Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
QUEMARD Anglique
Anne 2010-2011
Selon le code de la proprit intellectuelle, toute reproduction intgrale ou
partielle faite sans le consentement de l'auteur est illgale.
Sommaire
Rsum et mots cls
Introduction.. p. 1
Biomcanique de lescalier : de la thorie ... ..................................................p. 5
Amplitudes articulaires .......................................................................... p. 5
Activits musculaires et quilibre .......................................................... p. 7
Dpense nergtique ............................................................................... p. 10
la pratique marche par marche ............................................................ p. 10
Mthode ......................................................................................................................... p. 12
Application de la fiche dvaluation .................................................................... p. 12
Choix des critres dvaluation ............................................................................p. 13
Statistiques ........................................................................................................... p. 15
Rsultats .........................................................................................................................p. 16
Donnes cliniques des sujets.............................................................................. p. 16
Comparaison des deux groupes tudis........................................................... p. 16
Rsultats du groupe avec passage des escaliers acquis .................................. p. 18
Discussion ...................................................................................................................... p. 20
Escaliers, intrt dans le maintien des acquis cardio-respiratoires ? ........... p. 22
Escaliers, intrt dans le rentranement leffort ? ......................................p. 24
Conclusion .................................................................................................................... p. 25
Bibliographie
Annexes
Rsum
Ce travail crit a pour but de mettre en vidence les facteurs influenant les
possibilits de monter et descendre les escaliers pour les sujets hmiplgiques suite un
accident vasculaire crbral. Pour cela, une fiche dvaluation a t labore partir dune
analyse des paramtres biomcaniques de la progression dans les escaliers et dune rflexion
sur les dficits lis lhmiplgie potentiellement influents sur lactivit escaliers . Sur 13
patients tudis, le passage des escaliers taient acquis pour 6 sujets et non ralisable pour
7 sujets. Les facteurs prdictifs ou associs la non russite de cette activit suprieure de
marche taient lhmingligence, lquilibre, la motricit volontaire du quadriceps et le
primtre de marche. Limportance de laide technique est galement souligne, dont la
frquence dutilisation est plus importante dans les escaliers que dans la marche en terrain
plat. Les escaliers prsents dans la plupart des domiciles des patients et dans de nombreux
lieux publics sont indissociables de lautonomie du sujet. Lintgration des escaliers dans un
programme dducation thrapeutique pour le maintien des acquis cardio-respiratoires, ainsi
que dans des protocoles de rentranement leffort du sujet hmiplgique pourrait tre
envisage.
Mots cls
Hmiplgie
Hemiplegia
Escaliers
Stairs
Facteurs prdictifs
Predictive factor
Evaluation
Assessment
Introduction
Dans les pays occidentaux, les accidents vasculaires crbraux (AVC) reprsentent la
troisime cause de mortalit (aprs les cancers et les maladies cardiovasculaires) et la
premire cause de handicap acquis de ladulte [1]. En France, lincidence annuelle est de 1,6
2,1/1000 personnes tous ges confondus, soit 100 000 145 000 nouveaux cas dAVC par
an. Lge moyen de survenue dun AVC est de 71,4 ans chez lhomme et 76,5 ans chez la
femme. Bien que cette pathologie ne touche pas seulement la population ge (25% des
patients victimes dun AVC ont moins de 65 ans), le vieillissement de la population fait
craindre une augmentation du nombre de cas. On estime actuellement que 75% des patients
survivant un AVC gardent des squelles titre dhmiplgie [2].
LAVC est dfini par lOrganisation Mondiale de la Sant comme la prsence de
signes cliniques de dysfonctionnement crbral focal (ou global) de survenue rapide avec des
symptmes persistant 24 heures ou plus [3]. Il existe deux types dAVC :
-
- un tonus musculaire anormal. La spasticit est dfinie, par Lance en 1980, comme
une hyperactivit de larc rflexe myotatique entranant une augmentation vitesse
dpendante du rflexe tonique dtirement avec exagration des rflexes osto tendineux et
libration des rflexes de flexion .
Ces dficits moteurs sont souvent associs des troubles de la sensibilit et des
troubles neuropsychologiques (parole, perception visuelle, mmoire, attention). Les
principaux troubles associs retrouvs chez lhmiplgie sont :
- des troubles sensitifs : hyperesthsie, allodynie, dficit de sensibilit profonde
renseignant le cerveau sur la position des membres dans lespace (statesthsie) et sur le sens
des mouvements (kinesthsie) ;
- des troubles sensoriels : surtout des troubles du champ visuel. Lanomalie la plus
frquente tant lhmianopsie latrale homonyme (HLH) qui correspond une hmi
amputation du champ visuel ;
- des troubles des fonctions suprieures : du langage (aphasie), des praxies (apraxie).
Lapraxie est dfinie comme un trouble de lexcution intentionnelle dun comportement
moteur dcrit sous diffrentes formes : idomotrice (ralisation de gestes simples),
idatoire (altration de la succession des gestes lmentaires dun acte complexe, chacun pris
isolment tant excut correctement), constructive (graphique), cible (mconnaissance de
lutilit des objets dans des activits telles que la toilette, lhabillage) ;
- des troubles gnosiques tels que lanosognosie dsignant une difficult pour un patient
crbro-ls prendre conscience de son dficit moteur [5] ou lhmingligence frquemment
associe aux hmiplgies gauches (galement nomme Ngligence Spatiale Unilatrale)
dfinit comme une dficience attentionnelle avec une grande difficult dsengager
lactivit de lhmisphre contrlant le ct controlatral lhmiplgie [6], pouvant aller
jusqu lignorance complte de lhmi-espace controlatral la lsion;
- des troubles vsico-sphinctriens : quasi constants en phase initiale. Leur frquence
diminuant rapidement, elle est value 10% 1 mois post AVC [7].
En phase prcoce, la prise en charge est principalement lie la prvention des
complications (escarres, thrombose veineuse profonde, encombrement respiratoire, rtractions
musculo-tendineuses, douleurs dpaule), lvaluation du degr de dpendance du patient et
2
la mise en place daides techniques (matelas pression dair, charpe de soutien, fauteuil
roulant par exemple) [8].
Une rcupration motrice stablit ensuite et comprend deux priodes : une phase de
rcupration rapide pendant les trois premiers mois et une phase plus lente caractrise par
une rorganisation avec bourgeonnement synaptique, cration de nouveaux circuits qui peut
durer jusqu dix-huit mois post AVC [9].
Lapproche de la rducation de lhmiplgique a volu notamment depuis
lobjectivation de la plasticit crbrale et sappuie dsormais sur les notions de
rapprentissage, de rptitions dexercices orients sur la tche accomplir et dinteractions
sensorimotrices. Ainsi, de nombreuses nouvelles techniques sont proposes : contrainte
induite, allgement du poids du corps, entranement de la prhension par robot, limagerie
mentale, renforcement musculaire [10]
Les capacits fonctionnelles ainsi rcupres traduisent laptitude du patient raliser
les activits de vie quotidienne et limpact de la gne fonctionnelle cause par latteinte
organique. La rcupration permet la majorit des patients hmiplgiques de retourner vivre
domicile, malgr la persistance de certains des troubles moteurs ou neuropsychologiques
cits prcdemment. Les diffrentes tudes analysant le devenir fonctionnel des patients
hmiplgiques ont mis en vidence une diminution de la qualit de vie par rapport aux normes
observes pour une population de rfrence de mme ge [11]. Les principaux facteurs
associs une diminution de qualit de vie ou une absence de retour domicile retrouvs
dans ces diffrentes tudes sont lge, limportance du dficit neurologique initial,
lincontinence urinaire et les troubles cognitifs [12,13]. La prsence dun soutien familial est
galement un point important guidant le retour domicile. La surveillance des accompagnants
peut tre essentielle pour aider et scuriser les activits quotidiennes de la personne
hmiplgique. En effet, une tude a montr que 97% des patients vivant en famille retournent
chez eux leur sortie de rducation contre seulement 72% des patients vivant seuls [12].
Le devenir du patient est galement indissociable de son autonomie dans les activits
de la vie quotidienne ; elle-mme lie la reprise de la marche pour le membre infrieur et
la rcupration dune main fonctionnelle au niveau du membre suprieur. Les tudes montrent
dailleurs que le pronostic fonctionnel est meilleur pour la locomotion que pour la
prhension : 80% des hmiplgiques retrouvent une marche avec ou sans aide technique en
fin de rducation alors que seulement 20% des hmiplgiques rcuprent une prhension
3
efficace [14]. Bien que la majorit des patients retrouvent une dambulation, celle-ci est
souvent altre, particulirement lors de certaines activits suprieures de marche (terrains
varis, escaliers,). Du fait de cette altration de la marche, ajoute lapprhension du
patient, le risque de chute nest donc pas ngliger ; dautant plus que les chutes sont au
quatrime rang des complications en terme de frquence chez les patients aprs un AVC
(aprs les troubles vsico-sphinctriens, les dpressions et la douleur). Ces chutes entranent,
dans 1 5% des cas, des fractures dont le nombre peut augmenter avec lostoporose due
limmobilit, avec une diminution de protection du squelette par des muscles flasques [15].
Outre les consquences traumatiques de la chute, le risque est galement de dvelopper une
peur de rechuter et donc une restriction des activits. Un objectif de la prise en charge de
ces patients est donc loptimisation de leurs capacits de dambulation existantes afin de
scuriser au maximum les dplacements, en particulier dans certains lieux o le risque de
chute est major tels que les escaliers. De plus, lorsque lutilisation des escaliers en scurit
nest pas possible, linstallation dun monte-personne ou ladaptation du rez-de-chausse est
ncessaire. De mme, si ces amnagements sont impossibles ou si le patient vit dans un
immeuble sans ascenseur, un changement de domicile doit souvent tre envisag. Or, cette
dmarche est souvent mal accepte par le patient qui prfre parfois rester dans un logement
non adapt.
Cette question, entre russite du franchissement des escaliers et amnagement du
domicile, sest dailleurs pose lors de la prise en charge de Mr E, patient hmiplgique
gauche, les week-ends domicile de ce patient tant compliqus par des limites
daccessibilit de la maison en raison de labsence de chambres au rez-de-chausse et de cinq
marches au niveau du perron, que Mr E ne pouvait franchir sans laide de deux tierces
personnes pour le porter dans son fauteuil lors du passage de ces marches. Il est donc apparu
important dorienter la rducation en vue dacqurir une monte et une descente des escaliers
fonctionnelles, scurises et sans risque de chute. De plus, la monte et la descente des
escaliers, lorsquelles sont possibles, peuvent constituer un exercice intressant de transfert
dappui entre le ct hmiplgique et le ct sain. Les escaliers permettent galement aux
patients dacqurir une certaine aisance la marche en terrain plat, qui peut leur paratre dun
niveau de difficult infrieur en comparaison lutilisation des escaliers [16].
Plus exigeants que la marche sur terrain plat, les escaliers, raliss avec facilit par
des individus en bonne sant, sont difficiles ds quil existe une pathologie, comme le
montrent certains articles concernant le passage des escaliers pour des patients appareills
aprs amputation trans-tibiale [17] ou atteints de gonarthrose [18].
Cependant, les tudes sintressant au passage des escaliers dans le seul cadre des
hmiplgiques sont rares. Lacquisition dune monte et dune descente des escaliers russies
avec ou sans aide technique reprsente pourtant un critre dautonomie du patient et de qualit
de vie. En effet, certaines chelles dvaluation des capacits fonctionnelles, telles que la
Mesure dIndpendance Fonctionnelle ou lindex de Barthel, comportent un item sur le
passage possible ou non des escaliers. Mais, ces deux chelles ne dcrivent pas, lorsque celuici est possible, la manire dont il est ralis. Lvolution et les ventuels progrs du patient ne
peuvent donc pas tre suivis. Dans ce sens, il a cependant t propos une modification de la
functional ambulation classification (FAC) (Annexe n1) dans laquelle les patients
indpendants la marche taient diffrencis par leur mode de franchissement des
escaliers (avec laide dune tierce personne / seul avec un appui latral / sans aide technique
mais de manire ralentie ou anormale / de manire totalement indpendante) ; le mode
dutilisation des escaliers tant la premire variable prdictive des vitesses de marche
confortable et rapide selon cette tude [19].
Pour comprendre lorigine dune difficult pour franchir les escaliers, il semble
important de connatre au pralable les paramtres biomcaniques de cette activit pour une
personne ne prsentant aucune pathologie, partir des tudes retrouves dans la littrature,
bien que celles-ci soient plutt rares en comparaison avec les articles concernant la marche en
terrain plat. Lobjectif tant de faire un tat des lieux des capacits ncessaires la monte et
la descente des escaliers.
Amplitudes articulaires
MacFayden et Winter [20] ont montr les variations damplitudes des articulations de
la hanche, du genou et de la cheville dans la monte (figure 1) et dans la descente (figure 2).
Dans la littrature, une extension de hanche de 10 est parfois cite comme ncessaire
pour la descente [21]. Cette valeur nest pas retrouve dans ltude prcdente et ne semble
donc pas indispensable un passage russi des escaliers ; la diffrence dune marche en
terrain plat o lextension de hanche a un rle prdominant dans le pas postrieur.
Les dbattements articulaires au niveau de la hanche et du genou sont
significativement plus importants lors de la monte des escaliers en comparaison la
descente. Au niveau de la cheville, les angles de flexion et dextension sont plus importants
pendant la descente [22].
100
80
60
40
Hanche
Dgres de flexion
Genou
20
Cheville
0
0
20
40
60
80
100
-20
-40
100
80
60
40
Hanche
Degrs de flexion
Genou
20
Cheville
0
0
20
40
60
80
100
-20
-40
appui
Appui unipodal
(17-48%)
(2-17%)
Pousse
Transfert
dappui
(0-17%)
verticale
(2-37%)
Dplacement
vers lavant
du tronc
Double
Double appui
(51-65%)
Ascension
pied A
(65-82%)
Placement pied
A sur la marche
(82-100%)
(37-48%)
Tableau 1: phases de la monte des escaliers (les chiffres entre parenthses reprsentent le pourcentage du
cycle de chaque phase, les zones violettes reprsentent les zones de double appui et les zones bleues lappui
unipodal)
Amplitude au
cours de lappui
bipodal
Amplitude au cours
de lappui unipodal
Hauteur de marche
Double
appui
Appui unipodal
(14-53%)
(0-14%)
Transfert
dappui
(0-14%)
Dplacement
vers lavant du
tronc
(14-34%)
Double
appui
(53-68%)
Contrle de la
descente
Avance de
la jambe
Placement
du pied
(68-84%)
(84-100%)
(34-68%)
Phase doscillation
(32% du cycle)
Tableau 2: phases de la descente des escaliers (les chiffres entre parenthses reprsentent le pourcentage du
cycle de chaque phase, les zones violettes reprsentent les zones de double appui et les zones bleues lappui
unipodal)
Lappareil extenseur du genou joue un rle prpondrant, coupl avec les extenseurs
de la cheville. Les moments de force des membres infrieurs sont plus importants dans les
escaliers que lors de la marche en terrain plat. Par exemple, le moment maximum dextension
du genou lors du passage des escaliers est jusqu 3 fois suprieur au moment dextension du
genou pendant la marche en terrain plat. Ainsi, la valeur maximale du moment de force
dextension du genou est respectivement de 1,10 Nm/Kg et de 1,35Nm/Kg pour la monte et
pour la descente. Si lon prend lexemple de Mr E, lappareil extenseur du genou doit
dvelopper une force de 77 Nm pour la monte et 94,5 Nm pour la descente.
Zachazewski et al. ont galement tudi la relation entre le centre de masse (CM) et le
centre de pression (CP), qui dfinit ltat dquilibre. En effet, la convergence entre CM et CP
signifie une position de stabilit, linverse lorsque les rsultantes des forces de gravit et de
pression ne sont plus alignes, il apparat une instabilit. La sparation entre CM et CP au
cours de toutes activits de locomotion peut tre dcrit comme une chute contrle :
lhomme nest jamais en quilibre, mais se stabilise. Dans lactivit des escaliers, la
divergence CM-CP est maximale au dbut de chaque phase dappui unipodal ( 17% du cycle
pour la monte et 14% du cycle pour la descente). Cette tude montre une plus grande
instabilit lors de la descente (19 cm et 14cm de divergence CM-CP respectivement pour la
descente et pour la monte). Le risque de chute li linstabilit est donc prpondrant au
dbut des phases dappui unipodal, principalement lors de la descente.
Dpense nergtique
La dpense nergtique de la monte descalier est similaire la marche sur terrain
pente trs leve. Lors de la monte dune marche, le travail mcanique externe (en Joules)
est dtermine par W = h.m.g (avec h hauteur de la marche en mtres, m masse du sujet en kg,
et g la constante dacclration de la pesanteur 9,81 m.s-2) [24]. Pour calculer la puissance
ralise, il faut multiplier le travail mcanique externe par le nombre de marche et diviser par
le temps : P = W.n /60 (en Watts avec n le nombre de marches monts). La puissance
dveloppe est donc proportionnelle la frquence des montes et la hauteur de la marche.
Pour monter une marche dune hauteur de 0,17m pour un homme de 70kg, comme Mr E,
entrane une dpense de 116,7 Joules. Il monte 13 marches en 60 secondes, la puissance
dveloppe est alors de 25,3 Watts.
A la monte, lors des contractions concentriques, le travail ralis est dit positif ;
linverse, la descente, lors des contractions excentriques, le travail est dit ngatif. Lnergie
dpense, pendant la descente, reprsente environ un tiers de celle de la monte [25].
11
Mthode
Comme la marche en terrain plat, la qualit de la progression dans les escaliers peut
tre parasite par des troubles de lquilibre, du tonus ou de la commande motrice
volontaire Lobjectif de ce travail est dtablir une fiche dvaluation et de la tester pour
diffrents patients dans le but de dterminer des critres prdictifs de la capacit ou non
monter et descendre les escaliers. Pour crer cette fiche, une slection des troubles prsents
dans le tableau clinique de lhmiplgique et pouvant avoir des rpercussions sur la
progression dans les escaliers va tre ralise en fonction des paramtres ncessaires la
monte et la descente des escaliers. Cette fiche dvaluation (Annexe n2) permettra de
comparer et de rechercher des critres communs aux patients hmiplgiques capables de
monter et descendre les escaliers dune part et dautre part aux sujets dans limpossibilit de
raliser cette activit.
12
diminution de la capacit arobie leffort lie lalitement prolong, la perte des capacits
fonctionnelles dues au dficit moteur et certaines pathologies cardiovasculaires antrieures
lAVC telles que lhypertension artrielle, le diabte. Les capacits motrices dun patient
peuvent donc rpondre aux exigences biomcaniques qualitatives de la monte des escaliers
mais sa dsadaptation leffort peut limite la quantit de marches parcourues.
- Le recurvatum : La prsence dun recurvatum pour assurer le verrouillage du
genou est galement note lors de lvaluation, en raison de laugmentation de la dpense
nergtique lie lallongement du membre infrieur verrouill en recurvatum.
- La dambulation : la fiche dvaluation prend en considration le primtre
de marche du sujet et les ventuels appareillages et aides techniques utiliss : releveur de pied,
attelle de Zimmer pour pallier un dfaut de contrle du genou, cannes simples ou tripodes
La prsence dune tierce personne en aide ou en simple surveillance est galement
mentionne.
- Le passage des escaliers : de mme que pour la marche, les aides techniques
et humaines sont notes. Toute difficult perue lors de la progression dans les escaliers doit
galement tre prcise.
Statistiques
Les tests utiliss taient le test exact de Fischer et le test de Wilcoxon.
Une valeur p < 0,05 est considre comme significative.
15
Rsultats
Patients avec
passage des
escaliers acquis
acquis
(6 patients)
(7 patients)
59,5
68
0,1979
Femme / Homme
3/3
2/5
0,5921
Hmiplgie : droite/gauche
3/3
2/5
0,5921
0,2657
Hmingligence
0,0291
Syncinsies
0,5921
Troubles
de
la
sensibilit
profonde
4 pour 1 sujet
4
EPD (/5)
2 pour 4 sujets
0,0056
1 pour 2 sujets
Commande
motrice
du
quadriceps (/5)
Commande motrice du moyen
fessier (/5)
3 pour 3 sujets
3 pour 4 sujets
4 pour 3 sujets
2 pour 3 sujets
2 pour 4 sujets
3 pour 1 sujet
4 pour 1 sujet
0 pour 3 sujets
1 pour 3 sujets
de
marche
(moyenne en mtres)
Aides
techniques
1 pour 4 sujets
0,3771
3 pour 1 sujet
1 pour 2 sujets
1 pour 2 sujets
3 pour 2 sujets
2 pour 3 sujets
1 pour 3 sujets
0 pour 2 sujets
0 pour 2 sujets
2 pour 2 sujets
Primtre
2 pour 4 sujets
0 pour 2 sujets
0 pour 1 sujet
Spasticit des adducteurs (/5)
3 pour 3 sujets
0,0225
0,941
0 pour 3 sujets
1 pour 2 sujets
2 pour 1sujet
0,6526
3 pour 1 sujet
275
56,4
0,0056
0,5921
(cannes
Tableau 3: Caractristiques des patients avec passage des escaliers acquis ou non
17
consquent, une majoration du risque de chute lie linstabilit. De plus, cette gne est
accentue, par lhmingligence de ce patient qui a tendance longer le mur sa droite par
ignorance de lhmi espace gauche. La figure 5 montre bien la difficult pour ce patient
placer son pied droit sur la marche infrieure lors de la descente, ce qui ralentit sa vitesse et
augmente le risque de chute. La progression dans les escaliers est possible pour ce patient,
mais seulement pour un petit nombre de marches (entre 4 et 7 marches selon le jour et le
moment dvaluation) et ncessite la surveillance dune tierce personne.
Deux sujets ne ressentent pas de limitation pour lavance dans les escaliers dans leur
quotidien.
19
Discussion
Ltude ralise ici ne sest appuye que sur le bilan de 13 patients ; pour conforter ces
rsultats, une seconde tude avec une population deffectif plus important serait ncessaire.
Cependant, les rsultats prsents mettent en vidence des facteurs favorables la
monte et la descente des escaliers, lassociation de ces trois facteurs tant prsent chez les
sujets dont la ralisation de cette activit est possible :
- un EPD de 4,
- une commande motrice volontaire suprieure ou gale 3,
- un primtre de marche suprieur ou gal 150m.
Il apparat galement que lhmingligence est un facteur de mauvais pronostic.
Les sujets appartenant au groupe dont le passage des escaliers nest pas acquis peuvent
possder lun de ces critres, mais pas lassociation des trois facteurs avec une absence
dhmingligence. A lexception dun sujet pour qui le passage des escaliers nest pas
ralisable bien quil prsente les 3 facteurs favorables la ralisation de lactivit escaliers
cits ci-dessus. Il est alors ncessaire de rechercher dautres facteurs limitant chez ce sujet.
Deux raisons peuvent tre voques lorigine de lincapacit monter les escaliers. En
premier lieu, cette patiente prsente une diminution de son polygone de sustentation en lien
avec une spasticit des adducteurs de hanche. Ce trouble ressemble aux difficults rencontres
par le sujet prsent sur les figures 4 et 5, or le passage des escaliers, en petite quantit, est
possible pour celui-ci. En comparant plus prcisment ces 2 sujets, il apparat une spasticit
plus importante des adducteurs de la patiente nayant pas acquis le passage des escaliers,
cote 3 sur lchelle dAshworth modifie contre 2 pour le sujet capable de franchir les
escaliers. La spasticit des adducteurs de hanche est-elle un facteur dfavorable lactivit
escaliers ? Pour rpondre cette question, il serait ncessaire dtudier une population
plus importante prsentant ce trouble. De plus, cette patiente prsente une limitation de
lextension de hanche, comme un autre sujet du mme groupe ; la question de la ncessit
dune extension de hanche lors de lavance dans les escaliers peut alors se poser. Dailleurs
cette question a dj t voque au dbut de ce travail aprs avoir retrouv diffrentes
20
valeurs dans la littrature : daprs ltude de MacFayden et Winter, la progression dans les
escaliers ne met pas en jeu dextension de hanche, alors que certains ouvrages voquent 10
dextension. De mme que pour la spasticit des adducteurs, la question de limportance de
lextension de hanche dans la progression dans les escaliers ncessite un effectif dtude plus
important.
Il ressort galement de cette tude que lutilisation dune aide technique est essentielle
dans cette activit. En effet, aucun des six sujets tudis montant les escaliers ne le fait sans
aide technique, ni prsence dune tierce personne, alors que seulement deux dentre eux
utilisent une aide technique la marche.
Ainsi, les critres associs la capacit franchir les escaliers et les facteurs limitant
pourraient devenir des objectifs de la prise en charge kinsithrapique chez tout patient
dsireux de russir cette activit suprieure de marche. En effet, certains paramtres cliniques
peuvent tre travaills en sance (travail de lquilibre, augmentation du primtre de marche,
renforcement musculaire du quadriceps) ou faire lobjet de traitements mdicaux comme les
thrapeutiques anti-spastiques pour la spasticit des adducteurs si le lien avec la gne
fonctionnelle dans les escaliers est tabli.
Cependant, lamlioration de certains critres lis la capacit de franchir les escaliers
est plus difficile obtenir. En effet, dans le cas de lhmingligence, les techniques de
rducation tentent de renforcer les stratgies dorientation volontaire de lattention et du
regard vers le ct nglig, par des stimulations sensorielles dans lhmi espace nglig, par
des prismes optiques dcalant lenvironnement visuel du sujet ou par rotation du tronc du ct
hmiplgique. Cependant, lhmingligence semble compromettre le devenir fonctionnel du
sujet, car ces techniques de rducation ont des effets de courte dure et prsentent une limite
dans lautomatisation et donc du transfert des acquis dans la vie quotidienne [1]. De mme, un
sujet peut prsenter des douleurs du genou controlatral majores par la progression marche
par marche . Dans ce sens, une mthode de facilitation de la descente des escaliers a t
propose pour les sujets souffrants darthrose de genou (mais non hmiplgiques !).
HASEGAWA et al. ont compar la descente en marche avant classique et une descente en
marche arrire. Ils ont ainsi montr que, lors de la descente en avant, le contrle du centre de
masse est ralis par la cheville et le genou, alors quil est ralis par la hanche lors de la
descente en arrire. Cette technique inhabituelle de marche dans les escaliers serait ainsi
21
mentale et sociale optimale permettant aux patients de reprendre par leurs propres efforts une
place aussi normale que possible dans la socit [38].
Diminution des
capacits
physiques:
squelles motrices,
cardio-vasculaires
Diminution des
capacits
fonctionnelles :
alitement, diminution
des activits
Dconditionnement
l'effort
+
surcot nergtique
aux activits (marche,
escaliers...)
activit, le patient pourrait valuer sa fatigue et son essoufflement avec lchelle de perception
de leffort de Borg. Pour un travail arobie, lintensit de lexercice est comprise entre 11 et
14 sur lchelle de Borg (cette chelle va de 6 20, o 6 signifie aucun effort et 20 effort
maximal , les chelons sont associs des informations verbales permettant la description de
la pnibilit de leffort) (Annexe n7). Le sujet peut ainsi adapter sa vitesse. De plus, les
escaliers offrent la possibilit dexercice musculaire complmentaire pour le quadriceps (sain
lors de la monte marche par marche et bilatral pour la monte en altern), qui est moins
sollicit dans la marche sur terrain plat. Cette activit est galement encourageante pour les
patients, dont la vue du palier suprieur atteindre offre une stimulation. Le nombre dtages
franchis peut tre plus parlant quune distance en mtre parcourue. Dautant plus que pour de
nombreux patients, les escaliers sont domicile, dans limmeuble ou encore dans les stations
de mtro et constituent un outil de rducation, non coteux et intressant dans lautonomie
du patient dans ses activits quotidiennes lintrieur comme lextrieur.
Les exercices de monter et descente des escaliers pourrait tre intgrs dans
lducation thrapeutique du patient hmiplgique dans lobjectif dun maintien des capacits
arobies acquises aprs un programme de rentranement leffort en centre.
24
Une tude portant sur les effets de la monte des escaliers chez des sujets sains a
montr, aprs un programme de 24 semaines, une diminution de leffort peru et
augmentation significative du VO2 max (4,8 6,3%) [35]. Ainsi, compte tenu de lexigence
des escaliers sur le plan cardiovasculaire et musculaire principalement au niveau du
quadriceps, pourrait-il y avoir un intrt inclure lactivit des escaliers dans les programmes
de rentranement leffort du sujet hmiplgique? Dans ce sens, Chatain et al. ont associ,
dans leur tude concernant la gymnastique dendurance, la monte de 30 marches descaliers
la rptition dexercices inspirs de la mthode de Bobath (ponts du bassin, retournements,
exercices de dissociation des ceintures, transferts assis-debout, exercices daccroupissementsrelvements, pas latraux, marche en canard sur 50 mtres) [36]. Bien que le terme de
rentranement leffort ne soit pas appropri pour ce programme par absence dvaluation de
paramtres spcifiques (VO2max, FC), il en rsulte tout de mme une amlioration de
lendurance des sujets, dans leur capacit rpter un exercice.
Enfin, les exercices dans les escaliers permettent une rducation en situation
cologique, sans ncessit de matriel spcifique.
Conclusion
25
Bibliographie
[1] DAVIET JC, DUDOGNON PJ. et al. Rducation des accidents vasculaires crbraux. Bilan et
prise en charge. Encycl Med Chir (Editions scientifiques et mdicales elsevier SAS, Paris)
Kinsithrapie Mdecine Physique Radaptation, 2002, p. 24
[2] HAS. Accident vasculaire crbral : prise en charge prcoce (alerte, phase prhospitalire,
[28] GELLEZ-LEMAN MC., COLLE F. et al. Evaluation des incapacits fonctionnelles chez
le patient hmiplgique : mise au point. Annales de radaptation et de mdecine physique.
Vol 48-6. 2005, p. 361-368
[29] HAS. Rfrentiel dauto-valuation des pratiques professionnelles en
massokinsithrapie. Evaluation fonctionnelle de lavc. Janvier 2006
[30] KIEFER C., REMY-NERIS o et al. Traitement de la spasticit. Encyclopdie Mdico
Chirurgicale. (Editions scientifiques et mdicales Elsevier SAS, Paris) Neurologie 17-045-U15, 2000, p. 5
[31] HASEGAWA M. et al. Effects of methods of descending stairs forwards versus
backwards on knee joint force in patients with osteoarthritis of the knee: a clinical controlled
study. Sports Medicine, Arthroscopy, Rehabilitation, Therapy & Technology 2010, 2:14
[32] MACKAY-LYONS MJ, MAKRIDES L et al. Exercise capacity early after stroke.
Archives of physical medicine and rehabilitation 83, 2002, p1697-1702
[33] TOUILLET A., GUESDON A. Assessment of compliance with prescribed activity by
hemiplegic stroke patients after an exercise program and physical activity education. Annals
of physical and rehabilitation medicine. Vol 53, 2010, p. 250-265
[34] RAMAS J, COURBON A, Effets du rentranement leffort et de lexercice chez
lhmiplgique adulte. Annales de radaptation et de mdecine physique. Vol 50, 2007, p.
430 437
[35] ILMARINEN et al. Training Effects of Stair-Climbing During Office Hours on Female
Employees. Ergonomics Volume 22, Issue 5, 1979, p. 507 - 516
[36] CHATAIN M., TUFFERY R et al. Gymnastique dendurance pour hmiplgiques.
Annales de radaptation et de mdecine physique. Vol 39, 1996, p. 561-563
Annexes
Annexe n 2
Date de lAVC :
Age du patient :
Hmiplgie :
gauche
droite
Troubles associs :
Hmingligence
Anosognosie
Trouble de la sensibilit profonde membre infrieur
Syncinsies
0 : absence de contraction
1 : contraction perceptible sans dplacement du segment
2 : contraction entranant un dplacement quel que soit langle parcouru
3 : le dplacement peut seffectuer contre une lgre rsistance
4 : le dplacement seffectue contre une rsistance plus importante
5 : le mouvement est dune force identique au ct sain
Hmingligence gauche
valuation fonctionnelle ralise par le thrapeute
Patient :
Date :
Examinateur :
Cotation de lintensit du trouble (une cotation pour chaque item):
Hmingligence gauche
Auto-valuation ralise par le patient
Patient :
Date :
Examinateur :
Cotation de lintensit du trouble :
0 : jamais
1 : parfois
2 : souvent
3 : presque toujours
NV : non valide
Nous allons vous poser quelques questions pour comprendre si vous tes gn par un ventuel
oubli du ct gauche, en dehors de votre gne motrice :
1. Avez-vous des difficults pour laver le ct gauche de votre corps, pour vous raser du ct
gauche, vous maquiller, vous coiffer du ct gauche ?
2. Avez-vous des difficults ajuster vos vtements du ct gauche ?
3. Avez-vous des difficults trouver les aliments du ct gauche de lassiette, du plateau, de
la table ?
4. Vous arrive-t-il doublier de vous essuyer le ct gauche de la bouche aprs le repas ?
5. Avez-vous des difficults pour diriger votre regard vers la gauche ?
6. Vous arrive-t-il de ne pas faire attention votre jambe ou votre bras gauche : par ex. de
laisser votre bras hors de laccoudoir ou doublier de mettre votre pied sur la palette du
fauteuil roulant ?
7. Avez-vous des difficults discuter avec des gens situs votre gauche ?
8. En vous dplaant, vous arrive-t-il de heurter les murs, les meubles ou les portes situs
votre gauche ?
9. Avez-vous des difficults retrouver des trajets ou des lieux familiers lorsquils sont situs
sur la gauche ?
10. Avez-vous des difficults retrouver des objets lorsquils sont situs gauche ?