Kepada Yth.

Bapak/Ibu Pimpinan
PT. Bank Muamalat Indonesia, Tbk
Cabang Pembantu Mojokerto
Jl. Gajah Mada No. 98 D, Mojokerto Telp 0321-381638/381641

SURAT KUASA

N
O
1
2
3
4
5
6
7
8

Sehubungan dengan akan dilakukannya pendaftaran haji melalui kantor Cabang

Pembantu Mojokerto PT Bank Muamalat Indonesia, Tbk. (Bank Muamalat), yang
bertanda tangan di bawah ini :
NOMOR
NAMA
NIK
ALAMAT
TAND
REKENIN
A
G
TANG
AN
70800060 Khomsun
Ma`arif, 3516030110800 Dusun Padusan RT 02 RW 01 Desa
Padusan
85
S.Pd
001
70800060 Ina Retnowati, SP
3516034407710 Dusun Padusan RT 1 RW 1 Desa
Padusan
86
002
70800061 Mila Ayu Anggraeni, 1436765666300 Dusun Padusan RT 4 RW 2 Desa
Padusan
36
S.Pd.I
012
70800060 Nur Ilmi, S.Pd.I
3516034605820 Dusun Padusan RT 1 RW 3 Desa
Padusan
87
001
70800061 Masyrifatul
Lailiyah, 3516035007880 Dusun Padusan RT 5 RW 3 Desa
Padusan
37
S.Pd.I
001
70800061 Ahmad Fauzi, S.Pd.I
3516031902860 Dusun Padusan RT 5 RW 3 Desa
Padusan
39
001
70800061 Nurul
Qomariyah, 3516035803840 Dusun Padusan RT 1 RW 3 Desa
Padusan
35
S.Pd.I
001
70400153 Nazilah Muthoharoh, 3516035304900 Dusun Padusan RT 1 RW 3 Desa
Padusan
25
S.Pd.I
001
Bertindak dalam jabatannnya tersebut di atas, dan oleh karenanya sah bertindak
untuk dan atas nama dirinya sendiri, dari lembaga/sekolah MI Al Huda yang
berkedudukan sebagai kepala sekolah, beralamat di Desa Padusan, RT/RW 03/01,
Kecamatan Pacet, Kab/Kota Mojokerto, disebut sebagai Pemberi Kuasa" dengan
ini memberikan kuasa kepada :
Nama

: Umi Anifah, S.Pd.I

Alamat

: Dusun Padusan RT 1 RW 1 Desa Padusan

No. & Tgl KTP

: 3516034602900002, 09/11/2012

Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa

------------------------------------------- K H U S U S
-------------------------------------------

bertindak untuk dan atas nama serta untuk kepentingan dari Pemberi Kuasa selaku
pemegang rekening di Bank Muamalat, untuk mencetak transaksi mutasi buku
tabungan.
Selanjutnya atas pemberian kuasa ini, Pemberi Kuasa dengan ini menyatakan
bertanggung jawab sepenuhnya terhadap segala transaksi yang dilakukan oleh
Penerima Kuasa untuk dan atas nama Pemberi Kuasa. Dalam hal timbul kerugian
yang mungkin timbul karena sebab apapun juga sebagai akibat dari pemberi kuasa
ini, Pemberi Kuasa dengan ini bertanggung jawab atas segala kerugian tersebut dan
membebaskan Bank Muamalat dari segala tuntutan hukum yang timbul dikemudian
hari.
Kuasa Khusus ini diberikan tanpa hak substitusi kepada pihak lain. Segala
kewenangan yang diberikan melalui pemberian kuasa khusus ini tidak dapat
dialihkan kepada pihak lain manapun, baik sebagian maupun seluruhnya.
Surat kuasa ini berlaku efektif mulai tanggal 1 Juni 2016dan berlaku selama 1 (satu)
tahun dari tanggal efektif tersebut.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat di Mojokerto pada hari ini, hari Rabu tanggal 1 Juni
2016
Mojokerto, 01/06/2016
Pemberi Kuasa

Penerima Kuasa

Materai 6000

() (.)
.)

(..

Nb :
-

Tanda tangan pemberi kuasa adalah perwakilan 2 (dua) orang dari namanama pada tabel pemberi kuasa.
Tanda tangan penerima kuasa adalah salah satu orang yang ditunjuk yang
diberi kuasa atas pencetakan mutasi buku tabungan.
Masing-masing melampirkan fotokopi KTP.
Surat kuasa diserahkan ke Bank Muamalat maksimal tanggal 16/06/2016.