LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor : 680/BASTHP/IV/2016
No.
Urut
1

Nama Barang/Jenis
Apron Gonald 01-09245

Diterima
Jumlah Barang
Jumlah
Jumlah Harga Angka/huruf
Angka/huruf
Barang

Ditolak
Sebab-sebab
ditolak

Keterangan

PCS

Rp

1,900,000

Baik

Sarung Tangan PB/X Ray

01-13462

PSG

Rp

1,500,000

Baik

X Ray Marker 01-03075

SET

Rp

2,200,000

Baik

Apron Double 0,5 mm

PCS

Rp

10,581,000

Baik

Kaca Mata PB 07-2556A

PCS

Rp

2,435,000

Baik

Apron Gonald 01-09245

PCS

Rp

3,000,000

Baik

Apron Thyroid XA-11E

PCS

Rp

1,550,000

Baik

Rp
Rp
Rp

23,166,000
2,316,600
25,482,600

Jumlah
PPN 10 %
Total

Terbilang : Dua Puluh Lima Juta Empat Ratus Delapan Puluh Dua Ribu Enam Ratus Rupiah

Jakarta, 4 April 2016

Penyedia barang/jasa
PT.Bumi Indah Saranamedis

Bambang Priyanto
Direktur

Mengetahui/ Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen
BLUD RSU Kecamatan Sawah Besar

dr. Dessy Aryani

NIP. 197612222006042006

Panitia Penerima Hasil Pekerjaan

RSU Kecamatan Sawah Besar
dr. Elisabeth A. Sianipar

..

Martiana Br Sembiring

..

Eha Shohihah, Amd.Kep

..