PERJANJIAN KERJA SAMA

Institusi Pendidikan dalam wilayah kerja KecamatanTanjung Karang Pusat

Sekolah Dasar
dengan
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP SIMPUR
No. 0/ PKS-SD- DIK / I /2016
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Perjanjian kerjasama ini yang selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat dan ditandatangani di
Bandar Lampung padahari ini SENIN tanggal 6 Januari 2016 oleh dan antara :
1. Bp/IBu .. selaku Kepala Sekolahinstitusi Pendidikan
dalam

Wilayah

Kerja

Kecamatan

Tanjung

Karang

Pusat

yang

ber

alamat

di............................................................. Bandar LampungSelanjutnya disebut

PIHAK PERTAMA
2. dr. Hj. Evi Mutia Afriyeti selaku Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Simpur yang
berkedudukan dan berkantor di Jl. Tamin No. 121 Kelurahan Kelapa Tiga, Kecamatan
Tanjung Karang Pusat, Bandar Lampung ---- Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Selanjutnya Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara bersama-sama disebut para pihak, sepakat
untuk menandatangani perjanjian dengan pasal sebagai berikut :
Pasal 1
DEFINISI & PENGERTIAN
Kecuali bila ditentukan lain, istilah-istilah di bawah ini memiliki pengertian sebaga berikut :
1. Sekolah Dasaradalah Institusi Pendidikan yang berlokasi di wilayah kerja
Kecamatan Tanjung Karang Pusat
2. UPT Puskesmas Rawat Inap Simpur adalah Unit Pelayanan Teknik dari Dinas
Kesehatan Kota Bandar Lampung yang melaksanakan pelayanan kesehatan dasar.
Pasal 2
TUJUAN & RUANG LINGKUP
Para pihak sepakat untuk melakukan kerjasama dalam bidang Pelayanan Kesehatan Dasar &
Pelaksanaan Program Pemerintah dalam bidang Kesehatan lainnya.
Pasal 3
HAK & KEWAJIBAN
1. Hak Pihak Pertama
a. Mendapatkan informasi detail tentang kegiatan yang akan dilakukan meliputi :
Hari/Tgl/Waktu pelaksanaan, Petugas Pelaksana & hasil kegiatan.
b. Mendapatkan kesempatan untuk melakukan konfirmasi kepada pihak orang tua
murid sebelum dilaksanakannya kegiatan.
2. Kewajiban Pihak Pertama

a. Menyiapkan dan mengirimkan data siswa didik pada setiap tahun ajara baru, meliputi
nama, jenis kelamin, nama orang tua & fotocopy kartu Jaminan Kesehatan
BPJS/JKN/KIS/P2KMBL (jikaada), pada setiap tahun ajara baru
b. Menyiapkan siswa didik dengan disertai guru pendamping di dalam kelas, pada
waktu yang telah disepakati bersama untuk melaksanakan kegiatan
c. Memberikan konfirmasi paling lambat1 hari sebelum pelaksanaan kegiatan
khususnya mengenai pembatalan berupa surat keberatan bila sekolah tidak
berkenan melaksanakan kegiatan beserta alasannya atau penundaan jika kegiatan
mundur dari jadwal
3. Hak Pihak Kedua
a. Menerima laporan Informasi kesehatan siswa didik
b. Mendapatkan waktu pelaksanaan kegiatan
c. Mendapatkan konfirmasi minimal 1 hari sebelum pelaksanaan kegiatan khususnya
mengenai pembatalan berupa surat keberatan bila sekolah tidak berkenan
melaksanakan kegiatan beserta alasannya atau penundaan jika kegiatan mundur dari
jadwal.
4. Kewajiban Pihak Kedua
a. Memberikan jadwal kegiatan maksimal 1 minggu sebelum kegiatan dilaksanakan
b. Melaporkan hasil kegiatan kepada Pihak Pertama
c. Mengirimkan hasi lkegiatan tertulis kepada Dinas Kesehatan Kota Bandar Lampung
Pasal 4
WAKTU PERJANJIAN & PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Perjanjian ini berlaku hingga kedua belah pihak secara musyawarah menghentikannya. Adanya
perselisihan yang ditimbulkan, diselesaikan secara kekeluargaan.Demikianlah perjanjian ini
dibuat rangkap 2 (dua), setiap pihak mendapatkan berkas asli dan mempunyai kekuatan hukum
yang sama setelah ditandatangani oleh masing-masing pihak
PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA

Kepala Sekolah

Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Simpur

____________________________
NIP

dr.Hj. Evi Mutia Afriyeti

Nip.196601281995092001

JadwalPelayananKesehatan
NO
1.
2.

LAYANAN KESEHATAN
Penjaringan Anak Sekolah
Pemeriksaan Kesehatan umum dan

WAKTU PELAKSANAAN
Awal Tahun ajaran baru
2x setahun

3.

gigi
Penyuluhan

Mengikuti jadwal yang telah ditentukan

PHBS,

kesehatan

terdiri

dari:

ABAT,Kespro,Penyakit2

menular

lain

dan

penyakit

yang

4.
5.

sedang mewabah
Immunisasi anak sekolah.
Pemberian Tablet Tambah darah pada

Bulan September, Oktober

Mengikuti jadwal yang telah ditentukan

6.
7.
8
9
10.
11.

remaja putri
Pemberian Vitamin A&ObatCacing
Pelayanan DDTK
Pelatihan Dokter kecil
PemeriksaanKantin sekolah
PJB dan PE sekolah
Fogging Sekolah

Bulan Februari, Agustus

Mengikuti jadwal yang telah ditentukan
Mengikuti jadwal yang telah ditentukan
Mengikuti jadwal yang telah ditentukan
Mengikuti jadwal yang telah ditentukan
Mengikuti jadwal yang telah ditentukan

1.