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de las enfermedades
no transmisibles en la
Regin de las Amricas:
Consideraciones para
fortalecer la capacidad
regulatoria
Documento tcnico de referencia REGULA
ndice
Agradecimientos ............................................................................................................................................... iii
Prlogo ................................................................................................................................................................. v
Prefacio ................................................................................................................................................................ vii
Resumen ejecutivo........................................................................................................................................... ix
A. Introduccin................................................................................................................................................. 1
B. La carga de las ENT en la Regin de las Amricas: un problema demasiado
grande para pasarlo por alto.................................................................................................................. 6
B.1. El costo humano..................................................................................................................................... 6
B.1.1. Una carga econmica que amenaza los avances en materia de desarrollo............................. 8
B.1.2. Riesgos alimentarios: principal factor de riesgo de muerte y discapacidad............................ 9
B.1.3. El tabaco: una presencia continua............................................................................................ 10
B.1.4. Consumo nocivo de alcohol: generalizado y en aumento........................................................ 11
B.1.5. Inactividad fsica........................................................................................................................ 12
B.2. Una carga desigual................................................................................................................................. 14
E. Regulacin.................................................................................................................................................................... 39
E.1. Por qu regular?................................................................................................................................... 39
E.2. La regulacin como parte de la gobernanza eficaz.............................................................................. 40
E.2.1. La regulacin como funcin esencial de salud pblica............................................................. 42
G. Discusin y conclusiones.......................................................................................................................... 75
Referencias.......................................................................................................................................................... 78
Anexo 1: Encuesta de capacidad de los pases, resultados correspondientes a
los planes relativos a los factores de riesgo de las ENT (2013) .......................................................... 86
Anexo 2: Encuesta de capacidad de los pases, resultados correspondientes
a la vigilancIa (2013) ........................................................................................................................................ 88
iii
Agradecimientos
ste documento tcnico de referencia se prepar sobre la base de los debates que tuvieron
lugar en la reunin de expertos sobre el fortalecimiento de la capacidad regulatoria en la
Regin de las Amricas con respecto a los factores de riesgo de las ENT (REGULA) celebrada en
Washington, D.C., los das 17 y 18 de noviembre del 2014. Agradecemos los aportes recibidos
durante y despus de la reunin de los representantes de organismos reguladores nacionales de
ANVISA, Brasil (Jos Carlos Moutinho, Roberto Cesar de Vasconcelos, Rogrio Luiz Ferreira); de Salud
Canad (Denis Choinire y Lee de Nora); de COFEPRIS, Mxico (David Baca y Ricardo Cavazos), y de los
Estados Unidos de Amrica (como representantes de la FDA, Caitlin Addorisio, Carolyn Chung, Julie
Callahan, Kristin Wedding, Michelle Limoli; y del Departamento de Salud y Servicios Humanos (DHHS),
Maya Levine). Para el debate, contamos con la contribucin experta de Benn McGrady (Instituto
ONeill de la Universidad de Georgetown), Alberto Alemanno (HEC, Francia) y Michele Cecchini
(OCDE). Agradecemos las contribuciones de Armando Peruga del Departamento de Enfermedades
No Transmisibles y Salud Mental (NMH) de la OMS, de varios profesionales de la OPS/OMS y de
representantes de la OPS/OMS en los pases, como el Representante en Barbados y los pases del
Caribe Oriental (Godfrey Xuereb), en Brasil (Joaqun Molina), Chile (Paloma Cuch), Colombia (Gina
Watson), Mxico (Enrique Gil) y en Per (Fernando Leanes y Miguel Malo). De la oficina regional, el
Subdirector de la OPS/OMS (Francisco Becerra), directores de departamentos (Anselm Hennis, Heidi
Jimnez, James Fitzgerald y Luis Galvo) y asesores regionales del Departamento de Enfermedades
No Transmisibles y Salud Mental (Adriana Blanco, Branka Legetic, Enrique Jacoby, Eugenia Rodrgues,
Luis Alfonzo, Maristela Monteiro, Pedro Orduez, Rosa Sandoval y Silvana Luciani), de la Oficina del
Asesor Jurdico (LEG) (Ignacio Ibarra y Lidia Susana Gmez), de la Oficina del Subdirector (Rosina
Salerno) y del Programa Especial de Desarrollo Sostenible y Equidad en Salud (Julietta Rodrguez).
Deseamos reconocer especialmente las contribuciones extensas que hicieron despus de la
reunin, Lee de Nora y Denis Choinire de Salud Canad, as como los aportes de Maya Levine del
Departamento de Salud y Servicios Sociales de los Estados Unidos. Tambin deseamos reconocer
las observaciones detalladas presentadas por Michele Ceccini de la OCDE y Benn McGrady de la
Iniciativa sobre Comercio, Inversin y Salud del Instituto ONeill; las revisiones sobre el enfoque
normativo efectuadas por Alberto Alemanno de HEC/Pars, as como el examen detallado y las
numerosas contribuciones por Adriana Blanco y Maristela Monteiro. Nuestro agradecimiento para
Heidi Jimnez e Ignacio Ibarra por haber enriquecido los aspectos legales del documento. Adems,
quisiramos agradecer a Rosa Sandoval, Roberta Caixeta y Enrique Jacoby del Departamento NMH
por sus observaciones sobre las secciones dedicadas especficamente a los factores de riesgo.
El documento fue preparado por un equipo que tuvo a Lynn Silver como consultora externa
experta, a Karin Troncoso como consultora temporera, a Imara Roychowdhury como pasante y a
Carlos Santos Burgoa (Jefe de la Unidad de Factores de Riesgo y Nutricin, del Departamento NMH)
como coordinador del proceso. A todo lo largo de la reunin de expertos y la preparacin final
del documento, contamos con el apoyo decidido de Arantxa Cayn, Especialista en Comunicacin y
Gestin del Conocimiento del Departamento NMH.
son incontenibles.
Prlogo
vi
nuestras instituciones acepten este reto y utilicen la regulacin como una herramienta
de salud pblica. La Iniciativa REGULA procura promover adelantos en este sentido. El
presente documento tcnico de referencia es un primer paso y pretende organizar los
conocimientos y los conceptos bsicos acerca de la regulacin de los riesgos de las ENT,
adems de proponer lneas de accin para la cooperacin tcnica con los pases y entre
ellos. Los prximos pasos incluirn trabajar en la evaluacin, el desarrollo institucional,
el mejoramiento tcnico y la investigacin sobre los marcos jurdicos de las instituciones
reguladoras en cada uno de nuestros Estados Miembros.
Mediante el fortalecimiento de la capacidad regional en materia de regulacin de los factores
de riesgo de las ENT, podemos desempear un papel clave para alcanzar la meta de reducir
los riesgos en toda Amrica para el ao 2025 y podemos cumplir la promesa de la salud
como una inversin para el desarrollo. La OPS pone este documento tcnico de referencia
a su disposicin y lo invita a participar en el fortalecimiento de la regulacin de los factores
de riesgo de las ENT. Cuando los jefes de Estado y de gobierno y los Ministros de Salud
asumen plenamente su funcin de liderazgo, pueden lograr extraordinarios beneficios en
pro del bienestar de sus comunidades. La evidencia sobre los efectos adversos de las ENT
y sus factores de riesgo conexos sobre nuestras poblaciones son irrefutables y ahora es el
momento de actuar.
Carissa Etienne, Directora
vii
PREFACIO
viii
ix
Resumen ejecutivo
muertes en el 2012
estuvieron asociadas
con las ENT
Cuatro factores de
riesgo: alimentacin poco
US$21,3 billones
en prdidas econmicas en los
pases de ingresos medianos y
bajos durante los prximos dos
decenios
xi
Resulta ilgico e
irresponsable
no prestar atencin
a las ENT
Compromiso
para brindar
apoyo
a la ejecucin de intervenciones
multisectoriales, costo-eficaces y
a escala poblacional
Meta mundial de
25% de
reduccin
en la mortalidad
prematura
para el 2025
xii
Ejemplos de intervenciones
exitosas
Aunque la educacin y los llamados a la responsabilidad personal son importantes para reducir las
ENT y la obesidad, no son suficientes. Para cambiar
los determinantes ambientales y sociales de las ENT
se necesitan intervenciones que dependan menos de
promover las elecciones saludables de los individuos
y ms de cambiar las opciones predeterminadas,
de modo que los comportamientos saludables sean
la decisin ms fcil.
educacin
Si bien la
y los llamados a la
responsabilidad personal
son importantes para reducir las
ENT y la obesidad,
suficientes
no son
los comportamientos
saludables sean la
alternativa ms fcil al
prevenir
estos riesgos puede ser
gasto, el costo de
xiii
Medidas regulatorias
capacidad regulatoria
debe formarse y
cultivarse como parte de la
La
Comienza con un
del riesgo
anlisis
y la
determinacin de las
opciones para
mitigarlo
aumentar los
xiv
mejorar
beneficio
de
su capacidad
regulatoria de los medicamentos y
los productos biolgicos
corrupcin
y los conflictos de
intereses son preocupaciones
La prevencin de la
aplicar y hacer
cumplir con eficacia las
medidas elegidas y vigilar y
Se deben
xv
Sobre la base del anlisis presentado, este documento procura determinar estrategias eficaces
para la cooperacin tcnica entre los Estados
Miembros y orientar las medidas de la Oficina
Sanitaria Panamericana (OSP) encaminadas a
crear capacidad regulatoria para la prevencin de
las ENT. Se prevn tres objetivos: 1) alcanzar las
metas mundiales y regionales para la reduccin
de los factores de riesgo de las ENT; 2) fortalecer
el componente normativo de la rectora de
salud pblica; y 3) contribuir a establecer
condiciones de igualdad entre los actores sociales
y los econmicos, al tiempo que se fortalece una
gobernanza justa. Para alcanzar estas metas se
proponen cinco lneas de accin para las iniciativas
de cooperacin tcnica de la OSP y entre los
pases: i) el desarrollo institucional de la capacidad
regulatoria; ii) el desarrollo de la capacidad
tcnica para el control de los factores de riesgo;
xvi / Factores de riesgo de las enfermedades no transmisibles en la Regin de las Amricas: Consideraciones para fortalecer la capacidad regulatoria
y la necesidad de actuar es
inmediata
A. Introduccin
La mayor parte de la epidemia de las ENT ha sido creada por los seres
humanos, resultado de cuatro factores de riesgo:
2 / Factores de riesgo de las enfermedades no transmisibles en la Regin de las Amricas: Consideraciones para fortalecer la capacidad regulatoria
4 / Factores de riesgo de las enfermedades no transmisibles en la Regin de las Amricas: Consideraciones para fortalecer la capacidad regulatoria
6 / Factores de riesgo de las enfermedades no transmisibles en la Regin de las Amricas: Consideraciones para fortalecer la capacidad regulatoria
HOMBRES
Argentina
Belice
Brasil
Colombia
Costa Rica
100%
Canad
Chile
Cuba
Ecuador
90%
El Salvador
80%
Guatemala
70%
Mxico
Nicaragua
60%
Panam
50%
Paraguay
Per
40%
Puerto Rico
Suriname
30%
Trinidad y Tobago
20%
Estados Unidos
Venezuela
10%
Caribe no latino
0
Total
100%
0%
100%
1980
Brasil
Canad
1985
1990
Chile
Jamaica
1995
2000
2005
2010
Mxico
Estados Unidos
10
15
20
Porcentaje
25
30
35
40
Fuente: Datos del Observatorio Regional de Salud de la OPS, Washington, D.C.: OPS; 2014c.
8 / Factores de riesgo de las enfermedades no transmisibles en la Regin de las Amricas: Consideraciones para fortalecer la capacidad regulatoria
empobrecimiento
catastrficos
contraigan ENT
Sistemas de salud
Resultados de salud deficientes
Menor capacidad de atender otras
necesidades de salud
Recursos para reactivar los sistemas de
salud en la atencin preventiva de las
enfermedades crnicas
Demanda de fuerza laboral sanitaria y
capacitacin
Mayor demanda de intervenciones
mdicas costosas
CUADRO 2. Costos mundiales actuales y previstos de las cinco ENT principales 2011-2030 (billones de US$)
Grupos de ingresos
Altos
Diabetes
0,9
Enfermedades
Enfermedades
cardiovasculares
respiratorias crnicas
8,5
1,6
Cncer
Total
5,4
25,5
Bajos y medios
0,8
7,1
3,2
2,9
21,3
Medios altos
0,6
4,8
2,2
2,3
14,9
Medios bajos
0,2
2,0
0,9
0,5
5,5
Bajos
0,0
0,3
0,1
0,1
0,9
Mundo
1,7
15,6
4,8
8,3
46,7
Fuente: Bloom DE y cols. The global economic burden of noncommunicable diseases. Ginebra: Foro Econmico Mundial, 2011.
CUADRO 3. Clculo de la repercusin econmica directa y la inversin para mitigar algunas cargas sociales,
por ao y a escala mundial (2012)
Carga
Costo
(en billones de US$)
Tabaquismo
2,1
2,9
2,1
2,8
Obesidad
2,0
2,8
Alcoholismo
1,4
2,0
Analfabetismo
1,3
1,7
Cambio climtico
1,0
1,3
10 / Factores de riesgo de las enfermedades no transmisibles en la Regin de las Amricas: Consideraciones para fortalecer la capacidad regulatoria
30
30
29,5
29.5
Mxico
29
29
Chile
28,5
28.5
Costa Rica
Venezuela
28
28
Guatemala
27,5
27.5
Brasil
Ecuador
27
27
Colombia
26,5
26.5
Repblica Dominicana
Uruguay
26
26
Bolivia
25,5
25.5
Per
25
25
24,5
24.5
24
24
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
220
FIGURA 5. Prevalencia del sobrepeso y la obesidad (%) en los adultos de la Regin de las Amricas (2010)
Estados Unidos
Bahamas
Canad
Barbados
Chile
Mxico
Uruguay
Antigua and Barbuda
Argentina
Venezuela
Trinidad y Tobago
Panam
Cuba
Saint Kitts and Nevis
Costa Rica
Jamaica
Dominica
Suriname
Santa Lucca
Per
Colombia
Saint Vincent and the Grenadines
Grenada
El Salvador
Repblica Dominicana
Brasil
Ecuador
Belice
Guyana
Bolivia
Guatemala
Honduras
Nicaragua
Paraguay
Haiti
0
10
20
30
40
Porcentaje
50
60
70
80
12 / Factores de riesgo de las enfermedades no transmisibles en la Regin de las Amricas: Consideraciones para fortalecer la capacidad regulatoria
FIGURA 6. Prevalencia estandarizada por edad para el consumo actual de tabaco fumado en los adultos mayores de 15
aos en algunos pases de la Regin de las Amricas (2011)
0
10
20
30
Chile
40
20
40
38
41
18
30
Uruguay
Argentina
18
Colombia
18
Brasil
17
Mxico
17
Costa Rica
16
Repblica Dominicana
16
Guyana
16
Panam
15
5
12
Guatemala
10
Dominica
Barbados
31
22
27
24
16
17
27
23
24
22
2
4
2
3
Porcentaje
Total
20
13
Belice
30
13
14
El Salvador
30
19
Canad
29
16
23
Paraguay
42
21
25
Mujeres
Fuente: OPS. Informe sobre el control del tabaco para la Regin de las Amricas. 2013d.
20
11
13
12
Hombres
Porcentaje
44
FIGURA 7. Consumo anual de alcohol total per cpita (mayores de 15 aos), en litros de alcohol puro (2010)
FIGURA 8. Tasa de mortalidad ajustada por 100.000 habitantes completamente atribuible al alcohol (2007-2009) en
algunos pases de la Regin de las Amricas
El Salvador
Guatemala
Nicaragua
Mxico
Brasil
Chile
Paraguay
Per
Estados Unidos
Cuba
Ecuador
Costa Rica
Canad
Venezuela
Argentina
Colombia
0
Fuente: Gawryszewski y Monteiro, 2013.
10
20
30
Tasa de mortalidad ajustada / 100,000
40
50
Hombres
Mujeres
Total
60
14 / Factores de riesgo de las enfermedades no transmisibles en la Regin de las Amricas: Consideraciones para fortalecer la capacidad regulatoria
Los pobres estn expuestos de forma desproporcionada a los factores de riesgo de las ENT y tienen
grandes probabilidades de soportar una carga doble
de morbilidad, ya que tambin se ven afectados por
las enfermedades transmisibles (OPS, 2013b). Por
ejemplo, las tasas ms elevadas de obesidad y diabetes
se observan en las comunidades pobres, agravadas
por el hecho de que los alimentos de mala calidad e
hiperprocesados con frecuencia son ms asequibles
(Pagani, 2007). Adems, los pobres tienen menos
recursos para tratar las enfermedades, a menudo tienen
que pagar elevados costos en efectivo y con frecuencia
FIGURA 9. Transporte activo comparado con las tasas de obesidad, por pas
70
60
Caminar
Bicicleta
Transporte pblico
Tasas de obesidad
Porcentaje
50
40
30
20
10
Fuente: Bassett DR y cols. Walking, cycling, and obesity rates in Europe, North America, and Australia, 2008.
os
Un
id
os
str
ali
a
Es
ta
d
Au
d
Ca
na
an
da
Irl
cia
Fr
an
id
o
Un
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Re
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No
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Di
Fin
lan
ia
ia
Al
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an
ec
Su
a
a
Es
p
es
Ba
jo
s
iza
Pa
s
Su
-10
Le
to
ni
a
16 / Factores de riesgo de las enfermedades no transmisibles en la Regin de las Amricas: Consideraciones para fortalecer la capacidad regulatoria
18 / Factores de riesgo de las enfermedades no transmisibles en la Regin de las Amricas: Consideraciones para fortalecer la capacidad regulatoria
(a) establecer o reforzar y financiar un mecanismo coordinador nacional o centros de coordinacin para el control del tabaco; y
(b) adoptar y aplicar medidas legislativas, ejecutivas, administrativas y/o otras medidas
eficaces y cooperar, segn proceda, con otras
Partes en la elaboracin de polticas apropiadas
FIGURA 10. Plan de accin mundial de la OMS: metas para reducir los factores de riesgo Reduccin del 25% para el 2025
Detener
el aumento de
la diabetes y la
obesidad
30%
Reducir en
la ingesta de sal
10%
Reducir en
el consumo nocivo
de alcohol
10%
Reducir en
la prevalencia de
la actividad fsica
insuficiente
30%
Reducir en
el consumo de
tabaco
20 / Factores de riesgo de las enfermedades no transmisibles en la Regin de las Amricas: Consideraciones para fortalecer la capacidad regulatoria
Aunque los enfoques normativos forman tan solo una parte de la serie de
medidas necesarias para prevenir y controlar las ENT,
22 / Factores de riesgo de las enfermedades no transmisibles en la Regin de las Amricas: Consideraciones para fortalecer la capacidad regulatoria
Estrategia
Prcticas al
por menor
Restricciones
a los
productos
Informacin
Precio
Mercadeo
saludables
Requisito de licencia para la venta al por
menor de productos poco saludables
Restricciones a la densidad, ubicacin u
horario de los minoristas
Restricciones a las ventas de productos poco
saludables cerca de las escuelas
Prohibicin de las ventas de autoservicio
Restricciones a la disposicin de los
productos en los establecimientos
Consumo de
tabaco
la porcin
Consumo nocivo
de alcohol
consumidores
Impuestos al consumo
Impuestos sobre las ventas
Precio mnimo
Restricciones a la aplicacin de descuentos
Prohibicin del mercadeo a los nios
Restricciones de tiempo, lugar y modo
Prohibiciones generales para todos los grupos
Alimentacin e
inactividad fsica
de edad
trabajo
Enfermedades
cardiovasculares
y diabetes
eliminarlas)
Otras
estrategias
econmicas
restringirlas)
zonificacin urbana
Incentivos o subvenciones para los
ciudadanos
saturadas
Entorno social
Envasado sencillo
Prohibicin de productos
Lmites de contenido
Etiquetas de advertencia
Informacin obligatoria dirigida a los
Intervenciones
Cncer
24 / Factores de riesgo de las enfermedades no transmisibles en la Regin de las Amricas: Consideraciones para fortalecer la capacidad regulatoria
Promover el etiquetado nutricional de conformidad con las normas internacionales, aunque sin
limitarse a ellas.
26 / Factores de riesgo de las enfermedades no transmisibles en la Regin de las Amricas: Consideraciones para fortalecer la capacidad regulatoria
% de cambio en el gasto
40%
20%
0%
-20%
Frutas y
verduras-29%
-40%
-60%
Productos
lcteos-27%
Carne, pollo
y huevos-19%
Cereales y
tortillas
-55%
Fuente: Rivera y cols., 2002 (basado en los datos de las encuestas nacionales de ingresos y gastos de 1984 a 1998).
28 / Factores de riesgo de las enfermedades no transmisibles en la Regin de las Amricas: Consideraciones para fortalecer la capacidad regulatoria
En el 2013, el Gobierno mexicano introdujo dos impuestos, uno a las bebidas con azcar agregado y otro a la comida chatarra.
Sobre la base de los clculos de dos encuestas, el Instituto Nacional de Salud Pblica (INSP) predijo que un aumento del 10%
en el precio de las bebidas azucaradas dara lugar a una reduccin del 10,1% al 12,9% en su consumo, y que ese resultado
estara acompaado de una disminucin de los casos nuevos de diabetes de aproximadamente 12%, lo que supondra un
ahorro en costos mdicos directos de 4.000 a 21.000 millones de pesos (US$ 300 a US$ 1.570 millones). Tambin previ una
disminucin de al menos 1% en la prevalencia nacional del sobrepeso y la obesidad, equivalente a un ahorro adicional en
costos mdicos directos de 7.000 millones de pesos (US$ 52 millones) (Colchero, 2014). Estos estudios proporcionaron una
parte fundamental de la base de datos probatorios para gravar los refrescos con un impuesto de 1 peso (US$ 0,075) por litro
en el 2013 (Martin y Cattan, 2013).
Las proyecciones previas a la aplicacin del impuesto se confirmaron en el primer anlisis preliminar de la eficacia del
impuesto a las bebidas azucaradas. El INSP y la Universidad de Carolina del Norte informaron de una disminucin del 10%
en el consumo de las bebidas gravadas durante el primer trimestre del 2014, por comparacin con el mismo trimestre en
el 2013 (Colchero y Rivera, 2014). Tambin se observ un aumento del 7% en los productos no gravados como los refrescos
dietticos, el agua con gas y sin gas, y un aumento del 13% en la categora de agua embotellada. Estas cifras correspondieron
a los centros urbanos con una poblacin de al menos 30.000 habitantes (figura 14). Hay otros estudios en curso para
comprender ms a fondo el impacto de esta regulacin. Estos resultados son similares a los de otros estudios sobre la
elasticidad de los precios de los refrescos.
Este caso demuestra la aplicacin eficaz por parte del Gobierno mexicano del anlisis del riesgo para mitigar el riesgo a nivel
de la poblacin mediante medidas de poltica fiscal. La comunidad mexicana de investigadores haba trabajado durante varios
aos para documentar el aumento preocupante de la obesidad (Barquera y cols., 2009) y la diabetes (Barquera y cols., 2003).
Posteriormente, el Gobierno elabor una estrategia fiscal dirigida a dos grupos clave de alimentos que se saba agravaban la
epidemia. Como en el caso de las estrategias comprobadas recomendadas por el CMCT para controlar el consumo de tabaco,
se cre un impuesto al consumo con miras a mejorar la salud pblica y al mismo tiempo aprovechar la ventaja aadida de
generar ingresos. Los clculos de la reduccin del riesgo parecen seguir la direccin prevista.
FIGURA 14. Cambios en las ventas de bebidas tras la introduccin de un impuesto a los refrescos en el 2013 en Mxico
-15%
-10%
-5%
0%
5%
10%
15%
Bebidas ms
saludables
Agua
Bebidas
azucaradas
30 / Factores de riesgo de las enfermedades no transmisibles en la Regin de las Amricas: Consideraciones para fortalecer la capacidad regulatoria
FIGURA 15. Cambios en la prevalencia del consumo de tabaco en los adultos en relacin con los cambios de las
polticas relativas al tabaco, Brasil (1989-2009)
1996: Advertencias
sanitarias, restricciones
de publicidad, leyes
que propician entornos
sin tabaco y aumentos
de precios
45
40
35
30
2000-2001:
Advertencias
sanitarias
ms firmes,
restricciones de
publicidad y apoyo
al tratamiento para
dejar de fumar
2006: Aumento
de los impuestos
al cigarrillo
25
20
15
10
1990:
1998: Ley que prohbe 2003: Aumento de
Primer impuesto
el acceso de los
los impuestos al
especfico al cigarrillo menores al tabaco
cigarrillo
5
0
1984
1994
1999
Hombres
Mujeres
2004
2009
FIGURA 16. Tendencia del consumo de tabaco en los adultos en relacin con los cambios de las polticas relativas al
tabaco, ciudad de Nueva York (1993-2011)
24
2002: Aumento
de los impuestos
estatales y
municipales
22
2006: Campaas
mediticas intensas
20
2009: Aumento
del impuesto
federal
18
2002-2003: Lugares
de trabajo sin humo,
obsequios de parches
y chicles de nicotina
16
2008: Aumento
del impuesto
estatal
14
12
2000
2002
2004
2006
2010: Aumento
del impuesto
estatal
2008
2010
Fuente: Basado en los datos del Departamento de Salud del estado de Nueva York y el Departamento de Salud e Higiene Mental de la ciudad
de Nueva York.
del consumo de tabaco en todos los espacios pblicos interiores, lugares de trabajo interiores pblicos y
privados, y transporte pblico;
prestacin
de servicios de diagnstico y tratamiento gratuitos para la dependencia del tabaco en los establecimientos
de atencin primaria de salud;
advertencias sanitarias grficas que cubren el 80% de las superficies principales del paquete;
prohibicin de trminos engaosos como ligeros o bajos en alquitrn;
inclusin de informacin cuantitativa sobre el contenido o las emisiones de tabaco;
presentacin nica (solo una presentacin por marca);
prohibicin de toda publicidad, promocin y patrocinio de los productos de tabaco;
aumento de los impuestos al tabaco; y
prohibicin de los cigarrillos electrnicos.
Las iniciativas integrales del Uruguay se han asociado con una disminucin sin precedentes de la prevalencia del consumo
de tabaco. Se calcula que entre el 2005 y el 2011 la prevalencia del consumo de tabaco en el Uruguay disminuy anualmente
un 3,3%; esta disminucin super considerablemente el ritmo en un pas vecino que aplicaba de forma menos intensiva
las polticas relativas al tabaco. Los autores llegaron a la conclusin de que si otros pases de ingresos medianos bajos
experimentaran disminuciones en el consumo de tabaco de la magnitud observada en el Uruguay, el resultado tendra un
efecto sustancial sobre la carga mundial futura de las enfermedades relacionadas con el tabaco (Abascal y cols., 2012).
FIGURA 17. Proporcin de la poblacin de la Regin de las Amricas cubierta por algunas polticas de control del
tabaco, 2012
100
90
80
70
59%
60
50
44%
46%
53%
40
26%
30
20
10
3%
M
Fuente: OPS, 2013d.
32 / Factores de riesgo de las enfermedades no transmisibles en la Regin de las Amricas: Consideraciones para fortalecer la capacidad regulatoria
accin comunitaria;
seguimiento y vigilancia.
34 / Factores de riesgo de las enfermedades no transmisibles en la Regin de las Amricas: Consideraciones para fortalecer la capacidad regulatoria
FIGURA 18. Transporte activo: beneficios colaterales relacionados con la salud y la sostenibilidad
36 / Factores de riesgo de las enfermedades no transmisibles en la Regin de las Amricas: Consideraciones para fortalecer la capacidad regulatoria
38 / Factores de riesgo de las enfermedades no transmisibles en la Regin de las Amricas: Consideraciones para fortalecer la capacidad regulatoria
E. Regulacin
E.1. Por qu regular?
Thomas y Gostin (2013) expresaron elocuentemente la
justificacin general de la regulacin de los factores de
riesgo de las enfermedades no transmisibles al afirmar
que la salud debe convertirse en la opcin ms fcil y
predeterminada, en lugar de ser exasperantemente
difcil. Sin embargo, alcanzar esta meta supone un
desafo importante para la capacidad de las naciones
de sobreponerse a los intereses econmicos y a veces
puede limitar las decisiones individuales.
Cundo es oportuno que los gobiernos intervengan
para proteger la salud de modo que sea ms fcil
salvaguardarla? Muchos de los adelantos importantes
de los ltimos 200 aos en el campo de la salud pblica
se han logrado mediante la medicina, pero tambin
con cambios en el entorno, que suelen requerir leyes
y regulaciones y muchas veces son objeto de gran
controversia social.
De cara a los nuevos desafos del siglo XXI, una vez
ms cabe preguntarse: Cul es el nivel adecuado de
intervencin del gobierno? Al examinar esta cuestin,
el Consejo Nuffield sobre Biotica (2007) cita el clsico
principio del dao de John Stuart Mill, segn el cual
la intervencin estatal solo se justifica cuando las
acciones de una persona afectan a otras. En el caso de
las polticas de salud pblica, la decisin puede suponer
un anlisis tico decisivo. La necesidad de intervencin
estatal tambin puede surgir de la necesidad de
corregir las desigualdades sanitarias y las limitaciones
a las posibilidades del consentimiento individual.
En relacin con los nios y otros grupos vulnerables,
Mill tambin observ que los que estn todava en
una situacin que exige que sean cuidados por otros,
deben ser protegidos contra sus propios actos, tanto
como contra los daos exteriores (Mill, 1989).
El Consejo Nuffield sobre Biotica argumenta que
las intervenciones para reducir las desigualdades
sanitarias deben centrarse en estrategias cuyo objetivo
sea mejorar las oportunidades y los resultados en
materia de salud de los grupos ms desfavorecidos.
Tambin hace hincapi en que el proceso de elaborar
40 / Factores de riesgo de las enfermedades no transmisibles en la Regin de las Amricas: Consideraciones para fortalecer la capacidad regulatoria
Mayo
r niv
el de
inter
venc
in
42 / Factores de riesgo de las enfermedades no transmisibles en la Regin de las Amricas: Consideraciones para fortalecer la capacidad regulatoria
Correlacin
OCDE
-0,42
-0,29
0,07
frica
Oriente Medio
-0,05
0,17
Asia
-0,54
Pacfico
-0,36
44 / Factores de riesgo de las enfermedades no transmisibles en la Regin de las Amricas: Consideraciones para fortalecer la capacidad regulatoria
claridad en la comunicacin
eliminacin de informacin diferencial
concentracin de poder reducida
control compartido del proceso
Eliminacin de la discrecionalidad
mayor transparencia
costos de transaccin reducidos
costos de oportunidad reducidos
contacto directo con la entidad regulada limitado
control de los conflictos de intereses
plazos de respuesta razonables, pero claramente
especificados
Garantizar la rendicin de cuentas
46 / Factores de riesgo de las enfermedades no transmisibles en la Regin de las Amricas: Consideraciones para fortalecer la capacidad regulatoria
Manipula
Finge
Desacredita
Intimida
a los gobiernos con litigios. Los procedimientos judiciales o incluso la amenaza de iniciarlos es
una tctica popular de la industria para intimidar a los
gobiernos y disuadirlos de introducir polticas eficaces
de control del tabaco.
Fuente:OMS, 2013c.
48 / Factores de riesgo de las enfermedades no transmisibles en la Regin de las Amricas: Consideraciones para fortalecer la capacidad regulatoria
FIGURA 20. El proceso de regulacin, desde el anlisis del riesgo hasta la regulacin y el cumplimiento
Exposicin
Evaluacin de
riesgo
Prevencin clnica
S
O
C
I
E
D
A
D
Identificacin de
peligros
Promocin de la salud
Evaluacin de
laboratorio
Autorizacion, licencia,
registro
C
I
V
I
L
/
I
N
V
E
S
T
I
G
A
D
O
R
E
S
Regulacin del
riesgo
1) Eleccin de la ruta
regulatoria
2) Reglas de diseo/Revisin
de proyecto
Reglas/Creacin
de estndares
Implementacin
de reglas
Instrumentos econmicos/
fiscales (impuestos/
Incentivos)
Implementacin
4) Revisin y adopcin
de la regla
3) Publicacin para
consulta pblica
Restricciones de
mercadeo
Aplicacin
Cumplimiento?
Inspeccin
Incumplimiento?
Advertencias Sanciones
Monitoreo y
evaluacin
MARCO LEGAL
I
G
I
L
A
N
O
M
B
U
S
D
S
M
A
N
50 / Factores de riesgo de las enfermedades no transmisibles en la Regin de las Amricas: Consideraciones para fortalecer la capacidad regulatoria
52 / Factores de riesgo de las enfermedades no transmisibles en la Regin de las Amricas: Consideraciones para fortalecer la capacidad regulatoria
54 / Factores de riesgo de las enfermedades no transmisibles en la Regin de las Amricas: Consideraciones para fortalecer la capacidad regulatoria
Transparencia
Objetivos y puntos
de referencia tiles
Rendicin
de cuentas y
evaluacin objetiva
Supervisin
20
40
60
Porcentaje de Paises
Mecanismo multisectorial operativo
Mecanismo multisectorial no operativo
80
56 / Factores de riesgo de las enfermedades no transmisibles en la Regin de las Amricas: Consideraciones para fortalecer la capacidad regulatoria
58 / Factores de riesgo de las enfermedades no transmisibles en la Regin de las Amricas: Consideraciones para fortalecer la capacidad regulatoria
60 / Factores de riesgo de las enfermedades no transmisibles en la Regin de las Amricas: Consideraciones para fortalecer la capacidad regulatoria
FIGURA 22. Algunos productos regulados por el sector de la salud, 35 Pases Miembros de la OPS, septiembre del
2014 (porcentaje de pases)
Productos farmacuticos y biolgicos (p. ej., vacunas, sangre y plasma)
80%
Dispositivos mdicos
60%
57%
54%
Dispositivos sanitarios
43%
40%
34%
34%
26%
26%
14%
11%
11%
3%
10
20
30
40
50
60
70
80
90
62 / Factores de riesgo de las enfermedades no transmisibles en la Regin de las Amricas: Consideraciones para fortalecer la capacidad regulatoria
CUADRO 7. Posibles fuentes y usos caractersticos de los ingresos para las entidades que regulan los riesgos de las ENT
Ingresos generales de los contribuyentes
Establecimiento y organizacin
Investigacin cientfica bsica para la evaluacin del riesgo
Elaboracin de normas
Fortalecimiento de los laboratorios
Evaluacin de la regulacin
Todas las dems actividades
64 / Factores de riesgo de las enfermedades no transmisibles en la Regin de las Amricas: Consideraciones para fortalecer la capacidad regulatoria
la estructura orgnica
de riesgo
Evaluacin de
los procesos de
regulacin
Desarrollo
institucional de
la capacidad de
regulacin
reglamentos aplicados
Proceso de regulacin
integrales
Flujos financieros/
financiamiento del
proceso regulatorio
Marco legal
Recursos humanos
cualificados
Estructura y proceso de
gobernanza
Anlisis comparativo
de diseo institucional
Eficacia del proceso
Eficacia o nueva
concepcin de la
intervencin
Fortalecimiento del
proceso
Mtodos aplicacbles
Capacitacin profesional
de anlisis de riesgos
y tcnica
Grupos de trabajo y
Legislacin
comparativa
Necesidades de
informacin
foros de intercambio
Avance del
programa de
investigacin en
materia de
regulacin
Desarrollo de la
capacidad tcnica
para el control de
riesgos
Elaborar normas de
Crear y convocar la
desempeo
intervencin colaborativa
modelo
herramientas metodolgicas
Mapa regional de la
capacidad institucional
Promover el liderazgo
progreso
66 / Factores de riesgo de las enfermedades no transmisibles en la Regin de las Amricas: Consideraciones para fortalecer la capacidad regulatoria
68 / Factores de riesgo de las enfermedades no transmisibles en la Regin de las Amricas: Consideraciones para fortalecer la capacidad regulatoria
70 / Factores de riesgo de las enfermedades no transmisibles en la Regin de las Amricas: Consideraciones para fortalecer la capacidad regulatoria
72 / Factores de riesgo de las enfermedades no transmisibles en la Regin de las Amricas: Consideraciones para fortalecer la capacidad regulatoria
74 / Factores de riesgo de las enfermedades no transmisibles en la Regin de las Amricas: Consideraciones para fortalecer la capacidad regulatoria
G. Discusin y conclusiones
Como se ha puesto de manifiesto en el presente
documento, la comprensin de los Estados Miembros
del sistema de las Naciones Unidas sobre la gravedad de
los efectos de las enfermedades no transmisibles (ENT)
y sus factores de riesgo ha madurado progresivamente
durante el ltimo decenio. A partir de esta comprensin
cada vez mayor se han formulado objetivos claros
y adquirido una serie de compromisos mundiales y
regionales para la adopcin de medidas, que se han
concretado en polticas basadas en la evidencia y
esfuerzos programticos. Estos compromisos abarcan
desde disposiciones jurdicamente vinculantes, como
el Convenio Marco para el Control del Tabaco, hasta
recomendaciones consensuales adoptadas por los
Estados Miembros a travs de los rganos de gobierno a
nivel mundial y regional. El acervo de pruebas cientficas
sobre los problemas y sus soluciones tambin ha ido en
aumento. Aunque el proceso de aprendizaje contina,
es mucho lo que se sabe acerca de lo que es preciso
hacer. La adopcin de estas medidas sin duda ser de
gran beneficio para reducir las muertes prematuras
y el sufrimiento, as como liberar los recursos que
actualmente se destinan a las ENT prevenibles para
reorientarlos hacia el cumplimiento de otras metas
sanitarias y sociales. Estas medidas deben funcionar
al unsono para que las opciones saludables sean
las opciones fciles y naturales en la Regin de las
Amricas. Los primeros logros se consiguieron en la
aplicacin de las polticas generalizadas de control del
tabaco, que ha dado lugar a reducciones del consumo
de tabaco en pases como el Brasil, el Canad, Panam,
los Estados Unidos y el Uruguay, y desde un principio
redund en beneficios para la salud cardiovascular y la
disminucin del cncer. Adems, las restricciones a las
ventas de alcohol en las ciudades brasileas y peruanas
76 / Factores de riesgo de las enfermedades no transmisibles en la Regin de las Amricas: Consideraciones para fortalecer la capacidad regulatoria
78 / Factores de riesgo de las enfermedades no transmisibles en la Regin de las Amricas: Consideraciones para fortalecer la capacidad regulatoria
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84 / Factores de riesgo de las enfermedades no transmisibles en la Regin de las Amricas: Consideraciones para fortalecer la capacidad regulatoria
las
enfermedades
no
transmisibles
2013-2020.
Anexos
operativo
no
no
Repblica
Dominicana
operativo
operativo
no
operativo
operativo
Argentina
Bolivia
Brasil
Chile
Colombia
operativo
Puerto Rico
no se sabe
Mxico
operativo
no
Honduras
Panam
no
Guatemala
no
operativo
El Salvador
Nicaragua
operativo
en elaboracin
Cuba
Costa Rica
2011
2010
2007
2011
1972
2008
2012
2002
2010
Alcohol
Estado del
Ejecutado
plan
Estados Unidos
Canad
Pas
operativo
operativo
operativo
no
operativo
no
operativo
operativo
no
operativo
no
no
en elaboracin
en elaboracin
operativo
operativo
operativo
2011
2005
1999
2008
2013
2007
2010
2012
2010
2010
Alimentacin
Estado del
Ejecutado
plan
operativo
operativo
operativo
no
operativo
no
operativo
operativo
no
en elaboracin
no
en elaboracin
en elaboracin
operativo
operativo
operativo
operativo
2011
2011
2011
2011
2005
2010
2000
2012
2010
2005
Actividad fsica
Estado del
Ejecutado
plan
operativo
operativo
operativo
operativo
operativo
no
operativo
operativo
operativo
no se sabe
operativo
operativo
operativo
operativo
operativo
operativo
operativo
2011
2005
1997
2007
2004
2008
2008
2010
2010
2008
2006
2002
2012
2010
2001
Tabaco
Estado del
Ejecutado
plan
en elaboracin
operativo
en elaboracin
no
operativo
no
operativo
operativo
en elaboracin
en elaboracin
no
en elaboracin
en elaboracin
operativo
en elaboracin
operativo
operativo
2011
2012
2007
2009
2008
2010
2010
Sobrepeso
Estado del
Ejecutado
plan
Anexo 1: Encuesta de capacidad de los pases, resultados correspondientes a los planes relativos a los factores de
riesgo de las ENT (2013)
86 / Factores de riesgo de las enfermedades no transmisibles en la Regin de las Amricas: Consideraciones para fortalecer la capacidad regulatoria
no est
vigente
no
no
no
Santa Luca
Suriname
Trinidad y Tabago
Porcentaje con
planes operativos
no
31%
operativo
no
Jamaica
Montserrat
no
no
Granada
33%
en elaboracin
no
no
no
no
en elaboracin
no
Dominica
no
no
operativo
no
no se sabe
en elaboracin
en elaboracin
no
2012
en elaboracin
no
2012
2010
Alimentacin
Estado del
Ejecutado
plan
Islas Vrgenes
Britnicas
en elaboracin
no
Barbados
Belice
no
Anguila
Caribe no latino
en elaboracin
Venezuela
operativo
Per
no
no est
vigente
Paraguay
Uruguay
operativo
Ecuador
2012
Alcohol
Estado del
Ejecutado
plan
Pas
operativo
no
no
no
42%
en elaboracin
no
no
no
no
no
operativo
operativo
en elaboracin
operativo
en elaboracin
operativo
no
2012
2012
2012
2009
2013
Actividad fsica
Estado del
Ejecutado
plan
operativo
61%
en elaboracin
no
no
no
en elaboracin
no
operativo
operativo
no
operativo
no
operativo
operativo
en elaboracin
operativo
operativo
2012
2006
2006
2010
1984
2005
2005
2011
Tabaco
Estado del
Ejecutado
plan
operativo
no
no
no
operativo
no
no
no
no
no
operativo
operativo
31%
en elaboracin
no
en elaboracin
no
no
2012
2012
2009
2012
Sobrepeso
Estado del
Ejecutado
plan
Anexo 1 / 87
Estados Unidos
2012
2012
no
no
no
Cuba
El Salvador
Guatemala
Honduras
Mxico
Nicaragua
Panam
Puerto Rico
Repblica
Dominicana
Argentina
Bolivia
Brasil
Chile
Colombia
Ecuador
Costa Rica
2010
2011
2010
2012
2012
2012
2009
2011
2012
2012
2009
2010
2009
no
no
2012
2008
2010
2008
2011
2011
2012
2010
2010
2012
2012
2010
2004
2010
2010
2012
2012
Ao Adultos Ao
Alcohol
Canad
Adolescentes
Pas
no
no
no
no
no
no
Adolescentes
2012
2011
2012
2012
2012
2011
2012
2012
2009
2010
2011
2012
no
no
no
no
no
2012
2011
2010
2008
2009
2011
2012
2011
2004
2010
2010
2012
2012
Ao Adultos Ao
Frutas y vegetales
no
no
no
no
no
no
no
no
Cualquiera
Sal
2012
2011
2010
2009
2012
2012
2004
2004
2004
Ao
no
no
no
no
no
no
2012
2007
2012
2012
2012
2011
2012
2012
2009
2009
2011
2012
no
no
no
no
2012
2007
2010
2008
2009
2012
2012
2010
2004
2010
2010
2012
2012
Adolescentes Ao Adultos Ao
Actividad Fsica
no
no
Adolescentes
2012
2007
2010
2012
2012
2012
2012
2012
2012
2012
2008
2009
2010
2009
2011
2012
Ao
Tabaco
no
no
no
2012
2007
2010
2008
2012
2008
2012
2013
2012
2010
2004
2010
2010
2012
2012
Adultos Ao
88 / Factores de riesgo de las enfermedades no transmisibles en la Regin de las Amricas: Consideraciones para fortalecer la capacidad regulatoria
Per
Uruguay
Venezuela
no
Antigua y
Barbuda
Bahamas
Barbados
Belice
Islas Vrgenes
Britnicas
Dominica
Granada
Jamaica
Montserrat
Saint Kitts y
Nevis
Santa Luca
Suriname
Trinidad y
Tabago
Porcentaje con
encuestas
Anguila
Caribe no latino
no
Paraguay
86%
Adolescentes
Pas
2011
2009
2007
2006
2008
2010
2008
2009
2009
2011
2011
2009
2009
2009
2012
2010
no
no
no
86%
2011
2009
2012
2008
2007
2011
2008
2009
2006
2013
2011
2011
2006
2009
2011
Ao Adultos Ao
Alcohol
no
no
78%
Adolescentes
2011
2009
2012
2011
2011
2010
2008
2009
2009
2011
2011
2009
2009
2008
2012
2010
no
no
no
no
dk
no
69%
2011
2012
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Ao Adultos Ao
Frutas y vegetales
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
42%
Cualquiera
Sal
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Ao
no
no
no
75%
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no
no
no
no
dk
no
69%
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Adolescentes Ao Adultos Ao
Actividad Fsica
no
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Adolescentes
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Tabaco
no
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no
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Adultos Ao
Anexo 2 / 89
www.paho.org/regula
ISBN 978-92-75-31866-9