INTRODUCCIN

Los estados hipertensivos del embarazo son una de las complicaciones

ms importantes de
la gestacin.
Son de las ms frecuentes causas de muerte de la mujer embarazada,
tanto en pases desarrollados, como en desarrollo; y son responsables de
morbilidad potencialmente grave, generalmente transitoria pero con
riesgo de secuelas permanentes: alteraciones neurolgicas, hepticas,
hematolgicas o renales.
No slo existen repercusiones maternas si no tambin fetales ya que la
aparicin de preeclampsia durante el embarazo comporta un aumento
importante de la morbimortalidad perinatal (principalmente retardo del
crecimiento intrauterino, prematuridad y muerte fetal tardia)
DEFINICION Y CLASIFICACION CLASIFICACIN
Existen mltiples clasificaciones, clasificacin que propone la S.E.G.O. en
sus Documentos de Consenso de 1998 que sigue los conceptos
bsicos del
Programa Nacional para Educacin de Hipertensin del Instituto
Nacional del Corazn, Pulmn y Sangre, en colaboracin con el Colegio
Americano de Obstetras y Gineclogos (ACOG) publicado en 1990.
1. Hipertensin crnica.
Hipertensin arterial detectada antes del embarazo o antes de la
semana 20 del mismo o que
persiste despus del puerperio.
2. Preeclampsia eclampsia.
La definicin de preeclampsia se refiere a la coexistencia de hipertensin,
proteinuria y edema. Pero puede manifestarse solo con hipertensin y aun sin ella.
La preeclapsia comienza antes o despus de las 20 semanas.
-El edema se diagnostica por hinchazn clnicamente evidente que se
localiza preferentemente en cara y manos, con carcter persistente a
pesar del reposo, que puede generalizarse y en su grado mximo
producir edema agudo de pulmn.
-Proteinuria se define como excrecin proteica de 300 mg o ms en
orina de 24 horas; o

mediante medicin en 2 muestras tomadas al azar, recogidas con sonda

con un intervalo mnimo de 4 horas y que den un resultado 1 gr de
albmina por litro, o 2+ cuando se valore con tiras reactivas, o 0,3 gr
por litro o 1+ con tiras reactivas si la osmolaridad es < 1.030 y el ph<8.
Eclampsia: es la presencia de convulsiones en una paciente con
preeclampsia, que no pueden ser atribuidas a otra causa en una mujer
preeclampsica .
3. Hipertensin crnica con preeclampsia aadida.
Se define como tal el aumento de la tensin arterial previa de al menos
30 mm Hg la sistlica, o 15 mm Hg la diastlica, o 20 mm Hg la media,
junto con aparicin de proteinuria o edema generalizado.
Segn esta clasificacin, una elevacin de 30 mm Hg en la sistlica y/o
15 mm Hg en la
diastlica sobre los valores medios anteriores a la semana 20 de
gestacin, es suficiente para hablar de hipertensin. Sin embargo es
preferible considerarlo a partir de cifras de tensin arterial > o iguales a
140 o 90 mm Hg de sistlica y diastlica respectivamente; pues debido a
las modificaciones fisiolgicas de la tensin arterial, sobre todo en la
primera mitad de embarazo, podramos clasifi car como hipertensa a
una gestante que no lo sea.
4. Hipertensin transitoria.
Se define como el desarrollo de hipertensin durante el embarazo o
primeras 24 horas del
Puerperio sin otros signos de preeclampsia o hipertensin preexistente.
Es un diagnstico retrospectivo y si hay dudas el caso debe clasificarse
como preeclampsia.

FISIOPATOLOGA
A pesar de los mltiples estudios al respecto, no se conoce la etiologa ni
estn totalmente
aclarados los mecanismos fisiopatolgicos implicados en su desarrollo.
Se cree que el evento primario es una vasorreactividad alterada que
conduce al vasoespasmo como resultado de una reaccin inmunitaria al
ponerse en contacto por primera vez los antgenos paternos y fetales de
la placenta. Esta teora se apoya en el hecho de que la preeclampsia
complica frecuentemente el primer embarazo, y que en embarazos
posteriores la incidencia aumenta si cambia el compaero sexual y

despus de la utilizacin de mtodos contraceptivos de barrera que

evitan el contacto con los espermatozoides.
El desarrollo de este proceso va a dar lugar a una serie de
manifestaciones clnicas y de laboratorio que pudiendo suponer
cualquiera de ellas el debut de la preeclampsia. No obstante, no son de
obligada aparicin, ya que alguna de ellas puede estar ausentes en
cuadros graves.
- Sistema cardiovascular: HTA, edema.
Hipertensin arterial consecuencia del vasoespasmo y edema por
prdida de la integridadvascular e hipoproteinemia.
- Funcin renal: lesin glomerular con el resultado de proteinuria, siendo
la endoteliosis glomerular la lesin anatomopatolgica caracterstica.
Oliguria.
Disminucin de la excrecin urinaria de calcio.
Aclaracin de creatinina < 60-70 ml/h.
Es muy caracterstico que se eleve la uricemia, siendo el cido rico la
mejor correlacin con el ndice de gravedad y puede aparecer incluso 8
semanas antes de la clnica hipertensiva. (La uricemia normal del
embarazo no sobrepasa los 3,5 mg/dl).
- Hemoconcentracin: resultado directo del vasoespasmo arteriolar es la
disminucin del volumen plasmtico circulante siendo los datos ms
caractersticos de la preeclampsia el aumento de la hemoglobinemia y
del hematocrito.
- Coagulacin: existe un estado de hiperagregabilidad plaquetaria
aadido a la hipercoagulabilidad fisiolgica del embarazo, con
disminucin del recuento plaquetar.
En casos graves, cuando el grado de lesin vascular es importante se
produce hemlisis y
destruccin de hemates a su paso por arteriolas y capilares.
- Hgado: la lesin vascular a nivel heptico puede conducir al desarrollo
de dolor epigstrico, de hipocondrio derecho y de vmitos.
La alteracin ms habitual en casos graves es la necrosis hepatocelular
que conlleva aumento de las transaminasas sricas GOT, GPT y de la
LDH.
La rotura o el infarto masivo hepticos son complicaciones fatales pero
infrecuentes.

- Manifestaciones neurolgicas: vasoespasmo cerebral.

Las lesiones cerebrales son las responsables del 72% de las muertes
maternas.
El sistema vascular cerebral es extremadamente sensible en la
preeclampsia y el grado de
vasoespasmo no siempre se correlaciona con las cifras de tensin
arterial.
El resultado es la aparicin de: cefalea, de predominio frontal; riesgo de
convulsiones y
hemorragia cerebral; fotopsias, escotomas e incluso ceguera cortical
transitoria; refl ejos tendinosos hiperactivos.
En funcin de estos cambios existe una serie de criterios para valorar y
determinar que nos
encontramos ante un cuadro de preeclampsia grave, siendo necesario
que aparezca tan slo uno de los siguientes para diagnosticar el
cuadro de preeclampsia grave:
CRITERIOS DE PREECLAMPSIA GRAVE
- Tensin arterial sistlica de 160 mm Hg o ms y/o tensin arterial
diastlica mayor o igual a 110 mm Hg.
- Proteinuria de 3 gramos o ms en orina de 24 horas (o 3+ en tira
reactiva).
- Creatinina srica mayor de 1,2 mg / dl.
- Menos de 100000 plaquetas / ml o bien anemia hemoltica
microangioptica.
- Enzimas hepticas elevadas por encima de los niveles normales del
laboratorio.
- Cefalea, alteraciones visuales o dolor epigstrico.
- Hemorragia retiniana, exudado en fondo de ojo o papiledema.
- Edema pulmonar.
- Oliguria (diuresis menor de 400-500 ml/ 24h).
- Eclampsia.

CLNICA-MOTIVO DE CONSULTA
La causa ms frecuente de consulta en el servicio de urgencias
relacionada con la preeclampsia es el aumento de la tensin arterial.
Toda embarazada que se evale en la consulta de atencin primaria en
la que

se sospeche o diagnostique (si se dispone de una determinacin de

proteinuria) una preeclampsia, debe ser derivada al hospital; tambin
debe derivarse toda embarazada que no haya sido previamente
hipertensa si se presenta con tensin arterial > o igual a 140/90 mmHg.,
Adems de por los signos detectados por su mdico de atencin
primaria una gestante puede acudir a peticin propia a un servicio de
urgencias por una clnica en la que debemos descartar preeclampsia, es
decir que sin conocimiento de su tensin arterial, la paciente acuda a
urgencias por: cefalea, alteraciones visuales, nuseas, vmitos, o dolor
abdominal en epigastrio o hipocondrio derecho.
Otra posibilidad es que nos enfrentemos a una gestante que sea llevada
a urgencias presentando un cuadro convulsivo (estas pacientes que en
los ltimos aos eran excepcionales empiezan a ser ms frecuentes por
las inmigrantes que no se controlan el embarazo).
ACTITUD DIAGNSTICA
Cuando nos enfrentemos a una mujer remitida por hipertensin o en la
que detectemos una
hipertensin inducida por el embarazo lo primero que debemos hacer es
asegurarnos de que la toma de tensin arterial es correcta y confirmar la
hipertensin arterial.
En ocasiones, la tensin arterial puede ser debida a la ansiedad que
sufre la paciente por
encontrarse en el hospital por lo que debemos dejar a la paciente en
reposo y tomar la tensin arterial pasado un tiempo para corroborar los
niveles de tensin arterial.
Se debe realizar una historia clnica completa y detallada, se elaborar
una anamnesis
interrogando a la paciente sobre posibles sntomas que ella no haya
referido: cefalea de predominio frontal, alteraciones visuales (escotoma
centelleante, moscas volantes, fotofobia), nuseas, vmitos, dolor
epigstrico en barra, oliguria, somnolencia, hematemesis, hematuria,
disnea de esfuerzo.
As mismo debemos hacer hincapi en los antecedentes de la paciente
para detectar aquellos factores de riesgo que predispongan a padecer
una preeclampsia. Algunos de los que se detallan no son aceptados por
todos los autores.
FACTORES DE RIESGO DE LA PREECLAMPSIA

-Edad menor de 16 aos o mayor de 35 aos.

-Raza negra.
-Nuliparidad, nueva paternidad, uso previo de anticonceptivos de barrera
-Embarazo tras donacin de ovocitos.
-Gemelaridad.
-Hidramnios.
-Patologa vascular.
-Anomalas trofoblsticas con aumento de la masa trofoblstica (mola).
-Antecedentes familiares de preeclampsia (madre, hermana).
-Edemas importantes.
-Proteinuria significativa o de repeticin.
-Metabolopatas (diabetes mellitus con mal control metablico).
-Hipertensin arterial crnica.
-Enfermedad renal crnica.
-Hiperuricemia (mayor de 5 mg/dl).
-Obesidad (20% superior al peso correspondiente a la talla).
-Alcoholismo.
Para completar el estudio se solicitarn las pruebas analticas que
podamos obtener de urgencia en nuestro laboratorio:
- Sistemtico de sangre, buscando hemoconcentracin.
- Estudio de coagulacin, para detectar una posible plaquetopenia.
- Sistemtico de orina, descartar proteinuria.
Si la sospecha de preeclampsia es clara debemos solicitar la analtica de
funcin heptica y
renal que podamos (transaminasas, LDH, cido rico...)
Debido a la posible repercusin fetal en caso de preeclampsia en todas
las pacientes hipertensas debe realizarse una correcta evaluacin del
estado fetal tanto desde el punto de vista del crecimiento (riesgo de
retraso del crecimiento intrauterino) como del bienestar fetal. Se
realizar por tanto ante el diagnstico de preeclampsia una ecografa de
control de crecimiento y lquido amnitico, eco-doppler y un RCTG.

ACTITUD TERAPUTICA
FRMACOS MS UTILIZADOS EN LA PREECLAMPSIA
Los frmacos utilizados en estos casos van encaminados al control de la
hipertensin arterial o a prevenir las convulsiones; pero no actan sobre
el curso de la enfermedad.

FRMACOS HIPOTENSORES
HIDRALACINA: Es el frmaco antihipertensivo con el que se
tiene ms experiencia en la embarazada.
Es un vasodilatador arteriolar que acta directamente sobre el msculo
liso, disminuyendo la resistencia vascular perifrica y la presin arterial.
Su efecto mximo es a los 20 minutos tras su administracin.
Como efectos secundarios frecuentemente aparece taquicardia (si es
mayor de 140 latidos
por minuto, y no existe contraindicacin como el asma, puede
administrarse propanolol a dosis de 1mg/minuto hasta un total de 5 mg).
Tambin puede producir aumento del gasto cardiaco y disminucin de la
perfusin uteroplacentaria que puede ser observada por la aparicin de
desaceleraciones tardas; esto ocurre con ms frecuencia cuando la
presin diastlica desciende bruscamente por debajo de 80 mm Hg.
Por lo tanto la hidralacina puede provocar distress fetal.
Asimismo puede provocar hiperglucemia (en general transitoria),
retencin de sodio (excepcionalmente es preciso administrar un
diurtico no tiacdico), hipotensin excesiva (corregible mediante un
simpaticomimtico tipo noradrenalina), y relajacin del msculo liso
pudiendo detener el parto.
La dosis se inicia con un bolo intravenoso de 5 mg, administrado durante
1-2 minutos, que
se repiten cada 20 minutos si la disminucin de tensin arterial no es la
deseada hasta un total de 30-40 mg.
Cuando la tensin arterial disminuye por debajo de 160/110 mm Hg
cesan los bolos y se
contina con una perfusin i.v. a un ritmo de 3-7 mg/hora. Aunque su
uso debe restringirse a las urgencias hipertensivas para prevenir la
tolerancia con el uso crnico.
CALCIOANTAGONISTAS: El ms utilizado es el nifedipino
Es un vasodilatador perifrico y un tocoltico.
Se absorbe rpidamente por va oral, acta a los 10-20 minutos y
alcanza su mximo efecto
30 minutos despus de la ingestin; ms rpidamente si se administra
(pinchado) sublingual. No disminuye el gasto cardiaco; no afecta
adversamente la hemodinmica feto-placentaria por lo que mantiene el
flujo a ese nivel; no altera la frecuencia cardiaca fetal.

Como efectos secundarios pueden aparecer: cefalea, rubor, ligera

taquicardia, edemas y lo
ms importante es su potenciacin si se administra conjuntamente con
sulfato de magnesio que puede provocar una respuesta hipotensora
exacerbada o incluso paro cardiorrespiratorio (este efecto se ha
observado sobre todo tras su administracin va oral, no sublingual).
Otro aspecto a tener en cuenta con el nifedipino es un potente efecto
tocoltico que podra
infl uir en la evolucin del parto.
Estudios en la literatura demuestran que el tratamiento con nifedipino
sublingual tiene un
efecto ms rpido, durante ms tiempo y con menos dosis que la
hidralacina intravenosa.
La dosis a administrar en los episodios agudos es de 10 mg sublingual
cada 20 minutos
hasta una dosis total de 30 mg, y a continuacin como mantenimiento
dosis de 10-20 mg cada 4-8 horas. Habitualmente no son necesarias
dosis mayores de 120 mg/da.
Como tratamiento de base tambin se han comunicado buenos
resultados con una dosis diaria de 30 mg de nifedipino retard (OROS);
comenzando con nifedipino retard 10 mg/12h y aumentando hasta 30
mg/12h.
METILDOPA: (Nombre comercial: Aldomet). Antagonista alfa2
adrenrgico que reduce el tono simptico.
Es el nico frmaco en el que se ha demostrado su seguridad durante el
embarazo, establecida por estudios realizados en nios expuestos
intratero.
Su concentracin mxima tras la administracin oral es a las 3-5 horas y
su efecto mximo
es a las 5-6 horas por lo que su uso en la preeclampsia, al menos en un
episodio agudo es inadecuado por su lentitud de accin y su larga vida
media.
La dosis de mantenimiento usual es de 250 mg, 2 o 3 veces al da, hasta
un mximo de 500
mg/6 horas.
Sus efectos secundarios ms frecuentes son: somnolencia, depresin,
debilidad, hipotensin
postural y cefalea.
BETABLOQUEANTES: LABETALOL: Bloqueante mixto de lo
receptores alfa y beta
adrenrgicos.

El efecto alfa produce vasodilatacin, disminuye las resistencias

vasculares y la presin arterial; y el efecto beta es cardioprotector.
Menos estudiado que la hidralacina, pero con un inicio de accin ms
rpido y con menos
efecto taquicardizante e hipotensin intensa menos frecuente.
La dosis inicial es en bolo de 10-20 mg, con aumento progresivo de la
dosis cada 10 minutos, pudiendo darse hasta 40-50 mg intravenosos,
hasta un total de 300 mg. Se puede administrar un bolo de 40-80 mg
cada 10 min. hasta obtener la respuesta deseada, o hasta un mximo de
300 mg.
La disminucin de las resistencias perifricas no est asociada con
disminucin de la perfusin uteroplacentaria, ni a otros efectos maternofetales no deseables.
La dosis de mantenimiento es de 500 mg/6 horas pudiendo aumentar la
dosis hasta 800 mg/6 horas.
ATENOLOL: No debe usarse ya que se asocia a retraso del crecimiento
intrauterino en tratamientos prolongados.
OTROS FRMACOS HIPOTENSORES: Diazxido, nitroprusiato
sdico, nitroglicerina.
Tienen un efecto hipotensor muy potente y una accin muy rpida pero
su uso requiere un
riguroso control hemodinmico materno. Se reservan para cuando se
hace imperioso disminuir rpidamente una tensin arterial muy grave.
KETANSERINA: Bloquea selectivamente los receptores de serotonina.
Estudios recientes
en la literatura muestran que es una droga segura y efectiva en el
tratamiento de la preeclampsia, e incluso que es ms segura comparada
con la hidralacina. La dosis a administrar es un bolo de 5 mg seguido de
una perfusin continua de 4 mg/hora.
DROGAS QUE NO DEBEN USARSE: IECAs:
Su uso se ha asociado a aumento de abortos, muerte fetal, fallo renal,
malformaciones, oligohidramnios y anuria neonatal. La circulacin fetal
es dependiente de la angiotensina II por lo que la administracin de IECA
s provocan hipotensin severa en el feto.
Diurticos: disminuyen el volumen plasmtico intravascular (ya
disminuido en la preeclampsia), y por tanto el flujo uteroplacentario;
estn contraindicados exceptuando los raros casos de edema pulmonar
o insuficiencia cardiaca.
ANTICONVULSIVANTES:

SULFATO DE MAGNESIO: (Nombre comercial; Sulmetil).

Tratamiento de eleccin
para profilaxis o tratamiento de las crisis convulsivas asociadas
a preeclampsia.
Su mecanismo de accin no est aclarado totalmente, parece que se
produce a nivel perifrico bloqueando la transmisin neuromuscular.
Se utiliza en preeclampsia grave con una dosis de carga de 4 gr i.v. a
pasar en 15-20 minutos (no debe administrarse de forma rpida ya que
puede provocar paro cardiaco), seguidos de una dosis de mantenimiento
de 1-2 gramos a la hora (4 ampollas en 500 ml de suero glucosado a 90
ml/h, lo que supone 1 gramo a la hora) ajustando la dosis en funcin de
los controles, ya que los niveles teraputicos de magnesio se encuentran
entre 4 y 7 meq/litro, y niveles superiores son txicos.
EFECTOS SECUNDARIOS DEL MAGNESIO:
8-12 meq/litro Prdida del refl ejo patelar
10-12 meq/litro Somnolencia
15-17 meq/litro Parlisis muscular
15-17 meq/litro Difi cultad respiratoria
30-35 meq/litro Paro cardiaco
Por lo que durante su uso, cada hora, debe confirmarse la existencia del
reflejo rotuliano,
la frecuencia respiratoria (que debe ser mayor de 16 respiraciones por
minuto), y una diuresis mayor o igual a 30 ml por hora (se colocar
sonda vesical permanente a las pacientes en las que se inicie
tratamiento con sulfato de magnesio).
En caso de intoxicacin debe administrarse 1 mg de gluconato clcico
i.v. (10 ml al 10%) a
pasar en 1-2 minutos.
El tratamiento con sulfato de magnesio debe mantenerse 48 horas
postparto.

MANEJO
Los objetivos del manejo de la HIE son

Diagnstico y manejo precoz

Prevencin de las convulsiones
Prevencin de la hipertensin residual materna
Nacimiento de un nio viable y sano

El tratamiento definitivo de la HIE equivale al nacimiento del feto y la expulsin

de la placenta.
I.- Preeclampsia leve
Generalmente la paciente debe ser hospitalizada con el fin de disminuir la
posibilidad de complicaciones maternas e incrementar la sobre vida fetal
Algunas pacientes con preeclampsia leve que sean capaces de seguir las
indicaciones medicas pueden ser tratadas ambulatoriamente, con control de
peso y de presin arterial e indicacin de reposo en cama. Las visitas mdicas
debern ser con una frecuencia de por lo menos dos veces por semana. La
deteccin de cualquier signo o sntoma de agravamiento de la preeclampsia
ser motivo de hospitalizacin inmediata.
Los pacientes hospitalizados debern hacer reposo con control frecuente de PA
y peso diario, dieta normosodica. Se deber realizar medicin seriada
(cualitativa y cuantitativa) de la proteinuria, prueba de funcin renal y
heptica, cido rico, electrolitos, perfil de coagulacin, ecografa obsttrica,
etc. En una gestacin a trmino con condiciones favorables para induccin la
mejor alternativa ser iniciarla con oxitocina al 1% aun cuando la preeclampsia
sea leve.
II.- Preeclampsia severa
En el manejo de la preeclampsia severa debemos considerar lo siguiente:
hospitalizacin inmediata, prevenir las convulsiones controlar la presin arterial
y terminar la gestacin. El parto es el tratamiento de eleccin si la gestacin
tiene mas de 28 semanas. De darse las condiciones necesarias se inicia la
induccin con oxitocina y si no hay respuesta luego de 4-6 horas, se deber
iniciar la cesarea.
Hay datos empricos que apoyan el uso de sulfato de magnesio en el
tratamiento de la preeclampsia severa/eclampsia y se dispone de pocos datos
para apoyar su eficacia como anticonvulsivante clsico (se desconoce asi
mismo su mecanismo de accin). El sulfato de magnesio es sin embargo un
medicamento seguro y eficaz para prevenir convulsiones y se puede
administrar por via IM o IV. La dosis de carga es de 4-6 g IV lenta. La dosis de
mantenimiento es de 5 g IM cada 4 h. (excepto la primera dosis que es de 10 g
IM), inmediatamente despus de la dosis de carga) o puede usarse una
infusin constante IV de 1,5-2 g/hora. En caso de intoxicacin se recomienda
administrar gluconato de calcio 1g IV lento.

La terapia antihipertensiva tiene como objetivo mantener la presin arteria

diastlica en el rango de 90-100 mm Hg. Una cada brusca de la presin
arterial podra reducir la perfusin utero-placentaria
-

Nifedipino.- calcioantagonista con efecto vasodilatador, reduce la

resistencia perifrica. Dosis habitual 10 mg tres veces al dia. La dosis
mxima diaria es de 100 mg
Hidralazina.- es el frmaco de eleccin en muchos pases, pero en
nuestro medio no se dispone de la presentacin parenteral. Es un
vasodilatador arteriolar directo. La dosis es de 5 mg IV cada 15-20 min
Trinitrato de glicerilo en infusio
Furosemida, 20 mg EV en casos graves
Metildopa 500 a 1000 mg cada 12 horas
Otros:clonidina (4-6 g en 100ml de solucin acuosa de glucosa o
dextrosa 5%)

III.- Eclampsia
La eclampsia es una grave complicacin obsttrica que se presenta en el 0,20,5 de todos los partos.
Durante el episodio convulsivo se deber mantener permeables las vas areas
y evitar traumatismos y mordeduras de la lengua. Se iniciara la administracin
de un anticonvulsivante eficaz por via IV.
El diazepam controla las convulsiones en ms del 80% de las pacientes en 5
minutos. Se debe tener en cuenta que las desventajas de este frmaco son
su corta vida media, puede provocar depresin respiratoria, hipotona y
problemas termorreguladores en el recin nacido, aunque generalmente de
poca magnitud y transitoria. Adems la sustancia preservante benzoato de
sodio compite con la bilirrubina por la unin a la albumina, lo que tericamente
podra predisponer al neonato al kernicterus.
La fenitoina tambin es un anticonvulsivante eficaz y tiene ventaja de proteger
en forma prolongada contra la crisis en el periodo peri-parto. En algunos
centros se utiliza, en lugar del sulfato de magnesio para prevenir nuevas crisis
convulsivas.

Como profilaxis se administra en dosis de 100 mg i.v. o i.m. cada 4

horas.
Una vez controlado el episodio eclmptico se debe proceder al manejo ya
descrito para preeclampsia severa, enfatizando la importancia de terminar la
gestacin cuando la paciente este compensada.