fibras de poliglactina (VicrylR). Tiene 70% menos cantidad de polipropileno que una malla de polipropileno normal y su tejido es ms separado y elstico en
todas direcciones, por lo que brinda una menor restriccin al movimiento de la pared abdominal durante el
posoperatorio. Como el polipropileno ligero es muy
delgado y flexible se le agreg en su primera versin
(VyproR poliglactina en la misma proporcin (50% de
polipropileno y 50% de poliglactina); el resultado fue
una malla ms manejable pero aun flexible, por lo que
se produjo una segunda versin a la que se le agreg
75% de poliglactina y 25% de polipropileno ligero, con
lo cual se logr una mayor firmeza (figura 4--16). Esta
prtesis presenta una transparencia mejor de los tejidos
a la hora de ser colocada en comparacin con el polipropileno pesado, lo cual evita poner suturas o grapas de fijacin en estructuras nerviosas o vasculares. La poliglactina desaparece poco a poco y su absorcin se
completa en un lapso de 90 das mediante un proceso de
hidrlisis, lo cual disminuye en gran medida la respuesta

Polipropileno ms celulosa en
cido hialurnico (SeprameshR)
El polipropileno se coloca hacia la pared abdominal y
la celulosa hacia las asas intestinales, la cual se absorbe
por completo a los 28 das y permite la formacin de peritoneo por debajo de ella. Debe humedecerse antes de
aplicarla y no debe cortarse. Se ha usado en plastias incisionales abiertas y laparoscpicas (figura 4--15).12

Figura 4--15. Malla compuesta SeprameshR con una capa


de polipropileno pesado y otra de cido hialurnico.

Materiales protsicos en hernioplastias

Figura 4--16. Mallas de polipropileno pesado y VicrylR en


diferentes concentraciones; VyproR (arriba) y VyproR II
(abajo), ambas de Ethicon.

Figura 4--17. Malla UltraproR (Ethicon) de polipropileno ligero y poliglecaprone (monocryl) trenzado.

inflamatoria en la regin implantada. Finalmente slo


queda el material ligero con las ventajas antes citadas de
estos materiales. Su uso se recomienda slo para hernioplastias donde la malla no quede en contacto con los intestinos. La VyproR (que viene en segmentos de todas las
medidas) puede usarse en hernias ventrales abiertas y en
hernias inguinales. Su manejo laparoscpico no es fcil.
La VyproR II se recomienda para hernias inguinales abiertas o laparoscpicas y ventrales abiertas no muy grandes
(el tamao ms grande es de 15 x 15 cm). Desde el punto
de vista clnico, los pacientes con un implante de este tipo
de material presentan una menor reaccin inflamatoria
periincisional, menos dolor y menos restriccin a la movilidad y distensibilidad abdominal en el posoperatorio.

peritoneal en contacto con los intestinos, sea por va


abierta o laparoscpica, ya que combina tres diferentes
materiales en cuatro capas: una de polipropileno reducido con una capa superior y otra inferior de polidioxanona (PDS). En una de las capas de polidioxanona se agrega otra de celulosa oxidada y regenerada, que puede
estar en contacto con las vsceras, evita la aparicin de
adherencias y desaparece entre 15 y 21 das. Las dos
capas de polidioxanona le proporcionan firmeza a la
malla y reducen la respuesta inflamatoria al hidrolizarse. Tiene las ventajas de una malla de polipropileno reducido, que es la que queda de manera permanente. Su
uso se recomienda en la reparacin de hernias ventrales
abiertas intraperitoneales o laparoscpicas (figuras 4--18
y 4--19).

Polipropileno reducido ms
poliglecaprone (UltraproR)

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

41

Material protsico parecido al VyproR, donde al ProleneR ligero se le entretejen bandas de fibras de poliglecaprone (monocryl en proporcin 50:50%) para darle la
firmeza necesaria para un buen manejo abierto y laparoscpico. Tiene las mismas ventajas que los VyproR
en cuanto a manejo, elasticidad, transparencia e hidrlisis del poliglecaprone. Su uso se recomienda para hernias inguinales abiertas o laparoscpicas y para hernias
ventrales por va abierta. No puede estar en contacto con
los intestinos (figura 4--17).
Polipropileno reducido ms polidioxanona
ms celulosa oxidada y regenerada
(ProceedR)
Es uno de los materiales ms verstiles para las cirugas
donde se requiere que la malla quede en el espacio intra-

Polipropileno reducido ms titanio (T--Mesh)


Malla de polipropileno con fibras recubiertas por una
capa de metal de titanio altamente biocompatible en la
estructura molecular del polipropileno. Es una alternativa reciente para lograr una reduccin importante en la
concentracin de polipropileno sin perder maleabilidad
y sin adicionar materiales biodegradables en la estructura de la malla. Hay una malla ligera, con un peso de
35 g/m2, y una extraligera, con un peso de 16 g/m2. Es
la malla con mayor transparencia a los tejidos, lo cual
evita lesiones nerviosas y vasculares al momento de fijarla. La capa de titanio tiene presencia permanente y
evita que se le adhieran los intestinos cuando estos estn
en contacto con la prtesis. Su respuesta inflamatoria,
igual que las mallas ligeras, es menor y brinda una distensibilidad adecuada de la pared abdominal. Se usa en
hernias inguinales y ventrales, tanto abiertas como laparoscpicas (figura 4--20).

42

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Captulo 4)

Figura 4--18. Malla compuesta ProceedR (Ethicon) con una


capa de polipropileno ligero, envuelto en dos capas de polidioxanona (PDS) y con celulosa oxidada y regenerada en
una de sus caras (superficie blanca opaca).

Biomaterial no sinttico

Figura 4--20. Malla T--Mesh ultraligera con una transparencia mayor en relacin con el polipropileno.

La evolucin tecnolgica en el manejo y manipulacin


de diferentes tejidos ha permitido que en la actualidad
se cuente con materiales biolgicos con mejores caractersticas que los usados en el pasado (pericardio bovino, duramadre de cadver, etc.). En la actualidad existen tres materiales base para la elaboracin de mallas:
la submucosa intestinal porcina, la dermis porcina y la
dermis humana de cadver. Mediante diferentes procesos industriales, a estos materiales se le retiran todos los
elementos celulares, para dejar al final una matriz colgena acelular. Esta matriz colgena es acelular y cuando

se implanta en los tejidos no produce reaccin antgeno--anticuerpo, pero s permite la integracin de la misma al poder ser infiltrada por fibroblastos y angioblastos para la neovascularizacin. Esta matriz, cualquiera
que sea su origen, se reabsorber en un plazo de 18 meses. Puede colocarse en reas contaminadas (no infectadas) y tiene una resistencia importante a la infeccin.
Entre las desventajas de este tipo de biomateriales estn su disponibilidad, que es limitada, que es muy cara

Figura 4--19. A. Malla de ProceedR colocada intraperitonealmente. B. Inicia la desintegracin de la celulosa oxidada y regenerada
y aparecen clulas mesoteliales por debajo de ella para iniciar la reperitonizacin. C. Las dos capas de polidioxanona casi se han
reabsorbido y hay franca reperitonizacin debajo de ellas. D. Ha quedado slo la capa de polipropileno ligero y la capa de peritoneo
evita su contacto con las asas intestinales.

Materiales protsicos en hernioplastias

43

Figura 4--21. Material biolgico SurgisisR, elaborado con submucosa intestinal porcina.

y, lo principal, que an no se tiene el suficiente seguimiento a largo plazo que aclare las dudas que se tienen
de la reabsorcin de la matriz colgena acelular. No se
sabe si habr un porcentaje mayor de recidivas cuando
desaparezca la malla y slo quede el tejido cicatricial
del paciente, que puede tener deficiencia de colgena y
predisponer a una reaparicin tarda de la hernia.

niente es que slo se presenta en segmentos de 4 x 11


cm, lo cual obliga a zurcir o hilvanar varios segmentos para cubrir defectos herniarios moderados y grandes
(figura 4--23).

PRESENTACIONES COMERCIALES

Submucosa intestinal porcina (SurgisisR)

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Est elaborada con la unin de seis a ocho capas de matriz colgena acelular de submucosa intestinal, compactadas y deshidratadas (figura 4--21). Desaparece a los 18
meses de colocada, quedando slo el tejido del paciente.
Puede aplicarse en contacto con las asas intestinales. Se
ha utilizado en superficies contaminadas, porque es un
tejido biolgico y no favorece las infecciones. Se usa en
hernias incisionales e inguinales, sea por va abierta o
laparoscpica, y en reas donde exista un campo contaminado. Tambin se ha popularizado su uso como malla
de refuerzo de los pilares diafragmticos en las funduplicaturas hiatales. Requiere hidratacin previa a su utilizacin, puesto que tiende a reducir sus dimensiones
cuando est en contacto con una superficie hmeda. Se
presenta en diferentes dimensiones, incluso para una
hernia ventral grande.

Todas las mallas a que nos hemos referido se presentan


en paquetes estriles como piezas planas de diferentes
tamaos, con el fin de elegir el tamao ms adecuado
durante la ciruga y abrir el paquete al momento de su
uso para evitar demasiado tiempo de exposicin al me-

Dermis porcina (PermacolR)


Matriz colgena acelular proveniente de la dermis de
cerdo. Tiene las mismas caractersticas y desventajas
que la anterior. La superficie en contacto con los intestinos es indistinta (figura 4--22).
Dermis humana cadavrica (AlloDermR)
Tiene las mismas caractersticas que los dos materiales
anteriores. Los fabricantes advierten que no se debe poner la parte interna, o dermis, en contacto con los intestinos, sino la cara de la epidermis. Su principal inconve-

Figura 4--22. Material biolgico PermacolR, elaborado con


dermis porcina.

44

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

Figura 4--23. Material biolgico AlloDermR, elaborado con


dermis humana cadavrica.

dio ambiente y su potencial contaminacin. Aunque no


se recomienda su reesterilizacin, sta puede llevarse a
cabo con los cuidados mencionados.
Existen algunos dispositivos prefabricados, de los
cuales la mayora son de polipropileno, que no son planos y se comercializan como piezas individuales. Entre
los ms utilizados est los dispositivos de plug and
patch (cono con parche de polipropileno) para hernias
inguinales, como el PerFix--PlugR, de Bard; el Atrium
Self--forming; el 3D Patch, de Ethicon; el Proloop y los
hernia mesh T2 y T3. El Prolene Hernia System y el UltraproR Hernia System, de Ethicon, son dispositivos
con tres componentes de polipropileno para hernias inguinales y de polipropileno ligero con poliglecaprone,
respectivamente, para hernias inguinales, umbilicales e

(Captulo 4)
incisionales o ventrales pequeas a medianas.12 Existe
otro dispositivo de polipropileno, conocido como parche de Kugel, que es autoexpandible y se utiliza para
hernias inguinales (tcnica de Kugel con abordaje
abierto preperitoneal), y tambin los hay ms grandes
para hernias incisionales con las mismas caractersticas.
Se han diseado algunos dispositivos especficos de polipropileno para plastias laparoscpicas, o abordajes
abiertos preperitoneales (tcnica de Gridiron), donde la
pieza de malla tiene una convexidad que se adapta a la
anatoma de la regin donde se coloca (Bard 3DMaxR
y Parietex AnatomicalR). Tambin se pueden conseguir algunos tipos de malla como el Dual MeshR Plus
(PTFEe), que tiene una cubierta de antibitico que minimiza el riesgo de infeccin.

COMPLICACIONES DE LAS MALLAS

El uso de materiales protsicos es la clave del xito de


las nuevas plastias, pero es innegable que existen ciertas
complicaciones relacionadas con su uso que, si bien se
presentan con una baja incidencia, su presencia en ocasiones es difcil de manejar y algunas veces comprometen la vida del paciente.
Rutkow opina al respecto que el uso apropiado del
plug nos conduce a buenos resultados y su uso inapropiado casi siempre nos lleva a complicaciones. Esto
puede extrapolarse a cualquier tipo de malla o dispositivo. Cuando se cuidan los principios de la tcnica de cada
procedimiento, se vigila la asepsia y se elige adecuadamente el tipo de prtesis, se tienen menos posibilidades
de sufrir alguna complicacin.14--16
Las principales complicaciones observadas relacionadas directamente con la aplicacin de prtesis son:
1. Infecciones tempranas y tardas (hasta un ao despus de la ciruga) (figura 4--26).
2. Adherencias intestinales (figura 4--27).
3. Fistulizacin a intestinos o piel (figura 4--28).
4. Dolor crnico.
5. Seromas y hematomas (figura 4--29).
6. Seromas qusticos (figura 4--30).
7. Disminucin de la distensibilidad abdominal.
8. Erosin de la malla a estructuras viscerales o vasculares.
9. Migracin de la malla (figura 4--31).
10. Recidivas tempranas o tardas (figura 4--32).4,13--16

Figura 4--24. Diferentes tipos de cono y parche diseados


a partir del PerFixR Plug (Bard), original del Dr. Rutkow
(arriba a la izquierda).

La alteracin en la fertilidad se ha relacionado con el engrosamiento de la pared de los conductos deferentes,

Materiales protsicos en hernioplastias

45

Figura 4--25. Dispositivos para diferentes utilidades. A. PHS; y B. UHS (Ethicon) para hernias inguinales abiertas. C. Parche de
Kugel (Bard) para ciruga inguinal e incisional abierta o laparoscpica. D. 3D Mesh (Bards) para ciruga inguinal laparoscpica.

con la consecuente disminucin de la luz en ellos y dificultad para que circulen los espermatozoides.20 Esto es
originado por la presencia o el contacto directo de la malla contra los deferentes y la inflamacin crnica que
producen. No se ha detectado ningn efecto directo en
la espermatognesis si la malla no est en contacto con
el testculo.20
A partir de 2001 los urlogos y los angilogos han
observado los primeros inconvenientes de la colocacin
de mallas a nivel inguinal en el espacio preperitoneal.17

Los angilogos han encontrado que cuando estas mallas


son colocadas en el espacio preperitoneal es difcil disecar la arteria iliacofemoral para procedimientos de
bypass por fibrosis intensa del espacio de Bogros.
Por su parte, los urlogos reportan que es imposible
efectuar la reseccin radical de prstata en pacientes
con neoplasias, debido a la fibrosis del espacio de Retzius, sobre todo en los pacientes que fueron sometidos
a un procedimiento de plastia inguinal laparoscpica o

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

B
Figura 4--26. A. Infeccin aguda profunda de la herida con
exposicin de la malla de polipropileno, que en general no
requiere retirarse. B. Colonizacin crnica de una malla de
polipropileno expuesta que necesitar ser removida para su
resolucin.

B
Figura 4--27. A. Adherencias intestinales a la malla producidas experimentalmente en un animal de laboratorio (cortesa del Dr. Vzquez Mellado). B. Paciente con adherencia severa del yeyuno a la malla de polipropileno. En ambas
se aprecia la similitud en la produccin de adherencias.

46

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Captulo 4)

Figura 4--28. Fistulizacin intestinal despus de haber dejado una malla de polipropileno en forma intraperitoneal sin proteger
el epipln. Se aprecia el orificio fistuloso en la parte inferior de la herida. La fistulografa muestra el paso de contraste a una porcin
de intestino delgado; finalmente, en la ciruga se comprueba la adherencia con fistulizacin de un asa de yeyuno.

al procedimiento abierto de Stoppa para hernias inguinales.

CONSIDERACIONES ACERCA DE
LA RESPUESTA INFLAMATORIA

La respuesta inflamatoria es benfica e importante para


la integracin de las mallas a los tejidos, pero una respuesta inflamatoria exagerada puede tener efectos indeseables. Por ejemplo, a nivel experimental en perros con
mallas de polipropileno (que es el material ms usado
en la actualidad), sin estudios prospectivos definitivos
a la fecha de esta revisin, ha demostrado la formacin
de granulomas en los sitios de implantacin y que el
contacto de las mallas con los conductos deferentes y en
algunos casos produjo erosiones y necrosis.36--38
En otros experimentos en animales se ha demostrado
la presencia de clulas proliferativas con DNA daado,
clulas TNEL y PCNA positivo alrededor de las fibras
de polipropileno. Esto significa que la respuesta inflamatoria gener las condiciones adecuadas para un proceso de carcinognesis.
Hay reportes de animales con sarcomas relacionados
con implantes de materiales protsicos hasta en 30% de
los casos, dependiendo del material usado, la especie
animal y el tiempo de seguimiento.39
Algunos autores europeos40 han cuestionado el uso
rutinario de mallas en personas jvenes, puesto que hay

estudios en humanos que han demostrado incremento


del infiltrado inflamatorio, aumento del tejido conectivo, disminucin de HSP70, marcadores Ki67 positivos y la presencia de clulas TNEL en los sitios de
implantacin de mallas, los cuales se cree que son cambios que pudieran resultar carcinognicos despus de 30
aos de la implantacin. Contrario a estas proyecciones,
no hay reportes en humanos sobre la formacin de sarcomas o alguna otra forma de cncer asociada con el uso

Figura 4--29. Paciente con 15 das de operado de hernia incisional suprapbica, que desarroll un hematoma comprobado por imagen de ultrasonido (arriba). Paciente operado
de hernia incisional de ocho das de evolucin, que desarroll un seroma comprobado por TAC (abajo).

Materiales protsicos en hernioplastias

47

Figura 4--30. Paciente con tres meses de operada que desarrolla una tumoracin de crecimiento rpido. Por TAC se aprecia una
tumoracin con una pared bien constituida. Momento de la ciruga en que se abre la pared del quiste; se muestra la aponeurosis
intacta y la pieza extirpada (paredes del quiste).

de mallas para hernias, prtesis ortopdicas o injertos


vasculares, por lo que se han estado usando de manera
rutinaria desde hace ms de 100 aos.42--45,48
El gran reto para los investigadores es saber lo que
pasar a ms largo plazo (de 60 a 70 aos) con los pacientes con implante de prtesis a una edad temprana.

Sin embargo, la respuesta vendr con el tiempo, dado


que hay cada vez ms reportes de colocacin de prtesis
en pacientes de menor edad e incluso en nios por recidivas mltiples.
Los problemas que deben resolver las compaas
productoras de estos materiales incluyen la disminucin
de sus costos, para hacerlos ms accesibles a todos los

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

B
Figura 4--31. Erosin de la malla a la piel por contacto de
sta sin la suficiente cantidad de tejido celular subcutneo.
Estas zonas son difciles de cicatrizar espontneamente.

Figura 4--32. Recidiva, a pesar del uso previo de prtesis,


de hernia inguinal (A) y de hernia epigstrica (B).

48

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

tipos de economas, y la optimizacin del tipo y las caractersticas de sus materiales, para evitar las complicaciones mencionadas.
El papel del cirujano ante esto no debe ser de temor,
puesto que la experiencia ha probado la efectividad y
bondades de los materiales protsicos cuando se efec-

(Captulo 4)
ta un uso racional de ellos, el cual incluye el conocimiento cabal de los diferentes artefactos y tcnicas de
reparacin, la eleccin adecuada, la individualizacin
del tipo de hernioplastia empleado y el anlisis de costo--beneficio para ofrecerles los mejores resultados a
los pacientes.

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Captulo

Reparacin de hernias de la pared


abdominal con malla reesterilizada
Hctor Armando Cisneros Muoz

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

INTRODUCCIN

tn evidentemente alterados. Sin embargo, en el pasado,


e incluso hoy en da, se le rest importancia al aspecto
socioeconmico de este tipo de cirugas.7 En Mxico la
incidencia y prevalencia de las hernias en todas sus modalidades an no est bien definida, pero se calcula que
hasta 20% de la poblacin mundial desarrollar algn
defecto herniario en algn momento de su vida. Para
calcular el costo del tratamiento de las hernias a corto
y largo plazos es necesario tomar en cuenta numerosos
factores; sin embargo, actualmente el factor principal es
el mtodo utilizado para la reparacin, es decir, el empleo de los mtodos convencionales con suturas y tensin sobre las estructuras musculoaponeurticas o el empleo de tcnicas sin tensin mediante implantes de
material protsico.
Se sabe que la tensin sobre las lneas de sutura, sumada a los desrdenes metablicos del tejido colgeno
tanto en su produccin como en su degradacin,8 son los
factores principales que originan los altos ndices de recidivas, los altos costos hospitalarios, los tiempos prolongados de incapacidad y el incremento en el riesgo de
complicaciones por reoperar en zonas anatmicas deformadas por la fibrosis ocasionada por una intervencin quirrgica previa.
La solucin a estos problemas lleg con el advenimiento de los materiales protsicos9 y con el empleo de
las hernioplastias libres de tensin,10,11 lo cual logr abatir las tasas de recurrencia y el costo de hospitalizacin
al manejar a los pacientes como ambulatorios; asimismo, se redujo en gran medida el tiempo de incapacidad
laboral y se mejor notablemente el costo--beneficio-efectividad y la calidad de vida de los pacientes.
En Mxico el material protsico ms utilizado en la
prctica institucional y privada es la malla de polipropi-

La prctica de reesterilizar mallas de polipropileno o


fragmentos de la misma para la reparacin de hernias inguinales y de la pared abdominal se ha convertido en
una costumbre de uso corriente en muchos pases, motivada por la necesidad de optimizar recursos financieros,
principalmente en las instituciones de salud pblica. Dicha actividad, aunque desvirtuada y no recomendada
por los fabricantes de mallas, se ha extendido ampliamente, ha utilizado diversos mtodos de reesterilizacin del material protsico1,2 y ha empleado diferentes
variedades de prtesis, que van desde el polipropileno
pesado convencional y las mallas parcialmente absorbibles, como la de polipropileno--VicrylR (VyproR y VyproR II), hasta material plstico como mosquitero.3
La reparacin de hernias de la pared abdominal y de
la regin inguinal ocupa uno de los primeros lugares de
la ciruga electiva en todo el mundo, y la mayora de las
veces es ejecutada por cirujanos generales.
Hay que tomar en cuenta que la enfermedad herniaria
es una patologa sistmica que afecta no slo la pared
abdominal y la regin inguinal, sino toda la economa
corporal, debido a defectos del tejido conectivo, principalmente del colgeno, que es una de las protenas ms
abundantes del cuerpo y puede estar alterado por diversos factores de tipo gentico, bioqumico, metablico y
ambiental, as como por el estilo de vida de los pacientes
(herniosis).4--6 Es por ello que siempre deben utilizarse
injertos protsicos de malla para su reparacin y evitar
as la alta incidencia de recidivas al utilizar los tejidos
propios del paciente, cuya composicin y fisiologa es49

50

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

leno pesado, macroporo y monofilamento (tipo I de la


clasificacin de Amid),12 pues ha demostrado una mayor resistencia a la infeccin. El actual uso de mallas y
procedimientos libres de tensin ha adquirido una gran
aceptacin para la reparacin de las diferentes variedades de hernias; sin embargo, un buen porcentaje de reparaciones herniarias an se realizan con tcnicas convencionales suturadas, tensionadas y sin material protsico,
pues se aduce como principal motivo la falta de recursos
financieros para adquirir la malla. Es por eso que las instituciones gubernamentales de atencin mdica se han
esforzado en conseguir material protsico; no obstante,
la presentacin habitual de compra para el sector institucional es la malla plana de polipropileno de 30 x 30
cm, de la cual se consume slo una parte en la reparacin de una hernia inguinal, independientemente de la
tcnica empleada (figura 5--1). Desde hace tiempo se
comenz a optimizar el elemento de la malla de polipropileno pesado, mediante el uso de los fragmentos sobrantes de las mallas nuevas sometidos a diferentes procesos de reesterilizacin, a pesar de que esto se
contrapone a las recomendaciones primordiales de los
fabricantes, que consisten en no utilizar la malla una vez
roto el empaque original, no someterla a reesterilizacin, usarla una vez y desechar la sobrante. Ante la imposibilidad de algunos pacientes para adquirir la prtesis y con el afn de fomentar el ahorro y la economa de
las instituciones y de los pacientes de escasos recursos

Figura 5--1. La malla se puede cortar durante el procedimiento quirrgico con la precaucin de cambiarse los guantes. Debe utilizarse instrumental que no est contaminado
con sangre; una vez obtenido el segmento requerido, el resto
se guardar en su empaque para reesterilizacin.

(Captulo 5)
monetarios, la malla de polipropileno de 30 x 30 cm se
fracciona en segmentos, que se emplean para reparar
entre cuatro y ocho hernias inguinales. De esta manera,
el costo total de la malla se divide entre los pacientes,
logrando una inversin menor, pues existen mallas de
polipropileno cuyos costos varan desde los 44 hasta los
440 dlares.
Con base en lo anterior se han realizado estudios clnicos comparativos que han demostrado que no existe
una diferencia estadsticamente significativa en cuanto
a las tasas de infeccin, recurrencia o inguinodinia con
el uso de mallas nuevas o mallas reesterilizadas,1,13 y
que la malla de polipropileno de 30 x 30 cm puede ser
utilizada con seguridad al ser fraccionada en segmentos,
empaquetada y reesterilizada por diferentes mtodos
sin sufrir alteraciones de consideracin en sus propiedades fsicas. De esta manera se puede operar entre cuatro
y ocho pacientes (segn la tcnica empleada), reducir
los costos a corto y largo plazos, tener periodos cortos
de incapacidad laboral y brindar una mayor calidad de
vida a los pacientes.
Existen diversos mtodos de esterilizacin para las
mallas de polipropileno, como el empleo de xido de
etileno a 100%, las radiaciones gamma, la solucin de
glutaraldehdo a 2%, el agua electrolizada ionizada superoxidada (MicrocynR), el autoclave de vapor, etc. El
mtodo ms recomendado por el autor de este captulo
es el uso del autoclave de gas con xido de etileno a
100%. Los segmentos de malla que se van a reesterilizar
deben ser manejados bajo estrictas medidas de precaucin, para evitar que se contaminen con algn tipo de secrecin o fluido corporal durante el proceso de segmentacin a partir de la malla nueva. La malla recin sacada
de su empaque original debe cortarse con instrumental
limpio y estril, y con cambio de guantes en caso de estar en el transcurso de una ciruga. Los fragmentos se
deben empacar en doble bolsa y someterlos al proceso
de reesterilizacin en autoclave de gas, con los siguientes tiempos: una hora de acondicionamiento, tres horas
de exposicin al gas (xido de etileno a 100%) a 37 _C,
tres horas de ventilacin dentro del mismo autoclave y
cinco horas de ventilacin en una cmara con extractor,
lo cual suma en total 12 h. Cuando el proceso de exposicin al gas se realiza a 55 _C basta con dejar el material
slo una hora. Mediante este proceso el tiempo de vigencia para el uso de la malla reesterilizada en condiciones estriles es de cuatro a seis meses.
En Cuba se dispone de un mtodo denominado trabajo de banco para el diseo de las bioprtesis para hernioplastia (figura 5--2), que consiste en implementar
una mesa de Mayo, donde se coloca un campo estril,
la malla plana de polipropileno o polister que se va a

Reparacin de hernias de la pared abdominal con malla reesterilizada

51

Figura 5--2. Mesa de trabajo estril donde se puede fraccionar una malla de 30 x 30 cm para optimizar la malla completa
y reesterilizar los segmentos obtenidos para las diferentes
tcnicas.

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fraccionar, tijera y guantes; los fragmentos se cortan con


extremas medidas de seguridad y esterilidad, se utiliza
lo necesario y el sobrante se coloca en una envoltura
nueva, se rotula y se reesteriliza por los medios mencionados. La observacin macroscpica de las mallas reesterilizadas en cuanto a sus dimensiones, textura, elasticidad, presencia de deshilachamiento, fragmentacin
de los filamentos y apreciacin subjetiva realizada manualmente por el cirujano a travs de maniobras de estiramiento no muestra ninguna diferencia en relacin con
la malla nueva. La observacin con el microscopio convencional de luz tambin corrobora la ausencia de deshilachamiento o fragmentacin de los filamentos de polipropileno.

DISCUSIN

Hay que recordar que las dimensiones promedio del canal inguinal son de 12 cm de la espina iliaca anterosuperior al tubrculo pbico, de 7 cm de la espina iliaca anterosuperior al anillo inguinal profundo, de 5 cm del anillo
inguinal profundo al tubrculo pbico y de 5 cm de la
insercin del oblicuo mayor en el borde lateral del msculo recto al borde libre del ligamento inguinal14 (esto
vara segn la anatoma de cada individuo). Con base en

Figura 5--3. De un segmento de malla de 30 x 30 cm es posible obtener entre cuatro y ocho fragmentos para hernioplastias inguinales, segn la tcnica que se emplee (Lichtenstein
o tapn y parche).

estas medidas anatmicas, es posible que de una malla


de 30 x 30 cm se obtengan ocho segmentos con dimensiones de 7.5 x 12.5 cm, suficientes para realizar con
uno de ellos una plastia inguinal tipo Lichtenstein
(figura 5--3).
Este tipo de prtesis tambin pueden emplearse en la
reparacin de otros tipos de hernia, como las umbilicales, las ventrales, las incisionales, las lumbares, las perineales, las paraostomales, las de Spiegel, etc., y para
reparar alteraciones de la esttica del piso abdominoplvico, razn por la que los beneficios de su uso se multiplican.
Es importante saber que la fuerza tensil normal de la
pared abdominal es de 16 N/cm2 (N = Newtons) y la de
la regin inguinal es de 10 N/cm2. La fuerza tensil del
polipropileno pesado es de 90 a 100 N/cm2 y la del polipropileno ligero es de 20 N/cm2, lo cual excede las
demandas de resistencia para la fuerza de la pared abdominal y de la regin inguinal.15
Si al utilizar un mtodo de reesterilizacin xido
de etileno a 100%, radiaciones gamma, glutaraldehdo
a 2%, sal electrolizada o autoclave de vapor la prtesis sufriera alguna modificacin en sus propiedades fsi-

52

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

cas (fuerza tensil), an as conservara resistencia suficiente y sobrada para contener y soportar la fuerza de la
pared abdominal y los aumentos de la presin intraabdominal. Se han realizado pruebas de reesterilizacin
repetida hasta por seis sesiones de 30 min en autoclave
de vapor a 121 _C sin observarse cambios subjetivos
ostensibles en las propiedades fsicas y mecnicas de la
malla de polipropileno. En los medios donde no se
cuenta con autoclaves de gas o vapor se han hecho pruebas de reesterilizacin con sustancias como el glutaraldehdo, el MicrocynR y las soluciones clorinadas, las
cuales tienen efectos bactericidas, virucidas, esporicidas y fungicidas con aparentes buenos resultados. Existe un estudio de reesterilizacin de mallas de polipropileno con xido de etileno a 100% que incluye anlisis
de microscopia electrnica y espectroscopia infrarroja
para demostrar que despus de que las mallas implantadas en seres humanos se incorporan en los tejidos pue-

(Captulo 5)
den sufrir dao grave al unirse algunas molculas de
cidos grasos, colesterol y sus steres con los filamentos
de polipropileno, lo cual modifica sus propiedades fsicas y mecnicas,6 pero sin equivalente clnico de infeccin o recurrencia.

CONCLUSIONES

La malla de polipropileno, macroporo o monofilamento


fraccionada, empaquetada en doble bolsa y reesterilizada con xido de etileno a 100% o algn otro mtodo alterno puede utilizarse de manera segura, ya que no aumenta la incidencia de complicaciones o recurrencias ni
se observan diferencias en comparacin con la aplicacin de mallas nuevas.

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Captulo

Metabolismo de la colgena y la formacin


de las hernias de pared (herniosis)
Manuel Rodrigo Prieto Aldape, Alejandro Gonzlez Ojeda, Clotilde Fuentes Orozco,
Manuel Aceves valos, Jos Antonio Mora Huerta, Hctor Armando Cisneros Muoz

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

INTRODUCCIN

hernias como slo un defecto anatmico, sino como una


enfermedad multifactorial, donde se involucran alteraciones genticas y alteraciones sistmicas en el metabolismo de la matriz extracelular.
Durante siglos la ciruga de hernias se ha enfocado
bsicamente en el aspecto tcnico, de lo cual se deriva
un sinfn de tcnicas quirrgicas. En las ltimas tres dcadas la ciruga herniaria ha evolucionado de manera
espectacular, pasando de las tradicionales reparaciones
con tensin a las nuevas tcnicas libres de tensin
con la introduccin de nuevos materiales protsicos.
Sin embargo, los estudios demuestran que, a pesar de
los avances tcnicos y tecnolgicos en las ltimas dcadas en materia de ciruga de hernias, no existe una clara
reduccin en la recurrencia.4,5 Los nmeros sealan que
la recurrencia actual de una hernia inguinal primaria vara de 10 a 15%, mientras que la recurrencia de las hernias recidivantes oscila entre 25 y 40%.6,7
Es importante sealar que el impacto de la ciruga de
hernia y su recurrencia es enorme y se traduce en prdidas millonarias para la sociedad, cambios en el estilo de
vida de las personas, ocupacin hospitalaria y mala utilizacin de recursos.
El hecho de que las recurrencias aparezcan en un
tiempo prolongado la mayora de las veces despus
de aos, la aparente persistencia de la recurrencia a
pesar de reforzamientos con materiales protsicos, la
predisposicin herniaria del gnero masculino y el porcentaje de recidivas a pesar de las nuevas tcnicas y materiales han sugerido que los aspectos tcnicos, como el
tipo de ciruga y los materiales utilizados en la reparacin de las hernias, tienen una importancia limitada.8
Por lo tanto, qu sucede con la patologa herniaria?
Est claro que no se est ganando la batalla. Esto ha lle-

Desde el punto de vista etimolgico el origen del trmino hernia es poco certero. La raz griega de la palabra
significa protruido hacia delante. Durante la poca latina este trmino adquiri un significado etimolgico
ms eficaz, sealndose como laceracin, ruptura o cesin de una estructura.1
La hernia inguinal es el precio que el hombre paga
por adoptar la bipedestacin, por lo que esta patologa
es tan antigua como el hombre mismo. Esta enfermedad
tiene un gran impacto en la sociedad, pues 15% de la poblacin padecer alguna hernia en el transcurso de su
vida;2 ms an, entre 12 y 15% de las operaciones abdominales en las que se abre la aponeurosis existe la posibilidad de desarrollar una hernia incisional.3 En Mxico
es la segunda causa de intervencin quirrgica en los
servicios de ciruga general, despus de la reseccin de
tumores benignos de la piel.2
Desde su primera descripcin hace ms de 4 000
aos por los babilonios y los egipcios esta enfermedad ha sido catalogada como consecuencia de un defecto anatmico secundario a un desgarro o lesiones de la
pared abdominal, al hecho de cargar objetos pesados o
al aumento de la presin intraabdominal; por lo tanto,
el tratamiento de esta enfermedad tradicionalmente ha
consistido en cerrar el defecto o tapar el agujero; sin
embargo, desde principios del siglo XX algunos anatomistas cuestionaron esta visin simplista. En el decenio
de 1960 varias investigaciones apuntaron hacia una
colgena dbil. Las investigaciones han crecido y la
evidencia ha demostrado que ya no se puede ver a las
53

54

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

vado a los investigadores a buscar ms a fondo, a travs


de un camino que los ha llevado a las bases moleculares
de la formacin de las hernias, de las cuales derivan teoras que indican factores genticos de predisposicin a
la formacin de hernias primarias y recurrentes. El enfoque del problema herniario dej de ser simplemente
anatmico para convertirse en un problema complejo
que involucra trastornos en aspectos mecnicos como la
sealizacin celular y la mecanotransduccin, y aspectos biolgicos, como el metabolismo de la colgena y su
regulacin por parte de la matriz extracelular.
Las estadsticas indican que 1 de cada 1 000 mexicanos padecer una hernia de la pared abdominal. Cada
ao se realizan aproximadamente 100 000 cirugas de
hernias, de las cuales se calcula que entre 25 y 30% presentarn recurrencia. Esta situacin es un problema de
salud difcil de controlar, que representa gastos de miles
de millones de pesos con un grave impacto en la sociedad. Es de vital importancia reducir los ndices de recurrencia mediante una mejor comprensin de los factores
implicados y la incorporacin en la prctica de la ciruga
de los nuevos mtodos de reparacin herniaria que permitan obtener mejores resultados y disminuir los costos
derivados de las reintervenciones por recidivas.2
La investigacin ha encontrado que los primeros responsables de la frustracin ancestral del cirujano ante
las hernias son la matriz extracelular y la colgena.

GENERALIDADES

Qu es la colgena?
Es la protena ms abundante del cuerpo humano y hasta
el momento se han identificado 28 tipos. La sntesis de
la colgena sucede dentro de la clula. Esta molcula se
caracteriza por contar con repeticiones de la secuencia
Gly--X--Y, donde X suele ser prolina, y Y a menudo es
hidroxiprolina. La molcula pasa por ocho fases postranslacionales hasta que la triple hlice es secretada en
forma de procolgena a la matriz extracelular, donde los
finales de propptidos son divididos por la procolgeno--C--proteinasa y por la procolgeno--N--proteinasa. Este proceso de divisin es el responsable directo de
la solubilidad de la molcula. Posteriormente inicia el
proceso de formacin de fibrillas. La composicin relativa de la molcula determina su estructura (fibrilar o reticular) y, por lo tanto, su funcin. La mayora de la colgena que se encuentra en la matriz extracelular (MEC)

(Captulo 6)
es de tipo fibrilar, y comprende cuatro tipos principales
(I, II, III y V). Estos tipos de colgena corresponden a
la mayor parte de colgena en el hueso, los tendones, la
piel y el msculo.
La colgena fibrilar es la principal fuente de fuerza
tensil y determina la figura y forma de los tejidos y los
rganos. Provee el marco o entretejido para soportar las
fibras musculares, que son esenciales para la transmisin de la fuerza a travs de los tendones y ligamentos.9
El entendimiento a profundidad sobre el metabolismo de la colgena en la salud y en la enfermedad es limitado, pero las investigaciones avanzan con rapidez. Antes se pensaba que la colgena era relativamente inerte
en su metabolismo; sin embargo, el descubrimiento de
muchos isotipos de colgena, las modificaciones a la
molcula y las enzimas proteolticas involucradas en el
proceso de formacin y degradacin indican que el metabolismo de la colgena es muy activo y mucho ms
complejo de lo que se supona.
El metabolismo de la colgena se divide en dos grupos: monmeros de procolgena, que es una colgena
de recambio rpido (colgena soluble o inmadura), y
colgena fibrilar madura (insoluble) de recambio lento
e independiente de la primera. Es importante sealar que
la relacin entre colgena madura e inmadura depende
del tipo de tejido, la edad, si el individuo se encuentra
en etapa de crecimiento y del estado nutricional.10
En su metabolismo, la molcula de colgena puede
pasar por un proceso de maduracin que incluye la formacin de enlaces cruzados y la formacin de fibrillas.
Para algunos tipos de colgena (III, IV y V) esto incluye
la formacin de puentes de bisulfato, mientras que para
los tipos I y II el paso clave es la oxidacin de los residuos de hidroxilisina bajo la accin de la lisil--oxidasa,
que permite la formacin de puentes cruzados covalentes de piridinolona y desoxipiridinolona.11
Las aponeurosis y los tendones estn compuestos por
colgena tipo I (madura) y tipo III (inmadura), que corresponde a cerca de 80% de la masa total del tejido. Estos dos tipos de colgena (I y III) guardan una relacin
constante de 4:1, que le confiere a la aponeurosis y a los
tendones propiedades especficas, que determinan la resistencia a la tensin.12

Cicatrizacin normal
En trminos generales, la cicatrizacin normal puede
dividirse en tres fases que se traslapan:
1. Hemostasia e inflamacin.
2. Proliferacin.
3. Maduracin y remodelacin.

Metabolismo de la colgena y la formacin de las hernias de pared (herniosis)


Se ha descrito que la falla o la prolongacin de alguna
de estas fases resulta en una cicatrizacin inadecuada o
falta de cierre de la herida.
Hemostasia e inflamacin
Se caracteriza por la agregacin plaquetaria en los vasos
lesionados y la activacin de la cascada de la coagulacin. El contacto entre la colgena y las plaquetas, as
como la presencia de trombina, fibronectina y sus fragmentos, resulta en la liberacin de citocinas y diversos
factores de crecimiento, como el factor de crecimiento
derivado de plaquetas (FCDP), el factor de crecimiento
transformador beta (FCT--C), el factor activador de plaquetas (FAP), la fibronectina y la serotonina. El cogulo
formado localmente sirve como andamiaje para las clulas que responden al llamado de la lesin, como son
los neutrfilos, los monocitos, los fibroblastos y las clulas endoteliales. Los neutrfilos son las primeras clulas en llegar a la herida, lo cual est facilitado por el aumento de la permeabilidad vascular y la liberacin de
prostaglandinas y sustancias quimiotcticas.13
Despus de la quimiotaxis de las clulas a la herida,
stas son activadas, con lo cual se modifican sus propiedades fenotpicas, bioqumicas y funcionales a travs de
mediadores locales, con el fin de llevar a cabo el restablecimiento de la homeostasis. La activacin de los macrfagos es fundamental para la desbridacin, la sntesis
de la matriz extracelular, la fibroplasia y la angiognesis. Una respuesta inflamatoria reducida afecta de manera importante la cicatrizacin, como se ha demostrado
clnicamente en los pacientes con diabetes (quimiotaxis
disminuida) y en los que estn bajo tratamiento con esteroides (disminucin en la migracin celular, proliferacin y angiognesis).

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Proliferacin
Los principales actores de esta fase son los fibroblastos
y las clulas endoteliales. Estas ltimas proliferan de las
vnulas que se encuentran en la cercana de la herida y
forman nuevos capilares a travs de la angiognesis.
Los fibroblastos migran desde los tejidos circundantes
hacia la herida, convirtindose en la clula predominante al cuarto da despus de la lesin; reemplazan la matriz provisional (establecida en la fase de inflamacin)
con tejido de granulacin rico en colgena. La dermis
intacta, la fascia y la aponeurosis estn compuestas predominantemente por colgena tipo I (80 a 90%) y colgena tipo III (10 a 20%). En contraste, el tejido de granulacin de una herida aguda contiene entre 30 y 40%

55

de colgena tipo III. La sntesis de colgena requiere la


hidroxilacin de residuos de lisina y prolina. Durante
esta fase proliferativa, la colgena de la herida pasa por
lisis y sntesis, predominando la ltima en la cicatrizacin normal. La colgena tipo I confiere predominantemente fuerza tensil, mientras que la colgena tipo III
consiste en fibras ms delgadas, las cuales son utilizadas como una matriz temporal durante la remodelacin
tisular. Por lo tanto, el cambio de la proporcin de colgena a favor de la inmadura tipo III puede resultar en
una prdida de la fuerza tensil. El adecuado balance entre la sntesis y la degradacin de la colgena est dado
por las metaloproteinasas de la matriz extracelular
(MPME), una familia de proteasas zinc--dependientes
que son secretadas como proenzimas latentes a la matriz
extracelular (ME).14
Remodelacin (maduracin)
Con el tiempo, el nuevo tejido de granulacin pasa a un
proceso de remodelacin y la densidad de macrfagos
y fibroblastos se reduce. Las fibras de colgena delgadas se tornan ms gruesas y el porcentaje de colgena
tipo III disminuye a 20%, con lo cual la relacin de colgena tipo I y tipo III se restablece. La contraccin de la
herida sucede cuando los fibroblastos empacan haces
gruesos de colgena en unidades de contraccin.

FACTORES IMPLICADOS EN
LA GNESIS DE LAS HERNIAS

Hernias primarias
Una hernia se define como un rea de debilidad o completa disrupcin de los tejidos fibromusculares de la pared abdominal. Las estructuras contenidas en la cavidad
abdominal pueden pasar a travs de dicho defecto. Las
causas mediante las cuales se produce una hernia inguinal primaria pueden atribuirse a mltiples factores.
Existen varias teoras para explicar el origen de las hernias.
Teora anatmica y teora congnita
Hay que recordar que todas las hernias de la regin inguinocrural emergen a travs del orificio miopectneo
de Fruchaud, que es el espacio comprendido entre el
arco del transverso y la lnea pectnea de la rama pbica.

56

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

Desde hace 200 aos los cirujanos suponen que las


hernias son el resultado de un debilitamiento de esta
regin. En 1804 sir Astley Cooper seal que la causa
de la hernia es la disparidad mecnica entre la presin
visceral y la resistencia de la musculatura abdominal.
En la posicin de bipedestacin, la fascia transversalis recibe la presin intraabdominal sin apoyo de ningn
tejido muscular o aponeurosis. En la hernia directa la
presin y el debilitamiento de la fascia transversalis
pueden progresar como un divertculo peritoneal que va
distendiendo un pequeo orificio hasta la formacin de
una hernia. En cuanto a las hernias femorales, se supone
que existe una distensin del anillo por la protrusin de
sacos peritoneales. Con respecto a las hernias inguinales indirectas, en ellas se involucran factores congnitos, como la persistencia del conducto peritoneo--vaginal (proceso vaginalis) en el hombre o el conducto de
Nuck en la mujer. El proceso vaginalis es el saco peritoneal que se forma alrededor del testculo mientras ste
desciende por el anillo inguinal interno a travs del canal inguinal hacia el escroto durante la vigsima octava
semana de gestacin. Se supone que el saco herniario de
las hernias inguinales indirectas corresponde a la persistencia del proceso vaginalis que no se obliter y que, por
lo tanto, los rganos de la cavidad peritoneal en algn
momento encuentran salida a travs del anillo inguinal
interno. A pesar de esta explicacin, los datos demuestran que no todas las personas con un proceso vaginalis
patente desarrollan una hernia inguinal en algn momento de su vida y que otros factores son los que deben
contribuir a la gnesis de la hernia inguinal indirecta. Se
ha planteado que los aumentos repetidos o sostenidos de
la presin intraabdominal, como en el embarazo, la enfermedad pulmonar obstructiva crnica, la ascitis, los
pacientes en dilisis peritoneal, los pacientes con estreimiento y las personas que hacen esfuerzos repetidos
con el abdomen predisponen a la herniacin en los tejidos debilitados.16--18 Sin embargo, qu es un tejido debilitado?, por qu se debilit este tejido?, se debe a la
edad o a la ruptura de las fibras, o es una enfermedad que
no conocemos? Estas teoras por s solas no han sido capaces de explicar adecuadamente la gnesis de las hernias inguinales.

Teora biolgica
A pesar de que la mayora de los cirujanos siguen pensando que tanto la etiologa como el tratamiento de las
hernias se basan en aspectos meramente mecnicos,
como unir, suturar, parchar, reforzar, etc., las investigaciones sealan la patologa herniaria como una enfer-

(Captulo 6)
medad de la matriz extracelular,4 con el colgeno como
actor principal.9
En 1924 el Dr. Keith, un anatomista, cuestion por
primera vez los dogmas existentes y estableci que las
hernias eran una enfermedad del tejido conectivo: Estamos muy acostumbrados a mirar a los tendones, fascias, aponeurosis y al tejido conectivo como estructuras
pasivas. Estas estructuras ciertamente estn vivas y el
hecho de que las hernias frecuentemente son mltiples
en personas de edad media y edad avanzada nos lleva a
sospechar que existe un cambio patolgico en el tejido
conectivo de la pared abdominal y que hace particularmente susceptibles a algunos individuos a desarrollar
hernias.20 Recientemente se identific que algunos
trastornos del metabolismo en el tejido conectivo se
asocian con la formacin de hernias, en especial el sndrome de Ehlers--Danlos,21 el sndrome de Marfn, el
sndrome de Hunter (mucopolisacaridosis tipo II), el
sndrome de Hurler o gargolismo (mucopolisacaridosis
tipo I) y la enfermedad aneurismtica de los grandes vasos.22
Tambin existen pruebas de que la deficiencia de vitamina C (escorbuto), el latirismo y el tabaquismo se
asocian con trastornos en el tejido conectivo y la formacin de hernias.
Varios estudios han analizado los cambios en la sntesis y el metabolismo de la colgena en piezas de tejido
de pacientes con hernias. En los pacientes con hernias
inguinales directas se ha identificado que la aponeurosis
del msculo recto del abdomen es ms delgada y demuestra un patrn de fibras de colgena alteradas, secundario a una hidroxilacin inadecuada de la colgena.23 Con respecto a la fascia transversalis, en estos
pacientes se ha identificado una alteracin en la composicin de la colgena que predispone a la elasticidad del
tejido.4 En pacientes con hernia inguinal primaria se ha
identificado un aumento de isoformas de colgena inmadura (colgena tipo III) y una disminucin en la relacin de las colgenas tipos I y III.24 Mas an, se ha documentado una sobreexpresin de metaloproteinasas de la
matriz extracelular, en especial de tipos 1, 225 y 13 en pacientes con hernia inguinal primaria.26
La estabilidad de la pared abdominal depende de la
integridad de sus msculos y aponeurosis. Las propiedades mecnicas de la aponeurosis dependen bsicamente de la colgena y su tejido conectivo. Existen
pruebas slidas de que la patologa herniaria es una enfermedad secundaria a una alteracin en la regulacin
de la matriz extracelular y el metabolismo de la colgena. Ms an, se sugiere que el metabolismo alterado de
la colgena puede ser atribuido a un trastorno con base
gentica.24

Metabolismo de la colgena y la formacin de las hernias de pared (herniosis)

HERNIAS SECUNDARIAS
(INCISIONALES Y RECURRENTES)

Una hernia incisional aparece cuando la estructura y la


funcin de los tejidos de la pared abdominal fallan; puede ser consecuencia de cualquier incisin de la pared abdominal y resulta de una inadecuada cicatrizacin de los
tejidos de sostn (aponeurosis, msculo y tendn). A
medida que los bordes de las aponeurosis se van separando con el tiempo, stas dejan salir los intestinos y el
omento cubiertos de un saco peritoneal. Los estudios
prospectivos han revelado que la frecuencia real de la
falla en la cicatrizacin de la HQ despus de laparotoma
oscila alrededor de 11%, contrastando con los reportes
previos que registraban una frecuencia de 0.1%. Estas
fallas en la cicatrizacin de la herida quirrgica con el
paso de los aos (entre 2 y 4) se muestran como hernias
incisionales.27 Por tanto, existe gran nmero de dehiscencias ocultas en las cuales intervienen varios factores
para su formacin, tanto tcnicos como biolgicos.

Factores tcnicos
Tipo de incisin
Se ha descrito que las heridas transversas en la pared abdominal presentan menor frecuencia de hernia incisional
que las longitudinales. Es importante sealar que las heridas paramedianas, pararrectales y transrectales provocan lesin nerviosa y, por tanto, denervacin, lo cual resulta en la formacin de hernias de tipo partico.28

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Tipo de cierre
Por lo general el cierre debe respetar las reglas bsicas,
como la relacin 4:1 de Jenkins,29 con la cual se asegura
tomar suficiente tejido en cada punto y que la fuerza tensil se distribuya de manera uniforme en toda la herida.
Los cierres muy ajustados o apretados provocan isquemia en los bordes de la herida y, por consiguiente,
necrosis, debilitamiento y ruptura del tejido, que resulta
en dehiscencia y herniacin.

Factores biolgicos
La aponeurosis es la estructura responsable de contener o detener la salida de los rganos a travs de la

57

pared abdominal. Despus de incidirla (lesionarla) se


establece el proceso de cicatrizacin. El cirujano pone
su parte aproximando los tejidos por medio de suturas;
el cuerpo pone el resto. Durante las primeras dos semanas la resistencia mecnica de la herida depende casi por
completo del material y la tcnica empleada para el cierre. En el transcurso de la cicatrizacin de la aponeurosis pueden existir pequeos defectos, los cuales pueden
progresar rpidamente a un gran defecto y provocar una
eventracin o, por el contrario, pasar inadvertidos y con
el tiempo hacerse notar como una hernia incisional.
Aunque su nombre sea pared abdominal, no debe
conceptuarse como una estructura rgida sin movimiento, sino todo lo contrario, y entender que el tejido
aproximado es sometido constantemente a cambios de
presin y a fuerzas de compresin y distraccin, a diferencia de la cicatrizacin en otros tejidos, como el seo.
Se ha propuesto que la mecanotransduccin es un
factor de importancia relevante en la reparacin de los
tejidos de sostn. Esto se explica por la presencia de receptores en las clulas estructurales que responden a las
seales mecnicas, que de manera adecuada resultan en
la proliferacin de fibroblastos.30,31 Cuando no existen
las seales adecuadas, se crean pequeos defectos tempranos, los cuales provocan un trastorno de sealizacin
y, en consecuencia, un trastorno en el proceso normal de
proliferacin de fibroblastos y de formacin de colgena, que conlleva a una falla en la cicatrizacin.4
El proceso de cicatrizacin normalmente se lleva a
cabo por un fino balance, dentro del cual existe la creacin, la remodelacin y la destruccin de la colgena
formada por los fibroblastos.
Se ha encontrado una relacin entre el desarrollo de
hernia incisional despus de una laparotoma y la presencia o desarrollo aneurisma artico.32 La incidencia
de hernia incisional despus de una laparotoma media
en pacientes con aneurisma abdominal llega a ser de
31%.33,34 Hay pruebas de que el problema en estos pacientes se debe a un trastorno en el metabolismo de la
colgena, secundario a una expresin inadecuada de las
enzimas reguladoras de los componentes de la matriz
extracelular las metaloproteinasas (MMPs). La evidencia apunta a una actividad proteoltica aumentada
por la elevacin de MMPs 2 y 13 en hernias inguinales
y hernias incisionales.4
La infeccin de una herida prolonga el estado de inflamacin y, por consiguiente, la actividad de las proteasas, en especial la actividad de la colagenasa; asimismo,
se reducen los niveles circulantes de los inhibidores de
la colagenasa35 Adems, existe una rpida degradacin
de los factores de crecimiento, retrasando as el depsito
de colgena.36,37

58

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

Una protelisis aumentada resulta en una relacin


inadecuada de colgena tipo I y tipo III.38 El hecho de
que se encuentren estas alteraciones tanto en el tejido
herniario como en el tejido sano a distancia de la hernia plantea una base gentica de la patologa herniaria
ms que un defecto local adquirido.39--41 Asimismo,
existen evidencias de historia familiar en hernias incisionales.8,42
Los datos epidemiolgicos apuntan a que la penetracin del fenotipo de hernia es el resultado de una interaccin compleja entre el medio ambiente y mltiples
genes, apuntando principalmente a la colgena tipo I y
tipo III y las metaloproteinasas.4
Las deficiencias nutricionales causan problemas en
la cicatrizacin demostrndose un riesgo aumentado de
dehiscencia aguda de la herida y la consiguiente formacin de hernia incisional, sobre todo en pacientes con
hipoalbuminemia. Por otro lado, algunos nutrientes,
como la arginina y los cidos grasos esenciales, han demostrado que mejoran la cicatrizacin en el cierre de la
pared abdominal.43 El escorbuto o deficiencia de vitamina C es una enfermedad que afecta de manera directa la cicatrizacin. La sntesis normal de la colgena
depende de la hidroxilacin correcta de la lisina y la prolina; dicha hidroxilacin la llevan a cabo la lisil hidroxilasa y la prolil hidroxilasa, que son enzimas que requieren el cido ascrbico como coenzima. Esta deficiencia
impide la correcta hidroxilacin, por lo que se obtienen
cadenas de procolgeno defectuosas.
Los sangrados transquirrgicos mayores de 1 000
mL, segn Lord y col., aumentan tres veces el riesgo de
que el paciente desarrolle una hernia incisional.44
Por ltimo, las alteraciones patolgicas del tejido conectivo asociadas con hernias fueron descritas desde
1924 por Keith;20 sin embargo, recientemente se document un aumento en la incidencia de patologa herniaria en asociacin con varios trastornos del tejido conectivo, como la osteognesis imperfecta (OI), el trastorno
congnito de fragilidad sea causado por mutaciones
en los genes que codifican para la colgena tipo I
(COL1A1 y COL1A2) y el sndrome de Ehler--Danlos un grupo de trastornos hereditarios que afectan el
tejido conectivo, particularmente la piel, las articulaciones y las paredes de los vasos sanguneos, caracterizado
por mutaciones genticas que alteran la produccin de
colgena, sobre todo en las modificaciones postranslacionales en la sntesis de colgena, dando como resultado una inadecuada cicatrizacin. Un estudio realizado
en Alemania en 1996 demostr una relacin entre el sndrome de Ehler--Danlos y un riesgo aumentado de padecer hernia inguinal.21 Los aneurismas articos abdominales representan una condicin degenerativa debida a

(Captulo 6)
una inflamacin crnica con remodelacin destructiva
de la matriz extracelular de la pared de la aorta. Se ha
identificado que las metaloproteinasas de la matriz extracelular son las responsables de este proceso. En esta
enfermedad se supone una predisposicin gentica y se
ha vinculado con la presencia de hernias de la pared abdominal.22,45

Otros factores
Existen muchos otros factores asociados con la formacin de hernias incisionales de la pared abdominal, pero
entre los ms destacados estn el tabaquismo, la anemia,
la presencia de ascitis, la edad avanzada, la diabetes mellitus, la obesidad, la ictericia y el consumo de esteroides.
Con toda la informacin anterior, podemos formular
la siguiente pregunta: pueden las mallas contrarrestar
una enfermedad de la matriz extracelular?
De acuerdo con los metaanlisis, la colocacin de
una malla reduce la probabilidad de recurrencia entre 20
y 50%.46 Sin embargo, un anlisis cuidadoso revela que
las reparaciones con malla, ms que prevenir la recurrencia, retrasan su aparicin.5 Zheng y col. encontraron
una disminucin en la relacin de colgena tipo I y tipo
III en los pacientes con hernias recurrentes con respecto
al control, lo cual se atribuye a un aumento en la sntesis
de colgena tipo III, as como a un aumento significativo en las MMPs tipo 1 y tipo 13 en pacientes con hernias recurrentes con respecto a los controles: por lo
tanto, la colocacin de un material protsico aumenta la
cicatrizacin en cantidad, mas no en calidad, pues la colgena tipo III es ms elstica y mecnicamente menos
estable. Por lo que no contribuye significativamente a
la fuerza tensil del tejido.39 Es necesario trabajar sobre
la reparacin del piso inguinal partiendo de la reconstruccin del balance en el metabolismo de la colgena,
por ello es importante que el cirujano entienda que al reparar una hernia no est uniendo un material roto (aponeurosis) ni reforzndolo con un material ms fuerte
(malla), sino que se est enfrentando a un tejido (vivo)
enfermo y lesionado que se remodela a s mismo de una
manera inadecuada y que la base para lograr una adecuada reparacin empieza con la sanacin de ese tejido.

CONCLUSIONES

Es muy posible que las hernias primarias sean el resultado de una predisposicin gentica y que las hernias in-

Metabolismo de la colgena y la formacin de las hernias de pared (herniosis)


cisionales y recurrentes resulten de una combinacin
entre una inadecuada mecanotransduccin (tensin en
equilibrio/tensin adecuada) y falla temprana de la herida, asociada con factores de riesgo y alteraciones genticas predisponentes.
En la actualidad, la mayora de los cirujanos estn de
acuerdo en que la mayor parte de las hernias deben ser
tratadas con material protsico, pues se entiende que la
colgena en ese tejido no es adecuada para mantener cerrada la pared, aunque hay que prestar atencin a algunos
estudios que ponen en juicio si realmente este material

59

protsico previene la reaparicin del defecto herniario


o simplemente lo retrasa. Queda la puerta abierta a investigaciones para el desarrollo de nuevos abordajes
diagnsticos, a fin de identificar a los sujetos en riesgo
de desarrollar hernias o de sufrir una recurrencia, lo cual
dar paso a nuevas clasificaciones y, por ende, nuevas
tcnicas quirrgicas en las cuales seguramente se involucrarn materiales con propiedades farmacolgicas
para modificar el metabolismo de la matriz extracelular,
crear colgena de mejor calidad y lograr as el fin de
todo cirujano con su paciente: curar la enfermedad.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

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Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

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Captulo

Fisiologa, patologa, biologa molecular


y tratamiento de las infecciones
posteriores a la hernioplastia
Mximo Deysine

INTRODUCCIN

Relaciones fsicas entre


la bacteria y la malla
Los mecanismos asociados con la adherencia de las bacterias a las mallas son motivo de un intenso estudio, debido a la cantidad de productos y aparatos que se insertan en los seres humanos con el fin de reemplazar
rganos o parte de ellos y de las mallas que se emplean
para la reparacin de las hernias. Estos estudios estn
generando mucha informacin de importancia, y cuando se incorporen finalmente en la prctica de la ciruga
van a facilitar en gran medida el desarrollo de nuevas
tcnicas quirrgicas.
El hecho fundamental es que las bacterias tienen un
profundo y bien establecido poder de sobrevivencia, y
necesitan sustancias nutritivas para poder sobrevivir y
reproducirse, por lo que encuentran en la herida, baada
en protenas, azcares y grasas, un elemento ideal para
su crecimiento. Por lo tanto, es fundamental que el cirujano se coloque en el lugar de la bacteria y siga mentalmente sus pasos, lo cual incluye desde su llegada a la herida hasta el establecimiento de una colonia.
La literatura est repleta de informacin que detalla
y comprueba que las bacterias entran en las heridas a
partir del aire del quirfano y de las personas del equipo
quirrgico, as como por errores de preparacin de la
piel, manejo de los campos operatorios, los instrumentos, etc. Una vez que la bacteria entra en contacto con
los tejidos establece una relacin a nivel atmico, adhirindose a ellos por medio de un adhesivo molecular
que se encuentra en su superficie y que est programado
para reconocer las sustancias nutritivas (MSCRAMM:
microbial surface componentes recognizing adhesive
matrix molecules), adems de que constituye muclagos

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Escenario inicial
Desde los comienzos de la ciruga de las hernias los cirujanos dirigieron su atencin al problema de las recurrencias, pero ltimamente se han dado cuenta de que
las infecciones son mucho ms difciles de tratar, sobre
todo en presencia de una prtesis.
La actual tasa de infeccin posterior a una herniorrafia inguinal en EUA es de 2 a 4%, de manera que cada
ao cerca de 20 000 pacientes operados de hernia padecen infecciones.
Esta cifra, ya grande, se magnifica, dado que la mayora de las hernias se reparan con malla y esto multiplica la complejidad de su tratamiento.1
Los cirujanos ortopdicos (que insertan grandes prtesis metlicas desde 1960) se encontraron con serias
complicaciones infecciosas y establecieron medidas
preventivas y teraputicas para solucionarlas.2--6 Asimismo, los ingenieros bioqumicas estudiaron y elucidaron el mecanismo bajo el cual las bacterias se adhieren a los tejidos y a las prtesis.7 Posteriormente, el
investigador Gristina difundi en el ambiente quirrgico los descubrimientos bacteriolgicos, dando lugar a
que los ortopedistas mejoraran las condiciones operatorias.8--10
La aclaracin de esos mecanismos de accin permiti entender la biologa bacteriana en relacin con las
prtesis y se pudo empezar a prevenir y tratar las infecciones de una manera ms racional y cientfica.
61

62

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

biolgicos de alta adhesividad que permiten la adherencia bacteriana. Al mismo tiempo, la nutricin de las bacterias se establece a travs de esas molculas, que funcionan como resinas de intercambio inico y protegen
a las bacterias contra el efecto local y sistmico de los
antibiticos.7--10

(Captulo 7)
La batalla
400

Clula
bacteriana
Polmero
exopolisacrido
Adhesinas

BIOLOGA DEL PROCESO DE


CONTACTO ENTRE LA BACTERIA, LOS
TEJIDOS CRUENTOS Y LA PRTESIS

El contacto entre la bacteria y la superficie de la malla


depende de las condiciones fsicas del lugar y el momento. Por ejemplo, el proceso de adherencia de una
bacteria a una malla se relaciona con el movimiento fsico del medio en el que la bacteria se encuentre y su relacin con la superficie que va a colonizar. En ausencia de
movimiento, el traslado bacteriano ocurre por gravedad
o por difusin browniana. En ocasiones la bacteria puede movilizarse por s misma, como lo hacen las flageladas, que se mueven con ms facilidad. En el caso del
movimiento de lquido laminar, el transporte de clulas
bacterianas en una interfase lquida est regido por la
ley de Fick, que se aplica para la difusin de lquidos.
En presencia de flujo turbulento, la cada de bacterias
sobre las superficies est determinada por la concentracin, el tamao, la densidad y la apariencia fsica de las
bacterias. Las bacterias grandes caen a travs del lquido ms despacio que las pequeas. Asimismo, la topografa de la superficie que se va a colonizar desempea
un papel importante en la cantidad de bacterias que pueden afianzarse a la malla: cuanto ms rugosa es la superficie, un mayor nmero de bacterias pueden colonizar.
Por esta razn, las caractersticas fsicas moleculares
y atmicas de la superficie de la malla son tan importantes en la capacidad que tienen las bacterias de aferrarse
a ella. Si la superficie atmica de la malla est cubierta
por lquidos nutritivos, la malla ser colonizada con ms
facilidad, de modo que el rechazo hidrofbico del PTFEe
lo har menos susceptible a la adhesin bacteriana.
La adhesin inicial de las bacterias a una superficie
puede ser reversible en otras circunstancias, como en el
caso de las que tienen movimiento browniano y por esta
razn no pueden adherirse con facilidad; sin embargo,
cuando las bacterias se adhieren, el proceso es aparentemente irreversible, e incluso las fuerzas tangenciales
moderadas no las pueden dislocar. Este hecho es de vital
importancia porque, una vez adherida, la bacteria es

Prtesis

Adhesinas

Tejido
muerto

Figura 7--1. Diagrama de la adhesin de las bacterias a los


polmeros o a los tejidos. Las dimensiones estn indicadas
en nanmetros.

muy resistente a cualquier material antimicrobiano y


sobre todo a las irrigaciones.
En las superficies orgnicas intactas y sanas (tejido
subcutneo, fascia, msculo, endotelios, etc.) las bacterias tienen dificultades para adherirse y formar colonias, pero si esas superficies sufrieron un trauma quirrgico se transforman en focos de adhesin para los
microbios. Sin embargo, a nivel molecular existen zonas receptoras bacterianas a las que ellas se adhieren,
como los sulfatos de heparina, el fibringeno y la fibronectina. Poco tiempo despus de su insercin las prtesis quedan baadas en lquidos vitales, como la sangre,
el plasma y la linfa, lo cual las hace susceptibles a la
adhesin bacteriana.
En algunas bacterias, como el Staphylococcus aureus y el Streptococcus dysgalactiae, los receptores de
adhesinas externos pueden estar listos para recibir varios elementos al mismo tiempo, lo cual las hace ms virulentas y difciles de erradicar (figura 7--1).7

Contraataque de los
mecanismos de defensa
Una vez adheridas las prtesis a los tejidos, las bacterias
comienzan a alimentarse. En presencia de una irrupcin
bacteriana, el sistema de inmunidad celular y humoral
desencadena una serie de eventos dirigidos a la contencin de la infeccin. La cascada inflamatoria de los leucocitos produce explosivamente radicales de oxgeno,
que junto con las toxinas bacterianas proteolticas tienden a daar a los tejidos ya lastimados por el acto quirrgico, lo cual lleva a una descarga de productos tisulares
que facilitan la adhesin y la colonizacin de las bacte-

Fisiologa, patologa, biologa molecular y tratamiento de las infecciones posteriores a la hernioplastia


rias. Se debe tener en cuenta que los glbulos blancos
pierden parte de su capacidad para matar bacterias cuando estn en contacto con nailon o PTFE, porque su descarga explosiva de oxgeno ocurre precozmente.
Lo que sigue es una reaccin inflamatoria tpica y
bien descrita. La mezcla de leucocitos, fluidos, protenas y bacterias en forma de pus queda rodeada de tejido
de granulacin, y forma un absceso clsico dentro del
que se encuentran la prtesis, las suturas y los tejidos suturados. El cirujano debe tratar este proceso mediante el
empleo de los conocimientos y la metodologa clsicos.1

ESTRATEGIAS PARA REDUCIR


LA TASA DE INFECCIONES

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Metodologa para restringir


la masa de bacterias entrantes
En general se acepta el hecho de que, a pesar de los mejores esfuerzos del equipo quirrgico, las bacterias van
a entrar en la herida, por lo que el cirujano debe redoblarlos y lograr que ese nmero de bacterias sea lo ms
pequeo posible, pero sobre todo debe erradicarlas antes de que puedan adherirse, establecer una colonia y
provocar una infeccin.
El autor de este captulo considera que el grupo quirrgico en su totalidad cirujano, asistentes, instrumentista y enfermeras circulantes es responsable de
establecer las medidas necesarias para que la cantidad
de bacterias sea reducida a su mnima expresin (figura
7--2). Es importante recalcar que todo el grupo, y no slo
el cirujano, son responsables de la aplicacin de los
principios esenciales de asepsia y antisepsia ya establecidos, los cuales constituyen un verdadero rito operatorio. El quebrantamiento de esas leyes produce un aumento bacteriano que lleva a la infeccin. El equipo
quirrgico debe estar alerta de que se va introducir un
cuerpo extrao en la herida y de que esa maniobra, de
por s, va a inducir un aumento de las posibilidades de
infeccin.1
Tambin se debe entender que, si la infeccin ocurriera en presencia de una prtesis, el tratamiento del paciente se complicar exponencialmente y el resultado
de la operacin y la vida del paciente estaran en peligro,
por lo que en trminos generales se recomienda cambiar
el encuadre frente a estas operaciones. Por ejemplo, la
insercin de mallas de cualquier tamao deber ser eje-

63

Eleccin entre:

Fibroblasto

Bacteria

Prtesis
Colgeno
Lquido
extracelular

Prtesis
Colgeno

Figura 7--2. El cirujano puede prevenir la colonizacin bacteriana de la prtesis.

cutada en salas de operaciones, donde la circulacin de


aire es controlada y ste se purifica con filtros de
PTFEe. Dentro de la literatura ortopdica se ha demostrado que estos elementos pueden disminuir sustancialmente el nmero de infecciones:
1. La piel del paciente debe ser rasurada inmediatamente antes de la operacin.
2. El lavado de manos y la colocacin de la bata y los
guantes debe efectuarse con mucho cuidado, para
evitar la contaminacin. Es imprescindible que todos los elementos del grupo operatorio observen
todas estas maniobras para detectar cualquier
error de ejecucin que pueda llevar a la contaminacin.
3. La preparacin antisptica con soluciones yodadas debe ser amplia y meticulosa, y abarcar una
zona mucho ms grande que la que va a estar limitada por los campos operatorios.
4. La colocacin de los campos operatorios debe ser
una tarea meticulosa, para evitar la contaminacin
por error de aplicacin.
5. El cirujano jefe del grupo debe recalcar a todos los
miembros que evitar la contaminacin bacteriana
es deber de todos y que todos deben involucrarse
en su prevencin.

Disminucin de la cantidad de
material inerte o muerto en la herida
Se sabe que las bacterias necesitan material nutritivo
para sobrevivir, de modo que es deber del cirujano tratar
de disminuir la cantidad de tejido inerte presente en la
herida. A continuacin se enumeran las tcnicas para
evitarlo.

64

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual


1. Las maniobras clsicas de incisin, retraccin, hemostasia, sutura y utilizacin del electrocauterio
tienen como resultado final la produccin de tejido maltratado, que se convierte en alimento bacteriano.
2. El electrocauterio es un elemento fundamental de
la ciruga moderna porque permite la hemostasia
rpida, aunque tambin produce una quemadura
de tercer grado, cuya resolucin requiere infiltracin leucocitaria, para poder remover el tejido
muerto. Esto ocasiona una reaccin inflamatoria
que facilita la colonizacin bacteriana. El electrocauterio debe ser utilizado slo para hemostasia y
no para cortar tejidos.11,12
3. El cirujano en jefe tiene que procurar que todas las
maniobras fsicas que constituyen la diseccin de
la herida se realicen con mxima delicadeza, sin
olvidar que todas ellas originan residuos de tejido
muerto.
4. La cantidad de material de sutura debe ser la mnima necesaria para cumplir su funcin, puesto que
dicho material constituye un sitio ideal para la colonizacin bacteriana. Asimismo, la sutura de los
tejidos debe realizarse con la fuerza mnima requerida para coaptar los bordes sin estrangularlos,
ya que los tejidos estrangulados mueren y pasan a
ser alimento bacteriano.
5. Es muy importante desbridar al final de la operacin todos los tejidos que parezcan desvitalizados
o con poca circulacin, porque si mueren crearn
un cultivo excelente para las bacterias.

MEDIDAS PARA PREVENIR


LA ADHESIN BACTERIANA

Los ataques tradicionales paran mitigar la infeccin de


mallas polimricas consistieron en crear superficies no
adhesivas, incorporar antibiticos en la molcula del
polmero, utilizar antibiticos locales o sistmicos e incluso utilizar campos elctricos para inhibir la adhesin
bacteriana.
Es muy interesante recalcar que durante los ltimos
20 aos la atencin de los microbilogos se ha dirigido
no tanto hacia la bacteria, sino al film que ellas segregan
para sobrevivir, alimentarse, formar colonias y reproducirse. Es as como se ha acumulado un gran volumen de
informacin cientfica relacionada con la metodologa
para inhibir, neutralizar o eliminar la produccin de

(Captulo 7)
film, lo cual permitira el manejo de las infecciones sin
el uso de antibiticos.
Recientemente se descubri que las bacterias se comunican entre s mediante un mecanismo llamado quorum sensing, que ocurre en algunas bacterias a travs de
varias maneras. Es entonces que las bacterias avisan
hacia dnde tienen que movilizarse para encontrar una
mejor nutricin y protegerse de los antibiticos. Este
tipo de inteligencia las convierte en un formidable adversario, que ha estimulado a los cientficos y a la industria a producir productos nuevos y mtodos que puedan
interrumpir ese mecanismo de comunicacin.
Se ha incorporado el uso de sales de plata, vancomicina, gentamicina, ciproflaxina, etc., y se ha intentado
inhibir las fibras extracelulares bacterianas (pilli) que le
permiten sobrevivir; asimismo, se han modificado las
superficies de los polmeros y se han incorporado anticuerpos con capacidad monoclonal para inhibir la proliferacin bacteriana. Otros investigadores estn trabajando
en la creacin de sustancias que bloqueen directamente
la adhesin de bacterias y en la invencin de vacunas
que creen anticuerpos capaces de bloquear la adhesin.
En otras palabras, se est tratando de responder a la
enorme cantidad de infecciones que ocurren en los artefactos que se introducen en los pacientes, como catteres urinarios, marcapasos, lneas endovenosas, corazones artificiales, mallas, articulaciones artificiales, etc.

Medidas locales
Aceptando el hecho de que la penetracin bacteriana es
irrevocable, desde 1982 el autor de este captulo y su
grupo irrigan los tejidos operatorios con una solucin de
80 mg de sulfato de gentamicina disuelto en 250 mL de
solucin fisiolgica.
La gentamicina ha sido utilizada con gran xito por
cirujano ortopdicos y neuroquirrgicos para prevenir,
controlar y tratar infecciones.13--18 Las irrigaciones deben comenzarse al inicio de la operacin y continuarse
a medida que el procedimiento avanza, bajo la premisa
de que estn destinadas a matar las bacterias antes de
que puedan adherirse a la herida o a la malla. Asimismo,
durante la operacin de hernias ventrales se empapan
compresas quirrgicas con dicha solucin, para mantenerlas en contacto constante con la herida e impedir el
crecimiento bacteriano.
Desde que el autor de este captulo y su equipo utilizan solucin irrigadora no han observado infecciones
en ms de 4 000 herniorrafias inguinales y 400 herniorrafias ventrales. A pesar de la alta concentracin local
del antibitico, no se han presentado niveles detectables

Fisiologa, patologa, biologa molecular y tratamiento de las infecciones posteriores a la hernioplastia


o significativos de gentamicina en el suero de pacientes
recin operados y en quienes se utiliz la solucin. Estos resultados coinciden con los obtenidos por los cirujanos ortopdicos.

65

profundos y alcanzar, en los casos ms graves, la malla.


En este caso se requiere un tratamiento ms complejo y
muchas veces prolongado.

Tratamiento de la malla infectada


Prevencin sistmica
A pesar de que la literatura no es muy clara al respecto,
cada vez hay ms pruebas de que la irrigacin local ms
las medidas mencionadas y el uso de un antibitico endovenoso reducen la incidencia de las infecciones.19--22
Adems, el autor de este captulo administra una inyeccin endovenosa de 1 g de una cefalosporina de segunda
generacin, como la cefazolina (AncefR), una hora antes de la operacin, siempre y cuando el paciente no sea
alrgico a la penicilina. Si el paciente es alrgico a la penicilina utiliza una dosis nica de linezolid, que es una
nueva oxazolidina tan efectiva como la oxacilina (dicloxicina) para el tratamiento de las infecciones de los tejidos blandos. Durante los ltimos 20 aos el autor ha ejecutado este rgimen y no ha observado reacciones
alrgicas al antibitico.

TRATAMIENTO CLNICO
DE LA INFECCIN

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Sintomatologa
Las heridas operatorias inguinales suelen ocasionar dolor durante cerca de 48 h, el cual disminuye en los das
subsecuentes. Las heridas de las hernias ventrales son
un poco ms dolorosas. Si el paciente se queja de dolor
en aumento y presenta fiebre y cambios locales en la herida, como pulsaciones y secreciones, se debe considerar la posibilidad de una infeccin. El autor aconseja la
rpida administracin oral de un antibitico de espectro
amplio en su mxima dosis durante un periodo de 48 a
72 h. Si los sntomas mejoran rpidamente, entonces no
hay necesidad de hacer nada ms; sin embargo, si el dolor aumenta o hay indicios externos de que el tejido subcutneo est infectado (eritema, secreciones, etc.), la
piel y el tejido subcutneo deben abrirse en su totalidad
y la superficie cruenta debe ser tratada con paos mojados en solucin fisiolgica hasta que la herida se cierre.
En trminos generales, un buen nmero de infecciones
se resuelven de esta manera. Sin embargo, y por desgracia, la infeccin puede estar localizada a niveles ms

Cuando la malla es de polipropileno se puede actuar de


manera conservadora, con el fin de que los antibiticos
y las frecuentes irrigaciones permitan una curacin a
largo plazo. Se debe irrigar la herida con solucin fisiolgica varias veces al da, puesto que en algunos casos
esto permite que el tejido de granulacin crezca entre
los intersticios de la malla y finalmente la cubra. La herida tiende a cerrarse en forma secundaria. Este tratamiento constituye la primera eleccin en las hernias
ventrales, sobre todo si la malla es de polipropileno. El
cirujano debe irrigar la herida con frecuencia, con la esperanza de que el tejido de granulacin crezca a travs
de los poros de la malla y finalmente produzca una superficie granulada que permita que el epitelio crezca sobre ella. Si la superficie de granulacin es muy grande,
se puede cubrir con un injerto de piel estirada por cortes
tangenciales mltiples.
Por desgracia, en algunos pacientes el tratamiento
conservador no brinda los resultados esperados y la herida no se cierra por completo, manifestando sntomas
de infeccin crnica en forma de fstulas o porciones que
permanecen abiertas y permiten ver parte de la malla.
Es muy difcil salvar la malla que es de PTFEe, dado
que las bacterias encuentran nido en los mltiples y muy
pequeos poros de este material, el cual, por otra parte,
rechaza las molculas de agua (es impermeable) e impide el contacto con la solucin de antibiticos. Las mallas de PTFEe infectadas deben ser extirpadas lo antes
posible, para acelerar el proceso curativo y esperar la
eventual reinsercin de otra prtesis, dado que en esas
circunstancias las hernias siempre recurren.
En el caso de las hernias inguinales, la malla est situada profundamente y es muy difcil controlar la infeccin.23,24

Tcnica quirrgica para el retiro


de prtesis ventrales e inguinales
El retiro de una prtesis ventral es relativamente simple,
siempre que la incisin sea amplia. Las de PTFEe se
extirpan con facilidad porque se adhieren poco a los tejidos. Las de polipropileno requieren mucho ms trabajo,
porque se encuentran firmemente adheridas a los tejidos
y demandan mucha actividad quirrgica cruenta. Su

66

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

eventual adherencia a los intestinos presenta un gran


problema, que puede resultar en enterostomas y fistulizacin subsecuente. Estas operaciones requieren una
diseccin sumamente difcil y delicada, y en ocasiones
se debe realizar una reseccin intestinal para evitar ms
dao. La hernia resultante debe ser reparada con suturas
reabsorbibles o con nuevas prtesis compuestas de
colgeno proveniente de intestino porcino o de piel humana cadavrica. De todas maneras, la herida est infectada y nunca se debe insertar en ella una nueva prtesis de PTFEe o de polipropileno. La reparacin final
puede requerir varias operaciones.
La escisin de una malla infectada en la ingle es difcil, prolongada y peligrosa para la vitalidad del testculo. Este procedimiento requiere una apertura amplia de
la piel y de los tejidos subcutneos, y debe ser ejecutada
con anestesia general o raqudea, dado que es muy difcil obtener una buena anestesia local. La diseccin debe
progresar lentamente sin olvidar que la malla va a estar
adherida ntimamente a los elementos del pedculo del
testculo. Cuando se llega al pedculo, la diseccin debe
progresar an ms lentamente y quiz con la ayuda de
anteojos de aumento, para evitar daar los elementos
del cordn. La diseccin de las arterias testiculares no
es crucial, ya el testculo tiene una abundante circulacin arterial, pero las venas del plexo pampiniforme son
pocas, delicadas y esenciales para la sobrevivencia del
testculo, de manera que deben ser protegidas con todo
rigor.23,24
El cirujano debe remover toda la malla y todas las suturas infectadas, puesto que constituyen nidos de infeccin. Cuando quedan porciones de malla muchas veces
hay que volver a operar al paciente para removerlas. Se
puede intentar cerrar el defecto herniario con suturas reabsorbibles, que en general son exitosas, pero la mayora de las veces la hernia reincide. La herida queda abierta y se requieren frecuentes curaciones hasta que la piel
cierre.

Maniobras para insertar una nueva


malla en una zona ya cicatrizada,
pero previamente infectada
A pesar de que la herida est cerrada y no muestra indicios aparentes de infeccin, es posible que en el fondo
de ella se encuentren zonas de tejido de granulacin
donde residen bacterias, lo cual contraindica la insercin de una nueva malla. Por esta razn, se recomienda
llevar al paciente a la sala de operaciones en el periodo
preoperatorio y que, bajo condiciones idnticas a las de

(Captulo 7)
una operacin asptica, el cirujano se lave y vista aspticamente, y prepare la piel del paciente con un antisptico, as como los campos operatorios. Se debe efectuar
una puncin en el rea quirrgica y aspirar la herida con
una jeringa, cuyo contenido se enva a laboratorio para
anlisis microbiolgico. Si se encuentran bacterias, se
debe administrar un antibitico especfico y diferir la ciruga. Despus de tres semanas se repiten las punciones
diagnsticas; si son negativas se puede operar, pero si
continan positivas se recomienda abrir la herida de
nuevo, para debridarla y drenarla. La herida debe cerrarse de manera secundaria. Unas semanas despus se
repite el proceso, hasta que se tenga un cierto margen de
seguridad de que la herida es asptica. Slo entonces se
puede reinsertar una nueva malla.1

Relacin mdico--paciente durante


el periodo de tratamiento
El tratamiento de una hernia infectada que requiere el
reemplazo de una malla impone al cirujano y al paciente
un rgimen frustrante y agotador. El paciente que entr
originalmente con la esperanza de ser sometido a una
operacin que curara la hernia se enfrenta entonces a
una variedad de procedimientos cruentos e inesperados.
Est expuesto a operaciones repetidas, con los peligros
que conllevan la anestesia general y las complicaciones
locales secundarias a esos procedimientos. En general,
su nimo se deteriora y a menudo escucha opiniones diversas que no siempre coinciden con las de su cirujano,
lo cual acenta su ansiedad y le ocasiona resentimiento.
Por otra parte, el cirujano, que emprende su tarea con
entusiasmo puede desanimarse por los repetidos fracasos quirrgicos, tornarse impaciente y afectarse psicolgicamente, lo cual lo lleva a evadir preguntas o a emitir respuestas sin precisin. La familia del paciente
tambin se cansa y se vuelve antagonista y contrincante.
Todo este escenario no conduce a una buena relacin
entre el mdico y el paciente, y puede culminar en el requerimiento de otro cirujano o en recursos legales para
satisfacer la frustracin.
Se recomienda que el cirujano tenga frecuentes encuentros en su consultorio con el paciente y sus familiares durante todo el proceso, y que mantenga una relacin constante, profesional y sincera, para tenerlos al
tanto de sus planes, de los posibles obstculos y de cmo
piensa salvarlos. Durante el proceso curativo de la herida se recomiendan frecuentes visitas al consultorio, de
manera que el paciente se sienta atendido y respetado.
Si el cirujano se encuentra con una situacin extremadamente difcil, se aconseja una interconsulta con otro

Fisiologa, patologa, biologa molecular y tratamiento de las infecciones posteriores a la hernioplastia


cirujano, para demostrarle a la familia que no existe un
falso orgullo y que tiene la suficiente humildad para
aceptar sus fallas y el fracaso de un procedimiento, as
como una mentalidad abierta para aceptar otras tcnicas
u otras modalidades.

CONCLUSIONES FINALES

1. Las infecciones posteriores a una herniorrafia son


producidas por bacterias que entran en la herida
durante la operacin.

67

2. La cantidad de bacterias puede ser disminuida o


eliminada mediante maniobras bien descritas en la
literatura mdica.
3. El equipo quirrgico debe implementar las medidas existentes.
4. Est en manos de los mdicos eliminar las infecciones posteriores a una herniorrafia.
5. Los cirujanos que estn a cargo de colocar cuerpos
fsicamente extraos en los pacientes deben mantenerse al tanto del trabajo que los microbilogos
bioqumicos y farmacuticos estn realizando
para la creacin de mtodos inhibidores de la
adhesin bacteriana, y aplicarlos rpidamente en
el conjunto de esfuerzos por disminuir las infecciones posteriores a una herniorrafia.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

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68

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Captulo 7)

Captulo

Adherencias intestinales a los materiales


protsicos en las reparaciones herniarias
Arturo Vzquez Mellado Daz

KWWSERRNVPHGLFRVRUJ

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

INTRODUCCIN

1986 hasta un uso extendido y casi sistemtico en la ltima dcada, este fenmeno ha sido ms producto de la
moda y la presin comercial que una decisin basada en
la evidencia cientfica disponible. El cirujano de hernias
abdominales debe conocer el comportamiento biolgico de los materiales protsicos que pretende utilizar,
para obtener el mayor beneficio de ellos y evitar los riesgos inherentes. A continuacin se describen brevemente algunas caractersticas relevantes de cada uno de los
tres materiales mencionados, de acuerdo con su potencial adhesividad intraperitoneal.

En 1894 Phelps utiliz hilo de plata para el cierre de un


defecto herniario y Witzel1 y Goepel, en Alemania, utilizaron filigrana de plata para aplicar mallas en la regin inguinal. A partir de 1900 diferentes cirujanos aplicaron filigranas de oro o plata en las reparaciones de
hernias recurrentes o las que se consideraban difciles.
Antes de 1940, casi 20% de las plastias inguinales se
realizaron con estas tcnicas, aunque el mtodo cay en
desuso debido a las complicaciones derivadas, como la
infeccin, los seromas, la fibrosis excesiva, el dolor o la
incomodidad permanentes por la sensacin de un cuerpo extrao, y la falta de elasticidad de las mallas metlicas. Sin embargo, estos intentos muestran la nocin que
exista en los cirujanos de aquel tiempo de que en algunas hernias los tejidos del paciente no eran suficientes
para una reparacin duradera.2
La etapa moderna del desarrollo de las prtesis para
las reparaciones herniarias comenz en la dcada de
1950, cuando Usher y otros comenzaron a ensayar experimentalmente con materiales sintticos, como el nailon, el polister y el polivinilo. A partir de esas experiencias se desarroll el marco terico actual para la
clnica y la tecnologa de las prtesis en las reparaciones
herniarias. Tres de esos materiales han tolerado con creces la prueba del tiempo y poseen un uso clnico convencional en la actualidad: el polister (comercialmente
conocido como MersileneR), el polipropileno (ProleneR, SurgileneR, etc.) y el politetrafluoroetileno expandido (PTFEe) (Gore--TexR y Soft Tissue Patch, o
STP). Desde una cautelosa utilizacin entre 1960 y

ADHERENCIAS HACIA
LOS MATERIALES PROTSICOS

Polister (DacrnR y MersileneR)


El polmero del etilenglicol y el cido tereftlico fueron
creados en 1939, y Ethicon los introdujo en el mercado
con el nombre comercial de MersileneR.3 El polister
(tambin conocido como DacrnR) constituye el primer tejido sinttico que ha logrado superar la prueba del
tiempo. Existen numerosas experiencias clnicas reportadas desde 1956 acerca de su uso en hernias inguinales
y ventrales. Entre sus ventajas destacan su precio accesible, su disponibilidad (aunque ha sido mucho ms utilizado en Europa que en Estados Unidos), su fcil manejo
y la integracin adecuada al tejido del husped mediante
un mecanismo conocido como fibroplasia, donde la
presencia del polister desencadena una reaccin al
cuerpo extrao con la migracin de fibroblastos hacia
69

70

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

los poros de la malla y el depsito abundante de material


fibroso, esencialmente colgena. En cerca de tres meses
se desarrolla una matriz cicatrizal que sigue al tejido de
la prtesis cubriendo sus dos caras y los poros de la misma. Esto se comprueba cuando se reinterviene el abdomen de pacientes que fueron sometidos a la colocacin
de una malla de MersileneR aos atrs. Por lo tanto, el
MersileneR, como todos los materiales sintticos porosos, no es un compuesto del todo inerte, por lo que se
debe considerar ms bien como un agente generador de
una fibroplasia ordenada y predecible, la cual el cirujano siempre deber tener en mente y manipular a su favor. Stoppa utiliz este material en su ya clsica descripcin del reforzamiento preperitoneal del abdomen.4
Aunque los reportes son contradictorios con respecto a
su tolerabilidad en presencia de infecciones, su tejido
corresponde a un material microporoso y macroporoso.
En presencia de infeccin reciente de la herida no debe
ser removido. Por el contrario, existe un consenso en
cuanto a la necesidad de retirarlo en caso de una infeccin profunda. Este hecho es quiz el nico inconveniente del polister frente al polipropileno. A pesar de las
modas, la malla de polister (DacrnR o MersileneR)
sigue siendo un material til, con resultados probados
a corto y mediano plazos tanto en hernias ventrales
como inguinales. Sin embargo, la fibroplasia que origina en el husped lo hace potencialmente riesgoso al colocarlo en la vecindad de las asas intestinales, debido a
la posibilidad de que forme adherencias, lo cual ha limitado su aplicacin en las nuevas tcnicas laparoscpicas
para hernias ventrales.5,6

Polipropileno
Giulio Natta, uno de los pioneros de la polimerizacin
estereoespecfica, logr en 1954 la primera produccin
industrial de hilo de polipropileno, al que defini como
un polmero cristalino, termoplstico e isotctico.7 En
1958 Usher public las primeras pruebas experimentales acerca de una nueva malla elaborada a base de polietileno,8 pero en 1963 sustituy el polietileno por un tejido de un nuevo material de sutura, conocido como
polipropileno, para mejorar sus caractersticas de flexibilidad y resistencia.9 En estudios siguientes se confirm que el polipropileno, cuyo nombre comercial es
MarlexR, mostraba una mayor fuerza tensil que el DacrnR y el nailon, adems de ser inabsorbible, ms elstico y con una menor reaccin a cuerpo extrao que
todos los materiales antes utilizados. Asimismo, Usher
demostr una mayor resistencia a la infeccin que el

(Captulo 8)
nailon o el DacrnR. Desde entonces comenz a considerarse como el producto ms cercano a la prtesis
ideal, por lo que comenz a aplicarse en la clnica en
196010 en la reparacin de hernias ventrales e inguinales. La prtesis de MarlexR se colocaba en hernias difciles y con grandes defectos y posibilidades de recurrencia. En 240 casos se present una recurrencia de 10% en
hernias incisionales y de 5.9% en hernias inguinales. En
seis casos la malla tuvo que ser retirada debido a que
caus infeccin.11 A raz de estos y otros reportes, la malla de polipropileno se convirti en el material protsico
ms utilizado en EUA. En 1977 se demostr que al colocar la malla de MarlexR en la vecindad de los intestinos
se favoreca el desarrollo de tejido cicatrizal que adhiere
la malla a las asas, pero no logr demostrarse la aparicin de complicaciones, como fstula u oclusin intestinal, relacionadas con este fenmeno.12,23 A partir de
l980 comenz a proponerse la aplicacin de mallas de
MarlexR en todas las reparaciones de hernias incisionales y no slo en las hernias consideradas difciles o recurrentes. Al parecer, el temor a la infeccin fue la principal limitacin para que las mallas de polipropileno
fueran extensamente usadas antes de la dcada de 1990.
Nyhus y Lichtenstein reportaron en 1988 y en 1989,
respectivamente, los excelentes resultados que obtuvieron cada uno con su correspondiente tcnica y el empleo
de malla de MarlexR en hernias inguinales. Sus trabajos culminaron la consagracin del polipropileno como
el material de eleccin en las reparaciones herniarias.
En 1989 Peacock concluy que Las bases biolgicas
modernas para la reparacin de las hernias inguinales
adquiridas en la vida adulta consisten en la aplicacin
de un parche protsico, evitando la tensin, ms el uso
de anestesia local, que permitir la evaluacin intraoperatoria de los resultados.13 En el mismo ao, Jones y
Jurkovich intentaron aplicar estos principios al cerrar la
pared con malla de polipropileno, sin tensin en casos
de sepsis abdominal. Alrededor de 80% de los pacientes
desarrollaron fstulas intestinales, que requirieron el retiro de la prtesis. La tendencia a la aplicacin del principio de Pascal en las reparaciones de hernias ventrales
favoreci la implantacin intraperitoneal de las mallas.
Las complicaciones relacionadas con el contacto del
polipropileno con las asas intestinales han sido advertidas por varios autores (figura 8--1).14,15 El principio de
Pascal menciona que la presin ejercida sobre las paredes de una esfera es directamente proporcional al radio
de la misma. Por lo tanto, la reparacin con la malla colocada en sentido posterior al defecto herniario sufrir
menor tensin y, por lo tanto, menor riesgo de recurrencia. Por otra parte, la reparacin laparoscpica de una
hernia ventral requerir por fuerza la colocacin de la

Adherencias intestinales a los materiales protsicos en las reparaciones herniarias

Figura 8--1. Adherencias intestinales a la malla de polipropileno en la rata omentectomizada luego de un mes de posoperatorio.

prtesis dentro de la cavidad peritoneal, detrs del defecto. La tcnica laparoscpica para hernias ventrales,
con todas sus ventajas, implica el contacto de la prtesis
con las asas intestinales, con los riesgos mencionados.
Parece ser que hasta ahora sta es la mayor limitacin
de la malla de polipropileno. Los reportes anecdticos
del empleo de MersileneR o MarlexR dentro de la cavidad peritoneal sin complicaciones, hablan de lo inconstante de este fenmeno. Sin embargo, varios autores han
recopilado pruebas impresas de las complicaciones reportadas con los materiales usados dentro de la cavidad
peritoneal en las hernias ventrales.24,25

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Politetrafluoroetileno expandido
En 1963 se obtuvo en Japn una forma de tefln radialmente expandida con una estructura fibroporosa sumamente uniforme, que mejoraba las caractersticas fsicas
del tefln original; se le llam politetrafluoroetileno expandido (PTFEe). Gore y asociados perfeccionaron la
tcnica y lograron un material microporoso a base de estructuras fibrilares conectadas por nodos, que le conferan una resistencia uniforme y durable en cualquier direccin, incluso mayor que la del polipropileno y el
polister. Estas caractersticas lo convirtieron en el material protsico ms inerte de todos.16,17 Las lminas de
PTFEe se conocen comercialmente como Gore--TexR,
soft tissue patch o simplemente STP. Hoy en da existen
numerosos estudios que, desde el punto de vista clnico
y experimental, evalan el comportamiento biolgico
del STP, sobre todo en las hernias ventrales. Por un lado,

71

su resistencia a la ruptura es ms o menos similar a la del


polipropileno y no genera la respuesta inflamatoria y de
fibroplasia caracterstica del MersileneR o el ProleneR.
El STP desarrolla una integracin tisular ms ordenada,
ms discreta y menos inflamatoria, con menor depsito
de colgena. Incluso se ha demostrado la regeneracin
del mesotelio peritoneal cuatro semanas despus.18 Por
esta razn es el material ideal en casos donde la malla
queda en la vecindad de las asas intestinales, como en
las hernias ventrales y diafragmticas. Sin embargo, debido a su escasa adhesividad, el margen de prtesis que
debe sobrepasar el dimetro del defecto herniario debe
ser considerablemente mayor cuando se usa PTFEe, en
comparacin con el uso de polipropileno,19,20 y su fijacin a la pared debe ser mucho ms cuidadosa para evitar movilizacin y recurrencias. Por otro lado, cuando
este material se ha colocado por fuera de la cavidad peritoneal, quiz debido a la escasa reaccin tisular que evoca, no ha demostrado superioridad frente a las mallas
usadas de manera convencional, por lo que no es superior en estas circunstancias, pero s ms costoso. Por
este motivo no ha ganado popularidad en la reparacin
de hernias inguinales. La evidencia experimental, que
indica un comportamiento cuestionable en presencia de
infeccin, en comparacin con el polipropileno, es an
controversial.21 El PTFEe fue introducido clnicamente
en 1983 y su mayor utilidad fue demostrada en 1992, en
la reparacin laparoscpica de hernias ventrales (ver
ms adelante).

PRTESIS SEPARADORAS DE TEJIDO

La reparacin laparoscpica de las hernias posincisionales implica la obliteracin del defecto herniario mediante la colocacin de una prtesis intraperitoneal.
Esta innovadora tcnica ha sido adoptada progresivamente en todo el mundo desde su aparicin en 1993.
Como el tipo de prtesis empleada en esta tcnica tambin debe ser capaz de generar la fibroplasia hacia la
pared abdominal sin involucrar en este fenmeno a las
asas intestinales, se crearon las llamadas prtesis separadoras de tejido, duales o doble capa. Varias casas comerciales han lanzado su versin; a continuacin se
mencionan algunas de ellas.

Dual MeshR
Es un producto de Gore elaborado a base de PTFEe, que
cuenta con dos capas: una visceral de PTFEe laminar y

72

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

microporo de 3 Nm, que debe ser colocado hacia la cavidad peritoneal por sus cualidades de tejido inerte que no
genera fibroplasia alguna, y una de PTFEe texturizado
con poros de 22 Nm, cuya finalidad es generar cierta
reaccin tisular inflamatoria que favorezca su integracin por fibroplasia. La prtesis de Dual MeshR fue la
primera que se utiliz para la reparacin intraperitoneal
de las hernias ventrales por va laparoscpica. Dadas
sus cualidades de tejido inerte, requiere una fijacin
puntual a la pared abdominal con sutura para evitar recurrencias y disminuir la incidencia de seromas posoperatorios. Otro inconveniente de este material es su incapacidad para tolerar la infeccin, dada su naturaleza
microporosa. Por estos motivos, Gore lanz una versin
con una capa antimicrobiana consistente en clorhexidina y plata, conocida como Dual MeshR plus.22

ComposixR
Es una prtesis de Davol elaborada con PTFEe ms una
capa parietal de polipropileno, cuyo uso data de 1999.23
Las dos capas estn unidas mediante una sutura monofilamento de PTFEe y cuenta con una buena experiencia
clnica. Su barrera antiadherente de tefln ha demostrado su utilidad y su capa de polipropileno facilita la mejor integracin de la prtesis a la pared abdominal, por
lo que su fijacin debe ser menos obsesiva que la de
Dual MeshR y puede ser realizada mediante tackers o
sutura transmural o una combinacin de ambos. Su mayor inconveniente radica en que quiz la combinacin
de dos materiales la convierte en una prtesis muy densa
para ser introducida con facilidad a travs de un trcar
de 10 mm. El componente de tefln contraindica su uso
en campos contaminados.

SeprameshR
En 199923 Franconi prob con xito la prevencin de
adherencias al cubrir polipropileno con una capa de cido hialurnico; posteriormente, la empresa Genzyme
introdujo la prtesis de SeprameshR, constituida con
una capa antiadherente de material absorbible a base de
carboximetilcelulosa y cido hialurnico. La capa parietal es de polipropileno. La razn para el uso de material absorbible se deriva del hecho de que se ha demostrado que las adherencias intestinales hacia los materiales
implantados ocurren en 90% de los casos durante los
primeros 14 das posteriores a la operacin,24 por lo que
no hay razn para que la capa antiadherente de la prte-

(Captulo 8)
sis se mantenga durante ms de tres semanas. Las ventajas del SeprameshR son equivalentes a las de ComposixR y el Dual MeshR.

Parietex compositeR
Es una malla constituida por una doble capa; por un lado
tiene un polister multifibra tridimensional, con estructura hexagonal de 1.5 mm de espesor y un tamao del
poro mayor de 700 Nm, y por el otro una membrana antiadherente hidroflica y reabsorbible de colgeno. Este
film transparente contiene una mezcla de atelocolgeno
oxidado tipo I, polietilenglicol y glicerol, y tiene la funcin de proteger las vsceras del contacto directo con la
malla durante su proceso de integracin. La composicin
bilaminar debe favorecer una integracin total y precoz
por el lado parietal e impedir la adhesin y erosin visceral
por la cara intraabdominal (Parietex compositeR, Sofradim, Francia). Los estudios de este material han demostrado al menos resultados comparables con Dual MeshR.25

ProceedR
Este material pertenece a un grupo de novedosos productos de Ethicon y tiene la caracterstica fundamental
de combinar el polipropileno ligero con materiales absorbibles. Luego de 90 das del implante habr en el paciente 60% o menos de material remanente. Esto tiene
la finalidad de dejar la mnima cantidad de material protsico necesaria, para promover una integracin que favorezca ms la fibroplasia entre las fibras protsicas que
los granulomas alrededor de las mismas. UltraproR y
VyproR II son dos materiales que comparten estas facultades. Por su parte, ProceedR est elaborada con polipropileno de peso medio (45 g/m2) y polidioxanona
(PDS), un material de lenta absorcin. Contiene tambin una capa separadora de tejido a base de celulosa
oxidada y regenerada. La celulosa se absorbe 14 das
despus de la operacin y el PDS permanece por un
periodo no mayor de 90 das. El resultado es un material
antiadherente con el remanente mnimo de prtesis a
largo plazo y con el ndice de fibroplasia/granulomatosis ms ptimo de todos los materiales duales.

COMPARACIN ENTRE LOS


DIFERENTES MATERIALES
Prevencin de adherencias
La prevencin de adherencias constituye el objetivo primordial de todas las prtesis separadoras de tejido dis-

Adherencias intestinales a los materiales protsicos en las reparaciones herniarias


ponibles en el mercado. Todas las mallas mencionadas
tienen un comportamiento similar al respecto. Varios estudios experimentales han mostrado que Dual MeshR,
ComposixR, SeprameshR y ParietexR muestran una
tendencia hacia la formacin de adherencias sin variaciones significativas (de 0 a 14%, medida como el rea
de la prtesis cubierta por adherencias luego de 90 das
de la operacin). ProceedR ha mostrado una capacidad
formadora de adherencias intermedia (40%), pero el
polipropileno convencional muestra el peor resultado
en cuanto a adherencias se refiere (80%) y su colocacin
dentro de la cavidad peritoneal est contraindicada.25--28
Por otra parte, no existen pruebas clnicas, si acaso
anecdticas, de complicaciones como fstulas u oclusin por adherencias con el uso de las prtesis separadoras de tejido. Deben destacarse otras caractersticas,
como el comportamiento histopatolgico, la afectacin
en la adaptabilidad de la pared abdominal, el encogimiento de la prtesis y la infeccin potencial, al momento de elegir uno de estos materiales. Las prtesis separadoras de tejido evaluadas por el autor de este
captulo y su grupo demuestran la formacin de una
capa neomesotelial en la cara visceral de la prtesis, que
previene la formacin de adherencias (figuras 8--2 y
8--3).

73

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Comportamiento histopatolgico
y anlisis textil a largo plazo
Todos los materiales producen una reaccin inflamatoria, aguda y granulomatosa, y las prtesis porosas originan la formacin de tejido fibroso entre las fibras protsicas. Finalmente, es esta fibroplasia la que garantiza la
adhesin del material al tejido del husped. Lo ideal es
encontrar una mayor fibroplasia hacia la pared abdominal, pues a mayor reaccin inflamatoria aguda y granulomatosa habr mayor hipersensibilidad y rigidez en el
sitio de la aplicacin para el paciente. La prtesis debe
generar mnimas granulomatosis e inflamacin aguda y
una fibroplasia razonable que adhiera la prtesis al tejido, obliterando el defecto herniario (el llamado ndice
de granulomatosis/fibroplasia). Por otro lado, una vez
reparada, interesa saber cules sern los cambios fsicos
de la pared abdominal en cuanto a resistencia a la presin, adaptabilidad, grado de integracin tisular de la
prtesis y encogimiento eventual de la misma. Los recientes estudios experimentales del autor de este captulo y otros investigadores28,29 han probado varias prtesis separadoras de tejido al explantarlas luego de cuatro
meses de la operacin.

Figura 8--2. A. Una rata cuatro semanas despus de la colocacin de una malla de polipropileno/ePTFE (Bard ComposixR). B. Rata con prtesis de polipropileno con una capa
absorbible de carboximetilcelulosa y hialuronato de sodio
(SeprameshR, Genzyme). En ambos casos se observa la
ausencia de adherencias intestinales y la formacin de una
capa de aspecto mesotelial que cubre la totalidad de la malla.

Dual MeshR tiene la menor capacidad de generacin


de fibroplasia y la mayor propensin a generar inflamacin aguda, con una granulomatosis casi nula. Esto explica el elevado nmero de recurrencias cuando esta
prtesis no se fija a conciencia.
El PTFEe es tan inerte que no genera fibroplasia, por
lo que la prtesis no se adhiere al tejido mas all de lo
que el cirujano lo haga. Por otro lado, a pesar de que es
el material ms inerte, tiene una mayor tendencia a la
contraccin de todos los materiales estudiados hasta el
momento.
La mejor caracterstica del PTFEe, adems de ser la
menor formadora de adherencias, es que junto con ProceedR es la que mejor simula la adaptabilidad de la pared abdominal normal.

74

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

Figura 8--3. Microfotografa 40x: prtesis de polipropileno/


PTFEe (ComposixR, Bard). Puede notarse el recubrimiento
de clulas mesoteliales sobre la capa de PTFEe (color gris
oscuro en la parte inferior).

Las prtesis duales a base de polister (Parietex compositeR) o polipropileno pesado (ComposixR, SeprameshR) tienen un comportamiento equivalente en

PTFEe

Granulomas
Fibroplasia

Figura 8--4. Microfotografia 10x: prtesis de polipropileno/


PTFEe (ComposixR, Bard). Granulomatosis profusa alrededor del polipropileno e indicios de fibroplasia.

(Captulo 8)

Figura 8--5. Microfotografa 10x: prtesis separadora de


tejido parcialmente absorbible, ligera y de polipropileno/
PDS/celulosa (ProceedR, Ethicon) a los 90 das de la operacin. Reaccin de fibroplasia profusa y granulomatosis
escasa alrededor del polipropileno. Ausencia del resto del
material implantado.

cuanto a su integracin tisular y el ndice de granulomatosis/fibroplasia, por lo que son las mayores generadoras de inflamacin granulomatosa. Esto explica su gran
integracin a la pared abdominal a expensas de una mayor rigidez y disminucin de la adaptabilidad de la pared abdominal. Su tendencia a la contraccin es escasa.
Finalmente, la prtesis ligera parcialmente absorbible
ProceedR es la de ms reciente aparicin. Dado su
diseo absorbible, muestra una menor cantidad de material residual a largo plazo, lo cual afecta muy poco la
adaptabilidad de la pared abdominal, no sufre mayor encogimiento y su ndice de fibroplasia/granulomatosis es
el ms ptimo, desarrollando menos granulomas y una
mayor cantidad de tejido fibroso entre los poros de la
prtesis. Su integracin tisular ocurre de manera ms
fisiolgica; sin embargo, todos estos hallazgos en el escenario clnico an estn por demostrarse (figuras 8--4
y 8--5).

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76

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Captulo 8)

Captulo

Anestesia en hernioplastias

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Eduardo Jos Molina Fernndez, Antonio Orta Castillo, Mara del Carmen Fernndez Quintana,
Alberto Merino Ricardo

INTRODUCCIN

VARIANTES ANESTSICAS
PARA HERNIORRAFIAS

Desde tiempos remotos el hombre ha tenido que combatir contra el dolor, que en cualquiera de sus variantes o
modalidades constituye una de las experiencias humanas ms severas y apremiantes, por lo que representa la
primera causa de consulta mdica. El dolor es un concepto abstracto, subjetivo e individual, que est influido
y modificado por mltiples aspectos, como la edad, el
gnero, la raza, el nivel cultural y econmico, etc. El desarrollo alcanzado por la ciruga en los ltimos 100 aos
ha dependido en gran medida de dicha batalla.
Han sido muchas las teoras invocadas para explicar
el dolor y van desde los conceptos de Aristteles, los
cuales dominaron gran parte de la Antigedad, hasta las
ideas actuales, donde se acepta que el dolor tiene dos
componentes: uno fisiolgico o perifrico, y otro central, el cual a su vez presenta tres dimensiones psicolgicas principales:

En general, la induccin de la anestesia pertenece a dos


categoras: la general y la regional, las cuales se diferencian por el estado de conciencia del paciente.
Por su parte, la anestesia regional se subdivide en
anestesia de conduccin mayor y bloqueo nervioso mayor. Para la eleccin de la tcnica anestsica ms adecuada es imprescindible tener en cuenta los siguientes
parmetros.
1.
2.
3.
4.
5.

Estado general del paciente, edad y gnero.


Enfermedades relacionadas.
Localizacin y tamao de la hernia.
Implicacin de vsceras abdominales.
Carcter de la intervencin, que puede ser urgente
o programada.

Las posibilidades anestsicas son:


1. Anestesia general.
2. Anestesia regional.
3. Bloqueo nervioso central.
S Epidural.
S Intradural.
S Caudal.
S Paravertebral.
4. Bloqueo nervioso perifrico.
S Anestesia local por infiltracin.
5. Analgesia quirrgica acupuntural.

1. Discriminacin sensorial.
2. Motivacin afectiva.
3. Cognoscitiva valorativa.
En este captulo se pretende abordar algunos aspectos
referentes a las variantes anestsicas usadas en cirugas
de hernias de la pared abdominal, incluida la analgesia
quirrgica acupuntural, la cual introdujeron los autores
de este captulo desde hace 10 aos en su prctica mdica, pero desde hace cinco aos se ha estandarizado su
uso bajo determinados parmetros que se analizarn a
continuacin.

El mundo de la ciruga de las hernias hoy en da se encuentra en importantes debates, provenientes de tiem77

78

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Captulo 9)

ANESTESIA LOCAL

pos inmemoriales, acerca de la eleccin de la tcnica


ideal.
El tipo de anestesia tambin desempea un papel importante en los resultados, los costos y la seguridad.
Se analizarn brevemente las tcnicas anestsicas
ms utilizadas en las reparaciones herniarias y se har
nfasis en la analgesia quirrgica acupuntural, con la
cual se tiene una experiencia de cerca de 10 aos.
Es importante sealar que de las variantes anestsicas mencionadas para su probable uso en ciruga herniaria las ms utilizadas son la anestesia regional y la anestesia local, aunque la ltima ha cobrado un gran impulso
en la actualidad.

En 1898 Harvey Cushing hizo el primer reporte de una


herniorrafia con anestesia local y public un famoso artculo intitulado Anestesia de cocana en el tratamiento
de ciertos casos de hernias y operaciones de tumores del
tiroides, el cual figura en los boletines del Hospital
Johns Hopkins de la poca. A pesar de este reporte, fue
hasta 1970 cuando comenz a utilizarse en EUA la anestesia local en este tipo de ciruga. Este procedimiento se
utiliz comnmente en el Hospital Shouldice (Toronto,
Canad), donde sigue emplendose como mtodo de
eleccin en 98% de las herniorrafias inguinales, debido
a su gran seguridad y su baja morbilidad (cuadro 9--1).

ANESTESIA GENERAL

Pasos para la anestesia local


Esta tcnica debe reservarse para la ciruga de las hernias
inguinales, ventrales e incisionales, para ciertas urgencias y para el abordaje por va laparoscpica, en los mtodos intraperitoneal y transabdominal preperitoneal. Este
simple hecho ha originado que la ciruga de mnima
invasin en hernias tenga muchos detractores, adems de
excluir a una porcin importante de pacientes portadores
de enfermedades cardiovasculares, quienes se beneficiarn ms con el uso de otro tipo de anestesia si se quiere
reducir la morbilidad.
Algunos estudios sealan diferentes porcentajes de
morbilidad cardiovascular:

1. Colocacin de habones intradrmicos en los extremos de la lnea de incisin prevista.


2. Infiltracin del tejido celular subcutneo a lo largo
de la lnea de incisin. En el momento, se le puede
aadir al anestsico local una pequea cantidad de
bicarbonato sdico, para disminuir el dolor de la
infiltracin.
3. Infiltracin de la aponeurosis del oblicuo mayor.
4. Infiltracin del nervio abdominogenital mayor y
su rama inguinal.
Como se sabe, el mtodo de anestesia local ha cobrado
muchos adeptos entre los cirujanos dedicados a las hernias inguinales; sin embargo, vale la pena sealar que,
igual que todos los procedimientos, no es 100% inocuo
y puede ocasionar intoxicacin por los agentes anestsicos, debido a sobredosis relativa o absoluta del frmaco,
a inyeccin intravascular inadvertida o a absorcin intravascular excesiva en el sitio de inyeccin.

1. Pacientes con anticoagulacin: 13%.


2. Pacientes con cardiopatas isqumicas: 30%.
3. Pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva:
17%.
4. Pacientes con hipertensin arterial: 20%.
5. Pacientes con arritmias cardiacas: 50%.

Cuadro 9--1. Anestsicos locales


Agente
Procana
Cloroprocana
Lidocana
Mepivacana
Prilocana
Bupivacana
Etidocana
Tetracana

Infiltracin local (%)

Bloqueo nervioso
perifrico

Dosis mxima
(mg/kg)

Niveles txicos en
sangre (Ng/mL)

0.5
0.5
0.5
0.5
0.5
0.125---0.25
0.1

1
1
1
1
1
0.25
0.5
0.2

8 a 12
10 a 15
5a7
5a7
6 a 10
2 a 2.5
3a5
1 a 1.5

20
20
5 a 10
5 a 10
5 a 10
1.5 a 4
1.5 a 4
1.5 a 4

Nota: la dosis mxima depende de que se aada o no se aada adrenalina.

Anestesia en hernioplastias
Los autores de este captulo han utilizado la anestesia
local con excelentes resultados en un poco ms de 500
hernioplastias en los ltimos seis aos, lo cual se ha debido en gran medida a que se han seguido los cuidados
que permiten evitar esta complicacin, que incluyen:
1. Pedirle al paciente que informe acerca de cualquier sntoma de obnubilacin e insensibilidad peribucal al fraccionar la dosis.
2. Aspirar siempre en busca de sangre.
3. Colocar con todo cuidado la aguja a la hora de infiltrar.
4. No sobrepasar las dosis de anestsicos locales.
A pesar de la seguridad y baja morbilidad mencionadas,
este tipo de anestesia siempre debe realizarse en un medio hospitalario perfectamente dotado para resolver los
problemas de hipersensibilidad y repercusin cardiorrespiratoria que pudiera presentar el paciente, por lo
que es importante contar con un anestesilogo.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

ANESTESIA ESPINAL

Contrario a lo que ha ocurrido a nivel internacional, desde que el Dr. Enrique Nez instaur en Cuba este mtodo anestsico el 6 de diciembre de 1900, durante 108
aos la anestesia espinal se ha mantenido en el quehacer
diario de los anestesilogos.1
En el Hospital Universitario Comandante Manuel
Fajardo, de la ciudad de La Habana, Cuba, se realizan
anualmente un promedio de 1 000 anestesias espinales
y en la ciruga de hernias inguinales constituye el mtodo anestsico ms utilizado.
Salvo en los casos donde el cirujano prev la posibilidad de un tiempo quirrgico prolongado o se prefiere
administrar un anestsico de mayor duracin, como la
bupivacana o la tetracana, la mayor parte de las herniorrafias inguinales se realizan en un tiempo quirrgico
menor de 60 min y se operan en rgimen ambulatorio.
Por estas razones, y basados en conocimientos, tendencias actuales y experiencias previas, los autores de
este captulo han protocolizado una metodologa de trabajo para estandarizar el procedimiento al aplicar la
anestesia espinal para la ciruga de la hernia inguinal en
pacientes ambulatorios. Con este mtodo se pretende
disminuir las complicaciones, como principales factores limitantes en la aplicacin de la anestesia espinal (hipotensin arterial, cefaleas posteriores a la puncin du-

79

ral y sntomas neurolgicos transitorios), as como


lograr una anestesia quirrgica de rpida instalacin y
adecuada analgesia transoperatoria, que permita dar de
alta al paciente lo ms pronto posible.2,3
El paso previo para aplicar este protocolo consiste en
una adecuada evaluacin anestesicoquirrgica, donde
se excluye a los pacientes con hernias inguinales quirrgicamente complejas, los clasificados con ASA III o
ms, o los que presentan alguna contraindicacin para
la administracin de anestesia espinal.
Los pacientes aprobados para este protocolo reciben
entre 15 y 20 min antes de la ejecucin de la tcnica una
prehidratacin de 10 mL/kg de solucin salina fisiolgica a 0.9%, con el objetivo principal de disminuir la hipotensin arterial transoperatoria derivada del bloqueo
simptico.4--6
En la actualidad se estudia el uso de coloides, en lugar de cristaloides, y se han obtenido buenos resultados.
Hasta el momento, los pacientes han tenido muy baja incidencia de hipotensin arterial y una necesidad muy reducida del uso de efedrina transoperatoria. Sin embargo, es necesario ampliar la casustica, para llegar a
conclusiones ms slidas.
A pesar de la alta incidencia de sntomas neurolgicos transitorios reportados por algunos mdicos, los autores de este captulo prefieren usar lidocana subaracnoidea para la ciruga ambulatoria de la hernia inguinal.
Aunque no se cuenta con datos estadsticos al respecto,
en la prctica diaria los pacientes han referido poca
incidencia de sntomas neurolgicos transitorios. Por
otra parte, la lidocana subaracnoidea permite una instauracin rpida del bloqueo anestsico y una breve duracin del mismo, lo cual permite una pronta recuperacin del paciente y le confiere una gran utilidad en la
ciruga ambulatoria de hernia inguinal.6--8
De acuerdo con la tendencia actual, los autores utilizan lidocana en bajas concentraciones (1%) en dosis
tambin muy bajas de 30 mg diluidos en dextrosa a 5%,
la cual la hace ligeramente hiperbrica y permite un mejor control del bloqueo anestsico.
El uso de estas pequeas dosis puede conllevar a un
bloqueo demasiado bajo, lo cual se evita si no se realiza
el bloqueo en posicin sedente y se aplica una inyeccin
rpida de 0.5 mL/seg. El nivel promedio de anestsico
alcanzado es de T10, suficiente para la realizacin adecuada de este tipo de ciruga.
El nivel mnimo indispensable de bloqueo derivado
de las bajas dosis de lidocana permite un bloqueo anestsico ms selectivo y una incidencia baja de hipotensin arterial posoperatoria, lo cual se refleja en 6% de
los casos, que han requerido la administracin de efedrina IV en el periodo transoperatorio.

80

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

Por otra parte, cuando a la lidocana se le aaden dosis bajas de fentanilo se puede mejorar la calidad y la duracin de la anestesia espinal. Li y col. observaron un
efecto analgsico prolongado sin afectacin del bloqueo motor ni de la recuperacin anestsica cuando
combinaron ambos frmacos. Una dosis de 10 a 25 Ng
de fentanilo subaracnoideo para anestesia de ciruga
ambulatoria produce un incremento de 25% en la duracin de la anestesia quirrgica y aumenta 33% el xito
de la misma con pequeas dosis de anestsico local.9--11
Con la tcnica aplicada se logr que la repercusin
hemodinmica fuese mnima desde el transoperatorio,
por lo que 100% de los pacientes presentaron estabilidad hemodinmica en el periodo posoperatorio con ausencia total de hipotensin ortosttica.
Por otra parte, la mayora de los pacientes son capaces de movilizar las piernas al llegar a la sala de recuperacin, lo cual permite una rpida movilizacin y una
deambulacin adecuada sin asistencia.
El tercer criterio de alta es la ausencia de efectos adversos, como la aparicin de pruritos producidos por la
adicin de fentanilo al anestsico subaracnoideo, el cual
se puede tratar fcilmente con naloxona o difenhidramina, pero puede alcanzar una incidencia de 60%.12
No obstante, los pacientes slo presentaron 15% de
intensidad ligera, la cual desapareci sin necesidad de
tratamiento, debido quiz a las bajas dosis utilizadas.
En ningn caso los pacientes han presentado otros
posibles efectos adversos relacionados con el uso de
fentanilo subaracnoideo.
Otro criterio importante de alta hospitalaria lo constituye el dolor posoperatorio. A pesar de las bajas dosis
de fentanilo utilizado, ste produce una analgesia residual adecuada que facilita a los pacientes el traslado a
casa sin dolor. Slo 22% de los casos requieren el uso
de analgsicos posoperatorios antes del alta.
En un pequeo estudio se analiz a 20 pacientes sometidos a herniorrafia inguinal, a quienes se les infiltraron previamente en el sitio de la incisin quirrgica 15
mL de bupivacana a 0.5% ms 2 mL de morfina. Se obtuvieron muy buenos resultados y slo se utiliz en pacientes hospitalizados, por lo que se valor la posibilidad de incorporar esta tcnica al protocolo de anestesia
espinal para pacientes ambulatorios, con el fin de mejorar la analgesia en el periodo posoperatorio inmediato.
Otro criterio comn de alta es la capacidad del paciente para orinar espontneamente, pero esto puede demorar el alta despus de la anestesia espinal. Los autores
no aplican este criterio porque, de acuerdo con su experiencia prctica, la retencin urinaria no constituye un
problema cuando se utiliza anestesia raqudea en este
tipo de ciruga.

(Captulo 9)
Cuadro 9--2. Anestesia espinal
en el paciente ambulatorio
Preoperatorio
Premedicacin Midazolam en dosis de 0.05 mg/kg IV
Atropina en dosis de 0.5 mg IV
Prehidratacin 10 mg/kg de solucin salina fisiolgica
Transoperatorio
Mtodo anestsico
S Posicin: decbito lateral
S Nivel de puncin: L3--L4 o L4--L5
S Tipo de aguja espinal: calibre 25 a 27 con punta
de lpiz
S Anestsico espinal: 3 mL de lidocana hiperbrica
a 1% con fentanilo en dosis de 5 Ng/mL
Posoperatorio
Criterios de alta
S Estabilidad hemodinmica
S Deambulacin adecuada sin asistencia
S Ausencia de efectos adversos (nuseas, vmitos,
prurito intenso, sangrado, dolor moderado o intenso)
S Complicaciones y efectos secundarios en 200 pacientes protocolizados
Duracin de la analgesia
S Cefalea posterior a la puncin: 3
S Nuseas: 2
S Vmitos: 5
S Prurito: 15
S Excitacin: ninguno
S Retencin urinaria: 3
S Depresin respiratoria: ninguno
S Hipotensin arterial: 4
S Bradicardia: ninguno
S Dolor de espalda: 5
Duracin de la analgesia
S 100 pacientes con un tiempo de recuperacin de
30 min
S 65 pacientes con un tiempo de recuperacin de 35
min
S 35 pacientes con un tiempo de recuperacin de 40
min

Por otra parte, existen estudios que indican que los


pacientes sometidos a ciruga no plvica o sin historia
de retencin urinaria no necesitan evacuar la vejiga antes de ser dados de alta.13
Con la aplicacin del anterior protocolo se ha logrado
reducir a 42 min el tiempo de estada posoperatoria.
Como se sabe, dos de los factores que se han planteado como limitantes para la aplicacin de la anestesia espinal son la aparicin de sntomas neurolgicos transitorios y las cefaleas posteriores a la puncin dural. La
primera, aunque no ha sido motivo de estudio por parte

Anestesia en hernioplastias
de los autores, no parece tener una incidencia significativa en la prctica si se utilizan bajas dosis de lidocana
subaracnoidea. La cefalea posterior a la puncin dural
ha tenido una incidencia de slo 1.5% en la casustica
de los autores. Estos resultados pueden estar relacionados con el uso de agujas de calibres finos con punta de
lpiz (cuadro 9--2).

CONCLUSIONES

La anestesia espinal es una tcnica simple y eficaz que


puede emplearse con xito en la ciruga ambulatoria. La
eleccin de un agente anestsico, la dosis y el uso de adjuntos pueden lograr una mejor adaptacin al tipo de ci-

81

ruga a realizar. La combinacin de pequeas dosis de


lidocana ms fentanilo puede lograr una adecuada
analgesia quirrgica en la ciruga de la hernia inguinal,
con poco bloqueo simptico y la consecuente poca repercusin cardiovascular, as como una rpida recuperacin y un alta temprana de los pacientes ambulatorios.
Aunque en la actualidad existe controversia en cuanto al uso de la lidocana espinal y la aparicin de sntomas neurolgicos transitorios, parecer ser que las bajas
dosis de este agente estn relacionadas con una menor
incidencia de stos; sin embargo, se requieren ms estudios al respecto.
Por ltimo, es un hecho que la cefalea posterior a la
puncin dural, uno de los mayores frenos tradicionales
al uso de la anestesia final, ha mostrado una disminucin de su morbilidad, gracias al uso de agujas de calibres finos y diseos con puntas de lpiz.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

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Seccin II
Hernias inguinales

Seccin II. Hernias inguinales

Captulo

10

Anatoma funcional de la regin inguinal


Jos Miguel Goderich Laln

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

CONSIDERACIONES
ANATOMOFUNCIONALES
DE LA REGIN INGUINAL

Los msculos abdominales pertenecen exclusivamente


a la musculatura propia ventral de esa regin; estn inervados por los nervios intercostales (del V al XII) y por
los ramos superiores del plexo lumbar. Estos msculos
estrechan la cavidad abdominal y presionan las vsceras
contenidas en la misma, de manera que constituyen en
conjunto la denominada prensa abdominal, cuya accin
se manifiesta al expulsar al exterior el contenido de dichos rganos mediante la defecacin, la miccin, el acto
del parto, la tos y el vmito.
El msculo recto y los dos oblicuos del abdomen actan juntos en todos los movimientos de flexin vigorosa del tronco y durante las actividades en posicin erguida se encuentran en contraccin permanente.

Se entiende que el cirujano acta sobre un ser viviente,


especficamente en la herniorrafia inguinal, que involucra una regin de gran actividad contrctil en todas las
actividades del organismo, que van desde la simple posicin bpeda hasta los intensos aumentos de la presin
intraabdominal por diversas causas.
Desde el punto de vista anatmico, la regin inguinoabdominal bilateral se comporta funcionalmente como
una sola, pues es imposible concebir que una regin acte independientemente de la otra. El conocimiento de
los msculos individuales resulta a veces esencial en el
campo de la ciruga, pero para el anlisis general de los
movimientos, incluidos los aspectos no mdicos de la
mecnica del cuerpo, los msculos deben ser estudiados
en grupos.
Los msculos abdominales ocupan el espacio comprendido entre la parte inferior del trax y la pelvis, envuelven la cavidad abdominal y forman sus paredes.

CONDUCTO INGUINAL

Anatoma del adulto


El conducto inguinal en el adulto es una estructura tubular oblicua que mide en promedio 4 cm de longitud; est
situado entre 2 y 4 cm por arriba del arco crural, entre
los orificios del anillo interno o profundo y el anillo externo o superficial. El conducto contiene el cordn espermtico o el ligamento redondo del tero.
El anillo inguinal superficial o externo es un orificio
triangular de la aponeurosis del oblicuo mayor que est
por fuera y arriba del pubis. El orificio se forma por los
pilares interno y externo.
El anillo inguinal profundo o interno es una abertura
de la fascia transversalis que corresponde al punto medio del arco crural.

1. Msculos laterales: estn constituidos por el msculo oblicuo externo del abdomen o mayor (obliquus externas abdominis), por el oblicuo interno
del abdomen o menor (obliquus internus abdominis) y por el transverso del abdomen (transversus
abdominis) (figuras 10--1 y 10--2).
2. Msculos anteriores: estn constituidos por los
msculos rectos del abdomen (rectus abdominis)
y piramidal (pyramidalis).
85

86

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Captulo 10)

Lig. inguinal
M. oblicuo menor
N. ilioinguinal
M. cremaster

Aponeurosis
de oblicuo mayor
Fascia transversalis

Cordn espermtico

Figura 10--1. Capas musculares de la pared abdominal. Modificado de L. John Skandalakis. Atlanta, Georgia.

La pared anterior del conducto inguinal est formada


por la aponeurosis del msculo oblicuo mayor y en sentido externo participa el oblicuo menor (el msculo
oblicuo menor en el rea inguinal es muscular y no aponeurtico).
La pared superior o techo la forman el oblicuo menor y el transverso del abdomen y sus aponeurosis,
mientras la pared inferior o suelo est constituida por el
arco crural y el ligamento de Gimbernat.
La pared posterior es el elemento ms importante del
conducto inguinal, debido a razones anatmicas y qui-

M. oblicuo mayor
N. iliohipogstrico
N. ilioinguinal
Arco muscular del
oblicuo menor
Lig. inguinal
M. cremaster

Figura 10--2. Capas profundas del abdomen. Modificado de


L. John Skandalakis. Atlanta, Georgia.

rrgicas, y est formada fundamentalmente por la fusin de la aponeurosis del transverso del abdomen y la
fascia transversalis en 75% de las personas, y slo por
la fascia transversalis en el 25% restante.
El canal inguinal est representado por una hendidura o trayecto oblicuo, situado en la parte inferior de la
pared abdominal anterior, a uno y otro lado del plano
medio, inmediatamente por encima del ligamento inguinal, que se dirige hacia abajo y en sentido medial, de
atrs hacia adelante, en una longitud de alrededor de 4
cm. En su formacin existen importantes aspectos de inters quirrgico, que se detallan a continuacin.
En los dos tercios laterales del canal constituido por
el ligamento inguinal se fijan los msculos oblicuo interno y transverso, mientras que en el tercio medial no
se inserta nada y pasan libremente por encima el cordn
espermtico o el ligamento redondo del tero. As, entre
el borde inferior de los msculos oblicuos interno y
transverso por arriba, y la parte medial del ligamento inguinal por debajo, se forma una hendidura triangular u
oval, que es el canal inguinal.
Del borde inferior de los msculos oblicuo interno y
transverso, situados sobre el cordn espermtico, se
desprende hacia este ltimo un fascculo de fibras musculares el msculo cremster, que acompaa al
cordn hasta el escroto.
La hendidura del canal inguinal est cerrada por delante por la aponeurosis del msculo oblicuo mayor, que
prcticamente no tiene valor alguno como estructura
fundamental para la reparacin herniaria inguinal, sino

Anatoma funcional de la regin inguinal


que slo garantiza la reconstruccin del conducto y
mantiene su oblicuidad.
La cara interna, dirigida hacia la cavidad abdominal,
del msculo transverso del abdomen, est cubierta por
la fascia del transverso, que constituye una parte de la
fascia comn subperitoneal. Esta ltima tapiza toda la
cara interna de las paredes abdominales y cambia de denominacin segn la regin donde se encuentre situada.

Fascias transversalis, iliaca y pelviana


En 1950, con una posterior ratificacin en 1960, se admiti el uso de varios trminos de la regin, unos mejores que otros, pero sin excluir su uso diario, como es el
caso de tendn conjunto, rea conjunta y tringulo de
Hesselbach, entre otros (figura 10--3).
La fascia transversalis ocupa toda la extensin de la
regin inguinal por delante del peritoneo y es la lmina
aponeurtica que cubre la cara profunda del msculo
transverso. Sale por arriba de la regin costoiliaca, se dirige verticalmente hacia abajo para terminar en el espacio angular que limitan la pared abdominal anterior y los
rganos contenidos en la fosa iliaca interna. Se inserta
en la fascia iliaca, inmediatamente por detrs de la lnea
de unin de esta fascia iliaca con el arco crural.
A nivel del anillo inguinal profundo se introduce la
aponeurosis infundibuliforme en este conducto para
formar parte de las envolturas del cordn. En sentido un
poco ms distal, en el anillo crural, la fascia transversalis se une primeramente con el borde posterior del arco
crural, que est incurvado hacia atrs y forma con l un
verdadero canal de concavidad superior, por el cual
transita el cordn.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Tringulo de
Hesselbach 1814

Tringulo de
Hesselbach hoy
Arteria
epigstrica
profunda

Lig. inguinal
M. iliopsoas
A. femoral
V. femoral
Lig. de Cooper
Lig. lacunar

Figura 10--3. Tringulo de Hesselbach como se describa


en 1814 (a la izquierda) y los lmites actuales del mismo. Modificado de L. John Skandalakis. Atlanta, Georgia.

87

La placa fascioaponeurtica o fasciotendinosa est


formada por la unin de la fascia transversalis con las
dos hojas fasciales del transverso. Se extiende desde el
arco aponeurtico del transverso hasta el lugar donde la
cintilla iliopbica se inserta en la cresta pectnea y forma uno de los elementos del ligamento de Cooper. Posee un gran valor para la reparacin quirrgica. En los
trabajos de McVay, Nyhus y Madden, entre otros, se demuestra la continuidad anatmica de la placa fascioaponeurtica.
En 1971 Madden defini como seno piriforme al espacio que se crea por la reflexin de la fascia en su cambio de direccin hacia abajo y atrs, dada su similitud
con los senos piriformes de la regin de la laringe.
Despus, continuando su trayecto descendente, esta
fascia encuentra los dos vasos femorales, alrededor de
los cuales se fija y con los que contrae, en especial con
la vena, adherencias ntimas. Por el lado interno de la
vena femoral, la fascia transversalis deja el arco crural
y llega delante del espacio libre citado anteriormente,
que est reservado a los linfticos, lo cierra y va a insertarse en la cresta pectnea. A esta porcin de la fascia
transversalis, que a la manera de un diafragma cierra
toda la pared del anillo crural que no est ocupado, se
le da el nombre de septum crural.
En diversos lugares de la bolsa constituida por la fascia intraabdominal aparecen engrosamientos o condensaciones de dicha fascia, llamadas equivalentes o anlogas de la fascia transversalis, que suelen formarse en los
puntos de insercin de diferentes grupos musculares o
puntos de fijacin de otras aponeurosis en la bolsa aponeurtica.
Nyhus considera que hay cuatro importantes anlogos de este tipo: el ligamento aponeurtico del transverso, el arco aponeurtico del transverso del abdomen, el
ligamento iliopbico y el ligamento iliopectneo; sin
embargo, Testut incluye el ligamento de Henle y el ligamento interfoveolar o de Hesselbach.
El ligamento aponeurtico transverso refuerza el
borde interno del anillo inguinal profundo, por donde
sale de la cavidad el cordn espermtico. El anillo se encuentra a media distancia entre la espina iliaca anterosuperior y la espina del pubis y a 2 cm por encima del ligamento inguinal.
Cuando el cordn sale por el anillo, gira inmediatamente hacia a dentro y hacia abajo, y recorre el conducto
inguinal. En vista del brusco cambio de direccin mencionado, esta proyeccin tubular de la aponeurosis se
dobla tambin hacia adentro y hacia abajo, y constituye
un pliegue a nivel de su borde inferointerno. Este pliegue, que ha sido comparado con la capucha de un monje, crea una condensacin en forma de gancho en la fas-

88

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

cia transversalis, en el borde inferior e interno del


anillo.
El arco aponeurtico del transverso del abdomen forma el borde superior del piso del conducto inguinal y se
debe a la unin de la aponeurosis del transverso con la
fascia transversalis. Algo fuera de la vaina del recto, las
fibras musculares del msculo transverso se transforman en aponeurosis tendinosa, la cual se une con la aponeurosis del oblicuo menor para integrar la vaina del
recto.
El borde inferior libre del msculo transverso origina, junto con el oblicuo menor, un arco a nivel de la insercin externa de dicho msculo, sobre el anillo inguinal profundo, que forma un borde libre sobre tal anillo
y por encima del piso del conducto, entre el anillo y la
lnea media. El arco aponeurtico del transverso del abdomen puede unirse con el arco aponeurtico del oblicuo menor y dar lugar a un tendn conjunto entre 5 y
10% de los casos. Lo habitual es que la aponeurosis del
transverso se una con la del oblicuo menor, a nivel de la
vaina del recto. El arco es en s un componente fundamental para la correccin quirrgica de cualquier tipo
de hernia inguinal, mientras que el tendn conjunto, por
su poca frecuencia, no es un elemento que se considere
como parte de la teraputica operatoria.
El ligamento iliopbico es otra condensacin de un
pequeo paquete de fibras transversales, que se extiende de la regin del pubis a la espina iliaca anterosuperior. Nace del ligamento iliopectneo, una condensacin
fibrosa de la aponeurosis intraabdominal y envuelve al
cordn. Mediante este ligamento se inserta en la espina
iliaca anterosuperior y en el labio interno del ala del
ilion. En 98% de las personas esta insercin se extiende
hacia abajo y adentro, por arriba del ligamento inguinal
y ligeramente por detrs de l (figura 10--4).
La cintilla iliopbica tiene una dimensin muy variable, que mide en promedio entre 4 y 5 mm de altura y
es mucho ms ancha en sus dos extremidades que en su
parte media; sigue con gran exactitud, pero en un plano
algo posterior, el mismo trayecto que el arco crural. Este
arco es una cinta fuertemente tensa de tejido aponeurtico que nace cerca de la espina iliaca anterosuperior y
se dirige en sentido oblicuo hacia abajo y adentro, siguiendo el pliegue de la ingle. Al pasar por encima de
la fascia iliaca, la aponeurosis de insercin del msculo
oblicuo mayor da cierto nmero de fascculos, que se fijan ntimamente a esta aponeurosis; los otros continan
su trayecto y pasan en primer lugar, a modo de puente,
por encima de los vasos femorales para reflejarse de delante hacia atrs y de abajo hacia arriba, al mismo tiempo que se ensanchan en forma de abanico, van a terminar en la cresta pectnea. Esta porcin reflejada es el

(Captulo 10)
M. recto
abdominal

M. piramidal

1
2
2

Lig. inguinal
Pared posterior
de piso inguinal
(fascia
transversalis
Snfisis del
pbis

4
5

Figura 10--4. Pared abdominal, desprovista de los msculos oblicuos y transverso. 1. Aponeurosis del transverso abdominal. 2. Fibras interiores de la aponeurosis del msculo
oblicuo menor. 3. Borde lateral de vaina del recto. 4. Reflexin del ligamento inguinal. 5. Ligamento de Henle. Modificado del Dr. L. John Skandalakis. Atlanta, Georgia.

ligamento de Gimbernat, que se inserta en la porcin


interna de la cresta pectnea.
El ligamento de Cooper o ligamento iliopectneo es
la condensacin fascial que se encuentra en la cara posterior de la rama superior del pubis en direccin posterolateral, a lo largo del borde de la pelvis menor; est formado por la fusin de la condensacin fascial, el
periostio, las fibras ms inferiores de la aponeurosis del
msculo oblicuo mayor y del ligamento iliopbico y la
fascia iliopectnea. Este ligamento es fuerte, constante
y de gran resistencia.
El ligamento de Hesselbach, o ligamento interfoveolar, es una pequea lmina fibrosa en direccin vertical,
que se sita sobre el borde interno del orificio profundo
del conducto inguinal, entre dicho orificio y la arteria
epigstrica. Se localiza por delante de los vasos epigstricos, a manera de una telaraa. Cuando est bien desarrollado da la impresin de que es solamente una condensacin lateral del ligamento de Henle, aunque no es
un ligamento verdadero. Es triangular y se fija por abajo, por su base, a la parte correspondiente del arco crural
o bien a la cintilla o ligamento iliopbico. Su vrtice, dirigido hacia arriba, se pierde insensiblemente en la fascia transversalis y remonta a veces hasta el ngulo externo del arco de Douglas, por lo que recibe el nombre
de pilar externo del arco de Douglas. Este ligamento refuerza el borde interno del anillo inguinal profundo y es
importante reconocer, lo cual ha sido comprobado en
mltiples disecciones en cadveres frescos y en formol,
que constituye en la fascia transversalis un pliegue en

Anatoma funcional de la regin inguinal


su borde inferior que determina una condensacin similar a un gancho y abajo forma el anillo inguinal profundo o fascial, en tanto que hacia arriba contina hasta el
arco de Douglas.
En anatoma clsica, se designa tringulo de Hesselbach a la zona limitada por el borde lateral del msculo
recto hacia el lado interno; por los vasos epigstricos
por arriba, y por el tracto iliopbico por abajo. Se comprende que el nombre es poco afortunado, pues ninguno
de los tres lados del tringulo se encuentra en el mismo
plano de la cavidad abdominal. El ligamento inguinal es
ms superficial que el tendn conjunto u hoz inguinal,
como lo llaman Zimmerman y Lason (cuando existe),
y ambos son ms superficiales que los vasos epigstricos. Este trmino no es correcto si se habla desde el
punto de vista quirrgico, y es preferible describir los
lmites del piso del conducto inguinal mediante el
empleo de estructuras situadas a nivel del propio plano.
Hoy se define como tringulo de Hesselbach, segn
Skandalakis, al rea limitada por los vasos epigstricos
en su borde superior, el borde externo del msculo recto
por su borde interno y el ligamento inguinal por su borde inferoexterno; por lo tanto, se trata de un rea ms pequea respecto de la descripcin original.
En resumen, el tringulo de Hesselbach tiene los siguientes lmites: los vasos epigstricos profundos en su
borde superior o lateral, la vaina de los rectos como borde interno o medial y el arco crural como borde lateroinferior. En esta rea se exteriorizan muchas de las hernias
inguinales supravesicales directas y externas; sin embargo, el borde interno o medial es la nica estructura
adecuada para la herniorrafia.

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Anillos del conducto inguinal


El anillo superficial o externo est situado sobre el pubis, inmediatamente por dentro de la espina, y est formado por la aponeurosis de insercin del oblicuo mayor, cuando sta se fija en el pubis. Se observan dos
haces tendinosos: uno se inserta en la espina del pubis
y forma el pilar externo, y otro, que es interno, se inserta
en la snfisis pbica.
Estos dos pilares estn cerrados por arriba, por fibras
arciformes, y por detrs, por el pilar posterior o ligamento de Colles, procedente de la aponeurosis del oblicuo mayor del lado opuesto. Mide entre 26 y 28 mm de
altura por 10 a 12 mm de anchura, y admite de ordinario
el pulpejo del dedo ndice. Estas dimensiones varan de
acuerdo con el sujeto y si la pared abdominal est contrada o est relajada; en el primer caso, las fibras tendinosas que circunscriben al anillo se encuentran tensas y

Oblicuo
mayor

89

Transverso
abdominal
Fascia
transversalis

Oblicuo
menor

Anillo
interno

Canal
inguinal
Tracto
iliopbico
Ligamento
de Poupart
Figura 10--5. Relaciones del ligamento inguinal, tracto iliopbico y anillo inguinal interno. Modificado del Dr. Llody Nyhus. Chicago, Illinois.

el orificio se estrecha; en el segundo caso, las fibras estn relajadas y el orificio se dilata. Hoy no se le atribuye
ningn valor a este anillo en el momento del diagnstico, prevencin o tratamiento de la hernia inguinal, pues
no desempea ninguna funcin determinante en su anatoma funcional, salvo la que se deriva de garantizar el
trayecto oblicuo del cordn.
El anillo inguinal profundo corresponde a la parte media del arco crural. Est situado un poco por dentro de
la mitad de este arco entre 15 y 18 mm por encima de
l, a 5 cm por fuera de la espina del pubis y a 7 cm de
la lnea blanca.
Este orificio parece ms bien una hendidura vertical
que un anillo y tiene un dimetro mayor, calculado de
arriba abajo, de 10 a 15 mm. Es un tnel dispuesto en la
fascia del msculo transverso (figura 10--5).
Una condensacin de la fascia en forma de herradura
abierta hacia arriba y afuera lo refuerza hacia abajo y
hacia los lados, pero no hacia arriba, mientras que la fascia, entre ambos refuerzos laterales, es ms tenue y, por
lo tanto, ms dbil.
Para Madden el anillo inguinal profundo en forma de
U es un cabestrillo que forman la fascia transversalis
engrosada y dos pilares insertados firmemente por arriba de la cara posterior de la aponeurosis del msculo
transverso, cuyas fibras se distribuyen en forma oblicua
en la regin inguinal.
En las disecciones en cadveres se ha comprobado
que el anillo inguinal profundo siempre est cubierto
por la parte ms inferior y externa de los msculos oblicuo menor y transverso.

90

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

La fisiologa del anillo interno es fundamentalmente


protectora, ya que durante la tos o el ejercicio muscular
intenso se contraen los msculos de la pared abdominal
anterior. Si durante la contraccin hay un intento de protrusin de vsceras abdominales por el anillo, los pilares
se estiran. Esta tensin se transmite a las fibras del msculo transverso, lo cual aumenta en gran medida su contraccin. Las fibras del msculo se distribuyen en sentido oblicuo en la regin inguinal y llevan al anillo hacia
arriba y hacia fuera, para cerrar la salida del cordn espermtico. Esta accin, descrita por Moore en 1945, es
un ejemplo del reflejo de estiramiento de Liddell y Sherrington, quienes demostraron que la contraccin de un
msculo se incrementa notablemente al aplicarle una
fuerza de estiramiento.
El autor de este captulo coincide plenamente con los
criterios de Moore y lo ha demostrado al operar hernias
inguinales con anestesia local, pues se entiende que uno
de los problemas fundamentales para lograr el xito de
una herniorrafia inguinal se basa en el cierre correcto
del anillo, a fin de garantizar su biomecnica. Al aumentar la presin intraabdominal dicho anillo se mueve hacia arriba y hacia afuera, cubierto por los msculos oblicuo menor y transverso. Zimmerman ha llamado la
atencin sobre variaciones estructurales de la pared en
distintos individuos y en los que presentan hernias inguinales. De ello se deduce que los movimientos del
anillo profundo estn apreciablemente disminuidos en
los sujetos con hipoplasia del transverso y que puede
llegarse al punto donde la fuerza de contraccin no sea
suficiente para compensar el fallo parietal, debido a la
dilatacin o debilidad del anillo. En esta circunstancia
no se reducen sus dimensiones normales, por lo que el
anillo es, en efecto, funcionalmente inerte.
La debilidad del msculo oblicuo menor invalida an
ms la funcin del anillo, puesto que decrece la resistencia que ofrece este msculo. Por lo tanto, debe recalcarse que en un anillo dilatado, particularmente si se asocia
con una debilidad estructural, hay poca o ninguna actividad funcional de la musculatura.
Otro elemento fisiolgico a considerar en los mecanismos defensivos de la regin inguinal est dado por la
funcin del msculo cremster y el cordn; su accin no
es muy potente, pero al producirse la contraccin de la
pared anterolateral, como sus fibras dependen del oblicuo menor, se contrae fuertemente y se acorta en dimetro y longitud, por lo que acta como un tapn en el orificio inguinal profundo. Zimmerman llama anillo
inguinal medio o muscular al cremster y al oblicuo menor, lo cual se considera innecesario.
Este ltimo autor le da valor a la forma y al lugar de
la insercin de los msculos en la arcada crural, pues

(Captulo 10)
quedara una disposicin distinta en la configuracin
del mal denominado tringulo de Hesselbach, mediante
la rectificacin de sus arcos, que sin duda aade una potente capa muscular a la placa fascioaponeurtica y sirve
de oposicin a los aumentos desmedidos de la presin
hidrosttica intraabdominal. El autor de este captulo y
su grupo estn de acuerdo con este criterio, ya que lo han
comprobado en disecciones de cadveres frescos con
hernias y sin ellas, aunque no se oponen a las consideraciones de McVay en cuanto a que la disposicin muscular
slo produce cambios en la direccin del saco herniario.
Otro aspecto que ofrece el mecanismo diafragmtico
musculoaponeurtico es la prdida de la capacidad contrctil de los msculos, como ocurre cuando se lesionan
los nervios motores de sus fibras; por ejemplo, el abdominogenital mayor durante la prctica de la incisin de
McBurney.
Por otra parte, el mecanismo antagonista del msculo
recto anterior del abdomen tiene un gran importancia,
como seala McVay, quien estima que su contraccin
tensa la fascia y tira de la misma en direccin contraria
a los msculos anchos; por ello es relevante no interpretar de manera errnea el borde de este msculo como un
tendn conjunto en las reparaciones de la pared posterior.
Recientemente surgieron trminos que no diferencian sustancialmente los conceptos anatomofuncionales de la regin, como el caso del mesenterio del cordn espermtico, como denomina Condon a la fascia
cremastrica que se forma por la fijacin laxa del cordn a la pared posterior del conducto.
Otro de los elementos anatmicos se basa en la presencia de las fositas inguinales, slo visibles por su cara
posterior, las cuales son:
1. La fosita inguinal externa, situada por fuera de la
arteria epigstrica, donde se encuentra el anillo inguinal profundo, que es el sitio por donde protruyen las hernias indirectas u oblicuas externas.
2. La fosita inguinal interna, ubicada entre la arteria
epigstrica y la arteria umbilical obliterada, tambin conocida como fosita inguinal media de Tillaux. Corresponde a la pared posterior del conducto inguinal y especialmente al punto dbil de
esta pared, puesto que entre la fosita inguinal interna y el conducto inguinal slo se interpone la
fascia transversalis o, desde el punto de vista anatmico, la placa fascioaponeurtica; sin embargo,
no es constante, pues a veces la arteria epigstrica
se encuentra tan cerca de la arteria umbilical que
no queda espacio entre las dos. Cuando existe, se
encuentra frente al orificio externo del conducto

Anatoma funcional de la regin inguinal


inguinal y es por ella por donde protruyen las hernias directas.
3. La fosita vesicopbica o suprapbica, llamada por
Tillaux fosita inguinal interna, se sita entre el
cordn de la arteria umbilical y el uraco, y corresponde al espacio comprendido entre el ngulo del
pubis y la espina. Se halla enfrente, o algo ms
adentro, del orificio interno del conducto inguinal
superficial o aponeurtico, por donde protruye
una variedad de hernia inguinal denominada oblicua interna.

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Tendn conjunto
El tendn conjunto es la fusin de las fibras inferiores
de la aponeurosis del oblicuo menor con fibras semejantes de la aponeurosis del transverso del abdomen en el
punto donde se insertan en la espina del pubis y la rama
superior de este hueso. Sin embargo, dicha configuracin anatmica es rara. Hollinshead considera que existe en slo 5% de las personas; Condon seala que se presenta en 3% de los individuos y McVay piensa que es
slo un artefacto de diseccin.
A pesar de lo comentado, los cirujanos siguen comportndose como si dicha estructura estuviera siempre
presente. La hernia inguinal se repara por aprovechamiento de la aponeurosis del transverso del abdomen, la
fascia transversalis y el borde externo o lateral de la
vaina de los rectos anteriores del abdomen. En la reparacin a veces pueden utilizarse el msculo oblicuo menor
y su aponeurosis, as como el ligamento de Henle, el ligamento de Hesselbach o la porcin refleja del arco crural. A pesar de que ninguna de estas estructuras estn
juntas, algunos cirujanos muestran la tendencia a utilizar el trmino tendn conjunto para sealar cualquier
masa de fascia o aponeurosis proveniente del oblicuo
menor o del transverso del abdomen.
Ante las diversas estructuras yuxtapuestas en esta rea
y la amplitud con que se ha utilizado este trmino, se propone que el concepto de rea del tendn conjunto sea sustituido por el trmino rea conjunta. Un cirujano inexperto puede identificar fcilmente dicha rea si entiende
que a veces es tendinosa. En otras palabras, sta es el rea
en que estara el tendn conjunto si realmente existiera.
La proposicin anterior quiz sirva para que entren en
contacto el mito y la realidad.
Conforme el arco del transverso del abdomen se
acerca a la vaina de los rectos, se vuelve menos muscular y ms aponeurtico (aponeurosis del transverso).
Cerca del anillo interno est cubierto por el arco del
oblicuo menor, que es mucho ms muscular, pero rara

91

vez est cubierto en la porcin inferointerna de la regin


inguinal. En esta regin, el oblicuo menor siempre es
muscular, en tanto que el transverso del abdomen es
aponeurtico.
El ligamento de Henle es la estructura que originalmente fue denominada falx inguinalis. El famoso anatomista Friedrich Gustav Jacob Henle (1809 a 1885),
cuyo libro Miasmas y contagios (1840) inspir a Koch
para comenzar sus estudios extraordinarios, fue el primero en describir el ligamento que lleva su nombre, por lo
que se prefiere el primer trmino, debido a que ha habido confusin del trmino falx con el de tendn conjunto.
El ligamento de Henle es la expansin lateral del tendn del recto anterior del abdomen o una expansin de
la vaina de dicho msculo que se inserta en la cresta pectnea del pubis. El ligamento en cuestin est presente
entre 30 y 50% de los pacientes, y se fusiona con la fascia transversalis. Como resultado, dicho ligamento se
identifica a veces en el campo quirrgico y la aguja puede penetrarlo una o dos veces durante una herniorrafia.
De acuerdo con la experiencia del autor de este captulo, puede sealarse que:
1. El tendn conjunto rara vez est presente.
2. La diferenciacin entre el ligamento de Henle y el
tendn conjunto es una cuestin de nitidez anatmica y de poca importancia prctica, a condicin
de que se reconozca tal diferencia.
3. El trmino rea conjunta puede ser valido en la
regin que contiene el ligamento de Henle, la aponeurosis del transverso del abdomen, las fibras inferointernas del oblicuo menor (msculo o aponeurosis), la porcin refleja del arco crural y el
borde lateral o externo del tendn, y la vaina de los
rectos.

Espacio de Bogros
Este espacio preperitoneal se descubre al reflejar el peritoneo parietal hacia la fosa iliaca antes de que llegue
al pubis. Segn R. Stoppa (comunicacin personal,
1992), Bogros fue un anatomista y cirujano francs que
en 1823 escribi un trabajo sobre la anatoma quirrgica
de la regin iliaca. Asimismo, describi un espacio
triangular limitado por fuera por la fascia iliaca, por delante por la fascia transversalis y en sentido interno por
el peritoneo parietal.
Stoppa (1992) afirm juiciosamente que este espacio
interparietoperitoneal desplegable podra considerarse
como una prolongacin inferior del gran espacio paraurinario posterior. Despus de estudios radiogrficos y

92

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

anatmicos de esta zona, Hureau y col. consideraron


que el rea urinaria posterior estaba limitada en sentido
anterior por la grasa de la fascia perirrenal (de Gerota)
y en sentido posterior por un espacio celular, que probablemente incorpora el espacio de Bogros en la fosa iliaca interna.
El espacio de Bogros, segn Bendavid, es una extensin lateral del espacio retropbico de Retzius, que pudiera explorarse al seccionar la fascia transversalis desde el anillo interno hasta la cresta del pubis. Seal
tambin que es muy probable que una red venosa est
situada en la porcin inferior y anterior del espacio de
Bogros con fijacin de la red a la pared anterior.
El crculo venoso de Bendavid, situado en el espacio subinguinal de Bogros, es una red formada por las
venas epigstrica, iliopbica, de los rectos anteriores
del abdomen, retropbica, la que comunica las venas de
los rectos y la epigstrica, que forman una red circular
variable, segn Bendavid. Es por ello que se recomienda que los cirujanos conozcan con detalle este crculo
venoso, en particular los que utilizan material protsico.

Bolsa perineal superficial


Para cualquier fin, la bolsa en cuestin corresponde al
escroto o los labios mayores, y se localiza entre la fascia
de Scarpa y el diafragma urogenital.

Cordn espermtico
Es una matriz de tejido conectivo que se contina en
sentido proximal con el tejido conectivo preperitoneal.
Contiene el conducto deferente, tres arterias, tres venas,
el plexo pampiniforme y dos nervios recubiertos concntricamente por tres capas de tejido. Otro nervio, el
ilioinguinal, est exactamente en sentido lateral a las
principales capas del cordn.
Los elementos del cordn espermtico guardan una
relacin mutua de la siguiente manera:
1. Por delante se encuentra el plexo pampiniforme.
2. Por detrs figura el conducto deferente y el resto
del conducto peritoneovaginal de Nck, o el saco
herniario en las hernias indirectas.
Estos y otros elementos anatmicos estn cubiertos por
las fascias espermticas. El cordn espermtico, en su

(Captulo 10)
trayecto al escroto, puede estar en un plano profundo,
debajo de la fascia de Scarpa y Colles.

Arterias
La arteria espermtica interna o testicular nace de la aorta, la arteria del conducto deferente proviene de la arteria vesicular inferior y la arteria espermtica externa o
cremasteriana tiene su origen en la arteria epigstrica.
Se observan anastomosis adecuadas entre las arterias
gonadales y las del conducto deferente en todos los pacientes. En 66% de los sujetos se producen algunas
anastomosis entre dichos vasos y las arterias cremasterianas. Al cortar el cordn espermtico, la circulacin
colateral basta para impedir la gangrena en 93% de los
pacientes y se producir atrofia en 30% de los casos. Si
se secciona el cordn, se recomienda que el testculo
quede en el escroto y no llevarlo al campo quirrgico y
descubrirlo. Si se tiene esta precaucin, quiz se formen
vasos colaterales satisfactorios.
La bifurcacin de la arteria espermtica interna o testicular se produce entre los tercios superior y medio del
testculo, al dividirse la testicular propiamente dicha y
la epididimaria.
Fong y Wantz destacaron la posibilidad de complicaciones, como orquitis isqumica y atrofia testicular, en
una serie de 6 454 herniorrafias inguinales, por lo que
recomendaron la diseccin limitada de la porcin distal
del cordn espermtico y el uso de prtesis para reparar
hernias recurrentes.

Venas
El plexo pampiniforme se forma gracias a la reunin de
10 a 12 venas en el cordn espermtico, las cuales se dividen en grupos anterior y posterior.
Cada grupo es drenado por tres o cuatro venas que se
unen para formar dos en sentido proximal al anillo inguinal interno. Las venas mencionadas transcurren en el
espacio extraperitoneal en uno y otro lados de la arteria
testicular. La vena derecha desemboca en la cava inferior y la izquierda en la vena renal de ese lado. La vena
cremasteriana desemboca en las venas epigstricas y la
del conducto deferente en el plexo plvico.

Nervios
La rama genital del nervio genitocrural (L1, L2) penetra
en el conducto inguinal a travs del anillo interno y se
distribuye en el msculo del cremster.

Anatoma funcional de la regin inguinal


El nervio ilioinguinal (L1) emerge entre los oblicuos
mayor y menor, cerca de la espina iliaca anterosuperior,
para ingresar en el conducto inguinal y salir por el anillo
externo. En este punto el nervio se distribuye en la piel
de la base del pene y la porcin superior del escroto. Las
arterias del cordn espermtico y el conducto deferente
reciben fibras simpticas que nacen de la porcin prosttica del plexo plvico.

Fascias
El conducto deferente y los vasos del cordn espermtico que lo acompaan estn rodeados de tres capas de
fascia dispuestas de la siguiente manera:
1. Fascia espermtica externa. Es la capa ms externa y es una continuacin de la fascia del oblicuo
mayor.
2. Fascia cremasteriana. Contina ms bien con el
msculo y la fascia del oblicuo menor y quiz del
transverso del abdomen.
3. La fascia espermtica interna es un anexo de la
fascia transversalis (figura 10--6).
La fascia superficial subcutnea en el escroto contiene
poco tejido adiposo y ste es sustituido por msculo liso
que forma la tnica dartos del escroto. La fijacin de estas fibras musculares a la piel origina los pliegues del

Oblicuo
mayor

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Oblicuo
menor
Transverso
del abdomen
Fascia
espermtica
interna
M. cremster
seccionado

Figura 10--6. Msculo transverso abdominal y fascia espermtica a travs del corte del msculo cremster. Modificado
del Dr. L. John Skandalakis. Atlanta, Georgia.

93

escroto. El ligamento redondo del tero ocupa el conducto y es el homlogo del gubernaculum del testculo
no descendido y no del cordn espermtico del testculo
descendido. Si es necesario, puede seccionarse el ligamento redondo sin producir efectos adversos.

Otras estructuras
La tnica vaginalis es la serosa del peritoneo.
Los testculos tienen libre desplazamiento y slo la
piel y la tnica dartos estn fijas dentro de las ocho capas
del escroto.
Las arterias pudendas externa e interna (superficial
y profunda) y las ramillas de las arterias testicular y cremasteriana son las encargadas de llevar sangre al escroto y los labios mayores. Las ramas terminales de los
vasos hacia la piel del escroto siguen un trayecto transverso, por lo que la exploracin del escroto debe hacerse
a travs de una incisin transversa, que conlleve a una
mnima hemorragia. El drenaje linftico que viene del
escroto, los labios mayores y la piel de la regin inguinal
se dirigen a los ganglios superficiales de la ingle. El drenaje linftico proveniente del testculo se dirige hacia
arriba, junto con los vasos gonadales, hasta llegar a los
ganglios renales.

VASOS DE LA PORCIN INFERIOR


DE LA PARED ABDOMINAL
Y DE LA REGIN INGUINAL

Son muy abundantes las arterias que se distribuyen en


la zona inguinal; para fines descriptivos pueden dividirse en una porcin superficial para la grasa subcutnea
y otra profunda para los componentes musculoaponeurticos.
Tres ramas superficiales de la arteria femoral se distribuyen en la pared abdominal por debajo del ombligo
y emiten ramillas que ascienden en el tejido conectivo
subcutneo.
De fuera hacia dentro constituyen la arteria iliaca circunfleja superficial (cerca de la cresta iliaca); la arteria
epigstrica superficial (en el punto medio de la ingle en
un sentido superovertical) y la arteria pudenda externa
superficial (debajo del arco crural en la fosa oval).
La arteria epigstrica superficial forma anastomosis
con la arteria contralateral, y todas se anastomosan con
las arterias profundas.
Las arterias profundas estn entre el oblicuo menor
y el transverso del abdomen, y las forman las arterias in-

94

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

tercostales posteriores dcima y undcima, la rama anterior de la arteria subcostal, las ramas anteriores de las
cuatro arterias lumbares y la arteria iliaca circunfleja
profunda.
La sangre para regar la vaina de los rectos proviene
de las epigstricas superior e inferior, que a menudo forman anastomosis. La arteria epigstrica penetra en la
vaina de los rectos a nivel de la lnea semilunar o por
arriba de ella, entre el msculo recto y la lmina posterior de la vaina.
La red arterial profunda est compuesta por la arteria
epigstrica y la iliaca circunfleja profunda, que nacen de
la porcin distal de la arteria iliaca externa.
La arteria epigstrica tiene dos ramas: la espermtica
externa o cremasteriana, que forma parte del cordn espermtico, y la pbica, que cruza el ligamento de Cooper y se anastomosa con la arteria del obturador, para
transformarse en ocasiones en la arteria obturadora aberrante.
La arteria iliaca circunfleja profunda est por fuera
del espacio preperitoneal, cerca del arco iliopectneo.
Sus ramas estn entre los msculos transverso y oblicuo
menor.
Las venas siguen el trayecto de las arterias; las arterias epigstricas, que son dos por cada arteria, desembocan en la vena iliaca externa.

NERVIOS DE LA PARED ANTERIOR DEL


ABDOMEN Y DE LA REGIN INGUINAL

La pared lateral o externa del abdomen y los rectos anteriores reciben ramas anteriores de los nervios torcicos
VII a XII y el primer nervio lumbar. Cada rama tiene
otra ramilla lateral que perfora el transverso del abdomen y el oblicuo menor para inervar el oblicuo mayor
y formar el nervio cutneo posterior.
Las ramas anteriores de los nervios torcicos VII a
XII penetran en la vaina de los rectos, los inervan y perforan la lmina anterior de la vaina para formar los nervios cutneos anteriores.
El nervio subcostal (T12) se distribuye en el msculo
piriforme. El primer nervio lumbar forma nervios cutneos anteriores (abdominogenitales mayor y menor),
sin penetrar en la vaina de los rectos. Existe poca comunicacin (si la hay) entre los nervios segmentarios al
msculo recto, por lo que el corte de ms de un nervio
ocasiona parlisis de los rectos con debilidad de la pared
abdominal.

(Captulo 10)

ELEMENTOS SEOS

La lnea iliopectnea, la espina del pubis y la snfisis son


las partes de la pelvis y del estrecho plvico superior que
guardan relacin con las partes blandas del rea inguinofemoral.
La lnea terminal va desde el promontorio sacro hasta
la snfisis del pubis; est compuesta, en la porcin posterior, por la lnea arqueada del iliaco y, en la porcin anterior, por la lnea iliopectnea del pubis y la cresta pbica. Esta ltima lnea es de gran importancia en la
anatoma de las hernias, porque las fibras tendinosas del
pectneo se unen a la lnea iliopectnea in toto y porque
el ligamento pectneo de Cooper est unido a la porcin
interna o medial de la lnea, donde se inserta la cintilla
iliopbica.
En el extremo medial de la lnea iliopectnea est la
espina del pubis. Cuando estn presentes las porciones
mediales del ligamento de Gimbernat y el tendn conjunto, se insertan en la espina del pubis.

CONDUCTO CRURAL

Entre el arco crural y la lnea iliopectnea, que es la parte


del estrecho plvico superior que va desde el ala del sacro hasta la espina del pubis, se advierte un espacio
organizado en tres compartimientos. El ms externo es
el neuromuscular, que contiene el psoas iliaco, el nervio
crural y el nervio femorocutneo. Dentro de ellos, el
compartimiento vascular contiene la arteria y la vena femorales, y todava ms hacia adentro est el compartimiento del conducto crural.
El conducto mencionado, que es una extensin de la
fascia transversalis del abdomen, rodea la arteria y la
vena femorales y el conducto que les es propio. El conducto crural es el compartimento ms interno de los tres
de esta vaina y el sitio donde puede producirse la hernia crural. El conducto es cnico y tiene entre 1.25 y 2
cm de longitud. En su vrtice est la fosa oval, que es el
orificio para la vena safena interna. Es as como una hernia crural puede asumir la forma de una protuberancia
en la piel sobre la fosa oval.
El anillo crural es inflexible; tiene un dimetro transverso de 8 a 27 mm y un dimetro anteroposterior de 9
a 19 mm; sin embargo, en 70% de los enfermos los dimetros mencionados son de 10 a 14 mm y de 12 a 16
mm, respectivamente.

Anatoma funcional de la regin inguinal


Los lmites del anillo crural son los siguientes:
1. Hacia fuera estn la vena femoral y tejido conectivo.
2. Hacia atrs se encuentra el ligamento pectneo de
Cooper.
3. Hacia delante se localizan la cintilla iliopbica o
el arco crural, o ambos.
4. Hacia adentro estn la fascia transversalis, la insercin aponeurtica del transverso del abdomen
y el ligamento de Gimbernat.
McVay localiz el ligamento de Gimbernat en el borde
interno del anillo crural slo en 8 de 362 enfermos, e
indic que el lmite corriente es la aponeurosis del transverso del abdomen. Por su lado, Condon piensa que el
lmite interno puede ser la aponeurosis o la cintilla iliopbica curva.
Cabra preguntarse cul es el sitio de obstruccin en
una hernia crural incarcerada o estrangulada: el anillo
crural o un punto a 1.5 cm por debajo de l. Lyttie piensa
en la segunda posibilidad y recomienda el corte parcial
del ligamento de Gimbernat. El autor de este captulo y
su grupo prefieren el corte parcial del arco crural para
no lesionar la arteria obturadora aberrante que pasa por
dentro del saco herniario y porque es ms fcil cortar
parcialmente el arco crural.

FISIOLOGA DEL CONDUCTO INGUINAL

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La integridad del conducto normal depende de los siguientes factores:


1. La accin esfinteriana del transverso del abdomen
y del oblicuo menor en el anillo interno.
2. La accin oclusiva de la aponeurosis del transverso del abdomen que forma el arco homnimo.

Accin esfinteriana
La fascia transversalis forma un anillo incompleto a
manera de cabestrillo, alrededor del anillo interno. En
realidad es un engrosamiento que forma dos pilares:
uno largo anterior y otro corto posterior. El pilar anterior
est fijado en sentido superior al transverso del abdomen o su aponeurosis, y en sentido interno al anillo interno. El pilar posterior est unido a la cintilla iliop-

95

bica. La configuracin resultante es la de un cabestrillo


en U invertida. El cabestrillo cierra el anillo interno
bajo el borde muscular del oblicuo menor, por contraccin del transverso del abdomen.

Accin oclusiva
Al contraerse conjuntamente el transverso del abdomen
y el oblicuo menor, el arco formado por la aponeurosis
del transverso se desplaza hacia afuera en sentido de la
cintilla iliopbica y el arco crural, reforzando la pared
posterior del conducto. Si el arco no llega al rea del
conducto crural, existe la posibilidad de que se forme
una hernia de cualquier parte del rea inguinal o crural.

CONDUCTO DEFICIENTE

La pared posterior deficiente, que se identifica entre 23


y 25% de los pacientes, carece del apoyo de la aponeurosis del transverso del abdomen, por lo que la fascia
transversalis es la nica regin anatmica que contribuye a la continuidad del suelo del conducto. Puede surgir debilidad estructural cuando el arco est en posicin
alta o cuando hay poca participacin de l en la pared
posterior y el suelo. En unos cuantos pacientes, los pilares de la fascia transversalis pueden ser difciles de localizar debido a su deficiente desarrollo. Sin datos estadsticos, lo nico que puede suponerse es que esto se
debe a un defecto o una variacin congnitos.
En 1972 Wagh y Read estudiaron la relacin de la
sntesis de colgena y la hernia inguinal. En dos publicaciones ulteriores, Peacock expuso la biologa quirrgica local de sujetos con hernia y destac las anormalidades metablicas del tejido conectivo. Afirm que la
hernia es el resultado de un desequilibrio entre la sntesis normal de colgena y la degradacin de esta sustancia.
Berliner practic biopsias de la fascia transversalis
cerca del anillo interno en el sitio de las hernias directas
y de la aponeurosis normal del transverso del abdomen,
por arriba de la masa de una hernia directa. Concluy
que la cicatrizacin de una herida requiere una respuesta
fibroblstica y un aporte adecuado de oxgeno para iniciar un equilibrio constante entre la sntesis de colgena y la lisis enzimtica. Se necesita una incisin en la pared posterior del conducto inguinal que sea cerrada sin
tensin, para estimular la fibroplastia y lograr resultados tiles. Las suturas a tensin estimulan una respuesta
inadecuada de fibroblastos.

96

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Captulo 10)

REFERENCIAS
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3. Bingol--Kologlu M, Sara Y, Tanyel FC, Onur R, Buyukpamukev M et al.: Contractility and electrophysiological
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transversus abdominis muscle in inguinal and femoral hernia. Surg Clin N Am 1971;51(6):1251--1261.
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10. Valenti G, Testa A, Capuano G: Anthropometric measurements of the male inguinal canal. Minerva Chir 1998;53(9):
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11. Zimmerman L, Anson B: Hernia. Anatomy and surgery. 2
ed. Baltimore, William & Wilkins, 1967:1--261.

Captulo

11

Anatoma posterior de la regin inguinal

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Juan Antonio Lpez Corval, Eduardo Javier Jaramillo de la Torre, Nelson Rodrguez Huerta,
Fernando Guzmn Cordero, Mariano Covarrubias Hidalgo

INTRODUCCIN

ESPACIOS DE LA REGIN
INGUINAL POSTERIOR

Uno de los aspectos ms importantes para el xito de la


plastia inguinal, sea con abordaje abierto o laparoscpico, es el dominio de la anatoma. La regin inguinal
constituye un rea difcil de comprender, debido al nmero y la complejidad de las estructuras anatmicas que
en ella se encuentran.
Se requiere una curva de aprendizaje larga que conduzca al dominio de la plastia inguinal abierta y sobre
todo al abordaje por va laparoscpica.
La plastia inguinal con abordaje posterior por va
abierta ha demostrado buenos resultados, pero se realiza
con poca frecuencia debido al escaso conocimiento de
la regin.
En el caso de la ciruga laparoscpica, la nica opcin es el abordaje posterior, aunque se practica con
poca frecuencia. En EUA se considera que slo 14% de
los cirujanos realizan la plastia inguinal por va laparoscpica.
En Mxico no se tienen datos precisos, pero se estima
que menos de 1% de los cirujanos la llevan a cabo. La
razn de esta situacin se debe a la larga curva de aprendizaje, asentada en reportes que indican que se requieren hasta 300 procedimientos para dominarla.
El xito de la plastia inguinal se mide por los resultados, es decir, por las complicaciones y recurrencias que
se presentan.
Los cirujanos que deseen realizar este procedimiento
con xito deben primero dominar la anatoma posterior
de la ingle.

La exploracin de la regin inguinal a partir del interior


de la cavidad abdominal revela pliegues peritoneales,
que constituyen referencias anatmicas importantes. El
ligamento umbilical mediano se encuentra en la lnea
media, se extiende desde el fondo vesical hasta la cicatriz umbilical y no siempre se observa como un pliegue
peritoneal prominente. Este ligamento corresponde al
remanente del uraco obliterado.
El ligamento umbilical lateral es un pliegue peritoneal que cubre los vasos epigstricos inferiores. Entre
los ligamentos umbilical mediano y umbilical lateral se
encuentra el ligamento umbilical medial, que consiste
en un pliegue peritoneal que cubre la arteria umbilical
obliterada. En sentido lateral a los vasos epigstricos se
encuentra el orificio inguinal interno o profundo, el cual
se marca por la convergencia del conducto deferente (en
sentido medial) y los vasos espermticos (en direccin
lateral) cuando penetran en la fascia transversalis.
Los vasos sanguneos que irrigan el peritoneo y el espacio preperitoneal se originan en la pelvis a partir de
las arterias vesicales que provienen de la arteria iliaca
interna y corren en direccin a la cicatriz umbilical.
Los ligamentos umbilicales delimitan dos espacios o
fosas que son de importancia durante la exploracin laparoscpica. La fosa medial es el espacio entre el ligamento umbilical medial y el ligamento umbilical lateral, y es el sitio donde se originan las hernias inguinales
directas. La fosa lateral es externa al ligamento umbilical lateral (vasos epigstricos inferiores) y es el sitio
97

98

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

donde las hernias inguinales indirectas pasan a travs


del orificio inguinal profundo. La fosa supravesical se
encuentra entre el ligamento umbilical medial y el ligamento umbilical mediano, y es donde se originan las
hernias supravesicales. Para fines prcticos, una hernia
a travs de la fosa supravesical y la fosa medial es una
hernia inguinal directa.
En 1814 Hesselbach describi el tringulo que lleva
su nombre de manera similar a la forma en que se delimita actualmente por laparoscopia: los vasos epigstricos se encuentran en sentido superolateral, el borde externo de la vaina del msculo recto abdominal se
localiza en direccin medial y el ligamento de Cooper
se encuentra en sentido inferior. Este tringulo es un
rea de debilidad de la regin inguinal.
En el tercio inferior de la cara posterior del msculo
recto anterior del abdomen existe una estructura conocida como lnea arcuata o arco de Douglas, la cual constituye el lmite inferior de la vaina posterior del msculo
recto. A partir de este arco slo hay peritoneo recubriendo las estructuras de la regin inguinal posterior, lo cual
permite distender y crear un espacio de trabajo preperitoneal.
Es necesario delimitar el orificio miopectneo de
Fruchaud, ya que es un rea de la pared abdominal inferior que slo tiene la fascia transversalis como capa
musculofascial mayor, en contraste con el resto de la pared abdominal, que tiene varias capas de msculo y aponeurosis recubrindola. Esto le confiere debilidad al
orificio miopectneo, que es donde potencialmente se
pueden originar todos los defectos herniarios de la regin inguinal. Debido a esto, dicho orificio debe ser cubierto en su totalidad por material protsico durante la
reparacin preperitoneal laparoscpica. El orificio miopectneo est limitado medialmente por el msculo recto
abdominal, por los msculos oblicuo interno y transverso del abdomen en direccin superior, por el msculo
psoas iliaco en sentido lateral y por el ligamento de Cooper y la snfisis del pubis en la regin inferior.
Adems de los espacios descritos, en la regin inguinal posterior se localizan los espacios de Retzius y de
Bogros. Una vez disecado el espacio preperitoneal, se
localiza la snfisis del pubis en la lnea media, se diseca
inferiormente la vejiga y se expone el espacio de Retzius, tambin llamado retropbico o prevesical, y en
sentido ms lateral se diseca el espacio de Bogros o espacio retroinguinal.
El conducto deferente, en los hombres, y el ligamento redondo, en las mujeres, son otras estructuras anatmicas importantes que se localizan en la regin inguinal
posterior y a travs de una laparoscopia se observa que
corren a partir del orificio inguinal profundo en direc-

(Captulo 11)
cin inferomedial. El tracto iliopbico es una condensacin de las fibras transversales de la fascia, y corre de
la espina iliaca anterosuperior a la espina del pubis.

ESTRUCTURAS VASCULARES

Las estructuras vasculares en el espacio preperitoneal


son susceptibles de sufrir lesiones durante la diseccin
de las estructuras anatmicas o durante la colocacin de
suturas o grapas, por lo que es necesario comprender su
localizacin.
Los vasos iliacos externos se convierten en vasos femorales al pasar por detrs del ligamento inguinal. Antes de convertirse en vasos femorales los vasos iliacos
externos dan origen a los vasos epigstricos inferiores,
los cuales van en direccin superomedial hacia la vaina
del recto, dando lugar al margen medial del orificio inguinal profundo o interno (vasos epigstricos). Dichos
vasos sanguneos pueden lesionarse durante la colocacin de trocares, por lo que se recomienda transiluminar
la pared abdominal con el laparoscopio antes de colocarlos. La arteria epigstrica inferior da origen, a su vez,
a la arteria espermtica externa o cremasteriana y a la arteria accesoria o rama pbica, la cual se anastomosa con
la arteria obturatriz para formar la corona mortis o corona de la muerte, llamada as debido al sangrado que se
puede generar al colocar grapas o suturas en el ligamento de Cooper.
Los vasos iliacos se localizan en el llamado tringulo de la muerte o de las desgracias (tringulo de
doom). Este tringulo est formado por los vasos espermticos en la regin lateral, por el conducto deferente
en la parte medial y por el borde inferior del peritoneo
disecado en la zona inferior, siendo su vrtice el orificio
inguinal profundo. En medio de este tringulo se localizan la arteria y la vena iliacas externas, la vena iliaca circunfleja profunda, el nervio femoral y la rama genital
del nervio genitofemoral, por lo que se recomienda que
las grapas para fijar el material protsico se coloquen en
direccin medial al conducto deferente y nunca por dentro del tringulo de la muerte, debido a que puede originarse un gran sangrado.

ESTRUCTURAS NERVIOSAS

Los nervios que se encuentran en el rea de diseccin


durante una plastia inguinal laparoscpica son el geni-

Anatona posterior de la regin inguinal


tofemoral, el femoral y el femorocutneo lateral. Estos
nervios se localizan en el llamado tringulo del dolor,
el cual est limitado por los vasos espermticos en la
parte media, por el tracto iliopbico en la parte superior
y por la pared plvica en la regin lateral, con su vrtice
constituido por el orificio inguinal profundo. El tringulo del dolor se localiza a un lado del tringulo de la
muerte, y contiene los nervios mencionados en el siguiente orden: de adentro hacia afuera estn el nervio
femoral, la rama femoral del nervio genitofemoral, el
nervio femorocutneo anterior y el nervio femorocutneo lateral.
El nervio genitofemoral se origina de las races nerviosas L1 y L2, corre por el msculo psoas y se divide
en las ramas genital y femoral antes de llegar al orificio
inguinal profundo. La rama genital contina a lo largo
del msculo psoas, penetra en el tracto iliopbico y se
une al cordn espermtico a nivel del orificio inguinal
profundo. Esta rama genital proporciona inervacin
sensitiva a la piel del escroto y a la cara medial del muslo, y le brinda inervacin motora al msculo cremster.
La rama femoral del nervio genitofemoral sigue al msculo psoas ms lateralmente y corre por debajo del tracto iliopbico, brindando sensibilidad a la cara anterior
proximal del muslo.
El nervio femoral corre entre el msculo psoas y el
iliaco, en direccin lateral y profunda a la arteria iliaca
externa, pasando por debajo del tracto iliopbico. Al llegar a la parte superior del muslo se divide en dos ramas:

99

el nervio femorocutneo intermedio o anterior, y el nervio femorocutneo medial, los cuales dan sensibilidad a
la cara anterior y medial del muslo, respectivamente.
El nervio femorocutneo lateral emerge de la cara lateral del msculo psoas en su porcin media y corre a
travs del iliaco hacia la espina iliaca anterosuperior,
pasando debajo de la porcin lateral del tracto iliopbico. Este nervio le brinda sensibilidad a la cara lateral del
muslo y si llegara a lesionarse, producira el sndrome
de meralgia parestsica.
Tener presente los tringulos de la muerte y del dolor
es muy importante para evitar lesiones vasculares y nerviosas. Por lo tanto, por regla general nunca se colocarn grapas, no se darn puntos y no se utilizar cauterio
por debajo del tracto iliopbico. Si es necesario colocar
una grapa o dar un punto de fijacin, se tendr que hacer
por arriba del tracto iliopbico, es decir, sobre el msculo transverso del abdomen. La lesin de estructuras nerviosas en el tringulo del dolor puede ocasionar paresias, parestesias o neuralgias posoperatorias, que en
ocasiones son causa de incapacidad.
Otros nervios importantes de la regin inguinal son
el nervio ilioinguinal y el nervio iliohipogstrico. Estos
nervios salen de la cavidad abdominal, arriba de la cresta iliaca, y se pueden lesionar durante una plastia laparoscpica al momento de colocar profundamente las
grapas o tackers para fijar la malla, especialmente si se
realiza una maniobra bimanual vigorosa durante el engrapado.

REFERENCIAS

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

1. Arregui ME: Surgical anatomy of the preperitoneal fasciae


and posterior transversalis fasciae in the inguinal region.
Hernia 1997;1:101--110.
2. Skandalakis JE: Anterior abdominal wall. En: Skandalakis
JE, Gray SW, Mansberger AR et al. (eds.): Hernia: surgical
anatomy and technique. Nueva York, McGraw--Hill, 1989.

3. Puri V, Felix E, Fitzgibbons RJ Jr: Laparoscopic vs. conventional tension--free inguinal herniorraphy: 2005 SAGES
Annual Meeting debate. Surg Endosc 2006;20:1809--1816.
4. Neumayer L, Giobbie HA, Jonasson O et al.: Open mesh
versus laparoscopic mesh repair of inguinal hernia. N Engl J
Med 2004;350:1819--1827.

100

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Captulo 11)

Captulo

12

Exploracin fsica de la regin


inguinal y crural
Fernando Carbonell Tatay

Los buenos o malos hechos hacen la buena o mala fortuna.


As lo sintieron los antiguos sabios.
En Espaa decimos que la buena diligencia
es madre de la buena ventura.
Quevedo

CMO SE DIAGNOSTICA UNA HERNIA?

das de hernia inguinoescrotal, la transiluminacin de la


regin con una linterna potente es positiva para el primero, pero la hernia no traspasa la luz, aunque algunas
veces los dos procesos coexistan.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

La hernia inguinocrural contina siendo, incluso a comienzos del siglo XXI, una patologa que puede diagnosticarse simplemente con la exploracin clnica, que constituye el examen directo del paciente. Muchos dolores
inespecficos en esa regin, o incluso ms alta, se deben al
inicio de la aparicin posterior de una hernia, por lo que es
muy importante explorar bien los orificios de la ingle. Esto
representa el primer indicio que le indica a un cirujano que
est ante un cuadro de oclusin intestinal y muchos de esos
dolores en mujeres obesas son debidos a una traicionera
hernia crural desconocida y estrangulada.

SITUACIONES QUE
PUEDEN ENFRENTARSE

Una hernia reductible es la que permite que su saco o su


contenido puedan devolverse a la cavidad abdominal; la
hernia puede entrar y salir, y casi siempre sale con la hiperpresin del abdomen. Una hernia irreductible o incarcerada no puede devolverse al interior de la cavidad,
pero no hay inflamacin del saco o su contenido ni dificultad en su riego sanguneo; generalmente est siempre fuera y slo causa molestia por el bulto que aparece
en la regin, porque no hay compromiso del trnsito intestinal y su evolucin es larga. Una hernia estrangulada
es una hernia irreductible que suele presentarse de forma aguda y causar dolor por la falta de riego sanguneo;
es el dolor agudo de la isquemia que puede acompaarse
de oclusin intestinal si compromete un asa, lo cual crea
una situacin de urgencia quirrgica a resolver de inmediato. La hernia de Richter es una hernia estrangulada
donde el anillo constrictor atrapa una parte de la pared

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Una buena exploracin permite diferenciar otras patologas de la regin, como la presencia de ganglios linfticos aumentados de tamao que pueden aparecer en
afecciones hematolgicas graves, enfermedad de Hodgkin, metstasis, algunas enfermedades venreas y reacciones a infecciones de la piel o heridas trpidas del
miembro inferior. Si existe sospecha de hidrocele y du101

102

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Captulo 12)
1

4
2
7

3
6
8

Figura 12--1. En la ingle derecha se observa una protuberancia elptica de una hernia inguinal indirecta que desciende al escroto. En la izquierda se observa una protrusin globular que corresponde a una hernia inguinal directa.

de un asa intestinal, que puede ocasionar gangrena sin


signos de obstruccin intestinal. El contenido del saco
herniario puede sospecharse luego de hacer el examen
fsico. El epipln proporciona un tacto plstico y nodular, y la presencia de un asa intestinal se sospecha al palpar el saco o al reducirse su contenido, debido al gas y
al ruido peristltico caracterstico de la misma.

EXAMEN DEL CONDUCTO


INGUINAL EN EL HOMBRE

Muchas veces la simple inspeccin de la zona es suficiente para hacer el diagnstico, gracias a los relieves en
la piel o asimetras que aparecen cuando el paciente est
en reposo y cuando tose (figuras 12--1 y 12--2). Conviene llevar a cabo la exploracin con el paciente de pie.

Figura 12--2. Puntos anatmicos y de proyeccin hacia la


piel de una hernia inguinal indirecta, directa y crural. 1. Espina iliaca anterosuperior. 2. Hernia indirecta. 3. Hernia directa. 4. Orificio inguinal interno. 5. Lnea, ligamento inguinal.
6. Hernia crural. 7. Vasos femorales. 8. Pubis.

puede hacerse en decbito supino, se dirige a la parte


ms baja del escroto y se invagina hacia el conducto inguinal. Si se invagina lo suficiente, se puede palpar el
anillo interno a travs del anillo inguinal externo, haciendo que el paciente ejerza fuerza con el vientre (figura 12--3); se notar cmo sobre la punta del dedo se propulsan el saco y su contenido en forma de una masa
alargada y elptica si se trata de una hernia indirecta. La
hernia inguinal directa casi nunca desciende al escroto,
no se propulsa a travs del orificio inguinal interno y la
sensacin de choque con el dedo proviene de la pared

Exploracin del paciente y diferenciacin


de una hernia inguinal directa de una
hernia indirecta
En primer lugar, hay que ocuparse del examen fsico del
hombre, que con mayor frecuencia padece una hernia y
cuya exploracin es ms sencilla por la constitucin
anatmica de la regin. Esta maniobra resulta siempre
molesta para el paciente que se va a explorar, por lo que
debe hacerse con cuidado y delicadeza. El dedo del examinador, de preferencia con el paciente de pie, aunque

Figura 12--3. Tcnica para invaginar el escroto y palpar el


conducto inguinal. 1. Espina iliaca anterosuperior. 2. Ligamento inguinal. 3. Anillo inguinal externo.

Exploracin fsica de la regin inguinal y crural


posterior. Si no se tiene demasiada experiencia, muchas
veces es difcil diferenciar los dos tipos de hernia, y se
han descrito errores de apreciacin en ms de 50% de
los cirujanos que las exploran (Ralphs, 1980). La reductibilidad de una hernia debe comprobarse siempre con
el paciente en posicin de decbito.

EXPLORACIN DE LA REGIN CRURAL

La inspeccin de la regin en los pacientes delgados


puede orientar hacia el diagnstico de hernia crural, debido al relieve que aparecer en dicha zona tras hacer toser al paciente. Las relaciones anatmicas y referencias
de inters se muestran en la figura 12--4. La regin crural no puede palparse tan bien como la inguinal. El anillo externo del conducto crural difcilmente puede percibirse por palpacin en ausencia de hernia, pero debe
notarse la propulsin del saco en los dedos con la hiperpresin abdominal provocada. Es ms clara la situacin
cuando se trata de hernias incarceradas o estranguladas,
ya que se palpan con una mayor facilidad. La localizacin exacta se relaciona con la arteria femoral y el ligamento inguinal, por debajo de ste e inmediatamente
despus de la arteria hacia el escroto, en el hombre, o hacia los labios mayores, en la mujer. Para explorar bien

2
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

103

la regin, primero hay que delimitar el ligamento inguinal e identificar la espina iliaca anterosuperior y la espina del pubis. A medio camino, alrededor de estos dos
puntos, se perciben las pulsaciones de la arteria femoral
inmediatamente por debajo del ligamento. Si se coloca
el dedo ndice de la mano derecha encima de la arteria
femoral derecha del paciente, el dedo medio quedar
encima de la vena femoral y el anular a nivel del conducto crural, encima de la salida de la hernia. Debe distinguirse una posible varice de la vena safena, que aparecera en la exploracin por debajo del anillo crural, y
tambin una adenopata crural (ganglio de Cloquet), en
ocasiones inflamado por procesos en el miembro inferior o en la vecindad; estas dos situaciones se reconocen
con facilidad y no deben confundirse con una hernia
crural.

REGIN INGUINOCRURAL EN LA MUJER

La posible hernia crural se puede explorar en la mujer


de la misma manera que en el hombre, no as la exploracin de la regin inguinal, porque no resulta posible invaginar los labios, aunque por palpacin del ligamento
inguinal y del pubis puede localizarse exactamente el
orificio inguinal externo con el dedo ndice. Cuando la
paciente tose y tiene una hernia, se puede percibir el
saco y a veces puede seguirse hacia dentro del conducto.
Las situaciones de incarceracin o estrangulacin no
deben ofrecer ninguna duda. En la mujer, una hernia indirecta incipiente resulta muy difcil de descubrir, por lo
que a veces es til colocar la mano abierta a nivel del
anillo interno; cuando tose la paciente se puede percibir
en la palma de la mano un impulso al descender el saco
herniario a travs del extremo superior del conducto.
Esta maniobra resulta til en el varn cuando un anillo
externo muy pequeo impide introducir el dedo en el
conducto.

HERNIAS PEQUEAS NO
DIAGNOSTICABLES POR
EXPLORACIN CLNICA
Figura 12--4. Palpacin de la regin crural. El conducto crural est situado a dos traveses de dedo por dentro de la arteria femoral e inmediatamente por debajo del ligamento
inguinal. 1. Espina iliaca anterosuperior. 2. Arteria y vena
femoral. 3. Conducto crural. 4. Anillo inguinal externo. 5.
Varice safena.

Tanto en hombres como en mujeres, las hernias inguinales muy pequeas o incipientes muchas veces no pueden
percibirse como masas prominentes que aparecen al toser. Por este motivo se lleva a cabo una herniografa, so-

104

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

bre todo en EUA, que sirve para diagnosticarlas en pacientes que presentan dolor persistente en la regin.
Hasta donde se sabe, con los medios con que cuentan los
cirujanos preocupados por las hernias, en Espaa no es
habitual practicar una herniografa ante estas situaciones. En la actualidad no se practican ni se habla de ellas
en ningn foro, por lo que son sustituidas por exploraciones menos invasivas, como la resonancia magntica
nuclear, como se ver en el captulo correspondiente.
Ante un dolor persistente en la regin inguinocrural sin
otros hallazgos debe pensarse en la posibilidad de que

(Captulo 12)
se trate de una hernia que aparecer, por lo que se deben explorar muy bien los orificios herniarios, adems
de solicitar pruebas radiolgicas. En ocasiones los cirujanos son requeridos por los traumatlogos para operar
osteopatas del pubis en deportistas y futbolistas jvenes, las cuales se resuelven con una plastia de abductores, que es en realidad una hernioplastia al estilo McVay. Durante la exploracin en la intervencin se han
encontrado muchas veces pequeos sacos directos o debilidades de la pared posterior. El cuadro doloroso inguinal de estos pacientes mejora despus de la intervencin.

REFERENCIAS
1. Bergmann, Mikulicz: Tratado de ciruga clnica y operatoria. Tomo III. Barcelona, Jos Espasa, 1906.
2. Dunphy, Botsford: Manual de ciruga operatoria. Exploracin del paciente quirrgico. Mxico, Interamericana, 1956.
3. Nyhus M, Harkins N: Hernia. 1 ed. Buenos Aires, Intermdica, 1967.

4. Ralphs DN, Brain AJ, Grundy DJ et al.: How accurately


can direct and indirect inguinal hernias be distinguished? Br
Med J 1980;280:1039.

Captulo

13

Clasificacin de las hernias inguinales


Juan Carlos Mayagoitia Gonzlez

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

INTRODUCCIN

Hay que reconocer que esta clasificacin es acertada


y simple, e implica una ventaja para los cirujanos, pues
es fcil de recordar y definir claramente el sitio del defecto herniario. Sin embargo, para fines de estandarizar
los resultados de las diferentes tcnicas existentes se
tena el problema de que era lo mismo una hernia indirecta con un saco herniario pequeo y anillo interno normal o ligeramente dilatado, que una hernia indirecta en
la que el saco llega hasta el escroto con destruccin de
todo el piso inguinal. Se sabe que desde antes de las
plastias sin tensin haba diferentes ndices de recidivas
de acuerdo con el tipo de hernia y que el tratamiento deba ser individualizado con base en tal clasificacin.
Esto origin que, sin cambiar la esencia de la clasificacin tradicional que se sigue utilizando como referencia,
se propusieran varias clasificaciones para identificar el
grado de afectacin del orificio herniario y del tamao
del saco, para hacer grupos ms homogneos a la hora
de efectuar un estudio comparativo.1
Los intentos por mejorar la clasificacin tradicional
los iniciaron Harkins en 1958 (grado I: indirectas en infantes, grado II: indirectas simples, grado III: intermedias directas o indirectas y grado IV: avanzadas femoral
y recurrentes) y Casten en 1967. Ms tarde, en 1970
Halverson y McVay intentaron efectuar una diferenciacin anatmica y funcional de los diferentes grados de
afectacin en cada una de las variedades de hernias inguinales1,2 (pequea indirecta, mediana indirecta, grande directa o indirecta, femoral y combinada); sin embargo, no lograron la aceptacin universal que los autores
esperaban. Lichtenstein propuso su propia clasificacin
en 1987, pero tambin fue intrascendente (indirecta, directa, piso completo, medio piso lateral, medio piso medial, diverticular, femoral, combinadas y otras).

Durante muchos aos la forma de identificar los diferentes tipos de hernias que pueden presentarse en la ingle no cambi ni se la consider tan trascendente como
para dedicarle un captulo de un libro o un artculo de
una revista mdica.
Cuando se clasifica cualquier situacin o enfermedad en medicina hay que hacerse las siguientes preguntas: para qu debe hacerse una clasificacin?, la clasificacin tiene utilidad prctica?, cul clasificacin debe
usarse? y la ms importante: modifica la clasificacin
el plan teraputico? En el presente captulo se intentar
proporcionar respuesta a todas estas interrogantes.
El primer intento serio para clasificar las hernias se
debe a Kaspar Stromayr, quien en 1559 escribi un atlas
de ciruga herniaria y oftalmolgica intitulado Prctica
copiosa, el cual consta de 500 pginas y 186 ilustraciones que en la actualidad se consideran clsicas en la historia de la ciruga herniaria. Stromayr clasific a las hernias de acuerdo con el sitio donde se originaba el
defecto y, de acuerdo con su descripcin, existen las
hernias indirectas, cuyo defecto se origina en el anillo
inguinal interno, hernias directas, donde el defecto se
encuentra en el piso de la ingle, por una debilidad o laxitud de la fascia transversalis. Un saco indirecto y un defecto directo en la misma ingle constituyen una hernia
mixta o en pantaln. En las hernias femorales el saco
herniario protruye por el anillo femoral y en las hernias
crurales el defecto herniario se localiza a travs del ligamento lacunar o de Gimbernat, en un sitio diferente al
anillo femoral.
105

106

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

Puede mencionarse que la primera clasificacin contempornea y trascendente de las hernias inguinales fue
la propuesta en 1986 por Gilbert, quien estableci una
de las clasificaciones de ms fcil aplicacin con base
en los hallazgos transoperatorios del defecto herniario,
la competencia del anillo interno y la integridad de la
fascia transversalis. Mencion cinco tipos, de los cuales tres eran de tipo indirecto y dos de tipo directo.
Como se sabe, es fcil de recordar, se gua por la anatoma y hace una diferenciacin de acuerdo con el tamao
del defecto herniario. El defecto o desventaja de esta
clasificacin consiste en que no incluye la clasificacin
de las hernias mixtas, femorales y recidivantes.1--3
En 1991 Nyhus introdujo una clasificacin con base en
hallazgos transoperatorios, igual que Gilbert. Refiri cuatro tipos: tipos I y II para hernias indirectas, tipo III para los
defectos del piso inguinal subclasificados en a para las
hernias directas, b para las indirectas grandes con destruccin del piso inguinal y c para las femorales y tipo IV
para todas las hernias recurrentes subclasificadas en a,
b, c y d para las hernias directas, indirectas, femorales y
mixtas, respectivamente.1,3 Esta clasificacin diferencia
bien entre los tipos de hernia, el tamao del defecto herniario y las condiciones del piso inguinal. Su desventaja se
centra en el hecho de que es un poco compleja, porque incluye subtipos y utiliza trminos subjetivos como normal,
grande, pequeo, dilatado y desplazado, que cada cirujano interpreta de diferente manera y hacen que no sea
totalmente similar en cada serie.
En 1993 Rutkow y Robbins modificaron y mejoraron
la clasificacin de Gilbert al agregar el tipo VI para definir las hernias mixtas o en pantaln, y el tipo VII para
las hernias femorales. Cuando se trata de hernias recurrentes se utiliza la misma clasificacin, pero se agrega
el hecho de que es recurrente.2 Es fcil de recordar y objetiva, aunque le faltara hacer una diferenciacin entre
los diferentes tipos de hernias recidivantes. sta y la de
Nyhus son las de ms aceptacin en la actualidad.
En 1993 Bendavid propuso una clasificacin de
acuerdo con tres criterios: tipo (type), etapa (staging) y
dimensiones (dimension), o TSD. En ella refiere cinco
tipos, cada uno con tres etapas, y la dimensin del defecto se expresa en centmetros. Pueden agregarse las letras
m, l, c o e si su localizacin es medial, lateral, central o
si ocupa la totalidad de la regin inguinal, respectivamente.3 Esta clasificacin es muy completa en cuanto a
las diferentes modalidades y variedades de hernia inguinal, pero es compleja, poco prctica, difcil de recordar
y ha demostrado diferencias significativas en la apreciacin de cada cirujano al tratar de utilizarla.
Schumpelick, en Alemania, y su grupo, en Aachen,
propusieron la clasificacin Aachen--Schumpelick, que

(Captulo 13)
refera L para las hernias laterales o indirectas, M para
las mediales o directas, y F para las femorales. A cada
una de ellas se le agrega un grado de acuerdo con el tamao del defecto herniario: grado I para las menores de
1.5 cm de dimetro, grado II para las de 1.5 a 3 cm y
grado III para las mayores de 3 cm. Esta clasificacin es
simple, pero no hace mencin al tamao del saco herniario ni de las hernias combinadas ni recurrentes, por
lo que prcticamente se utiliza muy poco.
En 1998 el grupo europeo encabezado por Stoppa y
Chevrel propuso una clasificacin basada en la ya existente de Nyhus, a la que se le agregan factores agravantes. Las hernias de tipo 1 y 2 son indirectas, las de tipo
3 son directas, femorales e indirectas con destruccin del
piso inguinal, y las de tipo 4 corresponden a las hernias
recurrentes. Los factores agravantes corresponden a la
edad, la actividad, las deficiencias de colgena, el estreimiento, la obesidad y la enfermedad prosttica, pulmonar o vesical.3 Igual que ocurri con las ventajas y desventajas de la clasificacin de Nyhus. Agregar dichos
factores de riesgo no demostr su aplicacin prctica.
En 1999 Robert Zollinger Jr.4 present su Clasificacin unificada ante la Sociedad Americana de Hernias
(AHS) para su uso universal. Tiene siete tipos: I para indirectas pequeas, II para indirectas grandes, III para directas pequeas, IV para directas grandes, V para combinadas a para las de predominio indirecto, b para las
de predominio similar en ambas y c para las de predominio directo, VI para femorales y 0 para cualquier otro
tipo. No obstante, hasta el momento no se ha logrado su
uso y unificacin.
El ltimo intento de clasificacin se debe a la Sociedad Europea de Hernia (EHS)5 en 2007, donde los principales cirujanos dedicados al manejo de las hernias
describieron la clasificacin de la EHS para hernias inguinales, refirindola como simple y fcil de recordar.
Se basa en tres variables: localizacin (L: lateral, M:
medial y F: femoral), ciruga previa (P: primarias y R:
recurrentes) y el tamao del defecto herniario tomando
como referencia el grosor de la punta de un dedo ndice
(1.5 cm). Adems por va laparoscpica esta medida es
la misma de las ramas de casi todos los graspers o pinzas laparoscpicas, que indica las veces que cabra
dicho dedo ndice en el defecto. Es una clasificacin
recin publicada y falta saber cul ser el grado de aceptacin y las desventajas que tendr.
Los intentos por tener una clasificacin universalmente aceptada se tornan difciles debido en parte a los
intereses de tipo personal y comercial. Los consensos
entre la Sociedad Americana de Hernias y la Sociedad
Europea de Hernias (AHS y EHS) iniciados en Toronto,
Canad, en el ao 2000, an no han conducido a la unifi-

Clasificacin de las hernias inguinales


cacin deseada y slo han logrado confundir acerca del
criterio que debe aplicarse.
Hasta ahora, la clasificacin de Nyhus y la de Gilbert
modificada por Rutkow y Robbins parecen ser las ms
recomendadas, pero el autor de este captulo prefiere la
segunda, debido a su sencillez y objetividad.

CORRIENTE DE ESTANDARIZACIN
E INDIVIDUALIZACIN

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Una vez que se entiende la utilidad de clasificacin para


las hernias inguinales hay que enfrentarse a una controversia, entendible en cierta forma, creada por los diseadores de cada una de las tcnicas de reparacin de
hernias inguinales (encabezados por Rutkow, Gilbert,
Kugel, etc.), quienes se apegan a la corriente de la estandarizacin, que menciona que independientemente del
tipo de hernia que se presente el manejo ser siempre
con la misma tcnica (Rutkow propone la tcnica del
mesh--plug para todas, sin importar el tipo, lo mismo
que Gilber el PHS, Amid la Lichtenstein, etc.) y que estas clasificaciones slo deben ser usadas para comparar
los resultados de cada tipo de hernia con las diferentes
tcnicas.3
Por otro lado se encuentran los cirujanos o hernilogos que no han diseado ninguna tcnica especfica
(incluidos Nyhus, Bendavid y Stoppa), quienes recomiendan que las clasificaciones se utilicen para individualizar la tcnica de reparacin (corriente de individualizacin), de acuerdo con el tipo especfico de hernia
que presente cada paciente,3 lo cual parece ser una conducta ms mesurada.
A continuacin se describen de manera detallada las
principales clasificaciones de las hernias inguinales.

CLASIFICACIN DE NYHUS

S Tipo I: hernias inguinales indirectas, anillo inguinal interno de dimetro normal, pared posterior
normal, saco herniario que alcanza la porcin media del canal inguinal.
S Tipo II: hernias inguinales indirectas, anillo inguinal interno dilatado, pared posterior normal, vasos
epigstricos no desplazados.
S Tipo III: defectos de la pared posterior.

107

S IIIa: hernia inguinal directa pequea o grande.


S IIIb: hernia indirecta con dilatacin importante
del anillo inguinal interno.
S Pared posterior involucrada.
S Hernia inguinoescrotal y hernia en pantaln.
S IIIc: hernia femoral.
S Tipo IV: hernias recurrentes.
S IVa: hernia directa.
S IVb: hernia indirecta.
S IVc: hernia femoral.
S IVd: combinacin de cualquiera de ellas.

CLASIFICACIN DE GILBERT
(FIGURA 13--1)

S Tipo I: indirecta, anillo interno apretado con saco


peritoneal de cualquier tamao.
S Tipo II: indirecta, anillo interno menor de 4 cm.
S Tipo III: indirecta, anillo interno mayor de 4 cm,
saco peritoneal con componente de deslizamiento
o escrotal, desplazamiento de vasos epigstricos.
S Tipo IV: directa, defecto del piso inguinal.
S Tipo V: directa, defecto diverticular del piso no
mayor de 2 cm de dimetro.

CLASIFICACIN DE GILBERT
MODIFICADA POR RUTKOW
Y ROBBINS (FIGURA 13--2)

S Tipos I a V: sin modificaciones a la clasificacin


anterior.
S Tipo VI: hernia mixta, directa e indirecta (en pantaln).
S Tipo VII: hernias femorales.

CLASIFICACIN DE BENDAVID
(FIGURA 13--3)

S Tipo I: anterolaterales (indirectas).


S Etapa 1: se extiende desde el anillo inguinal
profundo hasta el anillo inguinal superficial.
S Etapa 2: va ms all del anillo inguinal superficial, pero no hacia el escroto.

108

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Captulo 13)

Tipo 1
Tipo 2

Tipo 4

Tipo 3

Tipo 5

Figura 13--1. Clasificacin de Gilbert.

Tipo 1

Tipo 2

Tipo 3

Tipo 4

Tipo 5

Tipo 6

Tipo 7

Figura 13--2. Clasificacin de Gilbert modificada por Rutkow y Robbins.

Clasificacin de las hernias inguinales


Tipo

Etapa 1

Etapa 2

109

Etapa 3

Anterolateral
II

Anteromedial
III

Posteromedial
IV

Posterolateral

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Anteroposterior
Figura 13--3. Clasificacin de Bendavid.

S Etapa 3: alcanza el escroto.


S Tipo II: anteromediales (directas).
S Etapa 1: permanece dentro de los confines del
conducto inguinal.
S Etapa 2: va ms all del anillo inguinal superficial pero no al escroto.

S Etapa 3: alcanza el escroto.


S Tipo III: posteromediales (femoral).
S Etapa 1: ocupa una porcin del trayecto que hay
entre la vena femoral y el ligamento lacunar.
S Etapa 2: corre en todo el trayecto que hay entre
la vena femoral y el ligamento lacunar.

110

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

S Etapa 3: se extiende desde la vena femoral hasta


el tubrculo pbico (recurrencias, destruccin
del ligamento lacunar).
S Tipo IV: posterolateral (prevascular).
S Etapa 1: medial a la vena femoral (hernias de
Cloquet y Laugier).
S Etapa 2: localizada a nivel de los vasos femorales (hernias de Velpeau y Serafn).
S Etapa 3: lateral a los vasos femorales (hernias de
Hesselbach y Partridge).
S Tipo V: anteroposterior (inguinofemoral).
S Etapa 1: levanta o destruye una porcin del ligamento inguinal, entre la cresta pbica y la vena
femoral.
S Etapa 2: levanta o destruye el ligamento inguinal, desde la cresta pbica hasta la vena femoral.
S Etapa 3: destruye el ligamento inguinal, desde
la cresta pbica hasta un punto lateral a la vena
femoral.
Se agrega el dimetro (D) mayor del defecto en centmetros. Se agregas las letras m, l, c o e (S) de acuerdo
con su localizacin medial, lateral, central o toda la longitud de la pared posterior, respectivamente.

(Captulo 13)
II. Indirecta grande.
III. Directa pequea.
IV. Directa grande.
V. Combinada.
a. Predomina la indirecta.
b. La directa y la indirecta son similares.
c. Predomina la directa.
VI: Femoral.
S Otras.

CLASIFICACIN DE LA EUROPEAN
HERNIA SOCIETY (CUADRO 13--1)

L: lateral--indirecta.
M: medial--directa.
F: femorales.
P: primarias.
R: recurrentes.
0. No cabe la punta del dedo ndice o la rama del
grasper por el defecto herniario.
1. La punta del dedo ndice o la rama del grasper
caben una vez en el defecto.
2. La punta del dedo ndice o la rama del grasper
caben dos veces en el defecto.
3. La punta del dedo ndice o la rama del grasper
caben tres veces en el defecto.

CLASIFICACIN DE
AACHEN--SCHUMPELICK

S L: lateral (indirecta).
S M: medial (directa).
S F: femoral.
S Grado I: anillo < 1.5 cm.
S Grado II: anillo entre 1.5 y 3 cm.
S Grado III: anillo > 3 cm.

CLASIFICACIN UNIFICADA DE
ZOLLINGER JR. (FIGURA 13--4)

Cuadro 13--1. Clasificacin de hernias


inguinales de la European Hernia Society
(cortesa de la EHS)
Primaria
0
L
M

I. Indirecta pequea.

Recurrente
2

Clasificacin de las hernias inguinales

111

II
Indirecta grande

I
Indirecta pequea

III
Directa pequea

IV
Directa grande

V
Combinada

O
Otras
Cualquiera no clasificada arriba por nmero
Femoral -- indirecta o directa
Femoral -- indirecta ms directa
Masiva > 8 cm (4 dedos) de defecto inguinal
Prevascular

VI
Femoral

Figura 13--4. Clasificacin de Robert Zollinger Jr.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

REFERENCIAS
1. Rutkow IM, Robbins AW: Aspectos demogrficos de clasificacin y socioeconmicos en la reparacin de hernia en Estados Unidos. Clin Quir NA 1993;3:443--458.
2. Rutkow IM, Robbins AW: Sistema de clasificacin y hernias inguinales. Clin Quir NA 1998;6:1051--1060.
3. Gonzlez OA, Lancaster JB, Robles PP, lvarez QR: Cla-

sificacin anatmica de las hernias inguinales. Cir Gral


1998;1(Supl 1): 9--11.
4. Zollinger RM Jr: A unified classification for inguinal hernia. Hernia 1999;3:195--200.
5. Mizerez M et al.: The European Hernia Society groin hernia
classification. Hernia 2007;11:113--116.

112

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Captulo 13)

Captulo

14

Etiopatogenia de las hernias inguinales

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Ricardo Zugaib Abdalla, Walter Erwin M. Mittelstaedt

INTRODUCCIN

Por el trgono inguinal (Hessert) pasan todas las hernias


inguinales (figura 14--1).

La presencia de hernias inguinales primarias con persistencia del conducto peritoneovaginal y, por lo tanto, una
comunicacin entre el abdomen y el perineo, es fcil de
entender y explicar.
Las hernias inguinales sin saco herniario peritoneal,
las presentes en las mujeres, las de contenido graso o lipomatoso, las no reconocidas clnicamente y las de
comportamiento difcil tienen una etiologa difcil de
explicar y diagnosticar.
Los diversos niveles anatmicos de la pared abdominal, formada por varios y diferentes tejidos de distintas
estructuras anatmicas, muestran la complejidad de los
posibles factores envueltos en la falta de integridad de
la caja abdominal y de su capacidad para mantener su
contenido.
Los factores etiopatognicos responsables de la aparicin de las hernias inguinales primarias, sean congnitas o adquiridas, son de origen mltiple. Algunos autores sugieren alteraciones bioqumicas (metablicas) o
mecnicas en la regin inguinal, que predisponen para
la aparicin de este tipo de enfermedad.
La pared posterior del canal inguinal, de estructura
compleja y variable, posee actividades muy diversas
desde su formacin. La enfermedad o falla funcional de
una de sus capas es suplida por la capa inmediata, que
evita que surja una hernia.
En esta pared estn las reas de mayor incidencia de
hernias, descritas por Hesselbach y por Hessert, constituyen un trgono inguinal que resalta los aspectos anatmicos propios, junto con la dinmica de sus acciones.

FISIOLOGA DE LOS TRGONOS


DE HESSERT Y HESSELBACH

En un individuo sano actan dos mecanismos para preservar la integridad del canal inguinal y prevenir la protrusin o herniacin del contenido abdominal a travs

Hessert
Hesselbach

Figura 14--1. Trgono inguinal de Hessert, por donde pasan


todas las hernias inguinales, y su relacin con la descripcin
del tringulo de Hesselbach.

113

114

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Captulo 14)

Hesselbach
Figura 14--3. Mecanismo de proteccin del piso y tringulo
de Hessert por la contraccin de los msculos transverso y
oblicuo interno.

Hessert

Figura 14--2. Mecanismo de proteccin del anillo inguinal


profundo mediante un ligamento suspensorio del cordn
(rea de la flecha naranja).

de su piso (Nyhus y col., 1991). El primero de ellos se


encuentra a nivel del anillo profundo y resulta de la accin de dos msculos: el transverso abdominal y el oblicuo interno. Gracias a una cinta de la fascia transversalis, adherida alrededor de este anillo, existe un refuerzo
de sus mrgenes medial e inferior. Macleod (1945) describi una capa doble de fascias alrededor del cordn,
parecida a un suspensorio, a la que llam ligamento
suspensorio del cordn inferior y medio del anillo profundo. Cuando el msculo transverso abdominal se
contrae, origina traccin en la fascia transversalis en
sentido craneal y lateral, cerrando el anillo profundo alrededor de los elementos del cordn, sustentado por el
msculo oblicuo interno (figura 14--2). Para que dicha
accin tenga el efecto deseado, es necesario que la fascia transversalis y sus estructuras estn libres y movibles debajo de la musculatura del oblicuo interno y del
transverso abdominal.
En 1929 McGregor describi un esfnter muscular
completo alrededor del anillo profundo, compuesto por
fibras del msculo oblicuo interno, pero otros autores
como Blunt, 1951 cuestionan la individualidad de esta
estructura. Aun sobre el cierre del anillo profundo, este
autor defiende que la funcin del msculo transverso
abdominal es ms importante que la del oblicuo interno
porque, adems de dislocarlo lateralmente, ejerce traccin en toda la pared posterior del canal inguinal, gracias
a las inserciones en su fascia.

El segundo mecanismo de proteccin del canal inguinal es el mecanismo de cierre de los msculos transverso y oblicuo interno (figura 14--3). Esta rea, localizada en la ingle, fue descrita por Hessert en 1913 y est
limitada por el borde libre de los msculos oblicuo interno y transverso del abdomen (superior), el ligamento
inguinal (inferior) y el borde lateral del msculo recto
del abdomen (medial y base del tringulo). Por lo tanto,
su pice est incluido en el anillo inguinal interno. En
condiciones anatmicas normales, el borde inferior de
los msculos oblicuo menor y transverso en su insercin
en la vaina del msculo recto abdominal es baja y prxima al pubis. Cuando estos dos msculos se contraen,
aproximan su borde inferior (libre) al ligamento inguinal y al tracto iliopbico (Thomson), cerrando el trgono
de Hessert, o trgono inguinal. En 1923 Keith describi
este cierre como el de un diafragma de una cmara fotogrfica. Como l, Zimmerman, Cherner, Anson y col.
defendieron ese efecto de barrera en la actividad de dichas capas musculoaponeurticas. Bassini tambin escribi sobre la importancia que tiene el mecanismo de
vlvula de los msculos formadores del anillo inguinal.
A pesar de eso, cuando la insercin de los msculos
es ms alta y ocurre a una distancia variable del pubis,
el mecanismo de cierre puede ser incompleto (el rea
del trgono se hace ms grande) e insuficiente para contener la presin de las vsceras.
En un estudio anatmico se midi y compar el rea
del trgono inguinal (Hessert) en cadveres frescos sin
hernia (figura 14--4) con la misma regin de pacientes
sometidos a hernioplastia inguinal. Se examinaron 73
cadveres sin preparacin con formol y con menos de
15 h post mortem, con un total de 132 reas medidas. En
el otro grupo de 115 pacientes portadores de hernia inguinal se midi la misma regin con un total de 130

Etiopatogenia de las hernias inguinales

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Figura 14--4. Regin inguinal disecada de un cadver para


realizar las mediciones del tringulo de Hessert.

mediciones. La media de edad fue de 33 aos en los cadveres y de 44 aos en los pacientes con hernia. La media de peso/talla fue de 70 kg/1.68 m en ambos grupos.
El promedio del rea correspondiente al trgono fue de
2.95 cm2 (1.37 cm2 a 5.92 cm2) en los cadveres y de 8.97
cm2 (2.28 cm2 a 29.62 cm2) en los pacientes, con una
diferencia estadsticamente significativa (p < 0.001). Eso
comprueba que el rea es tres veces mayor en los pacientes con enfermedad herniaria inguinal, sobre todo
directa (clasificacin de Nyhus IIIa), lo cual proporciona un factor de origen para el desarrollo de una hernia
directa y para el avance de las hernias indirectas ya formadas, cuyo inicio ocurre a nivel del anillo inguinal
profundo. El alargamiento o la disfuncin del anillo
profundo a partir de la ineficacia del mecanismo de cierre de las fibras de los msculos oblicuo interno y transverso que lo rodean puede constituir otro factor de predisposicin para la formacin de hernias indirectas.
Se concluy que el tamao del trgono inguinal, conforme a lo descrito por Hessert, es un factor importante
en la etiologa de las hernias inguinales. El tringulo, tal
como lo describi Hessert, incluye en presencia de patologa a las hernias directas e indirectas, lo cual no ocurre
en el tringulo descrito por Hesselbach un ao despus,
que slo incluye las hernias directas.

PERSISTENCIA DEL CONDUCTO


PERITONEO VAGINAL, O DUCTO
DE NUCK, EN EL GNERO FEMENINO

Hessert, apegado al pensamiento de Coley y otros autores de su poca, consideraba el hecho de que una de las

115

causas ms importantes de predisposicin en todas las


hernias inguinales y en prcticamente la mayora de las
hernias femorales era la existencia de una bolsa congnita o preformada.
Con base en esto, el primer principio quirrgico y
esencial para una cura radical de la hernia era la remocin de dicha bolsa.
La persistencia del conducto peritoneovaginal (o
proceso vaginal) abierto puede observarse hasta en 80%
de los recin nacidos a trmino y puede permanecer as
en la mitad de los nios hasta el primer ao de vida. Su
cierre espontneo se completa en el segundo ao de
vida, pero se mantiene abierto hasta en 20% de la poblacin adulta, sin indicios de hernia inguinal. La hernia indirecta en los adultos no puede relacionarse con la
abertura del proceso vaginal cuando presenta estructuras musculoligamentosas de la regin inguinal ntegras y con buen funcionamiento.
En los nios, adolescentes y adultos jvenes con el
conducto abierto puede entenderse que la comunicacin
entre la cavidad abdominal y la regin inguinal facilitar la protrusin de las vsceras cuando los mecanismos
de proteccin citados funcionan inadecuadamente, sobre todo durante la actividad fsica intensa.

BIOLOGA DE LOS MECANISMOS DE


CONTENCIN A NIVEL DEL ANILLO
INGUINAL PROFUNDO

Los msculos oblicuo interno y transverso abdominal,


y sus aponeurosis y estructuras ligamentosas, incluido
el ligamento interfoveolar (Hesselbach) adherido a la
fascia transversalis, ejercen en conjunto una accin de
esfnter a nivel del anillo inguinal profundo, que impide
la salida de vsceras o grasa preperitoneal (lipoma herniario).
Algunas veces la hernia indirecta est determinada
por la salida del lipoma herniario a nivel del anillo inguinal profundo.
Esta accin de esfnter puede volverse insuficiente
por las causas anatmicas mencionadas o por alteraciones estructurales en las fibras colgenas y elsticas, cediendo a las presiones, alargando el anillo profundo y
dando inicio a una hernia indirecta. La simple presencia
de un cordn espermtico atravesando esa regin determina una mayor debilidad y un menor poder de contencin. Esto explica por qu las hernias inguinales son
mucho ms frecuentes en los hombres que en las mujeres (Ponka et al.).

116

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

Esto tambin explica la aparicin de hernias inguinales indirectas en los ancianos, en quienes el conducto
peritoneovaginal se mantuvo abierto, aunque sin manifestarse como hernia en un periodo ms temprano de la
vida. Peacock y Madden asocian la aparicin de hernias
indirectas en los ancianos con un defecto metablico de
la colgena y a dicha hernia la llaman adquirida, debido
a que es resultado de ms de un factor de predisposicin.
A pesar de que se desconocen las causas, el resultado
final es la atenuacin y hasta la ausencia de la fascia
transversalis donde se encuentra el defecto herniario,
que se limita al lado afectado.
Peacock hizo un llamado de atencin acerca de la
inutilidad de aproximar las estructuras musculotendinosas debilitadas y biolgicamente alteradas, atacadas
por la enfermedad herniaria. En eso residira la causa
principal de recidiva.
Una alteracin del colgeno, su degradacin por la
accin descontrolada de proteasa y metaloproteasa,
constituye el factor ms complicado en la etiologa de
la enfermedad herniaria y justifica la utilizacin de material protsico (mallas), colocado sin tensin, para resguardar el trgono inguinal (de Hessert) mediante la tcnica de Lichtenstein.
Rodrigues y col. demostraron que una hernia indirecta est acompaada de un defecto adquirido en la sntesis o en la degradacin de colgeno y sobre todo de alteraciones degenerativas en el sistema de fibras elsticas
de la fascia transversalis.
En los adultos, la vaina del msculo recto abdominal,
prximo a la hernia, es ms fina de lo normal, lo cual se
relaciona con la disminucin de hidroxiprolina y, por lo
tanto, con el contenido del colgeno.
Los ndices proliferativos de fibroblastos en esa vaina estn reducidos hasta 50% en los pacientes con hernia.
Todo esto indica que cualquier alteracin en el tejido
conjuntivo, sobre todo en su contingente fibroso, que
termine con una sntesis disminuida o una destruccin
aumentada, estar relacionada con el debilitamiento parietal y crear una predisposicin a la enfermedad herniaria.
Las causas incluyen envejecimiento, tabaquismo
(enfisema metastsico) deficiencias proteicas especficas (alfa1--antitripsina), deficiencias enzimticas (lisil oxidasa y lisil hidroxilasa) y colagenosis (Marfn,
Ehlers--Danlos, osteognesis imperfecta y cutis laxa).
Lo anterior permite deducir que la patologa herniaria inguinal en los adultos se comporta como una verdadera fibropata y una enfermedad del tejido conjuntivo
(colagenosis), o ms bien de los fibroblastos, responsables de la deficiencia de matriz en el tejido.

(Captulo 14)

ALTERACIONES MECNICAS

Los esfuerzos fsicos con aumentos repetidos de la presin intraabdominal sobre la regin inguinal, casi siempre desencadenados por tos crnica, constipacin intestinal, obesidad, prostatismo o mltiples partos, pueden
constituir factores desencadenantes de la enfermedad
herniaria en personas con predisposicin, en sujetos con
una fascia transversalis dbil o en individuos con un
piso inguinal desprotegido.
Al parecer, el estmulo crnico e intermitente sobre
la musculatura inguinal ejerce una influencia significativa para el desarrollo espontneo de la hernia.
Por otra parte, muchos pacientes relatan un episodio
especfico de esfuerzo muscular repentino, durante el
cual surge una incomodidad (dolor) en la ingle, que
coincide con la aparicin de seales y sntomas de la enfermedad.
Existe una asincrona entre la contraccin de la musculatura del abdomen, que aumenta la presin intraabdominal al mismo tiempo que descienden tardamente
los msculos oblicuo interno y transverso en direccin
al ligamento inguinal, desprotegiendo momentneamente el piso del canal, que queda contenido en la fascia
transversalis.
Por otro lado, la incidencia de hernia inguinal en las
personas que se dedican al fisicoculturismo no es mayor
que en la poblacin normal, ya que estn condicionadas
fsicamente para ejecutar dichos esfuerzos de manera
progresiva (sincrnica). En estos casos, el aumento de
la presin intraabdominal es secundario a la contraccin
muscular, por lo que el piso inguinal queda protegido de
manera adecuada.
Por otro lado, cuando existe un aumento primario de
la presin intraabdominal, derivado de la elevacin insidiosa de la presin hidrosttica del lquido peritoneal,
como ocurre en las ascitis por cirrosis heptica, en la insuficiencia renal crnica y en los procedimientos dialticos (CAPD), dicha presin va a encontrar una pared abdominal relajada y, en consecuencia, un piso inguinal
desprotegido de musculatura.
Durante el embarazo tambin pueden aparecer hernias; sin embargo, desaparecen despus del parto. Aunque el volumen uterino aumente, no habr un aumento
proporcional de la presin intraabdominal, porque la
pared abdominal acompaa al crecimiento uterino y se
ampla en todos sus dimetros, igual que los anillos
(umbilical, inguinal, etc.).
Con la reduccin del volumen uterino y del abdomen
esas grietas o defectos tienden a cerrarse nuevamente.

Etiopatogenia de las hernias inguinales


Por eso, la correccin de hernias durante la gravidez estara indicada slo en presencia de una obstruccin, lo
cual es poco frecuente, ya que el tero grvido se interpone entre la pared abdominal y los intestinos, y cubre
los puntos vulnerables, evitando complicaciones.
En resumen, es posible que la etiopatogenia mecnica de la hernia inguinal, al menos en los adultos, pueda
ejemplificarse con la siguiente ecuacin:
Hernia = presin/fibras

Donde la presin significa la fuerza intraabdominal


(primaria o secundaria) y las fibras el sistema mltiple
de sustentacin sin msculo formado por colgeno o fibras elsticas del tejido conjuntivo, o ambos. Las primeras se disponen en haces atados y mantenidos por las fibras elsticas, adems de las propias fuerzas (puentes)
intermoleculares.

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ALTERACIONES ANATMICAS

Segn Askar, la ausencia de fibras aponeurticas del


msculo transverso abdominal en su porcin lateral o en
todo el piso inguinal puede predisponer a la formacin
de hernias.
En la parte medial del anillo inguinal profundo, el
msculo recto abdominal tiene un importante papel de
contencin, debido a su presencia constante y a la existencia en 46% de las disecciones de Condon del ligamento de Henle, que es una fascia que corre a lo largo
de la rama superior del pubis y lateral a la vaina del tendn del recto abdominal.
En 1953 Goffi y col. observaron una clara diferencia
entre los niveles de insercin de la porcin ms caudal
de los msculos oblicuo interno y transverso del abdomen en la vaina del msculo recto en individuos con
hernia indirecta y una insercin de nivel ms alta en
los individuos con hernia directa.
Al comparar sus resultados con algunos datos contenidos en la literatura mdica, verificaron que en los portadores de hernia inguinal el margen inferior del msculo oblicuo interno alcanza el borde del msculo recto
abdominal en un nivel ms alto que en los individuos
sanos.
Los autores concluyeron que sta sera la causa de
predisposicin ms importante para la formacin de
hernias inguinales.

117

ANTROPOMETRA

En un intento por definir una relacin entre hernia inguinal y medidas antropomtricas, Harris y White (1937),
Robustello (1938), Piana (1947) y Radojevic (1958,
1961 y 1962) llegaron a la conclusin de que exista una
correlacin definitiva entre las medidas plvicas y la
aparicin de hernias inguinales, mientras que Goffi,
Carvalho, Melo y Prates no encontraron ninguna correlacin entre estos parmetros antropomtricos y las diferentes hernias de la regin inguinal.
Algunos autores, como Viola, Piana, Donati y Zisa,
relacionaron la presencia de hernia con las caractersticas constitucionales de cada individuo; as, los portadores de hernia eran personas longilneas, con predominancia del trax sobre el abdomen. En 1937 Harris y
White concluyeron que la longitud del ligamento inguinal tena una clara relacin con el tipo de hernia. En
1938 Robustello incluy otras medidas de la pelvis; sin
embargo, no consigui confirmar las conclusiones del
trabajo de Harris y White. De cualquier forma, estableci que los individuos con hernia tenan una estatura
ms baja y una pelvis ms alta y ancha que lo normal.
Piana (1947) estudi 500 casos con hernia inguinal
en el Instituto Bassini de Miln, compar diversas medidas plvicas de individuos de ambos gneros y diferentes tipos de hernias, y lleg a la conclusin de que
existen estructuras mayores o menores de lo que se considera un tamao normal.
Las estructuras medidas son las que forman las paredes del canal inguinal y la variacin de sus medidas puede significar una predisposicin a la formacin de hernias. Piana llam dismorfismo plvico a lo que se
aleja de los parmetros normales.
Andrews, Turck, Halstead, Ferguson, Hessert y Zimmerman, entre muchos otros autores, tambin relacionaron el dismorfismo del trayecto inguinal con el desarrollo de la hernia, mientras que Radojevic (1958, 1961
y 1962) observ que la posicin anatmica del tubrculo del pubis influye en la disposicin de las fibras musculares de la regin inguinal.
En estudios realizados a partir de 1953 Goffi y col.
verificaron que no haba diferencia en lo referente al
tipo morfolgico (alto o bajo, gordo o delgado) entre los
individuos portadores de hernia indirecta, cuando se
compararon con los portadores de hernia directa. Del
mismo modo, los individuos sanos no tienen un tipo
morfolgico comparable al de los que padecen hernia
inguinal. La conformacin del rea plvica y las dems
medidas no presentan diferencias entre los que padecen

118

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

hernia inguinal y los que no la padecen. Estos resultados


no coinciden con los de Harris y White, ni con los de Robustello y Piana, cuyos dimetros plvicos fueron mayores entre los pacientes con hernias.
Goffi y col. demostraron que no hubo diferencias entre las dimensiones del rea plvica con hernia inguinal
directa o indirecta, cuando se evaluaron los dimetros
transverso, transverso mximo y conjugado externo, y
la longitud del ligamento inguinal.
Considerando estos datos, aparentemente no se le
pueden atribuir a las modificaciones de insercin de los
haces inferiores del msculo oblicuo interno, en porta-

(Captulo 14)
dores de hernia, ni a las modificaciones de la conformacin plvica.
Adems de las comparaciones morfolgicas entre los
portadores de hernia indirecta o directa, y los individuos
sin hernia, Carvalho y col. consideraron relaciones antropomtricas para comparar las medidas de la regin
inguinal. Estos autores examinaron principalmente las
medidas del tringulo de Hesselbach en adultos del gnero masculino, para compararlas con 14 parmetros
antropomtricos considerando los lados izquierdo y
derecho, y llegaron a la conclusin de que no hay correlacin de esas medidas entre s.

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120

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Captulo 14)

Captulo

15

Anestesia local en las hernias inguinales


Arturo Vzquez Mellado Daz, Jorge Garca Andreu, Luis Alberto Fernando Vzquez Mellado

INTRODUCCIN

aponeurosis del oblicuo externo entre en contacto


con el recto abdominal. La raz subcostal inerva todas las estructuras musculares en la regin inguinal, adems del recto abdominal y el msculo piramidal. Sus ramos cutneos recogen la sensibilidad
del tercio superior de la ingle y la piel suprapbica.
2. Nervio iliohipogstrico: es el ramo superior de
L1; discurre sobre el psoas y el cuadrado lumbar.
A nivel de la cresta iliaca perfora el transverso abdominal; se divide en una rama lateral que inerva

Las plastias inguinales y abdominales pueden realizarse


mediante la combinacin de anestsicos locales y sedacin intravenosa. Esta tcnica ha demostrado su superioridad frente a los mtodos anestsicos convencionales, debido a que ocasiona menos dolor posoperatorio,
menos efectos colaterales y costos, adems de que es la
nica que permite el alta casi inmediata del paciente
ambulatorio. Asimismo, de acuerdo con su fundamento
anatmico y farmacolgico, puede ser altamente reproducible en cualquier medio.1--6

BASES ANATMICAS

NIH

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

NII

Las regiones inguinal y crural estn inervadas por ramas


del plexo lumbar que incluyen componentes de T12, L1,
L2 y L3. El plexo lumbar se ubica entre el psoas y la grasa
preperitoneal. Las ramas del plexo lumbar que deben
tenerse en mente durante la aplicacin de la anestesia local
para una plastia inguinal son las siguientes (figura 15--1):
1. Nervio subcostal (T12): se localiza en sentido
medial al oblicuo interno siguiendo un curso de
arriba hacia abajo y de atrs hacia adelante. En su
trayecto emite dos ramas cutneas que atraviesan
al oblicuo interno y la aponeurosis del oblicuo externo; una lateral emerge a nivel de la cresta iliaca
y un ramo cutneo medial emerge antes de que la

Figura 15--1. Ubicacin de los nervios iliohipogstrico (NIH)


e ilioinguinal (NII). La aguja muestra el punto de referencia
para el bloqueo inguinal en relacin con la espina iliaca anterosuperior.

121

122

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

la piel posterolateral de la nalga y en una rama cutnea anterior que atraviesa el oblicuo interno cerca
de 2 cm por dentro de la espina iliaca anterosuperior, para ubicarse en la regin inguinal, superomedial al orificio inguinal profundo entre el oblicuo
menor y la aponeurosis del oblicuo externo, perforando esta ltima por arriba del orificio inguinal
superficial. Inerva la piel pbica y tiene ramas hacia los nervios subcostal e ilioinguinal. Puede infiltrarse durante el bloqueo de campo a travs de
la piel 3 cm mediales hacia la espina iliaca anterosuperior, o en forma directa durante la diseccin
inguinal, por lo que se identifica fcilmente al incidir la aponeurosis del oblicuo externo.
3. Nervio ilioinguinal: es el ramo inferior de L1 y
tiene un curso paralelo al iliohipogstrico, aproximadamente 3 cm por debajo de l. En la espina
iliaca perfora sucesivamente el transverso abdominal y el oblicuo interno, para ubicarse en el canal inguinal sobre el cordn espermtico, al cual
acompaa hasta su emergencia a travs del orificio inguinal superficial. Provee la inervacin motora del oblicuo interno y la inervacin sensitiva
de la cara medial del muslo, el tercio superior del
escroto y el pubis, o el monte de Venus y los labios
mayores. Puede infiltrarse de la misma manera
que el nervio iliohipogstrico.
4. Nervio genitofemoral: proviene de L2, emerge
medial al psoas a nivel de L4 y mantiene una direccin caudal, para pasar detrs del uretero, cruzar
el psoas y dividirse en sus ramas genital y femoral.
La rama genital acompaa la arteria iliaca externa
y pasa a travs del orificio inguinal profundo. Se
adosa a la cara posterolateral del cordn espermtico e inerva el msculo cremster y la piel escrotal, el monte de Venus y los labios mayores. Puede
infiltrarse al retraer el cordn en sentido medial,
observndose como referencia una vena espermtica posterolateral, la cual es un punto conocido
como lnea azul. Esta rama suele seccionarse durante la tcnica de Shouldice, en las plastias inguinales en la mujer y en cualquier tcnica que involucre una esqueletizacin del cordn espermtico.6--8

TCNICA

El paciente debe conocer la naturaleza del procedimiento anestsico local. Se realiza una tricotoma alrededor

(Captulo 15)
de la incisin planeada antes de la antisepsia, mediante
una mquina de barbero o tijeras. Los autores de este captulo prefieren no utilizar el rasurado con rastrillo, ya
que es innecesario y la foliculitis asociada con el uso de
antispticos y adhesivos llega a ser ms molesta incluso
que la misma herida quirrgica. Como casi todas las
plastias inguinales y abdominales requieren la aplicacin de una prtesis, sta no deja de ser un cuerpo extrao de tamao considerable, por lo que no resulta oficioso desaconsejar que el paciente se rasure en su casa un
da antes de la ciruga. Para entonces, cada folculo rasurado constituir un foco de infeccin.

Sedacin
Las plastias abdominales e inguinales bajo anestesia local deben contar siempre con la presencia de un anestesilogo, cuya funcin es el monitoreo general y cardiorrespiratorio, as como la sedacin del paciente. El fro
ambiente del quirfano resulta intimidante para la mayora de los enfermos, por lo que la mejor de las anestesias locales suele no bastar para evitar que el paciente se
torne hipersensible e incluso imposibilite el procedimiento; por eso la sedacin se torna imprescindible. Los
autores acostumbran combinar midazolam y fentanilo
intravenosos. Las dosis la individualiza el anestesilogo
de acuerdo con las caractersticas de cada paciente, pero
en trminos generales se utilizan entre 30 y 50 Ng/kg de
midazolam y de 1 a 2 Ng/kg de fentanilo. El anestesilogo y el cirujano deben coordinarse para que el mayor
efecto sedante coincida con la aplicacin del bloqueo
inguinal y el menor efecto se ejerza cuando se le solicite
al paciente que puje para probar la reparacin, casi al final de la plastia. El propofol es un frmaco til en bolo
y en infusin siempre y cuando se tenga el cuidado necesario de no profundizar mucho el plano anestsico,
para que el paciente pueda pujar. La vida media de este
medicamento es corta, carece de metabolitos activos y
tiene un efecto antiemtico adicional, lo cual facilita el
egreso temprano del paciente.

Bloqueo inguinal
Se considera que el bloqueo inguinal de campo es un
complemento de la infiltracin local. Si no se alcanza a
bloquear el nervio genitocrural, es insuficiente como
nica tcnica para lograr una adecuada anestesia, por lo
que se utilizan 20 mL de bupivacana a 0.25% Debido
a la latencia de la bupivacana (de 5 a 20 min), el mejor
momento para su aplicacin es justo antes del lavado

Anestesia local en las hernias inguinales

123

Infiltracin local inguinal

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Figura 15--2. Bloqueo de campo: aplicacin de bupivacana


para bloquear en sentido proximal los nervios iliohipogstrico e ilioinguinal, tomando como referencia la espina iliaca
anterosuperior 2 cm por dentro y 2 cm por abajo.

quirrgico. Cuando el cirujano est vestido y se encuentre colocando los campos estriles sobre el paciente, habrn pasado los minutos necesarios para que el bloqueo
est listo. El efecto de la bupivacana es de 4 a 12 h, lo
cual le confiere una ventaja analgsica posoperatoria.
El bloqueo se aplica tomando como referencia anatmica para el paso de los nervios ilioinguinal e iliohipogstrico un travs de dedo por dentro y un travs de dedo
por debajo de la espina iliaca anterosuperior (figura
15--2). Puede utilizarse una aguja de 21 o 22 G x 32 mm.
El bloqueo se aplica con una puncin nica en el sitio
referido dirigiendo la aguja en sentido perpendicular al
paso de los nervios ilioinguinal e iliohipogstrico.
Mientras se infiltra la solucin, se realizan movimientos
hacia atrs y hacia adelante con la punta de la aguja dirigida hacia ambos lados, hacia arriba y hacia abajo, para
lograr una mejor difusin del anestsico y evitar su inyeccin intravascular.

Para algunos autores esta tcnica es suficiente, aunque


por las razones descritas se considera adecuada su combinacin con el bloqueo de campo.
La infiltracin local se lleva a cabo antes de incidir
la piel, por lo que se requiere un anestsico de rpido inicio, como la lidocana a 1% (10 mL de lidocana a 2%
en 10 mL de agua inyectable). Los autores de este captulo nunca han utilizado ms de 30 mL de dicha dilucin, que equivale a 300 mg de lidocana, sino una dosis
mxima de 3 a 5 mg/kg (un adulto de 70 kg tolerar hasta 350 mg de lidocana o 35 mL de la dilucin a 1%)
(cuadro 15--1). Cuando las condiciones del paciente lo
permiten, se utiliza lidocana con epinefrina, para aumentar la dosis mxima a 7 mg/kg. Una ventaja adicional
de que el bloqueo de campo preceda a la infiltracin local
consiste en que sta requerir una cantidad sustancialmente menor de lidocana. La infiltracin local sigue una
secuencia predeterminada de siete pasos conforme se va
progresando en el abordaje del canal inguinal. El apego
a estos puntos de infiltracin y el manejo cuidadoso de
los tejidos garantizan un mnimo malestar para el paciente.15
1. Primera puncin en coordinacin con el mayor
efecto sedante IV.
2. Infiltrar la dermis para marcar as la incisin.
3. Tejido graso y fascias subcutneas.
4. Inundar el canal inguinal con puncin de la aponeurosis del oblicuo externo.
5. Infiltracin directa de los nervios ilioinguinal e
iliohipogstrico.
6. Infiltracin del cremster y el saco herniario.
7. Infiltracin directa del nervio genitocrural.
Antes de hacer la infiltracin se prueba la piel inguinal
con una pinza de diseccin, para saber si el bloqueo de
campo ya inici su efecto. Si no es as, se le debe pedir
al anestesilogo que profundice momentneamente la

Cuadro 15--1. Anestsicos locales comnmente usados


en las plastias inguinales y abdominales
Lidocana simple
Concentracin (%)
Concentracin (mg/mL)
Dosis mxima
Inicio
Duracin
Usos

0.5 a 1%
10 mg/mL (a 1%)
3 a 5 mg/kg
1 a 5 min
90 min
Infiltracin local

Lidocana
con epinefrina
0.5 a 1%
10 mg/mL (a 1%)
7 mg/kg
1 a 5 min
120 min
Infiltracin local/bloqueo de campo

Bupivacana simple
0.125 a 0.25%
2.5 mg/mL (a 0.25%)
2 mg/kg
5 a 20 min
4 a 12 h
Bloqueo de campo

Bupivacana
con epinefrina
0.125 a 0.25%
2.5 mg/mL (a 0.25%)
3 mg/kg
5 a 20 min
4 a12 h
Bloqueo de campo

124

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Captulo 15)

Figura 15--3. Infiltracin local de la piel en el sitio de la incisin con lidocana a 1%.
Figura 15--4. Puncin de la aponeurosis del oblicuo externo
para inundar de lidocana el canal inguinal.

sedacin y en el momento indicado infiltrar de manera


muy superficial la dermis con una aguja calibre 21 o 22
G, de tal modo que se marque la incisin que se va a realizar. Sin retirar la aguja, se inclina su punta para infiltrar el plano subcutneo (figura 15--3). En estos dos pasos se consumen entre 8 y 10 mL de anestsico. Se
prueba nuevamente la sensibilidad cutnea y se incide
en la forma convencional hasta identificar la aponeurosis del oblicuo externo. Hay que evitar en este paso el
desgarro de las fascias subcutneas mediante traccin
con los separadores; este estmulo es demasiado agresivo como para que el paciente no lo perciba, adems de
que pueden desgarrarse las venas superficiales, que habitualmente deben identificarse y seccionarse entre ligaduras, para evitar un hematoma posoperatorio. Antes
de incidir la aponeurosis del oblicuo externo se punciona a travs de la misma y se procede a inundar el canal
inguinal con la lidocana. Se sabr que se infiltr suficiente cantidad cuando se observe a travs de la aponeurosis que la solucin anestsica baa por completo el
conducto (figura 15--4). Esto ocurre casi siempre con 5
o 7 mL. Se aconseja infiltrar con 1 o 2 mL los pilares del
orificio inguinal superficial, inervados habitualmente
por los ltimos ramos del nervio subcostal. Se incide la
aponeurosis del oblicuo externo y se desarrollan los colgajos medial de ella hasta identificar el rea conjunta,
y se corre en sentido lateral hasta identificar el ligamento inguinal. Esto se puede realizar mediante una diseccin roma con una gasa hmeda. En este momento es
posible identificar los nervios iliohipogstrico e ilioinguinal, el primero sobre el oblicuo interno y el segundo
sobre el cordn espermtico. Se infiltran entre 2 y 3 mL
de anestsico alrededor de cada uno de ellos en la ubica-

cin ms proximal posible, evitando siempre la inyeccin intraneural. Se infiltran entre 3 y 5 mL a nivel del
orificio inguinal profundo para anestesiar las fibras sensitivas del plexo espermtico y el saco herniario (figura
15--5). Finalmente, se hace traccin en sentido medial
y se lleva hacia arriba el cordn espermtico, para ver
en su cara posteroexterna una pequea vena espermtica. Este punto es conocido como lnea azul y constituye la referencia anatmica donde corre el nervio genitocrural. Entonces se aplican entre 1 y 2 mL de anestsico
local con cuidado de no puncionar ningn vaso (figura
15--6). Esto suele ser suficiente para completar la plastia
inguinal. Se puede hacer una infiltracin adicional
cuando el paciente refiera dolor en algn momento de
la intervencin, tomando en cuenta que aun combinando el bloqueo inguinal y la infiltracin local se est lejos

NII

Figura 15--5. Infiltracin alrededor del orificio inguinal profundo (NII = nervio ilioinguinal).

Anestesia local en las hernias inguinales

CE
LA

Figura 15--6. Retraccin del cordn espermtico (CE) para


infiltrar el nervio genitocrural en la lnea azul (LA).

de alcanzar la dosis mxima de anestsico. Los autores


de este captulo han utilizado esta tcnica y las mismas
dosis recomendadas en reparaciones inguinales bilaterales sin haber alcanzado la dosis mxima recomendada.

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NUEVOS ANESTSICOS LOCALES

Adems de la lidocana y la bupivacana se cuenta con


dos nuevos anestsicos locales. La ropivacana es un
anestsico local de larga duracin (similar a la bupivacana), pero con menos cardiotoxicidad y menor efecto
sobre el tono muscular. Se recomendara su uso en pacientes con mayor riesgo de depresin cardiaca a una
concentracin de 2%. No requiere mezclarse con epinefrina, ya que posee un efecto vasoconstrictor per se. Con
la levobupivacana se persiguen los mismos objetivos
que con la ropivacana, ya que la cardiotoxicidad de la
bupivacana racmica est dada por la dextrobupivacana, por lo que al utilizar slo su levoismero disminuye
la toxicidad y mantiene su eficacia. Cabe mencionar que
todos son aminoamidas y no steres, y estn relacionados con la mayora de las reacciones alrgicas a los
anestsicos locales. En ocasiones se ha malinterpretado
como reaccin alrgica el efecto del vasoconstrictor en
procedimientos dentales, pero en realidad son extremadamente raras.
Existen pruebas de que infiltrar la zona quirrgica
antes de la incisin tiene un efecto de analgesia anticipatorio, ya que disminuye la sensibilizacin de las terminales nerviosas libres y a nivel central, disminuyendo la

125

zona de hiperalgesia primaria en el posoperatorio, pero


esto es ms evidente con los anestsicos de larga duracin. Este fenmeno explica en parte por qu la plastia
inguinal bajo anestesia local es el procedimiento con
menos dolor posoperatorio.17,20,22
Cabe resaltar que, aunque la curva de aprendizaje
con la anestesia local es mnima, el mayor reto que se
observa consiste en lograr la necesaria coordinacin entre el cirujano y el anestesilogo. La obligada delicadeza en el manejo de los tejidos que impone la tcnica con
anestesia local se considera ms una ventaja que un defecto del mtodo.

VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA
ANESTESIA LOCAL EN LAS PLASTIAS
INGUINALES Y ABDOMINALES

Desde hace ms de 40 aos se ha demostrado que la


plastia inguinal bajo anestesia local es una tcnica reproducible a gran escala,11,23,24 que ofrece la gran ventaja de producir menos dolor posoperatorio.19,21,25,27 La
recuperacin posanestsica es ms rpida y con mnimos efectos colaterales, como nusea o sedacin, lo
cual permite el alta casi inmediata del paciente ambulatorio. Asimismo, tiene la menor repercusin respiratoria
y el ms bajo costo, y suele ser la tcnica mejor aceptada
por el paciente.14,16,18 Otras ventajas son su reproductibilidad en cualquier medio hospitalario, puesto que no
requiere equipo especial, y su facilidad de aplicacin no
suele ser un procedimiento que dependa del operador,
por lo que cuenta con una curva de aprendizaje mnima.
Se considera un beneficio adicional el hecho de que el
paciente coopere durante el transoperatorio, ya que si no
hay relajacin muscular puede contraer el abdomen y
mostrar una anatoma dinmica de la regin inguinal
antes y despus de la reparacin. Sus desventajas incluyen que es una tcnica donde el tiempo disponible para
completar la plastia y la dosis de medicamento son limitados y carece de analgesia visceral, por lo que no es
aplicable cuando se requiere manipulacin de los rganos intraabdominales. Para algunos cirujanos puede ser
una desventaja el imperativo adicional de un manejo
ms delicado de los tejidos, ya que las manipulaciones
vigorosas pueden resultar molestas para el paciente, aun
bajo sedacin. Por otro lado, suele consumir ms tiempo transoperatorio. El riesgo de toxicidad cardiovascular por los anestsicos locales no debe ser un inconveniente si se acostumbra un clculo cuidadoso de la dosis
mxima para cada paciente. Adems, la anestesia local

126

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

modifica las funciones tradicionales del equipo quirrgico, ya que el cirujano adopta parte de la responsabilidad del anestesilogo y ambos deben coordinarse para
que la sedacin sea tan superficial o profunda como el
momento quirrgico lo requiera. Sin embargo, la anestesia local ha demostrado ser un procedimiento til en
cualquier medio y de gran aceptacin por el paciente,
por lo que debe ocupar su propio lugar dentro de las opciones de manejo actual de las plastias inguinales y abdominales. Desde 1996 P. K. Amid, A. G. Shulman e I.
L. Lichtenstein reportaron que el uso de anestesia local
en las plastias libres de tensin se asocia con un periodo
posoperatorio menos doloroso, que se podra comparar
con la intensidad de dolor en la hernioplastia laparoscpica; sin embargo, la plastia libre de tensin bajo anestesia local es tcnicamente menos demandante, ms barata,
con menor estancia intrahospitalaria y menos morbilidad.
En una encuesta realizada entre cirujanos galeses sobre hernioplastia laparoscpica, P. Sanjay y A. Woodward reportaron en 2007 que el uso de anestesia local en
las plastias inguinales aumenta la productividad quirrgica diaria en los pacientes ASA 3 y 4, y concluyeron

(Captulo 15)
que la anestesia local muestra el mejor resultado final en
los pacientes con hernia inguinal. De acuerdo con la experiencia obtenida en Mxico, Hernndez Ibar demostr que existe una mayor intensidad del dolor en los pacientes operados bajo anestesia regional (calificacin de
6 en EVA) que en los pacientes operados bajo anestesia
local (calificacin de 3 en EVA). Adems, se ha observado una menor incidencia de complicaciones y menos
tiempo de utilizacin del quirfano y la sala de recuperacin. Esto demuestra que la plastia inguinal libre de tensin bajo anestesia local es una tcnica que puede realizarse en cualquier medio hospitalario con una menor
duracin e intensidad del dolor posoperatorio, en comparacin con la tcnica de BPD que se usa de manera
tradicional. Asimismo, es la alternativa anestsica ms
compatible con el manejo ambulatorio, ya que no existen el bloqueo motor y los efectos viscerales secundarios que se observan en el BPD.
La plastia inguinal libre de tensin bajo AL es una
tcnica fcilmente reproducible y de uso creciente en la
Unin Europea y EUA. Sin embargo, aunque ya existen
reportes publicados,28 esta tcnica requiere una mayor
difusin, debido a las ventajas mencionadas.

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128

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Captulo 15)

Captulo

16

Tcnica preperitoneal
de Stoppa para hernia inguinal

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Rigoberto lvarez Quintero

excelente relajacin que permita la manipulacin y diseccin del espacio preperitoneal. Este tipo de procedimientos demanda en ocasiones tiempos quirrgicos que
pueden fluctuar entre 1 h 30 min y 3 o 4 h, lo cual determina que la opcin anestsica depender de una adecuada evaluacin y planeacin preoperatorias.
Los beneficios del bloqueo peridural son principalmente el costo y el manejo del dolor posoperatorio con
bombas de infusin continua; esta tcnica generalmente
debe acompaarse de sedacin y de la colocacin del
paciente sobre una superficie operatoria cmoda, pero
sobre todo se debe contar con un anestesilogo agradable en su charla y con un gran repertorio de bromas en
su haber.
La anestesia general con intubacin deber considerarse en los pacientes que requieren un tiempo operatorio prolongado, as como en los que se espera una liberacin extensa de adherencias y manipulacin importante
del contenido abdominal, sobre todo si son portadores
de grandes hernias incisionales secundarias a cirugas
contaminadas o spticas.

A travs de los siglos la bsqueda de la tcnica ideal


para la reparacin de los defectos de la pared abdominal
ha sido tema de investigacin, discusin y varias veces
de verdaderos altercados tcnico--cientficos. Sin embargo, pocas tcnicas han sido tan contundentes en el
manejo de los defectos masivos y difciles de la pared abdominal, como las tcnicas preperitoneales abiertas o laparoscpicas.
Una de las tcnicas protagonistas de este tipo de
abordaje y reparacin es el procedimiento descrito por
el Dr. Ren E. Stoppa en 1965, el cual fue resultado de
una serie de eventos en un tiempo dado, como fueron la
diseccin y el abordaje del espacio preperitoneal por
parte de Cheatle, Rives9 y Nyhus,6 y la descripcin del
orificio miopectneo hecha por Fruchaud en la dcada
de 1950, pero sobre todo del advenimiento de los materiales protsicos de soporte, principalmente en Francia,
desde finales de la dcada de 1940.
El procedimiento de Stoppa sigue vigente y cumple
con el objetivo de reparacin integral de los defectos de
la pared abdominal al dar soporte a los tres tringulos de
la regin inguinal descritos por Gilbert5 a travs de los
espacios de Retzius y Bogros.

Anatoma y diseccin
La regin inguinal se caracteriza por demandar un gran
conocimiento anatmico de la regin; sin embargo, hablar de la regin preperitoneal lleva a un margen de
error anatmico mayor, ya que no slo existe un mayor
nmero de estructuras, sino que se est poco familiarizado con ellas.
Adems, los defectos herniarios por va posterior3 requieren una diseccin y reparacin completamente diferentes a las del abordaje anterior tradicional.

PROCEDIMIENTO

Anestesia
La tcnica anestsica depende principalmente de las caractersticas del paciente, debido a la necesidad de una
129

130

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

La lesin nerviosa, aunque menos frecuente por esta


va, debe tomarse en cuenta, puesto que la inguinodinia
ha sustituido a la recurrencia como principal complicacin posterior a la hernioplastia.2
Desde el punto de vista anatmico, es necesario disecar los espacios de Bogros y Retzius, y avanzar hasta la
cicatriz umbilical en forma preperitoneal de manera
amplia a travs de una incisin media infraumbilical1 o
abordaje de Cheattle. Hay que extender la diseccin hasta las crestas iliacas anterosuperiores en sentido lateral.
La diseccin preperitoneal no es difcil tcnicamente
hablando; sin embargo, debe considerarse que la mayora de los pacientes candidatos para este procedimiento
son portadores de grandes defectos herniarios recurrentes que no pocas veces han sido sometidos a procedimientos a este nivel, y la fibrosis7 constituye el principal
enemigo del cirujano en este campo de batalla.
Es importante disecar perfectamente a lo largo del ligamento de Cooper e identificar los vasos iliacos externos; hay que tener en cuenta que los sacos herniarios
con componente indirecto (Nyhus I, II o IIIb) protruyen
en sentido medial, por lo que es necesario disecarlos y
reducirlos tratando de evitar ligarlos.
Muchas veces se encuentran grandes sacos escrotales que es necesario cortar circunferencialmente con
cuidado de no lesionar elementos del cordn espermtico, pero sobre todo de no involucrar estructuras nerviosas; la rama genital del nervio genitocrural es la de
mayor riesgo, seguida por el nervio ilioinguinal, que se
encuentra en la emergencia del anillo inguinal profundo
en su parte medial.
En estos casos, la separacin de las estructuras del
cordn espermtico del saco herniario en presencia de
fibrosis constituye el principal reto, puesto que de ello
depende evitar las complicaciones inherentes a la reintervencin quirrgica, como son atrofia testicular, hematomas e inguinodinia.
En los casos de hernia directa (Nyhus IIIa) generalmente se observan sacos pequeos adheridos a la fascia
transversalis, por lo que deben disecase con cuidado para no lesionar la vejiga, ya que se tratar con defectos
mediales del orificio de Fruchaud. Es por esto que siempre se justifica la colocacin de una sonda vesical en
todo paciente sometido a un abordaje preperitoneal (figura 16--1).
La diseccin de los vasos iliacos debe ser completa,
sin olvidar que las hernias crurales (Nyhus IIIc) a este
nivel protruyen medialmente y desplazan el ligamento
lacunar o de Gimbernat, por lo que es importante la localizacin de este ligamento y verificar que no existan
elementos de transicin entre l y la vena iliaca. Se considera que una diseccin est completa cuando:

(Captulo 16)
1. Se verifica que no existen sacos herniarios a travs
del orificio miopectneo.
2. Se encuentre disecado el espacio de Retzius.
3. Se encuentren disecados por completo los dos espacios de Bogros.
4. Se tenga una visualizacin completa de las venas
iliacas externas.
5. Se haya disecado el conducto deferente de ambos
lados (direccin medial).
6. Se hayan disecado ambas arterias espermticas
(direccin lateral).
7. Se localicen y se disequen por completo ambos ligamentos de Cooper a partir de 1 cm por debajo de
la vena iliaca hasta la tuberosidad anterior del pubis.
8. Se haya hecho una diseccin abdominal preperitoneal lateral hasta la cresta iliaca anterosuperior.
9. Se haya hecho una diseccin superior hasta la cicatriz umbilical, siguiendo en sentido lateral el
arco de Douglas.

Confeccin protsica
Aunque originalmente se utiliz DacrnR (polister),10
en la actualidad los estudios de biodisponibilidad apoyan el uso de material macroporo y monofilamento,1,2
lo cual conduce a que la utilizacin de polipropileno sea
factible sin faltar a los principios bsicos de la tcnica.
El empleo de otros materiales, como VicrylR o SurgisisR,4 tiene una justificacin especfica.
La confeccin de la prtesis de contencin tiene
forma de barras militares y las dimensiones varan de
acuerdo con el tamao del paciente; sin embargo, la proporcin transversal/longitudinal es de 3:2 con un promedio de 26 cm de anchura por 15 cm de longitud, lo
cual se obtiene si se cuenta con una prtesis de 30 x 30
cm (12 x 12) (figura 16--2).
Es importante limitar el manejo del material protsico tratando de no exponerlo y manipularlo una vez hecha la diseccin y preparada la regin quirrgica.
Dada la gran diseccin requerida, la hemostasia es
primordial para evitar en lo posible la formacin de hematomas y seromas, que son causa de molestia posoperatoria, aumentan el riesgo de infeccin y, sobre todo,
participan directamente en el retardo o falta de integracin del material protsico.

Colocacin de la malla
Una vez que est preparado el campo quirrgico, confeccionada la malla y el paciente se encuentra en posi-

Tcnica preperitoneal de Stoppa para hernia inguinal

131

B
CU
AD
IMI

OMP

Malla
C

SP

Figura 16--1. A. Incisin en lnea media infraumbilical (IMI) para tratamiento de hernia inguinal bilateral. B. Diseccin del espacio
de Bogros y del cordn espermtico. C. Diseccin y retraccin del saco herniario. D. Colocacin de la malla con cobertura de la
incisin (IMI) y ambos orificios miopectneos (OMP), y sobrepasando la snfisis pbica (SP) por debajo y a nivel del arco de Douglas (AD) por arriba. Modificado del Dr. Stoppa. Amiens, Francia.

cin de Trendelenburg, se procede a introducir el vrtice


lateral con pinzas de Rochester hasta rebasar los vasos
iliacos en direccin inferolateral. Se procede a hacer lo
mismo del lado contralateral, para colocar el borde inferior de la malla 1 o 2 cm por debajo del ligamento de

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

26 cm

15 cm

Figura 16--2. El diseo de la malla protsica guarda la forma


de barras militares y se coloca preperitonealmente en la
forma presentada.

Cooper en toda su extensin, sin dejar de verificar que


la lnea media protsica corresponda con la lnea media
abdominal retropbica.
Para evitar la retraccin de la prtesis durante la manipulacin, se recomienda dejar las pinzas de referencia
y retirarlas posteriormente.
Se contina con la colocacin preperitoneal de la malla en forma lateral y se verifica que quede colocada a
una distancia no mayor de 1 cm de la cresta iliaca anterosuperior, entonces se dirige hacia la lnea media superior para colocar el vrtice medio de la barra militar10
y en este sitio fijarla a la fascia umbilical con un solo
punto de material absorbible.
Se retiran todas las pinzas de sujecin y se inspecciona cuidadosamente que la malla no se haya enrollado o
retrado y que todos los potenciales orificios queden
cubiertos (figura 16--3). Para evitar la lesin nerviosa o
visceral es importante obviar el uso de ms puntos de
sujecin, sean suturas o tackers.
Dada la gran diseccin implcita en el procedimiento,
ser importante colocar drenajes cerrados y valorar su retiro de acuerdo con el gasto y evolucin de cada paciente.

132

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

Figura 16--3. Vista posterior de la colocacin de la malla,


que cubre los orificios miopectneos, la incisin en la lnea
media y la distasis de rectos si sta existiera. Modificado
del Dr. Stoppa. Amiens, Francia.

Respecto al uso de antibiticos, se acepta que los criterios para su administracin se justifican en los casos
intervenidos en hospitales con un ndice de infecciones
mayor de 4% y que no sigan manuales de procedimientos en forma rigurosa, o en los pacientes de alto riesgo,
como los que padecen diabetes mellitus o estados de inmunocompromiso.

CONTROL POSOPERATORIO

La colocacin de un catter peridural permite un mejor


control posoperatorio del dolor con la aplicacin de
analgsicos mediante bomba de infusin continua; si se
agrega una sonda vesical durante las primeras 12 h, se
evitara la retencin urinaria que suele acompaar a este
tipo de procedimientos. No existe otra recomendacin
que no sea la deambulacin temprana, para cubrir los
cuidados bsicos posquirrgicos.

(Captulo 16)

Figura 16--4. Paciente con hernia inguinal bilateral operado


en dos ocasiones por va anterior. Hernia incisional por
apendicectoma con un intento de plastia previa. Candidato
ideal para la tcnica de Stoppa.

CONCLUSIONES

Los abordajes preperitoneales casi siempre son una excelente opcin para el tratamiento de los defectos masivos o difciles de la pared abdominal (figura 16--4). Sin
embargo, requieren experiencia quirrgica para la adecuada diseccin y colocacin del material de contencin, pero sobre todo para evitar las potenciales complicaciones inherentes a una gran diseccin en una zona
poco conocida y con muchas estructuras.
Se requiere experiencia o asesora, en caso de carecer
de ella, cuando se piense en realizar este tipo de procedimientos. Se est a la espera de estudios complementarios
que aborden las complicaciones tardas relacionadas con
la colocacin preperitoneal de material protsico, como
son la ciruga prosttica y los abordajes quirrgicos para
padecimientos vasculares, en especial iliacos.

REFERENCIAS
1. Nyhus, Condon, Harkin: Clinical experience with preperitoneal hernia repair for all types of hernia of the groin. Am J
Surg 1960;100:234.
2. Nyhus LM: The recurrent groin hernia: therapeutic solutions. WJS 1989;13:541.
3. Petit J, Stoppa R: Evaluation exprimentale des reactions
tissulaires autour des prostheses de la paroi abdominale en
mesh de Dacron. J Chir 1974;107.
4. Rives J, Stoppa R , Foresta et al.: Les pices en Dacrn et
leur place dans la chirurgie des hernies de laine. Ann Chir
1968;22:159--171.
5. Stoppa RE, Warlaumont CR: The midline preperitoneal

approach and the prosthetic repair of groin hernias. En: Nyhus LM, Baker RJ (eds.): Mastery o surgery. 2 ed. Boston
Little, Brown, 1992:1859--1869.
6. Amid PK, Shulman AG, Lichtenstein IL: Selecting synthetic mesh for the repair of groin hernias. Postgrad Med J
1992;4:150.
7. Condon RE: Incisional hernias. En: Nyhus LM, Condon RE:
Hernia. 4 ed. Filadelfia, Lippincott, 1995:319--320.
8. Amid PK, Shulman AG, Lichtenstein IL: Biomaterials and
abdominal wall hernia surgery. En: Arregin ME, Nagan RF
(eds.): Advances and controversies. Oxford, Radcliffe Medical Press, 1994:107--114.

Captulo

17

Tcnica de hernioplastia libre


de tensin Lichtenstein
Parviz K. Amid

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

INTRODUCCIN

tacto, sino que se refuerza la totalidad del piso inguinal


con la colocacin de una hoja de malla. La prtesis se
coloca entre el piso inguinal y la aponeurosis del oblicuo mayor, extendindose ms all del tringulo de
Hesselbach, para proveer un adecuado recubrimiento
de malla sobre las estructuras de la ingle. A causa del aumento de presin intraabdominal originado por el esfuerzo, la contraccin del oblicuo mayor aplica una contrapresin sobre la malla, que se utiliza a favor de la
reparacin. El procedimiento es teraputico y profilctico, pues protege por completo las zonas susceptibles
de herniacin en la ingle de futuros efectos adversos
metablicos y mecnicos. Se prefiere la anestesia local
para las hernias inguinales reductibles en adultos.1 Es
simple, segura, efectiva, econmica y sin efectos secundarios, como nuseas, vmitos o retencin urinaria.
Adems, la anestesia local administrada antes de hacer
la incisin produce un efecto analgsico prolongado por
va de la inhibicin en la formacin de molculas nociceptivas locales.1 Actualmente se encuentran disponibles varios agentes anestsicos. Sin embargo, el autor de
este captulo y su grupo eligen una mezcla de 50:50%
de lidocana (XylocainaR) a 1% y bupivacana (MarcainaR) a 0.5% con epinefrina a 1/200 000.

Desde hace ms de un siglo el xito de una reparacin


de hernia se ha medido por su ndice de recidivas. En
1966 Lichtenstein atrajo por primera vez la atencin de
los cirujanos sobre la importancia del periodo de incapacidad despus de una hernioplastia. Con el objetivo de
disminuir el dolor posoperatorio, el periodo de recuperacin y los ndices de recurrencias, en junio de 1984 se
cre, en el Instituto Lichtenstein, el proyecto de hernioplastia libre de tensin. En EUA y Europa la hernioplastia libre de tensin es sinnimo de plastia de Lichtenstein, por lo que en este captulo el trmino se usa
indistintamente para referirse a la misma plastia. El concepto se basa en el origen degenerativo de las hernias inguinales, el cual resulta en destruccin del piso inguinal
y en el hecho de que las reparaciones tradicionales con
tejidos propios se relacionan con una excesiva tensin en
la lnea de sutura.
En la actualidad la comprensin de la funcin del desequilibrio de la proteasa--antiproteasa en la patognesis
de las hernias inguinales conduce a un nuevo concepto en
la patologa de las hernias de la regin inguinal y las causas de los fracasos en su tratamiento quirrgico.17
El uso de tejidos deficientes, especialmente bajo tensin, es una violacin a los ms bsicos principios de la
ciruga. Incluso la aproximacin del tendn conjunto a
estructuras como el ligamento inguinal o el tracto iliopbico resultan en un ensanchamiento del anillo femoral y
en el desarrollo de una hernia femoral iatrognica.
En la hernioplastia libre de tensin no se suturan estructuras anatmicas que normalmente no estn en con-

TCNICA ANESTSICA

Casi siempre es suficiente un promedio de 45 mL de


mezcla anestsica de lidocana y bupivacana para una
hernioplastia unilateral, la cual se administra de la siguiente manera.
133

134

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

Infiltracin subdrmica
Se infiltran aproximadamente 5 mL de la mezcla a lo
largo de la lnea de incisin con una aguja del No. 25 de
5 cm de longitud, insertada dentro del tejido subdrmico
y paralela a la superficie de la piel. La infiltracin contina conforme la aguja avanza. El movimiento de la aguja mientras se infiltra reduce la probabilidad de inyeccin intravascular del medicamento, porque incluso si
la aguja penetrara en un vaso sanguneo, la punta no permanece suficiente tiempo como para pasar una considerable cantidad de anestsico. Este paso bloquea las terminaciones nerviosas subdrmicas y reduce la molestia
de la infiltracin intradrmica, lo cual constituye el paso
ms molesto en la anestesia local.

Infiltracin intradrmica
La aguja colocada en el espacio subdrmico es retirada
lentamente hasta que la punta alcanza el nivel intradrmico. Sin extraer la aguja por completo se infiltra la dermis, inyectando lentamente cerca de 3 mL de la mezcla
a lo largo de la lnea de incisin.

Infiltracin subcutnea profunda


Un total de 10 mL de la mezcla se inyecta profundamente en el tejido adiposo subcutneo a travs de la aguja
insertada verticalmente (perpendicular a la superficie
de la piel). Se contina con la infiltracin mientras la
aguja se mantiene en movimiento para reducir la probabilidad de infiltracin intravascular.

(Captulo 17)
inguinal antes de cerrar la aponeurosis del oblicuo mayor y con otra infiltracin del espacio subcutneo antes
de cerrar la piel.6
La anestesia epidural se prefiere para la reparacin de
hernias inguinales irreductibles. Los medicamentos administrados por el cirujano o por el anestesilogo, como
sedacin consciente de accin rpida intravenosa,
agentes ansiolticos y agentes amnsicos, como el propofol (DiprivanR), reducen la ansiedad del paciente.
Esto disminuye tambin la cantidad del agente anestsico local requerido, sobre todo en la reparacin de hernias inguinales bilaterales.

TCNICA DE LA OPERACIN

Se hace una incisin de 5 cm a partir del tubrculo pbico y se extiende lateralmente sobre una lnea de Langers, para proporcionar una excelente exposicin del
tubrculo pbico y del anillo interno. Despus de la incisin en la piel, la aponeurosis del oblicuo mayor se
abre y su hoja inferior se libera del cordn espermtico.
Entonces, la hoja superior del oblicuo mayor es liberada
del msculo oblicuo menor subyacente hasta que se
aprecia su aponeurosis color plata.
El espacio de diseccin entre estas dos capas es avascular y su liberacin puede hacerse rpidamente sin ocasionar trauma. La separacin alta de estas capas tiene un
doble beneficio, pues mejora la visualizacin del nervio
iliohipogstrico (figuras 17--1 y 17--2) y crea un amplio
espacio para la insercin de una gran hoja de malla que

Nervio iliohipogstrico

Infiltracin subaponeurtica
Alrededor de 10 mL de la mezcla del anestsico se infiltran inmediatamente debajo de la aponeurosis del oblicuo mayor a travs de una ventana creada en el tejido
subcutneo en la esquina lateral de la incisin. Esta
infiltracin expande el cerrado canal inguinal y anestesia los tres nervios mayores de la regin mientras el tejido subcutneo se termina de incidir.
A veces es necesario infiltrar algunos mililitros de
anestsico en el tubrculo pbico, alrededor del cuello
de la hernia y dentro de los sacos indirectos, para lograr
una anestesia local completa.
La anestesia local se puede prolongar con la irrigacin de 10 mL de la mezcla anestsica dentro del canal

Aponeurosis del
oblicuo mayor

Nervio
ilioinguinal

Aponeurosis y
msculo oblicuo
menor

Rama genital
del nervio
genitofemoral
Vasos espermticos externos

Figura 17--1. El cordn espermtico y su cubierta cremastrica, el nervio inguinal, los vasos espermticos externos y el
nervio genital se levantan, y las fibras cremastricas se separan longitudinalmente hasta el nivel del anillo interno.

Tcnica de hernioplastia libre de tensin Lichtenstein

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Figura 17--2. La esquina medial del parche sobrepasa el tubrculo pbico entre 1 y 1.5 cm.

pueda sobrepasar el oblicuo menor arriba del piso inguinal. El cordn y su cubierta de cremster son separados
del piso del canal inguinal y del hueso pbico a una distancia de hasta 2 cm distales al tubrculo pbico.
El plano anatmico entre el tejido cremastrico adherido al hueso del pubis es avascular, por lo que no hay
riesgo de daar el flujo sanguneo testicular. Durante la
diseccin del cordn debe tenerse cuidado de incluir el
nervio ilioinguinal, los vasos espermticos externos y el
nervio genital, con el fin de asegurar que se preserve este
ltimo, el cual siempre est en yuxtaposicin a los vasos
espermticos externos (figura 17--1). El autor ha encontrado que este mtodo para preservar el nervio genital
es simple y seguro, en comparacin con el mtodo de diseccin del cordn menor (mtodo en el cual el nervio
genital y los vasos espermticos externos son separados
del cordn en forma conjunta y llamndole el cordn
menor y es pasado a travs de una abertura entre la lnea de sutura de la malla al ligamento inguinal). El nervio iliohipogstrico tambin debe preservarse.
Para poder explorar el anillo interno en los sacos herniarios indirectos se incide la vaina cremastrica longitudinalmente hasta el anillo profundo. La diseccin completa con
el corte de todas las fibras cremastricas alrededor del cuello del saco herniario es innecesaria y puede lesionar los
nervios, los pequeos vasos sanguneos y el conducto deferente; adems, puede ocasionar que el testculo descienda ms y quede colgante en el escroto.
Los sacos herniarios indirectos son liberados del cordn ms all del cuello del saco e invertidos dentro del
abdomen sin ligarlos. Debido a la presin mecnica y a
los cambios isqumicos, se ha indicado que la ligadura
de un saco peritoneal altamente inervado es una causa
importante de dolor posoperatorio.18 Est demostrado

135

que, si no se liga un saco herniario indirecto, no se incrementa el riesgo de recidivas.18 Con el fin de minimizar
el riesgo de orquitis isqumica, los sacos herniarios escrotales no deslizantes se resecan en un punto medio del
canal inguinal, dejando in situ la porcin distal del mismo. Sin embargo, hay que incidir la pared anterior del
saco distal para prevenir la formacin de hidrocele posoperatorio.
En caso de que las hernias directas sean grandes, se
debe invertir el saco con una sutura absorbible. Se requiere una exploracin de la ingle para descartar la coexistencia de hernias intraparietales (intersticiales), hernias bajas de Spiegel o hernias femorales. El anillo
femoral se evala rutinariamente a travs del anillo inguinal profundo al espacio de Bogros. Se usa un segmento de malla de 7.5 X 15 cm. El autor prefiere las
mallas de polipropileno monofilamento, porque la textura de su superficie promueve la fibroplasia y su estructura monofilamentosa no alberga o perpeta las infecciones.3 La parte medial de la malla se corta de acuerdo
con la forma de la esquina medial del canal inguinal.
Con el cordn separado medialmente, se sutura la esquina redondeada con un material de sutura monofilamento no absorbible al tejido aponeurtico sobre el hueso
pbico, sobrepasando la vaina del recto anterior 1 o 1.5
cm (figura 17--2). Este paso es crucial en la reparacin,
ya que, si se omite cubrir este hueso con la malla, es muy
probable que se presenten recurrencias. Se debe evitar
tomar el periostio del hueso. La sutura es continua (con
no ms de cuatro pasos) y fija el borde inferior de la malla al ligamento inguinal hasta un punto exactamente lateral al anillo interno. Suturar la malla ms all de este
punto es innecesario y podra daar el nervio femoral.
Si se encuentra una hernia femoral concurrente, se debe
agregar una extensin triangular a la malla y fijarla al ligamento de Cooper 1 o 2 cm debajo de la lnea de sutura
con el ligamento inguinal, a fin de cerrar el anillo femoral (figura 17--3).
Se hace un corte en la parte lateral de la malla y se
crean dos colas: una amplia (dos tercios) arriba y otra
angosta (un tercio) abajo.
La cola amplia superior se toma con una pinza hemosttica y se pasa hacia la cabeza del paciente debajo
del cordn espermtico, para colocar el cordn entre las
dos colas de la malla (figura 17--4).
La cola amplia es cruzada y colocada sobre la cola
angosta, y ambas se detienen con la pinza hemosttica
(figura 17--5). Con el cordn retrado hacia abajo y la
hoja superior del oblicuo mayor retrada hacia arriba, el
borde superior del parche es suturado en su lugar con
dos suturas simples: una en la vaina del recto y otra en
la aponeurosis del oblicuo menor, a nivel del anillo in-

136

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

CE

LI

OM

PM

ER

OMe

TA

FT
Pe

LC
P

(Captulo 17)

M
Figura 17--5. Cruzamiento de las dos colas.
PM

Figura 17--3. OM: aponeurosis del oblicuo mayor; OMe:


msculo oblicuo menor; TA: aponeurosis del transverso; FT:
fascia transversalis; Pe: peritoneo; ER: espacio de Retzius;
LC: ligamento de Cooper; P: pubis; LI: ligamento inguinal;
CE: cordn espermtico; M: malla; PM: pestaa triangular de
la malla (en caso de hernia femoral); D: abultamiento en forma de domo de la malla (en lnea punteada).

terno. En ocasiones el nervio iliohipogstrico tiene un


curso anormal y se sita contra el borde superior de la
malla, por lo que una apertura en la malla acomodar
adecuadamente el nervio. Es importante evitar suturas
del borde superior de la malla al borde interno del oblicuo menor (arco del transverso), debido a que el nervio
iliohipogstrico puede cruzar de manera intramuscular
y ser lesionado por la aguja o atrapado por la sutura.20
La retraccin hacia arriba de la hoja superior de la aponeurosis del oblicuo mayor durante la reparacin es

Nervio ilioinguinal
Vasos espermticos
externos

muy importante, puesto que produce una apropiada laxitud (configuracin de domo) en el parche de malla
cuando dicha traccin es suspendida. La laxitud asegura
una verdadera reparacin libre de tensin y se ocupa
cuando al paciente se le hace pujar o toser durante la
operacin, o asume la posicin erecta. Algo ms importante es que esta laxitud compensa el encogimiento o
contraccin futura de la malla, que es de aproximadamente 20%, segn estudios clnicos y de laboratorio.3
Con una sutura monofilamento no absorbible se fijan
los bordes inferiores de cada una de las dos colas al ligamento inguinal justo en seguida del nudo dejado por la
sutura continua de la malla al ligamento inguinal. El
cruzamiento de las dos colas forma una configuracin
similar a la del cabestrillo normal de la fascia transversalis, responsable de la integridad normal del anillo interno. Adems, este cruzamiento crea el abombamiento
o domo de la malla que asegura una reparacin libre de
tensin en el rea del anillo interno.
El exceso de malla en la parte lateral se corta y se dejan al menos 5 cm ms all del anillo interno. Esta parte
se introduce debajo de la aponeurosis del oblicuo mayor
(figura 17--6), que entonces se cierra sobre el cordn
con sutura absorbible. La fijacin de estas colas de la
malla al msculo oblicuo menor y al anillo interno en direccin lateral es innecesaria y podra resultar en atrapamiento del nervio ilioinguinal con el punto de sutura.

EVALUACIN DE RESULTADOS

Figura 17--4. El cordn espermtico se sita entre las dos


colas de la malla.

De acuerdo con lo reportado por ms de 200 autores de


Europa y EUA, los resultados de la hernioplastia libre
de tensin (tcnica de Lichtenstein) son los siguientes.

Tcnica de hernioplastia libre de tensin Lichtenstein

137

actividades laborales despus de una hernioplastia libre


de tensin (independientemente de su abordaje) es de 2
a 14 das, dependiendo de la ocupacin del paciente.
Como se ha publicado en diferentes series, el retorno a
las actividades laborales despus de una reparacin
abierta libre de tensin en hernias inguinales bilaterales
es de mximo dos das ms que la reparacin unilateral.13,19 Esto es igualmente comparable con el retorno al
trabajo despus de la reparacin laparoscpica de hernias inguinales bilaterales.

Figura 17--6. Los bordes inferiores de las dos colas son


suturados al ligamento inguinal para crear un nuevo anillo
interno hecho de malla.

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Dolor posoperatorio
Sin importar que el abordaje sea abierto o laparoscpico,
la reparacin libre de tensin produce un mnimo dolor
posoperatorio y requiere la administracin de una moderada cantidad de analgsicos durante un periodo de uno
a cuatro das. Muchos estudios aleatorizados, incluidos
los de Horeyseck11 y Filipi,10 no muestran diferencias
estadsticas en el dolor posoperatorio despus de una
operacin libre de tensin, en comparacin con la tcnica
laparoscpica libre de tensin. De hecho, en un estudio
de Kawji14 con cinco muestras se compararon las reparaciones de Lichtenstein bajo anestesia local, la de Lichtenstein bajo anestesia general, la laparoscpica, la de
Shouldice y la reparacin con abordaje preperitoneal, y
se demostr que el dolor posoperatorio y los requerimientos de analgsicos fueron menores despus de las
reparaciones de Lichtenstein efectuadas con anestesia
local, seguidas por las de Lichtenstein bajo anestesia
general, la reparacin laparoscpica, el procedimiento de
Shouldice y la reparacin preperitoneal. Esto no significa que un procedimiento sea menos doloroso que otro,
sino que nicamente concluye que las reparaciones libres
de tensin (independientemente del abordaje) se asocian
con una mnima molestia posoperatoria y con una rpida
recuperacin y regreso a las actividades habituales.

ndice de recurrencias
El ndice de recurrencias reportado para este procedimiento es menor de 1%. Durante el desarrollo de la hernioplastia libre de tensin (Lichtenstein) muchos pacientes del Lichtenstein Hernia Institute tuvieron recidivas
como resultado de algunos errores tcnicos. Tres hernias recurrieron a nivel del tubrculo pbico, porque no
se cubri con la malla una porcin ms all del tubrculo pbico. Otra fue consecuencia de la disrupcin total
de la malla al ligamento inguinal, ya que la malla era
muy angosta. Las lecciones aprendidas de estas recurrencias condujeron a dejar un excedente de malla que
sobrepasara el tubrculo pbico, a incrementar la amplitud de la malla a cerca de 7.5 cm y a mantener la malla
ligeramente arrugada (abombada) en el piso inguinal.
Estos refinamientos, adoptados por dicho autor a finales
de la dcada de 1980, sirvieron para disminuir el dolor
posoperatorio y compensar el encogimiento futuro de la
malla, con el fin de evitar recurrencias.2,3

Complicaciones
Las infecciones, los hematomas y los seromas ocurren
en aproximadamente 1% de los casos. Las ms graves
complicaciones asociadas con la tcnica son la neuralgia crnica y la atrofia testicular, que ocurren en un porcentaje menor de 1%.

CONSIDERACIONES TCNICAS

Retorno a las actividades laborales


El retorno al trabajo despus de una operacin de hernia
constituye un tema socioeconmico complejo que depende en gran medida de la educacin posoperatoria del
paciente y su motivacin. En general, el retorno a sus

Como su nombre lo indica, la principal meta de la hernioplastia libre de tensin es conseguir una reparacin
libre de tensin, no nicamente en la mesa de operaciones donde el paciente est acostado, sino tambin en el
posoperatorio, a pesar de los efectos adversos, como son

138

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Captulo 17)

el gradiente de presin intraabdominal y la contraccin


de la malla.

Nervio iliohipogstrico

Gradiente de presin intraabdominal


El estudio de Drye acerca de la presin intraabdominal
demostr una presin media de 8 cmH2O con el paciente acostado. Cuando ste estuvo de pie, la presin intraabdominal en el rea plvica se increment a 11 cmH2O.
Las diferentes actividades, como el esfuerzo y el vmito, incrementan la presin a ms de 80 cmH2O. El aumento de la presin intraabdominal ocasiona una protrusin hacia delante de la pared abdominal inferior,
sobre todo en la fascia transversalis. Cuando la reparacin es libre de tensin, la protrusin de la fascia transversalis queda protegida.

Contraccin de la malla
La contraccin o encogimiento de la malla tambin se
considera durante la reparacin libre de tensin. De
acuerdo con estudios clnicos y de laboratorio que el
autor de este captulo y su grupo reportaron en 1996, el
encogimiento de la malla es de 20% en ambas direcciones despus de ser implantada, lo cual confirmaron
Klinge y col. en 1998 y Urea y col. en el ao 2000. Sin
embargo, esta prdida es secundaria a la escarificacin
del tejido del receptor, la cual ocasiona que la malla se
contraiga conforme se desarrolla tejido cicatrizal. En
los inicios de las operaciones de hernioplastias libres de
tensin se encontraron muchas recurrencias. A finales
del decenio de 1980 estos fracasos, junto con la consideracin del gradiente de presin intraabdominal y la contraccin de la malla, llevaron al establecimiento de los
siguientes principios:2
1. Usar un segmento de malla grande que se extienda
2 cm mediales al tubrculo pbico, entre 3 y 4 cm
arriba del tringulo de Hesselbach y entre 5 y 6 cm
en sentido lateral al anillo interno (figura 17--7).
Se sugiere usar una hoja de malla de 7.5 x 15 cm
para facilitar el manejo y entonces cortar 3 o 4 cm
de su lado lateral.
2. Cruzar las colas de la malla detrs del cordn espermtico para evitar recurrencia lateral en el anillo
interno (figura 17--7). Suturar las colas juntas en
posicin paralela, sin cruzarlas, es una causa conocida de recurrencia en el rea del anillo interno.

Nervio
genital

Nervio ilioinguinal

Vasos espermticos
externos

Figura 17--7. Extensin de la malla ms all de los lmites


del piso inguinal, como se aprecia en la lnea punteada.
Abultamiento preformado, en forma de domo de la malla.

3. Asegurar la malla con dos suturas interrumpidas


en su borde superior y una sutura continua con no
ms de cuatro pasadas en el borde inferior de la
malla (figura 17--7). La fijacin de la malla previene movimientos y dobleces que pueden originar
recurrencia.
4. Dejar la malla con una pequea laxitud en forma
de domo (figuras 17--3 y 17--7), para contrarrestar
la protrusin frontal de la fascia transversalis
cuando el paciente se pone de pie y, an ms importante, para compensar la contraccin de la malla. El excedente de malla que forma el domo tiene
dos funciones:
a. Antes de que la malla sea infiltrada por los tejidos del paciente, la presin intraabdominal es
aplicada nicamente en la lnea de sutura malla--tejido. Durante esta fase del curso posoperatorio la malla extra del domo protege la reparacin y contrarresta la presin frontal de la
fascia transversalis causada por el incremento
de la presin intraabdominal.
b. Alrededor de un mes despus de la ciruga,
cuando los tejidos infiltran la malla y sta se
contrae por efecto del proceso de cicatrizacin,
el excedente de malla del domo compensa este
encogimiento.
5. Identificar y proteger los nervios ilioinguinal, iliohipogstrico y genital. El nervio iliohipogstrico
puede ser identificado fcilmente cuando se inicia
la separacin de la aponeurosis del oblicuo mayor
para hacer el espacio adecuado donde se alojar la
malla de 7.5 cm de anchura (figura 17--1). La separacin de estas dos capas es fcil, rpida y avascular, porque normalmente hay un plano de clivaje

Tcnica de hernioplastia libre de tensin Lichtenstein


entre las capas del oblicuo mayor y el menor. El
nervio genital se protege con la preservacin de la
fcilmente visible vena espermtica externa azul
(lnea azul) y del cordn espermtico, mientras
es disecado del piso inguinal (figura 17--1). La
preservacin de la vena espermtica externa protege el nervio genital, que siempre va junto a la
lnea azul.
Recientemente se desarroll un dispositivo de malla
(Davol, Cranston, Rl) con las mismas forma y dimensiones del rea del piso inguinal que deber ser cubierto
y tiene un segmento en forma de domo (figura 17--7)
que llena todos los principios de la reparacin abierta libre de tensin, facilita el procedimiento y ayuda a evitar
recurrencias.
Dado que ya tiene elaborado un domo con la laxitud
requerida, no hay necesidad de suturar las colas de la
malla al ligamento inguinal (como debe hacerse cuando
se usa una malla plana normal). En lugar de esto, las dos
colas simplemente se suturan juntas al traslaparlas de
0.5 a 1 cm, lo cual simplifica la operacin.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

CONCLUSIONES

Desde la introduccin de la hernioplastia libre de tensin (Lichtenstein) en 1984, una gran cantidad de estudios han evaluado y comparado esta tcnica con otros
tipos de reparacin herniaria en relacin con el dolor
posoperatorio, el tiempo de incapacidad posoperatoria,
las complicaciones, los costos y los ndices de recurrencia. Los estudios comparativos de diferentes instituciones evaluaron las mismas hernioplastias convencionales
(con tensin) y se caracterizan por tener considerables
variaciones en los resultados entre una institucin y
otra, mientras que los estudios de la hernioplastia abierta libre de tensin reportan una constante uniformidad
en sus resultados, lo cual incrementa la validacin de los
estudios individuales.

139

Las series publicadas por varias universidades europeas demuestran que la hernioplastia libre de tensin
Lichtenstein puede ejecutarse con seguridad bajo anestesia local y permite la inmediata movilizacin del paciente, menores costos y molestias, que son mnimas.
Adems, los ndices de recurrencia publicados son uniformemente bajos (1% o menos) cuando se efecta la
plastia de Lichtenstein. Muchos metaanlisis de estudios
aleatorizados bien controlados de plastias inguinales
laparoscpicas contra reparaciones abiertas no demuestran diferencias cuando la reparacin laparoscpica es
comparada con la plastia Lichtenstein libre de tensin.8,9 De manera similar, los estudios prospectivos
aleatorizados analizaron la reparacin de Lichtenstein
con malla detrs de la fascia transversalis e indicaron
que no hay diferencia en los ndices de recurrencia.7 Estos estudios tambin concluyeron que la reparacin de
Lichtenstein fue ms fcil de efectuar, de ensear y de
aprender.
Ms de 20 aos despus de iniciada la hernioplastia
libre de tensin, en 1984, y 10 aos despus de la publicacin de la primera serie de hernioplastia abierta libre
de tensin, en 1989, la operacin ha sido evaluada en
grandes series y ha ganado aceptacin entre los cirujanos de todo el mundo. En efecto, una encuesta reciente
en Inglaterra mostr que 70% de los cirujanos britnicos estn empleando la tcnica de Lichtenstein como
mtodo de hernioplastia inguinal.16 Asimismo, el American College of Surgeons ha seleccionado el procedimiento como la regla de oro en la reparacin herniaria
inguinal.
Las grandes series y estudios aleatorizados indican
que los excelentes resultados de la operacin abierta
libre de tensin dependen en menor medida de la experiencia del cirujano que los resultados de las reparaciones convencionales con tensin y las reparaciones laparoscpicas, lo cual avala la simplicidad de la operacin
y su corta curva de aprendizaje.11,16 La misma tcnica
puede ser aplicada con seguridad en todas las hernias inguinales, indirectas, directas y femorales, as como en
las hernias recurrentes.

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Captulo

18

Reparacin de hernia inguinal


con la tcnica mesh plug
Hctor Armando Cisneros Muoz

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

INTRODUCCIN

arrollara adherencias que contribuyeran a cerrar el defecto herniario en la ingle.2 Estos mtodos de invaginacin eran externos, pero cerca de 1870 se iniciaron los
mtodos de reparacin mediante abordajes abiertos; el
primero en intentar contener una hernia mediante un tapn confeccionado con mltiples pliegues del saco de
la hernia fue Macewen (1848--1924), en Glasgow,3 que
asegur el tapn con puntos de sutura circunferenciales
en el anillo interno.
Con el advenimiento de la era Bassini--Halsted, en
1890, y la reconstruccin formal del piso del canal inguinal y del anillo profundo, el taponamiento cay en
desuso y posteriormente dej de aplicarse. A Theodore
Billroth se le atribuye el crdito de pronosticar que el
problema de la hernia inguinal no sera exitosamente resuelto hasta que fuera posible el reemplazo artificial de
los tejidos daados o debilitados. Expres Billroth entonces: Si pudiramos producir artificialmente tejidos
con la densidad y resistencia de la fascia y el tendn, se
descubrira el secreto de la curacin radical de la hernia.
A partir del ingreso de la ciruga herniaria en la era
moderna, hace unos 110 aos, todas las herniorrafias
inguinales basadas en la reconstruccin con tejidos propios del paciente han tenido como defecto comn la
aplicacin de tensin sobre las lneas de sutura,4 sin importar cules sean las estructuras musculoaponeurticas que se aproximan, o cul sea el nombre concedido
a dichas tcnicas (Bassini, Halsted, Marcy, McVay,
Shouldice, etc.). Todas estas tcnicas son complejas y
emplean colgajos o injertos de tejidos, transposicin de
varias capas de estos tejidos y diversidad de incisiones
relajantes, sin lograr una disminucin de la tensin en
las lneas de sutura, lo cual resulta finalmente en males-

La hernioplastia inguinal constituye una de las intervenciones quirrgicas ms frecuentes en el mundo, dado
que la hernia inguinal se considera un problema de salud
pblica. La reparacin de la hernia inguinal es uno de
los procedimientos ms antiguos y de mayor uso dentro
del arsenal de tcnicas quirrgicas del cirujano general.
Por ello es obligado el conocimiento amplio de la anatoma y fisiologa de la regin inguinal, as como el dominio de una o varias tcnicas quirrgicas de reparacin
que brinden un tratamiento ptimo para todos los tipos
de hernia inguinal, con lo que se obtendrn los mejores
resultados en cuanto al ndice de recidivas, dolor posoperatorio, lapso de incapacidad laboral y calidad de
vida. Hoy en da se calcula que 90% de las reparaciones
de hernia inguinal se hacen con la interposicin de una
prtesis de malla. Entre las mltiples reparaciones libres de tensin con prtesis de malla de polipropileno
destaca la mesh plug (tapn de malla), la cual se ha convertido en la preferida de un gran sector de los cirujanos
generales, pues ha tenido una rpida aceptacin y crecimiento internacionales, ya que es de ejecucin sencilla
con buenos resultados y de costo accesible.
Desde la perspectiva histrica, el uso de tapones para
la reparacin de hernia inguinal se remonta a 1830 con
Nicholas Gerdy (1797 a 1856), en Pars, que utiliz un
pliegue invertido con la piel del escroto mantenido en
su sitio con suturas para ocluir un defecto herniario en
el conducto inguinal.1 Posteriormente se utilizaron diversos materiales extraos al cuerpo, como trozos de
madera, para inducir una reaccin inflamatoria que des141

142

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

tar e incomodidad para el paciente, incapacidad laboral


y rehabilitacin prolongada, con tasas de recurrencia
muy altas, inguinodinia crnica y mala calidad de vida.
Adems de la tensin soportada en las lneas de sutura,
estn los desrdenes genticos, bioqumicos, metablicos y ambientales del tejido colgeno, que exacerban
los ndices de fracaso.5 Las tcnicas compartan el principio comn de que las reparaciones de una hernia inguinal deberan efectuarse con estructuras fuertes que
garantizaran una resistencia adecuada. Posteriormente
aparecieron otras tcnicas con el mismo fundamento,
pero que adems consideraban la fisiologa de la regin
inguinal, como la tcnica de Nyhus, de Condon, de
Shouldice, etc.
Uno de los avances histricos ms importantes en el
camino para eliminar la tensin sobre las lneas de sutura
se le atribuye a Francis Usher, que en 1956 public el uso
de una malla protsica de polipropileno (MarlexR) para
la reparacin de hernias inguinales e incisionales.
Con la disponibilidad de material protsico seguro y
fcil de emplear, Irving Lichtenstein retom en 1968 el
trmino de taponamiento y empez a utilizar un tapn
de malla cilndrico, enrollado a manera de cigarrillo, para
tratar las hernias femorales e inguinales recurrentes, cuya
eficacia public en 1974.6 Dicho tapn se inserta en el
defecto femoral o en el defecto inguinal recurrente con
puntos de sutura separados para fijarlo. Despus de casi
tres dcadas de evaluacin y seguimiento de resultados,
este procedimiento ha demostrado una fehaciente eficacia.7--11 El doctor Lichtenstein y col. explicaron las razones para preferir un tapn en lugar de un parche: ocluye
por completo un defecto sin tensin y su ligera extensin
en el espacio preperitoneal impide la protrusin de epipln o intestino a travs del anillo, adems de que un tapn ofrece una barrera ms firme que redistribuye las
presiones y puede fijarse a un borde pequeo de tejido cicatrizal. Por el contrario, una adecuada colocacin del
parche requiere una diseccin ms amplia de los tejidos,
lo cual incrementa la morbilidad. En junio de 1984 Lichtenstein acu el concepto hernioplastia libre de tensin, con base en los siguientes aspectos:
a. El origen degenerativo de las hernias inguinales,
cuyo resultado es la destruccin del piso inguinal.
b. Las reparaciones convencionales con tejidos propios estn relacionadas con una excesiva tensin
sobre las lneas de sutura.
Un nuevo paso en la evolucin de los tapones con malla
a finales de la dcada de 1980 lo constituye el trabajo de
Arthur Gilbert, quien mejor el diseo del dispositivo
a partir de una pieza de malla plana de polipropileno

(Captulo 18)
moldeada con forma de cono o sombrilla.9,11 Gilbert observ que dicha configuracin desplegada se adhera y
fijaba por s misma al lado profundo de la pared abdominal en una superficie circunferencial mayor que la del
tapn enrollado como cigarrillo.12--14
Para una mejor comprensin del desarrollo constante
de los tapones de malla y del concepto de herniorrafia
sin tensin es necesario conocer la clasificacin de las
hernias inguinales descrita inicialmente por Gilbert y
ampliada por Rutkow y Robbins.15,16 Este sistema est
sustentado en el estado del piso inguinal, en la competencia del anillo inguinal interno y en la integridad de la
fascia del transverso del abdomen. Los tipos 1, 2 y 3
corresponden a hernias indirectas, mientras que los
tipos 4 y 5 se refieren a hernias directas. En el tipo 1 el
anillo interno permanece normal o apretado (no dilatado), y cuando el saco herniario se reduce e invagina,
aqul permanece en su sitio. El tipo 2 tiene un anillo
interno moderadamente aumentado de tamao en su
dimetro, pero no rebasa los 4 cm. El tipo 3 posee el anillo interno dilatado con un dimetro de ms de 4 cm y
prdida de la funcin de obturador o cabestrillo. El tipo
4 es una hernia directa con un defecto fusiforme en el
piso del canal inguinal. El tipo 5 es un defecto diverticular en situacin suprapbica que emerge a travs del
piso del canal inguinal. El tipo 6 comprende las hernias
con doble defecto, uno indirecto y otro directo, tambin
llamadas en pantaln. El tipo 7 se aplica a todas las hernias femorales.
La referencia de los resultados obtenidos por Gilbert
con los tapones en forma de cono o sombrilla y la manera como satisfacan los criterios de una herniorrafia sin
tensin de acuerdo con lo descrito por Lichtenstein y
Shulman,17 motivaron a los doctores Rutkow y Robbins
a utilizar en 1989 tapones de malla cnicos, fabricados
manualmente y aplicados al principio en defectos indirectos tipos 1 y 2; ms adelante, al observar los magnficos resultados con los tipos 1 y 2, ampliaron el espectro
de reparaciones para las hernias tipo 3, coincidiendo en
que la nica diferencia en la reparacin entre los tipos
1, 2 y 3 radicaba en la necesidad de fijar de manera ms
adecuada el tapn de malla a los mrgenes del anillo interno debilitado con puntos de sutura circunferenciales
separados para mantener la prtesis en su lugar.
A medida que aumentaron la experiencia y la confianza de Rutkow y Robbins con los tapones de tipo cnico, extendieron su campo de accin para incluir el tratamiento de todos los tipos de hernias inguinales
primarias y recurrentes.
A finales de 1991 Rutkow y Robbins utilizaban tapones de malla para tratar todos los tipos de hernias inguinales, y a mediados de 1993 publicaron los resultados

Reparacin de hernia inguinal con la tcnica mesh plug

143

Figura 18--1. Cono y parche manufacturados a partir de una malla plana.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

de 1 700 herniorrafias con tapones de malla fabricados


manualmente (figura 18--1).
A finales del mismo ao, auspiciados por una casa
comercial, Rutkow y Robbins contribuyeron al desarrollo de un tapn preformado para hernia inguinal en forma de cono fabricado con malla de polipropileno (figura 18--2). Este dispositivo constaba de una capa
externa plegada y un manojo interno de ocho ptalos,
era ms sencillo de colocar y reduca los tiempos quirrgicos empleados en relacin con el modelo hecho a
mano en la sala de operaciones. En 1998 result evidente la gran aceptacin mundial de este dispositivo, as
como el trmino libre de tensin. Al mismo tiempo se
cre una segunda pieza de malla plana, llamada onlay
patch, como complemento del tapn, la cual se emplea
como refuerzo del piso inguinal en todas las herniorrafias primarias; esta pieza se aplica libremente sin ninguna sutura de fijacin y posee una muesca que permite la

Figura 18--2. Cono y parche de malla prefabricados tipo


PerFix plug (BardR).

colocacin del cordn espermtico, en los hombres, y


del ligamento redondo, en las mujeres.

TCNICA QUIRRGICA MESH PLUG

Procedimiento preoperatorio
En todos los pacientes menores de 40 aos de edad y sin
antecedentes de problemas mdicos no se requieren
exmenes preoperatorios. En los individuos mayores de
40 aos se solicitan electrocardiograma, pruebas de
coagulacin, biometra hemtica completa, pruebas de
coagulacin y tipificacin sangunea. En los casos que
presentan alteraciones cardiacas, pulmonares o metablicas los pacientes se remiten al mdico internista para
su control y aprobacin para realizar el procedimiento
de manera ambulatoria. Tambin se envan al servicio
de anestesiologa para una entrevista previa a la ciruga
donde se determina el riesgo anestsico quirrgico.
Otra de las ventajas de esta tcnica es que se puede
ejecutar prcticamente con cualquier mtodo anestsico, sea anestesia local asociada con sedacin intravenosa, anestesia regional (epidural) o anestesia general. El
autor de este captulo prefiere la anestesia epidural, ya
que permite que el paciente realice esfuerzos que incrementen la presin intraabdominal, como toser o pujar,
cuando se le indica, para ayudar a probar la eficacia de
la reparacin con tapn; adems, en los casos de hernias
grandes, incarceradas o deslizantes permite realizar
otros procedimientos quirrgicos. La contraindicacin
para la anestesia epidural es una operacin previa de espalda baja o raquimedular y los casos que impidan la
colocacin del paciente para el bloqueo espinal.

144

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Captulo 18)

Justo antes de ingresar en la sala de operaciones se


afeita el vello pbico y se realiza la asepsia y antisepsia
con espuma de yodopovidona; en ocasiones se puede
colocar un protector adhesivo transparente en el sitio
quirrgico seguido por la habitual colocacin de campos. No se administran antibiticos en forma rutinaria
ni se impregna el tapn de solucin antibitica.

Tcnica de la herniorrafia
Se puede abordar con una incisin oblicua o transversal
de 4 a 6 cm de longitud, siguiendo las lneas de Langers,
sobre el anillo inguinal interno, y tomando como referencias anatmicas la cresta iliaca anterosuperior y la
espina del pubis. Se contina con la diseccin por planos anatmicos con electrocauterio, para permitir una
adecuada hemostasia y prevenir en gran medida la formacin de hematomas o seromas posquirrgicos, adems de reducir al mximo el sangrado total, que llega a
ser menor de 10 mL. La aponeurosis del oblicuo externo
se abre siguiendo la direccin del canal inguinal y hacia
el anillo inguinal externo, que se secciona sobre el plano
avascular. Entre los oblicuos mayor y menor se crea por
diseccin roma un espacio cuyos lmites son el ligamento
inguinal y el borde lateral del recto abdominal, que servir para la colocacin ulterior de las colas del onlay
patch. Se coloca un separador automtico de Adson-Beckmann si se dispone de l, para proporcionar una
adecuada exposicin del canal inguinal desde la espina
del pubis hasta por arriba del anillo interno. Los ramos
nerviosos ilioinguinal, iliohipogstrico y genitocrural se
preservan cuidadosamente. El paso siguiente consiste en
la movilizacin completa del cordn espermtico a nivel
del tubrculo pbico (incluida la rama genital del nervio
genitocrural), rodendolo con un tubo blando de Penrose
para ejercer traccin sobre las estructuras del cordn y
permitir su separacin del saco herniario.
En las hernias indirectas, incluidas las hernias inguinoescrotales grandes, debe realizarse el abordaje del
saco herniario a travs de una incisin en la vaina cremastrica con separacin longitudinal de las fibras del
msculo cremster hasta el anillo inguinal profundo. La
separacin longitudinal de las fibras cremastricas evita
la destruccin del reflejo cremastrico. Se contina con
la identificacin del saco herniario y los elementos del
cordn espermtico, y se separan ambas estructuras mediante diseccin roma y cortante; una vez aislado el saco
herniario, el detalle ms importante de esta tcnica es la
diseccin alta y no la ligadura y el corte del saco. Se considera una diseccin alta completa una vez que es visualizada la grasa preperitoneal a nivel del anillo interno en

Figura 18--3. Colocacin de un tapn de malla en el anillo


interno. Modificado del Dr. Rutkow. Freehold, New Jersey.

la base del saco indirecto. Tras liberar en su totalidad el


saco, no se abre ni se liga, simplemente se invagina, empujndolo hacia atrs a travs del anillo interno hacia la
cavidad abdominal. Se inserta entonces el cono o tapn
de malla en el anillo interno, con su vrtice o porcin
ms angosta hacia el saco invaginado, y se coloca en su
posicin justo por detrs del anillo interno (figura
18--3). En las hernias de tipo 1 el tapn se mantiene en
su sitio gracias al efecto velcro del polipropileno y a
que el anillo interno no est dilatado, aunque es conveniente fijarlo mediante una o dos suturas de poliglactina
910 calibre tres ceros, las cuales pasarn a travs de la
capa externa plegada de la prtesis y de los bordes del
anillo interno. No tiene importancia el calibre de la sutura ni el grosor de los tejidos tomados, puesto que dicha
sutura no soportar ninguna resistencia. En las hernias
indirectas ms grandes de tipo 2 y 3, el tapn deber ser
fijado a los mrgenes del anillo interno mediante puntos
separados, para mantenerlo en su posicin y evitar la
migracin o deslizamiento (expulsin). Es preciso tener
cuidado de no incluir la rama genital del nervio genitocrural en la fijacin del tapn a los mrgenes del anillo
profundo. Si se considera que el tamao del tapn es excesivo en relacin con el defecto herniario y existe la
posibilidad de que el paciente lo perciba en el posoperatorio, especialmente los pacientes muy delgados, se
pueden retirar algunos de los ptalos internos del tapn
para evitar esta situacin.
En los casos de hernias directas fusiformes y saculares o diverticulares, el tejido de la fascia transversalis
debilitado que forma el saco herniario se eleva mediante
una pinza, se libera de las fibras adyacentes y se realiza
una incisin circunferencial en la porcin media del
saco, mediante electrocauterio, hasta observar la pro-

Reparacin de hernia inguinal con la tcnica mesh plug

145

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Figura 18--4. Corte de la fascia transversalis en saco herniario directo (modificado del Dr. Rutkow. Freehold, New Jersey). La fotografa de la derecha muestra la forma de seccionar la fascia transversalis con el uso del electrocauterio hasta exponer la grasa
preperitoneal (cortesa del Dr. Mayagoitia).

trusin de la grasa preperitoneal (figura 18--4). Esto crea


un espacio en el plano preperitoneal donde se colocar
el tapn de malla una vez que ste ha sido invaginado.
Cuando se coloca el tapn con su vrtice hacia el espacio preperitoneal debe fijarse mediante suturas mltiples de poliglactina 910, calibre tres ceros, en forma circunferencial en los tejidos indemnes (figura 18--5).
En una hernia mixta en pantaln, con dos defectos separados y distintos, es apropiada la colocacin de dos o
ms tapones en cada uno de los defectos.
Todas las herniorrafias primarias directas e indirectas son reforzadas con una segunda pieza de malla de
polipropileno plana (figura 18--6). Este parche de refuerzo se coloca sin ninguna sutura sobre el piso del canal inguinal desde el tubrculo pbico hasta por arriba
del anillo interno, pasando por la muesca de la malla al
cordn espermtico o al ligamento redondo, los cuales
quedan abrazados; se coloca una sola sutura para fijar
el parche alrededor del cordn espermtico o del ligamento redondo, se cierra la abertura de la muesca y se
crea un neoanillo protsico.
Este parche de recubrimiento sirve slo como refuerzo profilctico del piso inguinal, en el caso de una reparacin de hernia indirecta, y para crear un nuevo anillo
protsico, en el caso de la reparacin de defectos directos. No es parte integral de la reparacin habitual, sino
que previene nuevos defectos mediante la reaccin inflamatoria, la fibroplasia y la fibrosis resultantes.
Las estructuras del cordn se colocan sobre la superficie anterior del onlay patch de recubrimiento. La aponeurosis del oblicuo mayor se sutura de nueva cuenta
sobre las estructuras del cordn mediante sutura absorbible continua. La fascia de Scarpa y los tejidos subcu-

tneos se suturan en bloque con puntos invertidos de sutura absorbible, y finalmente se cierra la incisin de la
piel con sutura intradrmica.
La reparacin mesh plug tambin se aplica en hernias
femorales. Mediante un abordaje infrainguinal puede

Figura 18--5. Colocacin de un tapn de malla en el defecto


directo, que amerita ms puntos de fijacin que los defectos
indirectos. Modificado del Dr. Rutkow. Freehold, New Jersey.

146

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Captulo 18)

Figura 18--6. Recubrimiento del piso inguinal con parche de malla libre onlay patch. Cortesa del Dr. Rutkow. Freehold, New Jersey.

observarse la cabeza de la hernia femoral que protruye a travs del orificio femoral y que se liberan las adherencias entre el saco herniario y los tejidos adyacentes.
Si la abertura femoral es muy pequea y el saco demasiado voluminoso para reducirse adecuadamente, se intenta ampliar la abertura sobre el ligamento lacunar
(Gimbernat) en su parte medial para invaginarlo o bien
cortarlo, ligarlo y reducirlo desde afuera en el canal femoral. Al tapn se le retiran todos sus ptalos interiores,
se coloca nicamente su capa plegada externa, se ocluye
el orificio femoral y se asegura con suturas interrumpidas a los tejidos circundantes. No se requiere parche de
recubrimiento.
Las hernias recurrentes reparadas mediante la tcnica con tapn merecen una atencin especial, ya que esta
tcnica puede aplicarse en casi todas ellas. Al operar
estos defectos se recomienda disecar lo mnimo posible,
sin realizar intentos de rutina para identificar planos
anatmicos distorsionados o inexistentes por el tejido
cicatrizal del procedimiento previo. En contraste con
las reparaciones de hernias primarias, en las hernias recurrentes el cordn espermtico no se moviliza en forma
habitual, ya que ello implica dao potencial a un cordn
espermtico manipulado previamente, lo cual causara
sangrado, desvascularizacin innecesaria, alta probabilidad de orquitis isqumica y posteriormente atrofia testicular.
En los casos de hernias recurrentes, que en su mayora son defectos directos, se aconseja disecar el saco hasta
su base en el piso inguinal. Aunque en muchas ocasiones
pueden identificarse estructuras del cordn espermtico
adheridas al saco herniario, todo lo que se requiere es separar dichas estructuras del saco. Se circunscribe entonces la base del saco para facilitar la liberacin de las
cicatrices circundantes. En las hernias indirectas recu-

rrentes el procedimiento es el mismo, excepto que se


realiza en el anillo interno. El saco se invagina sin cortes
ni ligaduras, se inserta el tapn en el defecto y se colocan
suturas de sujecin en los bordes vecinos de tejido cicatrizal en la forma descrita. Cuando hay espacio suficiente
se puede aplicar el parche de recubrimiento de refuerzo.

PROCEDIMIENTO POSOPERATORIO

En general los pacientes son dados de alta entre 2 y 4 h


despus de concluir el acto quirrgico. Se sugiere la administracin de una dosis nica de analgsico, como el
ketorolaco, dentro de la sala de recuperacin. Para el
egreso se prescribe la administracin de un analgsico
en caso de dolor. Debe incitarse al paciente a permanecer activo, deambular y levantar objetos de hasta 10 kg
si as lo desea, si bien se sugiere no conducir automvil
durante 48 h, para evitar accidentes secundarios a la limitacin natural de los arcos de movilidad. A todos los
pacientes se les indica reanudar sus actividades cotidianas, como preparar alimentos, caminar o hacer ejercicio
ligero desde el da siguiente, si no se sienten incmodos.
La reincorporacin a la vida laboral es decisin personal. El trabajo pesado y otras actividades intensas, como
trotar, andar en bicicleta o jugar tenis, pueden reanudarse en un lapso aproximado de dos semanas. Cualquier
actividad razonable puede permitirse con cierta prudencia despus de dos o tres semanas de la operacin.
El control posoperatorio vara en cuanto al tiempo
entre una revisin y otra. El autor de este captulo cita
a sus pacientes una semana despus para retirar la sutura
de la piel y posteriormente a los 15 y 30 das, y a los 3,

Reparacin de hernia inguinal con la tcnica mesh plug


6 y 12 meses. A largo plazo se establecen citas anuales
hasta completar un mnimo de cinco aos.

RESULTADOS

De noviembre de 1996 a noviembre de 2007 el autor de


este captulo y su grupo llevaron a cabo 879 herniorrafias inguinales con la tcnica de mesh plug. Las hernias
eran primarias en 92% (809) de los casos y en 8% (70)
eran recurrentes (cuadro 18--1). El tiempo quirrgico
promedio fue de 35 min para herniorrafia primaria y de
30 min para las hernias recurrentes.
La edad de los individuos vari de los 16 a los 90
aos, con una relacin hombre--mujer de 5:1. El tiempo
de evolucin de la hernia en 80% de los casos era menor
de cinco aos y en 20% de ms de cinco aos. La hernia
se identific en el lado derecho en 642 casos (68%) y en
el lado izquierdo en 237 (23%); 30 (6.84%) eran bilaterales y 19 (2.16%) eran femorales.
La vigilancia se llev a cabo en 100% de los casos la
primera semana, en 98% en el primer ao, en 86% a los
dos y tres aos, en 72% a los cuatro aos y en 65% a los
cinco aos. Los tipos II, III y IV de la clasificacin de
Gilbert--Rutkow--Robbins constituyeron la mayora de
los defectos. A 97% de los pacientes se les dio un trato

ambulatorio, con un tiempo promedio de estancia hospitalaria de cuatro horas, y el resto de ellos requirieron
un da de hospitalizacin por diferentes motivos. No
hubo complicaciones transoperatorias ni mortalidad
operatoria. A siete sujetos se les efectu de manera simultnea hidrocelectoma y tres se sometieron tambin
a circuncisin, sin problemas adicionales. No se document ningn caso de retencin aguda de orina luego de
la anestesia epidural y se requirieron dosis bajas de analgsicos; el retorno a las actividades cotidianas fue a los
tres das y el retorno al trabajo ocurri a los 14 das en
promedio. Las complicaciones registradas (cuadro
18--2) incluyeron hematomas en siete casos (0.8%),
edema de cordn espermtico en nueve casos (1.06%),
seroma en 18 (2.2%), infeccin superficial en seis casos
(0.8%) resueltas en forma conservadora sin la extraccin del tapn o el parche, migracin del tapn no fijado en un caso (0.1%) e infeccin profunda del material protsico y reaccin granulomatosa en tres casos
(0.40%), que s requirieron la remocin del tapn y el
parche. En un caso (0.13%) se present orquitis isqumica seguida de atrofia testicular. Las secuelas observadas a largo plazo incluyeron induracin de la herida quirrgica en 40 casos (4.55%) y disestesia cutnea en la
cara anterointerna del muslo y la raz del pene en 12 casos (1.3%); 45 pacientes (5.1%) presentaron algn grado de dolor crnico en la ingle, ocasional y no incapacitante. Las recurrencias documentadas hasta el momento

Cuadro 18--1. Localizacin anatmica y clasificacin fsica de 879 herniorrafas reparadas


con tapn de malla (de noviembre de 1996 a noviembre de 2007)

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Primaria n = 782
Localizacin
Indirecta derecha
Directa derecha
Femoral derecha
En pantaln derecha
Indirecta izquierda
Directa izquierda
Femoral izquierda
En pantaln izquierda
Clasificacin
Tipo 1
Tipo 2
Tipo 3
Tipo 4
Tipo 5
Tipo 6
Tipo 7

147

Recurrente n = 97
Nm.
(%)

Nm.

(%)

436
76
13
31
179
29
6
12

55.75
9.71
1.66
3.96
22.89
3.70
0.76
1.53

11
49
1
12
7
12
0
5

11.30
50.51
1.03
12.37
7.21
12.37
0.00
5.15

19
424
167
105
5
43
19

2.43
54.21
21.35
13.42
0.63
5.49
2.42

3
13
2
53
8
17
1

3.09
13.40
2.06
54.63
8.24
17.52
1.03

148

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

Cuadro 18--2. Complicaciones posoperatorias


Complicaciones
Hematoma
Edema de cordn
Disestesia cutnea
Infeccin superficial
Infeccin profunda
Seroma
Orquitis isqumica + atrofia testicular
Migracin
Recurrencias
Rerrecurrencias
Mortalidad

Casos
12
7

1.30%
0.79%

7
3
17
3
1
2
0

0.80%
0.34%
1.93%
0.34%
0.11%
0.22%
0.00%

del corte de variables fueron siete (0.79%). El tiempo de


seguimiento de estos casos fue de 132 meses con una
media de 76. Tomando en cuenta que las recurrencias de
hernia inguinal con esta tcnica se presentan en 67% de
los casos durante el primer ao, en 26% en el segundo
ao y en 7% despus del tercer ao,18 en este estudio fue
posible inferir por la media de seguimiento que al menos
93% de los pacientes tuvieron una mnima posibilidad de
recurrir en el futuro. A diferencia de lo que sucede en las
reparaciones con tejidos propios del paciente, donde las
recurrencias ocurren en ms de la mitad de los casos despus de los cinco aos, en la tcnica con tapn de malla
y parche las recurrencias suelen presentarse en su mayor
parte durante los tres primeros aos.

CONCLUSIONES

La experiencia de 13 aos del autor de este captulo con


879 pacientes operados en el centro especializado en el
tratamiento de hernias, as como un nmero creciente de
artculos en la bibliografa mundial, sirven como marco
de referencia para subrayar la eficacia y las ventajas
desde el punto de vista econmico, en particular el costo--beneficio de la hernioplastia con tapn de malla.4,9
De acuerdo con sus aspectos tcnicos, esta intervencin quirrgica es sencilla, se ha estandarizado y puede
ser aplicada para reparar prcticamente cualquier tipo
de hernia inguinal. Al contrario de la aplicacin de parche, la colocacin de un tapn es mucho ms simple y
ms fcil de asegurar a los tejidos prximos. Su prctico
diseo de cono favorece su manejo y provee una oclusin completa del defecto herniario. Los poros y espacios del tapn de malla se infiltran totalmente con fibro-

(Captulo 18)
blastos, lo cual conserva la fuerza del tapn de manera
indefinida.
La malla no est sujeta a deterioro o rechazo, aunque
se han reportado algunos casos de encogimiento o contraccin del material (polipropileno) hasta 20% en cinco aos. De acuerdo con la experiencia del autor y con
los reportes del Free Hold Center de New Jersey, cuando el tapn se coloca adecuadamente los pacientes no lo
perciben, sin importar cul sea su constitucin fsica.
Tal como sucede con cualquier tipo de material protsico implantado, la presencia de un cuerpo extrao crea
preocupaciones con respecto a su destino a largo plazo
y a los efectos secundarios de la malla. Sin embargo, a
diferencia de la mayora de los otros injertos protsicos,
el polipropileno ha estado vigente durante ms de 40
aos, no ha mostrado efectos adversos de consideracin
y ha presentado una excelente compatibilidad biolgica.
Existen pocas publicaciones relacionadas con tapones
que han erosionado estructuras viscerales o vasculares,
aunque hay que tenerlas en cuenta como complicaciones potenciales.
Lo ms destacable de la hernioplastia con tapn es
que ayuda a reducir la morbilidad y el malestar posoperatorio a corto y a largo plazos. Dado que la caracterstica ms importante e indispensable es la mnima diseccin, los cirujanos ya no deben trabajar bajo el concepto
errneo de que cada estructura anatmica del conducto
inguinal debe ser disecada arbitrariamente, toda vez que
dicho traumatismo innecesario conduce a incrementar
las complicaciones, el dolor y la incomodidad del paciente.
Aunque en fechas recientes se le ha concedido gran
importancia a las neuralgias ilioinguinal y genitocrural
(inguinodinia) secundarias a la herniorrafia inguinal, la
tcnica del tapn minimiza las posibilidades de atrapar
o lesionar ramas nerviosas; adems, el autor del presente captulo sugiere el uso de material absorbible para la
fijacin del tapn, puesto que al terminar su hidrlisis
despus de algunos meses la estructura nerviosa
que llegase a quedar atrapada en la sutura puede liberarse, haciendo que desaparezcan los sntomas de neuritis.
Entre las complicaciones posoperatorias ms temibles
se encuentra la orquitis isqumica con atrofia testicular
secundaria. La incidencia de este problema aumenta
cuando se intenta reparar una hernia escrotal grande o
recurrente, en la cual el saco est firmemente adherido
a las estructuras del cordn espermtico y rodeado por
tejido inflamatorio o fibroso. En estos casos se recomienda prescindir de la diseccin e identificacin de
planos anatmicos irreconocibles. Basta con aislar el
saco herniario sin movilizacin del cordn. En las hernias escrotales difciles de disecar, el saco se secciona

Reparacin de hernia inguinal con la tcnica mesh plug


en su porcin media, se liga el segmento proximal y se
completa la diseccin alta. El segmento distal se deja en
su sitio despus de extenderlo y abrirlo con electrocauterio, para prevenir la formacin de hidrocele.
Es preciso ser cautos en los casos de enfermos con
mltiples recidivas o pacientes con herniosis o enfermedades del tejido colgeno,19 y colocarles un tapn de
malla, puesto que la tasa de recurrencia en esta situacin
aumentara hasta 9%; en estos casos es prudente evaluar
otro mtodo alternativo, sea una reparacin laparoscpica preperitoneal o un abordaje preperitoneal con reforzamiento protsico, mediante las tcnicas de Nyhus,
Stoppa, Wantz, etc. La creciente experiencia nacional e
internacional en la reparacin de casi todas las hernias

149

inguinales con tapn de malla ha originado una tasa de


recurrencias muy baja, una gran disminucin de las complicaciones posoperatorias y menores requerimientos de
insumos y equipos costosos o complejos. El procedimiento puede reproducirse con facilidad en cualquier
centro hospitalario en virtud de su sencillez tcnica y de
la rpida rehabilitacin que brinda, pues permite un retorno temprano a las labores y tiene grandes ventajas en
su relacin costo--beneficio.
La simplicidad de la tcnica con tapn de malla, sustentada en su seguridad, ha permitido cambiar el ambiente hostil de un quirfano por la tranquilidad de una
sala de ciruga ambulatoria, ms reconfortante y menos
onerosa para el paciente.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

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150

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Captulo 18)

Captulo

19

Tcnica de Trabucco para hernia inguinal


Ermanno E. Trabucco, Arnaldo F. Trabucco

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

INTRODUCCIN

yor un espacio subaponeurtico, al cual se ha


preferido llamarlo caja inguinal (figura 19--1).8
Se ha observado que el tamao y la forma de este
espacio tiene mnimas variaciones de un individuo a otro.
2. Es posible disear y utilizar una malla prediseada
en toda reparacin inguinal primaria. En otras palabras, y desde el punto de vista virtual, una malla
prefabricada de tamao universal puede ser utilizada y acomodarse dentro del espacio subaponeurtico (caja inguinal) de cualquier individuo (figura 19--2).7,8
3. Para que una malla preformada sea efectiva debe
tener una consistencia rgida y poseer una memoria controlada (que tienda a permanecer plana, sin
enrollarse o arrugarse).6

A travs de los aos se han utilizado varias tcnicas quirrgicas, con el uso de prtesis o sin l, en las reparaciones de las hernias de inguinales.
Despus de que Lichtenstein introdujo el concepto
de hernioplastia libre de tensin en 1986,2 sta se convirti en el procedimiento de eleccin. Los autores de
este captulo empezaron a usar la reparacin libre de
tensin con una malla preformada a partir de 1989.
Entre 1989 y 1997 en el Instituto de Hernia Trabucco
se realizaron 3 422 procedimientos de hernioplastia primarias con la tcnica mencionada.7 Se utiliz una malla
preformada sola o en conjunto con un cono tridimensional o plug, formado al doblar una malla circular a la que
se le dio forma de dardo y se insert en el anillo inguinal profundo de las hernias inguinales indirectas despus de reducir el saco herniario.
De 1997 a 1999 se realizaron 275 hernioplastias sin
el uso del cono tridimensional. En su lugar se us una
hoja de malla circular plana con apertura para acomodar
las estructuras del cordn en el espacio preperitoneal8 y
en presencia de una hernia indirecta con anillo no muy
amplio se coloc una sutura para estrechar dicho anillo.
De manera rutinaria, en ambos grupos se coloc un parche de malla preformada (onlay patch) sin suturas de fijacin. Los principios de esta hernioplastia con malla
preformada sin suturas se basan en las siguientes observaciones:
1. Existe un espacio anatmico cerrado en el canal
inguinal debajo de la aponeurosis del oblicuo ma-

Figura 19--1. Caja inguinal abierta.

151

152

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Captulo 19)

MALLA PREFORMADA HERTRAMESH


USADA COMO PARCHE EN EL PISO
INGUINAL (ONLAY PATCH)

Est elaborada de polipropileno monofilamento horneado dentro de la estructura de la malla. La malla es


tratada, entonces, con una combinacin de calor y traccin a fin de apretar el tejido y aplanarla. Este proceso
permite que la malla pierda parte de su memoria (memoria controlada)6--7 y adquiera una forma plana, sin
tendencia a enrollarse o arrugarse. Las dimensiones de
la malla preformada estn basadas en la forma y el tamao promedio del espacio subaponeurtico inguinal, que
es de 10 4.5 cm. La malla tiene una apertura circular
de 1.2 cm de dimetro para la salida del cordn espermtico. Esta apertura se localiza a 6 cm del borde superior y a 4 cm de la base de la malla.

Figura 19--2. La malla preformada sin suturas no puede moverse en el espacio anatmico cerrado (caja inguinal).

ESPACIO SUBAPONEURTICO
INGUINAL

Su lmite superior lo forma la insercin de la aponeurosis del oblicuo mayor sobre la vaina del recto anterior.
Su lmite inferior termina en la concavidad del borde inclinado del ligamento de Poupart.
El lmite medial est formado por el tubrculo pbico
y el lmite lateral est dado por la diseccin roma del espacio subaponeurtico, que usualmente termina a 3.5
cm mediales a la espina iliaca anterosuperior.
La parte profunda de este espacio es el piso de la ingle
(fascia transversalis) y la parte superior est formada
por la cara interna de la aponeurosis del oblicuo mayor.
Este espacio anatmico cerrado fue medido al practicar 800 hernioplastias;4--7 las dimensiones promedio incluyen 12 cm de la espina iliaca anterosuperior al tubrculo pbico, 7 cm de la espina iliaca anterosuperior al
anillo inguinal interno, 5 cm del anillo inguinal interno
al tubrculo pbico y 5 cm de la insercin de la aponeurosis del oblicuo mayor en la vaina del recto hacia el
borde inclinado del ligamento de Poupart.
La malla preformada se dise con estas medidas
para lograr su mejor acomodo en dicho espacio subaponeurtico cerrado.

RIGIDEZ DE LA MALLA

Las mallas suaves colocadas en el piso inguinal sin suturas tienden a enrollarse y arrugarse, incrementando as
el potencial de formacin de espacios muertos y recurrencias.6 Las mallas duras, como la MarlexR (C. R.
Bard, Murria Hill, EUA) y el ProleneR (Ethicon, Somerville, NJ, EUA), no pueden colocarse sin suturas. La
forma en que tienden a enrollarse puede ser resultado de
la forma en que son empaquetadas. Si la malla se empaca doblada, es obvio que tender a no permanecer plana.
Todas las mallas de polipropileno tienen memoria, incluso despus de que se les aplican suturas de fijacin.
En una tcnica sin suturas la malla debe estar plana
cuando se coloque y permanecer plana durante la infiltracin fibroblstica de sus poros, para fijarla en su lugar.
Una malla rgida prefabricada con memoria controlada no necesita suturas cuando se coloca en un espacio
cerrado. Si se implanta correctamente, siempre permanecer plana sin moverse y sin crear espacio muerto. Dicha malla ahorra tiempo y es fcil de colocar. Las molestias posoperatorias son mnimas y las lesiones nerviosas
raras. El parche no debe hacerse a mano durante la ciruga ni ser fijado con suturas.
La contaminacin del fragmento de malla ocasionada por la manipulacin y el corte se evita de esta forma,
as como el trauma del tejido debido a la colocacin de
suturas. Lo ms importante es que una prtesis sin sutu-

Tcnica de Trabucco para hernia inguinal


ras siempre est libre de tensin y sin tensin a lo largo
de la lnea de sutura. Nunca se observar una malla rgida arrugada o enrollada.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

PRTESIS SIN SUTURAS

La primera malla prefabricada de MarlexR se us en


1988 y tiempo despus fue encontrada enrollada y arrugada debajo de la fascia, debido a su consistencia suave
y a la presencia de memoria. El uso de una malla prefabricada de doble capa, que es una prtesis ms rgida,
se propuso en 1990,4 y se elabor al colocar dos capas
simples de MarlexR,7 una encima de la otra, y cortarlas
con una soldadora elctrica. Esta malla doble tena la rigidez deseada y se hizo popular en Italia. El problema
fue que este tipo de malla no se encontraba disponible
en el mercado. Los cirujanos se vieron obligados a fabricarla ellos mismos y a usar formas de esterilizacin
ilegal, que le restaron control de calidad. La Food and
Drug Administration y la Comunidad Europea slo permiten la esterilizacin de artculos mdicos en plantas
industriales de esterilizacin aprobadas por ellos, con
reglas de control de calidad muy estrictas.
En la bsqueda de una malla de una sola capa con la
rigidez y caractersticas ideales, se fabricaron 12 nuevas
prtesis de polipropileno de capa sencilla, que fueron
implantadas en 36 pacientes sometidos a hernioplastia
inguinal entre 1995 y 1996.
Las mallas se elaboraron con polipropileno monofilamento de 180 N de dimetro (el dimetro del monofilamento usado en las mallas suaves de MarlexR y ProleneR es de 160 N). Cada una de las mallas tena diferente
estructura de trenzado, lo cual ocasion diferencias en el
peso, el espesor y la porosidad, por lo que se sometieron
a calor y traccin para lograr una memoria controlada.
El peso de cada prtesis se calcul en gramos por metro cuadrado. El peso promedio abarc de 90 a 240 g/m2.
Cuanto mayor peso tenga una malla, contar con mayor
espesor y rigidez, pero con menos porosidad. Todas las
mallas fueron evaluadas durante la ciruga en cuanto a
su capacidad para permanecer planas sin arrugarse o enrollarse.
La prtesis ideal se eligi con base en los siguientes
aspectos:
1. Menor peso.
2. Espesor ms delgado.
3. Mayor porosidad.

153

4. Rigidez.
5. Ausencia de memoria.
6. Tendencia a permanecer planas despus de su colocacin.
La eleccin final fue difcil. Nueve mallas se desecharon por su tendencia a enrollarse al colocarse sin suturas. El peso promedio fue de 90 a 168 g/m2. La malla de
240 g/m2 se elimin por su gran grosor y baja porosidad.
Dos de las 12 mallas resultaron ser ideales: la Hertra-R (rgida) de 223 g/m2 y la Hertra--s (semirrgida) de
177 g/m2. La malla prefabricada Hertra7 siempre permanece plana en el piso inguinal y no se encontr arrugada despus de su colocacin.3 Se ha reportado que
otras mallas de polipropileno pueden encogerse hasta
20% y, si una de estas mallas no suturadas se encoge,
puede incrementarse el riesgo de recurrencia. La Hertra--s fue usada en personas de peso normal y la Hertra-R en personas obesas.

MALLA CIRCULAR PARA


EL ESPACIO PREPERITONEAL

Las hernias inguinales primarias son defectos planos de la


delgada fascia transversalis y no tienen una profundidad
real, por lo que se preferir usar una malla plana en lugar
de un cono tridimensional, o plug T2, que se indica nicamente en la reparacin de defectos herniarios tunelizados,
como en la hernia femoral o las inguinales recurrentes.5 La
malla plana circular es una prtesis preperitoneal que se
coloca alrededor del cordn espermtico. Su uso debe
combinarse con el parche preformado subaponeurtico en
la reparacin de hernias indirectas de moderadas a grandes
(T4) o de hernias directas grandes con destruccin del piso
de la ingle (pared posterior) (T5).

MALLAS (HERNIAMESH) T4 Y T5

La malla circular preformada T4 tiene 5 cm de dimetro


y un orificio excntrico de 1 cm. Se coloca alrededor del
cordn espermtico en el espacio preperitoneal con el
orificio excntrico hacia los vasos iliacos, donde el espacio libre es limitado. El anillo profundo ensanchado
se cierra parcialmente con una sutura sobre la malla T4
colocada. La contencin mecnica de esta malla se extiende ms all de los mrgenes del defecto herniario,

154

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Captulo 19)

contrariamente a la contencin efectuada por un cono


tridimensional, la cual se limita en el rea del defecto.
Esta malla no necesita sutura, porque permanece entre
el espacio cerrado de la pared posterior (fascia transversalis) y los elementos del cordn espermtico que se
separan por debajo de ella.
La malla T5 es una malla preformada de 5 cm de anchura y 10 cm de longitud, con un orificio de 1 cm para el
paso del cordn espermtico. Se usa como malla preperitoneal y se ancla a la malla Hertramesh. La parte curva superior de la malla T5 alcanza el arco aponeurtico del
msculo transverso y su borde inferior sigue el ligamento
de Cooper. La distancia entre el orificio para la salida del
cordn espermtico y su parte medial es de 8 cm.

HERNIOPLASTIA INGUINAL
PRIMARIA SIN SUTURAS

A causa de su simplicidad, las hernias indirectas se clasifican en pequeas, medianas o grandes. Las hernias
directas se clasifican segn la parte que abarcan: parte
de la pared posterior, toda la pared o destruccin de la
pared posterior.
Las hernias indirectas pequeas se reparan con diseccin y reduccin del saco dentro del anillo interno, el
cual se estrecha con suturas; se coloca una malla preformada Hertramesh en el piso inguinal y la aponeurosis
del oblicuo mayor se cierra sobre la malla, debajo del
cordn espermtico.
Las hernias indirectas medianas y grandes se reparan
con diseccin y reduccin del saco dentro del anillo interno, seguidas por la colocacin de una malla T4 alrededor del cordn espermtico en el espacio preperitoneal. En ocasiones se usa una sonda de Foley para que
con su globo inflado se facilite la creacin de espacio en
el rea preperitoneal y se pueda colocar la malla. La
sonda se introduce en el anillo interno y se infla con
aproximadamente 30 cm3 de aire. Con esto tambin se
expone un segmento preperitoneal del cordn espermtico, facilitando la introduccin de la malla T4. La sonda
de Foley se desinfla y se retira. El defecto herniario de
la pared posterior (anillo herniario) se cierra con sutura
sobre la malla T4. La malla Hertramesh preformada se
coloca sobre la fascia transversalis en el piso de la ingle
(figura 19--3).
Las hernias directas que toman de manera parcial o
total la pared se reparan mediante reduccin del saco
con una sutura continua invaginante, que aplana el piso

Figura 19--3. Una sonda de Foley facilita la introduccin de


la malla T4 alrededor del cordn espermtico en el espacio
preperitoneal. La T4 se coloca alrededor del cordn y la
sonda. La abertura se cierra y la T4 se coloca sobre el baln
de la sonda. El anillo interno se estrecha con sutura sobre
la T4 y la sonda es retirada.

inguinal y permite una mejor colocacin de la malla preformada Hertramesh.


Las hernias directas con destruccin de la pared se reparan mediante dos prtesis ancladas: una T5 y la Hertramesh. Se abre la fascia transversalis y la grasa preperitoneal se diseca y retrae. Con una aguja de Reverdin
se pasa el material de sutura cerca del tubrculo pbico,
directamente hacia el espacio preperitoneal disecado
cerca del ligamento lacunar. Se toma la parte inferior de
la malla T5 a 2 cm de su parte medial (figura 19--4), se
regresa a travs de la fascia transversalis y ambos cabos
de la sutura se anclan a la malla preformada Hertramesh. Se coloca otra sutura cerca de ambas aperturas
para el cordn espermtico de ambas mallas: la T5 y la
Hertramesh. La fascia transversalis se cierra sin tensin
sobre la malla T5 y las dos suturas colocadas para fijar
las mallas se atan con el fin de controlar la tensin entre
las dos mallas ancladas (figura 19--5). La distancia del
orificio de la malla al borde medial es de 6 cm en la malla Hertramesh y de 8 cm en la malla T5, con lo que esta
ltima alcanza el espacio de Retzius.
La aguja de sutura de Reverdin es un antiguo y til
instrumento para la colocacin y control de suturas en
sitios difciles. Se consigue fcilmente en Europa, pero

Tcnica de Trabucco para hernia inguinal

Figura 19--4. La aguja de Reverdin facilita la colocacin de


la malla T5 en el espacio preperitoneal si se le pasan dos
puntos de sutura.

es difcil conseguirla en EUA. Esta herramienta combina la aguja y un sujetador, est disponible en diferentes
tamaos y curvaturas y tiene un botn que controla la
apertura y el cierre del ojo de la aguja, de manera similar
a como lo hacen las agujas de las mquinas de coser. La
sutura colocada en esta aguja puede jalarse fcilmente
o empujarse a travs de los tejidos.

155

Figura 19--6. La aponeurosis del oblicuo mayor se cierra


sobre la malla, debajo del cordn espermtico.

La aponeurosis del oblicuo mayor siempre se cierra


sobre la malla por debajo del cordn, con el fin de que
ste quede entre el tejido celular subcutneo (figura
19--6). La prdida de la oblicuidad del canal inguinal,
importante en las hernioplastias con tensin, no desempea ningn papel en la reparacin con malla. Este cierre
permite la formacin de una triple capa entre el anillo
interno y el tubrculo pbico, sitios que son propensos
a las recurrencias. Esas tres capas son la fascia transversalis abajo, la aponeurosis del oblicuo mayor arriba y la
malla preformada en medio (figura 19--7).

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RESULTADOS

Figura 19--5. La pared posterior fue cerrada sobre la malla


T5. Los dos puntos de sutura insertados en la malla se anudan, para controlar su tensin.

Entre 1989 y 1997 se llevaron a cabo un total de 3 422


hernioplastias, y entre 1997 y 1999 se realizaron 275
procedimientos. En el primer grupo se us malla Hertramesh con cono tridimensional colocado en el anillo profundo de toda hernia inguinal indirecta o sin l. En el segundo grupo se usaron 130 prtesis T4 para defectos
herniarios indirectos medianos y grandes. Slo se estrech el anillo interno con suturas en 45 casos de defectos
herniarios pequeos. La malla T5 se us en seis casos
de hernias directas con destruccin del piso inguinal. La
malla Hertramesh se coloc sola en el resto de las hernias directas.
Los resultados del primer grupo ya se publicaron y,
aunque los del segundo grupo an no, los resultados
fueron similares. Las conclusiones de 3 697 hernioplastias se pueden resumir de la siguiente manera.
A 97% de los pacientes se les administr anestesia
local. El tiempo promedio de estancia en el centro qui-

156

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Captulo 19)
cientes con dolor neurlgico persistente, pero fueron
tratados satisfactoriamente con neurectoma y en todos
ellos se us malla suave. Se removieron dos prtesis por
drenaje persistente, ocasionado por mallas suaves que
se arrugaron. No hubo mortalidad y las complicaciones
que se presentaron fueron leves. Se observ una mnima
molestia posoperatoria, especialmente en los pacientes
que deambularon en forma temprana.

CONCLUSIONES

Figura 19--7. Si el cordn espermtico se deja debajo de la


aponeurosis del oblicuo mayor, el piso de la ingle queda protegido nicamente por la fascia transversalis y la malla. Si
el cordn espermtico queda en el tejido celular subcutneo, se forma una triple capa (fascia transversalis, malla y
aponeurosis de oblicuo mayor), la cual constituye una fuerte
proteccin contra las recurrencias en las reas propensas
a ellas.

rrgico fue de 150 min y todos los pacientes fueron instruidos para caminar 3 km diarios despus de la ciruga.
Un total de 2 995 reparaciones (80%) tuvieron un seguimiento a largo plazo y fueron examinadas por un cirujano. Se presentaron cuatro recurrencias despus de
un seguimiento de 1 a 10 aos. Se presentaron seis pa-

Los conos tridimensionales se han usado con malla o sin


ella en la reparacin de hernias inguinales y fue la primera vez que se us una malla plana para sustituir el
cono tridimensional en una reparacin sin suturas. Las
suturas se usaron nicamente en seis casos de hernias
directas grandes con destruccin del piso inguinal (ya se
sabe la importancia de la rigidez de la malla preformada
sin suturas).
Los resultados demuestran que esta tcnica es simple
y fcil de aprender. En comparacin con otras tcnicas
libres de tensin, se presentan pocas complicaciones y
recurrencias, as como escaso dao tisular. La tcnica
con malla preformada ahorra tiempo quirrgico y previene la posible contaminacin que resulta del manejo
de las prtesis que tienen que ser configuradas a mano
en el momento de la ciruga.

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Captulo

20

Hernioplastia inguinal con tcnica


de Gilbert (PHS y UHS)
Arthur I. Gilbert, Juan Carlos Mayagoitia Gonzlez

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

INTRODUCCIN

tneo (OMP). Aqu se describen el OMP y algunas tcnicas con malla de las ms populares y que pueden promover el desarrollo de hernias adicionales.7 Asimismo,
se incluyen los resultados de un dispositivo doble, diseado especficamente para hernias inguinales primarias
o recurrentes, que protege permanentemente la totalidad del OMP y evita la aparicin de alguna hernia, incluidas las femorales. Se ha observado que los cirujanos
que limitan su campo de accin al de las hernias obtienen mejores resultados que los cirujanos generales,
cuyo trabajo es ms variado, por lo que es conveniente
mencionar que este dispositivo doble tiene caractersticas que pretenden elevar los resultados de la ciruga de
hernia hecha por cualquier cirujano general y acercarlos
a los niveles obtenidos por los cirujanos especializados
en el rea de las hernias.

El inters mostrado por los cirujanos en la reparacin de


hernias de la pared abdominal se ha extendido al mximo durante la ltima dcada. Debido a las numerosas
conferencias al respecto y a la aparicin de mallas planas estriles, dispositivos protsicos individuales y tcnicas laparoscpicas, se ha elevado el nivel de los procedimientos y se ha contribuido a mejorar los resultados.
La reparacin de una hernia inguinal primaria, tradicionalmente considerada como un procedimiento de inicio
para el residente quirrgico de primer ao, constituye
ahora uno de los procedimientos ms exigentes. En la
actualidad lo realizan cada vez ms cirujanos experimentados. El respeto hacia los detalles de la hernioplastia por parte de todos los cirujanos predice sus buenos
resultados. La mayora de los cirujanos generales han
cambiado sus reparaciones clsicas con tejidos propios,
cuyos resultados son menores a los ideales, por plastias
anteriores libres de tensin con materiales protsicos.1
Los accesos anteriores incluyen varias tcnicas de
cono (plug) y parches (onlay). Las tcnicas de cono fijan un plug enrollado o uno ya prefabricado, como un
corcho, dentro del anillo inguinal interno o del defecto
herniario.2 Las tcnicas de parche anterior fijan una malla plana como una cubierta, anterior al defecto herniario.3 Los accesos posteriores, incluida la laparoscopia,
emplean un parche de malla plana entre el contenido
herniario y el defecto de la pared abdominal.4--6 Cada
una de estas tcnicas tiene su mrito, pero slo los accesos posteriores dan la oportunidad de establecer una
proteccin duradera de la totalidad del orificio miopec-

ORIFICIO MIOPECTNEO

En 1978 Condon coment que La anatoma de la regin inguinal es malentendida por casi todos los cirujanos con cualquier nivel de experiencia.8 Antes de la
aparicin de la laparoscopia, la mayora de los cirujanos
pensaban en la anatoma inguinal a partir de este punto
de vista. La magnificacin de los elementos de la ingle
por va posterior obtenida con la laparoscopia ha incrementado el entendimiento y los detalles de esta zona
anatmica. En Francia Fruchaud acu el trmino de
orificio miopectneo, mientras que Stoppa y Rives,
tambin en Francia, y Wants, en EUA, enfatizaron su
importancia (figura 20--1).
157

158

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Captulo 20)
B

A
C

Figura 20--2. Hernias femorales. A. Intramuscular. B. Prevascular. C. Retrovascular. D. Intercrural. E. Interligamentosa.

Figura 20--1. Orificio miopectneo.

El OMP es una abertura plana en forma oval a cada


lado de la pared anterior en su unin con la pelvis. Est
limitado en la parte inferior por el periostio de la rama superior del pubis, en la parte superior por los msculos
oblicuo menor y transverso del abdomen, en la parte medial por el msculo recto y en la regin lateral por el msculo iliopsoas. Lo dividen el ligamento inguinal en sentido anterior y el tracto iliopbico en direccin posterior
en dos secciones: la superior y la inferior. La seccin superior es atravesada por el cordn espermtico (CE), el
cual pasa por el anillo inguinal interno (AII); la porcin
medial al cordn se conoce como tringulo de Hesselbach. La seccin inferior es atravesada lateralmente por
los vasos femorales y protegida medialmente por el ligamento lacunar o de Gimbernat. Los defectos en esta seccin se presentan como hernias femorales en varias posiciones en relacin con los vasos femorales (figura 20--2).
La fascia endoabdominal, conocida en la pelvis
como fascia endoplvica y en la regin inguinal como
fascia transversalis (FT), es la precursora de muchas estructuras anatmicas dentro del OMP o cercanas a l. La
fascia transversalis puede constituir dos capas que forman una lmina a travs de la cual pasan los vasos epigstricos profundos.7 Dentro de la seccin superior, esta
doble lmina de fascia transversalis forma los pilares
anterior y posterior del AII y es responsable del mecanismo de cabestrillo del anillo. Asimismo, forma el ligamento interfoveolar, que es medial al margen del AII,
y cubre el cordn espermtico como fascia espermtica
interna, despus de que el testculo pasa a travs de la
pared abdominal en su viaje hacia el escroto. Dentro de

la seccin inferior se condensa para formar el periostio


de la rama superior del pubis, donde toma el nombre de
ligamento iliopectneo o ligamento de Cooper. Tambin
origina el tracto iliopbico que divide al OMP posteriormente y se convierte en la porcin anterior de la vaina
femoral, donde los vasos femorales atraviesan el muslo.

IMPORTANCIA CLNICA

En la reparacin de una hernia inguinal es esencial que


el cirujano considere el efecto deformante en los tejidos
vulnerables alrededor de su reparacin. Esto es muy importante cuando se usa algn material protsico. Por
ejemplo, el problema creado por la reparacin con plug
en hernias primarias consiste en que el resto del piso inguinal no queda protegido en sentidos medial ni lateral
al anillo interno, lo cual conlleva un gran riesgo de herniacin en esta regin. Los autores de este captulo han
observado que la recurrencias laterales casi siempre son
intersticiales y la mayora aparecen unos aos despus
de la ltima reparacin. Dichas recurrencias usualmente no son el resultado de un desgarro de los tejidos suturados ni de la ruptura del injerto de malla, sino que se
desarrollan porque las reas desprotegidas adyacentes
de la pared posterior se debilitan de manera progresiva,
hasta que la hernia se hace clnicamente evidente. Los
parches anteriores, fijados con suficiente espacio en
sentido lateral y sobre el tubrculo pbico en sentido
medial, previenen las recurrencias a travs de la seccin
superior del OMP. Se han reportado recidivas cuando
las colas de la malla que se acomodan entre el cordn
espermtico se dejaron demasiado cortas o no fueron
entrecruzadas, permitiendo as que la pared posterior

Hernioplastia inguinal con tcnica de Gilbert (PHS y UHS)

B
Figura 20--3. reas vulnerables entre las colas del parche
(A) y la regin lateral de las colas (B).

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

descubierta protruya entre ellas (figura 20--3). Tambin


se han citado casos de recurrencias de hernias indirectas
despus de colocar un parche (onlay), donde se ha encontrado el saco peritoneal protruyendo a travs del anillo inguinal interno, entre la pared posterior y el parche

159

de malla. Queda claro que un parche anterior acta


como una lmina y no como una retencin. Ni los conos
ni los parches ofrecen proteccin contra las hernias femorales a travs de la seccin inferior del OMP.
Los requerimientos para la reparacin ideal se han encontrado estratgicamente en un dispositivo doble de polipropileno, conocido como Prolene Hernia System
(PHS), fabricado de polipropileno pesado y disponible
en tres tamaos, y una versin ms reciente, el Ultrapro
Prolene System (UHS), que cuenta con las mismas caractersticas de construccin, pero est elaborado con
una nueva generacin de materiales, como el polipropileno ligero o reducido, ms poliglecaprone (MonocrylR),
que brinda diferentes ventajas. Est construido como un
modelo de 3 en 1 (dispositivo con tres componentes y
tres mecanismos de accin)9 (figura 20--4). Su componente interno (underlay) est diseado para proteger la
pared posterior del piso inguinal por la parte trasera. En
la parte inferior llega ms all del ligamento de Cooper;
en la parte superior sobrepasa el arco del transverso, en
sentido medial llega detrs del msculo recto y en sentido lateral sobrepasa el anillo interno. Esta sola capa cubre la totalidad del OMP dentro de la cavidad abdominal,
semejando una reparacin de Stoppa, y es colocada a
ms profundidad que los vasos epigstricos, los cuales
quedan intactos, a menos que exista una hernia en pantaln. El conector tiene un dimetro de 2 cm y se sita entre
el defecto herniario; es plano, carece de puntas como
muchos dispositivos de cono (plug), est unido a la
mitad del componente interno (underlay), ocupa el espacio del defecto herniario y se conecta con el componente
externo (onlay). El componente externo es lo suficiente-

Figura 20--4. Dispositivo doble, Prolene (polipropileno) Hernia System. A. Tamao grande: el componente interno tiene 10 cm
de dimetro y el externo 10 x 5.8 cm. B. Tamao del PHS en relacin con la zona inguinal.

160

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Captulo 20)

Figura 20--5. Dispositivo doble suturado en la pared abdominal.

mente amplio y largo para cubrir a lo ancho y a lo largo


la totalidad del piso inguinal; se fija con algunas suturas
a la pared posterior, semejando la proteccin que brinda
la tcnica de Lichtenstein (figura 20--5).

TCNICA

Casi siempre se administra anestesia local (ocasionalmente con anestesia regional y rara vez con anestesia
general) y se hace una incisin transversal de 5 cm sobre
la ingle. La aponeurosis del oblicuo mayor (AOM) es
abierta. El primer espacio importante se crea con una diseccin debajo de los colgajos lateral y medial de la
AOM, que se ampla hasta donde el ligamento inguinal
se une con el tubrculo pbico. Este espacio alojar el
componente externo (onlay) del dispositivo. En las hernias indirectas se usa diseccin roma para separar el
saco herniario del cordn y de las fibras del fascia transversalis en el cuello del mismo. Para crear un espacio
preperitoneal adecuado que aloje el componente interno
redondo del dispositivo, el peritoneo es liberado de sus
adherencias a la pared posterior de la fascia transversalis en las hernias de tipo indirecto mediante la insercin
de una gasa hmeda de 10 x 10 cm a travs del anillo interno. Para las hernias de tipo directo se abre la fascia
transversalis en el tringulo de Hesselbach y se diseca
el peritoneo de igual forma con una gasa de las mismas
caractersticas para crear el espacio preperitoneal adecuado. El ligamento de Cooper y los vasos epigstricos
pueden visualizarse a travs de la diseccin efectuada.
Los vasos epigstricos no son movilizados, a menos que

exista una hernia en pantaln, en la cual se preservan si


se pueden disecar los sacos directo e indirecto por debajo de ellos, o se seccionan y ligan para convertirlos en
un solo defecto cuando el procedimiento de diseccin
no sea posible. Los intentos por crear el espacio preperitoneal con el dispositivo o con el dedo del cirujano pueden ser frustrantes e ineficaces, a la vez que pueden producir sangrados en el espacio preperitoneal al lesionar
algunos plexos venosos de dicho espacio. En todos los
casos, directos o indirectos, se usar la tcnica de la gasa
para crear el espacio y al mismo tiempo efectuar hemostasia por compresin de cualquier pequeo vaso que se
pueda desgarrar con las maniobras (figura 20--6).10 Esto
constituye un elemento clave para la facilidad y el xito
de la operacin. Una gasa ejerce suficiente traccin para
desplazar la grasa preperitoneal y ha probado ser una
buena herramienta. Posteriormente se efecta la maniobra de insercin del dispositivo con un dedo dentro del
anillo herniario en las hernias directas o dentro del anillo interno en las hernias indirectas (el latido de la arteria
iliaca puede percibirse con facilidad).11 El dispositivo
puede ser introducido por completo a travs del lado
medial de dicho dedo, hasta el espacio preperitoneal, tomndolo con una pinza de anillos por su parte externa
u ovalada cerca del conector, como lo muestra la figura
20--7, lo cual le confiere a la parte interna la forma de un
sombrero de cowboy. Un detalle tcnico importante
en el momento de la introduccin consiste en verificar
que la direccin del componente externo ovalado lleve
la direccin del piso de la ingle, de lo contrario ser difcil su movilizacin o giro debido al efecto velcro del
polipropileno, y ser necesario extraerlo y reposicionarlo en el espacio preperitoneal en la direccin correcta.
Las dos hojas del componente externo (onlay) se ex-

Hernioplastia inguinal con tcnica de Gilbert (PHS y UHS)

161

Figura 20--6. Diseccin del espacio posterior con gasa.

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traen al colocar un dedo dentro del conector en los primeros procedimientos, para evitar que se salga el componente interno (underlay) de su sitio preperitoneal.
Despus de que se extrae el componente externo se verifica la posicin del componente interno. Es irreal pensar
que este componente interno permanezca completamente plano. A diferencia del abordaje laparoscpico,
donde la malla se coloca plana contra la parte interna de
la pared abdominal, el PHS se coloca en un espacio que
contiene grasa. El objetivo tcnico de desplazar hacia
abajo el componente interno del dispositivo es expandirlo circunferencialmente al mximo del conector. El
conector permanece en el anillo interno o el orificio herniario. Enseguida se expande el componente externo
sobre el piso de la ingle, debajo de la aponeurosis del
oblicuo mayor, para mantenerlo plano y facilitar el resto

del procedimiento. La parte medial del componente externo es aplanada contra el arco del transverso y su parte
final o medial debe sobrepasar 2 cm del tubrculo pbico.
El componente interno es empujado y fijado contra
la pared abdominal mediante la presin intraabdominal
del paciente. La efectividad de dicho componente slo
puede ser evaluada si se le pide al paciente que tosa y
efecte una maniobra de Valsalva antes de colocar las
suturas en el componente externo. Se recomienda suturar el componente externo sobre el tubrculo pbico sin
llegar a tomar el periostio ni el hueso, para evitar inguinodinia posoperatoria. En la lnea media del arco del
transverso se fija con otro punto la parte medial de la
malla y a la mitad del ligamento inguinal se hace la ltima fijacin. Para acomodar el cordn espermtico a tra-

Figura 20--7. Forma de tomar el dispositivo para facilitar su introduccin y la extraccin segura del componente externo ovalado
que quedar sobre el piso de la ingle.

162

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Captulo 20)

Figura 20--8. Nuevo dispositivo Ultrapro Prolene System (UHS) fabricado con polipropileno ligero, poliglecaprone (monocryl)
entrelazado y una capa o lmina de poliglecaprone en la parte inferior del dispositivo interno, que facilita su expansin al disminuir
el efecto velcro normal de polipropileno.

vs del componente externo se crea una abertura en la


malla por donde se pasa el cordn y se cierra con una sutura, traslapando sus bordes para evitar una recurrencia
inadvertida por dicha abertura. Se ponen al menos tres
puntos de sutura en las hernias indirectas y cuatro en las
hernias directas. Se puede colocar una sutura adicional
donde se necesite. Cualquier exceso de malla del componente externo en su parte lateral hacia el ligamento
inguinal deber ser cortado antes de cerrar la aponeurosis del oblicuo mayor. La fijacin de este componente
asegura la inmovilidad de todo el dispositivo. Antes de
cerrar la pared, el cordn y los nervios deben colocarse
sobre el componente externo; las hojas de la aponeurosis del oblicuo mayor son aproximadas. El tejido celular
subcutneo se aproxima y la piel se cierra con una sutura
subdrmica absorbible y adhesivo cutneo.
Este PHS no ha escapado a la tendencia natural de
mejorar los materiales protsicos, por lo que en la actualidad se dispone de un nuevo dispositivo denominado
Ultrapro Prolene System (UHS), el cual no cambia la estructura bsica y el mecanismo del dispositivo original,
sino que cuenta con las ventajas de las mallas parcialmente absorbibles y de los materiales ligeros o reducidos. El UHS es de polipropileno ligero y sus caractersticas de menor contenido de material, mayor grado de
elasticidad, etc., se comentan en otros captulos de este
libro. Al igual que la malla Ultrapro plana, es de fibras
monofilamentosas de poliglecaprone entretejidas que le
dan firmeza a la malla y son reabsorbidas mediante un
proceso de hidrlisis (que produce menor respuesta inflamatoria); al final slo queda el polipropileno ligero.
Como innovacin adicional, en la cara externa del componente interno redondeado (que queda en contacto con

el peritoneo) se agreg una fina capa o lmina del mismo poliglecaprone, que evita el efecto velcro del polipropileno y permite que la parte redondeada pueda expandirse en el espacio preperitoneal con ms facilidad
que lo que se lograba con el PHS. Esta capa o lmina se
reabsorbe en un periodo de 4 a 8 h (figura 20--8). Hay
diferentes tamaos tanto de su parte interna, que no
siempre es redonda sino tambin ovalada, como de su
parte externa, que es rectangular, lo cual le confiere versatilidad para ser colocada en hernias inguinales, umbilicales e incisionales o ventrales con defectos herniarios
no muy grandes.

RESULTADOS PRELIMINARES

De abril de 1998 a diciembre de 2002 se usaron 4 453


dispositivos para procedimientos inguinales, de los cuales 551 (12.4%) fueron plastias para hernias recurrentes.
Se repararon 557 hernias bilaterales primarias mediante
dispositivos independientes en incisiones separadas.
Otros pacientes presentaron hernias bilaterales, pero fueron reparadas en diferentes ocasiones cada una, entre dos
y seis semanas despus. El cirujano les dio seguimiento
una semana y un mes despus a los pacientes que vivan
cerca; para el resto us la entrevista telefnica. Hasta el
momento slo se han presentado tres recurrencias debidas a defectos tcnicos bien reconocidos al momento de
aplicar el dispositivo. Se han presentado complicaciones
menores, como seromas, infeccin y hematomas en
2.7% de los casos casos. Un paciente de 17 aos desarro-

Hernioplastia inguinal con tcnica de Gilbert (PHS y UHS)


ll enfisema subcutneo despus de 14 h de la ciruga,
por lo que se pens en una infeccin grave por anaerobios y la malla se retir inmediatamente. El paciente se
someti a un procedimiento de Shouldice y la herida se
dej abierta y empaquetada. El paciente tuvo una recuperacin satisfactoria con un cierre completo de la herida
en 17 das. Curiosamente, el cultivo de la herida fue estril. En todos los dems casos de infeccin o hematoma
las heridas se abrieron para irrigarlas, pero las mallas se
dejaron en su lugar. Todas las heridas sanaron sin problemas. Hasta ahora no se ha reportado dolor posoperatorio
importante. La mayora de las molestias posoperatorias
se controlaron fcilmente con dosis pequeas de acetaminofn o dextropropoxifeno. Unos cuantos pacientes
experimentaron dolor testicular, que desapareci gradualmente en el transcurso de tres a ocho semanas. No se
ha presentado ningn caso de atrofia testicular.

DISCUSIN

Una hernioplastia inguinal duradera, especialmente

163

con tcnica libre de tensin y aplicacin de malla, requiere un cirujano con una gran apreciacin del concepto de plasticidad de la totalidad de las zonas vulnerables de la ingle.
Es inevitable crear reas de trauma quirrgico en las
regiones aledaas y laterales del anillo interno cuando
se localizan hernias indirectas durante la ciruga. Estas
reas tienen que reforzarse para protegerlas de recurrencias laterales. La completa proteccin del orificio miopectneo puede brindar resistencia y evitar la deformacin de la pared posterior, previniendo la recurrencia de
hernias inguinales, intersticiales y femorales.
El nuevo dispositivo doble es la respuesta para estas
necesidades y se ha usado con xito. Es fcil de aplicar
con anestesia local y en forma ambulatoria. Las actividades posoperatorias, incluidos los esfuerzos extenuantes, no son limitadas. Las molestias posoperatorias han sido mnimas.
Las ventajas del dispositivo y sus resultados alentadores en su uso clnico parecen indicar que las fallas
pueden ser raras. El cuidado de los pasos tcnicos propuestos por el autor del presente escrito minimizarn
el tiempo de aprendizaje de los cirujanos que usen el
Prolene Hernia System.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

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164

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Captulo 20)

Captulo

21

Reparacin de Kugel para hernia inguinal


Robert D. Kugel

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INTRODUCCIN

minal y de la importante fuerza hidrosttica de los


tejidos para fijar o asegurar el parche en su posicin.5--7
El resultado es un uniforme sistema de reparacin que
puede ser aplicado de una manera similar en las hernias
inguinales y ventrales.

Veinte aos atrs la principal preocupacin en la ciruga


de la hernia era la recurrencia. Sin embargo, en los ltimos 15 aos se han viso ms avances que en los ltimos
150 aos.1,2 En la actualidad hay varias tcnicas nuevas
que han demostrado un bajo riesgo de recurrencia herniaria cuando son bien hechas. Por lo tanto, es tiempo
de enfocar los objetivos en otros aspectos relacionados
con la ciruga de la hernia inguinal. Uno de ellos es el
tiempo de recuperacin.3 Siempre fue comn pedirle al
paciente que se abstuviera de cualquier esfuerzo pesado
u otra actividad extenuante durante seis semanas despus de la ciruga de hernia inguinal. En la actualidad
esto no slo es innecesario, sino que es inaceptable.
El parche de KugelR (Davol) se desarroll en un periodo de varios meses.4 Inici como una pieza simple de
malla, hasta llegar al actual parche compuesto de dos
capas con un anillo exterior de refuerzo. El parche actual fue desarrollado para facilitar la elaboracin de reparaciones inguinales sin la utilizacin de suturas, las
cuales se ejecutan en una forma completamente libre de
tensin. Este parche fue utilizado despus con grandes
ventajas para la reparacin de hernias ventrales. Los
principales propsitos y ventajas de esta tcnica consisten en permitir una recuperacin ms rpida con un bajo
riesgo de recurrencia.
Tanto en las hernias inguinales como en las hernias
ventrales el parche se coloca en posicin preperitoneal
(o retromuscular). Al colocar el parche detrs del defecto herniario en una forma esencialmente libre de suturas, la reparacin toma ventaja de la presin intraabdo-

PARCHE

El parche est compuesto de dos capas superpuestas de


un material de malla trenzada de polipropileno (figura
21--1). Las dos capas estn unidas por una delgada soldadura ultrasnica a 1 cm de los bordes externos del parche. Esto deja un delantal de 1 cm dentro del cual hay
mltiples aperturas radiales. La propiedad de este mandil exterior para inclinarse y doblarse permite que el
borde del parche se adapte a las superficies irregulares
(como los vasos iliacos) y llene mejor el espacio preperitoneal disecado.
Entre las dos capas de malla est insertada una fibra
simple de polister monofilamento, que acta a manera
de un resorte que ayuda a mantener el parche abierto en
todas sus dimensiones. Justo por dentro de esta fibra las
dos capas de malla estn unidas por una segunda y delgada soldadura interna. La fibra de polister se mantiene en su lugar entre las dos lneas de soldadura sin estar
sujeta por s misma a ninguna de las capas de la malla.
Por dentro de la soldadura interna hay mltiples orificios pequeos que se extienden a travs de ambas capas
del parche y permiten la aposicin de tejido entre las dos
capas del parche, para incrementar la friccin y resistencia al movimiento una vez que el parche est en su posi165

166

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual


B

(Captulo 21)
C

C
D
D

Figura 21--1. Vista del parche de malla abierto. A. Corte


transversal. B. Mandil exterior. C. Orificio de aposicin de tejido y corte en forma de V. D. Anillo monofilamento (reproducido con permiso de Davol).

Figura 21--2. Parche de malla. A. Soldadura interna y externa. B. Corte transversal. C. Mandil exterior. D. Orificio de
aposicin de tejido y corte en forma de V (reproducido con
permiso de Davol).

cin. Adicionalmente se hacen unos pequeos cortes en


forma de V en cada uno de los orificios de la capa superior del parche. Dichos cortes crean una pieza de malla en forma de V que se angula y sirve como mecanismo de anclaje sin suturas para ayudar a asegurar el
parche en su lugar.
En la porcin media de la capa superior del parche se
hace un corte simple y transversal, que permite el
acceso al espacio o bolsa entre las dos capas de malla
con los dedos o con un instrumento para colocar el parche en su lugar (figura 21--2).

no le permite al cirujano probar la reparacin al final del


procedimiento. La anestesia espinal puede ser muy
efectiva aunque no permite la aplicacin de una nueva
dosis anestsica y la parlisis muscular tambin limita
al cirujano para probar la reparacin al final del procedimiento. La anestesia epidural puede ser ms til, ya que
puede ser de corta accin y permite dejar un catter epidural, para que el paciente pueda ser redosificado durante los procedimientos ms prolongados; no obstante,
tiende a ser ms laboriosa para el anestesilogo, que
puede rehusar su utilizacin.
La profilaxis con antibiticos, aunque controversial,
no se administra de manera rutinaria, excepto en pacientes de alto riesgo como los que presentan enfermedad
cardiaca valvular y pacientes con prtesis articulares.10--12
El rea operatoria se prepara con un rasurado limitado justo antes de la ciruga. El lavado quirrgico, que incluye el abdomen inferior y la ingle (con el escroto),
permite probar la reparacin bajo condiciones estriles
despus de completar el procedimiento.

REPARACIN

Preparacin preoperatoria
Este procedimiento puede llevarse a cabo con la anestesia preferida del cirujano; sin embargo, existen ciertas
ventajas y desventajas entre las diferentes opciones.8 La
anestesia local con sedacin puede ser muy efectiva,
pero ofrece dificultades en los pacientes con hernias bilaterales o con obesidad significativa;9 tambin tiende
a ser mal tolerada por los pacientes muy jvenes. La
anestesia general tiene la ventaja de su simplicidad y
puede ser til en pacientes con poca habilidad para cooperar con el cirujano, aunque tiene la desventaja de que

Tcnica operativa
Se hace una incisin oblicua en un punto estimado,
aproximadamente entre 2 y 3 cm arriba del anillo interno (figura 21--3). La localizacin de esta incisin se
identifica con la marcacin de un punto a la mitad entre
la espina iliaca anterosuperior y el tubrculo pbico. Se

Reparacin de Kugel para hernia inguinal

EIAS

TP

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Figura 21--3. Relacin de la incisin (elipse) con otras estructuras anatmicas, aproximadamente a la mitad del camino entre la espina iliaca anterosuperior (EIAS) y el tubrculo pbico (TP), por arriba del nivel del anillo interno (reproducido con permiso de Davol).

marca una lnea oblicua sobre este punto, un tercio lateral y dos tercios mediales de esta lnea imaginaria entre
la espina iliaca anterosuperior y el tubrculo pbico. La
incisin se hace exactamente arriba de dicha lnea. Es
importante estar por arriba del anillo interno, por lo que
ser mejor hacer la incisin muy alta y no muy baja.
La entrada al espacio preperitoneal se completa con
la tcnica de corte muscular. La aponeurosis del oblicuo
mayor se abre a corta distancia, paralela a sus fibras y
nunca a travs del anillo externo. El msculo oblicuo
menor subyacente se separa en forma roma, para exponer la fascia transversalis en su profundidad. El msculo debe cortarse cerca de 10 mm en un punto lateral a la
fascia del recto, con cuidado de no lesionar los nervios
iliohipogstrico e ilioinguinal. Puede existir msculo
transverso abdominal entre el oblicuo menor y la fascia
transversalis. Si est presente, se debe dividir con cuidado mediante el uso del electrocauterio.
La fascia transversalis se abre verticalmente (ms o
menos paralela a los vasos epigstricos inferiores), para
poder entrar al espacio preperitoneal. La apariencia caracterstica de la grasa preperitoneal indica que se est
en el espacio correcto. En este punto es importante identificar el peritoneo. Los vasos epigstricos inferiores
son retrados medial y anteriormente. El plano de diseccin ser por detrs (posterior) y por arriba de los vasos
epigstricos inferiores (superior al sitio del que provienen los vasos iliacos). Con una pinza roma se hace una
suave traccin en el peritoneo. Con una traccin continua del peritoneo y la diseccin roma a lo largo de la pa-

167

red lateral del peritoneo, las estructuras del cordn aparecern lateralmente en la herida. La traccin sostenida
del peritoneo en las hernias indirectas jalar el saco herniario a travs del anillo interno hacia la herida. Los
sacos muy grandes deben ser seccionados. Los sacos
indirectos grandes que no se reducen fcilmente se seccionan cerca del anillo interno y el defecto proximal del
peritoneo se cierra con sutura absorbible, pero se deja
abierto el extremo distal.
Las estructuras del cordn deben ser disecadas de la
pared posterolateral del peritoneo y del saco herniario
a una distancia de al menos 3 cm, posterior y superior
al anillo interno y por detrs de los vasos iliacos (figura
21--4). Este plano de diseccin contina a lo largo del
plano lateral del peritoneo hasta un punto de 2 a 3 cm
superiores al borde de la incisin hecha en la fascia
transversalis, para entrar en este espacio y crear la bolsa
preperitoneal anterior y medial. La parte superior y lateral de la diseccin algunas veces es difcil y pone en riesgo la reparacin. En general, la diseccin consiste en
crear una ventana con forma oval sobre el peritoneo,
que es donde se colocar el parche.
Una vez completada la diseccin del espacio en esta
rea, la atencin debe dirigirse hacia el hueso pbico.
En este punto debe tenerse especial cuidado de estar debajo (posterior) de los vasos epigstricos inferiores. Se
usa el dedo como disector y se trabaja bruscamente a lo
largo del ligamento de Cooper como gua, para limpiar
de arriba abajo y abrir bien ese espacio. Si existe una
hernia directa, habr que reducirla en este momento.
Las hernias directas casi siempre se pueden reducir con

Figura 21--4. A. Se mantiene una traccin persistente sobre


el peritoneo y el saco herniario mientras se disecan las estructuras del cordn lejos del peritoneo (B) (reproducido con
permiso de Davol).

168

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Captulo 21)

Figura 21--5. Vista preperitoneal de la ingle y las estructuras


plvicas. A. Vasos epigstricos inferiores. B. Posicin de la
incisin en la fascia transversalis, para entrar al espacio preperitoneal. C. Anillo interno. D. Arteria y vena testicular. E.
Ligamento inguinal. F. Snfisis del pubis. G. Deferente. H.
Arteria y vena iliacas externas (reproducido con permiso de
Davol).

manipulacin digital gentil, aunque en ocasiones se requiere una diseccin cortante (nicamente bajo visin
directa). Es importante que este espacio se visualice con
claridad, ya que ste no es un procedimiento a ciegas y
hacer el procedimiento sin visualizar el rea incrementar el riesgo de recurrencia, por lo que el uso de una luz
frontal es de gran ayuda. El seudosaco formado por la
fascia transversalis atenuada en una hernia directa debe
separarse del peritoneo y de la grasa preperitoneal por
completo, para permitir una adecuada colocacin del
parche. El ligamento de Cooper debe localizarse con
claridad y limpiar su borde inferior de cualquier membrana fibrosa adherida que le impida al parche cubrir
por completo el ligamento. Nadie puede hacer bien esto
si no lo ve (figura 21--5).
La bolsa preperitoneal ahora tiene la amplitud suficiente para alojar el parche, por lo que es preferible no
excederse en el tamao. La meta es una bolsa de forma
oval ligeramente ms grande que el parche (figura
21--6). Esta bolsa de forma oval debe extenderse en sentido medial e inferior a lo largo del ligamento de Cooper
sobre la snfisis y en sentido lateral y superior a un punto
de cerca de 3 cm ms all de la incisin de la fascia
transversalis usada para entrar en este espacio. Esto
permitir que el parche pueda instalarse debajo de la incisin y proteger contra una hernia incisional. La bolsa
quedar paralela al ligamento inguinal, entre el peritoneo y el piso inguinal, extendindose sobre los vasos
iliacos a corta distancia.

Figura 21--6. Contorno del rea preperitoneal disecada y su


relacin con estructuras anatmicas importantes (reproducido con permiso de Davol).

Casi siempre es adecuado un parche oval de 8 x 12


cm, aunque en algunos casos se prefiera uno ms grande
(11 x 14 cm). El parche se inserta al pasar el dedo ndice
(dedo derecho para una hernia del lado izquierdo y dedo
izquierdo para una hernia del lado derecho) a travs del
corte transversal de la capa anterior del parche (figura
21--7). Ambos lados del parche deben doblarse sobre la
punta de la superficie palmar del dedo ndice, para crear
una terminacin adelgazada que permita su insercin.
La introduccin de un separador maleable delgado dentro de la herida antes de la insercin del parche ayuda a
mantener el peritoneo retrado fuera del campo y sirve

Figura 21--7. Al final del parche ambos lados son doblados


sobre el dedo ndice para la insercin dentro de la bolsa preperitoneal. La direccin de la insercin es hacia la snfisis
del pubis (reproducido con permiso de Davol).

Reparacin de Kugel para hernia inguinal

Figura 21--8. La insercin del parche se simplifica con el uso


del retractor maleable (reproducido con permiso de Davol).

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

tambin como superficie deslizante (a manera de calzador) sobre la cual se inserta el parche (figura 21--8). Con
el ayudante que separa los vasos epigstricos inferiores
en sentido anterior se inserta el parche con el dedo ndice con la superficie palmar hacia arriba. La punta del
dedo se dirige hacia el hueso pbico y lo desliza gentilmente a lo largo del ligamento de Cooper. Primero se retira el dedo y enseguida el retractor maleable, que puede
usarse dentro del parche para completar la insercin si
fuera necesario (figura 21--9). Los bordes externos del
parche se pueden doblar dentro de la zona disecada.

Figura 21--9. Insercin completa del parche mediante el


retractor maleable plano dentro del dispositivo (reproducido
con permiso de Davol).

169

Figura 21--10. Vista preperitoneal que muestra la colocacin adecuada del parche (reproducido con permiso de
Davol).

El parche permanece completamente abierto siempre y cuando se coloque de manera adecuada (figura
21--10). Tres quintas partes del parche quedarn en direccin paralela sobre el nivel del ligamento inguinal y
cerca de dos quintas partes quedarn debajo del nivel
del ligamento inguinal. El borde posterior del parche
descansar sobre los vasos iliacos El borde medial se
extender sobre la snfisis del pubis y el borde lateral y
superior se extender 2 o 3 cm ms all de la incisin de
la fascia transversalis. No debe haber angulaciones o
torceduras en el anillo rgido, ya que esto indica que la
bolsa disecada es demasiado pequea. Cuando el parche
est en su posicin, descansa entre el peritoneo y las estructuras del cordn (o el ligamento redondo) a modo de
barrera, y cubre por completo el rea del piso inguinal,
el anillo interno y el canal femoral.
Antes de cerrar la fascia transversalis se recomienda
irrigar un anestsico dentro del espacio preperitoneal y
entonces colocar puntos simples, uno de los cuales ser
usado para sujetar la capa anterior del parche. No se recomiendan los puntos adicionales sobre el parche, ya
que interfieren con la fuerza hidrosttica de los tejidos,
la cual ayuda a mantener el parche en su lugar. En hernias directas grandes se puede optar por uno o dos puntos entre el ligamento de Cooper y el parche, en lugar de
hacerlo en la fascia transversalis, aunque en estos casos
quiz sea ms prudente utilizar un parche ms grande
(11 x 14 cm).
La aponeurosis del oblicuo mayor se cierra con un
surgete continuo de material absorbible. En este momento se puede infiltrar un anestsico local de larga ac-

170

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

cin en el espacio subaponeurtico, en el tejido subcutneo y en el rea subdrmica. La fascia de Scarpa se


cierra con puntos simples y los bordes de la piel se aproximan con un surgete subdrmico, ambos de material
absorbible.

Manejo posoperatorio
Al finalizar el procedimiento se le pide al paciente que
tosa, para probar la reparacin. En general se da de alta
al paciente en un lapso de 1 a 2 h, dependiendo de la
anestesia administrada. El control del dolor posoperatorio se logra con el suministro de narcticos leves ms
acetaminofn o acetaminofn solo. El paciente no tiene
restricciones especficas para llevar a cabo sus actividades despus de la ciruga, salvo que algunas molestias
se lo impidan. Los pacientes pueden regresar a sus actividades rutinarias entre tres y siete das posteriores a la
operacin, incluidas las que impliquen trabajo pesado.
La evaluacin posoperatoria se lleva a cabo una o dos
semanas despus.

RESULTADOS

Entre enero de 1994 y julio de 2002 se efectuaron 1 410


reparaciones de hernia inguinal mediante la colocacin
de parche preperitoneal. Durante este periodo nicamente se identificaron seis recurrencias y slo una en
los ltimos cuatro aos (ndice de recurrencias de
0.42%). Todas las recidivas ocurrieron en pacientes con
hernias primarias y no se present ninguna recurrencia
en los pacientes con hernias recurrentes.

(Captulo 21)
La principal razn del uso de esta tcnica, adems de
sus mltiples ventajas, es la rpida recuperacin del paciente. La experiencia del autor de este captulo y la de
cientos de cirujanos indica que los pacientes se recuperan con mayor rapidez. Esta evaluacin es subjetiva,
pero se tiene la seguridad de que es cierta.
Discusin
El uso del parche preperitoneal le permite al cirujano el
acceso a las hernias ventrales e inguinales mediante una
tcnica y principios similares. El parche y su colocacin
estn libres de tensin y se usa como ayuda la presin intraabdominal ejercida sobre los tejidos para mantenerlo
en su posicin y evitar la necesidad de suturas de anclaje.
Esto conduce a una colocacin fcil (particularmente en
hernias ventrales) y a disminuir el dolor del paciente.
Esta reparacin es similar a la tcnica laparoscpica,
la cual repara y protege contra hernias inguinales y femorales.13 Asimismo, evita el tejido cicatrizal que pueda encontrarse en una hernia recurrente reparada por acceso anterior. Es menos costosa y quiz ms segura que
el procedimiento laparoscpico, aunque ofrece muchas
de las ventajas de ste, como la rpida recuperacin del
paciente.14,15
Los resultados hasta ahora han sido muy alentadores
y queda claro que el xito de una operacin de hernia
ser medido por algo ms que el ndice de recurrencias.
Es importante que cualquiera que sea la reparacin elegida le permita al paciente recuperarse lo ms pronto
posible con un bajo riesgo y un mayor costo/beneficio.
Entre los factores que deben considerarse al elegir un
procedimiento de hernioplastia se cuentan las numerosas ventajas, las cuales hacen de esta tcnica un procedimiento de gran utilidad en el arsenal quirrgico del cirujano.

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work after inguinal hernia repair. Surgery 2001;129:128--135.
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Dacron patch: principles, indications, technique and results.
Int Surg 1967;47:360.

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Reparacin de Kugel para hernia inguinal

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

11. Gilbert AI, Felton LL: Infection in inguinal hernia repair


considering biomaterials and antibiotics. Surg Gynecol Obstet 1993;177:126--30. (Published erratum appears in Surg
Gynecol Obstet 1993;177:528.)
12. Barreca M, Stipa F, Cardi E et al.: Antibiotic prophylaxis
in the surgical treatment of inguinal hernia: need or habit?
Minerva Chir 2000;55:599--605.
13. Crawford DL, Hiatt JR, Phillips EH: Laparoscopy identifies unexpected groin hernias. Am Surg 1998;64:976--978.

171

14. Johansson B, Hallerback B, Glise H et al.: Laparoscopic


mesh versus open preperitoneal mesh versus conventional
technique for inguinal hernia repair: a randomized multicenter trial (SCUR hernia repair study). Ann Surg 1999;230:
225--231.
15. Collaboration EH: Laparoscopic compared with open methods of groin hernia repair: systematic review of randomized controlled trials. Br J Surg 2000;87:860--867.

172

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Captulo 21)

Captulo

22

Hernioplastia inguinal con malla por


abordaje preperitoneal posterior.
Tcnica de Vargas
Humberto Fernando Vargas Nakashima

La simplicidad indica estabilidad y fuerza, mientras que la complejidad tiene la tendencia


hacia la inestabilidad y el desmoronamiento, para dar lugar
a manifestaciones ms simples y estables.
Reuben R. Isaac.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

INTRODUCCIN

pado por la estructura tridimensional lipofascial, que a


su vez la transmite a la nica estructura fuerte del rea
inguinal: la aponeurosis del oblicuo mayor. As, el mecanismo que origina la hernia inguinal en el adulto es el
deslizamiento de un cojn de grasa preperitoneal (llamado lipoma preherniario), que ejerce una traccin progresiva en el peritoneo parietal.

Si se quiere encontrar la mejor solucin a un problema,


primero hay que entender su origen. Es as que la literatura reciente cuenta con los estudios de los doctores M.
Kux y H. Fritsch, de Austria, que corroboran el origen
extraperitoneal de la hernia inguinal; ellos indican que
la hernia es consecuencia del gradiente de presin intraperitoneal y la presin atmosfrica del medio ambiente.
La fascia transversalis siempre se consider como la
pared laminar ms importante que separa la presin de
las dos cmaras (la cavidad abdominal intraperitoneal
y la atmsfera exterior), de modo que la zona de debilidad en la fascia transversalis se inflara como un dedo
de guante por efecto del gradiente de presiones. Sin embargo, en este punto sealan que se ha estado excluyendo incluso de los atlas de anatoma humana un elemento
estructural muy importante: la grasa extraperitoneal, un
elemento primordial de soporte de los espacios retroperitoneal, subperitoneal y preperitoneal (figura 22--1),
que se divide en lbulos por tabiques de tejido conectivo, a modo de cojines amortiguadores. Por otro lado,
hay que recordar que el conducto peritoneovaginal no
se origina por un gradiente de presin, sino por un proceso de traccin del peritoneo desde el compartimiento
extraperitoneal (figura 22--2).
La presin intraabdominal no se ejerce sobre la fascia
transversalis, sino contra el espacio preperitoneal ocu-

Espacio
retroperitoneal

Espacio
preperitoneal

Espacio
subperitoneal

Figura 22--1. Espacios retroperitoneal, subperitoneal y preperitoneal. Modificado del Dr. M. Kux. St. Joseph Hospital,
Viena, Austria.

173

174

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

Figura 22--2. Formacin del conducto peritoneovaginal. Modificado del Dr. M. Kux. St. Joseph Hospital, Viena, Austria.

Si se analiza la patologa relacionada con la hernia


inguinal, a saber la obesidad, la constipacin crnica, la
hipertrofia prosttica y la tos crnica, podr verse que
sta representa una compresin continua contra el espacio preperitoneal, con la consecuente divulsin y erosin del tejido conectivo, en especial si la calidad de ste
se encuentra alterada por el tipo de colgeno que lo
constituye, como lo demuestran los estudios de U. Klinge, quien determin que existe un incremento del colgeno tipo III sobre el colgeno tipo I en los pacientes con
enfermedad herniaria.
A la luz de estos hechos, la meta de la reparacin se
debe orientar a reforzar la pared abdominal posterior,
delante del compartimiento graso preperitoneal, mediante tcnicas preperitoneales con colocacin de prtesis (mallas), las cuales han demostrado ser muy efectivas para prevenir recurrencias; sin embargo, cuando
ocurren no se presentan a travs de la prtesis sino fuera
de sus mrgenes.

HISTORIA

El abordaje preperitoneal para la reparacin de las hernias inguinales fue introducido por Cheatle en 1921 y
posteriormente popularizado por Henry en 1936. En
1957 el Dr. Francis C. Usher mand fabricar una prtesis de malla Marlex que us en forma experimental en
animales, pero entre 1958 y 1960 report la reparacin
de hernias inguinales e incisionales mediante la coloca-

(Captulo 22)
cin de una prtesis de malla Marlex preperitoneal por
va anterior, fijada al tendn conjunto y al ligamento
iliopbico libre de tensin; ms tarde, hacia 1962, introdujo la malla de polipropileno monofilamento, que
es la que se usa en la actualidad.
A partir de 1960 el Dr. Lloyd Nyhus, en EUA, encabez el abordaje preperitoneal posterior para el tratamiento de hernias inguinales, y en 1962 Mahorner y
Goss introdujeron el concepto de colocar una malla en
el espacio preperitoneal, para cubrir el orificio miopectneo sin intentar cerrar el anillo herniario.
En 1975 el Dr. Ren Stoppa, en Europa, se bas en los
trabajos de Fruchaud para iniciar el concepto del tratamiento de las hernias inguinales con el reforzamiento
del saco visceral mediante una amplia prtesis no absorbible que cubriese los agujeros miopectneos, la cual era
mantenida en su lugar por la presin intraabdominal y
por el crecimiento del tejido conectivo. Al mismo tiempo, en 1989 el estadounidense George Wantz enfoc la
solucin en el reforzamiento del saco visceral con una
prtesis amplia sin ninguna fijacin. Sin embargo,
como en las hernias unilaterales el desplazamiento de la
malla es una causa conocida de recurrencia, Nyhus y
Lowham reportaron en 1993 y 1997, respectivamente,
la conveniencia de fijar la malla con unos cuantos puntos para prevenir su desplazamiento.
En 1996 el Dr. Robert Kugel, de Olimpia, Washington, le agreg al abordaje preperitoneal posterior el uso
de un parche autoexpandible de doble membrana de polipropileno monofilamento (Kugel patch). Durante el
mismo ao Liem public la tcnica laparoscpica totalmente extraperitoneal (TEP) para colocar la malla, con
muy buenos resultados. Luego, en 1998, el Dr. Franz
Ugahary describi la tcnica grid iron (preperitoneal
posterior) como alternativa para colocar una malla de
15 x 10 cm.

TCNICA
El procedimiento es til para tratar hernias inguinales
primarias y recurrentes, incluidas las hernias femorales,
supravesicales y del agujero obturador.
Se recomienda el uso de antibiticos profilcticos,
como la cefuroxima en dosis de 1.5 g antes de la operacin y despus de ella.

Anestesia
El procedimiento se lleva acabo con anestesia local y
sedacin, porque es inocua, simple, efectiva y econ-

Hernioplastia inguinal con malla por abordaje preperitoneal posterior. Tcnica de Vargas

175

Incisin
Msculo
recto
Nervio
iliohipogstrico
Msculo
oblicuo
menor
rea de
sensacin

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Figura 22--3. Localizacin de ramas nerviosas. Modificada


de Surgical anatomy and technique: a pocket manual. Springer--Verlag, 1995.

mica, y no presenta los efectos colaterales y peligros de


la anestesia general o regional (epidural o raqudea),
adems de que ofrece un efecto analgsico posoperatorio prolongado por la infiltracin. En caso de hernias inguinales bilaterales, hernias no reductibles, recurrencias mayores de 8 cm y pacientes obesos se prefiere la
anestesia epidural.
La sedacin se obtiene con midazolam, fentanilo o
propofol antes y al inicio de la infiltracin de la anestesia local, la cual puede ser con 40 mL de xilocana a 2%
sin epinefrina y sin preservantes, o con 20 mL de xilocana a 2% sin epinefrina, sin preservantes y 20 mL de
bupivacana a 0.5%.
Primero se infiltra el tejido celular subcutneo con 6
mL de anestsico, para evitar la incomodidad al infiltrar
la dermis para formar el habn en el trayecto determinado para la incisin (usando 4 mL de solucin); despus se infiltran a 1.5 cm por dentro de la espina iliaca
anterosuperior y por debajo de la aponeurosis del oblicuo mayor cerca de 8 mL de la solucin anestsica en
forma radiada para bloquear el nervio iliohipogstrico;
inmediatamente se localiza el tubrculo pbico y a 1 cm
por fuera de ste, debajo de la aponeurosis del oblicuo
mayor, se infiltran 4 mL de solucin para bloquear el
nervio ilioinguinal; finalmente se introducen 8 mL de
anestsico en los planos musculares que se van divulsionando hacia el espacio de Bogros y se identifica el cordn espermtico o el ligamento redondo a nivel del anillo inguinal interno para inyectar 5 mL de solucin que
bloqueen la rama genital del nervio genitofemoral (figuras 22--3 y 22--4).

Para ubicar la incisin se toman los puntos de referencia


de F. Ugahary cuando describe la tcnica grid--iron, a
saber: se traza una lnea imaginaria entre la espina iliaca
anterosuperior y el tubrculo pbico, se localiza el borde externo del msculo recto anterior, se ubica el pulso
femoral y se traza una perpendicular a la primera lnea
imaginaria dirigida hacia el recto anterior; esta perpendicular indica el recorrido de los vasos epigstricos profundos, el ngulo recto superior muestra la ubicacin
del anillo inguinal interno y, a un travs de un dedo por
encima, se ubica la incisin transversa de aproximadamente 4 cm de longitud (figura 22--5). Luego se coloca
al paciente en posicin de Trendelenburg, girado hacia
el lado opuesto de la hernia.

Procedimiento
Se incide la aponeurosis del oblicuo mayor, se divulsionan los msculos oblicuo menor y transverso, y la fascia
transversalis para llegar al espacio de Bogros. En el
caso de hernias mayores de 4 cm se prefiere abrir el estuche de los rectos, retraer el recto anterior sin cortarlo, divulsionar la fascia transversalis y abordar el espacio de
Bogros (figura 22--6).
A continuacin se diseca la grasa preperitoneal y se
retrae con una valva maleable; se identifican los vasos
epigstricos profundos que, al cruzar el tracto iliopbico inmediatamente por fuera, indican la situacin del
anillo inguinal interno, donde puede ubicarse el cordn
espermtico o el ligamento redondo; despus se diseca

N. iliohipogstrico

Aponeurosis
oblicua externa

Aponeurosis
del recto

Espina iliaca
anterosuperior

N. femorocutneo lateral
N. ilioinguinal

Ligamento inguinal
Cordn espermtico

Figura 22--4. Sitios para el bloqueo de las ramas nerviosas.


Modificado del Dr. J. Skandalakis. Atlanta, Georgia.

176

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Captulo 22)
Tracto
iliopbico

Crura anterior

Directa

Indirecta
Crura
posterior

Femoral

Psoas
Ligamento
de Cooper
Figura 22--5. La incisin y sus relaciones. Modificado del Dr.
F. Ugahary. Amsterdam, Holanda.

el saco herniario indirecto y se extirpa el lipoma preherniario; por dentro de ellos es posible evaluar la debilidad
de la pared posterior en caso de hernias directas. El saco
directo es traccionado automticamente al retraer la
grasa preperitoneal, lo cual permite ubicar el ligamento
de Cooper, el ligamento lacunar y los vasos femorales
en busca de hernias femorales; se termina la diseccin
hasta 2 cm por fuera del tubrculo pbico en el plano
medial y en el plano lateral se diseca hasta identificar el
msculo psoas, para cubrir el tringulo lateral de Gilbert
al colocar la malla. En la actualidad se tiende a invaginar
los sacos herniarios sin incidirlos, lo que, segn P.
Amid, desde el punto de vista estadstico, disminuye el
dolor posoperatorio.
Al terminar la diseccin preperitoneal se debe verificar que ninguna estructura preperitoneal o peritoneal se
encuentre entrampada en la pared abdominal posterior,

Figura 22--7. Vista posterior de la regin inguinal. Modificado del Dr. Lloyd Nyhus. Northfield, Illinois.

en cuyo caso debern ser reducidas (figuras 22--7 a


22--9). As, al retraer el contenido preperitoneal se observar la snfisis del pubis, el ligamento de Cooper, el
ligamento iliopbico, el arco del transverso, los vasos
epigstricos profundos, los vasos femorales, el anillo
inguinal interno (con el cordn espermtico o el ligamento redondo disecados) y el msculo psoas.
La prtesis que se utiliza es una malla de polipropileno monofilamento de 15 x 10 cm o de 15 x 15 cm
(MarlexR, ProleneR, AtriumR, etc.) es mejor si es
liviana (ProliteR o Prolene SoftR) inmersa en 250
mL de suero fisiolgico con 80 mg de gentamicina,
como lo recomienda el Dr. M. Deysine.
Antes de colocar la malla se deben redondear sus esquinas para maniobrar sin dificultad al posicionarla. Se
coloca un punto de VicrylR 2/0 como marca central de

Tejido
subcutneo
Fascia
transversalis

Peritoneo

Hueso
pbico
Figura 22--6. Abordaje del espacio de Bogros. Modificado del Dr. Lloyd Nyhus. Northfield, Illinois.

Hernioplastia inguinal con malla por abordaje preperitoneal posterior. Tcnica de Vargas

177

sutura intradrmica o DermabondR (2--octil--cianoacrilato), o ambos. El tiempo operatorio con esta tcnica
ha variado entre 20 y 50 min.

MANEJO POSOPERATORIO

Figura 22--8. Diseccin del saco herniario. Modificada de:


Flscher D: Totally extrafascial endoscopic preperitoneal
hernia repair. Hernia 2000;4:223--227.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

la malla, luego se pasa un punto de VicrylR 0 en el ligamento de Cooper, en el ngulo interno del canal crural,
y se fija en un punto a 2 cm por debajo de la mitad horizontal de la malla y a 4 cm del borde interno; se anuda
y se baja la malla, extendindola por la pared abdominal
posterior para cubrir el agujero miopectneo, y parietalizando el cordn espermtico o seccionando el ligamento redondo, segn sea el caso, hasta llegar al psoas; en
seguida se retira poco a poco la valva maleable y se le
da la curva a la malla para que se acomode detrs del
recto anterior y el transverso, donde se fija con dos puntos suaves de VicrylR 2-0 (figura 22--10).
Se cierra la aponeurosis del oblicuo mayor o el estuche del recto anterior con una sutura continua de VicrylR
3-0, se une el tejido celular subcutneo y la piel con una

Figura 22--9. Diseccin del saco herniario. Modificada de:


Flscher D: Totally extrafascial endoscopic preperitoneal
hernia repair. Hernia 2000;4:223--227.

El paciente puede ser dado de alta dos horas despus de


la intervencin, con la indicacin de que tome dos tabletas de paracetamol (1 g) hasta tres veces por da si el dolor es muy molesto. Los nicos pacientes hospitalizados
fueron los que presentaron factores de riesgo no relacionados con la ciruga (2%); casi 30% de los pacientes no
requirieron analgsicos, 96% iniciaron la deambulacin dentro de las 24 h posteriores al acto quirrgico,
60% se reincorporaron a su vida laboral dos o cinco das
despus de la operacin y 80% se reincorporaron al trabajo entre el segundo y el sptimo das posoperatorios;
se observ que el tiempo lmite de reincorporacin laboral fue de 10 das posteriores a la intervencin.

COMPLICACIONES

Pueden presentarse hematomas superficiales en 10% de


los casos y seromas en alrededor de 8% de los pacientes,
los cuales pueden drenarse por puncin percutnea en
caso de que sean muy molestos; en pocos casos se pre-

Figura 22--10. Fijacin de la malla. Modificado del Dr. Malazgirt. Ondokus Mayis University, Turqua.

178

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

sent orquitis leve o moderada y cedi espontneamente. A 15% de los pacientes que continuaron con dolor
inguinal leve durante ms de 14 das se les prescribi un
antiinflamatorio no esteroideo, como diclofenaco en
dosis de 100 mg/da, hasta lograr la comodidad (en
aproximadamente cinco das de tratamiento). No se han
presentado infecciones de la herida operatoria, rechazo
de la malla ni complicaciones pulmonares o cardiacas;
asimismo, hasta ahora se ha registrado una tasa de recurrencia de 0.8%, correspondiente a una paciente en la
que no se coloc fijacin de la malla a la pared posterior
y se present una recurrencia en el borde interno supravesical, fuera de los lmites de la malla.
Respecto a la incidencia de seromas despus de la reparacin laparoscpica de hernias incisionales, se hace
referencia a un reporte del Dr. I. Charuzi, donde se encontr que 35% de los seromas eran clnicos y 100%
fueron diagnosticados por ecografa hasta el nonagsimo da posoperatorio, por lo que se concluye que los seromas formaran parte del hallazgo rutinario de las tcnicas libres de tensin por abordaje posterior, debido al
vaco dejado en el tejido celular subcutneo luego de reducir el saco herniario, y su manejo depende de la evolucin clnica de cada paciente.

(Captulo 22)

COMENTARIOS
El dominio de la reparacin preperitoneal le otorga muchas ventajas al cirujano general, ya que los casos de
hernias incarceradas o estranguladas complicadas pueden resolverse en un solo acto quirrgico mediante el
abordaje inicial de la cavidad abdominal para evaluar el
estado de las vsceras implicadas y, si es el caso, realizar
las resecciones y suturas reparadoras de dichos rganos;
luego se reduce el saco herniario, se cierra el peritoneo,
se termina la diseccin del espacio preperitoneal comprometido y se coloca la malla de polipropileno monofilamento segn lo descrito en este captulo, acompaada
de un sistema de drenaje cerrado a presin negativa, tipo
Hemovac, para drenar el espacio preperitoneal por delante de la malla; finalmente se sutura la aponeurosis anterior, y el cierre del tejido celular subcutneo y de la
piel se reserva para una segunda intencin.
El conocimiento quirrgico del espacio preperitoneal es de gran importancia en los casos de traumatismo
plvico en un paciente hemodinmicamente inestable,
donde puede realizarse el empaquetamiento de dicho
espacio como medida salvadora.

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Hernioplastia inguinal con malla por abordaje preperitoneal posterior. Tcnica de Vargas

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180

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Captulo 22)

Captulo

23

Hernioplastia inguinal grid iron por


abordaje preperitoneal posterior lateral.
Tcnica de Ugahary
Franz Ugahary

Si las hernias se presentan a causa de la incapacidad de la fascia transversalis


para soportar la presin a la que est sujeta, el mtodo quirrgico natural
de correccin parecera ser la reparacin y el refuerzo de dicha fascia.
P. W. Harrison, Archives of Surgery, 1922.
La habilidad y la experiencia del cirujano son ms importantes
que el tipo de reparacin.
George Wantz, Hernia, 1994.

INTRODUCCIN

En 1968 Stoppa describi una nueva tcnica para la


cura radical de las hernias de la ingle.16,18,19 l usaba una
prtesis gigante de malla de polister a travs de una
ruta preperitoneal en la lnea media, para reforzar el
saco visceral (GPRVS: giant prostheses for the reinforcement of the visceral sac). Este abordaje tiene la ventaja de que cubre el defecto herniario y el tejido normal
adyacente ms all de los lmites de dicho defecto, no
con la utilizacin de tejidos, sino con una malla sobre el
sitio de la hernia que se fija de una manera eficaz con la
presin intraabdominal y el crecimiento fibroso entre la
misma. En EUA Wantz introdujo en 1989 el abordaje
unilateral GPRVS a travs de una incisin suprainguinal horizontal con anestesia local y en forma ambulatoria.24,25
En la ltima dcada del siglo XX los cirujanos laparoscopistas introdujeron modificaciones en el tratamiento de las hernias de la ingle,6 que constituyen la tcnica
total extraperitoneal (TEP) adoptada por la mayora de
los cirujanos laparoscopistas.4,5,20,21 A pesar de sus buenos resultados en relacin con su corta estada hospitalaria y reintegracin a sus actividades, la diseccin del
espacio extraperitoneal era an difcil y consuma demasiado tiempo, adems de que la mayora de las veces
se usaba en pacientes candidatos al uso de anestesia ge-

La reparacin ideal de una hernia debe ser lo ms anatmica y simple que se pueda. La hernioplastia grid iron
es una tcnica de mnima invasin no laparoscpica, diseada para la reparacin de hernias de la ingle.

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ASPECTOS HISTRICOS

El abordaje preperitoneal para la reparacin de las hernias inguinales permite la exposicin directa de las capas
internas de la pared de la ingle sin lesionar su estructura
y su funcin fisiolgica. Este mtodo de reparacin,
descrito por Cheatly, Henry, Mahorner y Goss, y continuado por Rives y Stoppa, fue posteriormente popularizado por Nyhus (1960) y gan una gran aceptacin por
su particular conveniencia en el manejo de hernias complejas, en especial con el advenimiento de las mallas
sintticas.3,10--15
181

182

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Captulo 23)

Figura 23--1. Insercin de la malla va grid iron. En 1965 el autor pensaba en cmo efectuar la operacin de Stoppa--Wants en
forma unilateral con una mnima incisin y un abordaje no invasivo, en lugar del acceso laparoscpico total extraperitoneal.

neral.8 Por otro lado, la diseccin del peritoneo se hace


a distancia, con instrumental laparoscpico largo en un
abdomen paralizado por la anestesia general.
La hernioplastia grid iron para el tratamiento de las
hernias de la ingle es una variante actual de la operacin
unilateral tipo GPRVS.22,23,25 Con un buen conocimiento de la regin anatmica y habilidad quirrgica, la operacin es simple, segura y rpida. Despus de entrar en
el espacio preperitoneal a travs de una miniincisin se
obtiene una vista lateral completa de la pared abdominal
posterior y con instrumentos quirrgicos simples se coloca una malla grande, para cubrir el orificio miopectneo de Fruchaud (OMP). La malla se enrolla e inserta
en el espacio preperitoneal disecado con una pinza y se
extiende con un retractor o espculo largo y delgado.
Las complicaciones perioperatorias pueden resolverse
a travs de la misma incisin y el promedio de duracin
del procedimiento es de 20 a 25 min. La hernioplastia
grid iron es ahora el tratamiento estndar para hernias
primarias y recurrentes en pacientes adultos, y puede
llevarse a cabo con anestesia local o regional en forma
ambulatoria. La satisfaccin del paciente fue buena en
una serie llevada a cabo por el autor de este captulo con
ms de 1 000 hernias inguinales (figura 23--1).

TCNICA DE INSERCIN DE LA MALLA


PARA EL ABORDAJE GRID IRON

En 1965 el autor pensaba en la manera de efectuar la


operacin de Stoppa--Wants en forma unilateral con una
mnima incisin y un abordaje no invasivo en lugar del

acceso laparoscpico total extraperitoneal, y entonces


record a su abuela reparando una chaqueta estropeada.
Ella quit una o dos puntadas de la costura de la axila
para insertar un pedazo de tela enrollada alrededor de un
par de agujas de coser. Con las mismas agujas despleg
y coloc la malla para reforzar la zona dbil de la chaqueta. Modificando instrumentos quirrgicos simples y
usando una incisin tipo grid iron de 2.5 a 3 cm en la regin afectada, el autor us la misma tcnica para reforzar la capa debilitada de la pared abdominal.23

Principios de la reparacin
Los principios de la reparacin en la hernioplastia de
Ugahary consisten en la combinacin de una tcnica
simple de colocacin abierta de una malla preperitoneal
abierta, con los principios vlidos de la operacin de
Stoppa (abordaje preperitoneal, fcil diseccin preperitoneal y reforzamiento del defecto de la fascia transversalis con la malla, sobrepasando el orificio miopectneo
de Fruchaud en todas sus direcciones) y la aplicacin
del principio hidrosttico de Pascal y el de la hernioplastia libre de tensin y sin suturas (figura 23--2).

Instrumental
Adems de los instrumentos bsicos para una hernioplastia estndar, se requieren:
S Dos retractores largos de 18 x 140 mm con base
curva y terminaciones lisas. Pueden usarse como
instrumentos de diseccin y para expandir la

Hernioplastia inguinal grid iron por abordaje preperitoneal posterior lateral. Tcnica de Ugahary

Figura 23--2. Instrumentos para la ejecucin de la tcnica.

S
S
S

malla. La base curva permite una amplia visibilidad a travs de la aparentemente pequea incisin.
Un retractor de Langenbeck de 10 x 50 mm, para
proteger los vasos epigstricos inferiores durante
la diseccin del espacio preperitoneal y la insercin de la malla.
Una pinza anatmica de al menos 250 mm de longitud, que permita tomar la malla en toda su longitud.
Un depresor (una cuchara como instrumento) para
corregir la malla cuando sta no se pueda expandir.
Una fuente de luz extra. Puede ser un retractor con
una fuente de luz o una fuente de luz frontal para
proporcionar ms iluminacin. El lente de un laparoscopio se puede usar con fines educativos
para mostrar la anatoma de la regin preperitoneal (figura 23--3).

Eleccin del material protsico


Los materiales protsicos recientes, como el polipropileno, el polister y ePTFE, han mostrado seguridad y
confiabilidad.1,3,7 Desde 1962 se ha extendido el uso del

183

polipropileno monofilamento (ProleneR), debido a su


resistencia a la infeccin y buenas tolerabilidad e incorporacin a los tejidos, por lo que su empleo ha sido exitoso (figura 23--3).2 La malla ideal para esta operacin
debe ser ligera, flexible, blanda, no absorbible y con
cierta memoria plstica. En la operacin de grid iron la
malla debe ser fcilmente enrollada para su colocacin
y fcilmente desenrollada para adaptarse a las curvas de
la pared abdominal. La presin intraabdominal y la superficie spera de la malla la mantendrn en su lugar,
por lo que no se necesitan puntos de fijacin o grapas.

Anestesia
La operacin puede llevarse a cabo con cualquier tipo
de anestesia. La mayora de los pacientes son sometidos
a bloqueo espinal, con el paciente consciente. El bloqueo debe extenderse al menos a nivel de T10 (ombligo). El bloqueo simptico produce una vasodilatacin
de los miembros inferiores con una vasoconstriccin
compensatoria de la regin plvica, proporcionando un
campo operatorio seco con excelentes condiciones operatorias incluso en posicin plana.9 Durante la ciruga
ambulatoria surgen problemas cuando el bloqueo motor
es prolongado; sin embargo, los nuevos agentes de accin corta han superado esta dificultad.
Se ha demostrado a la perfeccin que el uso de anestesia local o regional elimina virtualmente la incidencia
de retencin urinaria, reduce los requerimientos de
analgesia posoperatoria, permitiendo la rpida movilizacin, y disminuye la necesidad de hospitalizacin. La
anestesia local puede complementarse con sedacin intravenosa. Durante la operacin con cualquiera de estos
dos tipos de anestesia es posible verificar la integridad
de la reparacin y corregirla en caso necesario.

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Preparacin y colocacin del paciente

Figura 23--3. Durante la operacin de grid iron se requiere


que la malla se enrolle fcilmente para su colocacin y se
desenrolle igual, para que pueda adaptarse a las curvas de
la pared abdominal.

La mayora de los pacientes son sometidos a ciruga de


corta estancia, por lo que se internan el mismo da de la
operacin. El paciente debe vaciar la vejiga antes de la
intervencin y en algunos se utilizan sondas urinarias.
El abdomen inferior del lado afectado se rasura y se procede a marcarlo. Se hace una canalizacin intravenosa
y se lleva a cabo un monitoreo con pulsooxmetro, baumanmetro automtico y cardioscopio. Slo se administran antibiticos profilcticos cuando hay posibilidades de que el paciente sea susceptible a una infeccin.
La posicin para este abordaje es la supina. Se recomienda que antes de la operacin se dibuje la anatoma
de la zona y la incisin con un marcador de piel (figura
23--4).

184

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Captulo 23)

Figura 23--4. La incisin de la piel se localiza en la parte


blanda del abdomen inferior afectado.

Localizacin de la incisin en la piel


La incisin de la piel se localiza en la parte blanda del
abdomen inferior del lado afectado. Las marcas de la superficie anatmica incluyen:
1.
2.
3.
4.

Ligamento inguinal.
Arteria femoral.
Borde lateral del msculo recto.
Lnea perpendicular del ligamento inguinal a la arteria femoral antes de convertirse en la arteria iliaca (indica la superficie de proyeccin de los vasos
epigstricos inferiores).
5. Anillo interno.
6. El lugar de la incisin en la piel es de aproximadamente dos dedos en sentido laterocraneal al anillo
interno (figura 23--5).

Abordaje lateral preperitoneal


del orificio miopectneo
La posicin de la incisin de la piel en la tcnica de grid
iron es crucial. Para la colocacin de la malla en esta
operacin la incisin debe ser lateral al orificio miopectneo. A partir de esta posicin lateral se inserta, centra
y expande la malla enrollada, en una posicin posterior
al orificio miopectneo.
Para una adecuada colocacin, la incisin debe ser 2
cm lateral y 3 cm superior a la localizacin del anillo inguinal interno, precisamente en la parte ms blanda del
lado afectado del abdomen. En los pacientes promedio
se empieza con una incisin de 3 a 4 cm, paralela a las
lneas de Langers.

Figura 23--5. Acceso preperitoneal lateral del orificio miopectneo; insercin va lateral (grid iron) de una malla grande.

Tcnica de la operacin
Despus de la incisin en la piel el tejido subcutneo se
divide con unas tijeras. La aponeurosis del oblicuo mayor es seccionada en direccin de sus fibras para exponer el oblicuo menor. Durante la operacin debe tenerse
cuidado con el nervio ilioinguinal, que habitualmente
cruza por el lado caudal de la incisin. El oblicuo menor
y el msculo transverso son abiertos tambin a la manera
de grid iron, separndolos y retrayndolos, exponiendo
de esta forma a la fascia transversalis. La fascia transversalis se abre transversalmente, teniendo cuidado de
no abrir el peritoneo. Ahora el espacio preperitoneal
est expuesto. Para facilitar el plano de diseccin del espacio preperitoneal y que el contenido de la cavidad abdominal se alejen del campo la mesa de operaciones
debe colocarse en posicin de Trendelenburg y ligeramente lateralizada hacia el lado contralateral a la hernia.
La diseccin subaponeurtica debe continuar por la
pared abdominal anterior. En lugar de usar gasas montadas, que algunas veces son muy voluminosas e interfieren con la visin, el autor de este captulo prefiere usar
los retractores largos en la creacin del espacio preperitoneal. Los dos retractores se usan como una extensin
de los dedos, como si excavaran un hoyo a mano limpia.
Cuando los retractores estn limpios reflejan la luz y
brindan una mejor iluminacin del peritoneo. Primero
deben identificarse los vasos epigstricos inferiores,
para usarlos como punto de referencia. Posteriormente
se protegen los vasos con un retractor de Langenbecks
y el plano de diseccin preperitoneal se contina me-

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Hernioplastia inguinal grid iron por abordaje preperitoneal posterior lateral. Tcnica de Ugahary
dialmente, abajo del espacio de Retzius y Bogros. Esto
es sorprendentemente fcil y exange. El ligamento de
Cooper, una estructura blanca y brillante, es claramente
visible y palpable. Se debe tener cuidado de no daar la
vejiga, especialmente cuando est distendida. Todas las
hernias mediales son reducidas durante esta diseccin
medial con una leve traccin. Despus se hace una inspeccin en direccin dorsal para buscar hernias femorales u obturatrices, aunque stas son ms raras. Cuando
el nervio obturador, identificado como una estructura
acordonada blanca, es tomado entre unas pinzas, se puede notar la contraccin del msculo aductor. La preparacin inicia lateralmente a nivel de la herida hasta el msculo psoas (psoas e iliopsoas) y los vasos iliacos. Los
elementos del cordn, los cuales estn an adheridos al
peritoneo, son claramente identificados si se empuja el
saco peritoneal medialmente. Entonces se diseca el pedculo del saco adherido al cordn. El cordn se separa
del saco peritoneal al menos entre 7 y 10 cm del anillo
herniario para facilitar la parietalizacin de las estructuras del cordn. El cordn liberado cae contra la pared
plvica. Despus de que todo el contenido de la hernia
es reducido y se inspeccionan los sitios potenciales de
otras hernias, se prepara la malla.
Si se encuentra un saco indirecto, deber reducirse
por traccin. En caso de dificultad el saco ser seccionado para prevenir una diseccin innecesaria del cordn
en la regin inguinal, sangrado o formacin de seromas.
La abertura peritoneal se cierra con sutura absorbible.
La fijacin del saco remanente a la pared abdominal o
la colocacin de un drenaje previenen la coleccin de lquido.
Cuando una hernia escrotal no es reductible se hace
una incisin pequea adicional en la base del escroto
para facilitar la reduccin de un contenido herniario
irreductible, liberando las adherencias al escroto. La
hernia por deslizamiento, que es una frecuente causa de
preocupacin, se reconoce fcilmente y se maneja de inmediato.
Una fascia transversalis redundante en un gran saco
directo puede ser suturada a la pared abdominal a nivel
de la incisin, en sentido dorsal a los vasos epigstricos
inferiores, con cuidado de protegerlos, para prevenir un
seroma en el espacio muerto. Cuando la hernia es bilateral se lleva a cabo la diseccin completa de ambos sitios
antes de colocar la malla. De otra forma, durante la diseccin medial puede moverse la malla del lado contralateral. Despus de colocar la malla de un lado, con un
depresor (cuchara) se detiene la primera malla contra el
pubis mientras se inserta la segunda.
En las hernias estranguladas se abre el saco para hacer una inspeccin intraperitoneal. El anillo constrictor

185

se puede cortar con un mnimo dao a los nervios y al


flujo sanguneo. Si se requiere resecar el intestino necrtico, debe abrirse el peritoneo para efectuar una reseccin apropiada. Puede requerirse una incisin extra,
como en los accesos anteriores. El peritoneo se abre
para inspeccionar el contenido abdominal. Cuando la
reduccin es difcil, el anillo herniario tiene que ser incidido con cuidado para no daar los vasos epigstricos.
Para una mejor exploracin y tratamiento en ocasiones
se necesita una amplia exposicin (prolongando la herida). En presencia de peritonitis difusa u otras patologas
intraabdominales se requiere por fuerza una laparotoma.
Algunas veces el saco indirecto se acompaa de un
lipoma. Los lipomas del cordn deben extirparse, ya
que si se dejan in situ pueden dar la impresin de una
hernia y el paciente pensar que an la tiene.

Preparacin y colocacin de la prtesis


Una malla estndar de 5 x 10 cm o de 12 x 16 cm, si el
paciente es muy grande, ser suficiente para cubrir el
orificio miopectneo y evitar herniaciones. La prtesis se
mantendr en posicin por la presin abdominal y el peritoneo la retendr. El centro de la malla se marca con una
sutura. Los vasos epigstricos inferiores se usan como
punto de referencia para que la malla se coloque en el espacio preperitoneal, en sentido medial a ellos. Con esto,
la prtesis queda sobrecubriendo el orificio miopectneo
tanto en sentido medial como lateral (figura 23--6).
S Paso 1. Con una pinza anatmica de 30 cm se enrolla la malla, de manera que el lado visceral de la
malla quede por dentro del rollo y el futuro margen
caudal de la malla en la punta de la pinza. La capa
externa de la malla enrollada se abre en direccin
craneal, ya que esta parte debe de ser la primera en
hacerlo. (Para la reparacin de una hernia en la ingle derecha la malla se enrolla en sentido de las
manecillas del reloj; para la reparacin de una hernia inguinal izquierda la malla se enrolla en direccin opuesta a las manecillas del reloj.)
S Paso 2. El espacio retroinguinal disecado se mantiene abierto con dos retractores largos y delgados,
y un retractor de Langenbeck, para exponer el rea
posterior de la ingle. Los retractores mantienen
tambin el saco peritoneal hacia atrs en direccin
posteroceflica. El retractor de Langenbeck protege los vasos epigstricos inferiores por detrs y
debe mantenerse en posicin caudomedial.
S Paso 3. La malla enrollada se introduce dentro del
espacio preperitoneal, centrada por detrs del ori-

186

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Captulo 23)

Figura 23--6. Introduccin de la malla a travs de la incisin con ayuda de los retractores.

ficio miopectneo. La parte distal de la malla debe


estar detrs del pubis, con el centro marcado, medial a los vasos epigstricos inferiores, y la parte
lateral en la superficie de la incisin (figura 23--7).
S Paso 4. Se toma la malla con una pinza de diseccin en el borde anterolateral mientras se retira el
retractor. Se introduce un retractor en el centro del
rollo de malla de tal forma que la malla pueda empujarse contra la rama superior del pubis. El segundo retractor se coloca fcilmente en direccin ceflica, paralelo al primero, debajo de la capa
superior de la malla y no en el centro del rollo. Durante la cuidadosa insercin de este segundo retractor la parte superior de la malla se abrir parcialmente. En este momento el retractor se dirige
en sentido craneal y lateral extendiendo la parte

superior de la malla. Usando la parte curva del retractor de una manera rotatoria suave y gentil, el
cirujano debe desenrollar la malla entre el saco
preperitoneal y la pared abdominal anterior (la
maniobra del segundo retractor puede repetirse
mientras el primer retractor mantiene la malla
contra el pubis).
S Paso 5. Con la parte superior del retractor empujando la malla contra la pared abdominal cerca del
pubis, se coloca la parte caudal de la malla con el
retractor inferior. Siguiendo el contorno de la fosa
iliaca, la malla se alisa con la parte distal del retractor y se coloca en lo profundo del espacio de
Retzius, entre el pubis y la vejiga, para despus ponerla sobre el foramen obturador y los vasos iliacos; finalmente, se coloca lateralmente con el fin

Figura 23--7. Maniobras de expansin completa de la malla.

Hernioplastia inguinal grid iron por abordaje preperitoneal posterior lateral. Tcnica de Ugahary

Figura 23--8. Malla totalmente expandida y retiro de los retractores de pared abdominal.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

de que parietalice el conducto deferente y los vasos testiculares sobre el msculo iliopsoas. Con la
parte craneal de la malla contra la pared abdominal pueden repetirse los movimientos con el retractor caudal. La malla se mantiene desenrollada
contra la pared abdominal con los dos retractores
y se usa el depresor como un tercer retractor, para
ver la malla desenrollada en el espacio preperitoneal. Los segmentos an doblados pueden corregirse fcilmente al deslizar el depresor por la malla, al tiempo que se suelta el peritoneo. Es muy
importante que la malla llene por completo el espacio peritoneal para permitir que la presin intraabdominal la mantenga contra la pared abdominal. La pared abdominal no se libera mientras se
expande la malla, pues si cae originar que la malla se doble al retirar los retractores (figura 23--8).
S Paso 6. Cuando no se desenrolla en su totalidad la
parte lateral de la malla puede usarse una pinza
anatmica para que vuelva a la posicin adecuada.
Puesto que la mayora de las operaciones se hacen

Figura 23--9. Inicio de la sutura de los msculos transverso


y oblicuo menor, tomando con un punto el borde de la malla.

187

bajo anestesia local o regional, se le puede pedir


al paciente que tosa o puje para verificar la reparacin. El saco peritoneal comprime la malla contra
la pared abdominal. No debe haber abultamientos
en el sitio original de la hernia (figura 23--9).
S Paso 7. Finalmente, los msculos transverso abdominal y oblicuo menor se cierran con uno o dos
puntos de sutura absorbible, uno de los cuales fija
la parte anterolateral de la malla a la pared abdominal; el nervio ilioinguinal debe cuidarse en todo
momento para evitar que quede atrapado entre las
suturas. La aponeurosis del oblicuo mayor se cierra con suturas absorbibles y la piel se cierra con
sutura subdrmica o vendoletes.

DISCUSIN

En las hernias inguinales hay que subrayar la importancia de la reparacin de la fascia transversalis, mediante
una reparacin que tome en cuenta la preferencia y las
expectativas del paciente, as como la habilidad y experiencia del cirujano.
En una reparacin anatmica de una hernia inguinal,
el espacio preperitoneal es el nico sitio adecuado para
colocar la prtesis.
El acceso posterior no hace distincin entre los diferentes tipos de hernia, lo cual facilita la colocacin de
una malla grande.
Se ha dicho con frecuencia que el tratamiento de la
hernia y la prevencin de sus recurrencias debe ser lo
ms simple y anatmico posible. Con un par de instrumentos modificados (retractores delgados y largos)
como disectores del espacio preperitoneal se puede colocar la malla en su lugar.
La tcnica grid iron proporciona suficiente visualizacin y control del campo quirrgico y permite verificar
la reparacin si se le pide al paciente que haga esfuerzo.
La interrelacin entre malla, pared abdominal y peritoneo a travs de la incisin grid iron es muy clara. Este
procedimiento proporciona un control adecuado de los
tringulos del dolor y vascular, igual que el abordaje laparoscpico, los cuales estn en sentido posterior a la
incisin grid iron.
La diseccin preperitoneal es directa y mucho ms
fcil. Las complicaciones durante la operacin se pueden manejar por la herida sin necesidad de la conversin
a otro acceso.

188

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

(Captulo 23)

COMPLICACIONES Y RECURRENCIAS
DESPUS DE LA HERNIOPLASTIA
GRID IRON

protrusiones peritoneales. La colocacin inadecuada de


la malla puede corregirse inmediatamente. Las complicaciones durante la operacin pueden manejarse por la
misma incisin, aunque puede agrandarse ligeramente.

La recurrencia de las hernias despus de esta operacin


se debe principalmente a errores tcnicos, por lo que el
xito se logra con el buen conocimiento de la anatoma
de la regin y el cuidadoso estudio del procedimiento,
paso por paso. Haciendo esto, el proceso de aprendizaje
ser corto y se evitarn fallas. La diseccin del espacio
preperitoneal retroinguinal debe ser adecuada. El tamao de la malla debe ser lo suficientemente grande para
cubrir el orificio miopectneo y retener el peritoneo.
Las fallas tcnicas incluyen diseccin incompleta o
equivocada de la regin retroinguinal, dejando una hernia indirecta inadvertidamente, y mala diseccin de las
estructuras del cordn, impidiendo que la malla quede
plana. La mala colocacin de la malla enfrente de los vasos epigstricos inferiores o en el canal inguinal causa
una expansin incompleta de la prtesis, con la posibilidad de desgarre de los vasos epigstricos durante la
maniobra para desenrollar. La mayora de las recurrencias en las series llevadas a cabo por el autor de este captulo se debieron a que la malla era pequea y a que el
cordn no se liber por completo del saco herniario. Si
no se cubre bien el orificio miopectneo, se originan
recurrencias mediales. La mayora de las recurrencias
despus de esta operacin se manejaron con un acceso
anterior. No hubo complicaciones serias ni infecciones.
Los seromas y los hematomas son las complicaciones
ms frecuentes en esta operacin. Los drenajes se dejan
slo en caso de grandes hernias escrotales o donde la hemostasia fue de difcil control. En un paciente el hematoma se infect y form un absceso y fistulizacin posterior, lo cual oblig a retirar la malla; despus de esto
la herida san adecuadamente. Se vieron dos pacientes
con orquiepididimitis reactiva que fueron tratados satisfactoriamente con antibiticos. En tres pacientes que ya
haban sido sometidos a cirugas abdominales con
acceso al espacio preperitoneal se perfor la vejiga, dos
de ellas durante la diseccin de las adherencias y una
durante la insercin de la malla con la pinza, porque la
vejiga estaba distendida. Todos fueron manejados con
sutura en dos capas con sutura absorbible, sonda vesical
y antibiticos posoperatorios. La lesin de los vasos
epigstricos inferiores se manej en dos casos con la
ligadura de los vasos lesionados. Durante la operacin
el paciente est despierto y es posible que coopere activamente para incrementar la presin abdominal, sea
con tos o con la maniobra de Valsalva, para identificar

RESULTADOS

El autor de este captulo y su grupo usaron la hernioplastia grid iron para el manejo de 1 000 hernias inguinales
con un promedio de recurrencias de 1.2% durante el periodo comprendido entre 1995 y 2002. Esta operacin
ha constituido la regla de oro en el manejo de hernias
primarias y complejas. Debido a la posicin geogrfica
del hospital donde ellos ejercen, 100% de los pacientes
cooperaron para su seguimiento. La mayora de las recurrencias ocurrieron en el periodo de desarrollo de la
tcnica y durante la curva de aprendizaje del cirujano.
Las fallas iniciales se debieron al desplazamiento de la
malla, que era muy pequea (6 x 8 cm con una abertura).
La parte posterior del pubis que la malla no cubri por
completo ocasion las recurrencias mediales. Se encontraron mallas desplazadas en forma anterior a los vasos
epigstricos inferiores o al canal inguinal. Despus de
1996 se increment el tamao de la malla (de 6 x 8 a 10
x 15 cm sin la abertura para acomodar el cordn), se parietaliz el cordn y el cirujano se adapt al uso de la
tcnica; slo se presentaron dos recurrencias en las siguientes 400 reparaciones. El tiempo promedio de duracin del procedimiento fue de 20 a 25 min para hernias
primarias o recurrentes. Cualquier complicacin transoperatoria pudo manejarse fcilmente por la misma incisin sin necesidad de conversin. Para el manejo de
hernias complejas, algunas veces se ampli ligeramente
la herida o se combin con una incisin escrotal alta, en
el caso de hernia escrotal no reductible. La operacin se
puede hacer con cualquier tipo de anestesia, aunque la
mayora de los pacientes se sometieron a bloqueo raqudeo. Con el bloqueo raqudeo no se interrumpe el ritmo
de la ciruga ni se altera la anatoma local, como ocurre
con la anestesia local. La mayora de las intervenciones
se manejaron como ciruga de corta estancia y la satisfaccin de los pacientes fue buena.
En un estudio aleatorizado efectuado por Simmermacher y col. entre 1998 y 199917 se compararon las caractersticas preoperatorias del acceso de grid iron con
la tcnica TEP asistida por laparoscopia. Los resultados
mostraron que el acceso grid iron para la reparacin de
las hernias inguinales primarias fue significativamente
ms rpido y que las complicaciones perioperatorias

Hernioplastia inguinal grid iron por abordaje preperitoneal posterior lateral. Tcnica de Ugahary

189

son manejadas fcilmente a travs de la misma incisin.


Puesto que los cirujanos participantes estaban bien entrenados en ambas tcnicas, esta diferencia no puede
atribuirse a la curva de aprendizaje (figura 23--10).

CONCLUSIN

En manos entrenadas la hernioplastia grid iron es simple, segura y rpida en el tratamiento de las hernias de
la ingle. La operacin puede ser de corta estancia y llevarse a cabo bajo anestesia espinal o local sin la necesidad de instrumentos complejos. Las recurrencias despus de esta operacin se deben principalmente a errores
tcnicos, como un plano de diseccin equivocado con
el consiguiente desplazamiento de la malla. Estos errores pueden evitarse con el adecuado conocimiento de la
anatoma de la regin y un cuidadoso estudio de los pasos de esta operacin. Detrs del orificio miopectneo la
malla siempre detendr el saco peritoneal y se mantendr en su posicin por la presin abdominal. La hernio-

Figura 23--10. Posicin final de la prtesis en la hernioplastia grid iron. Debe quedar medial a los vasos epigstricos
inferiores (centro de la malla), con un pequeo punto a nivel
de la incisin; la prtesis siempre retiene al peritoneo.

plastia grid iron es una operacin para hernias primarias


y recurrentes, despus de un acceso anterior. Su correcta
ejecucin no da paso a las recurrencias.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

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Captulo

24

Reparacin de hernia inguinal


con la tcnica Cisneros
Hctor Armando Cisneros Muoz

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

INTRODUCCIN

Dichos ndices de recurrencia no slo son escandalosos en la actualidad, sino que resultan inaceptables.
A partir de 1974, cuando el Dr. Irving Lichtenstein
introdujo el concepto de hernioplastia libre de tensin
e inici el uso de material protsico (polipropileno)
como sustituto de los tejidos debilitados, se abri una
brecha histrica que dej una huella indeleble, por sus
excelentes resultados con respecto a la recurrencia.
As, el motor que impulsa con ms mpetu la innovacin y modificacin de las mltiples tcnicas quirrgicas para la reparacin de hernia inguinal es el temor a
la recurrencia, que tambin se coloca como parmetro
para medir el xito o el fracaso de una hernioplastia inguinal.
A la par de la creacin del concepto libre de tensin
aparecieron mltiples estudios acerca del origen de la
hernia y las causas de la recurrencia; las principales
incluyen la tensin sobre las lneas de sutura y el uso de
los tejidos debilitados propios del paciente para reparar
el defecto anatmico y la herniosis, que incluye trastornos anatmicos, genticos, bioqumicos, metablicos y
ambientales del tejido colgeno, as como el estilo de vida del paciente.4--6
Con el advenimiento de las reparaciones libres de
tensin y el empleo de materiales protsicos7,8 cada vez
ms depurados en cuanto a resistencia y nula capacidad
de originar rechazo en el husped, en los ltimos 20 aos
se desarroll una gran variedad de tcnicas sustentadas
en el mismo principio, entre las que pueden mencionarse
los parches de Kugel, Trabucco, grid iron, Stoppa, Wantz,
Prolene Hernia System (PHS), mesh plug (tapn y parche de malla), Lichtenstein, etc.7,9.11 Las dos ltimas son
las ms representativas y de mayor aceptacin en todo
el mundo, y constituyen la regla de oro para la repara-

La reparacin de la hernia inguinal an representa uno


de los mayores desafos para los cirujanos, pues exige
un amplio conocimiento de las estructuras anatmicas
de la regin inguinal y de la aplicacin y ejecucin correcta de las diferentes tcnicas quirrgicas para brindar
un tratamiento ptimo y obtener los mejores resultados
en cuanto al ndice de recurrencias, con las mnimas
molestias posquirrgicas y la mayor sensacin de bienestar para el paciente.1
Desde la aparicin de las tcnicas quirrgicas ms
antiguas para la reparacin de la hernia inguinal, hace
ms de 120 aos, con los doctores Marcy (1871) y Bassini (1884), basadas en la sutura de estructuras musculoaponeurticas,2,3 hasta las actuales tcnicas modernas
denominadas libres de tensin, los ms sobresalientes
cirujanos se dieron a la tarea de luchar denodadamente
contra el evento ms desagradable e indeseado despus
de una reparacin de hernia: la recurrencia. Sin embargo, sta an constituye la complicacin ms temida a
corto y largo plazo, por encima de otras como el dolor
o la incapacidad posoperatoria. La principal preocupacin del cirujano y del paciente contina siendo el temor
de que la hernia reaparezca, lo cual implica un nuevo
evento quirrgico obligado.
Las diferentes series publicadas por diversos autores
que aplicaban las tcnicas convencionales, con sutura
de estructuras anatmicas y tensin sobre las lneas de
sutura, muestran ndices de recidivas que varan de 2%,
en el mejor de los casos, a 23%, en los casos menos afortunados.
191

192

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

cin de la hernia inguinal. En todas las tcnicas la atencin se centra en evitar la recurrencia, disminuir el dolor
posoperatorio inmediato, impedir la inguinodinia crnica y reducir al mnimo el tiempo de incapacidad posoperatoria.
Los resultados obtenidos con estas tcnicas son los
mejores en la historia de las reparaciones de hernia inguinal en cuanto a recurrencias, que se sitan entre 0.2
y 1%.7,9--11 Sin embargo, el problema de la recurrencia,
aunque muy mermado, contina vigente y motiva la
bsqueda de un procedimiento que elimine por completo este inconveniente. El doctor Ira Rutkow, cuya visin
era futurista, expres: El futuro de las hernioplastias
inguinales libres de tensin est en la hibridacin de tcnicas quirrgicas.12
Con base en la combinacin de las tcnicas de Lichtenstein7 y mesh plug,8,9 en 1998 los doctores Cisneros,
Mayagoitia y Surez crearon una tcnica hbrida libre
de tensin, que elimina virtualmente todas las zonas
vulnerables o de riesgo identificadas en las otras plastias. Se denomina tcnica de Cisneros, y pretende erradicar de manera definitiva y total las recurrencias, sin
incrementar la morbilidad, con una curva de aprendizaje corta y reproducible que asegura mnimas molestias
posoperatorias y la pronta reintegracin del paciente a
sus actividades laborales. Tambin le proporciona comodidad al paciente y una sensacin de seguridad al
cirujano que la ejecuta.13
Es importante conocer los componentes protsicos
de cada una de las tcnicas implicadas en la creacin de
esta tcnica hbrida. La tcnica de mesh plug tiene dos
componentes: el tapn, tambin llamado cono o plug, y
el onlay patch o parche sobrepuesto sin ninguna sutura
o medio de fijacin al piso del canal inguinal. Por el contrario, la tcnica de Lichtenstein slo incluye una pieza
de malla plana suturada y fijada al ligamento inguinal
desde el arco del transverso, que sobrepasa 2 cm medialmente al tubrculo pbico y ceflicamente por
encima del anillo inguinal profundo, cubriendo el tringulo lateral de la ingle.
La tcnica hbrida de Cisneros incluye los siguientes
componentes: el tapn o cono (polipropileno o bioabsorbible), un parche de malla plana (polipropileno pesado, parcialmente absorbible o polipropileno ligero) y una
sutura de polipropileno o poliglecaprone (monocryl) calibre dos ceros para fijar el tapn y el parche al ligamento inguinal y al piso del canal inguinal. En fechas
recientes se ha ensayado la fijacin del parche mediante
adhesivos, como el metacrilato o el sello de fibrina, con
el fin de reducir el dolor neuroptico posoperatorio.
Esta tcnica hbrida se dise con base en la observacin de los sitios en los que se presentan las recurren-

(Captulo 24)
Cuadro 24--1. Zonas vulnerables
de la tcnica mesh plug
Lugar

Causa

Anillo inguinal profundo

Tapn pequeo en relacin con el


defecto herniario
Falta de fijacin del tapn
Encogimiento, migracin o expulsin
del tapn
No se coloc el parche en el piso
del canal inguinal
Parche mal colocado o de menor tamao que el piso inguinal
Piso inguinal
No se coloc el parche en el piso inguinal
No se cubri adecuadamente el piso
inguinal
Parche arrugado, encogido, movido
o enrollado
Ligamento inguinal Parche de dimensiones menores
que las del piso inguinal

cias, tanto en los procedimientos de Lichtenstein como


en los mesh plug, denominados zonas vulnerables o de
riesgo, y en la deteccin de las causas que originan la recurrencia en dichas zonas vulnerables.
Las zonas vulnerables detectadas en la tcnica de
mesh plug son tres: el anillo inguinal interno, el piso del
canal inguinal y el ligamento inguinal, cada una con sus
respectivas causas (cuadro 24--1 y figura 24--1). Las zonas vulnerables identificadas en la tcnica de Lichtenstein tambin son tres: el ligamento inguinal, el tubrculo
pbico y el anillo inguinal interno,14,15 cada una con sus
propias causas (cuadro 24--2 y figura 24--1).
Las causas ms frecuentes de recurrencia informadas
por varios autores con la tcnica mesh plug se relacionan con el tapn, que puede ser pequeo en relacin con
el defecto herniario, no estar fijado a los mrgenes del
defecto y sufrir contraccin, migracin o expulsin. Si
el parche (onlay patch) no se instala, se ocasionar que
queden reas dbiles sin cubrir en la pared posterior del
canal y no se cree un nuevo anillo inguinal interno protsico con las colas de la malla; lo mismo ocurre si el
parche tiene un tamao menor que el piso del canal inguinal y si no se fija, porque se arruga, se dobla, se mueve o se contrae (cuadro 24--1).
Los motivos de fracaso en las zonas vulnerables de
la tcnica Lichtenstein son la disrupcin de la sutura de
la malla al ligamento inguinal y la sutura insuficiente en
su inicio y trmino (medial al tubrculo pbico y hasta
nivel de los vasos epigstricos). Tambin ocurren fracasos cuando las colas de la malla no se entrecruzan de
manera adecuada y no se fijan al ligamento inguinal, lo

Reparacin de hernia inguinal con la tcnica Cisneros

193

3
2 CE 1

2 CE 1

TC

TC

Figura 24--1. Zonas vulnerables en la hernioplastia y su relacin con los tringulos de la ingle. 1. Piso inguinal. 2. Ligamento inguinal. 3. Anillo inguinal interno. 4. Tubrculo pbico. 5. Tringulo lateral. CE: cordn espermtico. TC: tendn conjunto.

cual origina que no se cree un nuevo anillo profundo con


la prtesis, por carecer de oclusin en el anillo interno,
y que el saco herniario se deslice bajo el parche para dar
lugar a una hernia subprotsica; asimismo, cua