Carga Alostatica Parte 1

Carga
Alosttica
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Carga alosttica.indd 1
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Carga
Alosttica
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Luciana DAlessio
Jos Bonet, Mariana Surez-Bagnasco
Pedro Forcada
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NDICE - Parte 1
Prlogo
Captulo 1
Captulo 2
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Captulo 3
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Introduccin: Carga alosttica y estrs

Vas biolgicas del impacto de los factores
psicosociales sobre la salud.
Efecto de la carga alosttica sobre la red
psiconeuroinmunoendcrina
Carga alosttica y vulnerabilidad cardiovascular

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Prlogo
La carga alosttica implica la numerosa serie de modificaciones, con par-
metros tmporo-espaciales rpidos y a largo plazo, que el organismo implementa

frente a situaciones (estresores) provenientes del medio externo para adaptarlo al
cambio, evitando daos en el organismo y en sus diversas estructuras a todos los
niveles de procesamiento (clulas, tejidos, rganos y sistemas).
Cuando la respuesta adaptativa es insuficiente para alcanzar la homeostasis
o resulta excesiva, los eventos que debieran llevar al estado normal se estabilizan
en cambios plsticos desfavorables o mal adaptativos, que conforman los diversos
estados de la sobrecarga alosttica (distrs) y sus manifestaciones en el sistema

nervioso central (ansiedad, depresin), el sistema inmune y endcrino y el aparato cardiovascular, que conforman los supersistemas y sus respectivos componentes
estructurales y funcionales.
Hipcrates, (Aforismos, seccin 6, N 23) deca que si un estado de miedo,
temor o desaliento (abatimiento) perdura por largo tiempo es una afeccin me-
lanclica indicando las diferencias entre el proceso y el resultado de ese cambio

patofisiolgico que se estabiliza en el sndrome depresivo.
Dados los diferentes modos o respuestas de los sistemas que generan el sn-
drome depresivo, tambin lo son los signos y sntomas que lo conforman con sus
diferentes cargas y esto lleva a una heterogeneidad clnica que requiere de tratamientos diferentes segn sean los sntomas especficos (nucleares) del trastorno.
En este fascculo se encaran desde los aspectos doctrinarios hasta las manifes-
taciones (signos, sntomas, marcadores biolgicos y tratamientos farmacolgicos o

somticos) de las afecciones, que son consecuencia de la sobrecarga alosttica.
En recientes artculos de opinin1 se hace nfasis en los estados de vulnerabi-
lidad y resiliencia en relacin a los trastornos de ansiedad y depresin mediados

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por estresores (prdidas, traumas, enfermedades) y cmo el pasaje de un estado
normal a un estado bajo (down state) cuando ocurre en el individuo sano retorna al estado normal con facilidad, a diferencia del individuo depresivo donde
tiende a estabilizarse en el estado bajo (que conduce a la depresin).
Los autores utilizan la metfora atascado en el pozo (stuck in a rut) para
caracterizar la facilidad para entrar en el down state y la dificultad (falla en la
resiliencia) para volver al estado de normalidad. El estado bajo no es por s mismo

anormal. La tendencia a entrar y quedar atascado o atorado en ese estado es lo
que define a la depresin y por ende se propone el estudio de los procesos que genera
la reaccin anmica y su regulacin ms que el del estado final propiamente dicho.

Y eso - en ltima instancia - es lo que se propone en este fascculo; claro en lo
doctrinario y especfico en los aspectos ms biolgicos, cuyo valor predictivo para

el diagnstico y tratamiento deben estar siempre validados por ensayos clnicos
controlados as como la investigacin clnica que se propone en el ltimo captulo

para encarar sobre bases racionales la terapia farmacolgica y conductual.
Prof. Luis Mara Zieher
Presidente del Comit Independiente de Etica (Fefym)
Director de la Maestra en Psiconeurofarmacologa de la
Universidad Favaloro.
1. Paul E. Holtzheimer and M.S.Mayberg. Stuck in rut: rethinking depression and its treatment.
Trends Neurosci. January 2011, Vol 34 (1): 1-9.
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Captulo 1
Introduccin al concepto de Carga Alosttica
Luciana DAlessio*
*Doctora en Medicina, UBA.
Mdica Psiquiatra. Investigadora del Centro de Epilepsia del Hospital Ramos Meja,
Instituto de Neurociencias E. de Robertis, CONICET.
Jefa de Trabajos Prcticos, Primera Ctedra de Farmacologa,

Facultad de Medicina, UBA
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1.1 Homeostasis, alostasis y carga alosttica

El ser humano como organismo vivo, est permanentemente expuesto a
cambios en el medio interno (cuerpo fsico) y en el medio externo (medio
ambiente). El trmino homeostasis se aplica a la habilidad de un organismo

vivo para mantener la estabilidad a travs del cambio permanente.
En un sentido estricto del trmino, la homeostasis se refiere a un limi-
tado nmero de componentes del medio interno que son esenciales para la
vida, y deben mantenerse en un estrecho rango para mantener la supervivencia. Tal es el caso del PH, de la temperatura corporal y la tensin de oxi-
geno. Para ello el organismo se sirve de la funcin cardiovascular (presin

arterial, la frecuencia cardaca), del sistema inmunolgico (celular y humoral) y de la liberacin de mediadores qumicos (hormonas y neurotransmisores). El trmino alostasis se refiere a este segundo grupo de sistemas
involucrados en mantener la homeostasis, que si bien pueden operar en un
rango ms amplio permitiendo la adaptacin del organismo, tambin pue-
den contribuir a la enfermedad cuando estos sistemas se producen en forma

insuficiente o bien en exceso.
El concepto de alostasis fue introducido por Sterling y Eyer en 1988
para referirse a los cambios en la presin arterial y en la frecuencia cardaca,

frente a las demandas de la experiencia diaria, y frente a los cambios fisiolgicos de los diferentes momentos del da, Estos cambios se producen en
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Luciana DAlessio
condiciones normales y en condiciones patolgicas como por ejemplo en la
hipertensin arterial.
Actualmente, se considera la alostasis como un proceso activo que in-
volucra un complejo sistema autorregulado, mediante el cual el organismo

responde a los cambios diarios (por ejemplo despertarse, realizar actividad
fsica, enfrentarse a situaciones de la vida como el ruido, el hambre, los cambios trmicos, las infecciones, etc.).
Mediante el mecanismo de alostasis, el sistema nervioso central coman-
da a demanda, al sistema nervioso autnomo, al HHA, (eje hipotlamo

hipofiso-adrenal), y a su vez al sistema cardio-respiratorio, metablico e
inmunolgico, con el objetivo de proteger al cuerpo de los cambios (estrs
interno y externo) y mantener la homeostasis.
El trmino carga alosttica (CA) ha sido ampliamente empleado para
cuantificar y medir los diferentes y sucesivos parmetros que el organismo
se ve forzado a modificar para adaptarse a las diferentes situaciones, ya sean

cambios fsicos y/o psicosociales, y del medio ambiente.
La CA representa a los diferentes sistemas involucrados en la respuesta
alosttica y que deben ser activados en tiempo y forma para permitir una
adaptacin efectiva, pero tambin deben ser inactivados en adecuado tiem-
po y forma para evitar daos en el organismo y en los sistemas involucrados

en la alostasis.
Los principales sistemas responsables de desencadenar la respuesta
alosttica son el sistema nervioso autnomo simptico y el eje hipotlamohipofisario adrenal (HHA), siendo sus principales mediadores las catecolaminas; noradrenalina (liberada por los nervios perisfricos), y la adrenalina
(mdula adrenal), y las hormonas; corticotrofina y cortisol (liberados por la

hipfisis y por la corteza adrenal respectivamente). Estos sistemas se activan en forma simultnea, y se inactivan en condiciones normales cuando la
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Introduccin al concepto de carga alosttica

situacin de cambio y/o peligro se extingue. Sin embargo, si la inactivacin
es ineficiente, y el organismo contina expuesto a altos niveles de cateco-
laminas y corticoides, se genera una situacin de sobrecarga alosttica, con

consecuencias patolgicas.
FIGURA 1: Modificada de McEwen BS. Sex, stress and the hippocampus: allostasis, allostatic
load and the aging process. Neurobiol Aging. 2002;23(5):921-39
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McEwen describe diferentes tipos de carga y respuesta alosttica. En la
respuesta alosttica normal, el estresor induce una respuesta fisiolgica, esta

llega a su mximo, se mantiene durante un perodo, y luego retorna al nivel
basal (recuperacin). (Figura 1, arriba).
En las situaciones de sobrecarga alosttica, los estmulos repetitivos con
mltiples estresores podran inducir respuestas no adaptativas. Si el estmulo estresor es prolongado (estrs crnico), los cambios fisiolgicos se
mantienen en el tiempo, y no retornan a los niveles basales, provocando
hiperactividad y/o funcionamiento inadecuado de los sistemas regulatorios

(por ejemplo, glucocorticoides, citoquinas, etc.) (Figura 1, medio)
En algunas situaciones de sobrecarga alosttica la respuesta puede ser
inadecuada e insuficiente (por ejemplo, secrecin inadecuada de glucocorticoides), generando un aumento compensatorio de otros mediadores como
las citoquinas. Las citoquinas producidas en aumento, seran las responsa-
bles de generar predisposicin a determinadas patologas (por ejemplo, las

enfermedades autoinmunes). (Figura 1, abajo)
Las consecuencias nocivas de la sobrecarga alosttica se manifiestan
principalmente en los rganos o sistemas blanco, que a la vez son los responsables de responder a las demandas del organismo para mantener la
homeotasis. Esto rganos son el cerebro, el sistema endcrino y metablico,

el sistema cardiovascular y el sistema inmunolgico (Ver captulos 2 y3).
1.2 Estrs: estrs bueno y estrs malo

El estrs podra definirse como el conjunto de estmulos y respuestas de
un organismo frente a los cambios y modificaciones que atentan contra la

homeostasis.
El estrs involucra cambios internos (medio interno, metabolismo,

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funcin cardio-respiratoria, etc.) y externos; experiencias vitales mayores
(como trauma, violencia, abuso, etc.) y/o experiencias vitales cotidianas (estrs diario).
El responsable de la popularidad del trmino estrs, fue Hans Seyle
(1907-1983), quien defini el estrs como un sndrome de adaptacin general caracterizado por una respuesta fisiolgica estereotipada, que consta
de tres etapas; la primera etapa es la etapa de reaccin de alarma, durante la
cual la mdula adrenal libera adrenalina, y la corteza adrenal, glucocorticoides. En esta primera etapa, ambos mediadores ayudan a restituir la homeos-
tasis. La segunda etapa es la etapa de la resistencia, en la cual la defensa y la

adaptacin del organismo es ptima. Sin embargo, si esta etapa se prolonga
y el estresor persiste sobreviene la tercera etapa, de agotamiento. En la etapa
de agotamiento, cesa la capacidad adaptativa y de defensa del organismo,

pudiendo desembocar en enfermedad y muerte.
Como describi Seyle, en un principio el estrs constituye un mecanis-
mo fisiolgico necesario que no provoca dao, pero cuando la magnitud
del estrs supera la capacidad adaptativa del sistema (aumento de la carga

alosttica), suceden consecuencias deletreas a nivel de las funciones fisiolgicas (funcin cardiovascular, funcin neuroendcrina) y en las funciones
psicolgicas y conductuales (depresin, estrs post-traumtico, etc.).
Al comienzo de la respuesta adaptativa los mediadores bioqumicos
ejercen funciones reparadoras. La liberacin de corticoides durante el estrs

agudo mejora la disponibilidad de energa celular al promover la conversin
de lpidos y protenas a carbohidratos. Adems, los glucocorticoides actan
directamente en el cerebro aumentando el apetito y la actividad psicomotora. Esta situacin es muy til en la etapa aguda del estrs, pero si los glu-
cocorticoides permanecen elevados durante un periodo prolongado (estrs

crnico) se afecta la capacidad de sueo y de descanso, se altera la captacin
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de glucosa por la clula, aumentan los niveles de insulina y se favorece el
desarrollo de arteriosclerosis. Es decir, con el tiempo sobrevienen una serie
de cambios en los diferentes sistemas del organismo, que ponen en riesgo

la salud.
Los efectos del estrs crnico, a su vez, se ven agravados con la sobreali-
mentacin, el uso de toxinas como tabaco y alcohol, la vida sedentaria, y el

estrs psicolgico y psicosocial (aumento de la carga alosttica).
Los efectos del estrs crnico y de la sobrecarga alosttica varan signi-
ficativamente entre los diferentes individuos, y se observan diferentes gra-
dos de vulnerabilidad y resiliencia individual frente a los mismos estmulos.

Esta amplia variabilidad obedece, por un lado, al estado general basal de la
salud del individuo (factores genticos, estado nutricional, etc.), pero tambin depende, en una medida importante, de variables psicolgicas y conductuales, como la forma de percepcin y de reaccin subjetiva frente a las
diferentes situaciones estresantes.
1.3 Carga alosttica y cerebro

El cerebro cumple la funcin de rgano ejecutor y regulador de los me-
canismos neurobiolgicos, cognitivos y psicolgicos del individuo, con el objetivo principal de lograr respuestas adaptativas y resilientes frente al estrs.
El cerebro es el rgano central en la elaboracin y la ejecucin de la
respuesta al estrs y, por lo tanto, el responsable de la puesta en marcha y del
control regulatorio de los mecanismos de resiliencia. Dichos mecanismos se

disparan en respuesta a los cambios inducidos por el estrs.
Entendemos por resiliencia la habilidad de un individuo para surgir de
la adversidad, adaptarse, recuperarse y acceder a una vida significativa y pro-
ductiva. En forma adicional la resiliencia implica la habilidad de continuar

con una baja susceptibilidad a futuros estresores.
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El cerebro le permite al organismo vivo percibir una globalidad de est-
mulos intero y exteroceptivos y a posteriori responder a los diferentes tipos
de estmulos estresantes (ambientales y biolgicos), determinando tanto

respuestas fisiolgicas como conductas complejas propias del individuo humano.
El cerebro se encarga de comandar la puesta en marcha de todas estas
funciones vitales (cardiovascular, hormonal, metablica, inmunolgica, etc.)
y se autorregula al inducir, por su propio funcionamiento, cambios en la

plasticidad cerebral (mecanismo neurobiolgico del aprendizaje).
La hiperactividad del sistema HHA conjuntamente con la hiperactivi-
dad del sistema excitatorio glutamatrgico a nivel central, ambas caractersticas de las situaciones prolongadas de estrs, se caracterizan por ejercer
efectos potencialmente nocivos sobre el cerebro.
La estructura cerebral ms afectada y tambin la ms estudiada, es el
hipocampo. El hipocampo es una estructura altamente sensible a la accin
deletrea de diferentes tipos de noxas patgenas (vasculares, traumticas,

degenerativas, etc.) y tambin es altamente sensible a las consecuencias nocivas del estrs prolongado.
Su alta susceptibilidad estara en relacin directa con su alta capacidad
plstica: el hipocampo es el tejido cerebral que ha demostrado poseer mayor
plasticidad. El estrs prolongado induce alteraciones en la plasticidad del
hipocampo (altera la remodelacin dendrtica y disminuye la neurognesis,

nacimiento de nuevas neuronas, en el giro dentado). Se postula que estas alteraciones estructurales tendran implicancias tanto clnicas y conductuales
(depresin) como cognitivas (alteraciones en la memoria).
Los frmacos antidepresivos y el ejercicio fsico actuaran modificando
los niveles de diferentes neurotrofinas como, por ejemplo, el BDNF (factor
neurotrfico derivado del cerebro) a nivel hipocampal, aumentando la neu17
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Luciana DAlessio
rognesis en el giro dentado. Estos hallazgos hacen suponer que un aumen-
to de la resiliencia celular y molecular a nivel del sistema nervioso central,

se podra traducir en una mejor timia y un mejor funcionamiento cognitivo
(Ver Fascculo Informacin Cientfica Gador 2009; Resiliencia: Mecanismos Neurobiolgicos: http: //www.gador.com.ar).
1.4 Estrs psicosocial: el estrs ms potente

Actualmente se considera a los estresores psicosociales, es decir, aquellos
que surgen de la percepcin subjetiva de las experiencias internas y externas

(sociales, laborales y factores del medio ambiente), como las experiencias
estresantes ms potentes.
A diferencia de los conceptos iniciales de Hans Selye que enfatizaban
los estresores fsicos, actualmente se ha demostrado que las vivencias de

anticipacin frente a estmulos aversivos y de recompensa frente a estmulos
gratificantes, constituyen los factores ms potentes en activar el eje HHA y
el sistema nervioso autnomo.
La forma individual y subjetiva en la que un sujeto percibe el estrs,
se condiciona desde las experiencias tempranas infantiles, y estara determinada tanto por factores genticos y constitucionales, como por factores
ambientales (epigenticos).
Las experiencias vitales de las primeras etapas del desarrollo postna-
tal, son condicionantes en la regulacin de respuestas tanto conductuales y

emocionales, como biolgicas y hormonales ante el estrs.
Por ejemplo, las situaciones de alto cuidado maternante, favorecen el
desarrollo de un mayor umbral de excitabilidad de respuesta al estrs en el

animal adulto, con menores niveles de hormonas del estrs (cortisol y adrenalina), potencialmente dainas para el organismo.
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Otro factor determinante en la forma individual y en la capacidad de
adaptacin al estrs psicosocial, es el factor psicolgico y social. Los sujetos
expuestos a una mayor inestabilidad laboral y socioambiental, pareceran
tener una mayor carga alstatica con consecuencias negativas sobre la morbimortalidad, por ejemplo, por causas cardiovasculares. Por ejemplo, se han
descripto mayores niveles de fibringeno plasmtico que implica un mayor

riesgo de cardiopata isqumica en los sujetos expuestos a inestabilidad y
sobrecarga laboral.
1.5 Objetivos del fascculo

El objetivo de este fascculo es dar a conocer los diferentes tipos de CA,
los mecanismos involucrados en las consecuencias de la sobrecarga alosttica en los principales rganos y sistemas, y las estrategias teraputicas para
poder reducir la CA al servicio de la resiliencia del organismo.
En este fascculo, parte I y II, se desarrollan los elementos tericos ne-
cesarios que permitirn al clnico: a) realizar una deteccin temprana de las

situaciones de sobrecarga alosttica (Captulos 1, 2 y 3) ; b) realizar una ex-
trapolacin de los resultados de la investigacin bsica a la clnica cotidiana,

medicina traslacional (Captulos 4 y 5 ), y c) desarrollar y elaborar modelos
de ensayos clnicos que permitan el estudio y la aplicacin de medidas diagnsticas tempranas y terapeticas en la poblacin humana (Captulo 6 ).
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Luciana DAlessio
Bibliografa
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Zieher Luis Mara. De la neurona a la mente: natura-nurtura en la conformacin temprana del
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Captulo 2
Vas biolgicas del impacto de los factores
psicosociales sobre la salud.
Efecto de la carga alosttica sobre la red
psiconeuroinmunoendcrina
Jos Bonet * , Mariana Surez-Bagnasco **
* Mdico Psiquiatra, Fundacin Favaloro.
Co-Director de la Maestra Psiconeuroinmunoendocrinologa, Universidad Favaloro.

Profesor Salud Mental, Facultad Medicina, Universidad Favaloro.
** Magster en Psiconeuroinmunoendocrinologa.
Coordinadora de la Maestra en Psiconeuroinmunoendocrinologa,

Universidad Favaloro.
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2.1 Introduccin
En las dos dcadas pasadas, la investigacin biomdica ha cambiado
nuestra comprensin de los sistemas del organismo. Hoy en da, la Psiconeuroinmunoendocrinologa (PNIE) propone, a partir de una fisiologa
integral, un modelo sistmico del ser humano; en ltima instancia quiere

decir una cosa bastante obvia, que los diferentes sistemas corporales se modulan entre s, conformando un funcionamiento interactivo, en red; plantea
la existencia de influencias recursivas entre los tres sistemas de comunicacin ms importantes: nervioso, endcrino, inmune y la mente, formando
una red de trabajo funcional al servicio de la adaptacin y la supervivencia de

la especie. M Bunge, lo considera un suprasistema, o sistema de sistemas.
Dicha red opera con un funcionamiento tnico, lo que quiere decir que
la actividad de la red es modificada por diferentes estmulos captados por

cada sistema sensorial, como un virus, una clula tumoral, o un pensamiento; por ejemplo, el SI (sistema inmunolgico) capta y enva informacin al
sistema nervioso central (SNC), el cual emite respuestas neuroendcrinas y

conductuales a travs de mediadores o seales qumicas, siendo sus princi-
pales efectores perifricos, el Sistema Nervioso Simptico (SNS), y los ejes

hormonales, como el eje Hipotalmico Pituitario Adrenal (HPA). Desde
la fisiologa podemos decir que estos sistemas se comunican de manera bi-
direccional a travs de seales o mediadores qumicos comunes: hormonas,

neuropptidos, neurotransmisores, citoquinas y factores de crecimiento.
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La PNIE, cuya principal ocupacin es la interaccin de estos sistemas
en diferentes niveles, aunque no sea an una teora cerrada terminada, puede proveer aportes para una explicacin cientfica a lo que comnmente
se denomina conexin mente/cuerpo y, por lo tanto, del complejo estrs/

problemas psicosociales; de tal manera que sostiene la influencia de procesos psicosociales sobre la funcin neural, inmune, y endcrina; o que fac-
tores ambientales y conductuales impactan en el bienestar psicolgico y,

por lo tanto, tienen efectos en la red, por ejemplo, inmunomodulatorios.
Del mismo modo, procesos inmunes o endcrinos impactan en el cerebro, e
influencian las emociones, cogniciones, y conductas.
En 1993, McEwen introduce el modelo de Alostasis, Estado alosttico,
y Carga alosttica (CA). El estudio de la CA inicialmente se centr en el
estudio de los procesos de envejecimiento, pero hoy, como veremos ms
adelante, se est extendiendo a diferentes perodos del ciclo vital humano,

como el pre y postnatal; la infancia, adolescencia y en la adultez. Se basa
en la hiptesis de que existe riesgo fisiolgico acumulado asociado con la
exposicin a factores de estrs psicosocial en el ciclo de vida. Los estudios
empricos basados en varios ndices acumulativos de riesgo fisiolgicos han

aportado pruebas consistentes a la idea de que una mayor desregulacin
acumulada se asocia con un riesgo significativamente mayor de enfermeda-
des posteriores y a dficits en el funcionamiento cognitivo. La investigacin

tambin ha documentado que las condiciones psicosociales asociadas a mayor morbilidad y mortalidad como por ejemplo, el bajo nivel socioeconmi-
co, tambin se asocian a una carga acumulativa de desregulacin fisiolgica

en mltiples sistemas.
La alostasis, nivel de actividad requerido para mantener la estabilidad en
ambientes constantemente cambiantes, puede conducir a la adaptacin o a

la patologa. Cuando el sistema es forzado a adaptarse a situaciones tanto
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Vas biolgicas del impacto de los factores psicosociales sobre la salud

psicosociales como fsicas adversas, se encuentra hiperactivo, pierde su re-
gulacin y se produce la CA, que sera el costo que paga el organismo por
esta hiperactividad constante y no regulada. Dicho de otro modo, el precio

que paga el organismo por esta necesidad adaptativa a demandas constan-
tes y cambiantes, es el desgaste acumulativo resultante de la hiperactividad

crnica. En la CA se produce una actividad desregulada de mediadores de
la alostasis que causan la CA. Estos mediadores biolgicos, llamados primarios y sistmicos, son el cortisol, la dehidroepiandrosterona (DHEA), el
factor liberador de corticotrofina (CRF), y las hormonas: tiroideas, de cre-
cimiento (HC), leptina, insulina, prolactina, adrenocorticotrofina (ACTH);
citoquinas (CTQ) IL6, IL-1, TNF-a; neurotransmisores como glutamato,

GABA, serotonina, noradrenalina, adrenalina, dopamina, y neuropptidos.
La CA modifica la fisiologa de los sistemas PNIE, y desregula la red fun-
cional, que se ve reflejado por la alteracin de los marcadores primarios,

como el aumento de cortisol, de las catecolaminas, de las CTQ, la alteracin
del eje tiroideo, junto con la supresin crnica de la hormona de crecimiento, la hormona luteinizante, la testosterona, que proporcionan un entorno
propicio para el desarrollo de consecuencias patolgicas.
Los resultados secundarios, o consecuencias, a largo plazo patolgicos
de la CA se pueden evidenciar en el cerebro, en la conducta, en el sistema
cardiovascular, en el sistema inmune y en el metabolismo. En el cerebro

estaran representados por la atrofia, la muerte neuronal y los dficit cognitivos; en la conducta, por el estar estresado, y la prevalencia de emociones
negativas, como la ira, la ansiedad, y la depresin; en el sistema inmune, las
enfermedades autoinmunes, e inflamatorias, con su carga de fatiga y dolor;

en el nivel metablico, el sndrome metablico, la insulinorresistencia y la
obesidad; en el sistema cardiovascular, por la ateroesclerosis, y los eventos

cardio y cerebrovasculares.
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Del mismo modo, la privacin de sueo crnica produce CA que pue-
de tener las consecuencias perjudiciales que se mencionan a continuacin:

elevacin de los niveles de cortisol por la noche, incremento de los niveles
de insulina y glucosa en la sangre, presin arterial elevada, reduccin de la

actividad parasimptica e incremento de la actividad simptica y elevacin
de las citoquinas pro-inflamatorias, as como de la ghrelina.
Merece un comentario aparte el controvertido tema de la evaluacin
de la CA, que ser tratado mas ampliamente en otro captulo, pero recien-
temente el programa BSR (Behavioral and Social Research) del Instituto

Nacional sobre Envejecimiento de EEUU, dedic su Workshop 2007 al
objetivo principal de integrar y avanzar en la operacionalizacin y conceptualizacin de la CA, y en la investigacin sobre vas psicosociales de la
vulnerabilidad y la resiliencia; convocaron a cientficos de diversas disciplinas para discutir acerca del modelo de CA. Dentro de las conclusiones
ms importantes, es que no todos los investigadores estn convencidos que
las medidas biolgicas aporten datos significativos a nuestro conocimiento

acerca de la vas de riesgo y resiliencia. Entre los investigadores sociales
y conductuales que emplean medidas fisiolgicas y biomarcadores en sus

investigaciones hay una clara conciencia de los huecos que quedan en los
modelos tericos, y la necesidad de metodologas y otras estrategias ms
refinadas para determinar cules son los mediadores del impacto psicoso-
cial sobre la salud. Concluyen que es necesario conocer mucho ms acerca

de cual bio-marcador o combinacin de bio-marcadores son los ms tiles
en predecir resultados en la salud, y cuales factores psicosociales son claves
en predecir cambios en esos marcadores a travs del tiempo. Mientras el

modelo de CA enfatiza en vas biolgicas a travs de cuales las factores
psicosociales ejercen su efecto sobre la salud, se debera tener en cuenta

que los modelos integrativos ms completos (full) son recursivos, con vas
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causales bidireccionales complejas y numerosas. Un progreso real requerir
el desarrollo de tcnicas analticas nuevas que capaciten la exploracin de
estos mltiples vnculos causales, como tambin avances en medidas a nivel

de ambiente fsico, contexto social, sujeto psicolgico y mecanismos que
subyacen a la salud y la enfermedad.
En este trabajo nos proponemos revisar algunos aspectos del impacto de
la CA sobre algunos sistemas de la red PNIE como las emociones, cogniciones y conductas; sobre el cerebro y el sobre el eje HPA; sobre el sistema
inmune; sobre el eje gonadotrfico, y el metabolismo, tambin abordaremos

brevemente el efecto de la CA, en el perodo pre y posnatal, la infancia, la
adolescencia, y la adultez; postulando a los citados mediadores de la CA

como agentes del impacto psicosocial sobre la salud.
2.2 Estrs, carga alosttica, emociones y cogniciones

El estrs es un proceso complejo, dinmico y recursivo, entre las de-
mandas ambientales, los recursos sociales e individuales, tanto fsicos como

mentales, y la valoracin del individuo acerca de relacin entre las demandas y los recursos disponibles. La respuesta de estrs depende tanto de la
percepcin e interpretacin de un evento, como de la evaluacin de la propia habilidad para afrontarlo. Segn el modelo de Lazarus, la respuesta de
estrs surge como consecuencia de la existencia de procesos cognitivos de
valoracin primarios y secundarios. Los primeros se relacionan con la significacin de la situacin y los segundos con los recursos disponibles. En
estos procesos se han descripto variaciones disposicionales, evolutivas y de

crianza.
Si bien se han descripto estresores semejantes en todas las etapas evolu-
tivas del ser humano, existen algunas diferencias relacionadas con los aspec27
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tos biopsicosociales de cada una de stas. Los estresores de un nio pequeo
estarn mayormente asociados al ncleo familiar y a las relaciones de apego.

Los estresores de un nio en edad escolar se situarn predominantemente en el contexto escolar y la interaccin con los pares. Los adolescentes
percibirn fundamentalmente como estresantes los cambios corporales, la

interaccin con padres y personas del sexo opuesto.
En general ante situaciones estresantes, la creencia en la propia capaci-
dad de control situacional provoca menores niveles de activacin fisiolgica
en comparacin con la creencia de ausencia de control en tales situaciones.

El control personal incluye tanto las posibilidades de control real en funcin de las capacidades del sujeto y las caractersticas de la situacin, como
tambin las creencias, expectativas y atribuciones sobre el control percibido,

la autoestima y la autoeficacia.
Con la conducta sucede lo mismo que con los mediadores biolgicos:
las respuestas conductuales necesarias para el ajuste, que intervienen en la
alostasis y son beneficiosas a corto plazo, pueden resultar dainas a largo

plazo. Por ejemplo, respuestas de agresin y hostilidad versus respuestas de
cooperacin y conciliacin. Seguramente stas van a producir ms CA que
las segundas; o por ejemplo, conductas riesgosas versus conductas de autoproteccin. En este sentido, a partir, del estudio INTERHART tenemos
importante evidencia que vinculan las llamadas emociones negativas, el
estrs crnico, y las enfermedades cardiovasculares. Las emociones nega-
tivas se despliegan ante estmulos que connotan peligro, desafos, dolor u

otras condiciones nocivas, generando conductas defensivas como evitacin
o escape. Dentro de las ms estudiadas por su vinculacin con enfermedades estn el complejo ira/hostilidad, agotamiento /depresin, y ansiedad /
preocupaciones. Algunos autores consideran que la conducta, las emocio-
nes, la personalidad, y el estilo cognitivo debe ser tenido en cuenta como

marcadores de riesgo acumulativo y CA.
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Los cambios cerebrales asociados con el estrs crnico y la CA no slo
aumentan la vulnerabilidad biolgica, sino que tambin la psicolgica, al alterar la capacidad para el procesamiento cognitivo de los estmulos. Esta alteracin neurocognitiva puede favorecer la desregulacin o sobreactivacin
de los sistemas fisiolgicos del organismo, pudiendo aumentar an ms la
vulnerabilidad biolgica. Los cambios como consecuencia de la capacidad
plstica del ser humano en los diferentes niveles mencionados posibilitan

modificaciones que pueden tender a estados de salud pero tambin a esta-
dos de enfermedad. Los mediadores alostticos biolgicos nos permiten
acercarnos a la identificacin de posibles estados de salud o enfermedad as

como a posibles estados de transicin entre stos.
2.3 Estrs, carga alosttica, cerebro y sistema neuroendcrino

Debido a su rol determinante, tanto interpretador como responde-
dor a lo que es estresante, el cerebro cumple un rol central del cerebro
en la respuesta de estrs y la CA. Es un rgano maleable y cambiante que

se adapta funcional y estructuralmente a mltiples experiencias, entre las
que se incluyen aquellas que son potencialmente deletreas; estos cambios

no necesariamente constituyen un dao, pero pueden ser a largo plazo, y
all si pueden transformase en daos, que a su vez pueden ser reversibles o
irreversibles.
El hipocampo, la amgdala, el hipotlamo y la corteza prefrontal son
estructuras que interconectadas, anatmica y funcionalmente, coordinan las
funciones psicolgicas con las funciones autonmicas, neuroendcrinas e

inmunes en la respuesta de estrs. Participan en procesos cognitivos, emocionales, conductuales y viscerales.
29
28/06/2011 10:21:27 p.m.

Tanto el hipocampo (H), como la amgdala (A), el hipotlamo (HT),
la corteza prefrontal (CPF) y las reas caractersticas de sntesis de neurotransmisores (como por ejemplo, el ncleo dorsal del rafe y el locus coeru-
leus) son lugares estratgicos que conectan redes involucradas en diferentes

aspectos de la respuesta al estrs. Por ejemplo, las neuronas de la A baso-
lateral, que son influenciadas por la noradrenalina, la dopamina, el CRH y

los corticosteroides, son fundamentales para la activacin simptica y neu-
roendocrina (a travs de su output a la A central), para modificar el estado
de alerta (a travs de conexiones recprocas con el locus coeruleus) y para

el procesamiento de aspectos emocionales y contextuales del estrs (a travs
de la CPF y del H). Este ltimo es otro ejemplo, donde las neuronas indi-
viduales pueden expresar los receptores de corticosteroides, neuropptidos,

monoaminas (incluyendo la serotonina y noradrenalina) y los opioides, lo
que permite la puesta a punto de descarga neuronal en respuesta a una serie

de seales.
La inactivacin la A impide el deterioro de la potenciacin a largo
plazo hipocampal (LTP) y la memoria espacial inducido por estrs. La es-
timulacin de la A basolateral aumenta los potenciales en el giro dentado,

mientras que la estimulacin de la CPF medial disminuye la capacidad de
respuesta de las neuronas del ncleo central de la A.
El procesamiento de los recuerdos emocionales con informacin con-
textual requiere interacciones del H y la A, mientras que la CPF, con su

poderosa influencia en la actividad de la A, juega un papel importante en
la extincin del miedo; debido a la importancia de estas interacciones, se
hace necesario conocer el papel del estrs crnico y la CA en los cambios

morfolgicos y funcionales.
Diferentes estudios de imgenes estructurales y funcionales de los efec-
tos del estrs crnico y la depresin sobre la A reportan incremento del

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volumen y de la actividad. Esta hiperactividad se correlaciona con la intensidad de la afectividad negativa. La hiperactivacin de la A podra ser un
paso esencial que lleve a la sobreactivacin de los sistemas involucrados en
la respuesta de estrs, dado que regula el SNS y la produccin de cortisol a

travs del output de su ncleo central.
La CA tiene resultados patolgicos en el H, zona que tiene varias carac-
tersticas importantes; por un lado est densamente poblada de receptores

para cortisol, y por lo tanto tiene un rol fundamental en el apagado de la
respuesta del eje HPA. Al mismo tiempo, tiene una gran relevancia en los
procesos de memoria que intervienen en la evaluacin cognitiva. La exposicin crnica al cortisol altera la morfologa de la arborizacin dendrtica del
rea CA3 y esto lleva a la neurodegeneracin y eventualmente a la muerte
de sus clulas. Como un resumen de los resultados secundarios patolgicos
de la CA en el H, o lo que es lo mismo, la relacin entre el estrs y el dficit
cognitivo concomitante, se puede encontrar disminucin de la neurognesis, atrofia de la arborizacin dendrtica, disminucin de las espinas dendrticas, disminucin en la densidad de clulas gliales, reduccin del volumen
del H, y tamao neuronal disminuido, aunque el nmero total de neuronas

parece no estar alterado.
Estos efectos se evidencian en situaciones en las cuales hay un exceso de
glucocorticoides y aminocidos excitatorios (AE), mediadores de los efectos mencionados anteriormente. Est bien estudiado por diferentes laboratorios del mundo, que en las neuronas del hipocampo, tanto el exceso de
glucocorticoides como el exceso de AE tienen un efecto txico directo, lla-
mado excitotoxicidad, e indirecto incrementando la vulnerabilidad de estas
neuronas frente a otras injurias del cerebro como la anoxia, la hipoglucemia,
etc. Tambin existe un cierto dficit de agentes neurotrficos protectores

de las neuronas, y ambos efectos son revertidos por drogas antidepresivas y
algunas benzodiacepinas.
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28/06/2011 10:21:27 p.m.
2.4 Estrs, carga alosttica y sistema inmune

EL SI, que antes se pensaba como autnomo, a partir de la PNIE
sabemos que responde a seales bioqumicas bidireccionales de diferentes

sistemas, particularmente los dos grandes sistemas de comunicacin biol-
gica: el sistema endcrino (SE) y el SNC. Como una consecuencia de esto,

eventos ambientales y psicosociales ante los cuales el SE y el SN se acti-
van y responden, genera respuestas y modificaciones en el SI. Actualmente

contamos con evidencias fuertes del impacto de los estados emocionales y
cognitivos en la funcin inmune; de esta manera el SI sera una de los caminos biolgicos a travs de los cuales el estrs y nuestras experiencias vitales
impactan en la salud y en la enfermedad.
ltimamente se public un meta-anlisis de investigaciones que vin-
culen la respuesta de estrs, eventos de vida estresantes, y cambios en el
SI; incluye 293 estudios independientes con un total de 18,941 individuos
participantes. Entre las conclusiones principales se encontr que en las per-
sonas sometidas a estresores crnicos, (por ejemplo cuidadores de pacientes
con demencia), no se pudo observar una relacin sistemtica con medidas

inmunitarias cuantitativas, pero si tienen un efecto negativo en casi todas
las medidas funcionales del SI. Ambos tipos de inmunidad, la innata y la

adquirida, se encuentran afectadas negativamente; tambin las respuestas
Th1, como la respuesta celular proliferativa, y las respuestas Th2, como la
respuesta de anticuerpos frente a vacunas. Al mismo tiempo demuestra que
la alteracin de la respuesta inmune ante estresores crnicos, fue similar en

todo el espectro de edades y en ambos sexos.
Cules son las vas de comunicacin entre el estrs y el funcionamiento
inmune?, o dicho de otra manera, cmo hace el estrs psicosocial para internarse dentro del cuerpo y afectar la respuesta inmune? Podemos consi-
derar varias: una primer va es el SNS; una segunda, el eje HPA; tercero, las
citoquinas (CTQ), y las emociones, cogniciones y conductas.
32
28/06/2011 10:21:27 p.m.

Con respecto al SNS, fibras simpticas descienden desde el cerebro e
inervan la red vascular y parnquima de los rganos linfoides primarios,

como la mdula sea y el timo, y rganos linfoides secundarios, como el
bazo y los ganglios linfticos; tambin el tejido linfoide asociado a la mu-
cosa pulmonar y al intestino. Estas fibras pueden liberar una gran variedad
de sustancias que se ligan a receptores en las clulas inmunes e influencian

su funcin y la respuesta. En el hueso, las fibras noradrenrgicas entran a la
mdula acompaando a las arterias y all pueden afectar la hematopoyesis
y la migracin celular.
Las catecolaminas, adrenalina y noradrenalina, modulan el funciona-
miento del SI a travs de receptores localizados en los rganos inmunes,

en los monocitos, macrfagos, y en los linfocitos T, B, y natural killers. La
noradrenalina interacta con las clulas inmunes del bazo ligndose a los
receptores adrenrgicos localizados en los linfocitos y en los macrfagos.

En los ndulos linfoides, puede afectar a los linfocitos por activacin de
los receptores o por la induccin de liberacin de CTQ por otras clulas.

Se puede encontrar diferente densidad y sensibilidad de estos receptores, lo
que modifica la capacidad de respuesta de los distintos tipos celulares; por
ejemplo, las clulas natural killers tienen receptores adrenrgicos 2 de alta
densidad y sensibilidad, mientras que los linfocitos B tiene alta densidad

pero menor sensibilidad, y los linfocitos T tienen menor densidad.
Con respecto al SE, el eje HPA y su producto el cortisol, uno de los
mecanismos neuroendcrinos centrales de la respuesta de estrs y mediador

primario fundamental de la CA, es un potente antiinflamatorio e inmunorregulador que tiene muchas funciones fisiolgicas sobre el SI, por lo tanto
cuando se desregula, produce importantes alteraciones sobre la funcin inmune.
La hiperactividad del eje HPA, y la hipercortisolemia consecuente,
puede suprimir la respuesta inmune, inhibir algunas funciones y reducir la

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proliferacin de los linfocitos, y la fagocitosis de los neutrfilos; la administracin exgena de corticosteroides produce muerte de los timocitos y
atrofia del timo. (Tabla 1)
Variedad de funciones reguladas, directa e indirectamente, por los

Glucocorticoides
1. Modulan:
a. expresin de CTQ.
b. expresin clulas de adhesin molecular.
c. trfico, maduracin, y diferenciacin de clulas inmunes.
d. migracin celular, produccin de mediadores y otras
molculas inflamatorias.
2. Inhibe la produccin de la CTQ, IL-1 y otras.
3. Promueven apoptosis de macrfagos, clulas dendrticas, y linfocitos
T: inhibicin la respuesta inmune.
4. Suprimir la induccin de respuestas pro-inflamatorias.
5. Inhiben la produccin de CTQ pro-inflamatorias mientras promueven la produccin de CTQ anti-inflamatorias como IL-10, por macrfagos y clulas dendrticas.
TABLA 1.
Referencias: CTQ: Citoquinas; IL-1: Interluquina 1; IL-10: Interluquina 10.
Las neuronas paraventriculares hipotalmicas producen factor liberador
de corticotrofina (CRH o CRF), que activan la produccin de propiomelanocortina (POMC) en la hipfisis que ms tarde se dividir en adreno-
corticotrofina (ACTH) y B-endorfinas. La ACTH en la circulacin acta

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sobre la suprarrenal estimulando la sntesis de cortisol, y este acta sobre las
clulas y rganos inmunes. A nivel perifrico, el CRF es producido por el

bazo, y por linfocitos T y macrfagos en los sitios donde hay inflamacin
aguda o crnica. Perifricamente el CRF parece actuar como un mediador
proinflamatorio autcrino y parcrino. Despus de unirse a los receptores

de los linfocitos se produce la activacin del cAMP (AMP cclico), que
estimula la produccin de interluquinas, (IL1, IL6), y otros factores por
parte de los monocitos y macrfagos. En la fase aguda, el CRF induce au-
mento de la quimiotaxis de los leucocitos, de la produccin de superxido

por las clulas fagocitarias, de la proliferacin de linfocitos B y de la expresin de receptores de IL1. Pero si el CRF se administra crnicamente
produce inmunosupresin.
Como sabemos durante la activacin del SI para poder desplegar su
respuesta necesita del aumento de la produccin de CTQ; inicialmente la
IL-1 y luego las dems. Estas llevan informacin al cerebro a travs de la

circulacin, ingresando al mismo por lugares especiales, y activando su pro-
duccin in situ por clulas de la neuroglia. Las CTQ en el cerebro tienen

dos efectos fundamentales: coordinar una respuesta conductual adecuada, y
frenar la produccin de CRF hipotalmico, uno de los mecanismos PNIE

ms importantes, descripto por el cientfico argentino H. Besedovsky. Actualmente, R. Dantzer, las considera seales de enfermedad, es decir, se-
ales que le indican al cerebro que existe enfermedad, y, por lo tanto, tiene
que desplegar una respuesta defensiva, tanto fisiolgica como conductual;

la seal coordinadora ms importante de esta respuesta es la IL-1, es decir
que la misma protena, coordina ambos tipos de respuesta.
La respuesta conductual asociada a la activacin inmunolgica resul-
ta en un sndrome llamado sickness behavior, que consiste en cambios
conductuales como reduccin en la actividad, en la interaccin social, en la

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actividad sexual, incremento en la reactividad al dolor, anorexia, y humor
depresivo. Uno de sus objetivos principales es la conservacin y la re-
direccin de la energa hacia la lucha contra la infeccin. Este es un sndro-
me adaptativo, es una respuesta conductual activa al servicio de la defensa;

pero en determinadas situaciones, cuando se desregula como en los estados
de CA, reflejado por la hipersecrecin de IL-1, IL-6, TNF, y otras CTQ,

puede dejar de ser adaptativo, generando patologas vinculadas con el dolor
crnico, la fatiga, o la depresin.
Por ltimo, la conducta representa una potencialmente importante
cuarta va, que relaciona la CA con el SI; a veces en el intento de con-
trolar las demandas de experiencias estresantes, lleva a algunas personas a

involucrarse en conductas que por s mismas podran modificar el proceso
inmune, tales como consumo de alcohol, drogas, estructura de sueo, etc.
En resumen, las experiencias contextuales y psicosociales impactan en
la funcin inmune a travs de vas o caminos biolgicos y conductuales, que

terminan modificando la actividad y funcin inmunolgica. A travs de la
desregulacin de la actividad del SNS, de la actividad del eje HPA, de la
actividad de las CTQ, y de la conducta, se produce la alteracin inmune que

puede influir en la ecuacin salud/enfermedad.
2.5 Estrs, carga alosttica y eje gonadal

La CA y el riesgo acumulativo conducen a una supresin prolongada
de la funcin gonadal, principalmente a travs de la activacin crnica del
eje HPA. Este efecto ha sido bien demostrado en los bailarines de ballet,
corredores y atletas de ambos sexos. Estos individuos pueden presentar dis-
minucin de ACTH en respuesta a la administracin exgena de CRH, el

aumento de la excrecin de cortisol libre en orina de 24 horas y aumento de
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las concentraciones circulantes de cortisol y ACTH por la noche. Mientras
que las mujeres suelen desarrollar trastornos menstruales y amenorrea, en

los varones se han detectado bajas concentraciones de LH (hormona luteinizante) y de testosterona. Este estado crnico de estrs, que se caracteriza por la combinacin de acumulacin y disminucin de la masa corporal
magra y de la grasa en el abdomen y el tronco, con las manifestaciones del

sndrome metablico, se asemeja a la del sndrome de Cushing. Tal fenotipo
cushingoide puede ser identificado en una variedad de condiciones fisio-
patolgicas, descrito de forma conjunta como estados pseudo-Cushing y

se puede atribuir al hipercortisolismo leve inducido por la desregulacin
crnica, probablemente en asociacin con una mayor sensibilidad del tejido
perifrico a los glucocorticoides.
La activacin del eje HPA ejerce mltiples acciones inhibitorias sobre
el eje hipotlamo pituitario gonadotrfico (HPG). La produccin de hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) por las neuronas del ncleo
arcuato del HT es suprimida, tanto directa como indirectamente, por el
CRF a travs de una mayor secrecin de -endorfinas desde las neuronas

POMC de dicho ncleo. Adems, los glucocorticoides tienen efectos inhibitorios sobre las neuronas GnRH del HT, las neuronas gonadotrpicas
de la pituitaria, en donde inhiben principalmente la secrecin de LH, y los
ovarios, donde se inhibe directamente la esteroidognesis.
Cabe sealar que las citoquinas, por ejemplo, IL-6, y TNF- (factor de
necrosis tumoral alfa), que estimulan el eje HPA, tambin suprimen el eje
reproductivo en varios niveles, inhibiendo la secrecin pulstil de GnRH
por el hipotlamo y la esteroidognesis en el ovario o testculo.
En conclusin, podemos decir que la reproduccin es un proceso vital
para la supervivencia de la especie y un mecanismo importante de la seleccin natural. La funcin reproductiva normal requiere condiciones que
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garanticen la actividad adecuada del eje HPG, esta situacin parece no ocu-
rrir en el estado de CA, en el cual la desregulacin crnica de otros ejes

hormonales e inmunes, impacta a diversos niveles en el HPG, y produce
estado disfuncionales como amenorreas, alteraciones en la fertilidad y en
la sexualidad.
2.6 Estrs, carga alosttica, obesidad y sndrome

metablico
La asociacin entre el estrs crnico y la CA con el aumento de la in-
cidencia de la obesidad visceral y el sndrome metablico est fuertemente

respaldada por datos epidemiolgicos recientes, que indican que el estrs
psicosocial crnico, como por ejemplo el estrs socioeconmico, es un fac-
tor de riesgo importante para la instalacin de la obesidad y el sndrome

metablico en la sociedad actual.
Si bien la acumulacin de grasa sigue una forma androide en el sexo
masculino y una forma ginecoide en el sexo femenino, se ha evidenciado
que las mujeres con CA, desarrollan obesidad centrpeta con aumento de
grasa abdominal y visceral. Tambin se ha hecho evidente que la centralizacin de depsitos de grasa y el desarrollo posterior de obesidad visceral (co-
nocida como central, abdominal, androide, superior o la obesidad en forma
de manzana), muestra una fuerte asociacin con alteraciones metablicas y
se correlaciona con un mayor riego de comorbilidad. La obesidad visceral

es considerada la piedra angular de la fisiopatologa del sndrome metablico, destacando an ms el papel de tejido adiposo en la patognesis de las
complicaciones cardiometablicas, como la resistencia a la insulina, la disli-
pidemia, la aterosclerosis, la hipertensin y la hipercoagulacin. El aumento

de tejido adiposo provoca una mayor secrecin de hormonas y CTQ proinflamatorias en la circulacin, procedentes de los adipocitos (adipoquinas)
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y de los macrfagos, que son reclutados y se infiltran en el tejido adiposo.
Es importante destacar que dos de las principales CTQ pro-inflamatorias,
TNF- e IL-6, se secretan en cantidades significativas por el tejido adiposo,
sobre todo en la obesidad visceral. Adems de sus efectos inmuno-modu-
ladores, el TNF- interfiere con la sealizacin intracelular de la insulina y

est implicada en la patogenia de la resistencia a la insulina, mientras que
la IL-6 tiene efectos aterognicos y acta directamente sobre otros grandes

ejes endocrinos (por ejemplo, la estimulacin central de la secrecin de cortisol, la supresin de TSH (tirotrofina), y la secrecin de testosterona.
Por otra parte, el aumento de la secrecin de leptina (propiedades pro-
inflamatorias) y disminucin de la secrecin de adiponectina (propiedades
anti-inflamatorias) incrementa aun ms el estado inflamatorio en la obesidad. Este suministro continuo de adipoquinas pro-inflamatorias a la circulacin sistmica puede actuar como un estmulo crnico para la activacin
del eje HPA. En efecto, la interaccin entre los adipocitos, la actividad del
eje HPA y las CTQ, implicara el desarrollo de un crculo vicioso, por el que
la obesidad visceral causa hipersecrecin de TNF- e IL-6 que estimulan
an ms el eje HPA, que a su vez favorece la acumulacin de grasa visceral y
la disfuncin del eje HPG. Por lo tanto, la hipercortisolemia parece contribuir a la acumulacin de adipocitos y viceversa, lo que resulta en interacciones recprocas que potencialmente relaciona el estrs crnico a la obesidad.
La leptina, que acta principalmente para suprimir el apetito y aumen-
tar el gasto energtico a nivel hipotalmico, parece jugar un papel vital en

la relacin entre el tejido adiposo y el eje HPG, regulando el inicio de la
pubertad, la modulacin de la capacidad reproductiva y facilitando la implantacin y embarazo. La obesidad en las mujeres se ha asociado con el
inicio temprano de la pubertad, alteraciones menstruales, infertilidad y ma-
yor riesgo de ciertos tipos de cncer de mama y de endometrio. El aumento

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de ndice de masa corporal (IMC) en hombres con obesidad se correlaciona
con una mayor incidencia de la infertilidad y disminucin de la libido.
En el H encontramos, que adems de los corticoides y aminocidos
excitatorios, actan un importante nmero de protenas y hormonas metablicas, por lo tanto encontramos receptores para hormona de crecimiento
(HC), factor de crecimiento similar a la insulina I (IGF-I), ghrelina, insulina y leptina.
La HC se expresa en el hipocampo, y esta ingresa al cerebro en can-
tidades pequeas desde la circulacin general, pero no por un sistema de

transporte especifico. Participa en la regulacin del humor y en la funcin
cognitiva, se up-regula por el estrs agudo y por los estrgenos. Por su
parte, el IGF-I es un miembro de la familia de la HC, ingresa al cerebro por
va de un sistema de transporte diferente al de la insulina, y es un mediador

clave en el incremento de la neurognesis producida por la actividad fsica
en el H. En este sentido, factores involucrados en la regulacin de la gluco-
sa juegan un rol importante en el cambio del volumen hipocmpico que a

menudo acompaa al dficit cognitivo leve en el envejecimiento.
La leptina, otra hormona metablica vinculada al cerebro, ingresa al
mismo va un sistema de transporte activo; la glucosa y la insulina incrementan velocidad del transporte de leptina al cerebro. Es posible encontrar
receptores de leptina tanto en el H como en varias regiones cerebrales; esta
ha mostrado ejercer un efecto antidepresivo cuando se la infunde directa-
mente en el H, reduce la posibilidad de convulsiones, e incrementa aspectos

de la funcin cognitiva.
A partir de estos datos de investigacin bsica y preclnica, podemos
observar la intensa interaccin entre diversas hormonas metablicas, con
la funcin cerebral e hipocmpica, y fundamentalmente, la participacin

activa en los mecanismos de neuroplasticidad.
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2.7 Estrs, CA y desarrollo humano

Como vimos ms arriba, el estudio de la CA inicialmente se centr en
el estudio de los procesos de envejecimiento, pero hoy se est extendiendo a
diferentes perodos del ciclo vital humano. En un embarazo normal, el nivel
de glucocorticoides de la madre es superior al nivel de glucocorticoides fetales circulantes. El feto se encuentra protegido a travs de la accin de una
enzima 11beta-HSD-2 (corticosteroide 11 beta deshidrogenada), que acta
como barrera al paso de estos. La reduccin de la actividad de esta enzima
se ha asociado al incremento del pasaje de glucocorticoides a travs de la
placenta desde la madre al feto. La produccin de CRF por la placenta, es
liberada tanto en la circulacin fetal como en la materna. Dicha produccin
se encuentra acentuada por los glucocorticoides.
El estrs materno acompaado de elevacin de las concentraciones de
CRF y glucocorticoides afectan el ambiente en que se desarrolla el feto. Las
perturbaciones en la madre como alteraciones en la nutricin, en los niveles
de cortisol y CTQ, la reduccin del flujo sanguneo tero-placenta, programan al feto para desarrollar patologas en la edad adulta. Los efectos programados en el feto pueden estar mediados por la respuesta de la placenta
a estas perturbaciones que incluyen la alteraciones en la barrera placentaria,
disminucin de la vascularizacin, alteraciones en el transporte de nutrientes, cambios en la actividad 11beta-HSD-2, modificaciones epigenticas de
los genes placentarios e incremento del estrs oxidativo.
Existen pocos estudios acerca del estrs, la CA y la adolescencia. Durante la adolescencia es de particular importancia el desarrollo del lbulo
frontal. El eje HPA en la adolescencia se caracteriza por una prolongada
activacin en respuesta a los estresores. La reactividad al estrs est marcada
por la influencia de la maduracin puberal y las experiencias individuales.
Por un lado el cerebro prepuberal puede ser ms sensible al cortisol, y por
otro lado, durante la adolescencia el hipocampo, la amgdala, y la corteza
prefrontal medial continan madurando.
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2.8 Conclusiones
El intento de este trabajo ha sido resumir la evidencia actual acerca del
impacto de la CA sobre los sistemas PNIE, considerando a estos modelos
como las vas biolgicas del impacto de los factores psicosociales sobre la
salud.
Se realiz un somera revisin del concepto actual de la PNIE, y del
modelo de CA, o riesgo acumulativo producido por la desregulacin de

los sistemas PNIE; a travs de mediadores qumicos alterados, que refle-
jan la desregulacin, ejercen un impacto sobre el cerebro, las emociones,

cogniciones, y conductas, el sistema neuroendcrino, el sistema inmune y
el metabolismo, no solo durante el envejecimiento, sino tambin en otros
momentos del desarrollo humano, como el periodo prenatal, la adolescencia

y la adultez.
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43
28/06/2011 10:21:30 p.m.
Captulo 3
Carga alosttica y enfermedad cardiovascular
Pedro Forcada*
* Mdico Cardilogo, especialista en hipertensin arterial.

Jefe del laboratorio vascular no invasivo del Hospital Universitario Austral.
28/06/2011 10:21:30 p.m.
3.1 Introduccin
El objetivo de este escrito es analizar los conceptos de estrs, alostasis y
carga alosttica a nivel del aparato cardiovascular.
Se consideraran adems otros conceptos que influyen sobre estos me-
canismos como la interrelacin gentica-epigentica y la vulnerabilidad y

la resiliencia.
Si bien estos trminos y la experiencia con los mismos, comenz prin-
cipalmente en el rea de las neurociencias, hay una estrecha y compleja
interrelacin entre lo que sucede en el Sistema Nervioso Central (SNC),

el Aparato Cardiovascular (CV), el Sistema Neurohormonal y el Sistema
Inmune. Hoy, estos son conceptos transversales y el anlisis deber ser hecho
desde una transdisciplina, con estos sistemas funcionando como una red,
ms que disecando la parte que le corresponde a cada especialista.
Este campo del conocimiento es muy extenso y abarca desde los meca-
nismos moleculares de alostasis desencadenados por el estrs, a la intrincada

red de respuestas al mismo tendientes a recuperar la homeostasis que involucran al SNC, el Sistema Nervioso Autnomo (SNA), el aparato CV, el
Sistema neurohormonal y el Sistema Inmune. Esta red incluso se prolonga

hasta la interaccin del sujeto con su ambioma, resultando en conductas
que podrn ser adaptativas o maladaptativas, lo que determinar, entre otras

cosas, la diferencia entre salud o enfermedad (carga alosttica). (Figura 1)
47
28/06/2011 10:21:30 p.m.
Pedro Forcada
Figura 1: Esquema conceptual de la relacin entre estrs, alostasis y carga alosttica tanto a
nivel del sujeto como su interaccin con el ambioma.
Modificado de Mc Ewen, NEJM 1998; 338 (3): 171-179.
Desde la interpretacin mecanicista sencilla de una respuesta a un agen-
te estresor que pone en marcha toda una compleja red de respuestas neu-
rohormonales, cardiovasculares e inmunes, la exploracin puede ir aun mas

lejos, desde el impacto de esta interaccin a nivel gentico hasta la cascada
de modificaciones en los mecanismos alostticos, el desarrollo de conductas

o incluso, la modificacin del ambioma del sujeto, cerrando as un circuito
de respuesta mucho mas amplio.
Es el umbral que estamos invitados a transponer en el siglo XXI para
entender la supervivencia de las especies y en particular, utilizar estos co-
nocimientos para que los seres humanos puedan vivir una existencia ms
sana y plena.
El foco del presente escrito, es analizar como llega el estrs a travs del
SNC a producir complicaciones cardacas como la muerte sbita, infartos
e hipertensin, o desencadenar el sndrome metablico, que llevar al de-
sarrollo y empeoramiento de la aterosclerosis vascular, que seran mximos
exponentes de carga alosttica. Para ello, ser necesario sobresimplificar la

informacin, para mantener un hilo coherente de pensamiento y evitar el
aturdimiento o el hasto, pero los lectores estn invitados, a travs de las
citas bibliogrficas, a expandir cada tema y adaptarlo a sus necesidades.
48
28/06/2011 10:21:30 p.m.
3.2 Sobre la Teora Ondulatoria y la arteria como

ejemplo
Los cambios en la fsica normalmente tienen un profundo impacto en
las dems ciencias al que no escapan las ciencias biolgicas. Uno de estos
cambios fue la transicin desde lo que se denominara la fsica lineal (paradigmticamente de Newton) de la causa y efecto a la fsica no lineal
o cuntica (de Einstein) fractal, en la que la teora del campo nico y
de la relatividad permiten explicar que no todos los modelos responden
linealmente o estn completos sino que tienen factores desconocidos y son

proclives al caos.
Esta revolucin del pensamiento alcanz de lleno a las ciencias biolgi-
cas y a la Medicina en particular movindola de la frrea prctica basada en
la evidencia a una visin transdisciplinaria y abarcativa basada en el sujeto,

a travs del anlisis de lo que sucede en las poblaciones.
Un cambio en una escala menor, es la interpretacin de los fenmenos
atmicos que tomando como ejemplo la luz, pas de los fotones o una interpretacin corpuscular, a la de los quantums de energa, que siguen movimientos peridicos ondulatorios, que siguen el principio de la incertidum-
bre y estn mas cerca de explicar las fases clsicas de todas las filosofas y
religiones con tradiciones de miles de aos entre el bien y el mal, el Yin y el
Yang y los ciclos peridicos de la naturaleza.
Esta teora ondulatoria se puede entender muy bien en las ciencias bio-
lgicas pues el sistema neurohormonal y el inmune siguen ritmos circadianos o variaciones cclicas e incluso el aparato cardiovascular, funciona segn
ciclos por ejemplo la frecuencia cardaca, la respiracin, la presin arterial

etc. Estos ciclos tienen incluso patrones que los relacionan matemtica-
mente, as como una onda se descompone en derivadas, y as la respiracin
afecta cclicamente la frecuencia cardaca y la presin arterial pero todas

49
28/06/2011 10:21:31 p.m.
Pedro Forcada
ellas incluso pueden estar contenidas en la variacin cclica del ritmo circadiano o el de actividad - descanso.
As como las ondas tienen una fase positiva y una negativa, tambin
se pueden reconocer fenmenos cclicos para la activacin, inhibicin, los

fenmenos modulatorios, la salud y la enfermedad o la vida y la muerte. Sin
embargo, los patrones ondulatorios pueden alterarse y as como determinada frecuencia de onda de luz corresponde a un color, o una onda de sonido a
una nota musical, cuando salen de la armona (es decir frecuencia, amplitud
o intensidad), puede surgir un color indefinido o un ruido y en el caso de los
fenmenos biolgicos, la enfermedad.
Cerrando el concepto ejemplificando con fenmenos biolgicos, pode-
mos decir que pueden estar activos o no, por ejemplo el corazn late o no,
pero a su vez este puede latir en una frecuencia determinada (fisiolgica) y
se relaciona a otras oscilaciones (actividad - descanso, ritmo circadiano de

hormonas, respiracin, etc.).
El comienzo de la enfermedad es cuando esta armona se rompe, en
principio por un aumento exagerado de la variabilidad, como se observa
cuando la frecuencia cardaca oscila exageradamente frente a estmulos ha-
bituales produciendo sntomas, como palpitaciones o desmayos, etc. Si esta

asincrona se mantiene producir dao al aumentar el desgaste cardaco, so-
brecargar las arterias o forzar a los mecanismos reguladores para compensar

(sistema nervioso autnomo) o incluso, producir arritmias.
Finalmente, una vez producido el dao como ser un infarto o se instala
la insuficiencia cardaca, la variabilidad se pierde por completo y la armona

est definitivamente rota con el resto de los sistemas. Por lo tanto, en las
etapas iniciales una variabilidad exagerada, as como en las finales la prdida de la misma, son indicadoras de enfermedad y su estadio evolutivo.
Por sobre el nivel de los sistemas, los mecanismos regulatorios funcio-
nan interconectados: El Sistema Nervioso Central, con el Sistema Nervioso

50
28/06/2011 10:21:31 p.m.

Autnomo, con el Aparato Cardiovascular, con el Sistema Neurohormonal
y con el Sistema Inmune. El estmulo repetido, la falta de activacin o la no
desactivacin de uno de ellos llevan a la disfuncin de la red y sobrecarga de

los dems. (Figura 2)
FIGURA 2: La Red Alosttica: Sistemas involucrados en la respuesta al estrs en una red no

lineal, de regulacin recproca. Poco o mucho de un mediador, afecta a toda la red.
Modificado de Mc Ewen, Metabolism Clinical and Experimental 2006; 55: Suppl 2: 20-23.
Aplicando los conceptos de estrs, alostasis y carga alosttica en un
ejemplo prctico, tendramos el estmulo que aumenta la frecuencia cardaca (temor), la alostasis seran los mecanismos dirigidos a restaurar los
valores fisiolgicos (descarga parasimptica) y la carga alosttica, si estos no

lo logran (hipertensin arterial, arritmias o isquemia miocrdica).
Otra causa de carga alosttica, puede ser que el estmulo persista o se re-
pita (por ej. una catstrofe, una situacin vital crtica displacentera) evitando
la recuperacin de la homeostasis. Obviamente, este ejemplo tan simple

puede ser mas complejo si se toman en cuenta caractersticas individuales
(vulnerabilidad o resiliencia), factores genticos (caractersticas intrnsecas
del sujeto que condicionan la respuesta) y epigenticos (efectos del entorno

que condicionan la respuesta) y la interaccin del sujeto - ambioma (la modificacin que el sujeto realiza en sus entorno en respuesta al estmulo).
51
28/06/2011 10:21:31 p.m.
Pedro Forcada
Finalmente es importante hacer una aclaracin sobre la homeostasis, o
estado de equilibrio que podra dar la idea de algo esttico. Por el contrario,
la homeostasis se trata de un estado dinmico y as como en las ondas la
vuelta a cero no es al punto cero inicial o el amanecer no es el mismo de un

da a otro, en los fenmenos cclicos se restaura un estadio de equilibrio similar al inicial, que aun con los mismos parmetros no ser el mismo como
queda claro por la ley fsica de la incertidumbre.
En algn caso se producen cambios o daos irreversibles que necesaria-
mente harn de la homeostasis un estadio nuevo y particular cuya caracterstica ser un equilibrio particular.
La homeostasis no ser la misma en un beb, que en un sujeto adulto, o
en un paciente que sufri un infarto, la diferencia probablemente estar en

la carga alosttica.
3.3 Conceptos de estrs, alostasis y carga alosttica

De manera simplista, se podra decir que toda accin genera una re-
accin y que partiendo de una situacin de equilibrio, la accin sera el

estrs y la reaccin la alostasis, que tendra como objetivo restaurar el
equilibrio. Si esto no sucede se genera una carga alosttica.
Primero, un ejemplo simple: si una arteria se distiende por la presin
arterial (estrs), tender a oponer resistencia y al cesar el estmulo, recu-
perar su forma inicial (alostasis). Sin embargo diversos factores, como la

intensidad del estmulo, la frecuencia de repeticin o incluso condiciones
inherentes a la arteria (mayor rigidez por la edad o enfermedades) pueden
determinar que no se recupere el equilibrio y la arteria progresivamente
modifique la pared aumentando el espesor, desarrollando aterosclerosis o

deformndose dando lugar a un aneurisma (carga alosttica).
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28/06/2011 10:21:31 p.m.

El ejemplo complejo: si un sujeto sufre una situacin estresante (ca-
tstrofe natural, prdida de un ser querido, prdida del trabajo, etc.), lo suficiente como para generarle sensacin de minusvala, derrota, dolor pro-
fundo o sensacin de amenaza vital, har que el sistema nervioso central

ponga en marcha una serie de mecanismos que activaran al SNA, el eje
hipofiso-hipotlamo-suprarrenal (EHHS), el aparato cardiovascular y el

sistema inmune (tpicamente catablicos). Esta situacin de estrs agudo
desencadena la tpica reaccin de lucha o huda y si finalmente el estmulo

cesa, se desactivaran estos sistemas y se pondrn en marcha los mecanismos
reparadores (anablicos) recuperando nutrientes y reparando el desgaste.

Esto sera en resumen, la alostasis.

Deben tenerse en cuenta varios puntos que pueden afectar la alostasis:
El SNC puede desencadenar estas reacciones tan solo con evocar recuerdos, sin que haya un estmulo material tangible.
Los estmulos pueden ser repetidos, mltiples o sostenidos lo que genera disturbios en la regulacin de las fases de accin y recuperacin.
Las respuestas pueden tener un amplio rango tanto para activarse como
para desactivarse
El Sistema Nervioso Central, el Sistema Nervioso Autnomo, el aparato CV, el Sistema Neuroendcrino y el Sistema Inmune estn interrela-
cionados en una red compleja de modulacin y los cambios en respuesta

a un estmulo en cada uno de ellos afectan a los dems.
Todas estas posibilidades no solo modifican la alostasis, sino que pueden
generar mayor o menor carga alosttica. (Figura 3)
Si el sujeto esta sometido a un estrs crnico, no duerme adecuadamente,
es ms proclive a los hbitos de vida insalubre y conductas adictivas (taba53
28/06/2011 10:21:32 p.m.
Pedro Forcada
quismo, sedentarismo, mala alimentacin, adicciones, etc.) que retroalimentan
el estrs, se generar carga alosttica. Este sujeto tender a un peso corporal

mayor, resistencia a la insulina, alteraciones de la presin arterial, enfermedad
coronaria, sndrome metablico, elementos considerados como carga alost-
tica. Esto ser peor si el sujeto no tiene una contencin social y afectiva o se
encuentra en una situacin socioeconmica y cultural desventajosa.
FIGURA 3: Diferentes secuencias de activacin y desactivacin de los mecanismos alstaticos y la generacin de carga alosttica.
Modificado de Mc Ewen, NEJM 1998; 338 (3): 171-179.
Por lo regular, los sujetos en estas condiciones tienden a desarrollar ms
hostilidad y son proclives a la ira, a lo que se suman trastornos en los nive-
les cognitivos e intelectuales, que empeoran el aislamiento y las conductas

anormales que incrementan la carga alosttica.
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28/06/2011 10:21:32 p.m.

Tanto el aislamiento como la hostilidad y la ira, los trastornos de timo y
finalmente la depresin, aumentan significativamente el riesgo cardiovascular. Por esto es que tambin, en los pacientes con enfermedades cardiovasculares, es elevada la prevalencia de estas alteraciones.
Los sistemas alostticos activados en forma permanente llevaran a tor-
mentas autonmicas, aumento de la actividad del EHHS, la instalacin de
los factores de riesgo y finalmente al desarrollo de enfermedad cardiovascular, mientras que las alteraciones del sistema inmune pueden llevar desde las
infecciones crnicas al cncer.
Un dato importante es que la carga alosttica, como se ve claramente en
los ejemplos, como la hipertrofia arterial, la elevacin de la presin arterial
o el sndrome metablico, es que es reversible, siempre y cuando se tenga en

cuenta el diagnstico e intervencin precoz e intensiva sobre los mecanis-
mos que la generaron porque sino el riesgo es que ya haya dao estructural
establecido y la recuperacin en consecuencia, parcial.
3.4 Conceptos de vulnerabilidad y resiliencia, gentica y epigentica

Hasta ahora hemos analizado como un determinado factor estresor (que
puede venir del entorno y ser tangible o desde la memoria al evocar un

hecho traumtico y ser abstracto), activa los mecanismos alostticos que
actan a travs de una red de sistemas como el SNC, el SNA, el EHHS,

el aparato cardiovascular, el sistema inmune etc. Si no se logra el estado de
equilibrio u homeostasis, se genera una carga alosttica, que ser resultante
de lo que falte para el equilibrio o de la persistencia anormal de los mecanismos alostticos, que generar enfermedad.
Sin embargo, es claramente conocido que dado un mismo estmulo es-
tresor, como catstrofes naturales, situaciones de estrs persistente (encierro,

55
28/06/2011 10:21:33 p.m.
Pedro Forcada
guerras, etc.) no todos los individuos responden igual, de manera que algunos no logran superarlo, otros si e incluso algunos, se defienden transforma-
do la adversidad en una situacin favorable. De la misma manera, algunos

sujetos en esa situacin se enfermaran (infartos, muerte sbita, ulceras gstricas y otras enfermedades del estrs) y otros saldrn indemnes. (Figura 4)
FIGURA 4: Esquema de los modelos de respuesta de los sujetos al estrs que se pueden modificar en forma dinmica, segn diferentes estmulos y en forma evolutiva.
La primera explicacin y la ms simple es que tienen algo constitucio-
nal, probablemente hoy se piense en que es algo gentico, que hace a un

sujeto vulnerable a la enfermedad (no sobrevive) o resistente a la misma
(solo sobrevive) o incluso, resiliente (no solo sale airoso de la situacin sino
que la supera).
Se ha demostrado claramente que hay factores genticos que predispo-
nen a determinadas enfermedades psiquitricas (esquizofrenia, depresin)

y, por ende, es probable que ciertos patrones de respuesta tengan una base
gentica. (Tens el mismo mal genio que tu padre!! Cuando ests ner-
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28/06/2011 10:21:33 p.m.

viosa hacs lo mismo que tu madre!!). Sin embargo, hoy da se ha avanzado
mucho en el efecto que el entorno tiene sobre la vulnerabilidad o resiliencia
en lo que se ha dado en llamar epigentica.
Es probable que las respuestas vengan escritas en el genoma, pero al
interactuar con el medio (ambioma) esa informacin puede reexpresarse

o incluso reescribirse. Desde la vida intrauterina, en el maternaje, en la red
social de relacin y hasta en el entorno surgen estmulos epigenticos que

pueden modificar la respuesta del sujeto y reforzar condiciones constitucionales como su vulnerabilidad o resiliencia o incluso, favorecer un cambio
de una a otra condicin. Por ejemplo, los sujetos que sufren desapego en el
maternaje se adaptan peor a los cambios que aquellos que tuvieron afecto y
cuidado maternal en edades tempranas y desarrollan reacciones anormales

al estrs y son mas proclives a desarrollar carga alosttica.
Algo similar sucede en los sujetos que no tienen red de contencin so-
cial, relaciones afectivas e incluso aquellos que ni siquiera pueden tener una
mascota, se ha observado que son ms proclives a desarrollar factores de
riesgo y sufrir eventos cardiovasculares.
Por lo tanto, conceptualmente la vulnerabilidad y la resiliencia pue-
den tener bases moleculares y genticas y trascender a travs de la red de
mecanismos alostticos influyendo sobre el mantenimiento de la salud o

el desarrollo de enfermedad.
Esto puede implicar cambios a nivel orgnico, es decir, pasar del genoma
(informacin gentica) al proteoma (expresiones de mensajeros, receptores,

etc.), que determinaran patrones de respuestas (metaboloma - sndrome
metablico, etc.) e incluso conformaran conductas (conductomas - calidad
de vida, etc.) y as finalmente interactuar con el ambioma (entorno). Esta
compleja red se modifica y adapta al interactuar con el medio y a esto se lo

conoce como epigentica.
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28/06/2011 10:21:33 p.m.
Pedro Forcada
Por lo tanto, la vulnerabilidad o la resiliencia de un sujeto que determi-
narn en gran parte la respuesta a cierto estmulo estresor (o una combina-
cin de ellos, que es lo que sucede en las sociedades actuales), dependern

de factores constitucionales propios y de factores del medio que condicionaran a nivel biolgico, mental e incluso social, la capacidad de los sujetos
de sobreponerse a la adversidad o incluso superarla.
En un estudio reciente observamos que al realizar encuestas autoadmi-
nistradas en pacientes que consultaban por hipertensin en consultorios

ambulatorios, como modelos extremos los pacientes que tenan estrs psicosocial y bajos niveles de resiliencia tenan hipertensin con ms frecuencia y niveles ms elevados de cortisol urinario que aquellos que no mostraban estrs psicosocial en las encuestas y s eran resilientes.
3.5 Estrs, alostasis y carga alosttica en el SNC

Los trastornos generados por el estrs a nivel del SNC son ampliamente
conocidos y en aos recientes se ha dado un avance formidable de la mano
de las neurociencias en el conocimiento de la compleja red que relaciona
al SNC en forma bidireccional con otros sistemas fundamentales para la
homeostasis como el Sistema Neurohormonal, el Aparato Cardiovascular,

y el Sistema Inmune.
Normalmente el SNC percibe los estmulos estresores del exterior por la
corteza y el tlamo y aquellos originados en el mismo SNC desde las reas
encargadas de la integracin de la memoria fundamentalmente reas pre-
frontales y del hipocampo o de la percepcin del entorno. Estos estmulos

desencadenan respuestas desde la amgdala y el hipotlamo que ponen en
marcha la respuesta del SNA y del EHHS.
Los ncleos de la base se conectan con ncleos de relevo en el tallo ce-
rebral para modular la respuesta vegetativa y el hipotlamo con la hipfisis

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28/06/2011 10:21:33 p.m.

para regular el eje hipfiso-suprarrenal (SHHSR). Si bien ambos sistemas
se activan simultneamente tienen diferentes roles en la respuesta al estrs:

la activacin simptica, al igual que la activacin de receptores para mineralocorticoides son responsables de la fase aguda del estrs con la respuesta
tpicamente catablica de preparacin para la lucha o la huda. Eso lleva
claramente asociada una activacin de las suprarrenales, con aumento del

cortisol y del sistema inmune. Una vez que pasa el estimulo estresor, la accin de los receptores para glucocorticoides son responsables de desconec-
tar, la respuesta simptica, lo que libera los pulsos vagales de recuperacin y

comienza la fase catablica.
La estimulacin permanente del sistema de alerta, que desborda al siste-
ma de frenado o una respuesta exagerada o sostenida del sistema de frenado,

llevar a agotar al primero y los efectos patolgicos del segundo, como depresin, exceso de peso y sndrome metablico. (Figura 5)
Varios sistemas funcionan como reaseguro y complemento en estas fases
como la hormona antidiurtica en agudo, el sistema renina angiotensina
aldosterona (SRAA) en agudo y crnico, los sistemas de citoquinas, que en

la mayora de los casos, si la red falla ya sea por un exceso de activacin o
una falla de frenado se suman para producir efectos deletreos (por ej., el
SRAA hipertrofia ventricular y vascular, disfuncin endotelial, hipertensin

y aterosclerosis).
El SNC puede sufrir alteraciones estructurales y funcionales ocasiona-
das por el estrs e incluso por estos mecanismos de la red que tienen llegada
al mismo (citoquinas, catecolaminas, glucocorticoides, etc.), producindose
alteraciones de la amgdala, el hipocampo, zonas corticales y el giro dentado,

que se asocian a deterioro cognitivo, de la memoria y conductas hostiles y de
aislamiento.
Adems del estrs crnico, la deprivacin del sueo, como se ve en pa-
cientes con apnea del sueo o que por razones laborales (turnos rotatorios,
trabajadores nocturnos), puede alterar el SNC y la respuesta al estrs.
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28/06/2011 10:21:34 p.m.
Pedro Forcada
Entonces, es claro que hay una conexin entre los mecanismos alostticos de respuesta al estrs que se inician en el SNC y aquellos involucrados
en el desarrollo de factores de riesgo cardiovascular (obesidad, hipertensin,
dislipemias, sndrome metablico, etc.).
FIGURA 5: Esquema que relaciona le estrs, la alostasis, la carga alosttica y el contrabalanceo de la resiliencia.
3.6 Conexiones entre el SNC y el aparato cardiovascular

Claramente hay un puente entre el SNC y el aparato cardiovascular
tanto en condiciones fisiolgicas como patolgicas, aunque ambos sistemas
se regulan en forma interdependiente: el SNC determina si los niveles de
60
28/06/2011 10:21:34 p.m.

perfusin son adecuados al sensar la presin arterial, los niveles de oxigenacin y de aporte de nutrientes y pone en marcha mecanismos de regulacin
de la funcin cardiovascular para adecuarlos.
A su vez, el aparato CV tiene sus propios sistemas de autorregulacin
que funcionan interconectados con los centros del SNC y del SNA de manera tal que a travs de esas interconexiones puede regular un acoplamiento
ventrculo arterial mejor asegurando la volemia y la composicin del medio
interno (hormona antidiurtica, SRAA, mineralocorticoides, rin) o regulando las resistencias perifricas (SNA).
La variaciones circadianas del sueo, la relacin actividad descanso as
como los estmulos de la vida diaria, producen modificaciones en la presin
arterial, la frecuencia cardaca, las resistencias perifricas y los parmetros
de rendimiento ventricular entre otros, pero estos estn ampliamente interconectados con la red formada por el SNC, el SNA, el SHHSR y el sistema
inmune, lo que determina una mayor o menor variabilidad de los mismos y
las modificaciones en funcin del estado de salud o enfermedad. (Figura 6)
3.7 Estrs agudo

Si el sujeto sufre un estmulo estresor (que puede ser algo simple como
hacer clculos matemticos complejos o hablar en pblico) o de mayor intensidad, como una amenaza vital (un accidente, un asalto, etc.), una pr-
dida importante (prdida de un ser querido, migraciones), una situacin

de abuso o de perdida de autoestima (despido, desalojo, divorcio, etc.) se
puede observar rpidamente la respuesta cardiovascular que acompaa las
sensaciones del SNC: taquicardia, elevacin de la presin arterial, frialdad

de extremidades, eretismo cardaco y arterial.
Se han descripto incluso en situaciones extremas como asaltos, en te-
rremotos, actos terroristas o en situacin de guerra, desde aumentos signi61
28/06/2011 10:21:35 p.m.
Pedro Forcada
ficativos de los disparos de los cardiodesfibriladores, arritmias en los holter
que grababan es ese momento, hasta eventos cardiovasculares catastrficos

como muerte sbita, angina inestable e infarto de miocardio.
Cuando se analizan los corazones de estos pacientes el patrn de dao
miocrdico es diferente al que se ve al obstruirse una arteria coronaria.

Cuando se obstruye una arteria coronaria, el infarto que se genera muestra
clulas muertas en relajacin, con necrosis coagulativa y siguen el patrn de
la arteria obstruida.
FIGURA 6: Los diferentes estresores, la respuesta de la red alosttica y las consecuencias

patolgicas cuando se genera carga alosttica. Modificado de JACC 2005; 45:637-651.
HPA: Eje hipotlamo pituitario adrenal. SNS: Sistema nervioso simptico. SNA: Sistema nervioso autnomo.
62
28/06/2011 10:21:35 p.m.

En los pacientes muertos por estrs grave, las lesiones son difusas, si-
guen la distribucin de los nervios en el corazn y las clulas muestran un
patrn de hipercontraccin, con destruccin de los filamentos y con frecuencia, las coronarias son normales. Como si la descarga de catecolaminas
que destruy el msculo hubiera bajado por los nervios cardacos.
De hecho se ha descripto la miocardiopata por estrs, que afecta ms a
mujeres postmenopusicas, con coronarias normales y produce los sntomas

tpicos de un infarto de miocardio, con un abombamiento de la punta del
corazn (por ello se denomina takotsubo por el jarrn que los japoneses
usan para atrapar pulpos), un cuadro tpico de atontamiento miocrdico,

que si se logra yugular el episodio, puede incluso tener restitutio ad inte-
grum. Este cuadro es netamente diferente del infarto por coronariopata

aterosclertica que afecta con ms frecuencia a los hombres con enfermedad arterial coronaria.
Cuando se analizan los mecanismos causantes de esta miocardiopata,
se observa una intensa activacin adrenrgica central y una sobrecarga cardaca de catecolaminas (an cuando los niveles plasmticos de catecolaminas pueden subir hasta 10 veces, probablemente las que provienen de las
terminales nerviosas podran ser las responsables del dao) y finalmente

una sobrecarga clcica a nivel del aparato contrctil y de las mitocondrias
del miocito, con un intenso estrs oxidativo que llevan al dao y muerte
celular. Esto explica la muerte en hipercontraccin. (Figura 7)
3.8 Estrs crnico

Cuando el estrs es repetido, se sostiene en el tiempo, o no hay un apa-
gado correcto de la reaccin de estrs, se manifiesta el patrn de estrs cr-
nico, donde la reaccin del SRA se ha agotado y hay un neto predominio de

la actividad del eje HHSR.
63
28/06/2011 10:21:36 p.m.
Pedro Forcada
FIGURA 7: Fisiopatologa a nivel celular de la miocardiopata por estrs

Modificado de Circulation 2007; 1167: 77-84.
Se manifiestan entonces alteraciones metablicas caractersticas del sndrome metablico (SM) como obesidad, dislipemia, disglucemia en diverso
grado y esto promueve ulteriormente el desarrollo de aterosclerosis.
Es decir, el estrs agudo mata por muerte sbita, mientras que el crnico por aterosclerosis (infarto o ACV, accidente cerebrovascular).
Varios estudios han mostrado que sujetos sometidos a estrs crnico, ya
sea desde la niez, por condiciones socioculturales o econmicas desfavorables, o aislamiento social presentan con ms frecuencia sndrome metablico y enfermedad cardiovascular.
64
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3.9 Enfermedades psiquitricas y enfermedad cardiovascular

El anlisis exhaustivo de la patologa psiquitrica excede el propsito de
este artculo, pero a fines prcticos y para esquematizar podran considerar-
se como un continuo progresivo desde los trastornos de ansiedad ligados al

estrs (incluyendo fobias y otros trastornos psiquitricos), hasta la depresin. No se tomarn en cuenta otras patologas psiquitricas ms complejas
como la esquizofrenia, estados mentales alterados o demencia.
Los trastornos ligados a la ansiedad se asocian con mayor frecuencia a
sndrome metablico, trastornos de conducta que aumentan el riesgo CV

y enfermedad cardiovascular. Probablemente la descarga constante de es-
tmulos estresores o la falla en los mecanismos alostticos determinan la

carga alosttica, manifiesta en los disturbios metablicos o las complicaciones cardiovasculares que van desde la aterosclerosis a los eventos cardiovasculares.
Los pacientes con depresin tienen con mayor frecuencia enfermedad
cardiovascular y, por lo general, esta tiene mayor severidad y complicaciones

que en los pacientes no deprimidos.
As como la frecuencia de enfermedad cardiovascular es mayor cuan-
do estn presentes alteraciones psiquitricas, que regularmente llevan

implcito un aumento del estrs y la carga alosttica, tambin los pacientes que sufren enfermedad cardiovascular o complicaciones cardiovasculares, cuando presentan ansiedad o estrs tienen ms lesin de rgano
blanco, ms complicaciones y ms mortalidad. En realidad ambas pato-
logas coexisten en un elevado nmero de pacientes y sus mecanismos

patogenticos estn ntimamente entrelazados.
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28/06/2011 10:21:36 p.m.
Pedro Forcada
3.10 Estrs, alostasis y carga alosttica en el aparato

cardiovascular
Lo estmulos estresores desencadenan una respuesta en el aparato car-
diovascular que es parte de la red alosttica integrada por el SNC, el sistema
endocrino y el inmune. La respuesta sincrnica o disincrnica con esta red

puede determinar la diferencia entre la salud y la enfermedad, entre alostasis y carga alosttica.
Las modificaciones o la variabilidad de la presin arterial, la frecuencia
cardaca, estn en relacin con otras funciones vitales y se modifican inte-
rrelacionadas armnicamente dentro de un rango fisiolgico. Inicialmente,

en general la armona se rompe por un aumento exagerado de la variabilidad.
La vida actual en lo que se dio en llamar la aldea global, caracterizada
por la aceleracin, sobreestmulos y estrs se acompaa de un aumento de
las patologas psiquitricas, que interactan con la red alosttica y que al ser
superada, genera carga alosttica.
En el aparato cardiovascular, el estrs agudo puede producir muerte s-
bita, arritmias y eventos coronarios, incluso sin evidencia de enfermedad

coronaria, mientras que el estrs crnico puede desencadenar SM como
carga alosttica y su principal consecuencia, la aterosclerosis que lleva tambin a las complicaciones cardiovasculares mayores.
Se ha descripto extensamente que la enfermedad psiquitrica se com-
plica con frecuencia con enfermedad cardiovascular y a la inversa que la
enfermedad psiquitrica es frecuente entre los enfermos cardiovasculares y

empeora el pronstico de los mismos cuando sufren eventos o son some-
tidos a procedimientos de revascularizacin. En realidad, ambas patologas

coexisten en una elevada proporcin de pacientes y sus mecanismos patogenticos estn ntimamente entrelazados desde sus orgenes.
Podra pensarse en tratar la enfermedad cardiovascular emergente o aso-
ciada directamente atacando los mecanismos fisiopatolgicos por ejemplo

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con drogas cardiovasculares (betabloqueo, calcioantagonistas) o los factores
de riesgo, tratando el sndrome metablico (antihipertensivos, dislipemiantes, antiagregantes, hipoglucemiantes, etc.) para impedir el desarrollo de
aterosclerosis y sus complicaciones.
Sin embargo, un enfoque holstico, sera restaurar el equilibrio a travs
de equilibrar la red alosttica, reducir la carga alosttica con medidas no farmacolgicas (como autocontrol, terapia, etc.) o farmacolgica con psicofrmacos (como las benzodiazepinas o los antidepresivos), que con la adecuada
indicacin mdica y esta base racional tendran un lugar muy importante.
Esto no significa no utilizar la medicacin cardiovascular pero proba-
blemente esta se requiera en menor cantidad, mejore su eficacia y eficiencia

y la calidad de vida del paciente sea significativamente mejor. (Figura 8)
FIGURA 8: Propuestas teraputicas basadas en la fisiopatologa de la miocardiopata por

estrs, pero podra hacerse extensiva a la enfermedad cardiovascular en general.
67
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Pedro Forcada
Otros aspectos importantes pueden ser mejorar la insercin social del
sujeto, sus condiciones laborales, sociales y familiares recuperando o sosteniendo sus redes vinculares, que sumado a un adecuado diagnstico de los
trastornos psiquitricos y un correcto tratamiento de sostn farmacolgico,

pueden ser fuertes influencias epigenticas para modificar el curso marcado
por condiciones genticas subyacentes y la disfuncin de la red alosttica,

desencadenada por la sobrecarga de estrs agudo repetido o crnico.
Por lo tanto, as como no se debe soslayar lo orgnico echndole toda
la culpa a los nervios, no se debe banalizar la importancia de los nervios en el desarrollo de la enfermedad orgnica.
3.11 Conclusiones
El estrs, desde una simple situacin biolgica como un traumatismo o
una enfermedad banal, hasta algo tan complejo como una sepsis o la com-
pleja interaccin con el ambioma a travs de situaciones percibidas como

de peligro vital (catstrofes, migraciones, prdida del hogar), afrentas a la
autoestima (separacin, despidos, etc.) o, simplemente, la sobreestimulacin
por las pequeas complicaciones de la vida cotidiana (trfico, transportes,

delincuencia, discusiones laborales, etc.), estimulan una red compleja de
alostasis que involucra al SNC, el SNA, el aparato CV, el Sistema Endocrino y el Inmune.
Esta red genera lo que clsicamente se describi como respuesta al es-
trs (preparacin para la lucha o la huda) y una fase de reparacin posterior
en la que los diferentes sistemas se activan y modulan entre si, determi-
nando el encendido y apagado del sistema alosttico. La falla de alguna

de estas fases, as como la estimulacin iterativa del mismo puede impedir
la recuperacin de la homeostasis, produciendo lo que se denomin carga
alosttica, consecuencia del uso y desgaste (en ingls, wear and tear).
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Desde la experimentacin bsica hasta la investigacin clnica se obser-
va que sujetos sometidos a estmulos estresantes desencadenan respuestas a

nivel del SNC ( en algunos casos, como el estrs postraumtico, con la sola
evocacin del estmulo), con activacin del SNA y del EHHS, que conlle-
van efectos a nivel cardiovascular, endocrino, e inmune de preparacin para

la lucha: elevacin de la presin arterial y la frecuencia cardaca, aumento
de las catecolaminas y el cortisol, liberacin de citoquinas y activacin del
sistema inmune.
Al cesar el estmulo, la red se apaga y se activan mecanismos de re-
paracin: los glucocorticoides desactivan los ncleos simpticos centrales

(amgdala, hipotlamo, EHHS) y al sistema inmune y comienza la fase de
reparacin o anablica. Sin embargo un estmulo importante o varios repe-
tidos, algo que sucede con frecuencia en la vida cotidiana de las personas en
las ciudades (tan solo evocar la salida a la maana repasando lo que hay que
hacer, escuchando las noticias, leyendo el diario, luego manejando al trabajo
y falta todo el da!), puede explicar la no desactivacin e incluso, la dis-
funcin de la red, explicando el desarrollo de enfermedad cardiovascular,

endocrina e incluso inmunolgica.
Tambin la alteracin del ritmo de actividad - descanso, la alteracin del
sueo o la falta de actividad recreativa (adictos al trabajo o workaholics), son

poderosos estmulos estresores.
El impacto de la disfuncin de la red puede tener desde consecuencias
banales como ser mayor tendencia a las infecciones, hasta el desarrollo de
sndrome metablico en el mediano plazo o consecuencias graves a largo
plazo, como complicaciones cardiovasculares o el desarrollo de cncer. Estos

diferentes niveles de complicacin representan la carga alosttica.
Hasta aqu podramos considerar un aspecto organicista de la red, al
que sera importante agregar otros niveles de anlisis, por ejemplo desde la
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Pedro Forcada
gentica a la epigentica y finalmente, llegar a la interpretacin de la vulnerabilidad y la resiliencia.
Inicialmente se consideraba la respuesta de un sujeto fuertemente in-
fluenciada por la gentica y de acuerdo a las teoras evolucionistas, la inte-
raccin del sujeto con el medio producira cambios mnimos en el material
gentico, que probaran su utilidad en la supervivencia o no de los sujetos

mutados.
Esta interaccin sujeto - ambioma se conoce como epigentica y podra
ser mucho mas intensa y dinmica y explicada mas que por cambios en el
material gentico, tambin por modificaciones en su expresin.
Esta interaccin con el ambioma tiene una poderosa influencia y co-
mienza en la vida intrauterina y podra decirse que sigue durante toda la

vida del sujeto, y sumada a la variacin interindividual que hace a la identi-
dad de cada individuo, se determinar la respuesta epigentica. Por ejemplo,

el desarrollo de enfermedad cardiovascular ligado al estrs intrauterino y el
bajo peso al nacer, la respuesta diferente al estrs segn el tipo de maternaje
que recibi el sujeto (ej. los que desarrollan estrs con los cambios y los que
no) o las diferencias que se observan en el desarrollo de gemelos univitelinos en ambientes diferentes.
Finalmente, para cerrar la interaccin con el ambioma y el estrs, otra
poderosa influencia esta dada por la capacidad del sujeto de relacionarse, de

desarrollar una red de contencin o a la inversa, el grado de aislamiento y el
nivel de hostilidad.
Como ejemplo de cmo funciona la red se observa que los sujetos ais-
lados, con pobres redes de contencin o segregados socioculturalmente, desarrollan con ms frecuencia comportamientos hostiles y son sujetos ms
proclives a enfermedades psiquitricas, enfermedad cardiovascular, trastornos endocrinos y enfermedades inmunitarias.
Los niveles de estrs psicosocial, depresin y enfermedad cardiovascular
incluso son ms elevados en los pases con producto bruto interno mas bajo.
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Respecto a al vulnerabilidad y la resiliencia, siguiendo desde un punto de
vista holstico. Caracterizarn sujetos que son ms proclives al desarrollo de
carga alosttica y enfermedad (vulnerables), a aquellos que sern resistentes

a la misma o incluso algunos que, en situaciones adversas, son capaces de
generar modificaciones positivas (resilientes) es decir no solo resistir, sino

adaptarse.
Estos mecanismos pueden estar determinados desde la gentica, estar
profundamente influenciados por la epigentica y tienen bases moleculares,

fisiolgicas y conductuales. Incluso podran invocarse bases espirituales y
filosficas que podran ejercer una importante injerencia, con lo que tendramos la interaccin de los tres niveles: fsico, psquico y espiritual.
Esto se observa claramente frente a una catstrofe en la que el estmulo
es similar pero habr sujetos vulnerables que sucumbirn (infarto, muerte

sbita, trastornos como estrs postraumtico, depresin, cncer, etc.), otros
resistirn con daos menores (fobias, hipertensin, sndrome metablico,

etc.) y otros saldrn fortalecidos (lderes positivos, supervivientes) que sern
los sujetos resilientes.
Que determinar una respuesta diferente en cada uno? Podran ensa-
yarse miles de explicaciones, desde la gentica (la dotacin gentica y org-
nica para sobrevivir) a la epigentica (el sostn del medio para sobrevivir),
sin embargo, es claro que hay mecanismos desde el nivel molecular, a los
sistemas de la red alosttica y el ambioma del sujeto que explicaran en gran
parte estas diferencias. (Figura 4)
Qu se puede hacer desde el punto de vista teraputico?

Dada la complejidad fisiopatolgica descripta, lo ideal sera una inter-
vencin transdisciplinaria que permita neutralizar el estmulo estresor,

equilibrar la red alosttica y reducir la carga alosttica.
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Pedro Forcada
Es difcil pensar que interviniendo uno solo de los niveles se logren di-
chos objetivos, por ejemplo, utilizando psicofrmacos sobre el SNC o dro-
gas cardiovasculares para minimizar el impacto a este nivel o moduladores

de la respuesta endocrina o inmune.
Probablemente el enfoque transdisciplinario desde la reinsercin del su-
jeto luego del episodio traumtico, la recuperacin de su contencin social

y la desactivacin de los mecanismos a nivel del SNC desencadenados por
el estrs, se debern acompaar de medidas de sostn farmacolgico, hasta
alcanzar los objetivos.
Esto es algo similar a lo que sucede con el sndrome metablico, en el
que estn presentes la elevacin de la presin arterial, alteraciones del metabolismo lipdico y glucdico, alteracin del peso corporal, por lo regular
asociados a trastornos alimentarios y sedentarismo.
Instaladas las medidas de sostn no farmacolgico es de esperar que
la dieta, el ejercicio, la higiene del sueo y la correccin de hbitos de vida
desfavorables, producirn efectos clnicamente evidenciable recin a los seis

meses, con mucho optimismo o un plazo an mayor.
Dado que el paciente tiene alto riesgo por la combinacin de factores de
riesgo y especialmente porque suelen tener asociada enfermedad aterosclertica subclnica, debern instalarse al mismo tiempo intervenciones farmacolgicas destinadas a corregir la presin arterial, los disturbios metablicos
e incluso reducir el peso.
Una vez alcanzadas las metas con las medidas no farmacolgicas (dieta
adecuada, ejercicio regular, peso en objetivo y parmetros vitales y bioqumicos en rango normal), se puede ajustar la medicacin administrada inicialmente.
Para el caso del estrs deben instalarse las medidas para desactivar el
estmulo estresor (terapia psicolgica en especial cognitivo conductual o

sistmica, reinsercin social o laboral) pero mientras tanto se debern utili72
28/06/2011 10:21:38 p.m.

zar medidas farmacolgicas que favorezcan atenuar la respuesta del SNA y
del EHH (como las benzodiazepinas) o para tratar las consecuencias como
la ansiedad o la depresin (ansiolticos y antidepresivos) con el objetivo de
restaurar el equilibrio de la red alosttica y disminuir la carga alosttica e
incluso, poder ayudar a los sujetos vulnerables cuya recuperacin puede ser
ms dificultosa, sostener a los sujetos resistentes e incluso estimular la resiliencia, es decir no solo atravesar la crisis, sino aprender de ella.
De la misma manera que en los pacientes cardiovasculares se tratan los
factores de riesgo primero farmacolgicamente hasta que las medidas no
farmacolgicas alcanzan su metas, momento en el que se reajustar el tratamiento.
Este enfoque teraputico incluso ha sido contemplado recientemente en
una nueva rama de la cardiologa llamada Cardiologa Conductual (Behavioural Cardiology) que enfoca el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares relacionadas al estrs y las enfermedades psiquitricas.
En conclusin, las neurociencias se alimentan del aporte de una labor
transdisciplinaria y sera imposible delimitar la extensin de la red, pero
es muy importante que cada mdico en su especialidad debe analizar al
paciente desde un punto de vista holstico, porque el sntoma o la patologa

que se observa es la exteriorizacin de una red de eventos desde el nivel
molecular al conductual, desde lo visible a lo invisible.
Puede el paciente tener una simple fractura, pero esta ser consecuencia
de malos hbitos de vida que debilitaron el esqueleto, en un sujeto aislado

que toma conductas de riesgo, que no ve bien por su retinopata hipertensiva y adems no tiene equilibrio por sufrir neuropata diabtica. Todo esto
sin tener en cuenta las mltiples interacciones entre drogas que cada especialista, en su afn de corregir la patologa que le corresponde, le ha administrado: suma de efectos hipotensores de antihipertensivos con drogas para
la hipertrofia prosttica, antiespasmdicos que producen visin borrosa, y

73
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Pedro Forcada
una serie diversa de psicofrmacos, antiinflamatorios, digestivos, vitaminas,
laxantes, etc. que compiten por las vas metablicas y de excrecin.
Cada mdico debe considerar un dilogo ms profundo y abarcativo
con el paciente, desde los factores mdicos a los psicosociales o incluso, las
creencias que este jerarquiza y por otro lado, el dilogo cruzado con otros
especialistas para trabajar en red y procurar una atencin ms integral y

adecuada a cada individuo enfermo o en riesgo de enfermar.
El Tao Te King es un libro chino tradicional muy importante y respe-
tado, cuyo eje central es el entender, ms que el porqu suceden las cosas,
el cmo suceden y en el caso del paciente enfermo, ms que entender la
enfermedad ser muy importante entender cmo se enferm para encon-
trar de esa manera como favorecer una adecuada alostasis y recuperar la

homeostasis.
Agradecimientos
A la Dra. Mirta Calissano quien abri mis ojos a las Neurociencias y con
quien analizamos y discutimos con frecuencia estos conceptos y que signific una
gran mejora para la atencin de mis pacientes y mi propia salud.
A la Dra. Sara Costa de Roberts y los Dres Sebastian Obregn y Sergio Gon-
zalez que trabajan en las lneas citadas en este escrito y al apoyo del Centro de
Hipertensin del Hospital Universitario Austral, Clnica DIM y Cardiocentro

Arenales.
Al Lic. Amlcar Obregon que con su amistad, sapiencia y experiencia ayud
y ayuda a crecer en m la curiosidad por la aplicacin de las Neurociencias en

Cardiologa
74
28/06/2011 10:21:38 p.m.
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Introduccin: Carga alosttica y estrs

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metros tmporo-espaciales rpidos y a largo plazo, que el organismo implementa

Cuando la respuesta adaptativa es insuficiente para alcanzar la homeostasis

estados de la sobrecarga alosttica (distrs) y sus manifestaciones en el sistema

Hipcrates, (Aforismos, seccin 6, N 23) deca que si un estado de miedo,

lanclica indicando las diferencias entre el proceso y el resultado de ese cambio

taciones (signos, sntomas, marcadores biolgicos y tratamientos farmacolgicos o

En recientes artculos de opinin1 se hace nfasis en los estados de vulnerabi-

lidad y resiliencia en relacin a los trastornos de ansiedad y depresin mediados

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por estresores (prdidas, traumas, enfermedades) y cmo el pasaje de un estado

Los autores utilizan la metfora atascado en el pozo (stuck in a rut) para

caracterizar la facilidad para entrar en el down state y la dificultad (falla en la

resiliencia) para volver al estado de normalidad. El estado bajo no es por s mismo

la reaccin anmica y su regulacin ms que el del estado final propiamente dicho.

doctrinario y especfico en los aspectos ms biolgicos, cuyo valor predictivo para

controlados as como la investigacin clnica que se propone en el ltimo captulo

Prof. Luis Mara Zieher

Presidente del Comit Independiente de Etica (Fefym)

Director de la Maestra en Psiconeurofarmacologa de la

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*Doctora en Medicina, UBA.

Jefa de Trabajos Prcticos, Primera Ctedra de Farmacologa,

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1.1 Homeostasis, alostasis y carga alosttica

cambios en el medio interno (cuerpo fsico) y en el medio externo (medio

ambiente). El trmino homeostasis se aplica a la habilidad de un organismo

En un sentido estricto del trmino, la homeostasis se refiere a un limi-

geno. Para ello el organismo se sirve de la funcin cardiovascular (presin

involucrados en mantener la homeostasis, que si bien pueden operar en un

rango ms amplio permitiendo la adaptacin del organismo, tambin pue-

den contribuir a la enfermedad cuando estos sistemas se producen en forma

El concepto de alostasis fue introducido por Sterling y Eyer en 1988

para referirse a los cambios en la presin arterial y en la frecuencia cardaca,

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Actualmente, se considera la alostasis como un proceso activo que in-

volucra un complejo sistema autorregulado, mediante el cual el organismo

Mediante el mecanismo de alostasis, el sistema nervioso central coman-

da a demanda, al sistema nervioso autnomo, al HHA, (eje hipotlamo

El trmino carga alosttica (CA) ha sido ampliamente empleado para

cuantificar y medir los diferentes y sucesivos parmetros que el organismo

se ve forzado a modificar para adaptarse a las diferentes situaciones, ya sean

La CA representa a los diferentes sistemas involucrados en la respuesta

po y forma para evitar daos en el organismo y en los sistemas involucrados

Los principales sistemas responsables de desencadenar la respuesta

(mdula adrenal), y las hormonas; corticotrofina y cortisol (liberados por la

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Introduccin al concepto de carga alosttica

laminas y corticoides, se genera una situacin de sobrecarga alosttica, con

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respuesta alosttica normal, el estresor induce una respuesta fisiolgica, esta

En las situaciones de sobrecarga alosttica, los estmulos repetitivos con

mantienen en el tiempo, y no retornan a los niveles basales, provocando

hiperactividad y/o funcionamiento inadecuado de los sistemas regulatorios

En algunas situaciones de sobrecarga alosttica la respuesta puede ser

las citoquinas. Las citoquinas producidas en aumento, seran las responsa-

bles de generar predisposicin a determinadas patologas (por ejemplo, las

Las consecuencias nocivas de la sobrecarga alosttica se manifiestan

homeotasis. Esto rganos son el cerebro, el sistema endcrino y metablico,