Hal

: Permohonan Aktif Kuliah.

Kepada

: Yth. Dekan
u.b. Wakil Dekan Bidang Akademik dan Kemahasiswaan
Fakultas MIPA
Universitas Gadjah Mada
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
Nama
No. Mahasiswa
Jurusan
Program Studi
Alamat
No. Hp

: Wahyu Budi Utomo

: 09/284175/PA/12826
: Matematika
: S1-Matematika
: Pogung Kidul SIA 16 RT 5/49 NO.14 Sindiadi, Mlati, Sleman
: 087719266101

Dengan ini saya mengajukan aktif kuliah kembali, pada semester Genap Tahun
2015/2016 , serta akan mematuhi peraturan yang berlaku di Fakultas maupun
Universitas.
Bersama ini saya lampirkan ;
1. Fotocopy KTM
2. Fotocopy Surat Cuti Sebelumnya.
Demikian surat permohonan saya , atas terkabulnya permohonan ini saya
ucapkan terima kasih.
Yogyakarta, 21 Desember 2015
Dosen Pembimbing Akademik

( Dr. Budi Surodjo, M.Si. )

Mengetahui :
Ketua Program Studi Matematika

( Dr. Budi Surodjo, M.Si. )

Hormat saya,

( Wahyu Budi Utomo )