Ventilao no-invasiva

Autores
1
Bruno do Valle Pinheiro
2
Jlio Csar Abreu de Oliveira
Publicao: Ago-2001

1 - O que ventilao no-invasiva e quais as suas principais modalidades?

Entende-se por ventilao no-invasiva todo suporte ventilatrio fornecido ao paciente sem a
presena de cnula na via area, ou seja, sem intubao traqueal ou traqueostomia.
A ventilao no-invasiva pode ser fornecida em duas modalidades:
VNI com presso negativa: instituda atravs da criao de uma presso sub-atmosfrica
ao redor do trax e do abdome do paciente, o qual mantido no interior de cmaras
fechadas ("pulmo-de-ao" ou couraas mais flexveis).
VNI com presso positiva: o ar administrado atravs de uma mscara acoplada ao nariz
(mscara nasal) ou ao nariz e boca (mscara facial ou oronasal), sendo essas
conectadas a um respirador que emite fluxo, gerando presso positiva nas vias areas do
paciente.
2 - Quais as caractersticas da ventilao no-invasiva com presso negativa?
A ventilao no-invasiva com presso negativa (VNIPN) funciona criando uma presso subatmosfrica ao redor do trax e do abdome, aumentando a presso transpulmonar, fazendo com
que a presso atmosfrica no nvel da boca insufle os pulmes. A expirao passiva, dada pelo
recolhimento elstico dos pulmes e pelo retorno da presso ao redor da caixa torcica para nveis
atmosfricos.
A eficcia da VNIPN depende da complacncia da parede torcica e abdominal e da superfcie
corporal englobada pelo aparelho (quanto maior, maior a eficcia). Alm do desconforto que ela
pode impor ao paciente e das dificuldades de manuseio do paciente pela equipe, a VNIPN pode
induzir a apnia do sono obstrutiva, por colapso das vias areas superiores, e dores no dorso e no
ombro.
A ventilao no-invasiva com presso negativa, por suas limitaes e tambm pela disseminao
da ventilao no-invasiva com presso positiva, tem seu uso muito pouco difundido em nosso
meio.
1
Mestre em Pneumologia pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina.
Doutor em Pneumologia pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina.
Mdico diarista da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Universitrio da Universidade Federal de Juiz de
Fora.
Membro do grupo redator do II Consenso Brasileiro de Ventilao Mecnica da Sociedade Brasileira de
Pneumologia e Tisiologia e da Associao de Medicina Intensiva Brasileira.
Co-editor da HU-Revista.
Orientador no Programa de Bolsas de Iniciao Cientfica do CNPq na Universidade Federal de Juiz de Fora.
2
Professor Adjunto 4 da Disciplina de Pneumologia da Universidade Federal de Juiz de Fora.
Mestre em Pneumologia pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina.
Doutor em Pneumologia pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina.
Research Fellow do Royal Brompton Hospital - University of London - Londres - Inglaterra - 1997/98.
Chefe da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Universitrio da Universidade Federal de Juiz de Fora.
Presidente da Comisso de DPOC da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia - gesto 2000/02.
Editor do I Consenso Brasileiro de Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica da Sociedade Brasileira de
Pneumologia.
Membro do grupo redator do II Consenso Brasileiro de Pneumonia da Sociedade Brasileira de Pneumologia.
Membro do Conselho Editorial do Jornal de Pneumologia.
Orientador no Programa de Bolsas de Iniciao Cientfica do CNPq na Universidade Federal de Juiz de Fora.

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3 - Quais os aparelhos podem ser utilizados para o fornecimento da ventilao no-invasiva

com presso positiva?
A ventilao no-invasiva com presso positiva (VNIPP) pode ser fornecida atravs de
respiradores especficos para ela, popularizados com o nome de BiPAP, embora este nome refirase a uma marca desses aparelhos, ou pelos ventiladores microprocessados comuns usados para a
ventilao invasiva.
4 - Quais as caractersticas dos aparelhos especficos para o fornecimento da ventilao
no-invasiva com presso positiva?
Os respiradores especficos para ventilao no-invasiva com presso positiva (VNIPP) so mais
leves, menores e mais baratos do que os respiradores microprocessados. So capazes de gerar
presso positiva nas vias areas em nveis constantes (CPAP) ou em dois nveis (BiPAP), atravs
do fornecimento de fluxo, em resposta a estmulos do paciente ou em funo de ajustes de
freqncia respiratria.
Esses aparelhos no apresentam misturador de oxignio, ofertando seu fluxo apenas na frao
inspirada de oxignio de 21%. O enriquecimento de oxignio deve ser feito atravs de ajustes de
uma fonte extra de oxignio, atravs de um cateter, acoplado no circuito ou diretamente ao nariz
do paciente. Com isso, alm de no se saber a FIO2 que est sendo oferecida, esta no atinge
grandes valores, principalmente quando a presso inspiratria est elevada. Essa limitao pode
impedir o sucesso da VNIPP usada com esses aparelhos em pacientes com hipoxemia importante.
Esses aparelhos apresentam ainda outras limitaes. Os nveis mximos de presso inspiratria
permitidos variam de 20 a 30 cmH2O, s vezes insuficientes para pacientes com alta resistncia ou
baixa complacncia do sistema respiratrio. Como a inspirao e a expirao se fazem pelo
mesmo circuito, a sada do ar exalado se faz por um pequeno orifcio no circuito, junto sua
conexo com a mscara. Com isso, dois problemas podem ocorrer: vazamento de ar pelo orifcio
na inspirao e reduo da ventilao em pacientes com alta resistncia das vias areas;
reinalao do ar exalado, levando a reteno de gs carbnico.
Esses aparelhos tm as vantagens de serem altamente sensveis aos esforos dos pacientes
(geralmente so disparados a fluxo) e so capazes de compensarem vazamentos pela mscara,
muito comuns, com aumentos de fluxo. Essas vantagens contribuem para o conforto do paciente.
5 - Quais as modalidades ventilatrias podem ser usadas nos respiradores especficos para
ventilao no-invasiva com presso positiva?
Os ventiladores especficos para ventilao no-invasiva com presso positiva (VNIPP) podem
fornec-la em duas modalidades:
CPAP (do ingls, "continuous positive airway pressure"): o mesmo nvel de presso
positiva aplicado nas vias areas durante a inspirao e a expirao.
BiPAP (do ingls "bilevel positive airway pressure"): dois nveis de presso positiva so
fornecidos nas vias areas, um maior na inspirao (IPAP), outro menor na expirao
(EPAP).
6 - Como ajustar os nveis de presso inspiratria e expiratria durante a ventilao noinvasiva com presso positiva?
Em pacientes com doenas obstrutivas utilizam-se nveis elevados de presso inspiratria positiva
(IPAP entre 15 e 20 cmH2O, conforme a tolerncia do paciente). Comeamos geralmente com
nveis mais baixos de presso, elevando-as progressivamente com a adaptao do paciente e na
tentativa de se manter o volume corrente ao redor de 8 ml/kg. Alguns autores mantm esses
pacientes sem EPAP, outros, entretanto, recomendam a utilizao de pequenos nveis, entre 3 e
5cmH2O, com o objetivo de diminuir o trabalho respiratrio imposto pela auto-PEEP.
Nos pacientes com insuficincia respiratria hipoxmica, inicia-se a VNIPP com EPAP de 3 cmH2O
e IPAP de 5cmH2O. Aps um perodo inicial de adaptao, esses nveis so reajustados. Procedese a elevao da EPAP para obteno de SaO2 maior que 90% e elevao da IPAP para manter
volume corrente ao redor de 8ml/kg ou PaCO2 entre 40 e 45 mmHg. A partir da, toda elevao da
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EPAP deve ser acompanhada de elevao do mesmo nvel na IPAP. A oferta de oxignio
mantida pelo enriquecimento do ar inspirado com cateter de oxignio, conectado ao circuito do
aparelho ou diretamente no nariz do paciente. Devemos nos lembrar que, nos aparelhos
especficos de VNIPP, sempre que aumentamos o IPAP, estamos aumentando o fluxo de ar com
FIO2 de 21%, fornecido pelo aparelho. Dessa forma, o aumento do IPAP assoica-se a reduo na
FIO2, a qual deve ser compensada com aumento no fluxo de O2 pelo cateter.
7 - Quais modalidades ventilatrias podem ser usadas para a ventilao no-invasiva nos
respiradores microprocessados convencionais?
As modalidades mais comumente utilizadas na ventilao no-invasiva com presso positiva
(VNIPP) com aparelhos microprocessados so a volume-controlada, a presso de suporte e a
presso-controlada.
Volume-controlada pouco usada na VNIPP. Tem como principal limitao o fato de que
vazamentos podem fazer com que o volume corrente recebido pelo paciente seja inferior
ao ajustado. Os principais ajustes so:
Modalidade assistida
Maior sensibilidade possvel (ao redor de 0,5 cmH2O ou 2 l/min)
Volume corrente: 8 ml/kg
Fluxo: 60 l/min
FIO2: necessria para SaO2 > 90%
PEEP: inicialmente 5 cmH2O, podendo ser aumentado em casos de manuteno
da hipoxemia
Presso de suporte provavelmente a modalidade mais usada na VNIPP. Tem como
principal limitao o fato de que vazamentos podem fazer com que o tempo inspiratrio se
torne muito longo. Esse fato, sobretudo em doentes obstrutivos, pode gerar auto-PEEP e
prejudicar a ventilao. Os principais ajustes so:
Maior sensibilidade possvel (ao redor de 0,5 cmH2O ou 2 l/min)
Presso de suporte: a necessria para se obter volume ao redor de 8 ml/kg
FIO2: necessria para SaO2 > 90%
PEEP: inicialmente 5 cmH2O, podendo ser aumentado em casos de manuteno
da hipoxemia
Presso controlada modalidade muito semelhante presso de suporte, diferendo
apenas pelo fato de ser ciclada a tempo, no a fluxo. Essa diferena torna-se uma
vantagem durante a VNIPP, pois a presena de vazamento no comprometer a ciclagem
do aparelho, no havendo risco de prolongamento do tempo inspiratrio. Os principais
ajustes so:
Maior sensibilidade possvel (ao redor de 0,5 cmH2O ou 2 l/min)
Presso controlada: a necessria para se obter volume ao redor de 8 ml/kg
FIO2: necessria para SaO2 > 90%
PEEP: inicialmente 5 cmH2O, podendo ser aumentado em casos de manuteno
da hipoxemia
Mais recentemente tm surgido estudos sobre VNIPP na modalidade ventilao assistida
proporcional, uma modalidade nova, no disponvel na maioria dos respiradores em nosso meio.
Desde que adequadamente ajustadas, as diferentes modalidades apresentam eficcias
comparveis diferindo nas etiologias de insuficincia respiratria aguda.
8 - Quais os tipos de mscara para aplicao de ventilao no-invasiva com presso
positiva?
So dois os tipos de mscara para aplicao da ventilao no-invasiva com presso positiva
(VNIPP): mscara nasal (ajustada ocluindo apenas o nariz) e mscara facial ou oronasal (ajustada
ocluindo o nariz e a boca). As vantagens e desvantagens de cada uma esto descritas no quadro
abaixo.
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VANTAGENS E DESVANTAGENS DAS MSCARAS NASAL E FACIAL

MSCARA NASAL
VANTAGENS
DESVANTAGENS
Possibilita vazamentos pela boca
Possibilita a fala e a deglutio
Menor possibilidade de aspirao em caso de Adaptao mais difcil em pacientes sem dentes
Adaptao mais difcil em pacientes muito
vmitos
dispneicos
Maior facilidade de expectorao
Causa menos aerofagia
Causa menos claustrofobia
MSCARA FACIAL OU ORONASAL
VANTAGENS
DESVANTAGENS
No permite a fala ou a deglutio
Impede vazamentos pela boca, problema
relativamente comum em pacientes sem dentes Maior risco de aspirao em caso de vmitos
Maior risco de aerofagia
ou muito dispneicos (com respirao bucal)
Maior sensao de claustrofobia
At o momento, os estudos visando comparar a eficcia dos dois tipos de mscaras no
evidenciaram diferenas entre elas em relao ao sucesso final da VNIPP, nem em relao
rapidez na melhora clnica e gasomtrica dos pacientes. Habitualmente optamos por iniciar a
VNIPP com a mscara nasal, mais facilmente tolervel pelos pacientes. Quando o paciente no se
adapta a essa, em geral por manter a boca aberta, permitindo o vazamento de ar, tentamos a
mscara facial. Esta troca freqentemente necessria em pacientes com insuficincia respiratria
aguda nas unidades de terapia intensiva.
Tanto as mscaras nasais quanto as faciais esto disponveis em diferentes tamanhos. A escolha
da mscara de tamanho adequado fundamental para o sucesso da VNIPP. Alm disso, hoje
dispomos de mscaras com diferentes materiais no ponto de contato com a pele, tentando reduzir
o trauma local induzido pela presso da mscara sobre a pele, aumentando as chances de
sucesso da VNIPP.
9 - Quais as vantagens da utilizao da ventilao no-invasiva com presso positiva?
A principal vantagem da ventilao no-invasiva com presso positiva (VNIPP) evitar a intubao
traqueal, evitando, conseqentemente, suas complicaes. Dentre as complicaes da intubao
traqueal, algumas decorrem do ato de intubao, como os efeitos colaterais da sedao e do
bloqueio neuromuscular (ex: hipotenso), o traumatismo local pela cnula e/ou laringoscpio, a
aspirao de contedo da orofaringe ou de vmitos. Outras complicaes ocorrem mais
tardiamente, incluindo as leses de faringe, laringe e traquia, que podem inclusive evoluir para
estenose. As infeces, como a sinusite e, sobretudo, a pneumonia tambm so complicaes da
ventilao mecnica invasiva. A pneumonia associada ventilao mecnica est relacionada no
s presena da cnula traqueal, mas tambm aos demais aparatos da ventilao, bem como s
condies do paciente, como sedao ou coma, estados de imunodeficincia, medicaes que
diminuem a acidez gstrica, fatores predisponentes de aspirao, dentre outros. A pneumonia a
complicao mais grave da ventilao mecnica e, em diferentes estudos, os bons resultados da
VNIPP em relao invasiva decorrem da menor incidncia de pneumonia na VNIPP.
Entre as outras vantagens da VNIPP, destacamos:
fcil aplicao e remoo, permitindo aplicao intermitente: o suporte ventilatrio pode ser
interrompido por perodos para que o paciente coma, fale ou mesmo "descanse" da
mscara;
essa maior facilidade de aplicao e a no necessidade de intubao favorecem a
implementao mais precoce da VNIPP. Sabe-se que o receio da intubao traqueal e das
complicaes da ventilao invasiva podem levar ao retardo da instituio do suporte
ventilatrio na insuficincia respiratria, podendo trazer conseqncias deletrias aos
pacientes, submetidos a maior trabalho respiratrio, com risco de fadiga e de
comprometimento da perfuso de outros rgos, devido grande frao do dbito
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cardaco direcionada para os msculos da respirao. A facilidade de se instalar mais

precocemente a VNIPP pode evitar esses problemas;
mais confortvel, diminuindo a necessidade de sedao;
preservao da fala e da deglutio;
preservao das funes das vias areas superiores, como o aquecimento e
umedecimento do ar inspirado, preservao das funes de defesa do aparelho mucociliar;
reduz a necessidade de sonda enteral, visto que o paciente pode deglutir. Mas, se
necessrio, a nutrio enteral pode ser mantida, com a sonda sendo ajustada sob a
mscara;
menor incidncia de barotrauma, descrito em freqncias desprezveis com a VNIPP.

10 - Quais as desvantagens da utilizao da ventilao no-invasiva com presso positiva?

A principal desvantagem da ventilao no-invasiva com presso positiva (VNIPP) que ela
promove a correo das alteraes gasomtricas mais lentamente, de forma menos segura e exige
um tempo inicial de adaptao. Sendo assim, a VNIPP no deve ser tentada em pacientes j
extremamente graves, com nveis de hipoxemia e/ou hipercapnia muito alterados, ou em pacientes
com respirao em "gasping" (ritmo irregular, superficial, com apnias).
A VNIPP exige um certo grau de cooperao por parte do paciente, exigindo nvel de conscincia
adequado. Faz-se aqui exceo aos pacientes sonolentos pela hipercapnia, que geralmente
melhoram o nvel de conscincia medida em que a reteno de gs carbnico melhorada pela
VNIPP.
A ausncia da cnula traqueal durante a VNIPP pode dificultar a remoo de secrees e
possibiitar a aspirao, principalmente em pacientes com conscincia rebaixada e com tosse
ineficaz.
A presena de vazamentos e as remoes acidentais das mscaras podem prejudicar a eficincia
do suporte ventilatrio. Alm disso, alguns pacientes, em freqncias que variam de 0 a 17% entre
diferentes autores, no se adaptam mscara e, como no podem ser sedados, a VNIPP tem que
ser suspensa. Embora de difcil comprovao cientfica, ntida a observao de que a taxa de
intolerncia dos pacientes s mscaras diminui medida em que a equipe encarregada de cuidar
do paciente torna-se mais familiarizada com o mtodo, otimizando a escolha das mscaras, seus
ajustes, os ajustes do aparelho e a ateno ao paciente.
11 - Quais as principais contra-indicaes da ventilao no-invasiva com presso positiva?
O reconhecimento das contra-indicaes para a VNIPP fundamental, pois a no observao das
mesmas implica em uma maior chance de insucesso do mtodo. Esse insucesso pode
acompanhar-se de retardos na intubao traqueal e no incio da ventilao mecnica invasiva, com
intubaes traqueais de urgncia, com maiores chances de intercorrncias e complicaes. Alm
disso, durante o perodo em que o paciente mantido em VNIPP, sem condies adequadas, ele
pode estar desconfortvel, com trabalho respiratrio aumentado, s vezes com prejuzo na
perfuso de outros rgos, em funo da grande demanda de oxignio para a realizao da
respirao, podendo ainda apresentar trocas gasosas insuficientes.
Vistas essas consideraes, citamos, no quadro abaixo, as principais contra-indicaes da VNIPP.
CONTRA-INDICAES DA VENTILAO NO INVASIVA
Contra-indicaes
Comentrios
Parada respiratria ou necessidade imediata de Contra-indicao bvia, pois essas condies
clnicas implicam em intubao traqueal
intubao taqueal devido a respirao em
imediata.
"gasping".
Hipotenso com necessidade de drogas
A instabilidade hemodinmica torna a
vasopressoras, arritmias incontroladas, isquemia insuficincia respiratria aguda, independente de
miocrdica
sua etiologia, mais grave. O trabalho respiratrio
excessivo durante a IRpA pode dificultar a
estabilizao hemodinmica. Por isso, o suporte
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ventilatrio invasivo, sem a necessidade de

participao do paciente, mais recomendvel
nessas condies.
Trauma facial
Contra-indica a VNIPP quando o trauma impede
a adaptao adequada da mscara. Alm disso,
em traumas faciais mais graves, uma intubao
traqueal rpida pode ser difcil. Nesses
pacientes, muitas vezes opta-se por
traqueostomia precoce.
Inabilidade de eliminar secrees ou deglutir
A reteno de secrees, por tosse ineficaz, e a
aspirao de saliva so importantes fatores
limitadores da VNIPP. Nesses pacientes opta-se
pela intubao para possibilitar a aspirao das
secrees atravs da cnula.
Inabilidade de cooperar
Alguns pacientes no cooperam, prejudicando os
ajustes adequados das mscaras e fornecimento
da presso positiva, impossibilitando a correo
das trocas gasosas. Nesses casos, necessria
a sedao para intubao traqueal e ventilao
mecnica invasiva.
Rebaixamento do nvel de conscincia
Compromete a VNIPP pela incapacidade de
cooperao e pela incapacidade de manuteno
da patncia das vias areas superiores, com
riscos de aspirao de contedo da cavidade
oral e com incapacidade de eliminao
adequada de secrees.
Sangramento gastrintestinal ativo
Em hemorragias intensas, com hematmese
volumosa, a VNIPP no fornecer suporte
ventilatrio seguro, pois ser sempre
interrompida pelos vmitos. A presena de
choque hipovolmico refora a contra-indicao
da VNIPP nessa condio.
Presena de leo
No uma contra-indicao absoluta. A VNIPP
pode ser instituda e, caso observe-se piora da
distenso abdominal, suspensa.
Obstruo mecnica das vias areas superiores Quando a obstruo das vias areas superiores
intensa, a ventilao s ocorrer se esta for
ultrapassada por uma cnula traqueal ou se for
realizada a traqueostomia abaixo do nvel da
obstruo.
12 - Quais as principais complicaes da ventilao no-invasiva com presso positiva?
As principais complicaes da ventilao no-invasiva com presso positiva (VNIPP) esto
ilustradas no quadro abaixo.
PRINCIPAIS COMPLICAES ASSOCIADAS VENTILAO NO INVASIVA
COMPLICAES
COMENTRIOS
Necrose de pele da face
Complicao mais comum, ocorrendo, em geral, a
partir do quarto ou quinto dia de VNIPP. Pode ser
facilitada por ajuste inadequado da mscara
(exageradamente apertada contra a pele), por
condies locais (pele mais frivel do idoso, m
perfuso, hipoalbuminemia). Sua ocorrncia pode ser
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Distenso gstrica

Irritao ocular
Reteno de secrees

Pneumonia

minimizada com mscaras de material menos rgido,

ou pela aplicao de pomadas ou gis entre a
mscara e a pele.
No comum, ocorre em pacientes recebendo altas
presses inspiratrias. Na sua presena, a
manuteno de uma sonda nasogstrica aberta
permite a continuao do suporte ventilatrio.
Pode ocorrer em funo de vazamento de ar na
poro superior da mscara, irritando a conjuntiva.
Em indivduos com incapacidade de eliminar
secreo, ou por rebaixamento de conscincia, ou
por debilidade.
Complicao rara com a VNIPP.

13 - Quais so as principais condies de insuficincia respiratria aguda que se beneficiam

da ventilao no-invasiva com presso positiva?
As duas condies em que os benefcios da ventilao no-invasiva com presso positiva (VNIPP)
foram mais largamente estudados e, portanto, esto melhor definidos so a agudizao da doena
pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) e o edema agudo de pulmo cardiognico (EAP). Nas
agudizaes da DPOC, a utilizao da VNIPP est associada com menor necessidade de
intubao traqueal e menor mortalidade dos pacientes. Sendo assim, a VNIPP, hoje, constitui-se
na primeira opo no tratamento dessa causa de IRpA, desde que obedecidas suas contraindicaes. No EAP os benefcios da VNIPP tambm esto bem definidos. Ela capaz de reduzir a
necessidade de intubao traqueal, sem, entretanto, reduzir a mortalidade desses pacientes.
Em outras condies a VNIPP tem mostrado resultados satisfatrios, fazendo com que ela possa
ser sempre tentada como suporte ventilatrio em pacientes com insuficincia respiratria aguda,
desde que respeitadas as contra-indicaes. O quadro abaixo resume as principais condies
clnicas que cursam com insuficincia respiratria aguda e podem ser beneficiadas com VNIPP.

TIPOS DE IRpA TRATADOS COM VNIPP

Doenas obstrutivas
DPOC
Asma
Fibrose cstica
Obstruo de vias areas superiores
Doenas restritivas
Deformidade msculo-esqueltica
Doenas neuromusculares
Hipoventilao relacionada obesidade
Trax instvel
Doenas parenquimatosas (intersticiais e/ou alveolares)
Pneumocistose
Pneumonias
SARA (indicao de exceo)
Edema agudo de pulmo cardiognico
Atelectasias
Contuso pulmonar
Doenas difusas pulmonares (ex: hemorragia alveolar, fibrose pulmonar
aguda)
Desmame
IRpA aps desmame
Antecipao da extubao
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Nas causas pulmonares de IRpA (intersticiais e/ou alveolares), exceto no EAP, as evidncias sobre
os benefcios da VNIPP so menos consistentes. Nas formas mais graves, sobretudo sem
perspectiva de melhora a curto prazo (em torno de 48 horas), ou na vigncia de deteriorao
progressiva, as chances de sucesso com a VNIPP so menores. Nesses casos, a monitorizao
clnica e gasomtrica deve ser freqente, no retardando a intubao traqueal e o incio da
ventilao mecnica invasiva. A necessidade de se intubar em carter de emergncia um paciente
que vinha em VNIPP, sobretudo em decorrncia de parada crdio-respiratria, um erro
importante. Este fato estaria demonstrando que uma fase grave de desconforto respiratrio j teria
ocorrido, sem que a equipe que assistia ao paciente a reconhecesse e optasse pela desistncia da
VNIPP e intubao traqueal para incio da ventilao mecnica, conduta correta nestes casos.
14 - Qual o papel da ventilao no-invasiva com presso positiva na IRpA por agudizao
da DPOC?
Dentre todas as indicaes de ventilao no-invasiva com presso positiva (VNIPP), essa a que
apresenta seus benefcios mais bem definidos. Vrios trabalhos controlados, randomizados,
realizados em diferentes centros j mostraram melhora clnica, gasomtrica, reduo da
necessidade de intubao traqueal e menor mortalidade dos pacientes que so submetidos
VNIPP nas agudizaes de DPOC com insuficincia respiratria aguda. Sendo assim, a VNIPP,
hoje, constitui-se na primeira opo de suporte ventilatrio nessa causa de IRpA, desde que
obedecidas suas contra-indicaes.
Entre os trabalhos que mostraram os benefcios da VNIPP na agudizao da DPOC, destacamos o
publicado por Brochard e cols, em 1995. Nele, os autores comparam o tratamento convencional da
agudizao da DPOC com o tratamento convencional associado ao suporte ventilatrio noinvasivo. Como principais resultados, eles observaram menor necessidade de intubao traqueal e
menor mortalidade entre os pacientes submetidos VNIPP, conforme ilustrado no quadro abaixo.
EFEITOS DA VNI NO TRATAMENTO DE PACIENTES COM DPOC AGUZADA
.
Trat. convencional
VNI
p
Mortalidade
29%
9%
= 0,02
Intubao traqueal
74%
26%
< 0,001
Complicaes
45%
14%
< 0,001
Hospitalizao (dias)
35 + 33
23 + 17
= 0,02
Mais recentemente, um grande estudo multicntrico na Inglaterra confirmou os benefcios da
instituio de VNIPP em pacientes com agudizao da DPOC. Em 236 pacientes estudados, 118
submetidos ao tratamento convencional e 118 submetidos ao tratamento convencional mais a
VNIPP, aqueles que receberam VNIPP apresentaram menores taxas de intubao traqueal (15%
versus 27%, p=0,02), menor mortalidade hospitalar (10% versus 20%, p=0,05), alm de melhora
clnica e gasomtrica mais rpidas.
15 - Qual o papel da ventilao no-invasiva com presso positiva no edema agudo de
pulmo?
A maior parte dos estudos de ventilao no-invasiva com presso positiva (VNIPP) no edema
agudo de pulmo (EAP) foi realizada na modalidade CPAP. Esses estudos mostram que a VNIPP
promove uma melhora clnica mais rpida, reduz a necessidade de intubao traqueal, embora no
interfira nas taxas de mortalidade desses pacientes. A ausncia de impacto da VNIPP na
mortalidade no EAP deve-se, provavelmente, a dois fatores: as taxas de mortalidade so baixas,
mesmo quando no se usa a VNIPP e, quando ocorre, o bito geralmente decorre da condio
cardaca e no da insuficincia respiratria.
J em 1991, Bersten et al. (NEJM 1991, 325:1825) estudaram os efeitos do CPAP em pacients
com diagnstico clnico e radiogrfico de edema agudo de pulmo, sendo excludos aqueles com
DPOC associada, infarto agudo do miocrdio ou com instabilidade hemodinmica. A administrao
do CPAP em conjunto com as medidas clnicas, em relao ao tratamento clnico isolado, reduziu a
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taxa de intubao traqueal (0% versus 35%, p=0,005), a durao da internao na UTI (1,2+0,4
versus 2,7+2,0 , p=0,006), sem interferir na mortalidade (10% versus 20%, p=0,36).
Mais recentemente, Masip et al. (Lancet 2000, 356:2126) comprovaram os benefcios da VNIPP no
EAP. Estudando 37 pacientes com EAP, 18 submetidos ao tratamento convencional e 19 tratados
tambm com VNIPP, eles demonstraram que a VNIPP reduziu a necessidade de intubao
traqueal (5% versus 33%, p=0,037) e promoveu melhora clnica mais rapidamente (30 min. versus
105 min., p=0,002). No houve diferenas entre os dois grupos em relao mortalidade e a
durao da internao. A VNIPP foi administrada atravs de ventilador microprocessado (Puritan

Bennet 7200 ), com sensibilidade mxima (em torno de 0,5 cmH2O), com PEEP de 5 cmH2O e
presso de suporte suficiente para se obter volume corrente de 400 ml.
16 - Qual o papel da ventilao no-invasiva com presso positiva no desmame?
Da mesma forma que a ventilao no-invasiva com presso positiva (VNIPP) tem sido proposta
como alternativa para se evitar a intubao traqueal e suas complicaes, alguns estudos tm
mostrado seus benefcios em permitir a retirada mais precoce do paciente da ventilao invasiva,
reduzindo tambm suas complicaes.
O primeiro estudo bem controlado nesse sentido foi realizado por Nava et al., na Itlia (Ann. Intern.
Med 1998, 128:721). Estudando 50 pacientes com agudizao de DPOC, os autores
demonstraram que, aps 48 horas de ventilao mecnica, comparada com o desmame tradicional
com presso de suporte, a extubao dos pacientes e instituio da VNIPP associou-se a menor
durao da ventilao mecnica (10 dias versus 17 dias, p=0,02) e a menor mortalidade (8%
versus 28%, p=0,009). Entre os pacientes desmamados com presso de suporte, 7 apresentaram
pneumonia, complicao esta que no ocorreu nos pacientes que foram colocados em VNIPP
aps 48 horas de ventilao mecnica. Provavelmente, a principal vantagem da VNIPP esteja
realmente na reduo dos riscos de pneumonia associada ventilao mecnica.
Outros estudos so necessrios e tm sido desenvolvidos para se estabelecer o real papel da
VNIPP na antecipao do desmame dos pacientes em diferentes condies de insuficincia
respiratria aguda. Alm disso, outras possveis aplicaes da VNIPP associadas ao desmame
tm sido propostas:
tentar evitar a reintubao de pacientes que evoluem com piora aps a extubao;
tentar o desmame de pacientes que se encontram cronicamente dependentes do
respirador;
tentar identificar um subgrupo de pacientes que, aps serem extubados, apresentam um
maior risco de retornarem ventilao invasiva. Nesses pacientes, a utilizao "profiltica"
da VNIPP poderia reduzir as taxas de reintubao.
17 - Quando desistir da ventilao no-invasiva com presso positiva em um paciente com
insuficincia respiratria aguda e optar pela intubao traqueal?
O autor Umberto Meduri, um dos mais importantes pesquisadores em ventilao no-invasiva, em
artigo de reviso em 1998, chamou a ateno para uma srie de indicadores de falha da ventilao
no-invasiva com presso positiva (VNIPP), sendo que a presena de qualquer um deles deve nos
fazer pensar em desistir da VNIPP e iniciar a ventilao invasiva. So eles:
inabilidade de tolerar a mscara por desconforto ou dor;
ausncia de melhora da taquipnia e/ou da gasometria arterial;
necessidade de intubao traqueal por hipersecreo ou proteo das vias areas;
instabilidade hemodinmica, isquemia miocrdica descompensada, arritmias graves;
manuteno do nvel de conscincia alterado;
letargia por hipercapnia ou agitao por hipoxemia.
A insistncia da VNIPP nessas condies pode colocar o paciente em risco, pois esse pode
deteriorar sua condio rapidamente, sendo necessria a intubao traqueal de urgncia, por
vezes na condio extrema de parada crdio-respiratria, com todos os seus riscos.

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18 - Quais so as principais indicaes de ventilao no-invasiva com presso positiva

domiciliar?
A ventilao no-invasiva com presso positiva (VNIPP) tem a sua principal indicao na
incapacidade por parte do paciente de manter espontaneamente a ventilao alveolar em nveis
adequados. As condies clnicas mais freqentes no dia-a-dia em que essa incapacidade pode
ocorrer esto listadas no quadro abaixo.
PRINCIPAIS CONDIES CLNICAS QUE PODEM CURSAR COM HIPOVENTILAO E
SEREM BENEFICIADAS COM O USO DE VENTILAO NO INVASIVA DOMICILIAR
Doenas do
Doenas
Doenas
Doenas
Doenas
sistema nervoso neuromusculares
esquelticas
cardiovasculares
respiratrias
central
Cifoescoliose
Cardiopatias
Traqueomalcia
Escl. lateral
Trauma
Deformidades
adquiridas ou
Paralisia de cordas
Cerebrovasculares amiotrfica
torcicas
congnitas graves vocais
Guillain-Barr
Hipoventilao
Toracoplastia
Apnia do sono
Meningomielocele Botulismo
obstrutiva
Trauma de medula Distrofias
DPOC
musculares
Fibrose cstica
Miastenia gravis
Doenas
Paralisia do frnico
pulmonares
Poliomielite
difusas
Complicaes
aps IRpA
(impossibilidade de
desmame)
Diante de um paciente com uma das condies clnicas descritas acima, devemos nos lembrar da
possibilidade de se ter benefcios com a utilizao da VNIPP. O momento certo de inici-la no
est bem estabelecido, da mesma forma que no esto bem estabelecidos os impactos da mesma
na sobrevida e na qualidade de vida desses pacientes. As principais condies onde os benefcios
da VNIPP esto estabelecidos so a apnia do sono obstrutiva e as doenas neuromusculares e
esquelticas. Na DPOC, apesar de vrios estudos terem mostrado melhora em alguns parmetros
funcionais e diminuio nas internaes, ainda no houve demonstrao de melhora na sobrevida
com a VNIPP domiciliar.
19 - Quando iniciar a ventilao no-invasiva com presso positiva em pacientes com
insuficincia respiratria crnica?
Apesar da ausncia de indicaes bem definidas para a ventilao no-invasiva com presso
positiva (VNIPP) domiciliar, alguns dados servem de orientao e so listados abaixo:
Paciente apresentando uma condio de insuficincia respiratria crnica (veja na
pergunta anterior), estvel ou com piora lenta e progressiva, apresentando:
reteno importante de CO2 durante o dia (>50 mmHg), com pH compensado;
reteno menos grave de CO2 (45 a 50 mmHg), diurna ou noturna, com sintomas
sugestivos de hipoventilao (hipersonolncia diurna, cefalia matinal, cansao,
enurese etc);
hipoventilao noturna grave e/ou dessaturao de oxignio noturna,
diagnosticadas por polissonografia.
O paciente deve apresentar:
tratamento mdico adequado de sua condio clnica;
capacidade de proteo e limpeza de suas vias areas;
tratamento de fatores contribuintes reversveis (ex: hipotiroidismo, distrbios
hidroeletrolticos, insuficincia cardaca etc).
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Alguns pacientes apresentam limitaes ao uso da ventilao invasiva, ou por gravidade da

doena ou por inadaptaes ao mtodo. Nesses casos, se o suporte ventilatrio impressindvel,
a ventilao invasiva dever ser instalada. As principais limitaes ao uso da VNIPP so:
incapacidade de eliminar secrees das vias areas superiores;
incoordenao na deglutio, com aspiraes e pneumonias de repetio;
intolerncia VNIPP, mantendo os sintomas de insuficincia respiratria;
paciente com necessidade de mais de 20 horas dirias de suporte ventilatrio.
20 - Qual o papel da ventilao no-invasiva com presso positiva domiciliar em pacientes
com DPOC estvel?
Nas fases avanadas da DPOC, os pacientes podem apresentar comprometimento das trocas
gasosas, com hipoxemia e, menos comumente, hipercapnia. A hipoxemia corrigida atravs da
oxigenoterapia, cujos benefcios sobre os sintomas e sobrevida dos pacientes j esto bem
definidos. A hipercapnia, entretanto, no corrigida e pode ser at agravada com a oxigenoterapia.
A ventilao no-invasiva com presso positiva (VNIPP) tem surgido como uma opo para a
correo ou melhora da hiprecapnia, podendo ainda contribuir para melhora na oxigenao,
reduo da hipoventilao noturna, com conseqente melhora da qualidade do sono e reduo do
trabalho da musculatura respiratria.
Apesar de ser uma proposta teraputica atraente, ainda no h evidncias clnicas slidas quanto
aos benefcios da VNIPP domiciliar em pacientes com DPOC grave. Os estudos so, em geral,
com nmero pequeno de pacientes, com curtos perodos de seguimento, sem avaliar o impacto
sobre a sobrevida ou, pelo menos, sobre a qualidade de vida. Alm disso, os estudos no so
uniformes quanto gravidade dos pacientes e os mtodos usados no fornecimento da VNIPP,
dificultando a comparao de seus resultados.
Entre os autores que defendem a utilizao da VNIPP domiciliar em pacientes com DPOC grave,
h uma tendncia em recomend-la para aqueles com as seguintes caractersticas:
pacientes com hipercapnia (PaCO2 > 50 mmHg);
pacientes com hipoxemia no corrigida pela oxigenoterapia, ou nos quais a correo
implica em reteno de gs carbnico;
pacientes com hipoventilao noturna, comprovada por polissonografia ou suspeitada
clinicamente, pela presena de hipersonolncia diurna, cefalia matinal, cansao, enurese
etc;
pacientes motivados e com boa aderncia ao tratamento.
Os parmetros da VNIPP devem ser individualizados, ajustando-se nveis de presso inspiratria
suficientes para melhora da hipercapnia e/ou dos sintomas clnicos. Nveis de presso inspiratria
acima de 12-15 cmH2O geralmente so necessrios.
21 - Leitura recomendada
Brochard L, Isabey D, Piquet J, et al. A. Reversal of acute exacerbations of chronic obstructive lung
disease by inspiratory assistance with a face mask. New England Journal of Medicine, 323:15231530, 1990.
Brochard L, Mancebo J, Wysocki M, et al. Noninvasive ventilation for acute exacerbations of
chronic obstructive pulmonary disease. New England Journal of Medicine, 333:817-822, 1995.
Masip J, Betbes AJ, Paez J et al. Non-invasive pressure support ventilation versus conventional
oxygen therapy in acute cardiogenic pulmonary oedema: a randomised trial. Lancet 2000,
356:2126-2132.
Meduri GU. Noninvasive positive-pressure ventilation in patients with acute respiratory failure. Clin.
Chest Med. 1996, 17:513-553.
Mehta S, Hill NS. Noinvasive ventilation. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001, 163:540-577.
Nava S, Ambrosino N, Clini E, et al. Noinvasive mechanical ventilation in the weaning of patients
with respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease. A randomized, controlled trial.
Annals of Internal Medicine, 128:721-728, 1998.
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Schettino GPP, Barbas CSV, Amato MBP, Carvalho CRR. Ventilao no-invasiva com presso
positiva. In: Carvalho CRR. Ventilao mecnica Volume II Avanado. Clnicas Brasileiras de
Medicina Intensiva 2000, 9:381-398.

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