19/08/2016

Diagnstico y manejo
de trastornos inducidos
por alcohol
Dr. Erik Garca Muoz
Mdico Psiquiatra. Alta Especialidad Adicciones
Diplomado Patologa Dual
Unidad de Posgrado UNAM, 2016.

Caractersticas moleculares

El alcohol, molcula fcil

distribucin

Lipo e hidrosoluble

Atraviesa fcilmente
membranas

Boca

Esfago

Estomago

Intestino delgado (80%)

Farmacocintica

Concentracin pico en 30
a 90 mins

Alimento
Temperatura bebida
Acompaantes

Altas concentraciones de
alcohol

Secrecin moco
Piloroespasmo

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Farmacocintica

Metabolismo

90% Hgado

9% Riones
1% Sin metabolizar

Tasa de eliminacin: 10 a
15 mg/dL/hr
10-15
grms/hr

Metabolismo por ADH y

ALDH

Neurotransmisores

GABA

Glutamato

Opioides

Dopamina

5-HT

Receptor GABA

2 tipos de receptores

A: Unin a canal inico

B: Unido a proteina G

Receptor A

Alfa 1-6

Beta 1-3

Gama 1-3

Delta, epsilon, pi o theta

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Receptor GABA

Receptores GABA-A

Alfa 4, 6

Gamma 1

Delta

No responsivos a BZD

Implicados en inhibicin tnica

Subunidad alfa 6 y delta,

responsivas a etanol

Estimulacin GABA

Inhibicin en varios sitios

implicados

Amigdala

Hipocampo

Cerebelo

Corteza prefrontal

Estimulacin GABA

Inhibe interneuronas
inhibitorias en VTA

Liberacin DA

Euforia, placer, refuerzo

Efectos inhibitorios

Ansilisis

Somnolencia

19/08/2016

Estimulacin GABA

Bloqueo GABAB

Unido a proteina G

Funcin GABAb

Reducir la accin del

GABA a nivel intracelular

Disminuyen el flujo de
iones cloro

Glutamato

Principal excitador
cerebral

Funciona por varios

receptores

Metabotrpicos: 1-8.
Inhibitorios

Inotrpicos: NMDA, AMPA

y Kainato. Excitatorios

Glutamato

Etanol acta como inhibidor

NMDA

Pbe. Efecto en neurotoxicidad

Pbe. Efecto sobre plasticidad

Inhibe potenciacin largo plazo

Inhibe tambin AMPA y Kainato

Estimula mGlu2-3 presinpticos

Efectos inhibitorios

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Opioides

Ligamiento sobre
receptores a dosis bajas

Aumenta liberacin de
opioides internos

Nucleo accumbens

Opioides

Aumenta conductancia a
K+ y disminuye a Ca++

Aumenta la liberacin de
DA a nivel VTA

Euforia

Ansilisis

Excitacin

Refuerzo

Serotonina

Disminucin de 5-HT

Aumento de 5-HT

Disminucin control
impulsos

En VTA, efecto
euforizante

Accin a travs receptores

5-HT3

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Serotonina
Receptor 5-HT3

Unico receptor Canal de Na+

Estimula liberacin de DA a
nivel estriatal y mesolmbica

Nivel de rea postrema

estimula nusea y vmito

Disminuye liberacin de Ach

Endocannabinoides

Receptores CB1 y CB2

CB1 distribuido en corteza

Funciones en la inhibicin

Inhibicin de canales de
Ca++

Facilitacin de canales de
K+

Endocannabinoides

Generan inhibicin de
glutamato

Inhiben NMDA

Modulacin de DA

Inhibicin a nivel estriatal.

Disminucin actividad
motora

Aumento en VTA.
Potenciacin de DA.

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Otros mecanismos
Adenosina

Mayor estimulacin de A1
y A2a

Incoordinacin y sedacin

Ach

M1, M2. Inhibitorio

Nh1. Estimulatorio. Efecto

reforzante

INTOXICACIN AGUDA POR ALCOHOL

Intoxicacin aguda

Sndrome clnico
desadaptativo

Consecuencia de
consumo de etanol

Alteraciones

Nivel conciencia
Cognicin
Comportamiento
Respuesta fisiolgica

19/08/2016

Intoxicacin aguda. Definicin

A.

Ingesta reciente de alcohol

B.

Comportamiento problemtico o cambios psicolgicos

significativos

C.

Uno o ms de los siguientes

Habla pastosa
2.
Incoordinacin
3.
Marcha insegura
4.
Nistagmo
5.
Alteracin de la atencin o la memoria
6.
Estupor o coma
1.

Intoxicacin aguda

Intoxicacin aguda
Nivel aliento Nivel sanguneo Significado
0.00 % BAC | 0.00 g/l
| Unico nivel seguro
0.02 % BAC

| 1.0 g/l

| Aliento alcohlico, disminucin mnima de los

sentidos

0.05 % BAC

| 2.4 g/l

| Ebriedad incompleta, disminucin significativa de

los sentidos. Se recomienda interrumpir cualquier
actividad fsica de riesgo.

0.08 % BAC

| 3.8 g/l

| Ebriedad completa en la mayora de los estados de

la Repblica Mexicana

1.00 % BAC

| 4.8 g/l

| Limite BAC ms alto aceptado en pocos pases

3.15 % BAC

| 15.0 g/l

| A este nivel la mayora de las personas pierden la

conciencia

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Interrogatorio

Directo e indirecto
Historial de consumo

Tipo de bebida
Cantidad de bebida
Circunstancias
Historia de consumo

Enfermedades comrbidas

Medicamentos tomados

Lesiones provocadas

Tipo de bebida

12-20 grados

5-9 grados

20-30 grados

>30 grados

96 grados

Exploracin
Signos fsicos por intoxicacin aguda

Aliento etlico

Eritema malar

Hiperemia conjuntival

Deshidratacn

Hiperemia farngea

Signos neurolgicos

Signos abdominales

19/08/2016

Exploracin
Signos fsicos por consumo crnico

Ictericia

Alopecia

Distribucin ginecoide de vello

Telangiectasias

Eritema palmar

Hipotrofia eminencia tenar

Hipotrofia muscular

Ginecomastia

Ascitis

Red venosa colateral

Exploracin

Identificar signos y
sntomas de focalizacin

Identificar cuadros
abdominales agudos

Identificar lesiones
riesgosas

Anlisis sanguneos

QS, Bh
ES

Mg, Na, Cl, K,

EGO

Gasometra arterial

EMIT

Alcoholemia
Gabinete

Slo si sospecha

10

19/08/2016

Determinacin de alcoholemia
Gramos de alcohol puro ingerido:
Graduacin (%) x Cantidad ingerida (ml) x 0.8

100
Alcoholemia:
Gramos de alcohol puro ingerido
Peso en Kg x 0.7 (H) o 0.6 (M)

Examen clinimtrico

Tratamiento. Valoracin gravedad

Leve: Glasgow >12,

alcoholemias <200 mg/dl;
alerta

Moderada: Glasgow 1012; alcoholemia 200-300

mg/dl; estupor leve

Grave: Glasgow <10;

alcoholemia 300 o >
mg/dl; estupor o coma

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Manejo intoxicacin leve

Investigar lesiones

Hidratacin por va oral

Manejo de comorbilidades

Manejo sintomtico.
Reposo

Pbe. Uso de metadoxina

(500 mg IM)

Manejo extrahospitalario

Manejo intoxicacin moderada

Manejo intoxicacin leve

Posicionamiento

Valorar va area y
ventilacin

Aplicar tiamina 100 mg IM

o IV y 3 das consecutivos

Reposicin lquidos y
electrolitos. Valorar
tolerancia VO

No lavado gstrico

Manejo intoxicacin moderada

Suero glucosado 5%

Suero salino 0.45%

Sulfato de magnesio 2
grms

1 mg de folato

100 mg de Tiamina

100 mg de Piridoxina en
suero glucosado

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19/08/2016

Manejo intoxicacin moderada

Manejo de agitacin

Lorazepam 1 mg IV

Clonazepam 2 mg IM

Diazepam 10 mg IV

Haloperidol 5 mg IV, IM

Olanzapina 10 mg IM, IV

Manejo de intoxicacin grave

Manejo intoxicacin
moderada

Vigilancia estrecha de
signos vitales

Reanimacin

Control de temperatura
corporal

Control de lquidos.
Ingresos y egresos

Manejo de intoxicacin grave

Posicionamiento

Manejo de sntomas
asociados

Investigar intoxicaciones
conjuntas

Hemodilisis, si
alcoholemias >350

Uso de metadoxina

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19/08/2016

Complicaciones

Acidosis lctica

Acidosis metablica

Acidosis respiratoria

Pancreatitis aguda

Metadoxina

Derivado de la piridoxina

Restaura deshidrogenasa
alcohlica

Antagoniza peroxidacin
lipdica

Reduce hgado graso

500 mg c/12 hrs

SNDROME DE ABSTINENCIA AL ETANOL.

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19/08/2016

Definicin

Sndrome por
neuroadaptacin

Disminucin de los niveles

de alcohol

Cambios farnacolgicos
generados por estos mismos

Alcoholemia

Tiempo de consumo

Tolerancia

Factores genticos

Definicin

Aparece de las 6 a 24 hrs

posterior al ultimo trago

Puede durar un
aproximado de 5-10 das

Menos frecuente dura

ms de dos semanas

Resaca

Presencia de 2 o ms sntomas:

Cefalea

Diarrea

Anorexia

Temblor

Fatiga

Nuseas

Alteraciones cognitivas

Alteraciones visuoespaciales

Alteraciones hemodinmicas

Alteraciones hormonales

Disminucin actividad
ocupacional

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19/08/2016

Resaca
Mayor en bebedores de bajo
consumo

Depende
Calidad e impurezas de
bebida

Cantidad de alimento

Deshidratacin

Calidad del sueo

Depresin cortical en el EEG

Abstinencia. DSM
A.

Interrupcin (o disminucin) del consumo de alcohol despus de su consumo

prolongado y en grandes cantidades

B.

Dos o ms de los siguientes sntomas desarrollados horas o das despus de

cumplirse el criterio A
1.

Hiperactividad autonmica

2.

Temblor distal en las manos

3.

Insomio

4.

Nauseas y vmito

5.

Alucinaciones visuales, tactiles o auditivas transitorios, o ilusiones

6.

Agitacin psicomotriz

7.
8.

Ansiedad
Crisis convulsivas

Sndrome de Abstinencia, CIE

Sndrome de abstinencia no
complicado

Sndrome de abstinencia con

convulsiones

Sindrome de abstinencia con

delirium, sin convulsiones

Sndrome de abstinencia con

delirium, con convulsiones

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19/08/2016

Fisiopatologa

Fisiopatologa

Neuroadaptacin, hay
cambios basales

Disminucin DA

Disminucin 5-HT

Disminucin opioides
endgenos.

Aumento de dinorfina,
CRH

Downregulation GABA

Fisiopatologa. NMDA

Mayor sensibilidad y
aumento en la excitabilidad

Disminucin en el Mg

Incremento en Ca
intracelular

Aumento de actividad de
caspasas dependientes de
calcio

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19/08/2016

Fisiopatologa

Aumento de
Noradrenalina

Alteraciones a nivel de
la CRH

Disminucin de colinacetil-transferasa
Disminucin de
acetilcolina

Fisiopatologa

NMDA

Sntomas neurolgicos.
Convulsiones

NA

Sntomas de descarga
adrenrgica

DA

Disminucin en humor,
reforzamiento

Fisiopatologa
5-HT

Impulsividad, alteraciones del

humor

Opioides

Reforzamiento, amotivacin,
Aversin

Corticoides

Alteraciones estado de nimo

Alteraciones vegetativas

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19/08/2016

Cuadro clnico
Hiperactividad
simptica

Abstinencia
Psicticos

Neuro
lgicos

Cuadro clnico. Hiperactividad

simptica

Diaforesis

Taquicardia

Taquipnea

Insomnio

Nusea y vmitos

Alteraciones gastrointestinales

Alteraciones vasomotoras

Hipertermia o hipotermia

Midriasis

Cuadro clnico. Neurolgicos

Cefalea

Temblor distal

Acufenos

Fosfenos

Hipersensibilidad tactil

Parestesias

Distona de torsin

Mioclonas

Crisis convulsivas

19

19/08/2016

Cuadro clnico. Psiquitricos

Agitacin psicomotriz

Craving

Ansiedad

Disfria

Irritabilidad

Alucinaciones auditivas,
visuales o tctiles

Sx psictico

Delirium

Crisis convulsivas

Se presentan del 5 al 15% de

los pac. Con abstinencia

Inicio riesgo 6-8 hrs

Mximo riesgo 12 a 24 hrs

Pueden permanecer hasta

48 hrs

nica CCTCG

Factores riesgo

TU alcohol severo

Consumo masivo, da
previo

TU sedantes

Antecedente de
CCTCG

20

19/08/2016

Factores riesgo

Antecedente de
lesiones cerebrales

Antecedentes de
delirium

Menores niveles de K

Evaluacin severidad
mayor al ingreso

Convulsiones.

Crisis parciales ponen en

duda el dx

Evolucionan de forma
benigna

Status epilptico, en
pacientes con epilepsia
previa

Valoracin en servicio de
urgencias

Cuadro clnico. Delirium tremens

Se presenta en 5% de
pac. Con abstinencia

Mxima intensidad de
las 48 a 72 hrs

Puede complicar al
estupor o coma

Mortalidad del 20%

21

19/08/2016

Delirium Tremens. Factores de riesgo

Mayor edad

Consumo crnico

Abstinencia previa

Antecedente de
convulsiones (30%)

Lesiones cerebrales

Delirium Tremens. Factores de riesgo

Mayor GGT

Menor concentraciones
de K

Menor concentraciones
de plaquetas

Mayor severidad de
abstinencia al ingreso

Cuadro clnico. Delirium tremens

A.

Alteracin en la conciencia con disminucin de la

capacidad para centrar, mantener o dirigir la atencin

B.

Cambio en funciones cognoscitivas o alteracin

perceptual

C.

La alteracin se presenta en un corto perodo del

tiempo y tiende a fluctuar a lo largo del da

D.

Demostracin por la historia que los sntomas se

presentan poco despus de un sndrome de
abstinencia

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19/08/2016

Cuadro clnico. Delirium Tremens

Alteracin del estado

de conciencia

Desorientacin
espacio y tiempo

Alucinosis
Visuales simples,
ms comunes

Cuadro clnico. Delirium Tremens

Ideas delirantes o deliriosas

Agitacin psicomotriz

Alteraciones
hemodinmicas

Alteraciones en el sueovigilia

Hiperactividad autonmica

Sintomatologa neurolgica

Alucinosis alcohlica

Alucinaciones
continuas

Visuales simples
Auditivas complejas

Sensorio claro

Patologa poco
definida

23

19/08/2016

Alucinosis alcohlica

Alcoholismo crnico

Inicio agudo

Duracin menor a 6
meses

Cronicidad en minora de
los casos

Alucinaciones auditivas

No alteraciones en forma
del pensamiento

Evaluacin de sndrome de abstinencia

Historia clnica del

paciente

Antecedente de
consumo

Exploracin fsica y
neurolgica

Exmenes de laboratorio y gabinete

Laboratorios
QS

ES: K, Mg, Na, Cl

Perfil heptico

Gabinete
Slo si sospecha
EKG, Rx trax y
abdomen, TAC
craneo

Monitorizacin continua
de SV

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19/08/2016

Evaluacin del sndrome de abstinencia

Clinical Institute
Withdrawal Assessment
for Alcohol Scale (CIWAAr)

Entrevista
semiestructurada de 10
items

Estandar de oro para

evaluacin de abstinencia

Escala CIWA-Ar

0-9. Abstinencia leve.

Tx. Ambulatorio

10-20. Abstinencia
moderada.
Observacin

>21. Abstinencia
grave. Tx. hospitalario

Tratamiento.
Sndrome de Abstinencia Alcohlica
Hiperactividad
adrenrgica

Neurolgicos

Psictico,
Delirium

Incremento de NA en
CNS y A circulante

Deficiencia GABA,
aumento de NMDA,
DA y NA

Incremento de NMA
y DA, disminucin de
Ach

BZD
CBZ, OxCZ
AVP

Antipsicoticos
BZD

2 agonistas
(Clonidina)
bloqueadores
(Propranolol,
atenolol)
BZD

25

19/08/2016

Tratamiento

Inicio: 4-6 hrs

postconsumo

Convulsiones: 6-48 hrs

Alucinaciones: 12-48
hrs postconsumo

Delirium: inicio 48-72

hrs hasta 2da semana

Manejo Sx. Abstinencia no complicado

Benzodiacepinas

Lorazepam 1 a 6 mg VO,
IM, IV
Clonazepam 2 a 6 mg/d
VO, IM, IV
Diazepam 10-20 mg/d IV,
VO
Cada 1 o 2 hrs hasta
CIWA-Ar <8

Antipsicticos

Haloperidol 1-10 mg/d

Risperidona 2-6 mg/d
Olanzapina 5-30 mg/d

Manejo Sx. Abstinencia no complicado

Anticonvulsivos
Oxcarbazepina 6003200 mg/d

Carbamazepina 6002400 mg/d

Valproato de Magnesio
15-20 mg/kg (solo
mantenimiento)

Propranolol 10-80 mg/d

Clonidina 0.30-1 mg/d

26

19/08/2016

Manejo de Sx. Abstinencia grave.

Crisis convulsivas
Benzodiacepinas
Frmaco

Dosis Inicial

Incremento

Mantenimiento

Diazepam IV

5 mg a 2.5
mg/min

Repetir en 5-10
mins, luego 10 mg
c/10 mins hasta
somnolencia

5-20 mg c/hr a
demanda

Lorazepam IV

1-4 mg c/5 a 15
mins

1-4 mg c/5 a 15
mins

1-4 mg/hr a
demanda

Lorazepam IM

1-4 mg c 30-60 min a demanda

Manejo de Sx. Abstinencia

con Alucinaciones

Antipsicticos

Haloperidol 5-20 mg/d

IV, IM, VO

Risperidona 2-6 mg/d VO

Olanzapina 5-30 mg/d

VO, IM

Ziprazidona 20-80 mg/d

c/4 hrs IM

Manejo Sx. Abstinencia con

Delirium
Frmaco

Dosis Inicial

Incremento

Mantenimiento

Diazepam IV

5 mg a 2.5
mg/min

Repetir en 5-10
mins, luego 10 mg
c/10 mins hasta
somnolencia

5-20 mg c/hr a
demanda

Lorazepam IV

1-4 mg c/5 a 15
mins

1-4 mg c/5 a 15
mins

1-4 mg/hr a
demanda

Lorazepam IM
Haloperidol IV

1-4 mg c 30-60 min a demanda

0.5- 5 mg

0.5-5 mg cada 30-60 mins

27

19/08/2016

Manejo de Sx. abstinencia

Monitorizacin SV

Reposicin
hidroelectroltica

Administracin de
tiamina y piridoxina

Criterios de alta
CIWA-Ar <8
Comorbilidades
controladas

No ideacin suicida
u homicida

Gracias

Pablo Picasso. El bebedor de Absinta

28