Rev Clin Esp.

2014;214(8):429---436

Revista Clnica
Espaola
www.elsevier.es/rce

ORIGINAL

Control glucmico en pacientes con diabetes mellitus

tipo 2 en Espa
na
A. Preza,b, , J.J. Mediavillac , I. Mi
nambresa y D. Gonzlez-Segurad
a

Servicio de Endocrinologa y Nutricin, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Universitat Autnoma de Barcelona, Barcelona,
Espa
na
b
Centro de Investigacin Biomdica en Red de Diabetes y Enfermedades Metablicas Asociadas (CIBERDEM) , Barcelona, Espa
na
c
Centro de Salud Burgos Rural Sur, Burgos, Espa
na
d
Departamento Mdico Almirall S.A., Barcelona, Espa
na
Recibido el 25 de febrero de 2014; aceptado el 25 de mayo de 2014
Disponible en Internet el 10 de julio de 2014

PALABRAS CLAVE
Diabetes tipo 2;
Control glucmico;
Duracin de la
diabetes;
Dislipemia
aterognica;
Antidiabticos orales;
Insulinoterapia;
Atencin primaria

Resumen
Objetivo: Evaluar el grado de control glucmico en los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) en
Espa
na, e identicar los factores asociados con el nivel de control glucmico.
Pacientes y mtodos: Estudio epidemiolgico transversal, multicntrico realizado en consultas
de atencin primaria en Espa
na. Se incluyeron 5.591 pacientes con DM2 (> 1 a
no evolucin) y
con tratamiento farmacolgico (> 3 meses). En una nica visita, se determin la HbA1c (sistema
A1cNow + ) y se registraron las variables relacionadas con la diabetes y su tratamiento, los
factores de riesgo cardiovascular (FRCV), la presencia de lesiones de rgano diana (LOD), y la
presencia de hipoglucemia y modicacin del peso en el a
no previo.
Resultados: Se analizaron los datos de 5.382 pacientes (edad media 66,7 a
nos; 8,8 a
nos de
evolucin); el 43,6% presentaban alguna LOD y el 59,1% reciban 2 frmacos. La HbA1c media
fue de 7,1 (1,1)% y el 48,6% tenan HbA1c < 7,0%. Los pacientes con HbA1c 7,0% presentaban
mayor duracin de la diabetes, mayor prevalencia de LOD y FRCV, usaban terapias ms complejas
y en el a
no previo presentaron ms hipoglucemias y mayor aumento de peso. En el anlisis
multivariante, la ausencia de tratamiento con insulina, la ausencia de obesidad abdominal y
dislipemia aterognica, el tiempo de evolucin de DM2 < 10 a
nos y la edad > 70 a
nos se asociaron
con mejor control glucmico.
Conclusiones: la proporcin de DM2 con deciente control en Espa
na es elevada. Los factores
que reejan la complejidad de la enfermedad y del tratamiento hipoglucemiante, as como el
antecedente de hipoglucemia y aumento de peso, se asocian con peor control glucmico.
2014 Elsevier Espa
na, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Autor para correspondencia.

Correo electrnico: aperez@santpau.cat (A. Prez).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2014.05.028
0014-2565/ 2014 Elsevier Espa
na, S.L.U. Todos los derechos reservados.

430

KEYWORDS
Type 2 diabetes;
Glycemic control;
Duration of diabetes;
Atherogenic
dyslipidemia;
Oral antidiabetic
agents;
Insulin therapy;
Primary Care

A. Prez et al

Glycemic control in patients with type 2 diabetes mellitus in Spain

Abstract
Objective: To evaluate the degree of glycemic control in patients with type 2 diabetes in Spain
and identify factors associated with glycemic control.
Patients and methods: This was a cross-sectional, multicenter, epidemiological study that used
consecutive sampling and was conducted in primary care practices in Spain. A total of 5591
patients with type 2 diabetes mellitus lasting more than 1 year and who were treated with
hypoglycemic agents for more than 3 months were included in the study. At a single visit,
HbA1c levels were measured (A1cNow+ system) and demographic and clinical variables related
to diabetes and its treatment were recorded. During the visit, CV risk factors (CVRF), the
presence of target-organ damage (TOD), the presence of hypoglycemia and body weight changes
within the previous year were recorded.
Results: We analyzed data from 5382 patients (mean age 66.7 [10.8] years, mean duration of
the diabetes 8.8 [6.3] years). TOD was present in 43.6% of the patients and 59.1% were taking
2 or more drugs. The patients mean HbA1c was 7.1 (1.1)%, and 48.6% had HbA1c levels <7.0%.
The patients with HbA1c levels 7.0% had longer-standing diabetes, a higher prevalence of
TOD and CVRF, used more complex therapies, experienced more hypoglycemic episodes in the
previous year and had more weight gain. In the multivariate analysis, the absence of insulin
treatment, the absence of abdominal obesity and atherogenic dyslipidemia, a duration of the
diabetes <10 years and an age >70 years were associated with improved glycemic control.
Conclusions: Patients with poorly controlled type 2 diabetes mellitus are highly prevalent in
Spain. Factors associated with poorer glycemic control include the complexity of both the
disease and the hypoglycemic therapy, a history of hypoglycemia and weight gain.
2014 Elsevier Espa
na, S.L.U. All rights reserved.

Introduccin
La diabetes mellitus es una enfermedad crnica con una
prevalencia del 13,8% en nuestro medio1 . Las complicaciones micro y macrovasculares de la diabetes, as como la
elevada mortalidad cardiovascular, hacen de la diabetes una
enfermedad con gran repercusin sanitaria y social, que precisa de unos cuidados continuos y supone un importante consumo de recursos sanitarios2 . El tratamiento de acuerdo con
las guas de prctica clnica ha demostrado una disminucin
en la morbimortalidad y mejoras en la calidad de vida3---5 .
Sin embargo, la mayora de los estudios, independientemente del pas, muestran una gran dicultad en la consecucin de objetivos teraputicos, especialmente en referencia
al control glucmico. En Espa
na, los estudios ms recientes
realizados en atencin primaria muestran que > 40% de los
pacientes tienen una HbA1c > 7,0%6---8 . En un estudio previo
realizado en poblacin con diabetes tipo 2 (DM2) asistida en
Atencin Primaria y Especializada en la que el 97,8% reciban
tratamiento farmacolgico, observamos que solo el 40,4%
de los pacientes tenan HbA1c < 7,0% y que esta proporcin
disminuy con la mayor evolucin de la enfermedad y la
complejidad del proceso y del tratamiento8 . Una de las principales limitaciones de la mayora de los estudios es la falta
de informacin sobre los mtodos utilizados para la determinacin de la HbA1c y la escasa informacin sobre factores
que pueden contribuir al control glucmico, especialmente
las variaciones del peso, la existencia de hipoglucemias y la
pauta de insulina utilizada.
Por lo tanto, el presente estudio se dise
n con el objetivo
de evaluar el grado de control glucmico en personas con
DM2 mediante la determinacin de la HbA1c con el sistema

A1cNow+ e identicar factores, relacionados con la diabetes

y el tratamiento de la hiperglucemia, asociados con el grado
de control glucmico, incluyendo la pauta de insulina, los
cambios en el peso corporal y la existencia de hipoglucemias
en el a
no previo.

Participantes y mtodos
Dise
no del estudio
Se trata de un estudio epidemiolgico, transversal y multicntrico, con muestreo secuencial realizado en consultas
de atencin primaria de todo el territorio nacional en condiciones de prctica clnica habitual entre el a
no 2011 y 2012.
Participaron un total de 1.797 investigadores, distribuidos
de forma no aleatorizada en 13 Comunidades Autnomas del
territorio espa
nol, que reclutaron los 3 primeros pacientes
con diabetes mellitus 2 (DM2) que acudieron a la consulta y
cumplan los criterios de inclusin y exclusin.
Se incluyeron pacientes con edad igual o superior a
18 a
nos, diagnosticados de DM2 al menos 12 meses previos
a la inclusin, que estuvieran en tratamiento farmacolgico antidiabtico pautado como mnimo 3 meses antes de
la inclusin en el estudio y con valor de la HbA1c en sangre capilar medida en la visita del estudio con el sistema
A1cNow+. Se excluyeron del estudio los pacientes con diabetes tipo 1, diabetes secundarias, DM2 sin tratamiento
farmacolgico y aquellos pacientes que presentasen alguna
condicin mdica clnicamente relevante, que a criterio del
investigador desaconsejara su participacin en el estudio.
Tambin se excluyeron aquellos pacientes en los que no se

Control glucmico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en Espa

na

Qu sabemos?
El control glucmico (HbA1 C) es un determinante esencial en la evolucin de la diabetes mellitus tipo 2
(prevalencia de DM2 en Espa
na, 13,8% de la poblacin).
En este estudio se valora el grado de control glucmico
con un nuevo procedimiento de determinacin de la
HbA1 C en la consulta mdica, y los factores asociados
a un buen control.

Qu aporta este estudio?

En 5.382 pacientes con DM2 (edad media 67 a
nos), la
HbA1 C media fue de 7,1% y el 49% tena < 7,0% (buen
control). El 44% tena alguna lesin orgnica y el 59%
tomaba 2 frmacos antidiabticos. El anlisis multivariante de algunos factores asociados al buen control
mostr: tiempo de evolucin <10 a
nos, edad >70 a
nos,
ausencia de obesidad abdominal, de dislipemia atergena y de tratamiento con insulina.
Los Editores

dispusiera del valor de HbA1c capilar del da de la visita, y

aquellos con el campo de tratamiento antihiperglucemiante
no especicado.

Variables recogidas en el estudio y criterios de

evaluacin
La variable principal fue la determinacin de la HbA1c en
sangre capilar mediante el sistema A1cNow+, que muestra
una adecuada precisin comparada con los mtodos de laboratorio estandarizados (NGSP)9 . Se deni control glucmico
adecuado un valor de HbA1c < 7,0%.
Adicionalmente, se registraron datos demogrcos y
antropomtricos (edad, sexo, talla, peso, ndice de
masa corporal, permetro abdominal), consumo de tabaco
(cigarrillos/da) y presin arterial. Los datos analticos
corresponden a los valores de la ltima analtica previa a
la consulta e incluan: colesterol total (mg/dl), colesterol
unido a lipotrotenas de baja densidad (mg/dl), colesterol unido a lipoprotenas de alta densidad (mg/dl), triglicridos (mg/dl) y albuminuria (mg/g creatinina). El ltrado
glomerular se estim mediante la frmula Modication of
Diet in Renal Disease. Los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) se denieron segn los criterios de la American
Diabetes Association y la microalbuminuria como un valor
30 mg/g creatinina en dos ocasiones. Se utiliz la clasicacin de la Kidney Disease Outcomes Quality Initiative para
denir los estadios de enfermedad renal.
Se registr la presencia de lesiones en los rganos diana
(LOD) considerando las siguientes: 1) patologa a nivel
cardiolgico (hipertroa ventricular izquierda, insuciencia
cardaca o brilacin auricular), 2) cualquier lesin macrovascular a nivel coronario (ngor, IAM, revascularizacin),
a nivel vascular cerebral (AIT, ictus), o enfermedad arterial
perifrica (arteriopata de miembros inferiores, amputacin

431

vascular), y 3) cualquier lesin microvascular a nivel ocular

(retinopata diabtica proliferativa, no proliferativa, amaurosis), renal (microalbuminuria, proteinuria, insuciencia
renal), o neurolgica (neuropata diabtica, pie diabtico).
Se registr el tiempo de evolucin de la diabetes, si el
paciente autocontrolaba la glucemia y la existencia de hipoglucemias y las modicaciones del peso en el a
no previo a
la visita, segn los datos extrados de la historia clnica.
El estudio fue aprobado por la Unitat dAvaluaci, Suport
i Prevenci del Hospital Clnic de Barcelona y fue realizado
de acuerdo a los principios de la Declaracin de Helsinki y
las normas de Buena Prctica Clnica. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los pacientes antes
de su inclusin en el estudio.

Anlisis estadstico
Las variables continuas se expresaron como media (desviacin estndar) y las variables cualitativas como frecuencias
e intervalo de conanza (IC) del 95%. La comparacin
de variables paramtricas se realiz mediante t de
Student para la comparacin de dos grupos independientes
o ANOVA para grupos independientes y las no paramtricas
mediante Mann-Whitney o Kruskal-Wallis, segn la naturaleza de las mismas. Se utiliz la prueba de Chi cuadrado
(2 ) para las variables cualitativas.
Se realiz un anlisis de regresin logstica mltiple,
con procedimiento de correccin del modelo paso a paso
hacia atrs, empleando el criterio condicional, tomando
como variable dependiente el grado de control de la
diabetes. Para determinar las variables asociadas con el
buen control glucmico (HbA1c < 7,0%) se realiz un anlisis multivariante. Las variables consideradas fueron: edad
nos/ 70 a
(>70 a
nos), tiempo de evolucin de la diabetes (>10 a
nos/ 10 a
nos), presencia/ausencia de la
variable combinada triglicridos >150 mg/dl y colesterol
HDL < 40 mg/dl (en mujeres < 50 mg/dl) y permetro abdominal >102 cm (en mujeres > 88 cm), ltrado glomerular
estimado (FGe) (< 60 mL/min/1,73 m2 / 60 mL/min/1,73
m2 ), presencia/ausencia de tratamiento con insulina,
existencia/ausencia de hipoglucemia en el a
no previo, automonitorizacin/no automonitorizacin de la glucemia y
aumento/no aumento del peso en el a
no previo. El umbral de
signicacin que se adopt para todas las pruebas fue 0,05
bilateral. El anlisis estadstico se realiz con el paquete
estadstico SAS (versin 9.3).

Resultados
Se reclutaron un total de 5.591 pacientes, de los que se
excluyeron 209 pacientes (3,7%) al presentar alguno de los
criterios de exclusin, por lo que se analizaron un total
de 5.382 pacientes, que permiti una precisin del 1,35%.
La HbA1c media determinada por el sistema A1cNow+ fue
del 7,1(1,1)% y el 48,6% (IC 95% 47,3-50) tenan una HbA1c
< 7,0%. Las principales caractersticas clnicas de la poblacin estudiada y las diferencias entre los pacientes con
HbA1c < 7,0% y HbA1c7,0% se resumen en la tabla 1. Los
pacientes con HbA1c 7,0% presentaban una diabetes de
mayor duracin y mayor prevalencia de procesos asociados
y complicaciones tardas.

432
Tabla 1

A. Prez et al
Caractersticas clnicas, de la poblacin estudiada y diferencias entre los pacientes con HbA1c < 7% y HbA1c 7%
Total (n = 5.382)
n

Sexo masculino (%)

Edad media (a
nos) (DE)

2.845
5.333

IMC medio (Kg/m2 ) (DE)

<25
25-30
30-35
35-40
40

5.103
713
2.175
1.508
504
203

53%
66,7 (10,8)
29,9 (5)
13,9%
42,6%
29,5%
9,8%
4%

Permetro abdominal (cm) (DE)

4.390

A
nos desde el diagnstico (DE)
<5 a
nos
nos
5-10 a
nos
10-15 a
nos
15-20 a
20 a
nos

5.157
1.355
1.762
1.211
410
419

8,8 (6,3)
26,3%
34,2%
23,5%
7,9%
8,1%

3.996
784
3.856
3.078
2.215
4.698

2.349
1.095
678
441
366
1.238
631
290
535
1.264
587
731
271
139

FRCV
Hipertensin arterial
Tabaquismo
Dislipemia
Obesidad abdominal*
Obesidad (IMC 30)
Obesidad
abdominal + dislipemia
aterognica
Lesiones rgano diana (LOD)
Patologa cardaca
HVI
Insuciencia cardaca
Fibrilacin auricular
Lesiones macrovasculares
Coronaria
Cerebral
Arteriopata perifrica
Lesiones microvasculares
Oftalmolgicas
Renales
Neurolgicas
Pie diabtico
Estadios de la enfermedad
renal crnica
Estadio 1
(FGe90 ml/min/1.73m2 )
Estadio 2 (FGe60 y
<90 ml/min/1.73m2 )
Estadio 3 (FGe 30 y
<60 ml/min/1.73m2 )
Estadio 4 (FGe 15 y
<30 ml/min/1.73m2 )
Estado 5 (FGe
<15 ml/min/1.73m2 )

102,2 (13,3)

pa

n
2.615
2.598

2.496
407
1.090
693
227
79
2134

54,5%
66,9 (11)
29,5 (4,8)
57, 1%
50,1%
46%
45%
38,9%
101,4 (13,2)

2.757
2.735

48,5%
66,4 (10,6)

<0,05
0,037

2.607
306
1.085
815
277
124

30,3 (5,1)
42,9%
49,9%
54%
55%
61,1%

<0,0001

2.256

103 (13,4)

0,0006

2.503
823
855
512
149
164

7,9 (6)
60,7%
48,5%
42,3%
36,3%
39,1%

2.654
532
907
699
261
255

9,6 (6,5)
39,3%
51,5%
57,7%
63,7%
60,9%

<0,0001

74,7%
14,8%
72,9%
70,1%
43,4%
87%

1.920
335
1795
1.454
999
2.226

73,8%
13,0%
69,9%
68,1%
40,0%
84,8%

2.076
449
2.061
1.624
1.216
2.452

75,6%
16,5%
75,8%
72%
46,6%
89%

0,3059
0,0017
<0,0001
0,0010
<0,0001
<0,0001

43,6%
20,3%
13,3%
8,4%
6,9%
23%
11,9%
5,5%
10,1%
23,5%
11,4%
13,9%
5,1%
2,6%

1.013
483
287
194
179
549
307
128
206
460
191
267
90
37

38,7%
18,5%
11,5%
7,6%
6,9%
21%
11,9%
4,9%
8%
17,6%
7,6%
10,5%
3,5%
1,4%

1.336
612
391
247
187
689
324
162
329
804
396
464
181
102

48,3%
22,1%
15,1%
9,2%
6,9%
24,9%
11,9%
6%
12,2%
29,1%
15%
17,1%
6,7%
3,8%

<0,05
0,0008
0,0003
0,0073
0,0928
0,0006
0,1840
0,0676
<0,0001
<0,0001
<0,0001
<0,0001
<0,0001
<0,0001

100%

0,0026

4.973

100%

1.601

32%

2.336

47%

974

HbA1c 7,0% (n = 2.765)

HbA1c < 7,0% (n = 2.617)

19,5%

2.218
765
1.040

100%
34,5%
46,9%

2.755
860
1.261

31,2%
45,8%

381

17,2%

593

21,5%

49

1%

21

0,9%

28

1,0%

24

0,5%

11

0,5%

13

0,5%

DE: desviacin estndar; IMC: ndice de masa corporal; FGe: ltrado glomerular estimado; FRCV: factores de riesgo cardiovascular; HVI:
hipertroa ventricular izquierda; LOD: lesiones de rgano diana.
Dislipemia: dislipemia diagnosticada o tratamiento hipolipemiante; hipertensin arterial: hipertensin diagnosticada o tratamiento para
la hipertensin.
* Obesidad abdominal: cintura >102 cm (hombres) y >88 cm (mujeres); dislipemia aterognica: TG 150 mg/dl y HDL 40 mg/dl
( 50 mg/dl en mujeres).
a Prueba de 2 o prueba U de Mann-Whitney segn el tipo de variable cualitativa o cuantitativa.

Control glucmico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en Espa

na

433

Tabla 2 Tratamiento de la hiperglucemia, control glucmico, e hipoglucemias y modicaciones del peso en el a

no previo en la
poblacin estudiada. Diferencias entre los pacientes con HbA1c < 7% y HbA1c 7%
Total (n = 5.382)
n

HbA1c < 7,0% (n = 2.617)

n

HbA1c7,0% (n = 2.765)

pa

Seguimiento dieta
No
S

5.296
1.227
4.069

100%
23,2%
76,8%

Ejercicio habitual
No
S

5.165
2.430
2.735

100%
47%
53%

2.515
1.003
1.512

Tratamiento antidiabtico
actual
Monoterapia
Combinacin de frmacos
Combinacin de 2
frmacos
Combinacin de 3
frmacos
Combinacin de 4
frmacos
Insulina
En monoterapia
En combinacin con ADO
Una dosis de insulina*
Dos dosis de insulina*
Ms de dos dosis de
insulina*

5.382

100%

2.200
3.182
2.409

2.719
738
1.981

100%
27,1%
72,9%

<0,0001

100%
39,9%
60,1%

2.650
1.427
1.223

100%
53,8%
46,2%

<0,0001

2.617

48,6%

2.764

51,4%

<0,0001

40,9%
59,1%
44,8%

1.414
1.203
979

64,3%
37,8%
40,6%

786
1.979
1.430

35,7%
62,2%
59,4%

<0,0001
<0,0001

719

13,4%

212

29,5%

507

70,5%

<0,0001

53

1,0%

12

22,6%

41

77,4%

0,021

1.170
201
731
442
288
202

22,3%
21,5%
78,5%
37,8%
24,6%
17,3%

269
59
159
111
66
41

23%
29%
21,7%
25,1%
22,9%
20,3%

901
142
572
331
222
161

77%
71%
78,3%
74,9%
77,1%
79,7%

<0,0001b

Autocontrol de glucemia
No
S

5.292
1.922
3.370

100%
36,3%
63,7%

2.572
1.086
1.486

100%
42,2%
57,8%

2.720
836
1.884

100%
30,7%
69,3%

<0,0001

Glucemia en ayunas (mg/dl)

(DE)
HbA1c actual (A1cNow + ) (%)

5.251

141,1 (41,2)

2.566

126,7 (29,3)

2.685

155 (45,9)

<0,0001

5.382

7,1 (1,1)

2.765

51,4%

2.617

48,6%

Hipoglucemia que haya

requerido atencin mdica
en el ltimo a
no
No
S
Con atencin ambulatoria
Con atencin hospitalaria
No especicado

5.130

100%

2.498

100,0

2.632

100,0

<0,0001

2.382
116
81
4
31

95,4%
4,6%
3,2%
0,2%
26,7%

2.397
235
157
21
57

91,1%
8,9%
6,0%
0,8%
24,3%

0,0667

100%

<0,0001

Variacin peso en el ltimo

a
no: (Kg) (DE)
Aumento
Reduccin
Sin cambio
No disponible

4.779
351
238
25
88
5.310
1.272
1.293
2.481
264

93,2%
6,8%
4,6%
0,5%
1,7%
100%
24%
24,4%
46,7%
5%

2.577
489
2.088

2.584
526
737
1.218
103

100%
19%
81%

100%
20,4%
28,5%
47,1%
4%

2.726
746
556
1.263
161

0,3972
0,3972
0,3972

27,4%
20,4%
46,3%
5,9%

ADO: antidiabticos orales; DE: desviacin estndar.

a Prueba de 2 o Prueba U de Mann-Whitney segn el tipo de variable cualitativa o cuantitativa.
b Diferencias signicativas en el tratamiento con insulina entre los grupos HbA1c <7% vs. 7%.
* Hubo 238 pacientes en los que no se report el nmero de dosis de insulina (4,5%), 51 en el grupo controlado y 187 en el grupo no
controlado.

En la tabla 2 se muestra el tratamiento de la hiperglucemia que reciban los pacientes en la visita del estudio, los
parmetros de control glucmico, y las modicaciones del
peso y las hipoglucemias que requirieron atencin mdica

en el a
no previo. El 59,1% de los pacientes reciban tratamiento antidiabtico con dos o ms frmacos, y el 22,3% con
insulina (tabla 2). Los pacientes con HbA1c 7,0% reciban
terapia hipoglucemiante ms compleja y autocontrolaban la

A. Prez et al

79,7%

77,1%

77,0%

20,3%

22,9%

2)
=

(n

(n

lin

li n

su

su

in

in

de

de

si

si
>

do

do
2

20

28

44
a

li n
su
in
de

s
si

8)

2)

0)
=
(n

=
(n
a
lin

do
1

25,1%

23,0%

22,6%

11
7

53
=
(n

os
ac

su
In

ap
Te
r

74,9%

77,4%

70,5%
29,5%

9)
71

09
(n
ac
os

f
r
3
>

f
r

ac
os

24
(n

=
(n
da

f
rm

m
co
ia

na
bi

er
ot

)
82

)
31

00

22

82

53
(n

=
ia

(n
ap

To
ta
l
on
M

HbA1c 7%

hipoglucemias en el a
no previo (IC 95%:1,6-2,532). Otros
factores asociados al buen control fueron: edad >70 a
nos, el
tiempo de evolucin de diabetes 10 a
nos, la ausencia de
obesidad abdominal y de dislipemia aterognica (triglicridos 150 mg/dl y HDL 40 mg/dl [50 mg/dl en mujeres]
y permetro cintura 102 cm [ 88 cm en mujeres]), un
FGe 60 ml/min/1,73m2 y la no automonitorizacin de la
glucemia capilar. En el anlisis multivariante, los factores
asociados con el buen control fueron los mismos a excepcin
de la ausencia de hipoglucemia.

Discusin

40,6%

37,8%

48,6%

64,3%

62,2%

59,4%

51,4%

35,7%

434

HbA1c < 7%

Figura 1 Proporcin de enfermos con DM2 y HbA1C mayor o

igual y menor a 7,0%, en funcin del tratamiento hipoglucemiante, en funcin del tratamiento hipoglucemiante.

glucemia con mayor frecuencia, mientras que el seguimiento

de la dieta y la prctica de ejercicio habitual fueron ms
frecuentes en el grupo de pacientes con HbA1c < 7,0%. La
proporcin de pacientes con HbA1c < 7,0% fue inferior en
los pacientes tratados con combinacin de frmacos hipoglucemiantes y con insulina, especialmente en los tratados
con 3 o ms frmacos y con 2 dosis de insulina (tabla
2, g. 1). El aumento de peso en el a
no previo fue ms frecuente y superior en el grupo con HbA1c >7,0%. (3,7 2,9 Kg
vs. 3,1 2,4 Kg; p < 0,001), mientras que la reduccin de
peso fue ms frecuente y ms intensa en el grupo con
HbA1c < 7,0% (4,5 4 vs. 3, 7 3,3 Kg; p = 0,0014). La proporcin de pacientes con hipoglucemias que precis de
atencin mdica el a
no previo a la visita fue signicativamente superior en los pacientes con HbA1c 7,0%.
En la tabla 3 se muestran los resultados de la regresin
logstica para determinar los factores asociados a un
adecuado control glucmico. En el anlisis univariante, los
factores asociados con mayor fuerza con una HbA1c < 7,0%
fueron la ausencia de tratamiento con insulina y de
episodios de hipoglucemias en el a
no previo. La probabilidad de presentar una HbA1c < 7,0% en los pacientes
sin tratamiento con insulina era 3,32 veces mayor que
en los pacientes que reciban tratamiento con insulina
(IC 95%: 2,879-3,82) y 2,0 veces mayor en los pacientes sin

Este estudio realizado en condiciones de prctica clnica

habitual en la atencin primaria en Espa
na, conrma la
dicultad para conseguir el objetivo de HbA1c < 7%10---13 en
muchos pacientes con DM2 tratados con frmacos hipoglucemiantes y el deterioro del control a medida que aumenta
la complejidad de la diabetes6---8,14---20 . Las causas son mltiples e incluyen, tal como se demuestra en este estudio,
factores relacionados con la siopatologa de la enfermedad, la coexistencia de procesos asociados y complicaciones,
y la complejidad y efectos adversos del tratamiento.
En el presente estudio los pacientes con HbA1c > 7,0%
presentaban mayor prevalencia de FRCV y LOD, pero, la
edad > 70 a
nos se asoci con buen control glucmico, lo
que pone en entredicho un menor grado de intervencin en
los pacientes de ms riesgo. Como era de esperar8,19,21---24
el tiempo de evolucin y la proporcin de pacientes con
obesidad abdominal-dislipemia aterognica fue superior en
los pacientes con peor control8,19,21,22 y, en el anlisis de
regresin logstica, el tiempo de evolucin < 10 a
nos y
la ausencia de obesidad abdominal-dislipemia aterognica
fueron predictores de control adecuado. Estos hallazgos probablemente estn relacionados con el deterioro en el tiempo
de la secrecin de insulina y que la resistencia a la insulina
subyace como elemento siopatolgico relevante4,21,23---25 .
Acorde con estudios previos8,16,18,26 , los pacientes con
mal control glucmico se autocontrolaban ms la glucemia y
reciban terapias con mayor utilizacin de la insulina y combinaciones de tres frmacos, lo que sugiere un intento
de adaptar el tratamiento a las necesidades del paciente.
Sin embargo, la inercia teraputica parece jugar un papel
relevante en la falta de respuesta a la progresin de la
enfermedad27,28 , especialmente en los pacientes tratados
con insulina8,19 . As, sorprende que nicamente el 22,3%
recibieran tratamiento con insulina, que la proporcin de
pacientes con HbA1c < 7,0% fuese inferior en los tratados con
insulina y que la ausencia de tratamiento con insulina fue el
factor asociado con mayor fuerza con la HbA1c < 7,0%. Adems, este hecho se acenta en los pacientes tratados con 2
dosis de insulina, lo que probablemente reeja la resistencia a la utilizacin de las pautas de insulina ms siolgicas
y ecaces en los pacientes con marcada insulinopenia29---31 .
La hipoglucemia y la ganancia de peso son barreras importantes para control ptimo en los pacientes con DM2 32---36 .
Sin embargo, en nuestro conocimiento, la relacin del antecedente de hipoglucemia y la ganancia de peso con el control
glucmico no ha sido previamente estudiada. En el presente
estudio, los pacientes con mal control glucmico tenan ms
probabilidades de aumentar el peso corporal y de haber
sufrido algn episodio de hipoglucemia que precis atencin

Control glucmico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en Espa

na
Tabla 3

435

Factores asociados con un valor de HbA1c < 7% en el anlisis de regresin logstica

Regresin logstica mltiple

Univariante
Edad > 70 a
nos
Tiempo de evolucin de la DM210 a
nos
TG 150 mg/dl y HDL 40 mg/dl (en mujeres 50 mg/dl)
y permetro abdominal 102 cm (en mujeres 88 cm)
FGe 60 mL/min/1,73 m2
Sin tratamiento con insulina
Sin hipoglucemia en el a
no previo
Sin ganancia de peso en el a
no previo
Sin automonitorizacin de la glucemia
Multivariante
Edad > 70 a
nos
Tiempo de evolucin de la DM2 10 a
nos
TG 150 mg/dl y HDL 40 mg/dl (en mujeres 50 mg/dl)
y permetro abdominal 102 cm (en mujeres 88 cm)
FGe 60 mL/min/1,73 m2
Sin tratamiento con insulina
Sin ganancia de peso en el a
no previo
Sin automonitorizacin de la glucemia

OR

IC 95% (odds ratio)

pa

1,129
1,603
1,462

1,012---1,261
1,424---1,804
1,246---1,715

0,0304
<0,0001
<0,0001

1,412
3,316
2,013
1,474
1,647

1,249---1,597
2,879---3,82
1,6---2,532
1,298---1,675
1,471---1,844

<0,0001
<0,0001
<0,0001
<0,0001
<0,0001

1,321
1,385
1,410

1,166---1,497
1,21---1,586
1,187---1,675

<0,0001
<0,0001
<0,0001

1,280
2,911
1,410
1,183

1,118---1,466
2,487---3,408
1,23---1,616
1,045---1,34

0,0004
<0,0001
<0,0001
0,0080

DM2: diabetes mellitus tipo 2; FGe: ltrado glomerular estimado; HDL: colesterol unido a liporoteinas de alta densidad; TG:triglicridos.
a Prueba 2 de Wald.

mdica en el a
no previo y, en el anlisis de regresin logstica, la ausencia de estos efectos secundarios se asoci con
buen control. La estrecha relacin entre el riesgo de hipoglucemia y la insulinoterapia37,38 , justica la eliminacin de
aquella en el anlisis multivariante. Por tanto, es importante
tomar medidas para reducir el riesgo de la hipoglucemia y
la ganancia de peso.
Las limitaciones fundamentales del presente estudio son
el carcter observacional, que impide establecer relaciones de causalidad, as como la transversalidad y la falta de
aleatorizacin de la muestra. Sin embargo, esta limitacin la
consideramos minimizada debido al gran tama
no muestral y
la concordancia con otros datos disponibles en la literatura.
En conclusin, el presente estudio conrma el deterioro
del control con la mayor complejidad de la enfermedad
y del tratamiento, y que el antecedente de hipoglucemia y
la ganancia de peso se asocian a peor control. Esta informacin puede ser de utilidad para desarrollar estrategias,
incluida la seleccin de las medidas teraputicas, que permitan la intensicacin del tratamiento en respuesta a la
progresin de la enfermedad.

Financiacin
Este trabajo ha sido realizado con nanciacin de Laboratorios Almirall S.A. (Barcelona, Espa
na).

Conicto de intereses
Los Dres. A. Prez y J.J. Mediavilla recibieron honorarios de
Almirall S.A. por la coordinacin del estudio. D. GonzlezSegura es empleado de Almirall.

Agradecimientos
Los autores quieren expresar su agradecimiento a todos los
mdicos que han participado en el estudio, pero desafortunadamente la lista es muy larga y no podemos transcribirla
al completo. Tambin queremos agradecer a Almirall, S.A.
su apoyo en la nanciacin, y a Adknoma Health Research su
apoyo en la gestin logstica y el trabajo estadstico. Tambin agradecemos a Content Ed Net Madrid su colaboracin
en la redaccin y submission del manuscrito.

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