INFECCIONES DEL TRACTO

lugar a lesiones renales,

cicatrices pielonefrticas.

URINARIO

PREVALENCIA Y ETIOLOGA
Las infecciones del tracto urinrio (ITU)
se producen en el 3-5% de las nias y en el
1% de los nios. En las nias, la primera
infeccin suele producirse hacia los 5 aos de
edad, En los nios varones, la mayora de
ITU, se produce durante el primer ao de vida,
y son mucho ms frecuentes en nios no
circuncidados.

denominadas

La nefrona lobar aguda (nefritis lobar

aguda) es una infeccin bacteriana que afecta
a ms de un lbulo. Puede tratarse de una
complicacin de una pielonefritis o bien ser el
estadio precoz del desarrollo de un absceso
renal. Las manifestaciones son las mismas que
las de la pielonefritis. Este proceso puede
demostrarse mediante pruebas de imagen
renal (fig. 1).

Las ITU estn causadas principalmente

por bacterias colnicas. Em las nias, el 7590% de todas las infecciones est causado por
Escherichia coli, seguido de Klebsiella y
Proteus. Algunas series sealan que en los
nios varones mayores de 1 ao, Proteus es
tan frecuente como E. coli; otras indican un
predominio de microorganismos grampositivos.
Staphylococcus
saprophyticus
y
los
enterococos actan como patgenos en
ambos sexos. Tambin pueden producirse
infecciones
vricas,
particularmente
por
adenovirus, como causa de cistitis.
MANIFESTACIONES
CLASIFICACIN.

CLNICAS

Existen tres formas bsicas de ITU:

pielonefritis, cistitis y bacteriuria asintomtica.
La pielonefritis clnica se caracteriza
por alguno de los siguientes sntomas o por
todos ellos: dolor abdominal o en fosa lumbar,
fiebre, malestar, nuseas, vmitos y, en
ocasiones, diarrea. Los recin nacidos pueden
mostrar sntomas inespecficos, como rechazo
parcial del alimento, irritabilidad y prdida de
peso. La pielonefritis es la infeccin bacteriana
grave ms frecuente en los lactantes menores
de 24 meses que presentan fiebre sin un foco
claro. Estos sntomas son indicativos de
infeccin bacteriana de las vas urinarias altas.
Este transtorno se denomina pielonefritis
aguda cuando hay afectacin del parnquima
renal, y puede hablarse de pielitis en caso
contrario. La pielonefritis aguda puede dar

Figura 1. TC caracterstica antes (A) y

despus (B) de la administracin de contraste
en un paciente de 8 meses que sufra una
nefrona lobar aguda y presentaba una
nefromegalia bilateral grave pero sin masa
focal en el estudio ecogrfico. Antes de la
administracin del contraste no se observaron
reas de atenuacin. De Cheng CH, Tsau YK,
Lin TY: Effective duration of antimicrobial
therapy for the treatment of acute lobar
nephronia. Pediatrics 2006;117:e84-e89.)

En la cistitis existe una afectacin de

la vejiga urinaria, y se caracteriza por los
siguientes
sntomas:
disuria,
urgencia
miccional, polaquiuria, dolor suprapbico,
incontinencia y mal olor de la orina. La cistitis
no causa fiebre ni da lugar a lesin renal. Sin
embargo, el mal olor de la orina no es un signo
especfico de una ITU.
ETIOPATOGENIA
PATOLGICA.

ANATOMA

Casi todas las ITU son infecciones

ascendentes. Las bacterias proceden de la
flora fecal, colonizan el perineo y penetran en
la vejiga por va uretral. En los nios no
circuncidados, las bacterias proceden de la
flora existente por debajo del prepucio. En
algunos casos, las bacterias causantes de la
cistitis ascienden hasta el rin y causan una
pielonefritis. En casos raros, la infeccin renal
puede
producirse
por
diseminacin
hematgena, como en la endocarditis o en
algunos recin nacidos.
Los factores del husped que
incrementan el riesgo de ITU se relacionan en
la tabla 1. En las nias, las ITU suelen
aparecer al iniciarse el aprendizaje del control
de esfnteres como consecuencia de la
disfuncin miccional que se produce a esa
edad. El nio trata de retener la orina para
mantenerse seco, pero pueden presentarse
contracciones vesicales no inhibidas que
impulsan la salida de orina. Las consecuencias
pueden ser presin alta, flujo de orina
turbulento o vaciado vesical incompleto, con lo
que aumenta la probabilidad de bacteriuria. La
disfuncin miccional puede aparecer en el nio
que controla esfnteres pero orina con poca
frecuencia. Alteraciones parecidas pueden
observarse en los nios en edad escolar que
se niegan a utilizar los cuartos de bao del
colegio. La uropata obstructiva que da lugar a
una hidronefrosis aumenta el riesgo de ITU
como consecuencia de la estasis urinaria. La
instrumentacin
uretral
durante
una
cistouretrografa miccional o un sondaje no
estril pueden infectar la vejiga con un germen

patgeno. El estreimiento puede aumentar el

riesgo de ITU, dado que puede provocar
disfuncin miccional.
TABLA 1. Factores de riesgo de infeccin
del tracto urinario
Sexo femenino
Varn no circuncidado
Reflujo vesicoureteral*
Aprendizaje del control de esfnteres
Disfuncin miccional
Uropata obstructiva
Instrumentacin uretral
Limpieza de atrs adelante en las nias
Bao de burbujas?
Ropa apretada (ropa interior)
Infestacin por oxiuros
Estreimiento
Bacterias con fimbrias P
Anomalas anatmicas (adherencia de labios
menores)
Vejiga neurgena
Actividad sexual
Embarazo
*Aumento del riesgo de pielonefritis clnica,
no de cistitis.

DIAGNSTICO
Puede sospecharse una ITU a partir de
los sntomas o de los resultados de un anlisis
de orina, pero se debe realizar un urocultivo
para su confirmacin y tratamiento adecuados.
Se considera que existe una ITU si el
cultivo muestra ms de 100.000 colonias de un
mismo germen o si hay 10.000 colonias y el
nio tiene sntomas. En los nios no
circuncidados debe retraerse el prepucio; si no
puede ser retrado, este mtodo de recoleccin
de orina no es fiable.
Cuando se requiera una mayor
fiabilidad respecto a una posible infeccin,
debe obtenerse una muestra por sondaje. Es
importante preparar adecuadamente la piel y
emplear una buena tcnica de sondaje. El
empleo de una sonda de alimentacin de
polietileno French n. 5 en lactantes o French
n. 8 con lubricacin adecuada en nios

mayores, reduce al mnimo la posibilidad de

traumatismo uretral y contaminacin.
Basta la aspiracin de unos pocos
milmetros con una jeringa para la obtencin
de la muestra de orina. El sondaje practicado
poco despus de la miccin espontnea
permite determinar la orina residual en la
vejiga, y es til en la valoracin de los
problemas relacionados con el vaciado vesical.
Es importante el sembrado rpido de la
muestra de orina, puesto que, si se mantiene a
temperatura ambiente durante ms de 60
minutos, el sobrecrecimiento de unos pocos
grmenes contaminantes puede indicar una
ITU sin que la orina est infectada. Un mtodo
fiable de conservacin de la muestra de orina
hasta su cultivo es mantenerla en la nevera.
Debe practicarse un anlisis de la orina
de la misma muestra que se cultiva. La piuria
(leucocitos en la orina) es indicativa de
infeccin, pero puede haber infeccin sin
piuria; por tanto, este hallazgo sirve ms como
confirmacin que como diagnstico. Por el
contrario, puede existir piuria sin ITU. En la
orina infectada los nitritos y la leucocito
esterasa suelen ser positivos. En la cistitis
aguda es frecuente la hematuria microscpica.
La presencia de cilindros leucocitarios en el
sedimento urinario indica afectacin renal, pero
en la prctica se observan con poca
frecuencia. Si el nio est asintomtico y el
resultado del anlisis de orina es normal, es
poco probable que exista una ITU. Sin
embargo, si el nio tiene sntomas, es posible
que tenga una ITU, aunque el anlisis de orina
sea normal.
En las infecciones renales agudas son
frecuentes la leucocitosis, la neutrofilia, y una
velocidad de sedimentacin globular y una
protena C reactiva elevadas. Las dos ltimas
son marcadores no especficos de infeccin
bacteriana y su elevacin no significa que el
nio tenga uma pielonefritis aguda. Cuando
hay un absceso renal, el recuento de
leuccitos est muy elevado, por encima de los
20.000-25.000/mm3. Dado que la sepsis es
frecuente
durante
una
pielonefritis,

especialmente en lactantes y nios con

uropata
obstructiva,
deben
realizarse
hemocultivos.
La cistitis hemorrgica aguda con
frecuencia est causada por E. coli; tambin
por adenovirus tipos 11 y 21. La cistitis por
adenovirus es ms frecuente en varones, se
resuelve espontneamente y la hematuria
cede al cabo de unos 4 das.
La cistitis eosinfila es una forma rara
de cistitis de etiologa desconocida que en
ocasiones se observa en nios. Los sntomas
habituales son los de una cistitis, con
hematuria, dilatacin ureteral y en ocasiones
hidronefrosis, as como defectos de replecin
vesical debidos a la presencia de masas que
histolgicamente corresponden a infiltrados
inflamatorios con eosinfilos. Los nios con
cistitis eosinfila a veces han estado expuestos
a un alergeno. A menudo es precisa una
biopsia vesical para descartar un proceso
neoplsico. El tratamiento ms frecuente
consiste en antihistamnicos y antiinflamatorios
no esteroideos, pero en algunos casos se
requiere la instilacin intravesical de dimetil
sulfxido.
La cistitis intersticial se caracteriza
por sntomas miccionales irritativos, tales como
urgencia miccional, polaquiuria, disuria y dolor
vesical y plvico que se alivia con la miccin.
El urocultivo es negativo. El transtorno afecta
con mayor frecuencia a las adolescentes y es
idioptico. El diagnstico se realiza mediante la
observacin por cistoscopia de lceras en la
mucosa y distensin vesical. Entre los
diferentes tratamientos se han empleado la
hidrodistensin vesical y la ablacin por lser
de las reas ulceradas, pero no existe ningn
tratamento que proporcione un alivio definitivo.
TRATAMIENTO
La cistitis aguda debe ser tratada con
prontitud para evitar su posible progresin
hacia una pielonefritis. Si los sntomas son
graves, debe obtenerse una muestra de orina
para su cultivo e iniciarse el tratamiento de
inmediato. Si los sntomas son leves o el

diagnstico incierto, el tratamiento puede

posponerse hasta conocer los resultados del
cultivo que debe repetirse si stos son
dudosos. Por ejemplo, si en el cultivo de la
muestra obtenida a mitad de la miccin crecen
entre 104 y 105 colonias de un germen
gramnegativo, antes de iniciar el tratamiento
puede cultivarse una nueva muestra obtenida
por sondaje. Cuando se inicia el tratamiento
antes de tener los resultados del cultivo y el
antibiograma, un ciclo de 3 a 5 das de
tratamiento con trimetoprim-sulfametoxazol
resulta eficaz frente a la mayora de las cepas
de E. coli. La nitrofurantona (5-7 mg/kg/24
horas repartida en 3-4 dosis) es tambin
eficaz, y tiene la ventaja de ser activa frente a
grmenes del grupo Klebsiella-Enterobacter.
La amoxicilina (50 mg/kg/24 horas)
tambin es eficaz como tratamento inicial, pero
no presenta ventajas claras sobre las
sulfamidas o la nitrofurantona.
En las infecciones febriles agudas,
sugestivas de pielonefritis, es preferible un
ciclo de 10-14 das de antibiticos de amplio
espectro que puedan alcanzar unos niveles
tisulares adecuados. Los nios deshidratados,
que presenten vmitos, que no puedan tomar
lquidos, que sean menores de 1 mes o en los
que
exista
la
posibilidad
de
una
urosepsis,deben ser ingresados en un hospital
para su rehidratacin y tratamento antibitico
intravenosos. Es preferible el tratamiento
parenteral com ceftriaxona (50-75 mg/kg/24
horas, sin superar los 2 g) o ampicilina (100
mg/kg/24 horas) con un aminoglucsido como
gentamicina (3 a 5 mg/kg/24 horas repartida de
una a tres dosis). Debe tenerse en cuenta la
posible ototoxicidad y nefrotoxicidad de los
aminoglucsidos, y se deben controlar las
concentraciones sricas de creatinina y
gentamicina
antes
del
tratamiento
y
diariamente a lo largo de ste. El tratamento
con aminoglucsidos es especialmente eficaz
frente a Pseudomonas. La alcalinizacin de la

orina con bicarbonato sdico aumenta su

eficacia
en
las
vas
urinarias.
Las
cefalosporinas de tercera generacin, como la
cefixima, son tan eficaces como la ceftriaxona
parenteral frente a diferentes grmenes
gramnegativos, aparte de Pseudomonas.
Algunos autores las consideran como
tratamiento oral de eleccin.

ESTUDIOS DE IMAGEN
El objetivo de los estudios de imagen
en nios con una ITU es identificar las
anomalas anatmicas que predisponen a la
infeccin. En los nios con pielonefritis clnica
(ITU febril) debe realizarse una ecografa renal
para descartar hidronefrosis y alteraciones
urinarias estructurales. La ecografa tambin
puede indicar la existncia de una pielonefritis
aguda si se observa un aumento del tamao
renal. La ecografa con Doppler potenciado se
muestra algo ms sensible, pero es poco fiable
en la identificacin de todos los casos. La
ecografia detecta un elevado nmero de casos
de cicatrices renales, aunque no todos.
Normalmente, la diferencia de longitud entre
ambos riones es menor a 1 cm; una
diferencia mayor puede indicar un crecimiento
renal anmalo. Debe tenerse en cuenta que,
en un nio con pielonefritis aguda, un rin
pequeo puede estar aumentado de tamao
como consecuencia de la infeccin y dar la
falsa impresin de que los riones tienen el
mismo tamao. La ecografa renal tambin es
sensible en la deteccin de los casos de
nefrona y pionefrosis, un trastorno que puede
requerir el drenaje inmediato del sistema
colector mediante una nefrostoma percutnea.
BIBLIOGRAFIA
NELSON.
Tratado
de
Pediatria
- Richard E. Behrman, Hal B. Jenson, Robert
Kliegman. 18 Edio. Elsevier. 2009.