UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

(Universidad de Per, Decana de Amrica)

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA ACADMICO PROFESIONAL DE ENFERMERA

PLAN DIDCTICO DE CUIDADOS DE ENFERMERA

EN EL SERVICIO DE EMERGENCIAS - HNGAI
ASIGNATURA: ENFERMERA EN EL ADULTO Y ADULTO MAYOR II
DOCENTE

: DRA. MARA LUZ MAMANI MACEDO

ESTUDIANTE: BLANCA RAYZA MANUELA GUZMN MAMANI

2015
LIMA PER

UNMSM-FM-EAPENFERMERAASIGNATURA:
ENFERMERIA EN LA SALUD DEL
ADULTO Y ADULTO MAYOR II
SEMESTRE 2015 - I

Agradezco a las docentes que

ayudan a diario en mi formacin
profesional, en especial a la
profesora de la rotacin de
emergencia, licenciada Mara Luz,
quien nos acoge con amor en el
servicio, guindonos con principios,
valores y mucho conocimiento en
nuestro desempeo diario.
Agradezco a las docentes que ayudan a
diario en mi formacin profesional, en
especial a la Lic. Martha Rodrguez
Michuy quien me ha brindado su apoyo y
conocimientos necesarios para este
trabajo.

PLAN DIDCTICO DE CUIDADOS DE ENFERMERA

I.

VALORACIN DE ENFERMERIA
a) Situacin Problemtica
En el Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, en el servicio de
Emergencias, en el 3er piso, en la cama n 06 de la sala de observacin n05, se
observa a un paciente adulto mayor de sexo masculino de aproximadamente 85 aos,
vestido con una bata hospitalaria, recostado en decbito lateral derecho; se muestra
confuso ante las preguntas de interaccin ventilando con dificultad en ambiente,
presenta SNG permeable en narina izquierda, en posicin semifowler, piel roscea y
mucosas orales resecas. Usa paal, presenta una sonda Foley y bolsa colectora con 50
ml. de orina. Presenta edema (++) en ambos miembros superiores y tambin sujecin
mecnica. Presenta en miembro superior derecho una va perifrica permeable con fecha
01/04/15 pasando dextrosa y electrolitos. Se le observa fascies de agotamiento,
debilidad y sueo, tiene la mirada cada Es alrgico al Ciprofloxacino.
A la interaccin refiere: agua agua agua . Los familiares refieren pide mucha
agua.
EXAMEN FSICO
Control de signos vitales:
T=37.O oC

FC=89 pulsac. /min.

SAT. =97%

FR=22 resp. /min

PA: 140/80

Exploracin Fsico Regional (Cfalo Caudal):

1. Cabeza:
Crneo: normocfalo,
Cara: simtrico, ligeramente plido, ojos simtricos, conjuntivas isocoricas.
Boca: cavidad oral reseca, lengua saburral.
Pabelln Auricular: sin secreciones, correcta simetra, sin dolor a la palpacin.
Fosas nasales: presenta SNG permeable en narina derecha.
2. Cuello: sin alteraciones, cilndrico.
3. Trax y pulmones: murmullo vesicular presentes en ambos campos pulmonares.
4. Aparato cardiovascular: Ruidos cardiacos rtmicos de buena intensidad, no soplos,
pulsos perifricos frecuentes.
5. Regin abdominal: Blando , depresible , no masas , presenta dolor a la palpacin,
levemente distendido, presenta cicatrices de cirugas anteriores (Apendicectoma y
colecistectoma)
6. Aparato genito- urinario: presenta sonda Foley permeable.
7. Aparato locomotor: Moviliza extremidades, no dolor a la movilizacin, tono
muscular y fuerza conservada.
8. Piel: FRIAS, llenado capilar > 2 , presenta en miembros superiores e inferiores
zonas de presin (UPP 1)
9. segn la escala de Glasgow de 9 (RV= ; RM= ; AO= )

b) Datos generales del paciente

Nombre:.
Edad:
Sexo:
Estado civil:.
G. de instruccin: .
Ocupacin: .
Religin: Catlico.
Procedencia: Lima (Los Olivos).

c) Datos de Hospitalizacin

F. ingreso: 01/04/15.
Servicio: EMERGENCIAS.
No Cama:06
Diagnstico Mdico:
Enfermedad renal crnica
Insuficiencia cardiaca congestiva

Tratamiento. Mdico:

Imipenem 1g EV cada 8 hrs.

Valsartn 80 mg VO cada 8 hrs.
Omeprazol 20 mg VO cada 8 hrs

Dextrosa 5% Na(2) K(1) I

AD 1000cc
Ceftriaxona 2g EV C/24 horas

Dieta Liquida
CFV
BHE

Exmenes de laboratorio y pruebas diagnsticas

K = 6.2 (VN= 3.7 5.3 mEq/L)

Na = 140 (VN= 135 145 mEq/L)
BUN = 34 (VN= 6 20 mg/dL)
Creatinina = 1.8 (VN= 0.7 1.3 mg/dL)
Urocultivo negativo.
PH: 7.50
PCO: 32.5

Balance hdrico
Ingresos: 1100 ml
Egresos: 200 ml
Paciente en grado de dependencia II; con incapacidad para movilizarse,
asearse, comer etc. Deglute alimentos con normalidad.
- Piel y TCSC: piel fra al tacto, oscurecimiento en nudillos y
axilas, palidez de la piel, llenado capilar < 2 seg. , mucosas
secas y plidas. Abundante tejido celular subcutneo, lcera por
presin de 6 x 6 en sacro de grado n 02.
- Cabeza: Hendidura craneal en zona temporoparietal, deterioro
de cuero cabelludo, alopecia, presencia de canas, cabello
desaseado, cejas conservadas.
- Ojos: PIRLA y simetra de los ojos.
- Odos: sin alteracin en la audicin.
- Nariz: fosas nasales permeables con SNG.
- Boca: dientes desaseados, coloracin plida de mucosas,
secreciones en boca, sialorrea.
- Cuello: central, y notable limitacin del movimiento.
- Trax y pulmones: frecuencia respiratoria de 20 respiraciones
por minuto, vas areas deterioradas, murmullos vesiculares
anormales y ruidos roncantes en espiracin en lbulo medio de
pulmn derecho; notable obstruccin por secrecin orofarngea.
- Aparato cardiovascular Frecuencia cardiaca de 82 latidos por
minuto.
- Aparato abdominal: abdomen distendido, ruidos hidroareos
presentes, escaso tejido adiposo. Presenta dolor en la fosa iliaca
izquierda a la palpacin profunda.
- Aparato excretor: paal con presencia de heces pastosas con
escaso volumen.
- Aparato genitourinario: paciente micciona aprox. 5 veces al
da, presenta sonda Foley.
- Aparato locomotor: sensibilidad conservada en miembros
superiores, miembros inferiores con tonicidad muscular
disminuida; dolor a los cambios posturales, paciente en
permanente postracin.
- Sistema nervioso: desorientado en tiempo y espacio y persona;
manifiesta expresiones sin sentido.
a) Organizacin de datos por dimensiones:
1. Dimensin fsica-biolgica:
- Abundante tejido adiposo, palidez.
- Paciente presenta lceras por presin en sacro.
- Abundante miccin durante el da, mucosas secas.
2. Dimensin social
- Slo vive con su esposo e hijos.

3. Dimensin psico-emocional
- Paciente adulto mayor desorientado en tiempo, espacio y
persona; familia lo visita continuamente.
4. Dimensin cognitiva
- Paciente con estudios tcnicos-.
5. Dimensin espiritual
- Paciente catlico.
b) Organizacin de datos segn la Teora de Virginia Henderson.
NECESIDADES

VALORACION AL PACIENTE

Respiracin

Adulto mayor ventila con dificultad.

Alimentacin e hidratacin

Adulto mayor de sexo femenino se

alimenta de DIASON por SNG, Dificultad
para deglutir, alimentacin asistida por
sonda nasogstrica Piel seca, escamosa.

Eliminacin

Adulto mayor de sexo femenino con

incontinencia urinaria, con paal por falta
de conciencia de la incontinencia.

Movimiento y mantenimiento de postura

adecuada

Adulto mayor de sexo femenino con

permanente postracin, se mantiene en
posicin semi-fowler y decbito lateral
derecho.
Tonicidad
muscular
de
miembros
inferiores
y
superiores
sumamente disminuida.

Dormir y descansar

Adulto mayor con patrones de sueo

normales.

Vestirse

Adulto mayor es dependiente nivel 3 por

lo que solicita ayuda para vestirse.

Mantener la temperatura

Adulto mayor mantiene una temperatura

de alrededor 36.5.

Higiene y mantener la integridad de la

piel.

Adulto mayor requiere

de
corporal con prontitud. Piel
blanquecina con petequias.

Seguridad

Adulto mayor con dependencia tipo III ,

seguridad con barandillas.

higiene
plida

Comunicacin

Adulto mayor de sexo femenino no se

comunica, por alteracin del estado de
conciencia.

Practicar su religin, segn cultura

Paciente Adulto de sexo femenino con

alteracin del estado de conciencia.
Familia refiere ser catlica

Participar en actividades recreativas

Paciente Adulto de sexo femenino con

alteracin del estado de conciencia.

Aprender

Paciente Adulto de sexo femenino con

alteracin del estado de conciencia.

NECESIDADES ALTERADAS POR PRIORIDAD

Necesidad de respiracin alterada.
Necesidad de hidratacin alterada.
Necesidad de movilizacin nula.
Necesidad de autocuidado limitada.

II.

Diagnstico de Enfermera:

Alteracin del gasto cardiaco r/c con aumento de la resistencia vascular perifrica
Alteracin hidroelectroltica r/c disfuncin renal
Alteracin de la perfusin renal r/c acumulo de compuestos nitrogenados
Alteracin de la integridad fsica r/c inmovilidad prolongada.
Alteracin de la alimentacin por dficit r/c disminucin del estado de conciencia

Limpieza ineficaz de las vas areas relacionado con alterado nivel de conciencia
y disminucin de reflejo tusgeno evidenciado en secreciones abundantes.
Riesgo a aspiracin relacionado con alimentacin por sonda nasogstrica
secundaria a discapacidad para comer y masticar.

III.

PLANEAMIENTO DE ENFERMERIA
a) Objetivos:

Favorecer el equilibrio nutricional.

Favorecer el autocuidado.
Favorecer una adecuada perfusin tisular perifrica.
Evitar el deterioro de la integridad cutnea.
Disminuir signos y sntomas de deshidratacin.

Prevencin y cuidado de la integridad de la piel.

Aumentar la fuerza y la resistencia de las extremidades

PARA
ACCIN
FUNDAMENTO METR
PROB
DE
DEL
O
LEMA
ENFERME
PROBLEMA
ESPER
RIA
ADO
Alteraci
Tu
la
n del
parmet
hipertensin
..
gasto
ro
la
tensin
cardiaco
esperad
arterial
=
r/c con
o es q el
resistencia
aument
apciente
vascular
o de la
presente
resisten periferica. De
presione
la ecuacin RVP s
cia
vascular * FC = GC . Si arteriale
perifric aumenta la RVP s
a
normale
por ende
aumenta el GC s y una
frecuenc
.
ia
cardiaca
normal
tbm.
Alteraci
Manten
la
funcin
renal
n
er
un
esta
fregada
hidroele
balance
los
electrolitos
ctroltic
hdrico
no
se
eliminan
a
r/c
= 0.
y
adems
la
disfunci
Manten
diuresis
es
n renal
er
anormal ..
valores
de Na y
K sean
normale
s.
Alteraci
Manten
la
misma
q
la
n de la
er una
perfusin
renal
perfusi
diuresis
n renal se ve alterada
normal
los compuestos Valores
r/c
acumul nitrogenados
del
o
de no son
BUN
compue eliminados en
normale
estos casos el
stos
s
nitrogen BUN esta
ados
elevado
Alteraci
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integrida
n de la Por la
er
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integrid inmovilidad
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ad fsica prolongada
ncias
paciente
aparecen las
r/c
Oseas
.
inmovili UPP, 1er gra
sin
Valorar al
Paciente no
dad
presin.
paciente

FUNDAMEN
TO DE LA
ACCIN

PARAM
ETRO
OBSER
VADO

Pacient
e
sin
presenc
ia
de
trombos
.
Piel
ntegra

VI. EJECUCION Y EVALUACIN DEL PLAN DE CUIDADOS.

La intervencin de enfermera fue realizada en la fecha programada, cumplindose as con

el plan de cuidados para la atencin integral del paciente, la misma que fue realizada por la
estudiante de enfermera, con supervisin de la docente de prctica y en coordinacin con el
personal de salud.

El plan de cuidados fue elaborado de acuerdo a los requerimientos del adulto.

Se realizaron las coordinaciones previas con la docente a cargo de la prctica para el

desarrollo de las acciones de enfermera.

Los objetivos que se trazaron en el plan de cuidados fueron logrados en un 50% pues
implican un seguimiento mayor.

VII. EVALUACION DEL PROCESO DE ENFERMERIA.

De acuerdo a las etapas del proceso de Enfermera:
-

VALORACIN: En esta etapa se logr obtener la cantidad necesaria de datos, tanto de

la historia clnica, como del paciente, por medio de la observacin y entrevista y examen
fsico y con ayuda del formato de las 14 necesidades de Virginia Henderson.

DIAGNSTICO: Los diagnsticos elaborados fueron de acuerdo a las necesidades

encontradas en el paciente, tomndose en cuenta tambin los riesgos a futuro. Tambin
en el padre de familia.

PLANEAMIENTO: Para su elaboracin se dispuso de todas las acciones posibles en el

actuar de enfermera.

EJECUCIN: La realizacin de las acciones planeadas, se cumplieron en un 50%.

El paciente es un adulto mayor de 84 aos postrado en cama con sng tiene

secreciones es necesario aspirar tiene icc sufre de presion arterial alta por lo poco
que se tiene hiperkalemia su diuresis estaba en 200 a la 1pm del lunes esta con
dieta liquida
se le hizo comfort tenia dos cicathices una por apendicectomia y la otra por
colecistectomia eso informo su familiar
Toma mucha agua. Hay riesgo de retencion nitrogenada por la falla renal pide el
agua con ansiedad mucha ansiedad

Tiene discomfort no estaba con el rostro aseado

Sus dientes incompletos amarillos y careados.
Poca implantacion capilar
Usa paal tiene sonda foley
No tiene upp muy grandes pero si varias zonas de su cuerpo enrojecidas como
talon codos pelvis por la falta de movimiento como esta postrado
Edema em manos y piernas
Tiene sujecion mecanica
Tiene alergia al ciprofloxacino
Le dan imipenem creo pero no estoy segura para que :s
Examen de orina 12/08/11:
Ph: 7.0
Aspecto: liquida turbia
Densidad: 1020
Sedimento urinario:

leucocitos: 5-8/ c

Hemates: 20-30/c
Otros: levaduras ++

Hemograma 12/08/11:
Leucocitos: 10.02 mil/mm3
Eritrocitos: 3.34 mill/ mm3
Hb: 10.10 g/dl
Htc: 31.00 %
Vcm: 94.00 um3
Hcm: 30.00 pq
Ccmh: 32.27 pq
Frmula diferencial:
Mielocitos: 0.00 %
Abastonados: 0.00 %

metamielocitos: 0.00 %
segmentados: 81.00 %

Eosinfilos: 6.00 %

basfilos: 0.00 %

Linfocitos: 10.00 %

monocitos: 3.00 %

a derech