VINCULACIN CON LA SOCIEDAD

SOLICITUD PRCTICAS / PASANTAS PREPROFESIONALES (PPP)

FOR VIN. 04 20-04-2016

DATOS DE LA EMPRESA

DATOS DEL ESTUDIANTE

Apellidos:

Empresa:

Nombres:
Cdula de
Ciudadana:

RUC:

Crditos
aprobados:

Direccin:

Facultad:
Actividad:
Telfono
celular:

Nombre jefe
inmediato:

Telfono
domicilio:
E-mail:
Afiliado al
IESS:

Cargo jefe
inmediato:

SI

Horario
PPP:
Perodo
PPP (No
llenar):

NO
Telfono
a
Telfono
al

celular:

Declaro tener conocimiento y aceptar los

reglamentos internos de la UEES:

E-mail:

Firma
Estudiante:

Firma del jefe

inmediato:

Fecha
entrega
solicitud:

Revisado por Unidad de

Vinculacin con la Sociedad

Espacio reservado para la Facultad

Aceptacin: Si

No

Firma Coordinador:

Fecha

Ingreso a SIAC

Ingresado por:

Fecha