FORMAT BUKU REGISTER KESEHATAN OLAHRAGA

REGISTER PEMBINAAN KELOMPOK KESEHATAN OLAHRAGA

PUSKESMAS :..

N
O

TANGG
AL

NAMA
KELOMPOK/K
LUB OR

JUMLA
H
ANGGO
TA

JENIS
OLAHRA
GA

JENIS PEMBINAAN
ALAMAT
KELOMP
OK

PENDAT
AAN

PEMERIKSAA
N KES

TEMA
/MATERI
PENYULUH
AN

PENYULU
HAN

LOKASI PEMBINAAN
DLM
GEDUNG
LUAR
PUSKES
GEDUNG
MAS

1
2
3
D
st

REGISTER PENGUKURAN KONSELING KESEHATAN OLAHRAGA

PUSKESMAS :..
N
O

TANGGA
L

NAM
A

UMUR
(TH)

JENIS
KELAMIN

ALAMAT

LOKASI KONSELING

PEKERJAA
N

DLM
GEDUNG

LUAR
GEDUNG

MASALAH
KES/
KELUHAN
KLIEN

ISI KONSELING

TANDA
TANGAN
KLIEN

NADI
LATIHA
N
(x/Meni
t)

VO2
MAX

1
2
D
st

REGISTER PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI

PUSKESMAS :..
INSTANSI/KBIH/SE
KOLAH

N
O

TANGG
AL

NAM
A

UMU
R
(TH)

JENIS
KELAMI
N

PEKERJA
AN

TB
(dalam
Meter)

BB
(kg
)

IM
T

KATEGO
RI

T
D

NADI
ISTIRAH
AT
(x/Menit)

HASIL RIKES
NORM
AL

RES
TI

Waktu
Tempu
h
(menit
)

HASIL
TES

KET

1
2
d
st
Ket : IMT
: Indeks Massa Tubuh
Kategori : Penggolongan indeks massa tubuh, spt : kurang sekali, kurang, Normal, Lebih, Lebih sekali (depkes,2005)
VO2 Max : Kapasitas Aerobik
Hasil Tes : pengelompokan tingkat kebugaran berdasarkan VO2 max