ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S
DENGAN FRAKTUR TIBIA PLATEU DAN FRAKTUR FEMUR
DEXTRA DI RUANG SERUNI RSUD PROF. Dr. MARGONO
SOEKARDJO PURWOKERTO

Oleh :
RORO WULANDARI, S.Kep
G1B207020

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
PURWOKERTO

2008

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Sdr. D

DENGAN FRAKTUR TIBIA PLATEU DAN FRAKTUR FEMUR
DEXTRA DI RUANG SERUNI RSUD PROF. Dr. MARGONO
SOEKARDJO PURWOKERTO

I. PENGKAJIAN
Tanggal

: 18 Agustus 2008

Jam

: 14.10 WIB

A. Identitas Pasien
Nama

: Tn. S

Umur

: 55 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Buruh

Suku

: Jawa

Agama

: Islam

Alamat

: Tanuarjo RT 03 RW 03 Kebumen

No Reg

: 01-42-03

Diagnosa Medis

: Fraktur tibia plateu dan fraktur femur dextra

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh daerah kaki kanan terasa sakit.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan SP RSUD Kebumen post kecelakaan lalu lintas sepeda
motor VS truk pukul 16.00 WIB. Pasien dibawa ke IGD RSMS tanggal 10
Agustus 2008 jam 21.11 WIB, waktu terjadi tidak sadar sampai IGD sadar,
terdapat jahitan di kepala belakang bagian kiri 5 cm, terdapat luka di dahi,

kaki kanan terpasang bidai, tanda patah tulang kaki kanan (+). Di IGD RSMS
telah mendapatkan terapi antara lain IVFD RL 15 tpm, cefotaxime 1 gr,
kaltrofen supp dan pembidaian di kaki kanan.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Sebelum di rawat di RSMS, pasien pernah dirawat di RSUD Kebumen dengan
keluhan yang sama yaitu adanya nyeri di daerah kaki kanan.
4. Riwayat Keluarga
Di dalam keluarga pasien, tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit
keturunan (seperti hipertensi, diabetes mellitus) atau gangguan kejiwaan.
Keluarga pasien juga tidak ada yang menderita penyakit menular.

C. Pengkajian Pola Fungsional : Menurut Gordon

1. Persepsi kesehatan dan pola manajemen kesehatan
Pasien mengatakan keehatan itu penting sehingga jika ia atau anggota keluarga
yang lain sakit, mereka akan berobat ke pelayanan kesehatan seperti Puskesmas
atau Rumah Sakit.
2. Nutrisi pola metabolik
Sebelum sakit

Makan nasi, sayur, lauk pauk.

Selama sakit

Minum air putih 6-7 gelas/hari

Makan diit RS hanya 4 sendok, mual (+)

Minum air putih 4-5 gelas/hari

3. Pola eliminasi
a. Pola defekasi
Sebelum sakit : BAB 1x/hari, konsistensi lunak, warna khas
Selama sakit
: BAB 1x/hari, konsistensi lunak, warna khas
b. Pola eliminasi urin
Sebelum sakit : BAK 5-6x/hari, warna dan bau khas
Selama sakit
: BAK 5-6x/hari, warna dan bau khas
4. Aktifitas-pola latihan
Sebelum sakit

Kemampuan perawatan diri pasien baik, dilakukan

secara mandiri baik dalam makan/minum, toileting,

Selama sakit

berpakaian dan mobilitas fisik

Kemampuan perawatan diri pasien terbatas, dijelaskan
pada tabel

Kemampuan dlm perawatan diri

Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ROM
Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Bantuan alat minimal

3 : Bantuan alat dan orang

4 : Bantuan total

5. Pola istirahat-tidur
Pasien sebelum dirawat tidur 6-8 jam/hari. Selama dirawat, pasien tidur 4-5
jam/hari.
6. Pola konsep diri
Pasien kooperatif selama dilakukan tindakan keperawatan yang dilakukan untuk
dirinya.
7. Pola persepsi kognitif
Pasien kooperatif saat dirawat, saat ditanya menjawab, kata-kata jelas jika ia
merasa haus/lapar ia akan meminta bantuan ke istri atau keluarganya yang lain.
8. Pola peran dan hubungan
Pasien bekerja sebagai buruh. Hubungan pasien dengan keluarga dan orang lain
terjalin baik.
9. Pola reproduksi dan seksual
Pasien sudah menikah.
10. Pola pertahanan diri/koping
Apabila pasien mempunyai masalah, ia akan membicarakannya dengan
keluarga, terutama dengan ibunya.
11. Pola keyakinan dan nilai
Pasien beragama Islam tetapi tidak menjalankan ibadah karena keadaan
fisiknya. Namun, ia selalu berdoa agar sakitnya dapat diangkat dan di

D. Pemeriksaan Fisik
1. Kesadaran : compos mentis

2 : Bantuan orang

sembuhkan oleh Tuhan.

2. Tanda vital
a. Pernafasan: 21 x/menit
b. Nadi

: 76 x/menit

c. Suhu : 36,7 0 C
d. Tekanan darah: 100/70 mmHg
3. Head to toe
a. Kepala : bentuk mesochepal, terdapat luka jahit di kepala belakang bagian
kiri 5 cm, terdapat luka jahit di dahi 1 cm
1) Rambut : hitam, lurus, panjang, tidak berketombe, beruban
2) Mata : conjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
3) Hidung : bentuk simetris, tidak ada polip, tidak ada sekret
4) Mulut : mukosa lembab, bibir tidak sianosis, lidah tidak kotor, tidak ada
stomatitis, tidak terdapat caries gigi
5) Telinga : bentuk simetris, tidak ada serumen
b. Leher : tidak ada peningkatan JVP, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
c. Thorax : bentuk simetris, tidak ada retraksi dinding dada
1) Paru-paru : tidak ada wheezing, tidak ada ronchi, SD vesikuler
2) Jantung : S1 > S2, reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop
d. Abdomen : cembung, supel, tympani
1) Hepar : tidak teraba
2) Lien : tidak teraba
e. Punggung : Tidak ada lordosis, kifosis maupun skoliosis.
f. Genitalia : Laki-laki, tidak ada iritasi, tidak ada fimosis.
g. Ekstremitas
1) Ekstremitas atas :
a) Tangan kanan : terpasang infus RL, oedem (-), pergerakan terbatas
b) Tangan kiri : oedem (+), pergerakan terbatas
2) Ekstremitas bawah :
c) Kaki kanan : Terpasang bidai
d) Kaki kiri : Oedema (-), varises (-), pergerakan terbatas
3) Reflek dan kekuatan motorik :
RF

+ + RP

KM 5 1

+ +
- 0 5
h. Kulit : Warna sawo matang, turgor kulit sedang dan lembab.

E. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium :
Jenis pemeriksaan
17 Agustus 2008 Hemoglobin
Lekosit
Hematokrit
Eritrosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
Hitung jenis :
- Basofil
- Eosinofil
- Batang
- Segmen
- Limfosit
- Monosit

Hasil satuan

Nilai normal

7,8 gr/dl
8.100/UI
22 %
2,92 juta/UI
261.000/UI
76 fl
27 pgr
35 %

L 14-18 W 13-16 gr/dl

5000-10000/UI
L 40-48 P 37-43 %
L 4,5-5,5 P 4-5 juta/UI
150000-400000/UI
80-97 fl
26-32 pgr
31-36 %

0%
4%
0%
81 %
10 %
5%

0.1 %
1-4 %
2.5 %
40.70 %
19.48 %
2 9 %

2. Rontgen
Tgl 15 Agustus 2008 dengan hasil terdapat gambaran fraktur tibia plateu dan
fraktur femur dextra.
3. EKG
Tgl 18 Agustus 2008 dengan hasil terdapat gambaran iskemik, dimana terdapat
gambaran gelombang ST elevasi dan gelombang Q patologis.

F. Program Terapi
Tanggal
18-08-2008

Terapi
IVFD RL
Cefotaxime
Kaltrofen supp

Dosis
15 tpm
2 x 1 gr

II. ANALISA DATA

No.
1.

DS
DO

2.

DS
DO

3.

DS
DO

Data Fokus

Problem

Etiologi

: Pasien mengatakan daerah kaki kanan terasa sakit

: - Pasien tampak meringis menahan sakit
- Tanda-tanda vital :
TD
: 100/70 mmHg
Suhu
: 36,7 0C
Nadi
: 76 kali/mnt
RR
: 21 kali/mnt
- Skala nyeri 6
: - Pasien mengatakan jika makan terlalu banyak mual
: - Makan diit RS hanya 4 sendok
- Bising usus 30 x/menit
: - Pasien mengatakan kaki kanan terasa sakit jika digerakkan
: - Jika pasien berpindah dengan bantuan total
- Terdapat fraktur tibia plateu dan fraktur femur dextra
- Kekuatan motorik :
5 1
KM
0 5

Nyeri (akut)

Agen injury fisik

Risiko ketidakseimbangan nutrisi

kurang dari kebutuhan tubuh

Ketidakmampuan pemasukan

Kerusakan mobilitas fisik

Kerusakan muskuloskeletal dan

neuromuskuler

PRIORITAS MASALAH :
1. Nyeri (akut) berhubungan dengan agen injury fisik
2. Risiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan pemasukan
3. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler

Selasa, 19 Agustus 2008

No.

Data Fokus

4.

DS
DO

5.

DS
DO

: : - Luka bekas op terbalut kassa steril dan bidai

- Tangan kanan terpasang infus RL 15 tpm
- Terpasang DC
- Terpasang drain
- Conjungtiva tidak anemis
- Nadi: 80 x/menit, Suhu: 37,1 0 C
: - Pasien mengatakan makan, berpakaian, mandi dan toileting dibantu
oleh keluarganya
: - Pasien mengatakan masih lemes, aktivitas dilakukan di tempat tidur
- Pasien tampak lemah, terbaring ditempat tidur

Problem

Etiologi

Resiko infeksi

Prosedur invasif

Sindroma defisit perawatan diri

Nyeri (fraktur tibia plateu dan

fraktur femur dextra) dan
Kelemahan

PRIORITAS MASALAH :
4. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif
5. Sindroma defisit perawatan diri berhubungan dengan nyeri (fraktur tibia plateu dan fraktur femur dextra) dan kelemahan

III.

RENCANA KEPERAWATAN
No.
1..

Diagnosa
Tujuan dan kriteria hasil
keperawatan
Nyeri akut
NOC :
berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24
agen injuri fisik
jam, nyeri hilang/terkendali dengan skala :
1 = Konsisten menunjukkan
2 = Sering
3 = Kadang-kadang
4 = Jarang
5 = Tidak pernah
yang dibuktikan dengan indikator :
Tujuan
No
Indikator
Awal
1 2 3 4 5
1. Mengenali faktor
2

penyebab
2. Mengenali lamanya
3

(onset) sakit (skala,

intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)
3. Menggunakan metode
2

non-analgetik untuk
mengurangi nyeri
4. Melaporkan bahwa
2

nyeri berkurang
dengan menggunakan
manajemen nyeri
5. Menyatakan rasa
2

nyaman setelah nyeri

berkurang
6. Tanda vital dalam
5

rentang normal

Intervensi

Rasional

Pain management :
- Kaji secara komphrehensif
- Intensitas dari nyeri dan ketidak
tentang nyeri, meliputi lokasi,
nyamanan harus dikaji dan
karakteristik dan onset, durasi,
didokumentasikan setelah prosedur
frekuensi, kualitas,
yang menyebabkan nyeri dengan
intensitas/beratnya nyeri dan
beberapa hal baru tentang nyeri
faktor-faktor presipitasi
dan interval dari nyeri.
- Observasi isyarat-isyarat non
- Pendekatan dengan teknik
verbal dari ketidaknyamanan
komunikasi terapeutik akan
khususnya dalam
meningkatkan kepercayaan klien.
ketidakmampuan untuk
komunikasi secara efektif
- Gunakan komunikasi terapeutik - Pengalaman klien terhadap nyeri
agar pasien dapat
masa lampau dapat dijadikan
mengekspresikan nyeri
bahan evaluasi awal untuk
penanganan nyeri saat ini.
- Kaji kultur yang mempengaruhi - Budaya pasien mempengaruhi
respon nyeri
tingkat/intensitas nyeri
- Evaluasi pengalaman nyeri masa - Minimalisasi pengaruh eksternal
lampau
mampu membantu klien untuk
mengatasi nyeri dan mencegah
- Evaluasi bersama pasien dan tim timbulnya nyeri.
- Dapat memberikan ketenangan
kesehatan lain tentang
ketidakefektifan kontrol nyeri
kepada klien dan membuat klien
masa lampau
lebih relaks sehingga nyeri dapat
berkurang.
- Bantu klien dan keluarga untuk - Dukungan merupakan support
mencari dan menemukan
sistem yang paling efektif dalam
dukungan.
mengelola pasien
- Kontrol faktor lingkungan yang - Lingkungan sangat berpengaruh

mempengaruhi nyeri seperti suhu

ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
- Kurangi faktor presipitasi nyeri. - Pilih dan lakukan penanganan
nyeri (farmakologis/ non
farmakologis).
- Ajarkan teknik non farmakologi

terhadap suasana hati, suasana hati

berkaitan erat dengan tingkat nyeri

Penggunaan teknik non

farmakologi (seperti relaksasi,
guided imagery, terapi musik,
distraksi, massage, aplikasi panasdingi) diharapkan pasien tidak
tergantung dengan obat-obatan
sehingga pasien bisa melakukan
manajemen nyeri dengan mandiri.
- Analgetik sangat diperlukan
Berikan analgetik sesuai program kondisi nyeri yang berat dan tidak
tertahankan
Evaluasi keefektifan kontrol
nyeri.
Tingkatkan istirahat.
Kolaborasi dengan dokter jika
ada komplain dan tindakan nyeri
tidak berhasil.
- Respon klien terhadap prosedur
Monitor penerimaan klien
dapat dijadikan bahan evaluasi
tentang manajemen nyeri
untuk penanganan nyeri
selanjutnya.

Analgesic administrasion :
- Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat.

- Intensitas dari nyeri, lokasi dan

kualitasnya merupakan dasar

terhadap penentuan intervensi yang
akan dilakukan.
- Cek intruksi dokter tentang jenis Ketelitian dan ketepatan
administrasi program pemberian
obat, dosis dan frekuensi.
analgetik sangat diperlukan dalam
penanganan nyeri.
- Mencegah terjadinya syok

- Cek riwayat alergi.

- Pilih pemberian yang diperlukan.
- Tentukan pilihan pemberian

2.

Risiko
ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan dengan
ketidakmampuan
pemasukan

NOC :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24
jam, pasien menunjukkan nutritional status : food and
fluid intake dengan skala :
1 = Konsisten menunjukkan
2 = Sering
3 = Kadang-kadang
4 = Jarang
5 = Tidak pernah
yang dibuktikan dengan indikator :
No

Indikator

Awal

Tujuan
1 2 3 4 5

anafilaktik

- Pilihan analgetik yang tepat dan

rute yang mampu meminimalkan
timbulnya nyeri pada saat
pemberian serta semakin cepat
efek analgetiknya dirasakan oleh
klien sangat dibutuhkan dalam
penanganan nyeri.

tergantung dari tipe dan beratnya

nyeri.
- Tentukan pemberian pilihan, rute
pemberian dan dosis optimal.
- Pilih rute pemberian secara IV,
IM untuk pengobatan nyeri
secara teratur.
- Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgetik.
- Berikan analgetik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat.
- Evaluasi keefektifan analgetik - Evaluasi respon terhadap
dan efek samping.
pemberian analgetik dapat
digunakan untuk menilai
keefektifan analgetik yang
diberikan
NIC :
Nutrition Management :
- Kaji adanya alergi makanan
- Meminimalkan terjadinya syok
anafilaktik
- Kolaborasi dengan ahli gizi
- Meningkatkan suplai makanan
untuk menentukan jumlah kalori
yang sesuai kebutuhan
dan nutrisi yang dibutuhkan
pasien.
- Anjurkan pasien untuk
- Meningkatkan daya tahan tubuh
meningkatkan intake Fe
terhadap keletihan
- Anjurkan pasien untuk
- Meningkatkan daya tahan tubuh
meningkatkan protein dan
terhadap penyakit
vitamin C
- Berikan substansi gula
- Menghindari hipoglikemia

1. Intake zat gizi

(nutrien)
2. Intake makanan dan
cairan
3. Energi
4. Masa tubuh
5. Berat badan
6. Ukuran kebutuhan
nutrisi secara biokimia

3
3
3
5
5
3

- Yakinkan diet yang dimakan

mengandung tinggi serat untuk

mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih
(sudah dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan
harian.
Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi

- Kaji kemampuan pasien untuk

- Menghindari terjadinya konstipasi

- Meningkatkan intake nutrisi
- Meningkatkan pengetahuan pasien
mengenai makanan yang
dibutuhkan dirinya
- Nutrisi yang seimbang
menghindari terjadinya infeksi
- Meningkatkan pengetahuan pasien
mengenai makanan yang
dibutuhkan dirinya
- Mengetahui jenis makanan yang
biasa di konsumsi

mendapatkan nutrisi yang

dibutuhkan
Nutrition Monitoring :

- BB pasien dalam batas normal

- BB yang drastis mengidikasikan

adanya proses infeksi

- BB yang drastis mengidikasikan

adanya proses infeksi

- Monitor adanya penurunan berat - Mengetahui jumlah kehilangan

kalori akibat aktivitas yang

badan
- Monitor tipe dan jumlah aktivitas dilakukan
- Interaksi dengan orang lain
yang biasa dilakukan
meningkatkan keakraban dan
meningkatkan pula asupan
- Monitor interaksi anak atau
makanan yang diberikan orang tua
orangtua selama makan
- Lingkungan yang nyaman
meningkatkan intake makanan
- Jadwal pengobatan yang tidak pas
akan mengurangi selera makan
- Monitor lingkungan selama
Kulit kering, turgor kulit yang
makan

- Jadwalkan pengobatan dan

3.

Kerusakan mobilitas NOC :

fisik berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24
dengan kerusakan jam, mobility level dalam batas normal dengan skala :
muskuloskeletal dan 1 = Ketergantungan total
neuromuskuler
2 = Bantuan alat dan orang
3 = Bantuan orang
4 = Mandiri dengan bantuan alat
5 = Mandiri
yang dibuktikan dengan indikator :
No

Indikator

Awal

Tujuan
1 2 3 4 5

tindakan tidak selama jam makan

- Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
- Monitor turgor kulit
- Monitor kekeringan, rambut
kusam, dan mudah patah
- Monitor mual dan muntah
- Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
- Monitor makanan kesukaan
- Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
- Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva - Monitor kalori dan intake
nuntrisi
- Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan
cavitas oral.
- Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet
Exercise Therapy : Ambulation
(Terapi Aktivitas : Ambulasi)
- Monitoring vital sign
sebelum/sesudah latihan dan
lihat respon pasien saat latihan
- Konsultasikan dengan terapi fisiktentang rencana ambulasi sesuai
dengan kebutuhan
- Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah
terhadap cedera
- Ajarkan pasien atau tenaga

jelek, rambut yang mudah patah

mengidikasikan tanda mal nutrisi
Mengurangi selera makan
Mengetahui adanya tanda
malnutrisi
Meningkatkan selera makan
Tumbang yang terlambat mrp
tanda malnutrisi
Mengidikasikan tanda mal nutrisi,
anemia
Megetahui jumlah nutrisi yang
masuk ke dalam tubuh
Tanda kekurangan protein/mal
nutrisi
Tanda kekurangan protein/mal
nutrisi

Menunjukkan adanya kemajuan

jika latihan berhasil dilakukan
Mencegah adanya komplikasi
Mencegah adanya cedera

1.
2.
3.
4.

Posisi tubuh
Gerakan Otot
Gerakan sendi
Kemampuan
berpindah

1
3
3
1

kesehatan lain tentang teknik

ambulasi
Kaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi
Latih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
Dampingi dan bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs pasien.
Berikan alat bantu jika klien
memerlukan.

- Meningkatkan pengetahuan pasien

tentang teknik ambulasi

- Meningkatkan kemandirian pasien

- Meningkatkan kemandirian pasien
- Meningkatkan kemandirian pasien
dan menurunkan kecemasan pasien
- Memudahkan pasien berpindah
dan mencegah adanya cidera/injury
- Meningkatkan pengetahuan pasien
tentang

- Ajarkan pasien bagaimana

merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan

4.

Resiko infeksi
NOC :
berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24
prosedur invasif
jam, pasien akan menunjukkan pengendalian resiko

Infection control and infection

protection :
- Pantau tanda dan gejala infeksi

- Untuk megetahui terjadinya infeksi

infeksi pada skala sebagai berikut :

1 = Tidak pernah
2 = Jarang
3 = Kadang-kadang
4 = Sering
5 = Konsisten
yang dibuktikan dengan indikator :
Awal
No
Indikator
1
1. Menggambarkan
3
faktor yg
menunjang
penularan infeksi
2. Mendeskripsikan
3
proses penularan
penyakit, faktor
yang
mempengaruhi
penularan serta
penatalaksanaan
3. Menunjukkan
2
kemampuan untuk
mencegah
timbulnya infeksi
4. Menunjukkan
1
perilaku hidup
sehat
5. Melaporkan
1
tanda/gejala infeksi

5.

(suhu, denyut jantung, lekosit)

sehingga segera ditangani

- Kaji faktor yang meningkatkan - Untuk mengatasi penyebab infeksi

resiko infeksi

dengan lebih tepat

- Ajarkan teknik mencuci tangan - Cuci tangan yang benar akan

dengan benar
Tujuan
2 3 4 5

- Batasi pengunjung, anjurkan

mencegah berkembang biaknya

kuman
- Mencegah kontaminasi silang

pada pengunjung untuk mencuci

tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien
- Jelaskan pada keluarga tanda dan - Agar keluarga dapat segera
gejala infeksi
melapor ke perawat bila terjadi
tanda infeksi
- Bantu pasien/keluarga untuk
- Agar keluarga dapat membenahi
mengidentifikasi faktor di
lingkungan yang meningkatkan
lingkungan mereka, gaya hidup
resiko infeksi
dan praktek kesehatan yang
meningkatkan resiko infeksi
- Lindungi pasien terhadap
- Untuk mencegah resiko infeksi
kontaminasi silang
lebih jauh
- Bersihkan lingkungan pasien
- Lingkungan yang bersih
dengan benar
mengurangi kuman berkembang
biak
- Pertahankan teknik isolasi
- Mencegah infeksi silang
- Lakukan perawatan prosedur
- Mencegah masuknya kuman ke
invasif dengan teknik aseptik
dalam tubuh pasien

Sindroma defisit
NOC :
perawatan diri
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24
berhubungan dengan jam, pasien akan menunjukkan perawatan diri yang

Self care assistance : ADL (Activity

Daily Living)
- Monitor kemampuan klien untuk - Menyediakan data kajian dan

nyeri (fraktur tibia

plateu dan fraktur
femur dextra) dan
kelemahan

optimal pada skala sebagai berikut :

1 : Ketergantungan total
2 : Bantuan alat dan orang
3 : Bantuan orang
4 : Mandiri dengan bantuan alat
5 : Mandiri
yang dibuktikan dengan indikator :
No
1.
2.
3.

Indikator

Awal

Tubuh tidak
bau/kotor dan kulit
terjaga
Tertarik untuk
ADL sesuai
kemampuannya
Menjelaskan dan
menggunakan
metode perawatan
diri secara aman
dan dengan
kesulitan minimal

perawatan diri yang mandiri

Tujuan
2 3 4 5

IV.

tujuan serta intrevensi yang akan

dilakukan
Mengidentifikasi kemandirian
alat-alat bantu untuk kebersihan
diri, berpakaian, berhias,
pasien
toileting dan makan.
Sediakan bantuan sampai klien
- Membantu kemandirian pasien
mampu secara utuh untuk
melakukan self-care.
Dorong klien untuk melakukan
aktivitas sehari-hari yang normal - Meningkatkan kemandirian pasien
sesuai kemampuan yang
dimiliki.
Dorong untuk melakukan secara - Mencegah terjadinya trauma
mandiri, tapi beri bantuan ketika
klien tidak mampu
melakukannya.
Ajarkan klien/ keluarga untuk - Meningkatkan kemandirian pasien
mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika
pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
- Meningkatkan kemandirian pasien
Berikan aktivitas rutin seharidan mencegah konstipasi dan
hari sesuai kemampuan.
kerusakan integritas kulit akibat
tirah baring
- Mencegah terjadinya trauma pada
Pertimbangkan usia klien jika
pasien usia lanjut karena
mendorong pelaksanaan aktivitas ketidakseimbangan tubuh
sehari-hari.

- Monitor kebutuhan klien untuk

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/Tgl
Senin,
18-08-2008
14.10

No Dx

Implementasi

- Mencuci tangan sebelum bertemu pasien

1,2,3 - Mengkaji keadaan umum dan kesadaran pasien
1
- Mengukur tanda-tanda vital

14.15

1,2,3

14.20

14.25

Respon pasien

- Tangan bersih, terbebas dari kuman

- KU pasien sedang, kesadaran : compos mentis
- RR : 21 x/menit, Nadi: 76 x/menit, Suhu
:

- Mengkaji keluhan pasien

- Mengkaji secara komprehensif tentang nyeri

- Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi

14.30
14.35
15.15

2
2
2

- Memonitor bising usus

- Mengkaji adanya alergi makanan
- Menganjurkan pasien untuk meningkatkan intake cairan dan
makanan tinggi serat (buah-buahan dan sayuran)

15.20

15.35

15.40

15.50

- Memonitor jumlah intake nutrisi pasien

- Menganjurkan pasien untuk makan makanan sedikit tetapi
sering

- Memotivasi pasien dan keluarga untuk dilakukan tindakan

operasi guna koreksi fraktur yang terjadi
- Mengajarkan teknik non farmakologi untuk mengurangi

36,7 0 C, TD: 100/70 mmHg

Pasien mengeluh daerah kaki kanan dan
sekitarnya terasa sakit, kaki kanan tidak bisa di
gerakkan, tangan kiri lemah, makan hanya 4
sendok saja
Skala nyeri 6, terasa nyeri saat aktivitas atau bila
di gerakkan, lama < 5 menit
Kekuatan motorik :
Ekstremitas atas : tangan kanan normal, nilai 5
(mampu melawan tahanan pemeriksa dengan
kekuatan maksimal), sedangkan tangan kiri nilai
1 (ada kontraksi, tetapi tidak bisa mengangkat)
Ekstremitas bawah : Kaki kanan nilai 0 (tidak ada
kontraksi sama sekali), kaki kiri nilai 5.
Bising usus (+) 30 x/menit
Pasien tidak alergi terhadap makanan apapun
Pasien paham dengan penjelasan perawat dan
akan mencoba meningkatkan intake cairan dan
makanan tinggi serat
Pasien makan 4 sendok makan saja, jika terlalu
banyak terasa mual dan sehingga enggan untuk
makan
Pasien paham

- Pasien dan keluarga paham dan menyetujui

tindakan operasi demi kesembuhan pasien

- Pasien mampu mendemonstrasikan kembali

tentang teknik nafas dalam

Paraf

16.00
16.10
16.20

1
1,3
3

16.30

nyeri dengan menarik nafas dalam 3 kali dalam 1 periode

- Mengontrol faktor lingkungan yang mempengaruhi nyeri

seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan

- Memposisikan pasien tidur terlentang

- Menganjurkan pasien untuk melatih mobilisasi ektremitas
yang tidak terjadi fraktur

- Memonitor intake cairan

- Mencuci tangan sesudah tindakan keperawatan
Selasa,
19-08-2008
14.30

1,2,3
1,2,3

14.35

1,2,3

14.40

14.45
14.50
14.55
15.00

1
2
2
3

- Mencuci tangan sebelum bertemu pasien

- Mengkaji keadaan umum dan kesadaran pasien
- Mengukur tanda-tanda vital

- Lampu ruangan di matikan, pengunjung

bergantian menjenguk pasien
- Pasien merasa lebih nyaman
- Pasien mencoba miring kanan

- IVFD RL 15 tpm (+) lancar

- Tangan bersih, terbebas dari kuman

- KU pasien sedang, kesadaran : compos mentis
- RR : 20 x/menit, Nadi: 80 x/menit, Suhu
:

- Mengkaji keluhan pasien

- Mengkaji secara komprehensif tentang nyeri

Memposisikan pasien tidur terlentang tanpa bantal

Memonitor bising usus
Memonitor turgor kulit dan konjungtiva
Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi

15.10
15.30
15.45

1
1
1,4

- Menganjurkan pasien untuk meningkatkan istirahat

- Membatasi pengunjung untuk mengurangi kebisingan
- Menganjurkan pasien untuk melakukan teknik nafas dalam
jika nyeri datang

37,1 0 C, TD: 110/70 mmHg

Pasien mengeluh daerah kaki kanan dan
sekitarnya terasa sakit, kaki kanan tidak bisa di
gerakkan, tangan kiri lemah, makan hanya 4
sendok saja
Skala nyeri 6, terasa nyeri saat aktivitas atau bila
di gerakkan, lama < 5 menit
Pasien merasa lebih nyaman
Bising usus (+) 30 x/menit
Turgor kulit sedang, konjungtiva tidak anemis
Kekuatan motorik :
Ekstremitas atas : tangan kanan normal, nilai 5
(mampu melawan tahanan pemeriksa dengan
kekuatan maksimal), sedangkan tangan kiri nilai
1 (ada kontraksi, tetapi tidak bisa mengangkat)
Ekstremitas bawah : Kaki kanan nilai 0 (tidak ada
kontraksi sama sekali), kaki kiri nilai 5.
Pasien mencoba untuk tidur siang
Pengunjung bergantian menjenguk
Pasien paham

15.50

- Memonitor hasil laboratorium

15.55
16.00

1,3
4

16.15

2,4

16.20

16.25
16.30

1,2,3,4,5
5

- Memposisikan pasien tidur telentang

- Memantau tanda dan gejala infeksi
-

16.35
5
16.40
5
16.45
5
16.50
16.55
17.00

4
4

- Hasil laboratorium : tgl 18 Agustus 2008

Pemeriksaan
Hemoglobin
Hematokrit

Hasil
9,7 g/dl
27 %

Nilai normal
L 14-18 P 13-16 g/dl
P 40-48 W 37-43 %

- Pasien merasa lebih nyaman

- Nadi: 80 x/menit, Suhu: 37,1 0 C, luka post op

tertutup verban, terpasang IVFD RL di tangan

kanan, DC (+) 200 cc, drain (+) 20 cc
- Pasien paham dan akan mengikuti anjuran
Menganjurkan pasien untuk meningkatkan intake cairan dan perawat
- Pengunjung (keluarga) paham
makanan tinggi serat (buah-buahan dan sayuran)
Menganjurkan pada pengunjung untuk mencuci tangan
- IVFD RL 20 tpm, Cefazol 2 x 1 gr, torasic 2 x 1
sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
amp, ciprofloxacin 2 x 500 mg (oral), asam
Memantau program terapi yang diberikan pada pasien post
mefenamat 2 x 500 mg (oral), elkana 2 x 1 (oral)
operasi ORIF
- Pasien tampak lemah, terbaring di tempat tidur
Memonitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang
- Pasien mengatakan jika makan dan berpakaian,
mandiri
mandi dan toileting dgn bantuan keluarga
Memonitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk
Pasien mengatakan badan lemas, kaki susah
kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan
Menganjurkan pasien untuk melakukan aktivitas sehari-hari digerakkan
- Pasien dan keluarga paham
yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki
Mengajarkan pasien/keluarga untuk mendorong
kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien
- Pasien paham
tidak mampu untuk melakukannya
- IVFD RL (+) 20 tpm, lancar
Menjelaskan pada pasien tanda dan gejala infeksi
Memonitor intake cairan
Mencuci tangan sesudah tindakan keperawatan

Rabu,
20-08-2008
14.00

1,2,3
1,2,3

14.05

1,2,3

- Mencuci tangan sebelum bertemu pasien

- Mengkaji keadaan umum dan kesadaran pasien
- Mengukur tanda-tanda vital

- Tangan bersih, terbebas dari kuman

- KU pasien sedang, kesadaran : compos mentis
- RR : 21 x/menit, Nadi: 78 x/menit, Suhu
: 36
0

14.10

14.15
14.20
14.25
14.30

1
2
2
3

- Mengkaji keluhan pasien

- Mengkaji secara komprehensif tentang nyeri

Memposisikan pasien tidur terlentang tanpa bantal

Memonitor bising usus
Memonitor turgor kulit dan konjungtiva
Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi

14.35
14.40
14.45

1
1
1

15.00
15.05

1
4

16.30

2,4

16.35

C, TD: 110/70 mmHg

- Pasien mengeluh daerah kaki kanan dan

sekitarnya terasa sakit, kaki kanan tidak bisa di
gerakkan, tangan kiri lemah, nafsu makan sudah
meningkat, makan porsi habis
Skala nyeri 5, terasa nyeri saat aktivitas atau bila
di gerakkan, lama < 5 menit
Pasien merasa lebih nyaman
Bising usus (+) 31 x/menit
Turgor kulit sedang, konjungtiva tidak anemis
Kekuatan motorik :
Ekstremitas atas : tangan kanan normal, nilai 5
(mampu melawan tahanan pemeriksa dengan
kekuatan maksimal), sedangkan tangan kiri nilai
1 (ada kontraksi, tetapi tidak bisa mengangkat)
Ekstremitas bawah : Kaki kanan nilai 0 (tidak ada
kontraksi sama sekali), kaki kiri nilai 5.
Pasien mencoba untuk tidur siang
Pengunjung bergantian menjenguk
Pasien paham

- Menganjurkan pasien untuk meningkatkan istirahat

- Membatasi pengunjung untuk mengurangi kebisingan
- Menganjurkan pasien untuk melakukan teknik nafas dalam
jika nyeri datang
- Pasien merasa lebih nyaman
- Memposisikan pasien tidur telentang
- Nadi: 78 x/menit, Suhu: 36 0 C, luka post op
- Memantau tanda dan gejala infeksi
tertutup verban, terpasang IVFD RL di tangan

kanan, DC (+) 100 cc, drain (+) 10 cc, rembesan

darah (+) di regio femur dextra
- Pasien paham dan akan mengikuti anjuran
- Menganjurkan pasien untuk meningkatkan intake cairan dan perawat
makanan tinggi serat (buah-buahan dan sayuran)
- Pengunjung (keluarga) paham

16.40

16.45

16.50

- Menganjurkan pada pengunjung untuk mencuci tangan

sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
- Memonitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang
mandiri
- Memonitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk
kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan

16.55

17.00

1,4

17.05
17.10

4
2,4

V.
VI.

- Pasien tampak lemah, terbaring di tempat tidur

- Pasien mengatakan jika makan kadang sendiri,

dalam berpakaian, mandi dan toileting dibantu

keluarga
- Pasien mengatakan lemas berkurang, kaki susah
digerakkan
Menganjurkan pasien untuk melakukan aktivitas/mobilisasi
sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki
- Pasien dan keluarga paham
Mengajarkan pasien/keluarga untuk mendorong
kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien
tidak mampu untuk melakukannya
Menganjurkan pasien dan keluarga untuk meminum obat - Pasien dan keluarga paham
sesuai dengan jam pemberian (benar dosis, waktu, cara
pemberian, obat, nama orang)
- Pasien dan keluarga paham
Menjelaskan pada pasien tanda dan gejala infeksi
- IVFD RL (+) 20 tpm, lancar, pasien minum 4-5
Memonitor intake cairan
gelas/hari
Mencuci tangan sesudah tindakan keperawatan

CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/Tgl
Senin,
18-08-2008
pkl 18.00 WIB

No Dx
Status perkembangan masalah klien
1
S : Pasien mengatakan daerah kaki kanan masih terasa sakit
O : - Pasien tampak meringis menahan sakit
- Tanda-tanda vital :
TD
: 120/70 mmHg
Suhu
: 36, 50C
Nadi
: 78 kali/mnt
RR
: 20 kali/mnt
- Skala nyeri 5
A:
Indikator
Awal
Mengenali faktor penyebab
Mengenali lamanya (onset) sakit (skala, intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)
Menggunakan metode non-analgetik untuk mengurangi nyeri
Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan
manajemen nyeri
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
Tanda vital dalam rentang normal
P:

Lanjutkan intervensi
- Monitor vital sign setiap jaga shift
- Berikan posisi senyaman mungkin untuk mengurangi nyeri
- Batasi pengunjung untuk mengurangi kebisingan
- Kolaborasi medis pemberian analgetik

Paraf

Saat ini

Tujuan
3 4

2
3

5
4

2
2

4
4

2
5

4
5

S : - Pasien mengatakan jika makan terlalu banyak mual

O : - Makan diit RS hanya 4-5 sendok
- Bising usus 30 x/menit
A:

Indikator
Intake zat gizi (nutrien)
Intake makanan dan cairan
Energi
Masa tubuh
Berat badan
Ukuran kebutuhan nutrisi secara biokimia

P:

Awal

Saat ini

3
3
3
5
5
3

3
4
3
5
5
3

Tujuan
3 4

Lanjutkan intervensi

- Monitor intake nutrisi pasien

- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
- Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
- Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake cairan dan makanan tinggi serat

S : - Pasien mengatakan kaki kanan terasa sakit jika digerakkan, tangan kiri lemah
O : - Jika pasien berpindah dengan bantuan total
- Terdapat fraktur femur dextra dan fraktur tibia plateu
- Kekuatan motorik :
5
1
KM
0
5
A:
Indikator
Awal Saat ini
Posisi tubuh
Gerakan Otot
Gerakan sendi
Kemampuan berpindah
P:

1
3
3
1

1
3
3
1

Tujuan
2 3 4

Lanjutkan intervensi
- Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
- Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi
- Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
- Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
- Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs pasien.
- Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan

Selasa,
19-08-2008
pkl 18.00 WIB

S : Pasien mengatakan daerah kaki kanan masih terasa sakit

O : - Pasien tampak meringis menahan sakit
- Tanda-tanda vital :
TD
: 120/70 mmHg
Suhu
: 37, 10C
Nadi
: 80 kali/mnt
RR
: 22 kali/mnt
- Skala nyeri 5
A:
Indikator
Awal
Mengenali faktor penyebab
Mengenali lamanya (onset) sakit (skala, intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)
Menggunakan metode non-analgetik untuk mengurangi nyeri
Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan
manajemen nyeri
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
Tanda vital dalam rentang normal
P:

Lanjutkan intervensi
- Monitor vital sign setiap jaga shift
- Berikan posisi senyaman mungkin untuk mengurangi nyeri
- Batasi pengunjung untuk mengurangi kebisingan
- Kolaborasi medis pemberian analgetik

Saat ini

Tujuan
3 4

2
3

5
4

2
2

4
4

2
5

4
5

S : - Pasien mengatakan jika makan terlalu banyak mual

O : - Makan diit RS hanya 3-4 sendok
- Bising usus 30 x/menit
A:

Indikator
Intake zat gizi (nutrien)
Intake makanan dan cairan
Energi
Masa tubuh
Berat badan
Ukuran kebutuhan nutrisi secara biokimia

P:

Awal

Saat ini

3
3
3
5
5
3

3
4
3
5
5
3

Tujuan
3 4

Lanjutkan intervensi

- Monitor intake nutrisi pasien

- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
- Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
- Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake cairan dan makanan tinggi serat

S : - Pasien mengatakan kaki kanan terasa sakit jika digerakkan, tangan kiri lemah
O : - Jika pasien berpindah dengan bantuan total
- Terdapat fraktur femur dextra dan fraktur tibia plateu
- Kekuatan motorik :
5
1
KM
0
5
A:
Indikator
Awal Saat ini
Posisi tubuh
Gerakan Otot
Gerakan sendi
Kemampuan berpindah
P:

1
3
3
1

1
3
3
1

Tujuan
2 3 4

Lanjutkan intervensi
- Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
- Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi
- Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
- Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
- Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs pasien.
- Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan

S:
O:

A:

Hb : 9,7 gr/dl
Luka post op tertutup verban
Tangan kanan terpasang infus RL 20 tpm
Terpasang DC
Terpasang drain
Conjungtiva tidak anemis
Nadi: 80 x/menit, Suhu: 37,1 0 C
Indikator

P:

Tujuan
3 4

Awal

Hasil

Menggambarkan faktor yg menunjang penularan infeksi

Mendeskripsikan proses penularan penyakit, faktor yg

mempengaruhi penularan serta penatalaksanaan
Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya
infeksi
Menunjukkan perilaku hidup sehat

Melaporkan tanda/gejala infeksi

Lanjutkan intervensi
- Kolaborasi medis pemeriksaan laborat yang menunjang
- Monitor tanda dan gejala infeksi
- Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptik

S:
O:
A:

P:

- Pasien mengatakan makan, berpakaian, mandi dan toileting dibantu oleh keluarganya
- Pasien mengatakan masih lemes, aktivitas dilakukan di tempat tidur
- Pasien tampak lemah, terbaring ditempat tidur
Indikator

Awal

Saat ini

Tubuh tidak bau/kotor dan kulit terjaga

Tertarik untuk ADL sesuai kemampuannya
Menjelaskan dan menggunakan metode perawatan diri secara
aman dan dengan kesulitan minimal

3
3
3

3
3
3

Tujuan
3 4

Lanjutkan intervensi
- Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki
- Dorong klien untuk melakukan mandiri tetapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya

Rabu,
20-08-2008
pkl 17.50 WIB

S : Pasien mengatakan daerah kaki kanan masih terasa sakit

O : - Pasien tampak meringis menahan sakit
- Tanda-tanda vital :
TD
: 110/60 mmHg
Suhu
: 360C
Nadi
: 78 kali/mnt
RR
: 20 kali/mnt
- Skala nyeri 4
A:
Indikator
Awal
Mengenali faktor penyebab
Mengenali lamanya (onset) sakit (skala, intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)
Menggunakan metode non-analgetik untuk mengurangi nyeri
Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan
manajemen nyeri
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
Tanda vital dalam rentang normal
P:

Lanjutkan intervensi
- Monitor vital sign setiap jaga shift
- Berikan posisi senyaman mungkin untuk mengurangi nyeri
- Batasi pengunjung untuk mengurangi kebisingan
- Kolaborasi medis pemberian analgetik

Saat ini

Tujuan
3 4

2
3

5
5

2
2

5
4

2
5

5
5

S : - Pasien mengatakan mual sudah berkurang

O : - Makan diit RS porsi habis
- Bising usus 30 x/menit
A:

Indikator
Intake zat gizi (nutrien)
Intake makanan dan cairan
Energi
Masa tubuh
Berat badan
Ukuran kebutuhan nutrisi secara biokimia

P:

Awal

Saat ini

3
3
3
5
5
3

4
4
4
5
5
4

Tujuan
3 4

Lanjutkan intervensi

- Monitor intake nutrisi pasien

- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
- Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
- Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake cairan dan makanan tinggi serat

S : - Pasien mengatakan kaki kanan terasa sakit jika digerakkan, tangan kiri lemah
O : - Jika pasien berpindah dengan bantuan total
- Terdapat fraktur femur dextra dan fraktur tibia plateu
- Kekuatan motorik :
5
1
KM
0
5
A:
Indikator
Awal Saat ini
Posisi tubuh
Gerakan Otot
Gerakan sendi
Kemampuan berpindah
P:

1
3
3
1

3
3
3
1

Tujuan
2 3 4

Lanjutkan intervensi
- Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
- Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
- Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
- Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan
- Anjurkan pasien untuk mobilisasi sesuai dengan kemampuan yang dimiliki

S:
O:

A:

Luka post op tertutup verban

Rembesan darah (+) di regio femur dextra
Tangan kanan terpasang infus RL 20 tpm
Terpasang DC 100 cc
Terpasang drainase 10
Conjungtiva tidak anemis
Nadi: 78 x/menit, Suhu: 36 0 C
Indikator

P:

Tujuan
3 4

Awal

Hasil

Menggambarkan faktor yg menunjang penularan infeksi

Mendeskripsikan proses penularan penyakit, faktor yg

mempengaruhi penularan serta penatalaksanaan
Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya
infeksi
Menunjukkan perilaku hidup sehat

Melaporkan tanda/gejala infeksi

Lanjutkan intervensi
- Kolaborasi medis pemeriksaan laborat yang menunjang
- Monitor tanda dan gejala infeksi
- Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptik

S:
O:
A:

P:

- Pasien mengatakan jika makan kadang sendiri, dalam berpakaian, mandi dan toileting dibantu keluarga
- Pasien mengatakan lemah berkurang, aktivitas dilakukan di tempat tidur
- Pasien terbaring ditempat tidur
Indikator

Awal

Saat ini

Tubuh tidak bau/kotor dan kulit terjaga

Tertarik untuk ADL sesuai kemampuannya
Menjelaskan dan menggunakan metode perawatan diri secara
aman dan dengan kesulitan minimal

3
3
3

3
3
3

Tujuan
3 4

Lanjutkan intervensi
- Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki
- Dorong klien untuk melakukan mandiri tetapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya