PENGAJUAN RENCANA PENGGUNAAN UANG NON APBN

Kepada Yth.
Kepsta TVRI Gorontalo
Dengan hormat,
Berikut kami sampaikan Rencana penggunaan uang Non APBN untuk keperluan :
kedatangan tamu perpajakan dari tanggal 11 s/d 14 Nopember 2014 berjumlah 3
(Tiga ) orang .
Hari

Kegiatan

5 X 25.000

Perkiraan
dana yang
dibutuhkan
125.000

Hari 1

Makan Malam

Hari 2

Makan siang
5 X 25.000
Makan Malam 5 x 25.000

125.000
125.000

Hari 3

Makan siang
5 X 25.000
Makan Malam 5 x 25.000

125.000
125.000

Hari 4

Makan Siang 5 X 25.000

Oleh-Oleh 3 X 100.000

125.000
300.000

Hotel

Tentatif

Jumlah

Total

Rp.
1.050.000,-

Saya menyatakan bertanggung jawab atas penggunaan uang tersebut dan tidak
melebihi plafon yang ditentukan.
Jika terdapat kelebihan akan saya kembalikan ke Bendahara Non APBN. Jika
terdapat kekurangan yang memang tidak bisa dihindari maka sebelum kegiatan itu
dilaksanakan
terlebih dahulu diinformasikan
ke pejabat struktural secara
berjenjang dan setelah mendapat persetujuan baru saya laksanakan.
Disetujui oleh
Gorontalo, 11 Nopember 2014
Kasubag Keuangan dan Umum
menerima uang

Yang

Winarto
---------------------------------

CATATAN : DIBIAYAI OLEH SEKSI PROGRAM /PU DAN SEKSI BERITA

PENGAJUAN RENCANA PENGGUNAAN UANG NON APBN
Kepada Yth.
Kepsta TVRI Gorontalo
Dengan hormat,
Berikut kami sampaikan Rencana penggunaan uang Non APBN untuk keperluan :
kedatangan tamu Teknik dari tanggal 13 s/d 16 Nopember 2014 berjumlah 2 (Tiga )
orang .
Hari

Kegiatan

4 X 25.000

Perkiraan
dana yang
dibutuhkan
100.000

Hari 1

Makan Malam

Hari 2

Makan siang
4 X 25.000
Makan Malam 4 x 25.000

100.000
100.000

Hari 3

Makan siang
4 X 25.000
Makan Malam 4 x 25.000

100.000
100.000

Hari 4

Makan Siang 4 X 25.000

Oleh-Oleh 2 X 100.000

100.000
200.000

Hotel

Tentatif

Jumlah

Total

Rp.
800.000,-

Saya menyatakan bertanggung jawab atas penggunaan uang tersebut dan tidak
melebihi plafon yang ditentukan.
Jika terdapat kelebihan akan saya kembalikan ke Bendahara Non APBN. Jika
terdapat kekurangan yang memang tidak bisa dihindari maka sebelum kegiatan itu
dilaksanakan
terlebih dahulu diinformasikan
ke pejabat struktural secara
berjenjang dan setelah mendapat persetujuan baru saya laksanakan.

Disetujui oleh
Gorontalo, 11 Nopember 2014
Kasubag Keuangan dan Umum
menerima uang
Winarto
---------------------------------

CATATAN : DIBIAYAI OLEH SEKSI PROGRAM /PU DAN SEKSI BERITA

Yang

FORM : PENGAJUAN RENCANA PENGGUNAAN UANG NON

APBN
Kepada Yth.
Kepsta TVRI Gorontalo
Dengan hormat,
Berikut kami sampaikan Rencana penggunaan uang Non APBN untuk keperluan :
kedatangan tamu Teknik dari tanggal 13 s/d 16 Nopember 2014 berjumlah
2 (Dua) orang.
Hari

Hari 1

Kegiatan

Makan siang
4 X Rp.
25.000,Makan Malam 4 xRp. 25.000,-

Perkiraan
dana yang
dibutuhkan
100.000,-

Total

100.000

Hari 2

Makan siang
3 X 40000
Makan Malam 3 x 40000

120.000
120.000

Hari 3

Makan siang
3 X 40000
Makan Malam 3 x 40000

120.000
120.000

Hari 4

Makan siang
3 X 40000
Oleh-oleh
3 x 100.000
Jumlah

120.000
300.000
1.140.000

Saya menyatakan bertanggung jawab atas penggunaan uang tersebut dan tidak
melebihi plafon yang ditentukan.
Jika terdapat kelebihan akan saya kembalikan ke Bendahara Non APBN. Jika
terdapat kekurangan yang memang tidak bisa dihindari maka sebelum kegiatan itu

dilaksanakan
terlebih dahulu diinformasikan
ke pejabat struktural secara
berjenjang dan setelah mendapat persetujuan baru saya laksanakan.
Disetujui oleh
Gorontalo, 10 Nopember 2014
Kasubag Keuangan dan Umum
menerima uang
(paraf

kaur keuangan)

Winarto
Iyha Latjando (contoh)

CATATAN : DIBIAYAI OLEH ..

Yang