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POBLACIN AFRODESCENDIENTE DE LA
REGIN DE ARICA Y PARINACOTA
2013
CONFIDENCIAL
Esta encuesta est autorizada. Toda la informacin se mantendr con carcter estrictamente confidencial, bajo secreto estadstico.
FORMULARIO
N_____ de ______
COMUNA
IDENTIFICACIN DE LA VIVIENDA
Vivienda
Hogar
Fecha de entrevista
DA
MES
DIRECCIN DE LA VIVIENDA
CALLE, AVENIDA, Km / NMERO, PARCELA, LOTE
Responsable
Fecha
TELFONO FIJO/CELULAR
Nombre
Firma
ENCUESTADOR/A
SUPERVISOR/A TERRENO
SUPERVISOR/A
DIGITADOR/A
ANALISTA
P2. PRESENCIA DE
INFORMANTES
PARENTESCO
1. Jefe de Hogar
2. Esposo/a o Cnyuge
3. Conviviente o Pareja
4. Hijo/a de ambos
5. Hijo/a slo del Jefe/a de Hogar
6. Hijo/a slo del cnyuge o pareja
7. Hermano/a
8. Padre/Madre
9. Cuado/a
1. Est presente
2. Est ausente
10. Suegro/a
11. Yerno/Nuera
12. Nieto/a
13. Abuelo/a
14. Otro pariente
15. No pariente
16. Servicio domstico
puertas adentro
P3. NACIONALIDAD
1. Colombiana
2. Venezolana
3. Doble Nacionalidad
5. Otra
P4.
1. S
2. No
3. No sabe
4. No responde
(en caso que
TODOS los
miembros del hogar
contesten
No, No sabe o No
responde, termine
la entrevista)
Nombre de Pila
Parentesco
1 Hombre
2 Mujer
Edad (aos
cumplidos)
P1: Marque
con una (X)
el informante
idneo
P2:
Presencia de
informantes
10
P3. Cul es
su
nacionalidad?
P4. Se considera
afrodescendiente?
(Moreno de Azapa,
Descendiente de
Familia Morena,
Negro/a, Zambo/a,
Mulato/a)
Cocinar?
............................................................ B. Sistema
de
Caliente?.............................
C.
Cdigo
1. Gas
2. Parafina o petrleo
3. Lea o derivados.
4. Carbn
5. Electricidad
6. Energa Solar
7. Otro
8. No usa combustible o No tiene sistema
N _______
OBSERVACIONES
utilizadas p o r el hogar
exclusivamente como
dormitorio?
C. En el piso?
1. Parquet, piso flotante, madera o similar .........
2. Cermica, flexit o similar ..................................
3. Alfombra o cubrepiso .......................................
4. Baldosa de cemento ..........................................
5. Radier .................................................................
6. Enchapado de cemento ....................................
7. Tierra
...................................................................
Pregunta
Agua
Calefaccin? .....................................................
2. No.
4. No responde ....
1.
2.
3.
4.
4. Mdulo Salud
3. Mdulo Trabajo
Slo para personas de 15 aos y ms
2. Mdulo Educacin
82
Basica primaria
Secundaria
Pregrado...
Postgrado.
2. No..
4. No responde .....
..........................................................................................
..........................................................................................
1. S....
3. No sabe.....
2. No..
4. No responde .....
2. No..
4. No responde .....
2. No..
2. No..
1a Mencin
2a Mencin
3a Mencin
2. No...................
3. No sabe .........
b. ______________
4. No responde..
1. S ....................
3. No sabe .........
c. _________________
2. No...................
4. No responde..
1. S ....................
2. No...................
3. No sabe .........
d. ___________
4. No responde..
1. S ....................
3. No sabe .........
2. No...................
4. No responde..
2. No...................
4. No responde..
b.
1. S ....................
2. No...................
3. No sabe .........
c.
4. No responde..
1. S ....................
3. No sabe .........
2. No...................
4. No responde..
d.
1. S ....................
2. No...................
4. No responde..
2. No...................
4. No responde..
2. No...................
4. No responde..
2. No...................
4. No responde..
2. No...................
3. No sabe .........
e.
4. No responde..
1. S ....................
2. No...................
3. No sabe .........
4. No responde..
1. No ........................................................................
2. S, pero casi nunca puede participar ...............
5. Mdulo Cultura
Slo para personas de 15 aos y ms
Pregunta
OBSERVACIONES