ASKEP ICCU ACS NSTEMI

I. Identitas Mahasiswa
Nama
: Richo Yuri Saputra
NIM
: 14308250089
II. Identitas Klien
Nama
: Tn.AB
Umur
: 67 tahun
No.MR
: 79.77.57
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal
: 10 November 2014
BB
: 62 kg
Agama
: Islam
Status
: Menikah
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Perkapalan
Alamat
: Meranti RT.23
Diagnosa Medis : ACS NSTEMI
III. Keluhan Utama
a. Saat Masuk Rumah Sakit (9/11/2014-20.53)
Klien mengatakan nyeri dada dan sesak nafas sejak jam4 sore lalu segera
datang ke rumah sakit
b. Saat Pengkajian (10/11/2014-17.00)
Klien mengatakan nyeri dada sudah berkurang, namun terkadang nyeri dada
datang lagi tiba-tiba, nyeri dada terasa pada dada kiri dan menjalar hingga ke
punggung, nyerinya seperti tertekan dan skala nyeri yang dirasakan klien
sekarang dengan skala 4. Klien menatakan masih sesak nafas
c. Alasan Dirawat Di ICCU
Klien menderita penyakit jantung sehingga memerlukan perawatan yang intensif
di ruang ICCU
IV. Primary Survey
a. Airway
Tidak ada gangguan jalan nafas dan suara nafas tambahan
b. Breathing
RR: 28 x/menit, pola nafas tidak teratur, sesak nafas (+), SpO2 100%, terpasang
O2 nassal kanul 3 Lpm
c. Circulation

TD: 130/80 mmHg, N: 100 x/menit, nadi teraba kuat, tidak ada sianosis, akral
hangat
d. Fluid
Klien terpasang infuse dengan cairan RL 16 tpm
V. Secondary Survey
a. Brain
Kesadaran klien composmentis, GCS: 15 E4M6V5, KU: lemah, pupil kanan dan
kiri isokor dengan ukuran pupil 3mm, kedua pupil bereaksi terhadap cahaya.
b. Breathing
Sesak nafas, RR: 28 x/menit, tidak batuk, tidak ada suara nafas tambahan,
terpasang O2 nassal kanul 3 Lpm
c. Blood
Klien mengatakan nyeri dada seperti tertusuk dan sedikit pusing, TD: 130/80
mmHg, N: 100 x/menit, nadi teraba kuat
d. Bladder
Tidak terpasang DC, BAK spontan menggunakan pispot, warna urin kuning jernih
e. Bowel
Klien mengatakan selama di RS klien belum ada BAB, klien hanya memakan
porsi makanan yang diberikan di RS karena tidak selera makan
f. Bone
Kekuatan otot semua ekstrimitas penuh (5)
VI. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium darah
Nilai Troponin T: 285 mg/dl (<50 mg/dl)
b. EKG
St Depresi AVL,V5,V6
VII.
Analisa data
No
Data
1
DS
-P: Klien mengatakan
nyeri pada dada kiri
-Q: Nyeri seperti tertekan
-R: Nyeri di rasakan
menjalar hingga
punggung
-S: Skala 4
-T: Nyeri datang tiba-tiba
DO

Etiologi
Agen injuri biologis

Problem
Nyeri akut

-TD: 130/80 mmHg

-N: 100x/menit
-Ekspresi menahan nyeri
DS
DO
-Klien lemah
-Nilai Troponin T : 285

Perubahan

Penurunan

frekuensi/ irama

curah jantung

jantung

mg/dl
-Hasil EKG : St Depresi

AVL, V5, V6
-N: 100 x/menit
-RR: 28 x/menit
DS
- Klien mengatakan cepat
lemah jika melakukan

Ketidakseimbanga

Intoleransi

n suplai oksigen

aktivitas

dengan kebutuhan

aktivitas
DO
- Klien hanya berbaring
ditempat tidur
- Terpasang O2 3 Lpm

VIII.

Diagnosa Keperawatan
1. Penurunan curah jantung b/d perubahan frekuensi atau irama jantung
2. Nyeri akut b/d agen inujuri biologis
3. Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan uplai oksigen dengan kebutuhan
IX. Intervensi
Tgl
10/11/
2014

No.D
X
1

NANDA

NOC

Penurunan

- Cardiac Pump
Effectiveness
curah jantung
Setelah dilakukan
b/d perubahan
asuhan keperawatan
frekuensi atau
duharapkan masalah
irama jantung
penurunan curah
jantung teratasi dari
skala bermasalah (1)

NIC
Cardiac Pump
Effectiveness
1.1 Evaluasi nyeri dada
(Intensitas, lokasi,
radiasi, durasi,
presipitasi)
1.2 Dokumentasikan
Distritmia jantung

menjadi tidak
bermasalah (5)
dengan kriteria hasil
- Tekanan darah dalam
rentan normal
- Tidak ada sianosis
- Tidak terjadi
penurunan
kesadaran
- Dapat
mentoleransi
aktivitas, tidak ada
kelelahan

1.3 Catat tanda dan

gejala penurunan
kardiak output
1.4 Monitor vital signs
1.5 Monitor status
kardiovaskuler
1.6 Anjurkan untuk
menurunkan stres
1.7 Monitor status
pernafasan sebagai
gejala gangguan
jantung
1.8 Berikan oksigen bila
perlu
1.9 Monitor
keseimbangan
cairan (intake,
output, dan Bab
Harian)
1.10 Monitor hasil
Laboratorium
(Elektrolit)
1.11 Monitor fungsi
pacemaker
1.12 Kenali
perubahan tekanan
darah
1.13 Kaji respon
psikologis pasien
1.14 Evaluasi respon
pasien terhadap
distritmia
1.15 Berikan terapi
aritmia
(aritmia/defibrilasi)

1.16

Monitor respon

pasien terhadap
obat-obat anti
aritmia
1.17 Intruksikan
pasien dan keluarga
agar mengurangi
aktivitas dan
pergerakan
1.18 Jadwalkan
latihan dan istirahat
secara teratur untuk
menghindari
keletihan
1.19 Memonitor
intoleransi aktivitas
pasien
1.20 Monitor sesak
nafas, kelelahan,
takipnea, dan
orthopnea
1.21 Berikan
dukungan pada
pasien dan keluarga
1.22 Instruksikan
pasien untuk
melaporkan segala
ketidaknyamanan
dibagian dada
Berikan

1.23

dukungan spiritual
pada pasien dan
keluarga

Nyeri akut b/d - Kontrol nyeri:

Manajemen nyeri
Setelah
dilakukan
1.1 Lakukan
agen injuri
asuhan keperawatan
pengkajian nyeri
biologis
diharapkan
nyeri
secara
teratasi)

dengan

criteria hasil:
Mampu mengontrol

nyeri
Melaporkan
berkurang

nyeri
dengan

komprehensif
1.2 Observasi reaksi
nonverbal dari
ketidaknyamanan
1.3 Kontrol
lingkungan yang

menggunakan

dapat

manajemen nyeri
Mampu mengenali

mempengaruhi

nyeri

nyeri
1.4 Kurangi faktor
presipitasi nyeri
1.5 Berikan terapi
antiangina
1.6 Tingkatkan

Intoleransi

aktivitas b/d

Intoleransi
aktivitas

ketidakseimba

Setelah dilakukan

ngan suplai

asuhan keperawatan

oksigen

diharapkan masalah

dengan

intoleransi aktivitas

kebutuhan

teratasi dengan criteria

hasil:
- Saturasi oksigen
dalam rentan normal
- Berpartisipasi dalam
aktivitas fisik tanpa
diikuti kenaikan TTV
- Mampu melakukan

istirahat
1.7 Memonitor TTV
Toleransi aktivitas
3.1 Kaji adanya
factor yang
menyebabkan
kelelahan
3.2 Monitor nutrisi
dan sumber
energy yang
adekuat
3.3 Monitor adanya
kelelahan fisik
yang berlebihan
3.4 Monitor
lamanya tidur
pasien

ADLs secara mandiri

- Keseimbangan

3.5 Monitor respon

fisik dan emosi

istirahat dan aktivitas

X. Implementasi
Tanggal

No.Dx Implementasi

Tt
d

10/11/2014 1
17.00
2

18.00

19.00

11/11/2014
15.00

1.1 mengevaluasi nyeri dada

(Klien mengatakan masih nyeri dada seperti tertimpa)
1.20 memonitor sesak nafas
(RR: 28 x/i ,memberikan oksigen nasal kanul 3 lpm)
2.1 melakukan pengkajian nyeri
(nyeri di dada kiri seperti ditimpa beban)
2.2 mengobservasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
3.1 Mengkaji adanya factor yang menyebabkan
kelelahan
(klien mengatakan mudah lelah jika beraktivitas)
1.7 Memonitor TTV
(TD:138/90 mmHg, N:80 x/I, RR: 28 x/i)
1.6 menganjurkan pasien untukmenurunkan stress
2.5 memberikan terapi antiang
ina untuk
menguranginyeri dada (ISDN 1 tablet)
2.6 menganjurkan pasien untuk istirahat
3.2 Memonitor nutrisi
(Klien hanya menghabiskan porsi makanan yang
diberikan RS)
1.1 mengevaluasi nyeri dada
(klien mengatakan nyeri dada sudah berkurang,
hanya malam saja)
1.20 memonitor sesak nafas (RR: 24 x/menit)
2.1 melakukan pengkajian nyeri
(klien mengatakan masih merasa nyeri tapi sudah
berkurang dari hari kemarin)
2.4 mengurangi factor presipitasi nyeri
(memberikan posisi semi fowler)
3.4 memonitor lamanya tidur
(klien mengatakan susah tidur malam, cepat terbangun

18.30

19.00

tapi susah tidur kembali)

3.2 memonitor nutrisi dan mendorong klien lebih banyak
lagi menghabiskan makan
1.7 memonitor TTV
(TD: 135/ 95 mmHg, N: 87 x/menit, RR: 26 x/menit)
2.5 memberikan ISDN 1 tablet
2.6 menganjurkan klien untuk istirahat
1.1 mengevaluasi nyeri dada
(Klien mengatakan sudah tidak nyeri lagi)
1.20 memonitor pernafasan
(RR: 20 x/menit, sudah tidak menggunakan oksigen)
2.1 Melakukan pengkajian nyeri
(klien mengatakan nyeri sudah berkurang, sudah tidak

2
12/11/2014 1
16.00
2

18.00

19.00

mengganggu)
2.7 memonitor TTV
(TD: 123/82 mmHg, N: 98 x/menit, RR: 19 x/menit)
3.2 memonitor nutrisi klien
(klien menghabiskan lebih dari setengah porsi makanan

yang diberikan RS)

3.4 memonitor lamanya tidur
(klien mengatakan sudah mulai nyenyak tidur)
2.5 memberikan ISDN 1 tablet
2.6 menganjurkan klien untuk istirahat

XI. Evaluasi
Tanggal

No.D

x
10/11/210

Klien

RR: 28

Masalah

Ulangi

mengatakan

x/menit
Terpasang

belum

intervensi 1.7,

teratasi

1.1, 1.20

nyeri dada
seperti
tertimpa dan
2

oksigen nasal
kanul 3 lpm

sesak nafas
Klien

Eksperesi

Masalah

Ulangi

mengatakan

meringis

belum

intervensi2.1,

nyeri di dada

menahan

teratasi

2.4, 2.5, 2.6

sebelah kiri

nyeri

seperti
ditimpa
3

beban
Klien

Klien hanya

Msalah

Ulangi

mengatakan

terbaring di

belum

intervensi 3.2,

mudah lelah

tempat tidur

teratasi

3.4

RR: 24

Masalah

Pertahankan

x/menit
Terpasang

teratasi

intervensi 1.1,

sebagian

1.20

jika
melakukan
11/11/2014 1

aktivitas
Klien
mengatakan
nyeri dada
sudah mulai

oksigen 3 lpm

berkurang
dan sesak
berkurag jika
posisi
setengah
2

duduk
Klien

Klien lebih

Masalah

Pertahankan

mengatakan

rileks dari hari

teratasi

intervensi 2.1,

nyeri sudah

sebelumnya

sebagian

2.7, 2.5, 2.6

harikemarin
Klien

Klien

Masalah

Pertahankan

mengatakan

kooperatif

teratasi

intervensi 3.2,

mudah

mendengarka

sebagian

3.4

terbangun

n nasihat

dan susah

perawat untuk

tidur lagi

mengurangi

Klien

stres
RR: 20

Masalah

Hentikan

berkurang
daripada
3

12/11/201

mengatakan
sudah tidak
nyeri dada
dan sesak
2

x/menit
Sudah tidak

teratasi

intervensi,
pasien pulang

terpasang
oksigen

lagi
Klien

Klien terlihat

Masalah

Hentikan

mengatakan

rileks

teratasi

intervensi,

nyeri sudah

pasien pulang

berkurang
tidak
3

mengganggu
Klien

Klien mampu

mengatakan

menghabiskan teratasi

intervensi,

tidurnya

lebih dari

pasien pulang

sudah mulai

setengah porsi

nyenyak

makanan

Masalah

Hentikan