BUKUPANDUANKADERKESEHATANJIWA

DETEKSIKELUARGA
KELURAHANSIAGASEHATJIWA

NAMA

: ..

ALAMAT

: ..KELURAHAN.

DINAS KESEHATAN PROPINSI JAWA TIMUR

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

DETEKSIKELUARGADIKELURAHANSIAGASEHATJIWA

PENGERTIANDETEKSIKELUARGA
DeteksiKeluargaadalahkemampuankaderuntukmengetahuikondisikesehatanjiwa
keluargayangadadiwilayah
TUJUANDETEKSIKELUARGA
Tujuandeteksikeluargaadalahuntukmengetahuigambarankesehatanjiwadiwilayah
denganmengetahui:
Jumlahkeluargayangsehatjiwa
Jumlahkeluargayangmemilikirisikopsikososial
Jumlahkeluargayangmempunyaipenderitagangguanjiwa
LANGKAHLANGKAHMENDETEKSIKELUARGA
1.Deteksidilakukandenganmelakukankunjunganrumahditiaptiapkeluarga
2.MengisiformatDeteksiKeluarga,1lembardiisiuntuk1KepalaKeluarga
a. TulisnamaKepalaKeluarga
b. Tulisumur(dalamtahun)
c. Statuskawin(kawin/belumkawin/janda/duda)
d. Pendidikan(tidaksekolah/SD/SMP/SMA/PerguruanTinggi)
e. Pekerjaan(JenisPekerjaan)
f. Alamat(RT/RW)
g. Kondisi kesehatan : baca status kesehatan keluarga lalu isi sesuai dengan kondisi
kesehatannya
h. Bila ada anggota keluarga yang menderita penyakit kronis atau gangguan, tulis di
kolomketerangandimanadiamendapatpengobatan
3. Setelah seluruh keluarga dikunjungi dan dideteksi, buat isi daftar rekapitulasi kepala
keluargayangadaditiaptiapRT.
UntukmengisinamadanalamatKKdiambildariformatdeteksidinikeluarga

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

KETERANGANSTATUSKESEHATANKELUARGA
GangguanJiwa

RisikoMasalahPsikososial

Gangguanjiwaadalahkelainan
perilakuyangdisebabkanoleh
rusaknyafungsijiwa(ingatan,
pikiran,penilaian/persepsi,
komunikasi,aktivitas,motivasi)
sehinggamenyebabkanadanya
hambatandalammelakukanfungsi
sosial

Tandatandanya:
Sedihberkepanjangandalam
waktulama
Berkurangnyakemampuan
melakukankegiatanseharihari
Menurunnyamotivasiuntuk
melakukankegiatan(malas)
Marahmarahtanpasebab
Bicaraatautertawasendiri
Mengamuk
Menyendiri
Tidakmaubergaul
Tidakmemperhatikan
penampilan/kebersihandiri
Mengatakanataumencoba
bunuhdiri

Adalah keluarga yang memiliki kondisi

tertentu yang termasuk risiko untuk
timbulnyamasalahpsikososial

Risikomasalahpsikososial:
Kehilangan anggota keluarga atau orang
yangdicintai
Kehilanganpekerjaan
Kehilanganhartabenda
Kehilangananggotatubuh
Penderita penyakit kronis : darah tinggi,
TBC, Kencing manis, Jantung, Ginjal,
rematik
Ibuhamildanibumelahirkan

SEHAT:
Jikatidakditemukantandatandadiatas

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

DAFTARREKAPITULASIKELUARGA

KELURAHAN:............................................................RT..................RW..............
Keterangan
Resiko Gangguan

No

NamaKK

Alamat

10

11

12

13

14

15

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

Sehat

DAFTARREKAPITULASIKELUARGA

KELURAHAN:............................................................RT..................RW..............
Keterangan
Resiko Gangguan

No

NamaKK

Alamat

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

Sehat

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

DETEKSIDINIKELUARGA
KELURAHANSIAGASEHATJIWA

NamaKepalaKeluarga
Umur

JenisKelamin
StatusPerkawinan
Pendidikan
Pekerjaan

Alamat

:........................................................
:.............................................tahun
:........................................................
:........................................................
:........................................................
:.......................................................
:.......................................................
DATAKEADAANKELUARGA
KondisiKesehatan

L/ Umur Pendi
dikan
P

Risiko
Masalah

Gangguan
Psikososial/
Jiwa
Sehat
Penyakit
kronis

Peker
jaan

Keterangan
Pengobatan
(Berobatdi
mana)

N
o

Nama

1
0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

DETEKSIDINIKELUARGA
KELURAHANSIAGASEHATJIWA

NamaKepalaKeluarga
Umur

JenisKelamin
StatusPerkawinan
Pendidikan
Pekerjaan

Alamat

:........................................................
:.............................................tahun
:........................................................
:........................................................
:........................................................
:.......................................................
:.......................................................
DATAKEADAANKELUARGA
KondisiKesehatan

L/ Umur Pendi
dikan
P

Risiko
Masalah

Gangguan
Psikososial/
Jiwa
Sehat
Penyakit
kronis

Peker
jaan

Keterangan
Pengobatan
(Berobatdi
mana)

N
o

Nama

1
0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

DETEKSIDINIKELUARGA
KELURAHANSIAGASEHATJIWA

NamaKepalaKeluarga
Umur

JenisKelamin
StatusPerkawinan
Pendidikan
Pekerjaan

Alamat

:........................................................
:.............................................tahun
:........................................................
:........................................................
:........................................................
:.......................................................
:.......................................................
DATAKEADAANKELUARGA
KondisiKesehatan

L/ Umur Pendi
dikan
P

Risiko
Masalah

Gangguan
Psikososial/
Jiwa
Sehat
Penyakit
kronis

Peker
jaan

Keterangan
Pengobatan
(Berobatdi
mana)

N
o

Nama

1
0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

10

DETEKSIDINIKELUARGA
KELURAHANSIAGASEHATJIWA

NamaKepalaKeluarga
Umur

JenisKelamin
StatusPerkawinan
Pendidikan
Pekerjaan

Alamat

:........................................................
:.............................................tahun
:........................................................
:........................................................
:........................................................
:.......................................................
:.......................................................
DATAKEADAANKELUARGA
KondisiKesehatan

L/ Umur Pendi
dikan
P

Risiko
Masalah

Gangguan
Psikososial/
Jiwa
Sehat
Penyakit
kronis

Peker
jaan

Keterangan
Pengobatan
(Berobatdi
mana)

N
o

Nama

1
0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

11

DETEKSIDINIKELUARGA
KELURAHANSIAGASEHATJIWA

NamaKepalaKeluarga
Umur

JenisKelamin
StatusPerkawinan
Pendidikan
Pekerjaan

Alamat

:........................................................
:.............................................tahun
:........................................................
:........................................................
:........................................................
:.......................................................
:.......................................................
DATAKEADAANKELUARGA
KondisiKesehatan

L/ Umur Pendi
dikan
P

Risiko
Masalah

Gangguan
Psikososial/
Jiwa
Sehat
Penyakit
kronis

Peker
jaan

Keterangan
Pengobatan
(Berobatdi
mana)

N
o

Nama

1
0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

12

DETEKSIDINIKELUARGA
KELURAHANSIAGASEHATJIWA

NamaKepalaKeluarga
Umur

JenisKelamin
StatusPerkawinan
Pendidikan
Pekerjaan

Alamat

:........................................................
:.............................................tahun
:........................................................
:........................................................
:........................................................
:.......................................................
:.......................................................
DATAKEADAANKELUARGA
KondisiKesehatan

L/ Umur Pendi
dikan
P

Risiko
Masalah

Gangguan
Psikososial/
Jiwa
Sehat
Penyakit
kronis

Peker
jaan

Keterangan
Pengobatan
(Berobatdi
mana)

N
o

Nama

1
0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

13

DETEKSIDINIKELUARGA
KELURAHANSIAGASEHATJIWA

NamaKepalaKeluarga
Umur

JenisKelamin
StatusPerkawinan
Pendidikan
Pekerjaan

Alamat

:........................................................
:.............................................tahun
:........................................................
:........................................................
:........................................................
:.......................................................
:.......................................................
DATAKEADAANKELUARGA
KondisiKesehatan

L/ Umur Pendi
dikan
P

Risiko
Masalah

Gangguan
Psikososial/
Jiwa
Sehat
Penyakit
kronis

Peker
jaan

Keterangan
Pengobatan
(Berobatdi
mana)

N
o

Nama

1
0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

14

DETEKSIDINIKELUARGA
KELURAHANSIAGASEHATJIWA

NamaKepalaKeluarga
Umur

JenisKelamin
StatusPerkawinan
Pendidikan
Pekerjaan

Alamat

:........................................................
:.............................................tahun
:........................................................
:........................................................
:........................................................
:.......................................................
:.......................................................
DATAKEADAANKELUARGA
KondisiKesehatan

L/ Umur Pendi
dikan
P

Risiko
Masalah

Gangguan
Psikososial/
Jiwa
Sehat
Penyakit
kronis

Peker
jaan

Keterangan
Pengobatan
(Berobatdi
mana)

N
o

Nama

1
0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

15

DETEKSIDINIKELUARGA
KELURAHANSIAGASEHATJIWA

NamaKepalaKeluarga
Umur

JenisKelamin
StatusPerkawinan
Pendidikan
Pekerjaan

Alamat

:........................................................
:.............................................tahun
:........................................................
:........................................................
:........................................................
:.......................................................
:.......................................................
DATAKEADAANKELUARGA
KondisiKesehatan

L/ Umur Pendi
dikan
P

Risiko
Masalah

Gangguan
Psikososial/
Jiwa
Sehat
Penyakit
kronis

Peker
jaan

Keterangan
Pengobatan
(Berobatdi
mana)

N
o

Nama

1
0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

16

DETEKSIDINIKELUARGA
KELURAHANSIAGASEHATJIWA

NamaKepalaKeluarga
Umur

JenisKelamin
StatusPerkawinan
Pendidikan
Pekerjaan

Alamat

:........................................................
:.............................................tahun
:........................................................
:........................................................
:........................................................
:.......................................................
:.......................................................
DATAKEADAANKELUARGA
KondisiKesehatan

L/ Umur Pendi
dikan
P

Risiko
Masalah

Gangguan
Psikososial/
Jiwa
Sehat
Penyakit
kronis

Peker
jaan

Keterangan
Pengobatan
(Berobatdi
mana)

N
o

Nama

1
0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

17

DETEKSIDINIKELUARGA
KELURAHANSIAGASEHATJIWA

NamaKepalaKeluarga
Umur

JenisKelamin
StatusPerkawinan
Pendidikan
Pekerjaan

Alamat

:........................................................
:.............................................tahun
:........................................................
:........................................................
:........................................................
:.......................................................
:.......................................................
DATAKEADAANKELUARGA
KondisiKesehatan

L/ Umur Pendi
dikan
P

Risiko
Masalah

Gangguan
Psikososial/
Jiwa
Sehat
Penyakit
kronis

Peker
jaan

Keterangan
Pengobatan
(Berobatdi
mana)

N
o

Nama

1
0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

18

DETEKSIDINIKELUARGA
KELURAHANSIAGASEHATJIWA

NamaKepalaKeluarga
Umur

JenisKelamin
StatusPerkawinan
Pendidikan
Pekerjaan

Alamat

:........................................................
:.............................................tahun
:........................................................
:........................................................
:........................................................
:.......................................................
:.......................................................
DATAKEADAANKELUARGA
KondisiKesehatan

L/ Umur Pendi
dikan
P

Risiko
Masalah

Gangguan
Psikososial/
Jiwa
Sehat
Penyakit
kronis

Peker
jaan

Keterangan
Pengobatan
(Berobatdi
mana)

N
o

Nama

1
0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

19

DETEKSIDINIKELUARGA
KELURAHANSIAGASEHATJIWA

NamaKepalaKeluarga
Umur

JenisKelamin
StatusPerkawinan
Pendidikan
Pekerjaan

Alamat

:........................................................
:.............................................tahun
:........................................................
:........................................................
:........................................................
:.......................................................
:.......................................................
DATAKEADAANKELUARGA
KondisiKesehatan

L/ Umur Pendi
dikan
P

Risiko
Masalah

Gangguan
Psikososial/
Jiwa
Sehat
Penyakit
kronis

Peker
jaan

Keterangan
Pengobatan
(Berobatdi
mana)

N
o

Nama

1
0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

20

DETEKSIDINIKELUARGA
KELURAHANSIAGASEHATJIWA

NamaKepalaKeluarga
Umur

JenisKelamin
StatusPerkawinan
Pendidikan
Pekerjaan

Alamat

:........................................................
:.............................................tahun
:........................................................
:........................................................
:........................................................
:.......................................................
:.......................................................
DATAKEADAANKELUARGA
KondisiKesehatan

L/ Umur Pendi
dikan
P

Risiko
Masalah

Gangguan
Psikososial/
Jiwa
Sehat
Penyakit
kronis

Peker
jaan

Keterangan
Pengobatan
(Berobatdi
mana)

N
o

Nama

1
0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

21

DETEKSIDINIKELUARGA
KELURAHANSIAGASEHATJIWA

NamaKepalaKeluarga
Umur

JenisKelamin
StatusPerkawinan
Pendidikan
Pekerjaan

Alamat

:........................................................
:.............................................tahun
:........................................................
:........................................................
:........................................................
:.......................................................
:.......................................................
DATAKEADAANKELUARGA
KondisiKesehatan

L/ Umur Pendi
dikan
P

Risiko
Masalah

Gangguan
Psikososial/
Jiwa
Sehat
Penyakit
kronis

Peker
jaan

Keterangan
Pengobatan
(Berobatdi
mana)

N
o

Nama

1
0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

22

DETEKSIDINIKELUARGA
KELURAHANSIAGASEHATJIWA

NamaKepalaKeluarga
Umur

JenisKelamin
StatusPerkawinan
Pendidikan
Pekerjaan

Alamat

:........................................................
:.............................................tahun
:........................................................
:........................................................
:........................................................
:.......................................................
:.......................................................
DATAKEADAANKELUARGA
KondisiKesehatan

L/ Umur Pendi
dikan
P

Risiko
Masalah

Gangguan
Psikososial/
Jiwa
Sehat
Penyakit
kronis

Peker
jaan

Keterangan
Pengobatan
(Berobatdi
mana)

N
o

Nama

1
0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

23

DETEKSIDINIKELUARGA
KELURAHANSIAGASEHATJIWA

NamaKepalaKeluarga
Umur

JenisKelamin
StatusPerkawinan
Pendidikan
Pekerjaan

Alamat

:........................................................
:.............................................tahun
:........................................................
:........................................................
:........................................................
:.......................................................
:.......................................................
DATAKEADAANKELUARGA
KondisiKesehatan

L/ Umur Pendi
dikan
P

Risiko
Masalah

Gangguan
Psikososial/
Jiwa
Sehat
Penyakit
kronis

Peker
jaan

Keterangan
Pengobatan
(Berobatdi
mana)

N
o

Nama

1
0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

24

DETEKSIDINIKELUARGA
KELURAHANSIAGASEHATJIWA

NamaKepalaKeluarga
Umur

JenisKelamin
StatusPerkawinan
Pendidikan
Pekerjaan

Alamat

:........................................................
:.............................................tahun
:........................................................
:........................................................
:........................................................
:.......................................................
:.......................................................
DATAKEADAANKELUARGA
KondisiKesehatan

L/ Umur Pendi
dikan
P

Risiko
Masalah

Gangguan
Psikososial/
Jiwa
Sehat
Penyakit
kronis

Peker
jaan

Keterangan
Pengobatan
(Berobatdi
mana)

N
o

Nama

1
0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

25

DETEKSIDINIKELUARGA
KELURAHANSIAGASEHATJIWA

NamaKepalaKeluarga
Umur

JenisKelamin
StatusPerkawinan
Pendidikan
Pekerjaan

Alamat

:........................................................
:.............................................tahun
:........................................................
:........................................................
:........................................................
:.......................................................
:.......................................................
DATAKEADAANKELUARGA
KondisiKesehatan

L/ Umur Pendi
dikan
P

Risiko
Masalah

Gangguan
Psikososial/
Jiwa
Sehat
Penyakit
kronis

Peker
jaan

Keterangan
Pengobatan
(Berobatdi
mana)

N
o

Nama

1
0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

26

DETEKSIDINIKELUARGA
KELURAHANSIAGASEHATJIWA

NamaKepalaKeluarga
Umur

JenisKelamin
StatusPerkawinan
Pendidikan
Pekerjaan

Alamat

:........................................................
:.............................................tahun
:........................................................
:........................................................
:........................................................
:.......................................................
:.......................................................
DATAKEADAANKELUARGA
KondisiKesehatan

L/ Umur Pendi
dikan
P

Risiko
Masalah

Gangguan
Psikososial/
Jiwa
Sehat
Penyakit
kronis

Peker
jaan

Keterangan
Pengobatan
(Berobatdi
mana)

N
o

Nama

1
0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

27

DETEKSIDINIKELUARGA
KELURAHANSIAGASEHATJIWA

NamaKepalaKeluarga
Umur

JenisKelamin
StatusPerkawinan
Pendidikan
Pekerjaan

Alamat

:........................................................
:.............................................tahun
:........................................................
:........................................................
:........................................................
:.......................................................
:.......................................................
DATAKEADAANKELUARGA
KondisiKesehatan

L/ Umur Pendi
dikan
P

Risiko
Masalah

Gangguan
Psikososial/
Jiwa
Sehat
Penyakit
kronis

Peker
jaan

Keterangan
Pengobatan
(Berobatdi
mana)

N
o

Nama

1
0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

28

DETEKSIDINIKELUARGA
KELURAHANSIAGASEHATJIWA

NamaKepalaKeluarga
Umur

JenisKelamin
StatusPerkawinan
Pendidikan
Pekerjaan

Alamat

:........................................................
:.............................................tahun
:........................................................
:........................................................
:........................................................
:.......................................................
:.......................................................
DATAKEADAANKELUARGA
KondisiKesehatan

L/ Umur Pendi
dikan
P

Risiko
Masalah

Gangguan
Psikososial/
Jiwa
Sehat
Penyakit
kronis

Peker
jaan

Keterangan
Pengobatan
(Berobatdi
mana)

N
o

Nama

1
0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

29

DETEKSIDINIKELUARGA
KELURAHANSIAGASEHATJIWA

NamaKepalaKeluarga
Umur

JenisKelamin
StatusPerkawinan
Pendidikan
Pekerjaan

Alamat

:........................................................
:.............................................tahun
:........................................................
:........................................................
:........................................................
:.......................................................
:.......................................................
DATAKEADAANKELUARGA
KondisiKesehatan

L/ Umur Pendi
dikan
P

Risiko
Masalah

Gangguan
Psikososial/
Jiwa
Sehat
Penyakit
kronis

Peker
jaan

Keterangan
Pengobatan
(Berobatdi
mana)

N
o

Nama

1
0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

30

DETEKSIDINIKELUARGA
KELURAHANSIAGASEHATJIWA

NamaKepalaKeluarga
Umur

JenisKelamin
StatusPerkawinan
Pendidikan
Pekerjaan

Alamat

:........................................................
:.............................................tahun
:........................................................
:........................................................
:........................................................
:.......................................................
:.......................................................
DATAKEADAANKELUARGA
KondisiKesehatan

L/ Umur Pendi
dikan
P

Risiko
Masalah

Gangguan
Psikososial/
Jiwa
Sehat
Penyakit
kronis

Peker
jaan

Keterangan
Pengobatan
(Berobatdi
mana)

N
o

Nama

1
0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

31

DETEKSIDINIKELUARGA
KELURAHANSIAGASEHATJIWA

NamaKepalaKeluarga
Umur

JenisKelamin
StatusPerkawinan
Pendidikan
Pekerjaan

Alamat

:........................................................
:.............................................tahun
:........................................................
:........................................................
:........................................................
:.......................................................
:.......................................................
DATAKEADAANKELUARGA
KondisiKesehatan

L/ Umur Pendi
dikan
P

Risiko
Masalah

Gangguan
Psikososial/
Jiwa
Sehat
Penyakit
kronis

Peker
jaan

Keterangan
Pengobatan
(Berobatdi
mana)

N
o

Nama

1
0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

32

DETEKSIDINIKELUARGA
KELURAHANSIAGASEHATJIWA

NamaKepalaKeluarga
Umur

JenisKelamin
StatusPerkawinan
Pendidikan
Pekerjaan

Alamat

:........................................................
:.............................................tahun
:........................................................
:........................................................
:........................................................
:.......................................................
:.......................................................
DATAKEADAANKELUARGA
KondisiKesehatan

L/ Umur Pendi
dikan
P

Risiko
Masalah

Gangguan
Psikososial/
Jiwa
Sehat
Penyakit
kronis

Peker
jaan

Keterangan
Pengobatan
(Berobatdi
mana)

N
o

Nama

1
0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

33

DETEKSIDINIKELUARGA
KELURAHANSIAGASEHATJIWA

NamaKepalaKeluarga
Umur

JenisKelamin
StatusPerkawinan
Pendidikan
Pekerjaan

Alamat

:........................................................
:.............................................tahun
:........................................................
:........................................................
:........................................................
:.......................................................
:.......................................................
DATAKEADAANKELUARGA
KondisiKesehatan

L/ Umur Pendi
dikan
P

Risiko
Masalah

Gangguan
Psikososial/
Jiwa
Sehat
Penyakit
kronis

Peker
jaan

Keterangan
Pengobatan
(Berobatdi
mana)

N
o

Nama

1
0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

34

DETEKSIDINIKELUARGA
KELURAHANSIAGASEHATJIWA

NamaKepalaKeluarga
Umur

JenisKelamin
StatusPerkawinan
Pendidikan
Pekerjaan

Alamat

:........................................................
:.............................................tahun
:........................................................
:........................................................
:........................................................
:.......................................................
:.......................................................
DATAKEADAANKELUARGA
KondisiKesehatan

L/ Umur Pendi
dikan
P

Risiko
Masalah

Gangguan
Psikososial/
Jiwa
Sehat
Penyakit
kronis

Peker
jaan

Keterangan
Pengobatan
(Berobatdi
mana)

N
o

Nama

1
0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

35

DETEKSIDINIKELUARGA
KELURAHANSIAGASEHATJIWA

NamaKepalaKeluarga
Umur

JenisKelamin
StatusPerkawinan
Pendidikan
Pekerjaan

Alamat

:........................................................
:.............................................tahun
:........................................................
:........................................................
:........................................................
:.......................................................
:.......................................................
DATAKEADAANKELUARGA
KondisiKesehatan

L/ Umur Pendi
dikan
P

Risiko
Masalah

Gangguan
Psikososial/
Jiwa
Sehat
Penyakit
kronis

Peker
jaan

Keterangan
Pengobatan
(Berobatdi
mana)

N
o

Nama

1
0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

36

DETEKSIDINIKELUARGA
KELURAHANSIAGASEHATJIWA

NamaKepalaKeluarga
Umur

JenisKelamin
StatusPerkawinan
Pendidikan
Pekerjaan

Alamat

:........................................................
:.............................................tahun
:........................................................
:........................................................
:........................................................
:.......................................................
:.......................................................
DATAKEADAANKELUARGA
KondisiKesehatan

L/ Umur Pendi
dikan
P

Risiko
Masalah

Gangguan
Psikososial/
Jiwa
Sehat
Penyakit
kronis

Peker
jaan

Keterangan
Pengobatan
(Berobatdi
mana)

N
o

Nama

1
0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

37

DETEKSIDINIKELUARGA
KELURAHANSIAGASEHATJIWA

NamaKepalaKeluarga
Umur

JenisKelamin
StatusPerkawinan
Pendidikan
Pekerjaan

Alamat

:........................................................
:.............................................tahun
:........................................................
:........................................................
:........................................................
:.......................................................
:.......................................................
DATAKEADAANKELUARGA
KondisiKesehatan

L/ Umur Pendi
dikan
P

Risiko
Masalah

Gangguan
Psikososial/
Jiwa
Sehat
Penyakit
kronis

Peker
jaan

Keterangan
Pengobatan
(Berobatdi
mana)

N
o

Nama

1
0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

38

DETEKSIDINIKELUARGA
KELURAHANSIAGASEHATJIWA

NamaKepalaKeluarga
Umur

JenisKelamin
StatusPerkawinan
Pendidikan
Pekerjaan

Alamat

:........................................................
:.............................................tahun
:........................................................
:........................................................
:........................................................
:.......................................................
:.......................................................
DATAKEADAANKELUARGA
KondisiKesehatan

L/ Umur Pendi
dikan
P

Risiko
Masalah

Gangguan
Psikososial/
Jiwa
Sehat
Penyakit
kronis

Peker
jaan

Keterangan
Pengobatan
(Berobatdi
mana)

N
o

Nama

1
0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa

Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa