KONSEP DOKUMENTASI KEPERAWATAN

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Dokumentasi keperawatan merupakan tindakan mencatat setiap data yang
di dapat oleh perawat dalam dokumen yang sistematis. Proses
pencatatan tidak hanya menulis data yang tercatat pada format yang
tersedia. Dokumentasi keperawatan menitik beratkan pada proses dan
hasil pencatatan ( Potter - Perry, 1997 ). Hal tersebut bearti bahwa
mulai dari proses mencatat sampai memopertahankan kualitas catatan
harus diperhatikan, karena dokumen keperawatan memegang peranan yang
sangat penting.

B. Tujuan Penulisan
Makalah ini disusun dengan tujuan untuk memberi gambaran kepada
mahasiswa mengenai bagaimana cara pendokumentasian keperawatan.

BAB II
SATUAN ACARA PENGAJARAN

Mata Kuliah
Kode Mata Kuliah

: Dokumentasi Keperawatan
:WAT. 4. 09

SKS
Waktu Pertemuan
Pertemuan ke

: 2 SKS
:120 menit
: 1

A. Tujuan
1.

TIU

: Setelah menyelesaikan matakuliah ini

mahasiswa akan

dapat
memahami mengenai Dokumentasi Keperawatan.

2.

TIK

: Setelah mengikuti matakuliah ini

mahasiswa dapat :
1.

Menjelaskan pengertian dari Dokumentasi

keperawatan.

2.

Konsep pembuatan dokumentasi keperawatan.

3.

Aspek Hukum kesehatan dalam dokumentasi.

4.

Tahap tahap dokumentasi keperawatan.

B. Materi (terlampir)

C. Kegiatan Pembelajaran
Tahap

Waktu

Pendahu

10

luan

menit

Kegiatan
Dosen
-

Media

/ Metode

Mahasiswa

Alat
Menjawab -

Memberi salam

salam

LCD

Ceramah
dan

Menjelaskan
TIU

dan TIK

Power

Mendengarkan

point

dan mencatat

tentang
dokumentas
i
keperawata
n.
- SDA

tanya
jawab.

-SDA

-Mencatat

dan

mendengarkan
Inti

95

-Menjelaskan

menit tentang
pengertian
dokumentasi
keperawatan.

Menjelaskan

konsep -Mencatat dan

mendengarkan.
pembuatan
tentang

dokumentasi
keperawatan.
-Menjelaskan
aspek

hukum

kesehatan

dalam

dokumentasi.
-Menjelaskan
tahap

tahap -Mencatat

dokumentasi

dan

mendengarkan.

keperawatan.

-Mencatat
-Menanyakan
tahap

tahapan

dan

mendengarkan.

dokumentasi
keperawatan.

-Menyimpulkan
bersama

dengan

mahasiswa.
-Menjawab
-Memberi
evaluasi
lisan.

tahap

secara tahapan
dokumentasi.

-Menyimpulkan
bersama dosen.

-Menjawab
pertanyaan
yang
dosen.

15

diajukan

Penu

menit

tup

D. Evaluasi

: Lisan dengan mengajukan beberapa

pertanyaan :
1.

Menjelaskan pengertian dari Dokumentasi

keperawatan.

E. Referensi

2.

Konsep pembuatan dokumentasi keperawatan.

3.

Aspek Hukum kesehatan dalam dokumentasi.

4.

Tahap tahap dokumentasi keperawatan.

Handayaningsih, isti. (2009). Dokumentasi Keperawatan (DAR). Jogjakarta:

Mitra Cendikia

Lismidar, dkk. (2005). Proses Keperawatan. Jakarta: Penerbit Universitas

Indonesia

Ali, Zaidin. (2010). Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: EGC

Setiawati. (2008). Proses Pembelajaran Dalam Pendidikan Kesehatan.

Jakarta: TIM

Anshari, Hafi. (1983). Pengantar Ilmu Pendidikan. Surabaya: Usaha

Nasional

LAMPIRAN MATERI

KONSEP DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Rangkaian kegiatan proses keperawatan yang sangat penting dan tidak

boleh

ditinggalkan

pertanggungjawaban
dilaksanakan.

adalah
perawat

Dalam

memperhatikan tiga

proses

penulisan
terhadap

penyusunan

1.

Komunikasi.

2.

Proses keperawatan.

3.

Standar keperawatan.

Komponen Dokumentasi

1.

Komunikasi

kinerja
standar

sebagai

profesional

yang

dokumentasi

harus

komponen penting sebagai pedoman. Komponen yang

digunakan mencakup tiga aspek yaitu:

A.

dokumentasi

Untuk meningkatkan mutu pelayanan keperawatan seorang perawat

perlu memahamitekhnik komunikasi yang benar. Dokumentasi merupakan
komunikasi secara tertulis sehingga perawat dituntut untuk dapat
mendokumentasikan secara benar.
Contoh efektifitas pola penulisan komunikasi :
a.

Dapat digunakan ulang untuk keperluan yang bermanfaat.

b.

Mengkomunikasikan kepada tenaga perawat lainnya dan tenaga

kesehatan apa yang telah terjadi dan diharapkan terjadi.

c.

Data klien yang akurat dapat dicatat dengan jelas

Data klien meliputi data subyektif dan data obyektif pada saat
klien

masuk

rumah

Sakit

atau

kontak

dengan

pelayanan

keperawatan.
d.

2.

Penulisan catatan menggambarkan suatu kreatifitas.

Proses Keperawatan

Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi

masalah, perencanaan tindakan dan pelaksanaan tindakan, kemudian
perawat

mengevaluasi

respon

klien

terhadap

proses

dan

hasil

tindakan keperawatan baik secara subyektif maupun obyektif.Lingkup

pencatatan pada proses keperawatan yang spesifik meliputi :

a.

Klien masuk rumah sakit/kontak dengan pelayanan perawat

b.

Kelengkapan riwayat keperawatan dan pemeriksaan

c.

Diagnosa keperawatan

d.

Rencana tindakan keperawatan

e.

Pendidikan kepada klien

f.

Dokumentasi parameter monitorin dan intervensi keperawatan

lainnay

g.

Perkembanagan terhadap

h.

Evaluasi perencanaan

i.

Jastifikasi terhadap proses intervensi, jika perlu

j.

Sistem rujukan

k.

3.

hasil yang diharapkan

Klien pulang

Standar dokumentasi Keperawatan

Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan
kuantitas dokumentasi yang dipertimbangkan secara adekuat dalam
suatu

situasi

tertentu.

Dengan

adanya

standar

dokumentasi

memberikan informasi bahwa adanya suatu ukuran terhadap kualitas

dokumentasi keperawatan. Fakta tentang kemampuan perawat dalam
pendokumentasian ditunjukan pada ketrampilan menuliskan sesuai
dengan standar dokumentasi yang konsisten, pola yang efektif,
lengkap, dan akurat.

B.

Tujuan Utama Dokumentasi

1.

Sebagai sarana komunikasi

Dokumentasi yang didokumentasikan secara akurat dan lengkap

dapat berguna untuk :
a.

Membantu koordinasi asuhan keperwatanyang diberikan oleh

tim kesehatan.

b.

Mencegah informasi yang berulang terhadap klien atau

anggota tim kesehatan atau mencegah tumpang tindih bahkan
sama sekali tidak di lakukan untuk mengurangi kesalahan dan
meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan keperawatan
pada klien.

c.

Membantu tum perawat dalam menggunakan waktu sebaikbaiknya.

2.

Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat

Sebagai upaya untuk melindungi klien terhadap kualitas pelayanan
keperawatan yang diterima dan perlindungan keamanan perawat
dalam melaksanakan tugasnya, maka perawat diharuskan mencatat
segala hal yang dilakukan terhadap klien. Hal ini penting
berkaitan dengan langkah antisipasi terhadap ketidakpuasan klien
terhadap pelayanan yang diberikan dan kaitannya dengan aspek
hukum yang dapat dijadikan settle concern, artinya dokumentasi
dapat digunkan untuk menjawab ketidakpuasan terhadap pelayana
yang diterima secara hukum.

3.

Sebagai informasi statistik

Data

statistik

merencanakan

dari

kebutuhan

prasarana teknis.

dokumentasi
dimasa

keperawatan

mendatang,

baik

dapat
SDM,

membantu
sarana,

4.

Sebagai Sarana Pendidikan

Dokumentasi asuhan keperawatan yang dilaksanakan secara baik dan benar

akan membantu para siswa keperawatan maupun siswa kesehatan lainnya
dalam

proses

belajar

mengajar

untuk

mendapatkan

pengetahuan

dan

membandingkannya, baik teori maupun praktek lapangan.

5.

Sebagai Sumber Data Penelitian

Informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai sumber

data penelitian. Hal ini erat kaitannya dengan yang dilakukan terhadap
asuhan keperawatan yang diberikan, sehingga melalui penelitian dapat
diciptakan satu bentuk pelayanan keperawatan yang aman, efektif

dan

etis.

6.

Sebagai Jaminan Kualitas Pelayanan Kesehatan

Melalui dokumentasi yang dilakukan dengan baik dan benar, diharapkan

asuhan

keperawatan

yang berkualitas dapat dicapai, karena jaminan

kulitas merupakan bagian dari program pengembangan pelayanan kesehatan.

Suatu perbaikan tidak dapat diwujudkan tanpa dokumentasi yang kontinu,
akurat dan rutin baikyang dilakukan oleh perawat maupun tenaga kesehatan
lainnya.

Audit

jaminan

kulitas

membantu

untuk

menetapkan

suatu

akreditasi pelayanan keperawatan dalam mencapai standar yang telah

ditetapkan.

7.

Sebagai
Berkelanjutan

Sumber

Data

Perencanaan

Asuhan

Keperawatan

Dengan dokumentasi akan didpatkan data yang aktual dan konsiten mencakup
seluruh kegiatan keperawatan yang dilakukan melalui tahapan kegiatan
proses keperawatan.

C.

Prinsip-prinsip Pencatatan/Dokumentasi
Prinsip pencatatan ditinjau dari dua segi yaitu dari segi isi maupun
teknik pencatatan.
1.

Isi Pencatatan
a.

Mengandung Nilai Administratif

Misalnya

rangkaian

keperawatan

pendokumentasian

merupakan

alat

kegiatan

pembelaan

yang

pelayanan

sah

manakala

terjadi gugatan.
b.

Mengandung Nilai Hukum

Misalnya catatan medis kesehatan keperawatan dapat dijadikan
sebagai pegangan hukum bagi rumah sakit, petugas kesehatan,
maupun klien.

c.

Mengandung Nilai Keuangan

Kegiatan
tinggi

pelayanan
rendahnya

medis
biaya

keperawatan
perawatan

yang

akan

menggambarkan

merupakan

sumber

perencanaan keungan rumah sakit.

d.

Mengandung Nilai Riset

Pencatatan mengandung data atau informasi atau bahan yang
dapat digunakan sebagai objek penelitian, karena dokumentasi
merupakan informasi yang terjadi di masa lalu.

e.

Mengandung Nilai Edukasi

Pencatatan
referensi

medias
atau

keperawatan

bahan

dapat

pengajaran

di

digunakan
bidang

sebagai

profesi

si

pemakai.

2.

Teknik Pencatatan
a.

Menulis nama klien pada setiap halaman catatan perawat

b.

Mudah dibaca, sebaiknya menggunakan tinta warna biru atau

hitam

c.

Akurat, menulis catatan selalu dimulai dengna menulis,

tanggal, waktu dan dapat dipercaya secara faktual

d.

Ringkas, singkatan yang biasa digunakan dan dapat

diterima, dapat dipakai

e.
f.

Pencatatan mencakup keadaan sekarang dan waktu lampau

Jika terjadi kesalahan pada saat pencatatan, coret satu
kali kemudian tulis kata salah di atasnya serta paraf
dengan

jelas.

Dilanjutkan

dengan

informasi

yang

benar

jangan dihapus. Validitas pencatatan akan rusak jika ada

penghapusan
g.

Tulis nama jelas pada setiap hal yang telah dilkukan dan
bubuhi tanda tangan

h.

Jika pencatatan bersambung pada halaman baru, tandatangani

dan tulis kembali waktu dan tanggal pada bagian halaman
tersebut

3.

Jenis-jenis Pencatatan/Dokumentasi

Ada dua jenis pencatatan :

a.

Catatan Klien secara Tradisional

Catatan klien secara tradisional merupakan catatan yang
berorientasi pada sumber dimana setiap sumber mempunyai
catatan sendiri. Sumber bisa didapat dari perawat, dokter
atau tim kesehatan lainnya. Catatan perawat terpisah dari
catatan dokter dan catatan perkembangan. Biasanya catatan
ditulis

dalam

bentuk

naratif.

Sistem

dokumentasi

yang

berorientasi pada sumber yang ditulis secara terpisah-pisah

sulit menghubungkan keadaan yang benar sesuai perkembangan
pasien. Catatan tradisional umumnya mempunyai enam bagian
yaitu

catatan

khusus,

lembar

catatan

dokter,

lembar

riwayat medik, lembar identitas, catatan keperawatan dan

laporan khusus lainnya.
b.

Catatan Berorientasi pada Masalah

Pencatatan yang berorientasi pada masalah berfokus pada
masalah yang sedang dialami klien. Sistem ini pertama kali
diperkenalkan dr.Lawrence Weed dari USA, dimana dikembangan
satu sistem pencatatan dan pelaporan dengan penekanan pada
klien tentang, segala permasalahannya. Secara menyeluruh
sistem ini dikenal dengan nama Problem Oriented Method.
Problem Oriented Method (POR) merupakan suatu alat yang
efektif

untuk

membantu

masalah-masalah

tim

klien,

kesehatan

merencanakan

mengidentifikasi

terapi,

diagnose,

penyuluhan, serta mengevaluasi dan mengkaji perkembangan

klien.

POR

membuat

adalah

suatru

suatu

format

konsep,

yang

baku.

maka
Tiap

disarankan

untuk

pelayanan

dapat

menerapkan konsep ini dan menyesuaikan dengan kebutuhan dan

kondisi setempat.
Komponen dasar POR terdiri dari empat bagian, yaitu:
a.

Data Dasar, identitas, keluhan utama, riwayat penyakit

sekarang

dan

pemeriksaan

sebelumnya.
fisik,

Riwayat

laboratorium,

kesehatan
dan

keluarga,

lain-lain,

data

dasar diperlukan tergantung dari unit atau jenis asuhan

yang akan diberikan, misalnya: data dasar unit kebidanan
akan berbeda dengan unit bedah.
b.

Daftar Masalah; masalah klien didapat dari hsail

kajian. Pencatatan dasar masalh dapat berupa gejalagejala, kumpulan gejala, atau hasil laboratorium yang
abnormal,

masalah

psikologis,

atau

masalah

social.

Masalah yang ada mungkin banyak sehingga perlu diatur

menurut prioritas masalah dengan memberi nomor, tanggal
pencatatan,

serta

menyebutkan

memberikan

keuntungan

bagi

masalahnya.

perawat

sebagai

Daftar
perenana

keperawatan.
c.

Rencana. Rencana disesuaikan dengan tiap masalah yang

ada. Dengan demikian perawat dapat merencanakan sesuai
kebutuhan klien.

d.

Catatan Perkembangan Klien. Adalah semua catatan yang

berhubungan dengan keadaan klien selama dalam perawatan.
Pada umumnya catatan ini terdiri dari beberapa macam
bentuk, antara lain:

Catatan Berkesinambungan (Flow Sheet). Digunakan untuk

mencatat

hasil

observasi

perawat

secara

umum,

khususnya pada keadaan klien yang sering berubah-ubah

dengan cepat.

Catatan secara Naratif(Notes).

Catatan akan Pulang/Sembuh (Discharge Notes). Dokter
maupun
klien

perawat
selama

membuat
dirawat,

kesimpulan
baik

tentang

mengenai

keadaan

permasalahan

maupun tindak lanjut yang dibutuhkan.

Trend dan Perubahan yang Berdampak Terhadap Dokumentasi

1.

Praktik keperawatan
perubahan terhadap praktik keperawatan professional yang
berdampak terhadap kegiatan pencatatan keperawatan.

2.

Lingkup keperawatan
persyaratan

akreditasi,

peraturan

pemerintah,

perubahan

sistem pendidikan keperawatan, meningkatnya masalah klien

yang

semakin

kompleks,

serta

meningkatnya

praktik

keperawatan mandiri dan kolaborasi, yang membawa dampak

semakin lengkap dan tajam sebagai manifestasi bukti dasar
lingkup wewenang dan pertanggung jawaban. Perubahan yang
terjadi pada sistem pelayanan kesehatan di Indonesia membawa
Lingkup

praktik

keperawatan

yang

berdampak

terhadap

dokumentasi perawat antara lain:

3.

Data statistic keperawatan

4.

Intensitas pelayanan keperawatan dan kondisi penyakit

5.

Keterampilan keperawatan

6.

Konsumen

7.

Biaya

8.

Kualitas asuransi dan audit keperawatan

9.

Akreditasi control

10. Coding dan klasifikasi

tipe

pelayanan,

saat

ini

dalam

keperawatan

pasien

diklasifikasikan berdasarkan DRG(Diagnosa Related Group).

11. Prospektif sistem pembayaran
12. Risiko tindakan
Manajemen

risiko

ditekankan

pada

keadaan

mempunyai

risiko

terjadinya

perlukaan

atau

klien

yang

kecacatan.

Pencacatan yang paling penting meliputi: catatan tentang

kejadian, perintah verbal dan nonverbal, informed consent,
dan catatan penolakan klien terhadap tindakan.

Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan

1.

Hukum
itu data-data harus diidentifikasi secara lengkap, jelas,
obyektif,

dan

ditanda

tangani

oleh

perawat

pelaksana,

tanggal, dan perlunya dihindari adanya penulisan yang dapat

menimbulkan interprestasi yang salah (lebih lanjut dibahas
di Bab III).
2.

Jaminan mutu
pelayanan keperawatan.

3.

Komunikasi
Pada waktu dulu klasifikasi klien didasarkan pada diagnose
medis,

pelayanan

klinik

atau

Manajemen

risiko

adalah

pengukuran keselamatan klien untuk melindungi perawat dari

Dokumentasi

dapat

digunakan

sebagai

barang

bukti

di

pengadilan. Oleh karena dengan pencatatan yang lengkap dan

akurat

akan

keperawatan

membantu
merupakan

meningkatkan

mutu

perekam terhadap

Dokumentasi
masalah yang

berkaitan dengan klien yang bisa dijadikan pedoman dalam

memberikan.

F.

4.

Keuangan (sebagai pertimbangan biaya perawatan)

5.

Pendidikan.

Manfaat dan pentingnya dokumentasi keperawatan

1.

Hukum

2.

Jaminan mutu

3.

Komunikasi

4.

Keuangan

5.

Pendidikan

6.

Penelitian

7.

Akreditasi
Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana
peran dan fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan
klien. Hal ini akana bermamfaat bagi peningkatan mutu pelayanan
dan bahan pertimbangan dalam kenaikan jenjang karir/ kenaikan
pangkat.

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pendokumentasian

Potter dan perry (1986) memberikan panduan sebagai peunjuk cara
mendokumentasikan dengan
1.

benar :

Jangan menghapus dengan menggunakan tip_ex atau mencoret

tulisan yang salah ketika mencatat, karena akan tampak seakanakan perawat mencoba menyembunyikan informasi atau merusak
dokumentasi. Cara yang bener adalah dengan membuat satu garis
pada tulisan yang salah, tulis kata salah lalu diparaf kemudian
tulis kata yang benar.

2.

Tulislah kondisi objektif klien dan tindakan yang dilakukan

oleh tenaga kesehatan. Jangan menulis komentas yang bersifat
yang mengkritik klien maupun tenaga kesehatan yang lain, karena
pernyataan tersebut dapat dipergunakan sebagai bukti terhadap
perilaku yang tidak professional atau asuhan keperawatan yang
tidak bermutu.

3.

Koreksi semua kesalahan sesegera mungkin karena kesalahan

menulis dapat diikuti dengan kesalahan tindakan. Oleh karena
itu

jangan

tergesa

gesa

melengkapi

catatan,

pastikan

informasi akurat.
4.

Catat hanya fakta, catatan harus akurat dan reliabel.

Pastikana apa yang ditulis adalah fakta, jangna berspekulasi
atau menulis perkiraan saja.

5.

Jangan biarkan pada akhir catatan perawat kosong. Karena

orang lain daptat menambahkan informasi yang tidak benar pada
bagian yang kosong tadi. Untuk itu buat garis horizontal
sepanjng

area

yang

kosong

dan

bubuhkan

tanda

tangan

di

bawahnya.
6.

Semua catatan harus dapat dibaca, ditulis sengan

menggunakan tinta dan menggunakan bahasa yang lugas, karena

tulisan yng tidak terbaca dapat disalah tafsirkan sehingga

menimbulkan kesalahan dan dapat dituntut oleh pengadilan.
7.

Jika mempertanyakan suatu instruksi, catat bahwa anda

sedang

mengklarisifikasi

karena

jika

perawat

melakukan

tindakan diluar batas kewenangan dapat dituntut.

8.

Tulis hanya untuk diri sendiri karena perawat bertanggung

jawab dan bertanggung gugat atas informasi yang ditulisnya.
Jadi jangan menuliskan pertanggung jawaban orang lain.

9.

Hindari penggunaan tulisan yang bersifat umum (kurang

spesifik), tulis secara lengkap, singkat, padat dan objektif.

10.

Mulailah mencatat dokumentasi dengan waktu dan akhiri

dengan tanda tangan (nama). Pastikan urutan kejadian dicatat
dengan benar dan ditanda tangani. Hal itu menujukan orang yang
bertanggung gugat atas dokumentasi tersebut. Jangan

tunggu

sampai akhir giliran dinas baru mencatat peruban penting yang

terjadi beberapa jam lalu.

ASPEK HUKUM KESEHATAN DALAM DOKUMENTASI

A.

Pengertian Malpraktek
Malpraktek merupakan istilah yang sangat umum sifatnya dan tidak
berkonotasi yuridis. Secara harfiah mal mempunyai arti salah
sedangkan praktek mempunyai arti pelaksanaan atau tindakan
sehingga malpraktek berarti pelaksanaan atau tindakan yang salha.
Meskipun arti hafiahnya demikian tetapi kebanyakan istilah tersebut
dipergunakan untuk menyatakan adanya tindakan ynag slah dalam rangka
pelaksanaan suatu profesi.
Sedngkan definisi malpraktek profesi kesehatan adalah kelainan
dari seorang dokter atau perawat untuk menggunakan tingkat pengendalian
dan ilmu pengetahuan dalam mengobati dan merawat pasien, yang lazim
digunakan terhadap pasien atau orangyang terluka menurut ukuran di
lingkungan yang sama (velentin v. La society de bienfaisance mutuelle

de los angelo, california, 1956)

B.

Berlakunya Norma Erika dan Hukum dalam Profei Kesehatan

Didalam

setiap profesi

termasuk profesi

tenaga perawat

berlaku norma etika dan norma hukum. Oleh sebsb itu apabila timbul
dugaan

danya

kesalahan

praktek, sudah seharusnya diukur dan

dilihat dari sudut pandang kedua niorma tersebut.kesalahan dari

sudut panandang etika disebut ethical malpracticedan dari sudut
pandang hukum disebut yuridical malpractice.Hal ini perlu dipahami
mengingat dalam profesi tenaga perawat berlaku norma etika dan

norma hukum, sehingga apabila ada kesalahan peraktek perlu dilihat

domain apa yang dilanggar.
Karena antar etika dan hukum ada perbedaan-perbedaan yang
menyangkut substansi, otoritas, tujuan dan sngsi, maka ukuran
normatif dipakai untuk menentukan adanya ethicalmalpractice atau

yuridical malpractice dengan sendirinya juga berbeda. Yang jelas

tidak setiap

ethical malpractice merupakan yudical malpractice

akan tetapi semua bentuk yudical malpractice merupakan ethical

malpractice ( Lord Chiep Justice, 1893).

Untuk malpraktek hukum atau Iyudical malpractice dibagi
dalam

criminak

kategorisesuai

malpractice,

bidang

civi

hukum

yang

malpractice,

dilanggar,

dan

yakni

administrative

malpractce.
Criminal malpractice\

1.

Perbuatan

seseorang

dapat

dimasukan

dalam

kategori

criminal malpractice manakala perbuatanmemnuhi rumusan delik

pidana yakni :
a.

Perbuatan tersebut ( positive act maupun

negative act)

merupakan perbuata tercela.

b.

Dilakuka dengan sikap bati

tyang salah ( men rea) yang

berupa kesenjangan (intensional), kecerobohan (reklessnes)

atau kealpaan (neglegence).

Criminal

malpractice

yang

bersifat

sengaja

(intensional) misalnya merupakan euthanasia ( pasal 344

KUHP), membuka rahasia jabatan ( pasal 332 KUHP), membuat
surat keterangan palsu ( pasal 263 KUHP), melakukan aborsi
tanpa indikasi medis ( pasal 299 KUHP).

Criminal

malpractice

yang

bersifat

ceroboh

(reclessness)

misalnya

melakukan

tindakan

medis

tanpa

informed consent.

persetujuan klien

Criminal malpractice

yng bersifat negligence (lali)

misalnya kurang hati-hati mengakibatkan luka, cact atau

meninggalnya klien, ketibggalan klem dalam perut pasien saat
melkukan operasi.
pertanggung

jawaban

pada

hukum

criminal

practice

adalah bersifat individual/ personal dan oleh sebab itu

tidak dapat dialihkan kepada orang lain atau kepda rumah
sakit/ sarana kesehatan.

2.

Civi malpractice
Seorang

malpractice
memberikan

tenaga

kesehatan

apabila

tidak

prestasinya

akan

disevut

melkuakn

sebagaimana

melakuakan

kewajiban
yang

telah

atau

civi
tidak

disepakati

(ingkar janji).
Tindakan tenaga kesehatan yang dapat diktegorikan

civi

malpractice antara lain :

a.

Tidak melakukan apa yang menurut kesepakatannya wajib

dilakukan.

b.

Melakukan apa yang menurut kesepakatannya wajib wajib

dilakukan tetapi terlambat melakukannya.

c.

Melakukan apa yang menurut kesepakatannya wajib

dilakukan tetap tidak sempurna.

d.

Melakukan apa yang menurut kesepakatannya tidak

seharusnya dilakukan.
Pertanggung

jawaban

civi malpracticedapat bersifat

individu atau korporasi dan dapat pula dialihkan pihak lain

bedasarkan prinsile of vicarius liability dengan prinsip
ini maka rumah sakit/saran kesehatan dapat bertanggung
gugat atas kesalahan yang dilakukan karyawannya (tenaga
kesehatan) selama tenaga kesehatan tersebut dalam rangka
melaksanakan tugas kewajibanya.

3.

Administrative malpractice
Tenaga perawat dikatan telah melakukan

administrative

malpractice manakala tenag perwat tersebut telah melanggar

hukum administrasi. Perlu diketahui dalam melakukan police

power,pemerintah

mempunyai

kewnangan

menerbitkan

berbagai

ketentuan dibidang kesehatan, misalnya tetang persyaratan bagi

tenaga perawat untuk menjalankan profesinya surat izin kerja,
surat izin praktek, batas kewenagan serta kewajiban tengana
perawatan.
kesehatan

Apabila
yang

aturan

bersangkutan

tersebut

dilanggar

maka

dapat

dipersalahkan

tenga

melanggar

hukum administrasi.
Dari definisi malpraktek diawal bab ini, diketahui bahwa
malpraktek harus dibuktikana bahwa apabila benar telah terjadi
kelalian tenaga kesehatan dalam menerapkan ilmu pengetahuan
dan keterampilan yang ukuran nya adalah lazim dipergunakan
diwilayah tersebut. Andaikata akibat yang tidak diinginkan
terjadi apakah bukan resiko yang melekat pada suatu tindakan
medis tersebut (risk of treatment) karena perilaku dalam
transaksi

terapeutik

antar

tenaga

kesehatan

dengan

klien

adalah perilaku atau perjanjian jenis daya upaya (inspanig

verbintenis)

dan

bukan

perjanjian/

perjanian

buakn

(resultaat verbintenis).
Dalam kasus atau gugatan adanya civil

malpracticepembuktia dapat dibktikan dengan dua cara :

hasil

a.

Cara langsung

Menurut taylor, untuk membuktikan adanya kelainan memakai

tolok ukuran 4 D yakni :
1.

Duty (kewajiban)
Dalam hubungan perjanjian perawatan dengan klien, tenaga
perawatan haruslah bertindak berdasarkan :

2.

a)

Adanya indikasi medis

b)

Bertindak secara hati-hati dan teliti

c)

Bekerja sesuai standar profesi

d)

Sudah ada informed consent

Delerection of duty (penyimpangan dari kewajiban)

Jika seorang tenaga perawat melakukan asuhan keperawatan
menyimpang dari apa yang seharusnya atau tidak melakukan
apa yang seharusnya dilakukan menurut standar profesinya,
maka tenaga perawat tersebut dapat dipersalahkan

3.

Direct causation (penyebab langsung)

4.

Damage (kerugian)
Tenaga perawat untuk dapat dipersalahkan haruslah ada
hubungan kausal (langsung) antar penyebab (causal) dan
kerugian (damage) dan didderita oleh karenanya dan tidak
ada peristiwa atau tindakan sela diantaranya, dan hal ini
haruslah dibuktikan dengan jelas. Hasil (outcome) negative
tidak dapat digunakan sebagai dasar menyalahkan tenaga
keperawatan.

Sebagai

ada

pun

dalam

ilmu

pengetahuan

hokum,

maka

pembuktian adanya kesalahan dibebankan/harus diberikan oleh

si penggugat (klien)

b.

Cara tidak langsung

Cara tidak langsung merupakan cara pembuktian yang mudah
bagi

klien,

yakni

dengan

mengajukan

fakta-fakta

yang

diderita olehnya sebagai hasil layanan perawatan (doktrin

res ipsa)
Doktrin res ipsa loquitor dapat diterapkan apabila faktafakta yang ada memenuhi kriteria:
1)

Fakta tidak mungkin terjadi apabila tenaga keperawatan

tidak lalai

2)

Fakta itu terjadi memang dalam tanggung jawab tennga

perawatan

3)

Fakta itu terjadi tanpa ada kontribusi dari klien

dengan perkataan lain tidak ada kontributory negligence

Di dalam transaksi terapeutik ada beberapa macam tanggung

gugat, antara lain:
1)

Contractual liability
Tanggung

gugat

terpenuinya

ini

kewajiban

timbul
dari

sebagai

akibat

tidak

hubungan

kontraktual

yang

respondeat

superior

ialah

sudah disepakati.
2)

Vicalius liability
Vicalius

liability

atau

tanggung gugat yang timbul atas kesalahan yang dibuat

oleh tenaga kesehatan yang ada dalam tanggung jawabnya
(sub ordinate)

3)

Liability in tort
Adalah

tanggung

(onrechmatige

gugat

daad).

atas

perbuatan

Perbuatan

melawan

melawan

hukum

hukum

tidak

terbatas hanya perbuatan yang melawan hukum, kewajiban

hukum

baik

terhdap diri senddiri maupun terhadap orang

lain, akan tetapi termasuk juga yang berlawanan dengan

kesusilaan atau berlawanan dengan ketelitian yang patut
dilakukan dalam pergaulan hidup terhadap orang lain atau
benda orang lain (Hogemad 31 Januari 1919)

C. Upaya pencegahan dan Menghadapi Tuntutan Malpraktik

1.

Upaya pencegahan dalam pelayanan kesehatan dengan adanya

kecenderungan

masyarakat

untuk

menggugat

tenaga

perawatan

karena adanya mal praktik, diharapkan membuat para perawat

dalam menjalankan tugasnya selalu bertindak hati-hati, yakni:
a.

Tidak menjanjikan atau memberi garansi akan keberhasilan

upayanya, karena perjanjian berbentuk daya upaya (inspaning
verbintenis)

bukan

perjanjian

akan

berhasil

(resultant

verbintenis)
b.

Sebelum meakukan intervensi agar selalu melakukan inform

consent

c.

Melakukan smua tindakan yang dilakukan dalam rekam medis

d.

Apabila terjadi keragu-raguan, konsultasikan kepada senior

atau dokter

e.

Memperlakukan klien secara manusiawi dengan memperhatikan

segala kebutuhannya

f.

Menjalin komunikasi yang baim dengan klien, keluarga dan

masyarakat sekitarnya.

2.

Upaya menghadapi tuntutan hukum

Apabila upaya kesehatan yang dilakukan tidak memuaskan sehingga
perawat

menghadapi

tuntutan

hukum,

maka

tenaga

perawatan

seharusnya bersifat pasif dan pasien atau keluarganyalah yang

aktif membuktikan kelalaian perawat.
Apabila tuduhan perawat merupakan criminal mracractictice, maka
tenaga perawatan dapat melakukan :
Informed defence, maka tenaga perawatan dapat melakukan :
a.

Informed defence, dengan mengajukan bukti untuk

menangkis/menyangkal

bahwa

tuduhan

tidak

menunjuk

pada

doktrin-doktrin yang ada.

b.

Formal/legal defence, yakni melakukan pembelaan dengan

mengajukan atau menunjuk pada doktrin-doktrin hukum, yakni
dengan menyangkal tuntutan dengan c pada doktrin-doktrin
hukum, yakni dengan menyangkal tuntutan dengan cara menolak
unsur-unsur
untuk

peryanggungjawaban

membebaskan

diri

dari

atau

melakukan

pembelaan

pertanggungjawaban,

dengan

mengajukan bukti bahwa yang dilakukan adalah pengaruh daya

paksa.

TAHAP-TAHAP DOKUMENTASI KEPERAWATAN

A. Tahap Pengkajian Keperawatan

Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu
proses yang sistema`tis dalampengumpulan data dari berbagai sumber data untuk
mengevaluasi dan mengidentivikasi status kesehatan klien.

Tahap pengkajian

mengevaluasi dan mengidentivikasi status kesehatan klien. Tahap pengkajian merupakan

dasar utama dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan kebutuhan individu.
Tujuan dari pengkajian adalah untuk mengumpulkan, mengorganisir,
dan mencatat data yang tela menjelaskan respon manusia yang mempengaruhi
pola-pola kesehatan pasien.
Pengkajian data dasar yang komprehensif adalah kumpulan data yang
berisikan mengenai status kesehatan klien, kempuan klien untuk mengelola
kesehatan dan keperawatannya terhadap diri sendiri, dan hasil konsultasi
dari medis (terapis) atau profesi kesehatan lainnya.
Data fokus keperawatan adalah data tentang perubahan-perubahan
atau respon klien terhadap masalah kesehatannya serta hal-hal yang makup
tindakan yang dilaksanakan kepada klien. Pengkajian fokus keperawatan
adalah suatu pemilihan data spesifik yang ditentukan oleh perawat, klien
dan keluarga berdasarkan keadaan klien.
1.

Pengumpulan data
a.

Tipe data

1)

Data Subyektif (DS)

Adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu
pendapat terhadap situasi dan kejadian. Data subyektif
menunjukkan persepsi dan sensasi klien tentang masalah
kesehatan.

Informasi

yang

diberikan

sumber

lainnya

misalnya dari keluarga, konsultasi, dan tenaga kesehatan

lainnya juga dapat sebagai data subyektif jika didasarkan
pada pendapat

klien.

Data

subyektif

disebut sebagai

gejala.
2)

Data Obyektif (DO)

Data Obyektif didasarkan pada fenomena yang dapat diamati
dan dipertunjukkan secara faktual, data yang didaptkan
dari hasil pengukuran dan observasi. Informasi tersebut
biasanya diperoleh melalui senses:

2S (sight, smell)

dan HT (hearing, touc) dan HT (hearing, touch, taste)

selama pemeriksaan fisik. Data obyektif disebut sebagai
tanda.
b.

Karakteristik data
1)

Lengkap
Karena seluruh

data digunakan

untuk mengidentifikasi

masalah keperawatan klien

2)

Akurat dan Nyata

Untuk menghindari kesalahan dalam menginterpretasi data
seorang perawat

perlu validasi

dan

mengkonsultasikan

dengan perawat yang lebih mengerti/senior.

3)

Relevan
Mencencat data yang relevan sesuai dengan masalah klien

yang merupakan data fokus terhadap masalah klien yang

merupakan data fokus terhadap masalah klien dan sesuai
dengan situasi khusus.
2.

Sumber Data
a.

Klien

b.

Orang terdekat

c.

cKlien

d.

Orang terdekat

e.

Catatan klien

f.

Riwayat penyakit

g.

Konsultasi

h.

Hasil pemeriksaan diagnostik

i.

Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya

j.

Perawat lainnya

3.

Metode Pengumpulan Data

a.

Komunikasi yang efektif

Teknik komunikasi terapeutik merupakan suatu teknik dimana
usaha mengajak klien dan keluarga untuk bertukar pikiran dan
perasaan

yang

verbal,empati

mencakup

ketrampilan

verbal

dan

non

dan rasa kepedulian yang tinggi. Metode

pengumpulan data dengan komunikasi adalah dengan melakukan

wawancara sesuai dengan tahap tahap proses wawancara yang
tepat.
b.

Observasi

Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk

memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan
klien. Kegiatan observasi meliputi:
1)

Sight

Kelainan

fisik,perdarahan,terbakar,menangis,dst.
2)

Smell

Alkohol,darah,feces,medicine,urine,dst.
3) Hearing

: Tekanan darah,batuk, menangis,expresi

nyeri,dst.
c.

Pemeriksaan fisik
Fokus pengkajian fisik yang dilakukan perawat adalah pada
kemampuan fungsional klien. Pengkajian fisik dilaksanakan
untuk memperoleh data obyektif, sebaiknya dilakukan dengan
wawancara.
Tujuan pengkajian fisik didalam keperawatan adalah untuk
menentukan status kesehatan klien,mengidentifikasi masalah
kesehatan dan mengambil data dasar untuk menentukan rencana
tindakan keperawatan.
1) Metode Physical Examination
a) Inspeksi
Inspeksi adalah suatu proses observasi yang
dilaksanakan secara sistematik.
dengan

menggunakan

penciuman
Cahaya

sebagai

yang

indra
suatu

adekuat

Observasi dilaksanakan

penglihatan,
alat untuk

diperlukan

pendengaran

mengumpulkan

agar

perawat

dan
data.
dapat

membedakan warna, bentuk dan kebersihan tubuh.

Fokus inspeksi pada setiap bagian tubuh meliputi :

ukuran tubuh, warna, bentuk, posisi, simetris.

Dalam inspeksi perlu perbandingan dengan hasil yang
normal.

b) Palpasi
Suatu teknik yang menggunakan indera peraba. Palpasi
adalah proses memeriksa dengan menggunakan tangan atau jari
tangan pada permukaan eksternal tubuh untuk mendeteksi
adanya bukti abnormalitas pada berbagai organ. Tangan dan
jari adalah suatu instrument yang sensitive dan digunakan
untuk mengumpulkan

data tentang

: temperatur,

turgor,

bentuk, kelembaban,vibrasi dan ukuran.

Langkah langkah yang perlu diperhatikan selama
palpasi adalah menciptakan lingkungan yang kondusif,nyaman
dan santai,tangan perawat haurus dalam keadaan yang kering
dan hangat serta kuku jari harus dipotong pendek, semua
bagian yang nyeri dilakukan palpasi yang paling akhir.
c) Perkusi
Suatu

pemeriksaan

dengan

jalan

mengetuk

untuk

membandingkan kiri kanan pada setiap daerah permukaan tubuh

dengan tujuan menghasilkan suara. Perkusi bertujuan untuk
mengidentifikasi lokasi, ukuran, bentuk dan konsistensi
jaringan. Perawat menggunakan kedua tangannya sebagai alat
untuk menghasilkan suara.
Suara suara yang dijumpai pada perkusi :

 Sonor : suara perkusi jaringan normal.

Redup : suara perkusi jaringan yang lebih padat atau

konsolidasi paru paru seperti pneumonia.

Pekak : suara perkusi jaringan yang padat seperti pada

adanya cairan dirongga pleura, perkusi daerah jantung
dan perkusi daerah hepar.

Hipersonor atau timpani : suara perkusi pada daerah yang

lebih berongga kosong seperti daerah caverna paru, klien
ashma kronik terutama bentuk dada barrel chest akan
terdengar seperti ketukan benda benda kosong bergema.
d) Auskultasi
Pemeriksaan dengan jalan mendengarkan suara yang
dihasilkan oleh tubuh dengan menggunakan stetoskop. Ada 4
ciri suara yang perlu dikaji : pitch ( dari suara tinggi ke
rendah),keras ( dari suara yang halus ke keras), kualitas
(meningkat sampai

melemah),lama

( pendek-

menengah

panjang).
2) Aspek atau pendekatan P.E
a) Head to toe ( kepala ke kaki )
Dimulai dari kapala sampai ke kaki : keadaan umum,
tanda tandavital, kepala, wajah, mata, telinga, hidung,
mulut, tenggorokan, leher, dada, perut, jantung, abdomen,
ginjal, genetalia, rectum, extremitas dan punggung.
b) ROS ( review of system) atau sistem tubuh
Pengkajian sistem tubuh secara keseluruhan. Informasi
yang didapat dari interview dan observasi membantu perawat

untuk menentukan sistem tubuh mana yang perlu mendapat

perhatian

khusus.

meliputi

: keadaan

pernapasan,
sistem

sistem

Adapun

ruang

lingkup

mayor

body

umum, tanda tanda vital,sistem

kardiovaskuler,

perkemihan,

sistem

sistem

persyarafan,

pencernaan,

sistem

muskuloskeletal, integumen, dan sistem reproduksi.

c) Pola fungsi kesehatan
Pendekatan ini memungkinkan perawat untuk mengumpulkan
data secara sistematis dengan cara mengevaluasi pola fungsi
kesehatan dan memfokuskan pengkajian fisik pada masalah
yang khusus. Pola fungsi kesehatan meliputi : persepsi
kesehatan,

penatalaksanaan

metabolisme,

pola

kesehatan,

eliminasi,

nutrisi,
pola

pola
tidur-

istirahat,kognitif-pola perceptual, pera- pola perhubungan,

aktifitas-pola

latihan,

seksualitas-pola

reproduksi,

koping- pola toleransi stress dan nilai- pola keyakinan.

Tahap Diagnosa keperawatan

NANDA

menyatakan

bahwa diagnosa keperawatan

adalah keputusan

klinik tentang respon individu, keluarga dan masyarakat tentang

masalah kesehatan aktual atau potensial sebagai dasar seleksi
intervensi keperawatan untuk mencapaitujuan asuhan keperawatan
sesuai dengan kewenangan perawat. Tujuan diagnosa keperawatan
untuk mengidentifikasi masalah dimana adanya respon klien terhadap
status kesehatan atau penyakit, faktor- faktor yang menunjang atau
menyebabkan suatu masalah / etiologi dan kemampuan klien untuk
mencegah atau menyelesaikan masalah.
Langkah langkah menentukan diagnosa keperawtan ;
1.

Klasifikasi Data

Pengelompokan

data

berdasarkan

atas

kriteria

permasalahan

kesehatannya. Setelah data dikelompokkan maka perawat dapat

mengidentifikasi masalah keperawatan klien dan merumuskannya.
2.

Intrepretasi data
a.

Menentukan kelebihan klien

b.

Menentukan masalah klien

c.

Menentukan masalah klien yang pernah dialami.

d.

Penentuan keputusan
1) Tidak ada masalah tetapi perlu peningkatan status dan
fungsi (kesejahteraan).
(a)

Tidak ada indikasi respon keperawatan

(b) Meningkatnya status kesehatan dan kebiasaan.

(c)

Adanya

inisiatif

promosi

meningkatkan derajat kesehatan

kesehatan

untuk

yang optimal.

2) Masalah yang kemungkinan

(a)

Pola mengumpulkan data yang lengkap untuk memastikan

ada atau tidaknya masalah yang diduga.

3) Masalah aktual atau resiko atau sindrom

Tidak mampu merawat karena klien menolak masalah dan

pengobatan.
(a)

Mulai desain perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi

untuk mencegah, menurunkan atau menyelesaikan masalah.

4) Masalah kolaboratif

Adalah

komplikasi

fisiologi

yang

diakibatkan

dari

patofisiologi, berhubungan dengan pengobatan dan situasi

yang lain.Tugas perawat adalah memonitor untuk mendeteksi
status

klien

dan

kolaborasi

dengan

tenaga

medis

guna

pengobatan yang tepat. Konsultasikan dengan tenaga kesehatan

yang kompeten dan bekerja secara kolaboratif pada masalah
tersebut.

3.

Validasi data.

Begitu diagnose keperawatan disusun, maka harus dilakukan validasi

secara

akurat

yang

dilakukan

bersama

klien/keluarga

dan

atau

masyarakat. Menurut Price ada beberapa indikasi pertanyaan tentang

respon yang menentukan diagnose keperawatan :
a.

Apakah data dasar mencukupi, akurat dan berasal dari beberapa

konsep keperawatan ?

b.
c.

Apakah data yang signifikan menunjukkan gangguan pola?

Apakah ada data-data subyektif dan obyektif yang mendukung
terjadinya gangguan pola pada klien?

d.

Apakah diagnose keperawatan yang ada berdasarkan pemahaman

ilmu keperawatan dan keahlian klinik?

e.

Apakah diagnose keperawatan yang ada dapat dicegah, dikurangi

dan diselesaikan dengan melakukan tindakan keperawatan yang
independent?

4.

Merumuskan diagnose keperawatan.

Diagnosa keperawatan carpenito: 2000 dapat dibedakan menjadi 5

kategori:
a.

Aktual.
Menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai dengan data klinik
yang ditemukan.
Syarat menegakan diagnose keperawatan actual harus ada unsure
PES. Symptom (S) harus memenuhi kriteria mayor (80%-100%) dan
sebagian kriteria minor dari pedoman diagnose NANDA.
Contoh:

Kekurangan

volume cairan

tubuh berhubungan

dengan

kehilangan cairan secara abnormal

b.

Resiko.
Menjelaskan masalah kesehatan yang nyata akan terjadi jika
tidak dilakukan intervensi (Keliat,1990)
Syarat menegakan resiko diagnose keperawatan adanya unsur PE
problem dan etiologi. Penggunaan istilah resiko atau resiko
tinggi tergantung dari tingkat keparahan atau kerentanan
terhadap masalah.
Contoh: Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan
diare yang terus menerus.

c.

Kemungkinan.
Menjelaskan bahwa perlu adanya data tambahan untuk memastikan
masalah keperawatan kemungkinan. Pada keadaan ini masalah dan
factor pendukung belum ada tapi sudah ada factor yang dapat
menimbulkan masalah (keliat,1990)
Syarat Menegakan diagnose keperawatan adanya unsure respon
(problem) dan faktor yang mungkin dapat menimbulkan masalah
tetapi belum ada.

d.

Diagnosa Keperawatan Wellness

Dx wellness (sejahtera) adalah keputusan klinik tentang keadaan

individu, keluarga dan masyarakat dalam transisi dari tingkat
sejahtera tertentu ketingkat sejahtera lebih tinggi.
Ada 2 kunci yang harus ada :
(1) Sesuatu yang menyenangkan pada tingkat kesejahteraan yang
lebih.
(2) Adanya status dan fungsi yang efektif.
Contoh :Potensial untuk peningkatan, untuk diagnose ini tidak
mengandung unsur factor yang berhubungan.
e.

Diagnosa Keperawatan Syndrome

adalah diagnose yang terdiri dari kelompok diagnose keperawatan

actual dan

resiko

tinggi yang diperkirakanakan

muncul/timbul

karena suatu kejadian/situasi tertentu.

Menurut NANDA ada 2 diagnosa keperawatan sindrom:
(1) Syndrom trauma pemerkosaan
Contoh :Cemas, takut, sedih, gangguan pola istirahat dan tidur
(2) Resiko sindrom penyalahgunaan.
Tabel Contoh Diagnosa Keperawatan Resiko Sindrom Penyalahgunaan
- Resiko Konstipasi
- Resiko perubahan fungsipernafasan
- Resiko infeksi

- Resiko Trombosi
- Resiko gangguan aktifitas
- Resiko perlukaan
- Kerusakan mobilitas proses fisik.
- Resiko gangguan proses pikir
- Resiko gangguan gambaran diri
- Resiko ketidakberdayaan (powerlessness)
- Resiko kerusakan integritas jaringan.

Tahap Perencanaan.
Menurut Carpenito

(2000),RencanaTindakan adalah rencana yang

disusun oleh perawat untuk kepentingan keperawatan bagi perawat

yang menuliskan dan perawat lainnya. Rencana tindakan pelimpahan
(delegasi)

adalah

dilaksanakan

rencana

yang

disusun

oleh

oleh

dokter

perawat.

untuk

Program

atauperintahdokteradalahbukanperintahuntukperawat,tetapiperintahdi
tujukankepadaklien yang tindakanyadilaksanakanolehperawat.
Rencana tindakan medis biasanya difokuskan pada kegiatan
yang berhubungan dengan diagnostic dan pengobatan berdasarkan
kondisiklien.Tindakan tersebut didelegasikan kepada perawat dan
tenaga

kesehatan

lainnya.Tindakan

medis

sering

meliputi

pengobatan, uji diagnostic, diet dan pemberian obat.

Rencana tindakan keperawatan ditujukan pada kegiatan yang
berhubungan dengan promosi, mempertahankan atau menjaga kesehatan
klien. Rencana tindakan tersebut bias di kategorikan menjadi 3
yaitu, dependen, interdependen dan independent.

Tahap Pelaksanaan
Fokus tahap pelaksanaan tindakan keperawatan adalah kegiatan
pelaksanaan tindakan dari perencanaan untuk memenuhi kebutuhan
fisik dan emosional. Pemenuhan kebutuhan fisik dan emosional
adalah variasi, tergantung individu dan masalah yang spesifik.
Tindakan keperawatan dibedakan berdasarkan kewenangan dan
tanggung jawab perawat secara professional sebagaimana terdapat
dalam standar praktik keperawatan.
1.

Independen.
Tindakan keperawatan independen adalah suatu kegiatan yang

dilaksanakan oleh
atau

tenaga

perawat tanpa petunjuk dan perintah dari dokter

kesehatan

lainnya.

Tipe

dari

aktivitas

yang

dilaksanakan perawat secara independent didefinisikan berdasarkan

diagnose keperawatan.
Tindakan tersebut merupakan suatu kondisi dimana perawat
mempunyai kewenangan untuk

melakukan tindakan keperawatan secara

mandiri berdasarkan pendidikan dan pengalamanya.

Lingkup tindakan independent perawat meliputi :
a.

Mengkaji

keperawatan

terhadap
dan

klien

pemeriksaan

dan

keluarganya

fisik

untuk

melalui

riwayat

mengetahui

status

kesehatan pasien.
b.

Merumuskan

diagnose keperawatan

untuk mempertahankan

atau

memulihkan kesehatan.
c. Mengidentifikasi tindakan keperawatan untuk mempertahankan atau
memulihkan kesehatan.

d. Melaksanakan rencana pengukuran untuk memotivasi, menunjukan,

mendukung, dan mengajarkan kepada klien atau keluarga.
e. Merujuk kepada tenaga kesehatan lain jika ada indikasi dan
diijinkan oleh tenaga keperawatan lain.
f. Mengevaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan dan
medis.
g. Partisipasi dengan consumers atau tenaga kesehatan lain dalam
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.
Tipe tindakan indepen keperawatan dapat dikategorikan menjadi 4 :
a. Tindakan diagnostic, meliputi :
(1) Wawancara

dengan

klien

untuk

mendapatkan

data

subyektif

,keluhan klien, persepsi klien tentang penyakitnya, dan riwayat

penyakit klien.
(2) Observasi dan pemeriksaan fisik, tindakan untuk mendapatkan
data-data obyektif yang meliputi :observasi tanda-tanda vital,
pemeriksaan fisik, berdasarkan pendekatan system atau head-to-toe
melalui pemeriksaan IPPA.
(3)

Melakukan

membacahasil

pemeriksaan
dari

laboratoriumsederhana

pemeriksaan

laboratorium,

(Hb)

dan

rontgen

dan

pemeriksaan diagnostic lainnya.

b. Tindakan terapeutik.
Tindakan yang ditujukan mengurangi, mencegah dan mengatasi masalah
klien.
c. Tindakan edukatif (mengajarkan)
Tipe tindakan ini ditujukan untuk merubah perilaku klien melalui

promosi kesehatan dan pendidikan kesehatan pada klien.

d. Tindakan merujuk.
Tindakan

ini

mengambil

lebih

suatu

ditekankan

keputusan

pada

klinik

kemampuan

tentang

perawat

keadaan

dalam

klien

dan

kemampuan untuk melakukan kerjasama dengan tim kesehatan lainnya.

2.

Interdependen.

Interdependen tindakan keperawatan menjelaskan suatu kegiatan yang

memerlukan

suatu

kerjasama

dengan

tenaga

kesehatan

lainnya,

misalnya tenaga sosial, ahligizi, fisiotherapi dan dokter.

3.

Dependen.

Tindakan dependen berhubungan dengan pelaksanaan rencana tindakan

medis.Tindakan tersebu tmenandakan suatu cara

dimana tindakan

medis dilaksanakan.

Tahap Evaluasi
Menurut Griffth & Christensen (1986) evaluasi
direncanakan

dan

perbandingan

yang

sistematik

sebagian yang
pada

status

kesehatan klien. Dengan mengukur perkembangan klien dalam mencapai

suatu tujuan, maka perawat bias menentukan efektifitas tindakan
keperawatan.
Tujuan evaluasi adalah melihat kemampuan klien untuk mencapai
tujuan. Hal ini biasa dilaksanakan dengan mengadakan hubungan
dengan

klien

berdasarkan

respon

klien

terhadap

tindakan

keperawatan

yang

diberikan

sehingga

perawat

dapat

mengambil

keputusan :
1. Mengakhiri rencana tindakan keperawatan (klien tidak mencapai
tujuan yang ditetapkan)
2. Memodifikasi rencana tindakan keperawatan (klien mengalami
kesulitan untuk mencapai tujuan)
3. Meneruskan rencana tindakan keperawatan (klien memerlukan waktu
yang lebih lama untuk mencapai tujuan) (Iyer et al,1996)
Proses evaluasi keperawatan terdiri 2 tahap ;
1. Mengukur pencapaian tujuan klien.
2.

Membandingkan

data

yang

terkumpulkan

dengan

tujuan

dan

pencapaian tujuan.
Dalam evaluasi untuk mengukur pencapaian tujuan klien, perawat
menggunakan ketrampilan pengkajian untuk mendapatkan data yang
akan digunakan dalam evaluasi.
Faktor

yang

dievaluasi

mengenai

status

kesehatan

klien,yang

terdiri dari beberapa komponen, meliputi

a.

Kognitif pengetahuan
Mengidentifikasipengetahuanspesifiksetelahkliendiajarkantent
angtehniktehniktertentu.Lingkupevaluasikognitifmeliputipengetahuankli
enterhadappenyakitnya,mengontrolgejalagejala,pengobatan,diet,aktifitas,persediaanalat,resikokompli
kasi,gejala yang harusdilaporkan,pencegahan,pengukurandll.

b.

Affektif status emosional

Affektif klien cenderung kepenilaian subyektif dan sulit di

ukur, bertujuan untuk mengetahui bagaimana respon klien dan
keluarga terhadap stress yang dihadapi. Hasil respon emosi
ditulis dalam bentuk perilaku yang akan memberikan suatu
indikasi terhadap status emosional kli
c.

Psikomotor
Dengan melihat apa yang dilakukan klien sesuai dengan yang
diharapkan adalah suatu cara yang terbaik untuk mengevalusi
psikomotor klien. Kriteria hasil yang diharapkan adalah
untuk mengidentifikasi apa yang seharusnya bisa dilaksanakan
oleh klien sebagai hasil dari rencana pengajaran.

d.

Perubahan fungsi tubuh dan gejala

Evaluasi gejala yang spesifik digunakan untuk menentukan
penurunan atau peningkatan gejala yang mempengaruhi status
kesehatan klien. Kategori ini meliputi sejumlah manifestasi
yang dapat diobservasi.

BAB III
PENUTUP

A.

Kesimpulan

Dokumentasi keperawatan adalah Merupakan informasi yang akan menjadi

dasar desiminasi tentang keadaan klien kepada lembaga orang yang
berkepentingan merupakan catatan yang dapat menginformasikan status
kesehatan pasien/ klien, perubahan-perubahan yang terjadi, perkembangan
kesehatan dari waktu setiap kali kilen mendapatkan bantuan pelayan
kesehatan.

B.

Rekomendasi
Hendaknya dalam proses pendokumentasian keperawatan tidak hanya menulis
data yang tercatat pada format yang tersedia. Dokumentasi keperawatan
menitik beratkan pada proses dan hasil pencatatan. Hal tersebut berarti
mulai dari proses mencatat sampai memperoleh kualitas pencatatan harus
diperhatikan karena dokumen keperawatan memegang peranan yang sangat
penting.

DAFTAR PUSTAKA

Handayaningsih, isti. (2009). Dokumentasi Keperawatan (DAR).

Jogjakarta: Mitra Cendikia

Lismidar, dkk. (2005). Proses Keperawatan. Jakarta: Penerbit

Universitas Indonesia

Ali, Zaidin. (2010). Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan. Jakarta:

EGC

Setiawati. (2008). Proses Pembelajaran Dalam Pendidikan Kesehatan.

Jakarta: TIM

Anshari, Hafi. (1983). Pengantar Ilmu Pendidikan. Surabaya: Usaha

Nasional

Diposkan oleh Andi Risjan di 6.19.00 AM

Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke
FacebookBagikan ke Pinterest

R
e
a
k
s
i
:

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar

Posting Lebih Baru Posting Lama Beranda

Langganan: Poskan Komentar (Atom)

Arsip Blog

2014(23)
Desember(11)

SHOLAT FARDU
PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK SISTEM KARDIOVASKULAR...

PENDEKATAN BERPIKIR KRITIS PADA PENGKAJIAN

KOMUNIKASI ORGANISASI ( TEMAN SEJAWAT)

KONSEP MANUSIA SEBAGAI MAKHLUK BIO-PSIKO-SOSIAL-SP...

KONSEP KOMUNIKASI UMUM

BERSUCI DARI HADAS DAN NAJIS

KONSEP DOKUMENTASI KEPERAWATAN

SHALAT UNTUK ORANG SAKIT DAN SHALAT UNTUK