Gua Clnica

Trastorno Disocial de la
Conducta

Elabor
Gabriel Jaime Alvarez Villegas, MD Psiquiatra, 2010
Revis
Felicia Dael Ramos Gil, MD Psiquiatra, 2011

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TRASTORNO DISOCIAL DE LA
CONDUCTA
TABLA DE CONTENIDO
1. Objetivo .

2. Alcance

2. Definicin .

3. Criterios Clnicos y Sintomatologa .

4. Clasificacin

5. Diagnstico. .

6. Exmenes Paraclnicos .

7. Tratamiento Integral

10

A. Farmacolgico

12

B. Intervenciones psicosociales .

13

8. Algoritmos o Flujogramas ..

17

9. Recomendaciones segn niveles de Evidencia.

18

10. Bibliografa ..

19

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CONDUCTA
1. OBJETIVO:
Actualizar la gua de Trastorno Disocial de la Conducta, revisando las nuevas
tendencias en tratamientos, y tratar en lo posible de adecuarlas a nuestra realidad
Independientemente de la clasificacin o de los sntomas especficos, la
caracterstica clnica fundamental de los trastornos de la conducta es la presencia
en el nio de un patrn de conducta anormal, mantenido en el tiempo en el que
destaca la transgresin, una y otra vez, de los derechos bsicos de las personas
y/o de las reglas sociales ms elementales para su edad. Este comportamiento
anormal, que puede manifestarse de manera muy diversa ("desde las amenazas o
rias callejeras hasta la violencia sexual u homicida") y en lugares diferentes (en la
escuela, la familia, en la calle), es capaz de originar mas molestias a los familiares
y a las personas prximas al nio que al propio paciente, lo que suele generar
situaciones muy tensas y reclamaciones de ayuda.
Esta gua intenta proporcionar recomendaciones con base en las evidencias
disponibles y ser una herramienta de ayuda a la hora de tomar decisiones clnicas,
diferenciar conducta anormal y normal o adaptativa. Si bien puede no ser
adecuada en todas las circunstancias, la decisin final acerca de un particular
procedimiento clnico, diagnstico o de tratamiento depender de cada paciente en
concreto y de los recursos disponibles.
El objetivo general de esta gua es mejorar la atencin de los pacientes con
trastornos de la conducta en las etapas de diagnstico, tratamiento y seguimiento
de su enfermedad por parte de los profesionales de salud de la ESE HOMO.
2. ALCANCE
La poblacin a la que va dirigida esta gua son Los menores que acuden a
consulta infantil y del adolescente al Hospital Mental de Antioquia (HOMO),
refiriendo ellos, sus profesores, acudientes, cuidadores o sus familiares quejas por
diversas alteraciones del comportamiento.
3. DEFINICIN:
El Trastorno de la conducta (TC) se caracteriza por un patrn de comportamiento
que viola los derechos fundamentales de los dems o de las normas apropiadas
para la edad y de las reglas de la sociedad. Los trastornos de conducta pueden ser
extremadamente difciles para los padres, profesores y profesionales de la salud
mental. La experiencia clnica en los centros de salud mental infantil indica que los

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nios con trastornos de conducta de aparicin temprana consumen ms recursos y
son los clientes ms caros para el sistema de salud. La identificacin temprana, la
evaluacin precisa y el tratamiento eficaces son esenciales para reducir la carga de
sufrimiento causado por los trastornos de conducta para los nios, las familias y la
sociedad.
4. CRITERIOS CLNICOS Y SINTOMATOLOGA
Epidemiologa
La prevalencia de los trastornos de conducta se estima entre 1,5% y el 3,4% de la
poblacin adolescente (Bartol & Bartol, 1989; y el nio Feehan y otros, 1993). La
aparicin de trastornos de conducta tiende su pico al final de la infancia y
principios de la adolescencia (Loeber y otros, 1993b). Alrededor del 40% de los
nios y adolescentes con TC eventualmente desarrollan trastorno de personalidad
antisocial.
A pesar de que slo el 3% a 5% de todos los jvenes con este trastorno tienen
comienzo antes de adolescencia, estos jvenes parecen consumir ms recursos en
el sistema de salud mental y a ser responsables de al menos la mitad de los
delitos cometidos por menores de edad. TC aparece de 3 a 5 veces ms a menudo
en nios que nias, pero se cierra la brecha entre nios y nias en la
adolescencia. Durante la preadolescencia, las nias superan los chicos en la
aparicin de trastornos de conducta. Es ms probable que los nios exhiban
comportamientos agresivos y las nias cometan delitos encubiertos y prostitucin.
Las diferencias de gnero en el tipo del comportamiento de los nios tienden a
desaparecer en los jvenes que son los ms gravemente perturbados.
En general, los trastornos de conducta aparecen ms a menudo en nios que
nias, con una tasa del 6% y 10% para los hombres y 2% a 9% de las mujeres
(APA, 1994). Estas tarifas varan por rango de edad y tipo de trastorno de
conducta. Estudios epidemiolgicos estiman la relacin hombre y mujer entre
acerca de 3: 1 y 5: 1 (Boyle y otros, 1992). A pesar de que ms nios se ven
afectados en todas las edades, la brecha entre nios y nias se cierra en la
adolescencia y durante la preadolescencia las nias superan los chicos en la
aparicin de trastornos de la conducta (Offord, 1987). Ha habido mucho menos
investigacin sobre TC en nias (Loeber & Keenan,1994) a pesar de que han
aparecido algunos estudios ahora.

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Las diferencias de gnero en la expresin del TC son ms evidentes en la
adolescencia, con ms probabilidades de exhibir comportamientos agresivos en
nios y cometer delitos encubiertas y la prostitucin las nias. En los ltimos aos
ha habido un aumento en el nmero de nias muy agresivas. Entre 50% y el 75%
de los nios que tienen trastornos de conducta tienen el trastorno por dficit de
atencin concomitante (TDAH). Alrededor de la mitad de los nios con TC tambin
tienen un trastorno internalizado tales como la depresin o el trastorno de
ansiedad. Los nios con depresin y TC corren mayor riesgo de suicidio que los
nios con depresin solamente; y tienen ms probabilidades de dao a s mismos
sin intencin de suicidio. Los nios con TC a menudo muestran una historia
significativa de trastornos en el desarrollo especficos, ms bajos puntajes en las
pruebas de inteligencia, signos neurolgicos psicomotores, convulsiones febriles,
convulsiones inespecficos, anomalas EEG y sntomas psicticos (paranoia,
pensamientos grandiosos, etc.) (Bock & Goode, 1996; Carey & DiLalla; Plomin,
1994).
Las familias de los nios y adolescentes con trastornos de conducta tambin tienen
diferencias importantes cuando se comparan con otras familias (Frick y otros,
1992, 1993; Plomin, 1994). Los nios con trastornos de conducta tienden a
provenir de familias urbanas, de bajos ingresos y grandes lideradas por las madres
solteras. Padres de los nios de conducta desordenada tienen una mayor
incidencia de trastorno de personalidad antisocial y abuso de sustancias, y a
menudo estn ausentes de la casa. Las madres de los nios de los CD tienen altas
tasas de depresin, trastorno de personalidad antisocial, abuso de sustancias y
trastornos de somatizacin. Los padres de nios con trastornos de conducta
tienden a utilizar los castigos corporales, junto con una alta tasa de abandono y
maltrato fsico (Lutz & Widom, 1994; Patterson y otros, 1989, 1992).
Los padres de nios con trastornos de conducta y concomitante TDAH tienen una
historia mayor de la violencia, problemas con la ley, arrestos y encarcelamientos,
en comparacin con los padres de nios que tienen trastornos de conducta por s
sola. Dos estudios sugieren vnculo gentico para desarrollar el trastorno (Carey
& DiLalla, 1994), aunque la investigacin por Offord (1990) y otros ha dejado esta
conclusin en tela de juicio. Habida cuenta de la fuerte asociacin de factores
ambientales y familiares, algunos nios y jvenes pueden adoptar rasgos de TC
como una estrategia de proteccin, es importante que los mdicos tengan en
cuenta el contexto socioeconmico al evaluar la presencia de CD.

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Caractersticas clnicas.
Consiste en un patrn de comportamiento perturbado que causa deterioro
significativo en el funcionamiento social, acadmico y/o ocupacional. Los
comportamientos de desrdenes de conducta incluyen agresin a personas y
animales, destruccin deliberada de propiedad (incluyendo la utilizacin de fuego),
robar, mentir y ausentismo escolar. La investigacin demuestra que hay diferentes
perfiles para los trastornos de conducta basados en la edad de aparicin y la
gravedad. Una combinacin de factor biolgico y factores psicosociales parecen
interactuar para causar el trastorno.
Inicialmente los comportamientos son ms del tipo oposicionista y desafiante,
como fugas y grosera pero a medida que el nio crece, por lo general hay una
escalada a comportamientos ms caracterstico de los trastornos de conducta,
especialmente mentir, pelear y robar.
Estos nios tienen ms probabilidades de desarrollar el trastorno de de dficit de
atencin e hiperactividad (TDAH), un trastorno de aprendizaje y
pobre
rendimiento acadmico. En trminos de desarrollo y progresin, TDAH tiende a ser
seguido por trastorno oposicionista desafiante (TOD) y luego por los trastornos de
conducta. Los nios con trastornos de conducta de aparicin de la infancia
tienden a ser en su mayora hombres y la incidencia no esta fuertemente
relacionada con grupo tnico ni clase socioeconmica.
En los trastornos de conducta de la aparicin de la adolescente, factores
socioculturales, tales como las influencias de grupos de la pobreza y por pares,
parecen ser en gran parte responsables de los comportamientos resultantes.
Jvenes con trastornos de conducta de la aparicin en la adolescencia por lo
general no tienen graves problemas antes de adolescencia. Durante los aos de
preescolares y escolar, no suelen mostrar oposicin ni
problemas de
comportamiento, sociales, acadmicos o en la comunidad. Comportamientos de
oposicin e ilegales comienzan durante la adolescencia y tienden a tener lugar en
un entorno de grupo. Considerando que la aparicin de trastornos de conducta en
la infancia incluye en su mayora nios, las nias tambin estn implicadas en el
grupo de inicio en la adolescencia. No tienen los problemas graves de aprendizaje,
discapacidades, problemas neuropsiquitricos o antecedentes familiares de
comportamiento antisocial, demostrado en el grupo de inicio infantil. Los
comportamientos muestran menos agresin, especialmente encaminada a otros, y
tienden a disminuir a medida que maduran.

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En general, los nios con trastornos de conducta de la aparicin en la infancia
pueden distinguirse de los adolescentes por su larga historia de agresin y actos
antisociales tales como la peleas en la escuela, ausentismo escolar, robar,
temprano uso indebido de sustancias y dificultades de atencin. En general, el
pronstico es bueno para los jvenes con TC de inicio en la adolescencia, pero es
menos favorable para las personas con el tipo de inicio en la infancia. Esta
situacin hace que una identificacin temprana y el tratamiento de TC de inicio de
en la infancia sea extremadamente importante. La investigacin de factores de
riesgo y factores protectores sugiere que hay una acumulacin gradual de los
riesgos y la interaccin entre los factores de riesgo que conducen a TC, equilibrado
en forma paralela por la acumulacin de factores de proteccin.
Entre la mitad y tres cuartas partes de los nios que tienen trastornos de conducta
tambin tienen TDA/H al mismo tiempo (trastorno coomrbido). Alrededor de la
mitad de los nios con TC tambin tienen un trastorno internalizado tales como la
depresin o el trastorno de ansiedad. Los nios con depresin y TC concomitante
corren mayor riesgo de suicidio que los nios con depresin por s sola. Tambin
son ms probables que se daen a s mismos sin intencin de suicidio. Como el
90% de los delincuentes juveniles abusadores de drogas tienen TC.
Factores de riesgo y proteccin
En general, cuanto mayor sea el nmero de factores de riesgo mayor es el riesgo
de trastorno grave de la conducta. Los factores de riesgo para incluyen la
temprana edad de comienzo (preescolares y primeros aos de escuela), conducta
de problemas que se producen en mltiples configuraciones (casa, escuela),
frecuencia y la intensidad, la diversidad de problemas de conducta y conductas
encubiertas (mentir, manipular, robar), inicio a edades ms tempranas y las
caractersticas de la familia y los padres. Los nios con trastornos de conducta
tienden a provenir de familias grandes, urbanas y con bajos ingresos lideradas
por las madres solteras. Los padres de los nios tienen una mayor incidencia de
trastorno de personalidad antisocial y abuso de sustancias, y a menudo estn
ausentes de la casa.
Las madres de los nios de los TC tienen altas tasas de depresin, trastorno de
personalidad antisocial, abuso de sustancias y trastornos de somatizacin. Los
padres de nios con trastornos de conducta tienden a usar los castigos corporales,
junto con una alta tasa de abandono y maltrato fsico. Factores de proteccin
incluyen altos niveles de inteligencia, buenas habilidades sociales, temperamento
relajado, hbitos de trabajo positivos en la escuela, reas de competencia fuera de

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la escuela (deportes, ocupacionales) y una relacin positiva con un adulto. Dada la
fuerte asociacin de factores ambientales y familias en TC, algunos nios y jvenes
pueden adoptar rasgos de TC como una estrategia de proteccin. Por lo tanto, es
importante, que los mdicos tengan en cuenta el contexto socioeconmico al
evaluar la presencia de TC.
5. CLASIFICACIN.
CIE-10 (1993)

DSM-III-R (1987)

F90-F99: Trastorno del

comportamiento y de las
infancia, la niez o la
emociones de comienzo en la adolescencia
infancia y adolescencia
Trastorno por conductas
F90Trast.hipercinetico
perturbadoras
F90.1 Trastorno hipercintico
314.01Trast. por dficit de
disocial
atencin con hiperactividad
F91 Trastorno disocial
314.9 Trast. de conducta
F91.0 Trastorno disocial
312.90Trast. de conducta
limitado al mbito familiartipo indiferenciado
F91.1Trast. disocial en un
312.00Trast. de conducta
nio no socializado
tipo solitario agresivo
F91.2Trast. disocial en nios
312.20Trast. de conducta
socializados
tipo grupa
F91.3Tras. disocial desafiante
313.81 Negativismo
y oposicionista
desafiante

DSM-IV (1994)
Trast. de inicio en la
infancia, la niez o la
adolescencia
Trast. por dficit de
atencin y conductas
perturbadoras
314.Trast. por dficit de
atencin con
hiperactividad
314.9 Combinado
Predominio dficit
atencin
Predominio hiperactividad
314.9 Trast de conducta
De inicio en la infancia
(<10 aos)
De inicio en la
adolescencia
313.81 Oposicionismo
desafiante

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6. DIAGSTICO.
Un diagnstico de los trastornos de conducta se realiza cuando los sntomas DSMIV-TR estn presentes o referidos en la historia del nio, y se han descartado otros
trastornos. Los sntomas cardinales
incluyen comportamiento agresivo,
destruccin deliberada de la propiedad, el engao y el robo y graves violaciones de
las reglas de la sociedad (por ejemplo, el ausentismo escolar). Es importante saber
que DSM-IV-TR no considera que un criterio especfico solo sea suficiente y
necesario para el diagnstico y que cualquier combinacin de tres o ms criterios
es suficiente. El nmero de problemas de conducta y el dao que causan a otros
determinan la gravedad del TC.
Segn recomendacin del Grupo de Ontario de salud mental de la infancia 2001,
debido a que el trastorno de la conducta es un problema de salud mental complejo
que afecta a varios dominios de funcionamiento y tiene un alto ndice de
comorbilidad con otros trastornos, requiere una evaluacin integral.
La informacin de esta evaluacin debe obtenerse de mltiples fuentes, incluyendo
el nio, la familia, la escuela, los pares y la comunidad. Esto ayudar al mdico a
determinar un diagnstico temprano del trastorno, identificar el tipo de trastorno
de conducta (infancia- o aparicin de adolescente), determinar si un problema
mdico o psiquitrico es la causa del trastorno y detectar si hay trastornos
comrbido adicionales.
Dado que es un problema de salud mental complejo que afecta a varios dominios
de funcionamiento y tiene un alto ndice de comorbilidad con otros trastornos, la
sospecha de CTC requiere una evaluacin integral que abarca el nio, la familia, la
escuela, los pares y la comunidad (Waddell y otros, 1999). Es especialmente
importante que los mdicos distingan entre la aparicin temprana y CD de inicio de
adolescentes. Aunque una evaluacin exhaustiva puede ser costosa es una buena
inversin en tiempo, dinero y recursos clnicos a largo plazo. Sin una evaluacin
integral de TC es extremadamente difcil ofrecer un tratamiento eficaz. El nio y
los padres deben ser entrevistados por separado y juntos. Miembros de la familia,
escuela, bienestar social y otras personas pertinentes deben tambin ser
intervenidos. El propsito debe ser aclarar todos los aspectos concernientes (ej.,
clnicos, de manejo, forenses y legales).
7. EXMENES PARACLNICOS.
Ninguno especfico.

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8. TRATAMIENTO INTEGRAL
Dado que los trastornos de conducta implican principalmente externalizar los
sntomas, hay una preferencia para las intervenciones de aprendizaje social que
estructuren la vida de un nio, en lugar de intervenciones psicofarmacolgicas o
planteamientos intrapsquicos por s solos. Las investigaciones indican que la
terapia debe implicar un proceso multimodal de las intervenciones con suficiente
frecuencia y lo suficientemente larga como para producir los resultados deseados
del tratamiento. Hay un poca evidencia de apoyo para las intervenciones en crisis
o breves o de "choque" as como campamentos de entrenamiento, hospitalizacin
psiquitrica prolongada, ensayos de medicamentos o un breve curso de la terapia
cognitiva conductual (Cowles y otros, 1995; Kazdin, 1989; Mendel, 1995; Corto,
1993; Webster-Stratton, 1993)
El Consenso de investigacin y la prctica de tratamiento indican que un
tratamiento exitoso debe abordar varios dominios de una manera coordinada
durante un perodo de tiempo. El tratamiento ambulatorio de TC generalmente
implica el grupo de nios y jvenes, la familia y la escuela. Algunas formas ms
leves de TC, sin embargo, requieren intervencin menor, por lo general de
formacin para el nio (habilidades sociales, solucin de problemas) y capacitacin
para los padres (gestin de comportamiento, habilidades de crianza de los hijos) y
consulta a las escuelas.
TC moderado y grave a menudo incluyen trastornos concomitantes que requieren
tratamiento. TC crnico, que es normalmente el tipo de inicio en la infancia,
requiere la intervencin temprana, un tratamiento extenso en varios dominios y
seguimiento a largo plazo. La farmacoterapia por s sola no es suficiente para
tratar los trastornos de conducta. A pesar de que algunos medicamentos
psiquitricos se utilizan para tratar el TC del adolescente con un trastorno
comrbido (por ejemplo, antidepresivos para trastornos del nimo y de ansiedad,
estimulantes para TDAH), no hay suficientes estudios de eficacia en esta rea.
Hay pruebas de investigacin para apoyar la efectividad de la terapia cognitiva
conductual para los jvenes con TC y la solucin de problemas especialmente en
la formacin de habilidades. Estas formas de terapia ayudan a controlar los
comportamientos antisociales y fortalecer el funcionamiento prosocial. A pesar de
que las intervenciones conductuales cognitivas y formacin profesional aparece til
a corto plazo, especialmente para los nios mayores y adolescentes, no se ha
establecido su eficacia a largo plazo.

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Eleccin del tratamiento para el nio o adolescente depende de la edad, el tipo y la
gravedad de los trastornos de conducta, fortalezas, estilo de interaccin y de
procesamiento y capacidad para participar en el tratamiento. La terapia individual
principal en con los jvenes con trastorno de conducta es la terapia cognitivaconductual (TCC), especialmente enfocada en solucin de
problemas y
habilidades de capacitacin (PSST) desarrollada por Spivak y Shure (1974,
1976,1978). Esta forma de terapia est dirigida a comportamientos antisociales y
funcionamiento prosocial. Ayuda a suprimir comportamientos indeseables y crear
la estructura en la vida de un nio que proporcione la seguridad para construir
relaciones interpersonales positivas a medida que progresa la terapia.
PSST ayuda a los nios en las deficiencias cognitivas y se cree que contribuye en
la conducta antisocial para mejorar habilidades de comunicacin y de prctica, el
control de impulsos y la gestin de la ira (Kazdin, 1995; Tremblay y otros, 1991).
La evaluacin es importante, ya que TCC puede no funcionar con un nio que
tiene problemas neurolgicos o retardo. A pesar de que las intervenciones
conductuales cognitivas y la formacin profesional parecen tiles en el corto plazo,
especialmente para los nios mayores, no se ha establecido su eficacia a largo
plazo.
A pesar de que la literatura generalmente no es compatible con la eficacia de la
terapia psicodinmica en nios con TC, algunos estudios indican que un abordaje
explorativo (Fonagy & Target, 1994) otro un enfoque basado en el apego (Moretti
and others, 1994) puede ser til. Pueden ser tiles para establecer la alianza
teraputica que puede enganchar efectivamente al nio o joven en la terapia.
Intervenciones psicosociales solas o aisladas muestran modestos resultados
(Lipsey, 1992).
El tratamiento recomendado para nios y jvenes con TC incluye Terapia cognitivo
conductual y entrenamiento en resolucin de problemas.
Dos enfoques de tratamiento para los nios de CD que tienen suficientes soportes
en la investigacin son la gestin y soporte para solucin de imprevistos y el uso
de la economa de fichas para reforzar un comportamiento positivo y reducir uno
negativo. Durante los ltimos 10 aos, se han desarrollado una serie de programas
basados en la escuela para abordar problemas de conducta, incluida la gestin de
ira, resolucin de conflictos, resolver los problemas sociales y formacin de
habilidades sociales. Slo unos pocos de estos programas cuentan con apoyo
emprico por su habilidad para cambiar comportamientos difciles y para

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CONDUCTA
mantener los cambios despus de que el programa termine. El TC de inicio en la
adolescencia a menudo se asocia con otros miembros antisociales en el grupo.
Para evitar este comportamiento la intervencin de los pares puede ser necesaria
o ayudarles a desarrollar un nuevo grupo de pares. Varios programas de
intervencin de grupo entre iguales basada en pruebas han demostrado ser
eficaces. Tambin ha habido apoyo de investigacin para la terapia multisistmica
que trata adolescentes de desrdenes de conducta (incluyendo los delincuentes
violentos y graves) en sus entornos sociales al combinar las intervenciones de la
familia y la comunidad.
El tratamiento del TC suele tener lugar ambulatorio y en la comunidad, aunque
puede estar indicado tratamiento hospitalario por grave disfuncin familiar,
marcada agresividad, o participacin persistente con un grupo de compaeros
delincuentes. Muchos nios con TC grave han sido rechazados por sus familias y
han experimentado un alto nivel de frustracin y disfuncionalidad. A pesar de que
la eficacia de los diferentes tipos de tratamiento no se ha probado
exhaustivamente, el foster care o cuidado de crianza parece ser la opcin de
tratamiento residencial de preferencia para los nios menores de 12 aos que
cometan delitos moderados a severos y requieren de reubicacin fuera del hogar.
Jvenes con TC que son autores de abusos sexuales en su familia pueden
necesitar la reubicacin en un programa especializado. La investigacin admite el
uso de terapia multisistmica basado en el hogar o en comunidad como alternativa
a la hospitalizacin psiquitrica. Esta implica cambiar los mltiples sistemas que
afectan al comportamiento del nio, incluyendo el nio, la familia, la escuela, los
pares y la comunidad, esta forma de terapia tambin parece ser eficaz para los
jvenes de TC que tienen problemas de uso indebido de sustancias.
A. Farmacolgico
La farmacoterapia por s sola no es suficiente para tratar los trastornos de
conducta. A pesar de que algunos medicamentos psiquitricos se utilizan para
tratar la TC juveniles que tienen un trastorno comrbido (por ejemplo,
antidepresivos para los trastornos del Estado de nimo y la ansiedad, estimulantes
para el TDA/H), este tratamiento se recomienda slo sobre la base de la
experiencia clnica, ya que hay una ausencia de estudios de eficacia adecuada para
apoyar su uso (Lavin & Rifkin, 1993; Ritchers y otros, 1995). La evidencia ms
fuerte es en el soporte para el uso de estimulantes para tratar los sntomas de este
trastorno comrbido (American Academy of child & Adolescent Psychiatry, 1997). A
pesar de que han demostrado neurolpticos para reducir la agresin en nios de

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CD, efectos secundarios pueden ser mayores que sus beneficios, especialmente
para su uso a largo plazo.
B. Intervencin Psicosocial
Intervencin familiar
La intervencin familiar es un componente esencial para el tratamiento de los
trastornos de conducta. Para los nios ms pequeos, la familia a menudo es el
objetivo principal para la intervencin y un apoyo til para el tratamiento del
adolescente si la familia est presente y dispuesta a participar. Antes de comenzar
las intervenciones, los profesionales de la salud mental de los nios deben
colaborar con otros sistemas para garantizar que hay un ambiente de hogar
seguro, una vivienda adecuada y los recursos para satisfacer las necesidades
bsicas y que los padres no tengan problemas psiquitricos o problemas de uso
indebido de sustancias. El enfoque general para trabajar con las familias es
identificar y aprovechar las fortalezas de los padres a travs del asesoramiento,
educacin, terapia familiar y programas de formacin y gestin. Hay numerosos
estudios que demuestran la eficacia de estos programas para mejorar las
habilidades de la crianza de los hijos y ayudar a los padres a administrar el
comportamiento de nio eficazmente sin el uso del castigo fsico.
Hay dos estrategias principales para la intervencin familiar: 1) educacin sobre el
ciclo de eventos que conduce al problema del comportamiento 2) principal
formacin de los padres en gestin (PMT) para mejorar las habilidades de la
crianza de los hijos y para administrar el comportamiento del nio eficazmente sin
el uso del castigo fsico. Numerosos estudios apoyan la efectividad de la
capacitacin en aptitudes de crianza de los hijos de y la formacin del nio para
mejorar el comportamiento, las relaciones positivas entre los pares, logros
acadmicos y reducir las interacciones inadecuadas con figuras de autoridad
(McCord y otros, 1994; Mendel, 1995; Patterson y otros, 1989; Wells, 1995). Los
rogramas de formacin de padres basadas en pruebas para los nios con TC o en
riesgo de TC incluyen: COPE (Cunningham y otros, 1995), Los aos increbles
(Webster-Stratton, 1989; Webster-Stratton y otros, 1994) Actividad saber (Kacir &
Gordon, 1999) los nios Desafiantes (Barkley, 1997), formacin de padre SNAP
(da & Hrynkiw-Augimeri, 1996). Una reciente revisin de los estudios de los
resultados muestra que estos logros se han mantenido por 1 a 3 aos despus del
tratamiento (Kazdin, 1997). Desarrollo de habilidades de formacin depende en
gran medida de la participacin de los padres en la crianza, no es til para las
familias en las que los padres no pueden participar sistemticamente.

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CONDUCTA
Tambin hay pruebas de la efectividad de las terapias multisistmicas para los
jvenes con TC, se pueden integrar en la configuracin de la familia y la
comunidad. Nios y adolescentes con trastornos de conducta suele mostrar pobre
rendimiento acadmico y pueden ser rechazados por sus profesores y compaeros
de clase. Frente a la frustracin y la exclusin, el nio o joven puede recurrir al
comportamiento de intimidacin y antisocial y asociarse con otros estudiantes que
estn en una situacin similar. Los nios con TC pueden tratarse eficazmente en
los programas de hospital de da, pero buen seguimiento y planificacin de la
transicin son necesarios para mantenerlos en las aulas regulares.
Recientes estudios experimentales diseados apoyan la eficacia de las
intervenciones de atencin prenatal y temprana preventiva (tales como visitas a
domicilio) para reducir los problemas de conducta y el comportamiento antisocial y
la actividad delictiva en los hijos de familias pobres (Olds y otros, 1998). Se
recomienda la intervencin familiar que incluya: asesoramiento de los padres que
mejora fortalezas, formacin en gestin del comportamiento consistente, terapia
de familia para el abuso de sustancias y otros problemas de los miembros. La
terapia multisistmica es una intervencin efectiva para los jvenes de CTC que se
pueden integrar en la configuracin de la familia y la comunidad (Henggeler and
others, 1998, 1990).
Intervencin escolar
Nios y adolescentes con trastornos de conducta a menudo ven escuela como un
lugar de la frustracin y de fracaso. Por lo general muestran pobre rendimiento
acadmico y pueden ser rechazados por sus profesores y compaeros de clase.
Frente a la frustracin y la exclusin, el nio o el joven puede recurrir al
comportamiento de intimidacin y antisocial y puede agruparse con otros
estudiantes que estn en una situacin similar. Falta de clases adecuadas para
este grupo, recursos limitados en el sistema escolar y la necesidad de que los
maestros y padres se involucren para que el nio adquiera habilidades bsicas
hacen muy difcil trabajar eficazmente con nios de TC en la escuela. Los nios
con TC pueden tratarse eficazmente en los programas de tratamiento de hospital
de da, pero con buen seguimiento y planificacin pueden mantenerse en las aulas
regulares lo cual es una ganancia del tratamiento.
Dos enfoques de tratamiento basado en la escuela comn para los nios de TC
que tienen soporte en la investigacin son gestin para imprevistos (Abramovitz,
1994) y el uso del smbolo (fichas o token) de las economas (Kazdin, 1977) para

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TRASTORNO DISOCIAL DE LA
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reforzar un comportamiento positivo y reducir los comportamientos negativos.
Durante los ltimos 10 aos, se han desarrollado una serie de programas basados
en la escuela para abordar problemas de conducta, incluida la gestin de ira,
resolucin de conflictos, resolver los problemas sociales y formacin de habilidades
sociales.
La mayora de estos programas tienen poco sustento de su capacidad para
cambiar los comportamientos problema o para mantener los cambios despus de
que el programa termine (Dodge, 1993; Tolan & Guerra, 1994). Algunas de las
estrategias ms prometedoras para la prevencin de los trastornos de la conducta
de involucran a nios en edad preescolar (delito Consejo Nacional de prevencin,
de 1996; Zigler y otros, 1992) y nios en edad escolar (delito Consejo Nacional de
prevencin, 1997) en programas multifacticos que implican la escuela (o centro
de atencin de da), familia y comunidad, como el programa de estudio de nio de
rea metropolitana (MACS) (Grant y otros, 1998).
Se recomienda las intervenciones en la escuela que incluyen: evaluacin para los
trastornos del desarrollo, descartar problemas de procesamiento auditivo
especialmente, colocacin en una clase adecuada (por ejemplo, tratamiento de
da, educacin especial) alfabetizacin, aptitudes para la vida, escuela de
formacin profesional, administracin de comportamiento eficaz para los
estudiantes con TC y generar una fuerte alianza entre los padres y la escuela para
desarrollo prosocial.
Intervencin con los pares
Muchos adolescentes confan ms en pares que en padres o profesores, la
intervencin con adolescentes debera incluir un enfoque en pares, as como la
familia (Feldman & Weinberger, 1994). TC de inicio en la adolescencia a menudo
se asocia con participar en ser miembro de un grupo de jvenes con
comportamiento antisocial. Para evitar el comportamiento puede ser necesario
separar los jvenes del grupo y ayudarles a desarrollar un nuevo grupo de
compaeros. Desde jvenes a menudo carecen de las aptitudes sociales
adecuadas, pueden necesitar consejos especficos para hacer y mantener a
amigos, aprender nuevas formas de uso del tiempo libre y unirse a actividades
positivas y organizaciones en la comunidad.
Ha habido apoyo de investigacin para la terapia multisistmica (TMS) para tratar
adolescentes con desrdenes de conducta (incluyendo los delincuentes violentos y
graves) en sus entornos sociales al combinar las intervenciones de familia y la

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comunidad (Borduin y otros, 1995; Henggeler y otros, 1998, 1990, 1987a, 1987b),
pero se han expresado preocupaciones que TMS puede pasar por alto problemas
psiquitricos y otros trastornos concomitantes (Fouras, 1999).
El Earlscourt Under 12 Outreach Project (ORP) es un ejemplo de intervencin
multifactico para los nios entre 6 y 12 aos de edad que cometan ofensas leves
a graves. Varios estudios de evaluacin indican que la ORP es eficaz en la
reduccin de comportamientos de TC y disminuye el riesgo de repeticin de
ofender (da & Hrynkiw-Augimeri, 1996; Hrynkiw-Augimeri y otros, 1993).
La ORP se compone de ocho componentes, incluyendo un grupo estructurado de
actividades extraescolares para ensear el autocontrol y tcnicas de solucin de
problemas, un grupo de formacin de padres de 12 semanas para ensear
habilidades de paternidad eficaz, orientacin familiar, tutoras acadmicas a
domicilio, consulta de actividades de promocin y profesor de la escuela,
restitucin de la vctima, vincular a los chicos con actividades estructuradas
comunitarias y conformar grupos. Earlscourt recientemente ha desarrollado un
programa multifactico para las nias agresivas y antisociales, basadas en
principios similares. Otros programas de intervencin de grupo entre iguales
basados en pruebas incluyen Skillstreaming (Goldstein, Gershaw & Sprafkin, 1995)
and Aggression Replacement Training (Goldstein & Glick, 1994).
Intervencin comunitaria.
Muchos jvenes con TC estn involucrados con los sistemas de justicia y el
bienestar de los menores. Estos sistemas pueden utilizarse de forma constructiva
para apoyar la patria potestad, obtener los recursos necesarios para abordar los
problemas de comportamiento y coordinar los servicios. Hay pruebas de que la
terapia multisistmicas (TMS) es una intervencin efectiva para los jvenes de TC
que se pueden integrar r en la comunidad (Henggeler y otros, 1998, 1990). Se
recomienda la intervencin con otros sistemas y organismos incluyendo: trabajar
con sistemas de bienestar juveniles de justicia y el nio para introducir o apoyar la
supervisin de la Corte y limitar el medio institucionalizado, trabajo con agencias
de bienestar social para ayudar a la familia a tener acceso a administradores de
casos, beneficios, servicios de la comunidad y apoyar el trabajo con otros
organismos (por ejemplo, Big Brothers y Big Sisters) para obtener a mentores y
acceso a programas de bienestar social.

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9. ALGORITMOS O FLUJOGRAMAS

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10. RECOMENDACIONES SEGN NIVEL DE EVIDENCIA
No existe en la literatura suficiente evidencia ni grados de recomendacin de
estudios clnicos controlados pero la terapia de conducta es actualmente la
evidencia ms investigada para los problemas de trastornos conductuales en
menores de edad. Este y otros tratamientos listados a continuacin pueden ser
administrados de diversas formas cada una de las cuales vara en los soportes de
investigacin.
Terapias de eficacia bien establecida: Deben existir al menos dos buenos
grupos de diseos experimentales conducidos por al menos dos investigadores
independientes que demuestren eficacia del tratamiento por ser estadstica
significativamente superior a placebo psicolgico o farmacolgico o un
experimento equivalente a un tratamiento bien establecido con poder estadstico
suficiente para detectar algunas diferencias moderadas en el cual se hay descrito
una poblacin con un problema especfico, con claros criterios de inclusin,
medicin de variables y anlisis confiable de datos. En este grupo slo se
encuentra: Terapia Conductual entrenamiento de manejo a los padres.
Terapias de eficacia probable: Deben existir al menos dos buenos
experimentos que demuestren que el tratamiento es superior (estadsticamente
significativa) que el grupo de control uno o ms experimentos bien establecidos
conducidos por investigadores independientes. En este grupo se encuentran:
Terapias cognitivo-conductuales: entrenamiento en control de la ira, programa de
salud mental emotivo-racional. Terapias de conducta: Programas manualizados de
manejo de conducta, Ayuda a nios no obedientes, triple P (programa de padres
positivos), Aos increbles (entrenamiento padres e hijos), Terapia de intervencin
padres-hijos, Entrenamiento en resolucin de conflictos, Entrenamiento grupal de
asertividad, tratamiento multidimensional de apoyo foster care. Terapias
multisistmicas: grupo cognitivo comportamental basado en el colegio, programa
Penn de intervencin , Programa optimismo y terapia de autocontrol.
Terapias de posible eficacia: por lo menos un buen estudio que demuestre
eficacia en ausencia de conflicto de intereses. Terapia cognitivo conductual:
Entrenamiento en control de la ira, RECAP (entrenamiento padres, educadores y
nios) y Terapia conductual: Programa triple P grupal, Programa primer paso al
xito y terapias auto administradas.

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