PEDOMAN PENGISIAN REKAM MEDIS

DI RSUD BALIKPAPAN

I. Definisi
Pengisian rekam medis adalah suatu kegiatan yang dilakukan dengan cara
mengisi formulir untuk mendapatkan rekam medis yang bermutu dan dapat
dipertanggungjawabkan. Kewajiban petugas adalah mengisi berkas rekam medis
secara jelas, benar, lengkap dan tepat waktu
a. Jelas adalah dapat dibaca oleh setiap orang yang berkepentingan.
b. Benar adalah sesuai dengan bukti diri pasien.
c. Lengkap adalah berkas rekam medis yang diisi secara lengkap sesuai
dengan pedoman.
d. Tepat waktu adalah penyelesaian atau pengisian rekam medis sesuai
dengan batas waktu yang telah ditetapkan dalam pedoman (2x24 jam
berkas kembali ke Instalasi rekam medis).
II. Tujuan :
a. Tertib secara administrasi
b. Semua dokumen rekam medis terisi lengkap dan benar.
III. Komponen Kelengkapan Dokumen Rekam Medis :
A.

B.

Dokumen Rekam Medis Rawat Jalan

1. Identitas Pesien
2. Tanggal dan waktu
3. Anamnesis
4. Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan
7. Pengobatan / tindakan
8. Pelayanan lain yang telah diberikan
9. Pasien gigi dilengkapi dengan Odontogram Klinik
10.Persetujuan tindakan bila diperlukan

Dokumen rekam Medis Gawat Darurat

1. Identitas Pesien
2. Kondisi Pasien saat sampai di Sarkes
3. Identitas pengantar pasien
4. Tanggal dan waktu
5. Anamnesis
6. Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang
7. Diagnosis
8. Pengobatan / tindakan
serta rencana pelayanan
selanjutnya.
9. Ringkasan kondisi saat pasien saat meninggalkan IGD
dan rencana selanjutnya

10.Nama dan tanda tangan dokter

11.Sarana transpotasi untuk pasien IGD yang akan pindah
perawatan
12.Pelayanan lain yang telah diberikan
C.

Dokumen Rekam Medis Rawat Inap

1. Identitas Pesien
2. Tanggal dan waktu
3. Anamnesis
4. Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan (care plan)
7. Pengobatan / tindakan
8. Persetujuan tindakan bila diperlukan
9. Catatan perkembangan klinis terintegrasi
10.Ringkasan Pulang/ Resume Medis (discharge summary)
11.Nama dan tanda tangan dokter
12.Pelayanan lain yang telah diberikan
13.Untuk pasien Gigi, Odontogram klinik

D.

Informasi yang digunakan untuk menganalisa angka KLPCM

1. Diagnosa Utama
2. Resume medis
3. Catatan obat atau duplikat resep dan hasil
pemeriksaan penunjang
4. Laporan tindakan / operasi
5. Asuhan Medis
Dan Menurut UU no 29/2004 pasal 46 dan pasal 47 ditambah lagi 3
informasi yang harus didokumentasikan, yaitu rencana pelayanan
lengkap, penjelasan hasil pengobatan dan edukasi pasien.
6. Nama dokter yang melayani
7. Waktu pelayanan / tindakan
8. Tanda tangan Dokter
E.
Informasi yang wajib diisi oleh DPJP dalam dokumen rekam
medis adalah :
1. Diagnosa masuk dan keluar rumah sakit
2. Pemeriksaan awal pasien masuk rumah sakit
3. Rencana pelayanan lengkap pasien selama dirawat
(care plan medis)
4. Penjelasan DPJP kepada pasien tentang rencana
pelayanan dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan hasil yang
tidak diharapkan.
5. Perjalanan penyakit dan instruksi harian dalam catatan
perkembangan klinis terintegrasi.
6. Resume medis
F.

Informasi yang wajib diisi oleh staf keperawatan :

1. Identitas pasien di setiap lembar formulir
2. Pengkajian keperawatan/assesmen awal keperawatan

3. Rencana
asuhan
keperawatan
dan
tindakan
keperawatan
4. Skrining status nutrisi, status psikologis/emosional,
status sosial ekonomis dan keluhan nyeri.
5. Catatan perkembangan klinis terintegrasi
6. Rencana resume pasien pulang (discharge planning)
G.

Informasi yang wajib diisi oleh staf non keperawatan

1. Pengkajian khusus nutrisi, reaksi obat, efek samping
obat, fisioterapi dll, yang dilakukan oleh tenaga ahli gizi, farmasi,
fisioterapis, dll
2. Lembar edukasi pasien dan keluarga terintegrasi
H.

Ketentuan Umum pengisian formulir rekam medis

1. Pengisian formulir RM dilakukan dengan menggunakan
pulpen tinta hitam.
2. Bila terdapat kesalahan dalam penulisan, tidak
diperkenankan
menggunakan
cairan
penghapus
untuk
menghilangkan tulisan yang salah tersebut.
3. Bila salah dalam penulisan, cukup di beri garis coret
pada tulisan tersebut, namun masih dapat terbaca.
4. Seluruh petugas pelayanan medis wajib menjaga fisik
dan kerahasiaan informasi rekam medis.
IV. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR
A. Petunjuk Teknis Pengisian Formulir Rekam Medis Rawat Jalan
Nomo
r
Form
RM 1.1
Rev
0.0

Nama
Formulir

RM
1.2.
Rev.00

Resume
Poliklinik
(Summery
List)
Pengkajian
Awal
Pasien
Rawat Jalan

RM
1.3.

Hasil
Pemeriksaan

Nama Kolom

Petugas Yang Berwenang Mengisi

dan Petunjuk Pengisian
Identitas pasien diisi oleh perawat
poliklinik.
Kolom lainnya Dokter DPJP dari Poli.

Diisi oleh petugas pendaftaran saat

pasien memilih poli yang dituju,
dengan memberi tanda centang
pada salah satu poli.
Identitas
Lembar ini hanya digunakan pada
Pasien
kunjungan
pertama
pasien
ke
Pengkajian
poliklinik RSUD.
Keperawatan Diisi oleh Perawat klinik yang melakukan
pengkajian keperawatan.
Pengkajian
Diisi oleh Dokter DPJP dari Poli pertama
Dokter
kali pasien berkunjung.
Diisi dengan lengkap dan jelas.
Nama, tanda tangan dokter pemeriksa.
Semua Kolom Pencatatan dilakukan oleh seluruh
tenaga
kesehatan,
baik
Dokter
Jenis Poli

Rev.00

Lanjutan
Terintegrasi

RM
1.3a
Rev.00

Formulir
Pemeriksaan
Odontogram

spesialis, perawat, bidan, fisioterapis

dll.
Diisi menggunakan metode SOAP.
Semua kolom Diisi oleh Dokter gigi spesialis, dokter
gigi dan perawat gigi atas delegasi
dari dokter gigi.

B. Petunjuk Teknis Pengisian Formulir Rekam Medis IGD

Nomo
r
Form

RM 2.1
Rev 00

Petugas Yang Berwenang Mengisi

dan Petunjuk Pengisian

Nama Formulir

Nama Kolom

Triase Primer

Semua Kolom Diisi oleh Petugas Triase Primer

Diisi dengan tanda centang pada
kotak yang tersedia.
Tanda tangan oleh petugas triase dan
yang menerima pasien.
Semua kolom Diisi oleh Perawat/Bidan IGD yang
pada bagaian
pertama menerima pasien.
atas

Triase Sekunder

Survei primer Diisi oleh Dokter jaga IGD, perawat dan

bidan IGD.
Diisi dengan tanda centang pada
kotak yang tersedia.
Survei
Diisi oleh Dokter jaga IGD, mulai dari
sekunder
kolom Anamnesa, Pemeriksaan Fisik,
halaman
1
Diagnosis Kerja, Re-triase, Rencana
dan 2
Tindakan
dan
Evaluasi,
Keputusan/tindak lanjut, Kondisi akhir
pasien.
Pada kolom rekonsiliasi obat, Antopometri,
Resiko Jatuh dan Fungsional dapat diisi
oleh Perawat/Bidan IGD.
Nama lengkap dan tanda tangan dokter
IGD.
Survei
Kolom Assesmen Nyeri dan Penilaian
sekunder
Resiko Jatuh dapat diisi oleh Dokter jaga
halaman 3
IGD, perawat/bidan IGD.
Penilaian dilakukan sesuai kriteria yang
telah tersedia di masing-masing kolom.
Deskripsi
Diisi oleh Dokter jaga IGD, dengan

luka/kelainan
anatomis
Asuhan
Keperawatan

Penanganan
lanjutan
terintegrasi
pasien
gawat
darurat
RM 2.2 Formulir
Rev.00 Observasi
Terintegrasi
Pasien Instalasi
Gawat Darurat

mendeskripsikan jejas, lokasi nyeri pada

gambar anatomi tubuh tampak depan
dan belakang.
Semua kolom Diisi oleh Perawat IGD yang melakukan
asuhan keperawatan.
Dipilih dengan tanda centang pada
kotak yang tersedia, untuk setiap
tindakan keperawatan yang dilakukan
pada pasien.
Semua kolom Diisi oleh Dokter jaga IGD, perawat dan
bidan IGD secara terintegrasi.
Dokter mengisi dimulai dari batas depan
kolom.
Perawat dan Bidan mengisi dimulai dari
batas garis putus-putus.
Semua kolom Diisi oleh Dokter, perawat dan bidan IGD
halaman 1
bila pasien memerlukan observasi
khusus di IGD.
Tanda-tanda vital, saturasi, skala nyeri
dan jatuh diisi oleh Perawat IGD
Status neurologi, EKG, masalah, intervensi
diisi oleh Dokter IGD.
Konfirmasi diparaf oleh perawat dan
dokter.
Halaman 2
Tabel instruksi pemberian obat terletak di
bagian kiri atas diisi oleh Dokter.
Tabel waktu pembeian obat terletak
dibagian kanan atas diisi oleh Perawat.
Tabel input dan output diisi bila dilakukan
pemberian terapi cairan, transfusi, drip
obat, enteral di IGD. Penilaian output
dilakukan dengan menghitung urine,
cairan NGT dll bila diperlukan.
Tabel tindakan lain, diisi bila dilakukan
tindakan tertentu, seperti terapi Inhalasi
nebulasi dll.
Nama dan tanda tangan dokter yang
melakukan observasi.

C. Petunjuk Teknis Pengisian Formulir Rekam Medis Rawat Inap

Nomo
r
Form
RM 3.1
Rev.00

Nama Formulir

Nama Kolom

Surat
Masuk
Rumah Sakit

Permohonan
pasien
dirawat

Petugas Yang Berwenang Mengisi

dan Petunjuk Pengisian
Identitas pasien dapat diisi oleh perawat
IGD/Poli
Diganosa dan rencana tindakan/terapi

diisi oleh dokter

Ditanda tangani oleh Dokter Jaga IGD atau
Dokter DPJP dari Poliklinik sebagai
pengantar untuk rawat inap pasien.

RM 3.2
Rev.00

Pendaftaran
Rawat Inap

RM 3.3
Rev.00

Pengkajian Awal
Pasien
Rawat
Inap

Konfirmasi
Kolom ini hanya diisi bila ruang rawat
Petugas
yang dituju penuh.
Penerimaan
Diisi oleh Petugas pendaftaran, dan akan
Pasien Ranap
mengkonfirmasi ruangan/kelas yang
masih dapat menerima pasien.
Bila semua ruangan/kelas penuh, formulir
ini di kembalikan kepada Dokter. Tanda
tangan Dokter Mengetahui sebagai
bukti pasien dirujuk karena alasan
ruangan penuh.
Semua kolom Diisi
oleh
Keluarga
Pasien
dan/
Penanggung jawab pasien
Pilihan dalam bentuk kotak kecil, diisi
dengan tanda centang .
Pada kolom data sosial, cara pembayaran,
bila terdapat pasien Tidak Mampu,
maka
wajib
dilampirkan
Surat
Keterangan
Tidak
Mampu
dari
RT/Kelurahan setempat.
Pengkajian
Diisi oleh Perawat/Bidan ruangan yang
Keperawatan
dinas saat menerima pasien, tidak lebih
dari 8 jam setelah pasien masuk ke
ruangan.
Penilaian resiko jatuh dan skala Nyeri diisi
oleh perawat/bidan sesuai dengan
petunjuk dan kriteria penilaian.
Skrining Nutrisi diisi oleh perawat. Bila
ada nilai Ya 1 atau lebih, berarti harus
dikonsulkan
dengan
Ahli
Gizi/Nutrisionist yang ada di RSUD.
Data kesehatan, riwayat kehamilan dan
kelahiran, riwayat imunisasi, psikologis
dll diisi oleh perawat ruangan.
Skrining faktor resiko pasien pulang,
rencana pasien pulang/ discharge
planning diisi oleh perawat pada saat
assesmen awal.
Ditandatangai
oleh
perawat
yang
melakukan asesmen.
Pengkajian
Diisi oleh Dokter DPJP pada kolom
Dokter
anamnesis,
pemeriksaan
fisik,
penunjang, diagnosis, tatalaksana dan

RM 3.4
Rev.00

Catatan
Perkembangan
Pasien
Terintegrasi
(CPPT)

RM 3.5
Rev.00

Pemberian
Pendidikan
Kesehatan
Pasien/Keluarga
Interdisiplin

program kerja.
Program kerja (care plan) diisi oleh dokter
DPJP sebagai rencana dan target
terukur dalam tatalaksana pasien.
Ditandatangani oleh DPJP yang melakukan
pengkajian.
Bila dokter DPJP tidak dapat mengisi
semua kolom, dapat dibantu oleh
dokter ruangan yang menerima pasien
datang.
Profesi/bagian Diisi
oleh
Dokter/Perawat/Bidan/Farmasi/Gizi,
fisioterapi, dll, dengan menuliskan jenis
profesinya.
Hasil
Diisi oleh Dokter/ Perawat/ Bidan/ Farmasi/
pemeriksaan,
Fisioterapist.
analisis,
Dalam format SOAP. Disertai dengan
rencana,
target
terukur,
evaluasi
hasil
penatalaksan
tatalaksana dituliskan dalam asesmen.
aan pasien.
Setiap profesi yang menulis SOAP, diakhiri
dengan menulis nama lengkap dan
paraf/tanda tangan.
Bila dilakukan konsultasi, baik ke DPJP
atau ke dokter ruangan, harap dibuat
stempel Read Back sesuai SPO yang
ada.
Instruksi
Instruksi penatalaksanaan pasca bedah/
Tenaga
anestesi/ sedasi/ prosedur lainnya.
Kesehatan,
termasuk
Pasca
Bedah/Prosed
ur
Verifikasi DPJP Nama dan tanda tangan harus jelas, bila
perlu
bubuhkan
stempel
sebagai
otentifikasi DPJP
DPJP harus membaca seluruh rencana
perawatan.
Isi Pendidikan Kolom Pengkajian diisi oleh perawat
Kesehatan
penerima pasien
Semua Profesi yang memberikan edukasi,
mengisi pada masing-masing kolom
yang telah disediakan.
Keterangan
cara
pengisian
kolom
Penerima pendidikan, Metode, Tingkat
Pemahaman dan Evaluasi respon,
terdapat pada kolom diatasnya.

RM
3.6a
Rev
00

Kolom Nama dan Tanda Tangan diisi oleh

profesi pemberi edukasi dan penerima
edukasi.
Diisi oleh Perawat yang sedang dinas
setiap shift.
Membuat grafik tanda vital menggunakan
pulpen atau spidol warna merah untuk
Nadi, biru untuk Suhu, hijau untuk
Respirasi, hitam untuk Tekanan darah.
Diisi oleh Perawat yang sedang dinas
setiap shift.
Diisi tidak hanya saat diperlukan Balance
cairan, tetapi diisi saat pasien diberikan
cairan infus dalam tatalaksana pasien.
Kolom cairan Masuk dan Keluar diisi
sesuai apa yang didapatkan pada
pasien.
Kolom Keterangan diisi bila akan dihitung
Balance Cairan.
Dipasang oleh perawat/ bidan, dengan
melubangi bagian kiri kertas hasil
laboratorium dengan rapi.
Disusun berdasarkan urutan hasil terlama
yang dibawah dan terbaru yang diatas.
Dipasang atau di tempel oleh perawat/
bidan dengan rapi.
Hasil pembacaan Radiologi dilubangi
bagian
kiri
kertas
dengan
rapi,
kemudian disusun sesuai hasil terbaru
yang diatas.
Bila ada hasil EKG dalam bentuk print out
yang
panjang,
boleh
dilakukan
pemotongan
kertas,
disesuaikan
kemudian ditempel.
Bila hasil EKG dalam bentuk print out
lebar, cukup dibolongi di pinggir bawah
kertas dan disusun diatas lembar
lampiran hasil. Begitu pula dengan hasil
CTG.
Diisi oleh Perawat/Bidan yang mengantar
pasien dari tempat asal.

Catatan
Observasi Tanda
Vital

Semua kolom

Catatan
Observasi
Pemberian
Cairan

Semua kolom

RM 3.8
Rev.00

Lampiran Hasil
Pemeriksaan
Laboratorium

Semua hasil
laboratorium

RM 3.9
Rev.00

Lampiran Hasil
Pemeriksaan
Elektromedik
dan Radiologi

Termasuk
hasil
CTG,
EKG, USG

RM
3.10a
Rev.00

Lembar Transfer
Pasien Internal

Semua kolom
pada bagian
ataskolom
Yang
turut
disertakan.
Ringkasan
Kolom sebelum transfer, diisi oleh
Kondisi Pasien
Perawat/Bidan yang melakukan transfer.
Kolom sesudah transfer, diisi oleh

RM
3.6b
Rev
00

RM
3.10a
Rev.00

Lembar Transfer
Pasien Eksternal

RM
3.11
Rev.00

Resume Medis

Perawat/Bidan yang menerima.

Nama lengkap dan tanda tangan petugas
yang menyerahkan dan yang menerima
pasien dengan jelas pada akhir formulir.
Semua kolom Diisi hanya bila dilakukan transfer
bagian atas
eksternal/rujuk
Diisi oleh perawat/bidan yang melakukan
transfer.
Ringkasan
Merupakan
catatan
perkembangan
Kondisi Pasien
keadaan pasien sebelum, sesaat dan
setelah transfer.
Diisi oleh perawat/bidan/dokter yang
melakukan monitoring.
Nama lengkap dan tanda tangan petugas
yang menyerahkan dan yang menerima
pasien dengan jelas pada akhir formulir.
Kolom
Diisi oleh Perawat, Bidan yang dinas.
Identitas
isi Diisi oleh Dokter DPJP dengan lengkap,
jelas dan mudah dibaca pada saat
pasien direncanakan pulang.
Kolom Diagnosa Utama dan Sekunder
serta Tindakan Prosedur diisi oleh
dokter DPJP.
Bila ada yang tidak diisi, tuliskan tanda
strip ().
Wajib ditanda tangani Dokter DPJP. Dan
tanda
tangan
mengetahui
dokter
ruangan.
Daftar
Diisi oleh Dokter DPJP atau dokter
Instruksi
IGD/ruangan.
Terapi obat
Pada kolom Antibiotika, ditandai dengan
P/E/D. P= Profilaksis, E= Emperik, D=
Definitif. Bila tidak ada pemberian
Antibiotik, tulis tanda strip ().
Kolom Dosis dituliskan jumlah dosis yang
diberi, contoh dalam satuan mg atau
gram.
Frekuensi waktu pemberian ditulis dengan
tiap berapa jam akan diberikan, contoh
per 12 jam.
Kolom cara pemberian ditulis dengan
pilihan Oral, IV, IM, SC, Rectal,
Pervagina dll.
Daftar
Merupakan
pelaksanaan
jadwal
Pemberian
pemberian obat, implementasi dari
Kolom
resume

RM
3.12a
Rev.00

RM
3.12b

Daftar
Obat

Terapi

Rev.00

Obat

RM
3.13a
Rev.00

Tindakan
Keperawatan

RM
3.13b
Rev.00
RM
3.13c
Rev.00

Catatan
Perkembangan

RM
3.13c
2
Rev.00
n

Observasi
Kebidanan

RM
3.13d
Rev.00

Rencana Asuhan
Keperawatan

RM
3.13d2
Rev.00

Catatan
Keperawatan
Peri Operatif

Rekam Asuhan
Kebidanan dan
Pengkajian
Obstetri

Partograf

Daftar Instruksi Terapi obat.

Diisi oleh Perawat/Bidan yang dinas.

Semua kolom Diisi oleh Perawat/Bidan setiap shift

Semua tindakan yang dilakukan oleh
perawat/bidan di tulis pada kolom
tindakan keperawatan.
Diagnosa keperawatan diisi dengan nomor
urut diagnosa keperawatan Nic Noc bila
memang ada.
Semua kolom Diisi oleh Perawat/ Bidan dengan metode
SOAP
Diisi setiap kali shift.
Semua kolom Diisi oleh bidan yang menerima pasien
pada halaman
pertamakali. Bila masuk melalui IGD,
pertama
maka diisi oleh bidan IGD. Bila masuk
melalui Poli Kebidanan, maka diisi oleh
bidan Poli/Ruang Bersalin.
Lembar
Diisi oleh bidan/dokter yang melakukan
masalah
pertolongan persalinan.
Pertolongan / Nama jelas dan tanda tangan penolong
Tindakan
persalinan.
Persalinan
Tanda tangan
Semua kolom Diisi oleh bidan yang melakukan observasi
pada inpartu fase laten.
Nama jelas dan tanda tangan bidan yang
melakukan observasi.
Semua kolom Diisi oleh bidan yang melakukan observasi
pada inpartu fase aktif.
Nama jelas dan tanda tangan bidan yang
melakukan observasi.
Semua kolom Diisi oleh Perawat yang menerima pasien
dan melakukan asuhan keperawatan.
Terdiri dari 36 diagnosa keperawatan,
dipilih yang sesuai dengan masalah
yang dialami pasien.
Nama jelas dan paraf oleh perawat yang
melakukan asuhan.
Catatan
keperawatan
pra operasi

Data
awal
pasien
dilengkapi
oleh
Perawat/Bidan ruangan di ruangan
masing-masing.

Ceklist
persiapan
operasi

Verivikasi pasien dilakukan 3 kali:

saat di ruangan oleh Perawat
Ruangan,
saat di ruang penerimaan OK oleh

Persiapan
Lain-lain
RM
3.13d3
Rev.00

Lembar
Observasi
Khusus

Semua kolom

RM
3.13d4
Rev.00

Assesmen
Asuhan
Perinatal

Semua kolom

RM
3.13d5
Rev.00

Asuhan
Keperawatan
Pengkajian
Perinatal

Semua kolom

RM
3.13e
Rev.00

Resume
Pulang

Semua kolom

RM 4.1
Rev.00

Persetujuan
Umum

Pasien

Semua isian

Perawat OK
saat di dalam kamar operasi (OT)
oleh Perawat OK
diisi dengan memberikan tanda
centang .
Diisi Ya atau Tidak
Nama, tanggal dan jam diisi oleh perawat
OK.
Diisi oleh Perawat, bidan di ruang rawat
gabung bila ada pasien yang akan di
observasi secara khusus.
Terutama digunakan di ruang intermediate
post op.
Diisi
oleh
Perawat/bidan
ruang
perinatologi.
Dilakukan asesmen kepada pasien bayi
baru lahir di ruang perinatologi.
Diisi dengan lengkap maksimal 8 jam
setelah bayi lahir.
Diisi
oleh
Perawat/bidan
ruang
perinatologi.
Dilakukan
pengkajian
keperawatan
kepada pasien bayi sakit yang baru
datang di ruang perinatologi.
Diisi maksimal 8 jam setelah pasien baru
datang di ruang perinatologi.
Diisi
oleh
Perawat/bidan
yang
memulangkan pasien
Diberi tanda centang pada kotak yang
tersedia.
Dilakukan pengecekan kepulangan pasien
sembari memberikan edukasi yang
sesuai dengan kebutuhan pasien saat
pulang.
Setelah
dijelaskan,
pasien/keluarga
diminta memberikan feed back, apa
yang telah mereka fahami.
Kelengkapan berkas bila ada diberi tanda
+, bila tidak ada beri tanda .
Nama
jelas
dan
tanda
tangan
Pasien/Keluarga
dan
Perawat/Bidan
yang memberi penjelasan.
Diisi oleh Pasien/ keluarga pasien pada
saat di pendaftaran masuk (IGD/Poli).
Nama
dan
tanda
tangan
Petugas
pendaftaran rawat inap, saksi pasien
dan pasien/wali.

RM
4.1a
Rev.00

RM
4.1c
Rev.00

Persetujuan
Tindakan
Kedokteran

Kolom
informasi
yang
diberikan

Persetujuan
Anestesi

Kolom
informasi
yang
diberikan
Identitas
pasien
dan
keluarga
Nama
Jelas
dan
tanda
tangan
Kolom
informasi
yang
diberikan
Identitas
pasien
dan
keluarga
Nama
Jelas
dan
tanda
tangan

Penolakan
Tindakan
Kedokteran

Diisi oleh Dokter DPJP sebagai persetujuan

tindakan invasif.
Diisi dengan jelas dan lengkap.
Dapat
dilengkapi
Dokter
Jaga
IGD/ruangan.
Identitas pasien dan keluarga/saksi diisi
oleh Pasien/keluarga yang menyatakan
persetujuan.
Nama Jelas dan tanda tangan oleh Dokter,
Saksi RS, Saksi Pasien dan Yang
menyatakan.
Diisi oleh Dokter Spesialis Anestesi
setelah visite pra anestesi.

Diisi
oleh
Pasien/
keluarga
menyatakan persetujuan

yang

Diisi oleh Dokter, Saksi RS, Saksi Pasien

dan Yang menyatakan.
Diisi oleh Dokter DPJP atau Dokter Jaga
IGD/Ruangan.
Diisi dengan jelas dan lengkap.
Diisi
oleh
Pasien/
keluarga
yang
menyatakan penolakan terhadap suatu
tindakan invasif.
Diisi oleh Dokter, Saksi RS, Saksi Pasien
dan Yang menyatakan.
Diisi oleh Dokter DPJP yang menyatakan
pasien
DNR
atas
permintaan
pasien/keluarga
pada
formulir
Penolakan Tindakan Resusitasi.

RM
4.1d
Rev.00

Formulir
Menolak
Resusitasi DNR

RM
4.1e
Rev.00

Formulir
Penolakan
Tindakan
Resusitasi

Identitas

RM
4.1f
Rev.00

Pernyataan
Pulang
Atas
Permintaan
Sendiri

Yang
bertanda
tangan
dibawah ini

Diisi oleh Pasien/Keluarga Pasien sebagai

permohonan permintaan untuk tidak
dilakukan
tindakan
resusitasi
bila
selama perawatan pasien ditemukan
henti jantung dan/atau henti nafas.
Nama
dan
tanda
tangan
yang
menyatakan, Saksi pasien dan Saksi
RSUD.
Diisi oleh Pasien/Keluarga Pasien
Hubungan dengan pasien diisi dengan
memberikan tanda pada kotak yang
tersedia.

RM 4.2
Rev.00
RM 4.3
Rev.00
RM 5.0
Rev.00

RM 5.0
a
Rev.00

RM 5.1
Rev.00

RM
5.1a
Rev.00
RM
5.1b
Rev.00

Hak
dan
Kewajiban
Pasien
Tata Tertib RSUD
Balikpapan
Status Anestesi

Status Sedasi

Laporan Operasi

Check
list
Pembedahan
Laporan
Kuretase

Identitas
pasien
dan
Evaluasi pra
anestesi
Rencana
Anestesi
Evaluasi pra
induksi
Induksi
Jenis anestesi
Monitoring
intra anestesi
Monitoring
pasca
anestesi
Instruksi
pasca
anestesi
Penilaian pra
sedasi
Pemantauan
selama sedasi
Penilaian
kriteria
discharge
Instruksi
pasca sedasi
Identitas
pasien
Kolom isian

Di tanda tangani oleh Dokter RSUD, Saksi

RSUD, Pasien dan Saksi Pasien.
Pasien/keluarga diminta membaca hak
dan kewajiban pasien pada saat
pendaftaran rawat inap.
Pasien/keluarga dibacakan oleh petugas
pendaftaran rawat inap mengenai tata
tertib RSUD Balikpapan.
Diisi oleh Penata anestesi

Diisi oleh Dokter spesialis anestesi

Diisi oleh Dokter spesialis anestesi
Diisi oleh Dokter spesialis anestesi
Diisi oleh Dokter spesialis anestesi
Diisi oleh Dokter spesialis anestesi,
Perawat penata anestesi
Diisi oleh Dokter spesialis anestesi,
Perawat penata anestesi
Diisi oleh Dokter spesialis anestesi
Nama jelas dan tanda tangan Dokter
Anestesi dan Penata anestesi.
Diisi oleh penata anestesi

Diisi oleh penata anestesi dan/atau Dokter

Anestesi.
Diisi oleh penata anestesi dan/atau Dokter
Anestesi.
Diisi sesuai skor yang tertera pada tabel.
Diisi dan di tanda tangani oleh Dokter
spesialis anestesi.
Diisi oleh Perawat OK

Diisi oleh Dokter operator yang melakukan

tindakan operasi.
Semua kolom Diisi oleh perawat OK
Nama dan tanda tangan oleh Dokter
operator, dokter anestesi, perawat OK.
Semua Kolom Dokter spesialis Obgyn yang melakukan
tindakan kuretase.
Nama dan tanda tangan dokter spesialis
Obgyn.