PEMERINTAH ..............................

DINAS ......................................................................

...........................................................
Alamat : ......................................................................................

BERITA ACARA
BARANG HILANG DALAM KONDISI RUSAK BERAT

Pada hari ini __________ tanggal ____________ bulan _________________ tahun

_________________________, telah dilaksankan inventarisasi atau penelusurian
Barang / Aset pada _______skpd_mu________ oleh Pengurus Barang dan
Penyimpan

Barang

di

_____skpd_mu_____

berdasarkan

perintah

Kepala

_______skpd_mu________.
Adapun hasil inventarisasi atau penelusurian Barang / Aset pada
____skpd_mu____ bahwa Barang / Aset yang Kondisinya Rusak Berat yang
disimpan pada Ruang Gudang __skpd_mu__ sebagaimana Daftarnya terlampir
pada Berita Acara ini telah Hilang dan selanjutnya barang / aset tersebut telah
direklas menjadi Aset Lainnya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dangan sebenarnya dan disampaikan
kepada pihak yang berwenang sebagai bahan pemeriksaan selanjutnya.
___alamat_mu__, __________ 2015
1. Pengurus Barang

Kepala _____skpd_mu______
TTD & CAP

NAMA PENGURUS DISINI

NIP.
2. Penyimpan Barang

NAMA PENYIMPAN DISINI

NIP.

NAMA KEPALA SKPD MU DISINI

NIP. ____________________

Lampiran ke : 1

Lampiran : Berita Acara Barang Hilang dalam Kondisi Rusak Berat

DAFTAR BARANG HILNG DALAM KONDISI RUSAK BERAT DAN DIREKLAS MENJADI ASET LAINNYA

No.

Kode Barang

Nama / Jenis Barang

Merk /
Type

2
05.17.01.06.1
0
02.09.02.11.0
8

No. Sertfikat
/ Pabrik /
Chasis /
Mesin
5

Buku Matematika & IPA

Kertas

Pembelian

2000

150,000.00

Alat Peraga Olahraga Lainlain

Almanium

Pembelian

2002

100,000.00

1
2

Bahan

Asal / Cara
Perolehan
Barang

Tahun
Pembeli
an

Jumla
h
Baran
g
9

Harga Total
Barang
(Rp.)
10

Tkn (TAB) +
baris

JUMLAH

250,000.00
___alamat_mu__, __________ 2015

Penyimpan Barang

Pengurus Barang

Kepala _____skpd_mu______
TTD & CAP

NAMA PENYIMPAN DISINI

NIP. ____________________

NAMA PENGURUS DISINI

NIP. ____________________

NAMA KEPALA SKPD MU DISINI

NIP. ____________________