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SEGUNDA ESPECIALIDAD
FARMACOLOGIA
CURSO: FISIOLOGIA
AZAEL PAZ ALIAGA, Ph.D.
TEMA: ASMA
Q.F. GIOVANNA VILLENA VARGAS
2016
ASMA
1.- DEFINICION
Es un trastorno inflamatorio de las vas areas, crnico y persistente, en que intervienen varios
tipos celulares como son mastocitos, eosinfilos y linfocitos T. Esto causa episodios recurrentes de
sibilancias, disnea y tos, particularmente durante la noche y en la maana al despertar. Adems,
existe una alta variabilidad en el tiempo dado principalmente por factores ambientales.
Del punto de vista anatmico y funcional se produce:
Obstruccin bronquial difusa de intensidad variable, que es por lo menos parcialmente reversible
en forma espontnea o con la intervencin de medidas teraputicas.
Hiperreactividad de la va area a diferentes estmulos (debido a la inflamacin crnica)
En la mayora de los casos hay antecedentes familiares o personales de dermatitis atpica, rinitis
alrgica o familiares con asma bronquial, lo que sugiere un gran componente de susceptibilidad
gentica asociado a factores ambientales que desencadenan la enfermedad.
Epidemiolgicamente un 20% de los nios son asmticos y un 5% de los adultos. La letalidad es de
un 0,03% anual, lo cual no es despreciable por la prevalencia de la enfermedad. En Chile fallece un
asmtico da por medio.
2.- FISIOPATOLOGIA
Los alrgenos inhalados encuentran clulas dendrticas en la va area, las que cumplen el rol de
presentar los antgenos procesados a los linfocitos T helper (LTh) presentes en los linfonodos. La
interaccin de los LTh con los linfocitos B, tambin presentes en los linfonodos, resulta en la
produccin de Ig E por parte de los linfocitos B, con un isotipo determinado por el alrgeno. Esta
interaccin depende de dos estmulos: la produccin de interleuquina 4 y 13 por parte del LTh y la
unin de molculas de adhesin entre ambos. Las Ig E liberadas viajan brevemente por la
circulacin antes de unirse a receptores de alta afinidad (FcRI) presente en la superficie de
FIGURA 1
FIGURA 2
Los diferentes estmulos pueden ser clasificados en: estmulos inespecficos que corresponden a
aquellos que al sobrepasar cierto nivel en el ambiente producen obstruccin en la mayora de los
asmticos, y especficos representados por aquellos asmticos con susceptibilidad selectiva.
Estmulos especficos:
- plenes - dermatofagoides
- caspas de animales - hongos
- tartrazina y presenvantes de alimentos - agentes presentes en el medio laboral
Estmulos inespecficos:
- humo del tabaco - solventes y otros agentes qumicos domsticos
- productos de combustin intradomiciliaria - aire fro y ejercicio
- contaminacin atmosfrica - infecciones respiratorias
Medicamentos:
- betabloqueadores
- antinflamatorios no esteroidales
- morfina y codena (causan degranulacin de mastocitos)
3.-DIAGNOSTICO
Para el diagnstico de asma bronquial tienen que estar presentes dos elementos:
Clnica compatible
Alteraciones caractersticas en test de funcin pulmonar
SINTOMAS
- disnea paroxstica, progresiva o persistente
- sibilancias presentes al examen fsico o audibles a distancia
- tos crnica (puede corresponder a un equivalente asmtico)
- expectoracin serosa o mucosa, a veces mucopurulenta por la presencia de eosinfilos
- en algunas ocasiones asociacin a un agente desencadenante especfico
El examen fsico es variable en el tiempo siendo en el perodo intercrisis normal o con sibilancias
asintomticas; durante las crisis con sibilancias abundantes y signos de hiperinsuflacin; y en crisis
graves puede haber silencio pulmonar por la intensa obstruccin e incluso signos de fatiga
muscular.
PEF: su mayor utilidad es para valorar el grado de OB durante una crisis asmtica y para
automonitoreo del paciente en su domicilio.
Variabilidad diaria =
En vista de lo anterior, se han utilizado estmulos indirectos como la adenosina para ser usado
como marcador de inflamacin aguda de la va area y para valorar el beneficio antiinflamatorio
de los glucocorticoides. Tambin se han estudiado otros estmulos indirectos como las
Es muy importante destacar que debe ser un tratamiento individualizado y definir un plan
teraputico en el que se incluya: manejo ambiental (evitar agentes gatilladores), monitoreo
domiciliario ya sea sintomtico o con valoracin peridica a travs del PEF, establecer con claridad
cules son los medicamentos basales y aquellos para controlar las exacerbaciones, y educacin
para que los pacientes logren identificar tempranamente las exacerbaciones y sepan como actuar
en esas circunstancias.
Frmacos
Aliviadores de sntomas
- B2-agonistas de corta duracin
- Epinefrina
- Anticolinrgicos
- Corticoides sistmicos
Controladores de sntomas
- Corticoides inhalatorios
- B2-agonistas de larga duracin
- Anticolinrgicos
- Cromoglicato y nedocromyl
- Teofilina
- Antileucotrienos
- Cortioides orales
- Inmunoterapia alrgeno-especfica
Existen dos tipos de frmacos antileucotrienos: aquellos que inhiben a la 5-lipoxigenasa (Zileuton),
y aquellos que inhiben el receptor de accin de los leucotrienos (Zafirlukast y Montelukast o
Singulair). Se realiz un estudio multicntrico para evaluar la eficacia del Montelukast en dosis de
10 mg/da comparado y el uso de Beclometasona en dosis de 400 ug/da comparado con un
placebo. Ambos se mostraron eficaces, en comparacin con el placebo, en controlar los sntomas
del asma crnico, y mejorar los parmetros de los test de funcin pulmonar. Sin embargo, en
todos los puntos evaluados, la Beclometasona super al Montelukast salvo que con este ltimo
hubo un inicio de accin ms precoz y mayor efecto clnico inicial. Adems, ambos disminuyeron
en magnitud similar la eosinofilia sangunea. El acuerdo, es que los antileucotrienos tendran un rol
en el tratamiento del asma leve a moderado como frmaco controlador, pero no debe reemplazar
a los corticoides inhalatorios.
En cuanto al control ambiental, principalmente el caro del polvo, tanto con mtodos qumicos
como fsicos para disminuir la exposicin a alrgenos domsticos, son inefectivos como medida
nica de prevencin de sntomas y estabilizacin de la funcin pulmonar, no debiendo reemplazar
o restar importancia al tratamiento farmacolgico.
Terapia Broncodilatadora
Es fundamental para disminuir el trabajo respiratorio y corregir las alteraciones del trastorno
ventilacin/perfusin. El medicamento de eleccin es el b2-agonista de accin corta administrados
por va aerosol. Estudios que compararon la eficacia de las nebulizaciones (NBZ) versus los
reservorios presurizados (inhaladores dosis medido=MDI), no demostraron ninguna ventaja de
uno sobre otro en el tratamiento del asma agudo. El MDI tiene beneficios dosis/efecto (dosis
equivalente 7 a 10 veces mayor), en cuanto a costo, y que no se contaminan; sin embargo,
requiere de educacin y coordinacin del paciente. Adems, las partculas producidas por una NBZ
se depositan en mayor cantidad en la mucosa oral que en los MDI, lo que hace que el
medicamento se absorba a la circulacin sistmica traducindose en mayor frecuencia de efectos
colaterales
La meta de la terapia broncodilatadora es lograr un PEF > 70% del terico o el mejor del paciente.
Hay un trabajo publicado, que asocia mortalidad al uso de b2-agonistas, pero tiene muchas
limitaciones: compara vivos con fallecidos y fue demostrado solo con uso de NBZ. Tales resultados
tienen poca significancia puesto que el uso de NBZ es en pacientes generalmente graves, al igual
que aquellos fallecidos deben haber presentado una severidad mayor de su crisis; adems, esta
demostrado que el uso de b2-agonistas prolongan la sobrevida en el asma bronquial.
Existe evidencia que otorga algn beneficio a los agentes anticolinrgicos, con pocos efectos
colaterales, en NBZ sumados al tratamiento con B2-agonistas, con mejores resultados en test de
funcin pulmonar. La administracin temprana de ipatropio (primeros 90 min) sumados a b2agonistas, disminuy la tasa da admisin hospitalaria en un 38%. Sin embargo, se deben utilizar
con precaucin en ancianos, pacientes con historia de glaucoma o retencin urinaria.
Rol de la Adrenalina
La adrenalina parenteral es til en el manejo de pacientes con crisis refractarias a la terapia inicial
con b2-agonistas en dosis mximas, y con bajo riesgo cardiovascular. Las dosis recomendadas son
0,3 mg subcutneo cada 20 min. en 3 dosis o hasta que el PEF se normalice. Lamentablemente su
efecto a-adrenrgico y b-adrenrgico no selectivo limitan su uso.
7.-CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
Antecedentes de hospitalizaciones por crisis de asma grave, sobre todo si han requerido
ventilacin mecnica.
Antecedente de asma grave en tratamiento corticoidal sistmico o inhalatorio en altas dosis.
Crisis prolongada antes de consultar al servicio de urgencias
Crisis actual con criterios de gravedad
Respuesta inadecuada despus de 1 - 2 horas de tratamiento en urgencias
Obstruccin bronquial persistente con PEF < 70%
Dudas de factibilidad en el cumplimiento de las indicaciones
Condiciones sociales, culturales o de transporte inadecuadas
BIBLIOGRAFIA
1.- http://es.slideshare.net/mittier/asma-bronquial-26379353
2.- http://escuela.med.puc.cl/publ/Aparatorespiratorio/35Asma.html
3.- http://publicacionesmedicina.uc.cl/TemasMedicinaInterna/AsmaBronquial.html