UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMON

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA UNIVERSITARIA DE POST GRADO
ESCUELA DE GRADUADOS Y EDUCACION
CONTINUA

VARIABILIDAD DE LA PRESION DE PULSO Y PRESION

VENOSA CENTRAL COMO PREDICTORES DE
FLUIDOTERAPIA EN PACIENTES CON SEPSIS DEL
SERVICIO DE TERAPIA INTENSIVA PEDIATRICA DEL
H.N.M.A.V.

Autor:

Dr. Daniel E. Verstegui Cspedes

Residente Primer ao UTIP

Tutores:

Dra. Nayda Cossio Alba

Intensivista Pediatra HNMAV
Dr. Alejandro Martnez Len
Intensivista Pediatra HNMAV

Cochabamba - Bolivia

VARIABILIDAD DE LA PRESION DE PULSO Y PRESION

VENOSA CENTRAL COMO PREDICTORES DE
FLUIDOTERAPIA EN PACIENTES CON SEPSIS DEL
SERVICIO DE TERAPIA INTENSIVA PEDIATRICA DEL
H.N.M.A.V.
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Cul es el comportamiento de la Variabilidad de la presin de pulso y la Presin
venosa central en fluidoterapia de pacientes con sepsis?
La necesidad de monitoreo hemodinmico en el rea de terapia intensiva es un
instrumento indispensable y primordial en el manejo del paciente crtico. Se han descrito
distintos tipos de monitoreo no invasivos como de alta complejidad.
Los mtodos conocidos de monitoreo como la Presin Venosa Central, catter de Swan
Ganz, han sido ampliamente utilizados para monitoreo hemodinmico. Recientemente
se han desarrollado instrumentos de medicin de las variables hemodinmicas que
cuantifican la relacin entre la cantidad de flujo sanguneo y la presin del pulso
asociado, considerados como mtodos de monitorizacin hemodinmica mnimamente
invasiva como por ejemplo la ultrasonografa doppler, la bioimpedancia torcica, la
reinhalacin de CO2 basada en el principio de Fick, variablidad de la presin sistlica y
la termodilucin transpulmonar (TDTP/PiCCO). (7)
El fundamento fsico de estos nuevos instrumentos es que a partir de conocer estas
diferencias se puede calcular una constante que puede ser utilizada para la medicin
dinmica del gasto cardiaco.

2. JUSTIFICACION
El monitoreo hemodinmico es la base fundamental en el manejo de los pacientes
crticos que tiene compromiso sistmico.
La tendencia actual a la no invasividad, o mnima invasin para monitoreo, con el
objetivo de lograr una adecuada teraputica de fluidos, busca determinar mtodos que
se acerquen al manejo efectivo de volumen. En nuestro departamento no se cuenta con

recursos de monitoreo hemodinmico acordes a la necesidad, tanto los mtodos

invasivos y no invasivos considerados de mayor confiabilidad, son inexistentes en las
unidades de terapia intensiva. Por lo tanto se busca encontrar un mtodo de monitoreo
hemodinmico para el manejo de los pacientes peditricos crticos, considerando las
limitaciones y los recursos con los que se cuenta, con el fin de optimizar el manejo de
pacientes graves. Actualmente algunos de los mtodos de monitoreo clsicos, tales
omo la presin venosa central, han demostrado ser poco precisos y ofrecer lecturas
errneas.

3. HIPOTESIS
La variabilidad de la presin de pulso es mejor predictor que la presin venosa central
en el manejo de fluidoterapia en pacientes con sepsis.

4. OBJETIVOS
4.1 Objetivo General:
Analizar el comportamiento de la variabilidad de la presin sistlica y presin venosa
central en fluidoterapia de pacientes con sepsis.

4.2. Objetivos Especficos:

Analizar la relacin de la VPP con presin arterial media de pacientes que
reciben fluidoterapia.
Analizar la relacin de la PVC con presin arterial media de pacientes que
reciben fluidoterapia.
Analizar la relacin de la VPP con frecuencia cardiaca en pacientes que reciben
fluidoterapia.
Analizar la relacin de la PVC con frecuencia cardiaca en pacientes que reciben
fluidoterapia.
Evaluar la respuesta de la VPP a fluidoterapia con cristaloides.
Evaluar la respuesta de la PVC a fluidoterapia con cristaloides.
Evaluar la respuesta de la VPP a fluidoterapia con coloides.
Evaluar la respuesta de la PVC a fluidoterapia con colides.

5. MARCO TEORICO

5.1. INTRODUCCIN
La sepsis es una patologa frecuente en salas de cuidados intensivos, la misma que por
sus caractersticas fisiopatolgicas requieren de un monitoreo hemodinmico adecuado
y objetivos a seguir para mejorar el curso de la enfermedad y su evolucin.
Las recomendaciones de la campaa sobreviviendo a la Sepsis de 2012 incluyen una
reanimacin cuantitativa y precoz del paciente septicmico durante las primeras horas
despus del reconocimiento del cuadro caracterizado por hipoperfusin inducida por
sepsis. (1)
Dentro las recomendaciones se hace nfasis en la administracin con fluidos con
cristaloide y evaluacin de la administracin de coloides y/o albmina en pacientes que
continan requiriendo cantidades sustanciales de cristaloide hasta lograr una mejora
hemodinmica, con base en variables dinmicas o estticas, sugiriendo parmetros de
monitoreo con Presin Venosa Central (PVC) entre 8 y 12 mmHg, adems de una
adecuada presin arterial media, diuresis horaria y saturacin venosa central o mixta de
70 o 65% respectivamente.
Marik en el 2013 encuentra en un metaanlisis actualizado que no existen datos que
apoyen la prctica generalizada de la utilizacin de la presin venosa central para guiar
la terapia de fluidos (2); siendo an recomendada su utilizacin en la campaa
sobreviviendo a la sepsis.
mas
5.2. PRESION VENOSA CENTRAL
La PVC representa la presin que se opone al retorno venoso, se puede obtener
fcilmente a travs de un catter emplazado en territorio cava superior, en forma
continua o intermitente. En corazones sanos y en ausencia de patologa tricuspdea, la
PVC refleja la presin y/o el volumen telediastlico ventricular derecho para una
compliance ventricular dada, permitiendo seleccionar pacientes respondedores a la

administracin de fluidos, siendo una de las medidas ms utilizadas en cuidados

intensivos para guiar una expansin de la volemia. Sin embargo en muchas situaciones
clnicas, el relacionar la PVC a la precarga cardiaca, no es vlida y por el contrario la
utilizacin aislada de un valor absoluto de PVC puede ser peligrosa y causar ms
errores que beneficios. Una de las funciones del corazn es mantener lo mas bajo
posible la PVC, por lo que una PVC > de 10 mmHg se considera elevada producto de
un proceso patolgico (cardiaco o extracardiaco) sin garantizar que la precarga sea
adecuada. (4)
Los pacientes que van a responder a un llenado vascular presentan valores basales
ms bajos versus los no respondedores. Sin embargo no encuentran diferencias entre
valores bsales previo al llenado vascular de PAD entre los pacientes respondedores
versus los no respondedores, no existiendo ninguna relacin observada entre estas
presiones de llenado y la respuesta hemodinmica esperada a la expansin de la
volemia. (4)
Michard basado en 12 grandes estudios, evidencio que no hubo diferencia entre los
valores de PVC y Presin de Arteria Pulmonar medidos previamente a la expansin con
fluidos entre los respondedores y no respondedores siendo estadsticamente no
significativo en los dos grupos. (P) (5)
Los valores no deberan ser considerados de manera aislados, carecen de valor para
estimar la precarga, debindose interpretar en el contexto global y de ser posible junto a
la medida del Gasto Cardiaco (GC), ya que estos parmetros estn ntimamente
relacionados. El valor ser el necesario para mantener una adecuado gasto cardaco y
no valores preestablecidos, ya que para determinados pacientes pueden ser muy bajos
por aumento en la compliance ventricular o altos por disminucin de la misma.
Valores < de 5 mmHg han sido considerados como favorables al llenado vascular,
aunque un 25% no responder positivamente a la administracin de fluidos. Siendo
necesario confirmar que la PVC aumente 2 mmHg por lo menos para estar seguros de
que la administracin de fluidos incrementa la precarga, permitiendo continuar con el
llenado. (Fuente). Si el aumento de la PVC excede los entre 2 y 5 mmHg se recomienda
detener el llenado y revaluar en 10 minutos. Si aumenta ms de 5 mmHg se recomienda
detener el llenado. Si la PVC es de 10 mmHg o menos probablemente el GC disminuir

cuando usamos PEEP de 10 cmH2O en los pacientes sometidos a ventilacin

mecnica. (6)
Clsicamente un valor de PVC mayor a 12 mmHg durante la reanimacin del paciente
crtico ha sido considerado para definir un lmite, por encima de las cual no existir un
beneficio con el llenado vascular. Existe un estudio que revelo un aumento significativo
del GC luego de la administracin de fluidos en los pacientes que presentaban valores >
a 15 mmHg. (Q estudio) En el consenso de campaa sobreviviendo a la sepsis, se
plantea valores para guiar la reposicin con fluidos, en el paciente no ventilado se toma
como lmite para la administracin de volumen una PVC entre 8 y 12 mmHg (1), y si
esta en ventilacin mecnica, existe una disminucin de la compliance ventricular, se
acepta hasta 15 mmHg. Valores superiores no generaran beneficio de continuar la
reposicin, pero valores intermedios son de interpretacin delicada y no prejuzgan en
nada la eficacia de una prueba de llenado vascular positiva. (1)
Actualmente se han descrito nuevas alternativas de monitorizacin hemodinmica para
lograr un adecuado manejo y evaluar la efectividad de las terapias implementadas en
pacientes crticos, monitoreo mnimamente invasivo como la ultrasonografa doppler,
bioimpedancia torcica, variablidad de la presin de pulso y la termodilucin
transpulmonar (TDTP/PiCCO). (7)
5.3. VARIABILIDAD DE LA PRESION DE PULSO:
Actualmente se plantea la utilizacin de instrumentos de medicin dinmica de las
variables hemodinmicas que cuantifican la relacin entre la cantidad de flujo sanguneo
y la presin del pulso asociado al mismo.
El fundamento fsico de estos nuevos instrumentos es que a partir de conocer estas
diferencias se puede calcular una constante que puede ser utilizada para la medicin
dinmica del gasto cardiaco, que funciona con un transductor colocado en una lnea
arterial que preprocesa y manda la informacin a un monitor que aplica un algoritmo a la
curva de presin arterial y reporta de manera dinmica el gasto cardiaco, el ndice
cardiaco, el volumen latido, el ndice del volumen latido y la variacin en el volumen
latido, as como las resistencias vasculares perifricas y su ndice.

Este sistema calcula la presin arterial utilizando la resistencia y complianza de la

pulsatilidad arterial (desviacin estndar de la curva de presin en un intervalo de 20
segundos) multiplicada por la constante definida por la edad, el gnero, peso y talla.
Comparndolo con la medicin hemodinmica esttica tradicional, se demostr una
variacin de 0.04 L/ min en el gasto cardiaco entre los dos instrumentos (Fuente). Sin
embargo, el instrumento de medicin dinmica an no ha sido estudiado en diferentes
condiciones clnicas y se desconoce del todo su utilidad y debilidad. (8)
Actualmente se pueden medir parmetros dinmicos como la variacin en la presin
sistlica (SPV), la variacin de la presin del pulso (PPV) y la variacin en el volumen
latido (SVV), los cuales de manera reciente han demostrado ser buenos predictores de
respuesta a volumen en los pacientes crticos con ventilacin mecnica (9, 10)
La presin del pulso (diferencia entre la presin arterial sistlica y diastlica) no est
sometida a estos cambios por la presin intratorcica, por lo que en un estudio se
demostr que la variacin en la presin del pulso (delta-PP) predice de mejor manera el
efecto de la administracin de volumen en el ndice cardiaco que la variacin en la
presin sistlica en pacientes con choque sptico. Se dice que una delta-PP mayor del
13% identifica a los pacientes respondedores a precarga (Aumento en el ndice cardiaco
mayor al 15%), mientras que niveles por debajo de este porcentaje identifican a los no
respondedores. La conjuncin de VPP y delta-PS son superiores a los indicadores
estticos (Ppao) en predecir la respuesta a precarga. (11). Tambin se logra medir por
medio de remplazo de valores de la curva de presin arterial.

fuente

6. METODOLOGIA DE INVESTIGACION
6.1. LUGAR Y DISEO DEL ESTUDIO
Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos del Hospital Manuel Ascencio Villarroel de la
ciudad de Cochabamba Bolivia (Aqui se deberia describir un poco ms, como decir que
es el centro de refencia de Cochamba, que cubre una poblacin de xxx y es el unico en
tantos km).
El diseo del estudio es de un estudio descriptivo de corte transversal tipo serie de
casos.

6.2. UNIVERSO Y MUESTRA

El universo para el presente estudio son todos los pacientes internados en el servicio de
UTIP que se encuentran en estado de sepsis.
La muestra son pacientes de UTIP con diagnstico de Sepsis que cumplen los criterios
de inclusin internados en el servicio en el periodo de Octubre a Diciembre 2015.

6.3. CRITERIOS DE INCLUSION

Paciente con datos de sepsis.
Paciente bajo monitoreo hemodinmico (lnea arterial y catter venoso central).

6.4. CRITERIOS DE EXCLUSION

Pacientes que no se encuentran con datos de sepsis o que no requieran

reanimacin con fluidoterapia.

Pacientes que reciban apoyo vasoactivo desde ingreso a sala de UTIP.

Pacientes con patologa cardiaca

6.5. METODOS DE MONITOREO

Presin Venosa Central

Variabilidad de La Presin De Pulso

7. INSTRUMENTOS DE RECOLECCION DE DATOS

Para el estudio se requirieron el uso de los siguientes materiales:
Informacin del historial clnico de base de datos.
Hoja de monitoreo diseada para evaluar la respuesta a fluidoterapia.
Monitores multiparmtricos con software de PPV o impresin y medicin
manual de la variabilidad de la presin de pulso.
8. VARIABLES
9. ANALISIS ESTADISTICOS
Los clculos estadsticos de medias y porcentajes se realizaron usando los
programas estadsticos SPSS v20,5 y Excel 2010.
BIBLIOGRAFIA
1. Dr. R. Phillip Dellinger; Dr. Mitchell M.Levy; Dr. Andrew Rhodes,
Campaa para sobrevivir a la sepsis: recomendaciones
internacionales para el tratamiento de sepsis grave y choque
septicmico, 2012, Critical Care Medicine e Intensive Care
Medicine. Febrero de 2013 Volumen 41 Nmero 2

2. Marik PE, Cavallazzi R. Does the central venous pressure

predict fluid responsiveness? An updated meta-analysis and a
plea for some common sense. Crit Care Med. 2013
Jul;41(7):1774-81.
3. Simon Finfer and Anthony Delaney, Pulmonary artery
catheters, BMJ 2006; 333; 930-931
4. Michard F, Teboul JL. Detection of fluid responsiveness. In :
Vincent JL, Ed. Yearbook of intensive care and emergency
medicine. Berlin: Springer; 2002.p553-63
5. Michard F, Teboul JL, CHEST 2002.
6. Thys DM, Hillel Z, Goldman ME, Mindich BP, Kaplan JA. A
comparison of hemodynamic indices derived by invasive
monitoring and two-dimensional echocardiography. Anesthesiology 1987;67:630-4.
7. Botero M, Lobato EB. Advances in noninvasive cardiac output
monitoring: an update. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2001 Oct;
15(5):638).
8. Vincent JL. Less invasive cardiac output monitoring:
Characteristics and limitations. In: Yearbook of intensive care
and emergency medicine. Springer Link. Berlin 2006: 162175.
9. Cansen JR, Schreuder JJ, Mulier JP, Smith NT, Settels JJ,
Wesseling KH. A comparison of cardiac output derived from
the arterial pressure wave against thermodilution in cardiac
surgery patients. Br J Anaesth 2001; 87: 212-222.
10. Berkenstadt H, Magalit N, Hadani M, Friedman Z, Segal E,
Villa Y, Perel A. Stroke volume variation as a predictor of fluid
responsiveness in patients undergoing brain surgery. Anesth
Analg 2001; 92: 984-989.
11. Ornstein E, Eidelman LA, Drenger B, Elami A, Pizov R. Systolic
pressure variation predicts the response to acute blood loss. J
Clin Anesth 1998; 10: 137-140.