KDM 2

Buku Panduan Praktikum Kebutuhan Dasar Manusia II
PEMBERIAN NUTRISI
1.1 Memasang Pipa Lambung/ Sonde (NGT = Naso/ Nasal Gastric Tube)
A. Pengertian
Memasang pipa melalui mulut atau hidung sampai ke lambung pasien.
B. Tujuan
1.
Mengeluarkan cairan/ isi lambung & gas yang ada dalam gaster
2.
Mencegah/ mengurangi nausea dan vomiting setelah pembedahan
3.
Irigasi karena perdarahan
4.
Medikasi dan feeding
5.
Mengambil spesimen untuk pemeriksaan laboratorium bila ada obstruksi
C. Hal-hal yang Harus diperhatikan

a. Respon pasien
b. Ketepatan pemasangan
c. Ganti pelster tiap hari
d. Ganti selang NGT tiap 1 minggu
Politeknik Kesehatan Kemenkes Ternate
D. Format Penilaian Prosedur Tindakan Memasang Pipa Lambung

No
Aspek yang Dinilai
Alat
a. Pipa lambung dengan ukuran yang tepat
b. Stetoskop/ spuit 10 cc
c. Bengkok
d. Handuk
e. Penutup pipa lambung
f. Kantong penampung plester dan gunting
g. Spatel
h. Lampu senter
i. Tissue
Tahap Pra Interaksi
Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada
Cuci tangan
Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar
Tahap Orientasi
Memberikan salam sebagai pendekatan teraupetik
Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada
keluarga/pasien
Menanyakan kesiapan pasien sebelum kegiatan
dilakukan
Tahap kerja
Mengatur posisi pasien
Meletakkan kepala pasien ekstensi
Mengukur panjangnya pila lambung (dari pangkal hidup
ke telinga bagian tragus, laju ke proses xiphoideus)
Memberi batas panjangnya pipa lambung yang harus
dimasukkan
Memberi jelly pada pipa lambung 5-10 cm
Memasukkan pipa lambung ke salah satu lubang hidung
Pada awalnya posisi kepala ekstensi bila pipa sudah
masuk sampai oropharynx, posisi kepala fleksi
Bila pasien batuk-batuk, berhenti memasukkan pipa
lambung dan pasien dianjurkan napas dalam
Setelah pasien rileks lanjutkan memasukkan pipa
lambung
Menguji apakah sudah masuk lambung dengan mengisap
cairan lambung atau memasukkan udara 5 cc 10 cc dan
dengar dengan stetoskop pada perut sebelah kiri kuadran
atas.
Memfiksasi pipa lambung dengan plester, pada daerah
pipi pasien
Menutup/ mengalirkan pipa lambung sesuai kebutuhan
Tahap Terminasi
Merapikan pasien
B
2
3
4
C
5
6
7
D
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
D
17
Nilai
Ya Tidak
Ket
18 Berpamitan dengan pasien

19 Membereskan alat-alat
20 Mencuci tangan
21 Evaluasi Tindakan
22 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan
TOTAL
Keterangan:
Ya
: 1, Jika melakukan tindakan secara benar dan berurutan
Tidak : 0, Jika melakukan tindakan kurang tepat dan tidak berurutan
Rumus:
Nilai =
Total Nilai
X 100%
Jumlah Tindakan
Ternate, __________________201
Penguji
1.2
Memberi Makanan Melalui Pipa Lambung
A. Pengertian
Memasukkan makanan cairan ke dalam lambung pasien melalui pipa
lambung
B. Tujuan
Memasukkan makanan dan obat secara langsung pada lambung/ gaster. Halhal yang harus diperhatikan, yaitu:
a. Respons pasien
b. Kepatenan pipa lambung
C. Format Penilaian Prosedur Tindakan Memberi makan melalui Pipa
Lambung
Nilai
No
Aspek yang Dinilai
Ket
Ya Tidak
A Alat
a. Baki
b. Makanan cair yang hangat dan air minum untuk
pembilas
c. Corong dan spuit 50 cc
1
d. Bila ada obat, dihaluskan dan dilarutkan dengan air
putih secukupnya
e. Stetoskop
f. Serbet makan
B Tahap Pra Interaksi
2 Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada
3 Cuci tangan
4 Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar
C Tahap Orientasi
5 Memberikan salam sebagai pendekatan teraupetik
6
keluarga/pasien
7
dilakukan
D Tahap kerja
Mengatur posisi tidur pasien (terlentang dengan bantal
8
atau posisi semi fowler).
11 Memeriksa perut pasien kembung atau tidak
Mengatur pasien dalam posisi semi fowler, kepala
12
dimiringkan
Mengontrol kembali posisi pipa dengan cara auskultasi
13
atau aspirasi
Meletakkan serbet di bawah pipa untuk melindungi

pasien dari makanan yang tercecer
Menutup pipa sambil dijepit dengan jari sehingga udara
15
tidak masuk melalui pipa
16 Memasang corong pada pipa sambil pipa tetap dijepit
Memasukkan cairan makanan/ obat secara pelan-pelan
17 melalui dinding corong sambil jepitan pada pipa dibuka
setelah makanan habis.
Memasukkan air putih untuk membilas, sesudahnya pipa
18
ditutup/ diklem kembali
19 Menutup/ mengalirkan pipa lambung sesuai kebutuhan
D Tahap Terminasi
17 Merapikan pasien
18 Berpamitan dengan pasien
20 Mencuci tangan
21 Evaluasi tindakan
TOTAL
14
Keterangan:
Ya
Rumus:
Nilai =
Total Nilai
X 100%
Jumlah Tindakan
Ternate, __________________201
Penguji
1.3
Membantu Pasien Makan Dan Minum
A. Pengertian
Menolong memberikan makanan dan minuman kepada pasien yang tidak
dapat makan/ minum sendiri.
B. Tujuan
1.
Memenuhi kebutuhan nutrisi
2.
Memenuhi kebutuhan cairan dan elektrolit
C. Format Penilaian Prosedur Tindakan Membantu Pasien Makan Dan
Minum
No
Aspek yang Dinilai
Alat
a. Alat makan dan minum
b. Diet pasien
c. Serbet
d. Tisue
Tahap Pra Interaksi
Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada
Cuci tangan
Memeriksa ulang diet pasien
Tahap Orientasi
keluarga/pasien
dilakukan
Tahap kerja
Membantu pasien dalam posisi yang menyenangkan
Meletakkan serbet di bawah dagu pasien
Memberi kesempatan pasien berdoa
Menanyakan pasien apakah lauk dan sayur boleh
dicampur dengan nasi/ tim
Menyiapkan makanan dengan porsi sedang dan tidak
tergesa-gesa sampai makanan habis atau sampai pasien
sudah merasa cukup
Memberi minum secukupnya
Setelah selesai, mulut dibersihkan dengan serbet
Tahap Terminasi
Merapikan pasien
Berpamitan dengan pasien
1
B
2
3
4
5
C
6
7
8
D
9
10
11
12
13
14
15
D
16
17
Nilai
Ya Tidak
Ket
18
19
20
Membereskan alat-alat
Mencuci tangan
Evaluasi tindakan
Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan
21
(Mencatat, jenis, jumlah makanan yang dihabiskan)
TOTAL
Keterangan:
Ya
Rumus:
Nilai =
Total Nilai
X 100%
Jumlah Tindakan
Ternate, __________________201
Penguji
1.4
Memberi Makanan Dan Minuman
A. Pengertian
Memberikan makanan dan minum kepada pasien dengan posisi yang
memudahkan
B. Tujuan
1.
Memudahkan pasien makan
2.
Memenuhi kebutuhan nutrisi
C. Hal-hal yang perlu diperhatikan

1. Kebersihan lingkungan
2. Respons pasien
D. Format Penilaian Prosedur Tindakan Memberi Makan dan Minum

No
Aspek yang dinilai
A
1
2
Tahap Pra Interaksi

Melakukan pengecek program terapi
Cuci tangan
Menyiapkan alat:
a. Alat makan dan minum
b. Diet pasien
c. Serbet
d. Tisue
Tahap Orientasi
Memberikan salam dan menyapa nama pasien
Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan
Menanyakan persetujuan dan kesiapan pasien
Tahap kerja
Menjaga privasi pasien
Atur posisi pasien duduk bila memungkinkan
Mencuci tangan
Memberitahu pasien bahwa makanan sudah siap
Menyiapkan lingkungan
Memeriksa ulang dietnya
Membentang serbet di atas meja
Jika Pasien yang berbaring:
a. Menganjurkan pasien tidur miring
b. Membentangkan serbet di bawah dagu
c. Meletakkan baki berisi makanan di depan pasien
d. Mempersilahkan pasien makan
Merapikan pasien
Tahap Terminasi
Melakukan evaluasi tindakan:
Observasi selera makan pasien
Berpamitan dengan klien
Mencuci tangan
Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan: Mencatat
porsi makan yang dihabiskan
TOTAL
3
B
4
5
6
C
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
D
19
20
21
22
23
Ya
Nilai
Tidak
Keterangan:
Ya
Rumus:
Nilai =
Total Nilai
Jumlah Tindakan
X 100%
Ternate, __________________201
Penguji
Ket
PEMBERIAN OKSIGEN DENGAN KANULA NASAL / BINASAL

KANULA
1.1 Pengertian
Nasal kanul adalah selang bantu pernafasan yang di letakan pada lubang
hidung. Nasal kanul memiliki keuntungan yaitu pemberian oksigen stabil dengan
volume tidal dan laju, pernafasan teratur, Pemasangannya mudah, Klien bebas
makan, Pasient bebas berbicara dengan nyaman.
Pemberian terapi oksigen dengan menggunakan nasal kanul adalah
pemberian oksigen kepada klien yang memerlukan oksigen ekstra dengan cara
memasukkan selang yang terbuat dari plastik ke dalam lubang hidung dan
mengaitkannya di belakang telinga.
Selain itu nasal kanul juga memiliki kerugian di antaranya adalah tidak dapat
memberi konsentrasi oksigen lebih dari 44% , suplai oksigen berkurang bila klien
bernafas melalui mulut, dapat mengiritasi selaput lendir.
1.2 Tujuan
1. Memberikan terapi oksigen dengan konsentrasi rendah
2. Memberikan terapi oksigen tanpa harus ada interupsi aktivitas lain, seperti
makan dan minum
Tabel: Perkiraan rata-rata aliran oksigen dibandingkan dengan
persentasi konsentrasi (FiO2) via nasal kanul
Aliran (lpm)
Konsentrasi (FiO2)
1
21% - 24%
2
24% - 28%
3
28% - 32%
4
32% -36%
5
36% - 40%
6
40% - 44%
1.3 Indikasi
Klien yang bernapas spontan tetapi membutuhkan alat bantu nasal kanula
untuk memenuhi kebutuhan oksigen (keadaan sesak atau tidak sesak).
1.4 Kontraindikasi
Tidak ada kontraindikasi pada pemberian terapi oksigen dengan syarat
pemberian jenis dan jumlah aliran yang tepat
1.5 Prinsip
10
1. Nasal kanula untuk mengalirkan oksigen dengan aliran ringan atau rendah,
biasanya hanya 2-4 liter/menit.
2. Membutuhkan pernapasan hidung
3. Tidak dapat mengalirkan oksigen dengan konsentrasi >40 %.
1.6 Persiapan Alat dan Bahan
1. Tabung oksigen lengkap dengan manometer dan sarung tabung oksigen
2. Flowmeter oksigen
3. Humidifier
4. Nasal kanul
5. Plester
6. Tanda peringatan (dilarang merokok, menyalakan api karena oksigen sedang
digunakan)
7. Aqua steril
1.7 Alat Dalam Pemberian O2 Dengan Nasal Kanul
1. Nasal Kanula
2. Tabung Oksigen
3. Flow meter
4. Humidifier
5. Plester
1.8 Hal-Hal Yang Perlu Diperhatikan
11
1. Perhatikan jumlah air steril dalam humidifier, jangan berlebihan atau kurang
dari batas. hal ini penting untuk mencegah kekeringan membran mukosa dan
membantu untuk mengencerkan sekret di saluran pernafasan klien.
2. Pasanglah tanda: Dilarang Merokok: ada pemakian oksigen di pintu kamar
klien, di bagian kaki atau kepala tempet tidur dan di dekat tabung oksigen.
instruksikan kepada klien dan pengunjung akan bahaya merokok di area
pemasangan oksigen yang dapat menyebabkan kebakaran.
3. Jika terapi oksigen tidak dipakai lagi, posisikan flow meter dalam posisi off.
4. pada beberapa kasus seperti bayi premature, klien dengan penakit akut, klien
dengan keadaan yang tidak stabil atau klien post operasi, perawat harus
mengobservasi lebih sering terhadap respon klien selama pemberian terapi
oksigen.
5. Pada beberapa klien, pemasangan masker akan memberikan rasa tidak nyaman
karena merasa terperangkap.Rasa tersebut dapat diminimalisir jika perawat
dapat meyakinkan klien akan pentingnya pemakaian masker tersebut
6. Pada klien dengan febris, maka perawat perlu melakukan perawatan kulit dan
mulut secara extra karena pemasangan masker tsb dpt menyebabkan efek
kekeringan di sekitar area tersebut.
7. Jika terdapat luka lecet pada bagian telinga klien karena pemasangan ikatan
tali nasal kanul, face mask dan face tent, maka perawat dapat memakaikan
kassa berukuran 4x4 cm di area tempat penekanan tersebut.
8. Akan lebih baik jika perawat menyediakan alat suction di samping klien
dengan terapi oksigen.
9. Pada klien dengan usia anak-anak, biarkan anak bermain-main terlebih dahulu
dengan contoh masker.
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PEMBERIAN
OKSIGEN (O2) NASAL KANUL
PENGERTIAN Pemberian oksigen melalui hidung dengan kanula ganda
TUJUAN
Mempertahankan dan memenuhi kebutuhan oksigen
KEBIJAKAN Pasien dengan gangguan oksigenasi
PETUGAS
Perawat
1. Kanula nasal
2. Selang O2
3. Humidifier
PERALATAN
4. Cairan steril / aqua
5. Tabung O2 dengan flowmeter
6. Plester
12
PROSEDUR a. Tahap Pra Interaksi

PELAKSANAAN 1.
Periksa program terapi medik
2.
Mencuci tangan
3.
Menempatkan alat di dekat pasien dengan
benar
b.
Tahap Orientasi
1.
Memberikan salam sebagai pendekatan
terapeutik
2.
Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan
pada keluarga/pasien
3.
Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan
dilakukan
c.
Tahap Kerja
1.
Menjaga privacy pasien
2.
Memastikan tabung masih berisi oksigen
3.
Mengisi botol pelembab dengan aqua sesuai
batas
4.
Menyambungkan selang binasal O2 dengan
humidifier
5.
Mengatur posisi semi fowler
6.
Membuka Flow meter dengan ukuran yang
sesuai dengan kebutuhan dan pastikan berfungsi dengan
baik
a. Selang tidak tertekuk dan sambungan paten
b. Ada gelembung udara pada humidifier
c. Tersambung O2 keluar dari kanula
7.
Memasang kanula pada hidung pasien dengan
hati-hati
8.
Atur pita elastik atau selang plastik ke kepala
atau ke bawah dagu sampai kanula pas dan nyaman
9.
Beri plester pada kanula di kedua sisi wajah
10.
Periksa kanula setiap 8 jam
11.
Pertahankan batas air pada botol humidifier
setiap waktu
12.
Periksa jumlah kecepatan aliran O2 dan
program terapi setiap 8 jam
13.
Kaji membran mukosa hidung dari adanya
iritasi dan beri jelly untuk melembabkan membran
mukosa jika diperlukan
14.
Memperhatikan reaksi dan menanyakan respon
pasien
15.
Merapikan pasien
d.
Tahap Terminasi
1.
Melakukan evaluasi tindakan
2.
3.
4.
Mencuci tangan
5.
Mencatat kegiatan dalam lembar catatan
13
keperawatan
14
1.9 Format Penilaian Prosedur Ketrampilan Pemberian Oksigen (O2) Nasal Kanul
No
Aspek yang dinilai
A
1
2
Tahap Pra Interaksi

Cuci tangan
Menyiapkan alat:
1. Kanula nasal
2. Selang O2
3. Humidifier
6. Plester
Tahap Orientasi
Tahap kerja
Mengisi botol pelembab dengan aqua sesuai batas
Menyambungkan selang binasal O2 dengan humidifier
Membuka Flow meter dengan ukuran yang sesuai dengan
kebutuhan dan pastikan berfungsi dengan baik:
Memasang kanula pada hidung pasien dengan hati-hati
Atur pita elastik atau selang plastik ke kepala atau ke bawah
dagu sampai kanula pas dan nyaman
Beri plester pada kanula di kedua sisi wajah
Periksa kanula setiap 8 jam
Pertahankan batas air pada botol humidifier setiap waktu
Periksa jumlah kecepatan aliran O2 dan program terapi setiap 8
jam
Kaji membran mukosa hidung dari adanya iritasi dan beri jelly
untuk melembabkan membran mukosa jika diperlukan
Memperhatikan reaksi dan menanyakan respon pasien
Merapikan pasien
Tahap Terminasi
Mencuci tangan
TOTAL
B
4
5
6
C
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
D
22
23
24
25
26
Nilai
Ya Tidak
15
Ket
Keterangan:
Ya
Rumus:
Nilai =
Total Nilai
X 100%
Jumlah Tindakan
Ternate, __________________201
Penguji
16
PEMBERIAN OKSIGEN DENGAN MASKER OKSIGEN
1.1 Pengertian
Pemberian terapi oksigen dengan menggunakan masker (face mask) adalah
Pemberian oksigen kepada klien dengan menggunakan masker yang dialiri
oksigen dengan posisi menutupi hidung dan mulut klien.
Pemberian terapi oksigen dengan menggunakan masker (face mask) adalah
memberikan oksigen dengan konsentrasi dan kecepatan aliran lebih tinggi dari
kanula nasal, 40-60% pada kecepatan 5-8 liter/menit.
Masker oksigen umumnya berwarna bening dan mempunyai tali sehingga
dapat mengikat kuat mengelilingi wajah klien. Bentuk dari face mask bermacammacam. Perbedaan antara rebreathing dan non-rebreathing mask terletak pada
adanya valve yang mencegah udara ekspirasi terinhalasi kembali.
1.2 Tujuan
Memberikan tambahan oksigen dengan kadar sedang dengan konsentrasi dan
kelembaban yang lebih tinggi dibandingkan dengan kanul.
1.3 Macam Bentuk Masker
1. Simple Face mask
a. Kecepatan aliran: 5-8 Liter/menit
b. Konsentrasi O2 : 40-60%
Keuntungan:
c. Efektif
mulut
untuk
atau
pernafasan
yang
via
mengalami
sumbatan hidung
d. Kerugian :
Penggunaan flow rate sedikitnya
2. Rebreathing mask / Partial RM
5L/menit mencegah rebreathing

CO2
17
a. Indikasi : klien dengan kadar tekanan CO2 yang rendah

b. Kecepatan aliran: 8-12 liter/menit.
c. Konsentrasi O2 : 60-80%
d. Pada saat inspirasi, oksigen masuk dari sungkup melalui lubang antara
sungkup dan kantung reservoir, ditambah oksigen dari kamar yang masuk
dalam lubang ekspirasi pada kantong.
e. Udara inspirasi sebagian tercampur dengan udara ekspirasi sehingga
konsentrasi CO2 lebih tinggi daripada simple face mask
f. Keuntungan :
Mengirimkan O2 dalam konsentrasi tinggi
g. Kerugian :
Kantong harus tidak melintir / melipat, dan hindari obstruksi oksigen
3. Non rebreathing mask
a. Indikasi : klien dengan kadar tekanan CO2 yang tinggi

b. Flow rate: 10-15 Liter/menit
c. Konsentrasi O2 : 80-100%
d. Keuntungan :
Mengirimkan konsentrasi oksigen yang paling tinggi
e. Kerugian:
Mati lemas jika aliran oksigen terobstruksi dan masker rapat menempel,
kecuali jika masker dilengkapi dengan suatu mekanisme katup spring (spring
valve) yang dapat membuka manakala pasien inspirasi
1.4 Kontraindikasi
1. Pada klien dengan PPOM (Penyakit Paru Obstruktif Menahun) yang mulai
bernafas spontan maka pemasangan masker partial rebreathing dan non
18
rebreathing dapat menimbulkan tanda dan gejala keracunan oksigen. hal ini
dikarenakan jenis masker partial rebreathing dan non rebreathing
dapat
mengalirkan oksigen dengan konsentrasi yang tinggi yaitu sekitar 90-95%.

2. Face mask tidak dianjurkan pada klien yang mengalami muntah-muntah
3. Jika klien terdapat obstruksi nasal maka hindari pemakaian nasal kanul
1.5 Prinsip
Mengalirkan oksigen tingkat sedang dari hidung ke mulut, dengan aliran 5-8
liter/menit dengan konsentrasi 40 - 60%.
1.6 Persiapan Alat Dan Bahan
1. Tabung oksigen lengkap dengan manometer dan sarung tabung oksigen
2. Flowmeter oksigen
3. Humidifier
4. Masker Oksigen sesuai dengan kebutuhan dan ukuran pasien
5. Pita / tali plastik
6. Tanda peringatan (dilarang merokok, menyalakan api karena oksigen sedang
digunakan)
7. Aqua steril
1.7 Alat Dalam Pemberian O2 Dengan Masker Oksigen

1. Masker Oksigen
2. Tabung Oksigen
3. Flow meter
4. Humidifier
19
1.8 SOP (Standar Operating Procedure)
Terlampir
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PETUGAS
PERALATAN
PROSEDUR
PELAKSANAAN
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

PEMBERIAN OKSIGEN (O2) FACE MASK
Pemberian oksigen dengan menggunakan masker yang
dialiri O2 dengan posisi menutupi hidung dan mulut
klien.
Mempertahankan dan memenuhi kebutuhan oksigen
Pasien dengan gangguan oksigenasi
Perawat
1.
Face mask
2.
Selang O2
3.
Humidifier
4.
Cairan steril/aqua
5.
Tabung O2 dengan flowmeter
6.
Pita / tali plastik
A. Tahap Pra Interaksi
a.
Periksa program terapi medik
b.
Mencuci tangan
c.
Menempatkan alat di dekat pasien
dengan benar
B. Tahap Orientasi
a. Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik
b. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada
keluarga/pasien
c. Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan
dilakukan
C. Tahap Kerja
a.
Menjaga privacy pasien
b.
Memastikan tabung masih berisi
oksigen
c.
Mengisi botol pelembab dengan
20
aqua sesuai batas

Sambungkan masker ke selang O2
dengan humidifier
e.
f.
Atur pita elastik ke telinga sampai
masker terasa pas dan nyaman
g.
Berikan aliran oksigen sesuai
dengan kecepatan aliran
h.
Periksa masker, aliran oksigen
setiap 2 jam atau lebih cepat, tergantung kondisi
dan keadaan umum pasien
i.
Pertahankan batas air pada botol
humidifier setiap waktu
j.
Periksa jumlah kecepatan aliran
O2 dan program terapi setiap 8 jam
k.
Kaji membran mukosa hidung dari
adanya iritasi dan beri jelly untuk melembabkan
membran mukosa jika diperlukan
l.
Memperhatikan
reaksi
dan
menanyakan respon pasien
m.
Merapikan pasien
D. Tahap Terminasi
a.
b.
c.
d.
Mencuci tangan
e.
Mencatat kegiatan dalam lembar
catatan keperawatan
d.
21
1.9 Penilaian Pencapaian Kompetensi Aspek Ketrampilan Pemberian

Oksigen (O2) Dengan Face Mask
No
Aspek yang dinilai
A
1
2
Tahap Pra Interaksi

Cuci tangan
Menyiapkan alat:
1. Face Mask
2. Selang O2
3. Humidifier
6. Pita / tali plastik
Tahap Orientasi
Tahap kerja
Mengisi botol pelembab dengan aqua sesuai
batas
Sambungkan masker ke selang O2 dengan
humidifier
B
4
5
6
C
7
8
9
10
11
Nilai
Ya Tidak
Ket
22
Atur pita elastik ke telinga sampai masker terasa

pas dan nyaman
Berikan aliran oksigen sesuai dengan kecepatan
13
aliran
Periksa masker, aliran oksigen setiap 2 jam atau
14 lebih cepat, tergantung kondisi dan keadaan
umum pasien
Pertahankan batas air pada botol humidifier
15
setiap waktu
Periksa jumlah kecepatan aliran O2 dan program
16
terapi setiap 8 jam
Kaji membran mukosa hidung dari adanya iritasi
17 dan beri jelly untuk melembabkan membran
mukosa jika diperlukan
Memperhatikan reaksi dan menanyakan respon
18
pasien
19 Merapikan pasien
D Tahap Terminasi
20 Melakukan evaluasi tindakan
21 Berpamitan dengan klien
23 Mencuci tangan
24
keperawatan
TOTAL
Keterangan:
Ya
12
Rumus:
Nilai =
Total Nilai
X 100%
Jumlah Tindakan
Ternate, __________________201
Penguji
_______________________________
23
LATIHAN NAFAS DALAM DAN BATUK EFEKTIF

1.1 Pengertian
Nafas dalam adalah suatu tindakan keperawatan dimana perawat akan
mengajarkan / melatih klien agar mampu dan mau melakukan nafas dalam secara
efektif sehingga kapasitas vital dan ventilasi paru meningkat.
Batuk efektif adalah proses mengeluarkan udara atau benda asing dari paru
seara kuat, baik dilakukan dengan sengaja atau tidak sengaja (akibat reseptor
batuk terstimulasi benda asing, seperti sekret, darah, dan lain-lain).
Pada indikasi tertentu, biasanya nafas dalam dan batuk efektif dilakukan
secara bersamaan dalam 1 periode.
1.2 Tujuan
Tujuan dari latihan nafas dalam adalah:
1. Meningkatkan kapasitas vital dan ventilasi paru meningkat
2. Mempertahankan energi
3. Membantu pernafasan abdominal lebih otomatis dan lebih efisien
4. Meningkatkan relaksasi dan rasa aman
5. Menurunkan efek hipoventilasi
6. Menurunkan efek anestesi
24
7. Menurunkan rasa nyeri

Tujuan batuk efektif adalah:
1. Membersihkan jalan nafas
2. Mencegah komplikasi: infeksi saluran nafas, pneumonia
3. Mengurangi kelelahan
1.3 Indikasi
Indikasi klien dilakukan latihan nafas dalam adalah:
1.
Intoleransi aktivitas
2.
Poa nafas tidak efektif
3.
Kecemasan
4.
Gangguan/kerusakan pertukaran gas
5.
Nyeri
6.
Hipoksia
7.
Fatique
Indikasi klien dilakukan latihan nafas dalam dan batuk efektif adalah:
1.
Jalan nafas tidak efektif
2.
Penyakit paru
3.
Pre dan post operasi
4.
Klien imobilisasi
1.4 Kontraindikasi
Secara umum, tidak ada kontraindikasi pada latihan nafas dalam.
Kontraindikasi batuk efektif adalah:
1. Klien yang mengalami peningkatan Tekanan Intra Kranial gangguan fungsi
otak
2. Gangguan kardiovaskuler: hipertensi berat, aneurisma, gagal jantung, infark
miokard
3. Emphysema karena dapat menyebabkan ruptur dinding alveolar
1.5 Hal-hal Yang Perlu Diperhatikan
25
1.
Evaluasi perubahan dari ekspansi dada sebelum dan sesudah melakukan nafas
dalam dan batuk efektif
2.
Pada klien yang mempunyai resiko bronkospasme, lakukan inhalasi

bronkodilator 30 menit sebelum dilakukannya latihan nafas dalam dan batuk
efektif
1.6 SOP (Standar Operating Procedure)
Terlampir
26
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR LATIHAN

NAFAS DALAM
PENGERTIAN Melatih pasien melakukan nafas dalam.
1. Meningkatkan kapasitas paru
TUJUAN
2. Mencegah atelektasis
KEBIJAKAN
Pasien dengan gangguan oksigenasi
PETUGAS
Perawat
PERALATAN A. Tahap Pra Interaksi
1. Periksa program terapi medik
2. Mencuci tangan
3. Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar
B. Tahap Orientasi
1. Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada
keluarga/pasien
3. Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan
dilakukan
C. Tahap Kerja
1. Menjaga privacy pasien
2. Mempersiapkan pasien
3. Meminta pasien meletakkan satu tangan di dada dan
1 tangan di abdomen
4. Melatih pasien melakukan nafas perut (menarik
PROSEDUR
nafas dalam melalui hidung hingga 3 hitungan, jaga
PELAKSANAA
mulut tetap tertutup)
N
5. Meminta pasien merasakan mengembangnya
abdomen (cegah lengkung pada punggung)
6. Meminta pasien menahan nafas hingga 3 hitungan
7. Meminta menghembuskan nafas perlahan dalam 3
hitungan (lewat mulut bibir seperti meniup)
8. Meminta pasien merasakan mengempisnya
abdomen dan kontraksi dari otot
9. Menjelaskan kepada pasien untuk melakukan
latihan ini bila mengalami sesak
10. Merapikan pasien
D. Tahap Terminasi
1. Melakukan evaluasi tindakan
2. Berpamitan dengan klien
3. Membereskan alat-alat
4. Mencuci tangan
5. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan
keperawatan
27
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL BATUK EFEKTIF

Latihan mengeluarkan sekret yang terakumulasi dan mengganggu
di saluran nafas dengan cara dibatukkan
1.
Membebaskan jalan nafas dari akumulasi sekret
2.
Mengeluarkan sputum untuk pemeriksaan diagnostik
TUJUAN
laborat
3.
Mengurangi sesak nafas akibat akumulasi sekret
1.
Klien dengan gangguan saluran nafas akibat akumulasi
KEBIJAKAN
secret
2.
Pemeriksaan diagnostik sputum di laboratorium
PETUGAS
Perawat
1. Kertas tissue
2. Bengkok
PERALATAN 3. Perlak/alas
4. Sputum pot berisi desinfektan
5. Air minum hangat
ROSEDUR
A.
Tahap Pra Interaksi
PELAKSANA
1.
Mengecek program terapi
AN
2.
Mencuci tangan
3.
Menyiapkan alat
B.
Tahap Orientasi
1.
Memberikan salam dan sapa nama pasien
2.
3.
Menanyakan persetujuan/kesiapan pasien
C.
Tahap Kerja
1.
2.
Mempersiapkan pasien
3.
Meminta pasien meletakkan satu tangan di dada
dan satu tangan di abdomen
4.
Melatih pasien melakukan nafas perut (menarik
nafas dalam melalui hidung hingga 3 hitungan, jaga mulut
tetap tertutup)
5.
Meminta pasien merasakan mengembangnya
6.
Meminta pasien menahan nafas hingga 3 hitungan
7.
Meminta menghembuskan nafas perlahan dalam 3
hitungan (lewat mulut, bibir seperti meniup)
8.
Meminta pasien merasakan mengempisnya
abdomen dan kontraksi dari otot
9.
Memasang perlak/alas dan bengkok (di pangkuan
pasien bila duduk atau di dekat mulut bila tidur miring)
10.
Meminta pasien untuk melakukan nafas dalam 2
kali , yang ke-3: inspirasi, tahan nafas dan batukkan dengan
kuat
11.
Menampung lender dalam sputum pot
12.
Merapikan pasien
D.
Tahap Terminasi
PENGERTIAN
28
1.
2.
3.
4.

Mencuci tangan
keperawatan
1.7 Penilaian Pencapaian Kompetensi Aspek Ketrampilan Latihan Nafas
Dalam
Nilai
No
Aspek yang dinilai
Ket
Ya Tidak
A Tahap Pra Interaksi
1 Melakukan cek program terapi
2 Cuci tangan
B Tahap Orientasi
3 Memberikan salam dan menyapa nama pasien
4 Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan
5 Menanyakan persetujuan dan kesiapan pasien
C Tahap kerja
6 Menjaga privasi pasien
7 Mempersiapkan pasien
Meminta pasien meletakkan satu tangan di dada dan 1
8
tangan di abdomen
Melatih pasien melakukan nafas perut (menarik nafas
9 dalam melalui hidung hingga 3 hitungan, jaga mulut
tetap tertutup)
Meminta
pasien
merasakan
mengembangnya
10
11 Meminta pasien menahan nafas hingga 3 hitungan
Meminta menghembuskan nafas perlahan dalam 3
12
hitungan (lewat mulut bibir seperti meniup)
Meminta pasien merasakan mengempisnya abdomen
13
dan kontraksi dari otot
Menjelaskan kepada pasien untuk melakukan latihan
14
ini bila mengalami sesak
15 Merapikan pasien
D Tahap Terminasi
18 Mencuci tangan
TOTAL
Keterangan:
Ya
Rumus:
Nilai =
Total Nilai
X 100%
29
Jumlah Tindakan
1.8 Penilaian Pencapaian Kompetensi Aspek Ketrampilan Batuk Efektif

Nilai
No
Aspek yang dinilai
Ya Tidak
A Tahap Pra Interaksi
1 Melakukan pengecek program terapi
2 Cuci tangan
Menyiapkan alat:
3
- kertas tisue
- bengkok
- perlak/pengalas
- sputum pot berisi desinfektan
- air minum hangat.
B Tahap Orientasi
4 Memberikan salam dan menyapa nama pasien
5 Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan
6 Menanyakan persetujuan dan kesiapan pasien
C Tahap kerja
7 Menjaga privasi pasien
8 Mempersiapkan pasien
Meminta pasien meletakkan satu tangan di dada dan satu
9
tangan di abdomen
10 Menempatkan alat di dekat pasien
Melatih pasien melakukan nafas perut (menarik nafas dalam
11
melalui hidung hingga 3 hitungan, jaga mulut tetap tertutup)
Meminta pasien merasakan mengembangnya abdomen
12
(cegah lengkung pada punggung)
13 Meminta pasien menahan nafas hingga 3 hitungan
Meminta menghembuskan nafas perlahan dalam 3 hitungan
14
(lewat mulut, bibir seperti meniup)
Meminta pasien merasakan mengempisnya abdomen dan
15
kontraksi dari otot
Memasang perlak/alas dan bengkok (di pangkuan pasien
16
bila duduk atau di dekat mulut bila tidur miring)
Meminta pasien untuk melakukan nafas dalam 2 kali , yang
17
ke-3 : inspirasi, tahan nafas dan batukkan dengan kuat
18 Menampung lendir dalam sputum pot
19 Merapikan pasien
D Tahap Terminasi
23 Mencuci tangan
TOTAL
Keterangan:
Ya
30
Ket

Rumus:
Nilai =
Total Nilai
X 100%
Jumlah Tindakan
ADMINISTRASI OBAT
1.1 Administrasi Obat Topikal Mata
A. Pengertian
Pemberian obat topikal mata merupakan suatu tindakan memberikan
obat dengan dosis tertentu ke dalam konjungtiva mata. Terdapat beberapa
bentuk sediaan obat mata yang diberikan, yaitu tetes, salep, dan suppositoria.
Karena sifat selaput lendir dan jaringan mata yang lunak serta responsif
terhadap obat, maka obat mata biasanya diramu dengan kekuatan yang rendah,
misalnya 2%.
B. Tujuan
1. Memberikan obat yang memiliki kerja lokal pada mata untuk mengatasi
infeksi
2. Memberikan obat yang dapat menyebabkan dilatasi pupil sebagai persiapan
pemeriksaan struktur internal mata
3. Memberikan obat yang dapat melemahkan otot lensa sebagai persiapan
pengukuran refraksi mata.
4. Memberikan obat untuk mengatasi iritasi mata
C. Indikasi
1. Infeksi mata seperti konjungtivitis, ulkus kornea
2. Glaukoma
3. Post operasi katarak
D. Kontra Indikasi
Klien yang alergi terhadapk komponen obat
E. Persiapan Alat dan Bahan
1. Obat mata; tetes, salep, supositoria
2. Tisu
3. Bengkok dan pengalas
4. Sarung tangan bersih
5. Bola kapas sublimat
6. Kom berisi air hangat
F. Persiapan Klien
1. Kaji apakah klien memiliki riwayat alergi terutama alergi obat
31
2. Kaji kondisi struktur mata bagian luar

3. Kaji tingkat kesadaran dan kemampuan mengikuti instruksi perawat
G. Format Penilaian Prosedur Ketrampilan Administrasi Obat Topikal Mata

Penilaian
No
Kegiatan
Ya Tidak
A Fase Pra Interaksi
1 Mengecek catatan keperawatan dan order dokter
2 Mencuci tangan
Menyiapkan alat dan bahan:Salep mata/obat tetes mata/obat
3 suppositoria mata, kom berisi kapas sublimat, tisu, bengkok,
pengalas, sarung tangan bersih
B Fase Orientasi
4 Menyapa klien dan memperkenalkan diri
5 Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan
6 Menanyakan kesiapan klien
C Fase Kerja
Memosisikan klien dengan posisi berbaring atau duduk dengan
7
leher hiperekstensi
Memasang pengalas di bawah kepala klien dan mendekatkan
8
bengkok
9 Memakai sarung tangan
Membersihkan mata dengan kapas sublimat dari kantus dalam
10
ke kantus luar kemudian mengeringkannya dengan tisu
32
Ket
Meminta klien melihat ke atas lalu membuka kelopak mata

bawah
Aplikasikan obat dengan cara:
a.
Tetes mata:Teteskan obat pada konjungtiva klien
kemudian minta klien untuk menutup atau mengedipkan mata
agar obat merata
b.
Salep Mata: Tekan tube, aplikasikan salep pada
12
konjungtiva dengan aliran tipis sepanjang tepi dalam kelopak
mata lalu minta klien untuk mengedipkan mata agar obat
merata
c.Suppositoria Mata: Letakkan obat pada konjungtiva bawah
klien lalu minta klien agar tidak mengedipkan mata dan
membiarkan obat mencair lalu terserap
Membersihkan kelebihan obat dengan menggunakan tisu atau
13
kassa kering dari kantus dalam ke kantus luar
14 Melepaskan sarung tangan
15 Merapikan klien
D Fase Terminasi
16 Melakukan evaluasi, berpamitan, dan melakukan kontrak
17 Merapikan alat
18 Mencuci Tangan
19 Mendokumentasikan hasil tindakan
Total
Keterangan:
Ya
Rumus:
Nilai =
Total Nilai
X 100%
Jumlah Tindakan
11
Ternate, __________________201
Penguji
_______________________________
33
1.2 Administrasi Obat Supositoria

A. Pengertian
Pemberian obat supositoria merupakan tindakan memasukkan obat
yang berbentuk lempengan kecil (biasanya terbungkus dengan foil) ke dalam
rektum. Setelah obat dimasukkan ke dalam rektal atau vagina, panas tubuh
akan membuat obat tersebut menjadi lumer dan larut sehingga dapat diabsorbsi
oleh tubuh.
B. Tujuan
1. Supositoria rektal
a. Menstimulasi peristaltik dan usus
b. Memberikan efek lokal di mukosa gastrointestinal seperti merangsang
defekasi
c. Memberikan efek sistemik seperti menurunkan mual atau menurunkan
nyeri
d. Melembutkan feses dan melubrikasi rektum dan kolon
34
e. Membersihkan rektum dan kolon sebagai persiapan pembedahan atau

pemeriksaan diagnostik tertentu
2. Supositoria Vaginal
a. Mengurangi nyeri
b. Mengatasi infeksi
C. Indikasi
1. Supositoria rektal: pada klien nyeri dan konstipasi
2. Supositoria vaginal: pada klien dengan nyeri dan infeksi vaginal akibat
bakteri atau jamur.
D. Kontra Indikasi
1. Supositoria rektal:
a. Klien dengan pembedahan rektal
b. Klien dengan perdarahan rektal yang aktif
c. Klien dengan gangguan jantung
2. Supositoria vaginal
a. Klien anak
b. Klien dengan hipersensitif pada obat
1. Obat supositoria
4. Tisu
5. Jeli pelumas larut air
6. Kassa
7. Bedpan
F. Persiapan Klien
1. Mengaji apakah terdapat gangguan pada lokasi yang akan dimasuki obat
supositoria
35
2. Mengaji kondisi dinding rektum atau vagina dan perineal terhadap tanda
peradangan
3. Untuk administrasi supositoria rektal, klien diminta untuk mengambil
posisi sims. Pada klien yang dibatasi gerakannya di bagian kaki atau
pinggul, maka obat dapat diberikn dengan posisi berbaring dan kaki
abduksi. Sedangkan pada pemberian supositoria vaginal, klien diposisikan
dorsal recumbent.
4. Meminta klien menarik napas panjang saat obat dimasukkan dan
mempertahankan posisi untuk beberapa saat setelah obat masuk agar obat
tidak keluar
5. Mengajarkan kepada klien dan keluarga cara melakukan perianal hygiene.
G. Prosedur Tindakan
1. Menjaga privasi dan mengatur posisi klien
2. Memakai sarung yangan. Mengambli obat dari bungkus dan memberikan
pelumas pada ujung bulan dan pada ujung jari dominan yang akan
digunakan untuk memasukkan obat. Jika klien memunyai penyakit
hemoroid, maka lumaskan pula obat supositoria dengan jumlah yang
cukup.
3. Meminta klien menarik napas panjang ketika obat dimasukkan.
4. Untuk supositoria rektal: memasukkan obat supositoria secara perlahan
menyusuri dinding anus melewati sfringter bagian dalam (10 cm untuk
dewasa dan 5 cm untuk anak). Tekan dengan lembut untuk menahan
bokong sesaat sehingga obat tidak keluar lagi. Obat dimasukkan dengan
hati-hati untuk menghindari iritasi rektum. Jari yang digunakan untuk
memasukkan obat pada klien dewasa adalah telunjuk, sedangkan untuk
klien anak adalah kelingking.
5. Untuk supositoria vaginal: membuka labiya mayora dengan tangan non
dominan kemudian memasukkan obat ke vagina sedalam 8-10 cm
sepanjang dinding vagina posterior.
6. Bila obat telah masuk, keluarkan jari dan bersihkan area anus/vaginal
dengan tisu.
36
7. Meminta klien untuk tetap dalam posisi semula selama kurang lebih 5
menit untuk mencegah obat keluar lagi. Pada klien anak-anak, obat ditakan
dengan cara mengapit kedua belahan bokong selama beberapa menit
sampai obat diabsorbsi oleh tubuh. Pada klien dengan penurunan
kesadaran, mungkin diperlukan pemakaian perianal pad (semacam diapers)
setelah pemberian obat supositoria untuk menampung feces. Pada klien
lansia biasanya klien tidak mampu mengontrol sfringter anal untuk
menahan agar obat tidak kembali keluar.
H. Format Penilaian Prosedur Ketrampilan Administrasi Obat Supositoria

No
A
1
2
3
B
4
5
6
C
7
8
9
10
Kegiatan
Penilaian
Ya Tidak
Ket
Fase Pra Interaksi

Mengecek catatan keperawatan dan order dokter
Mencuci tangan
Menyiapkan alat dan bahan:
obat supositoria, kassa steril, jelly, bengkok,
pengalas, sarung tangan bersih, tisu, serta bedpan
dan air cebok jika perlu
Fase Orientasi
Menyapa klien dan memperkenalkan diri
Menanyakan kesiapan klien
Fase Kerja
Menyiapkan obat dengan prinsip 6 benar
Menjaga privasi klien
Membantu klien membuka pakaian bagian bawah
Memosisikan klien:
a. Vaginal: dorsal recumbent
b. Rektal: sims
37
11
12
13
14
15
16
17
18
D
19
20
21
22
Mengaji kondisi organ yang akan dimasuki obat

terhadap adanya kemerahan, luka, edema, dan
nyeri. Jika terdapat tanda dan gejala tersebut, tunda
pemberian obat.
Memakai sarung tangan
Mengaplikasikan jeli pada ujung obat supositoria
dan ujung jari yang akan digunakan untuk
memasukkan obat
Memberi tahukan kepada klien untuk menarik
napas panjang ketika obat dimasukkan
Memasukkan obat:
a. Vaginal:
Membuka labia mayora dengan tangan non
dominan lalu memasukkan obat hingga sekitar
8-10 cm dinding vagina posterior
b. Rektal:
Membuka bokong dengan tangan non dominan,
kemudian memasukkan obat hingga melewati
sfringter ani, dinding rectal hingga 10 cm pada
dewasa dan 5 cm pada anak
Menarik keluar tangan, anjurkan klien agar
menahan posisi selama lima menit
Melepas sarung tangan
Merapikan klien
Fase Terminasi
Melakukan evaluasi, berpamitan, dan melakukan
kontrak
Merapikan alat
Mencuci Tangan
Mendokumentasikan hasil tindakan
Total
Keterangan:
Ya
Rumus:
Nilai =
Total Nilai
Jumlah Tindakan
X 100%
Ternate, __________________201
Penguji
_______________________________
38
1.3 Perhitungan Dosis Dan Persiapan Obat Parenteral

A. Pengertian
Perhitungan dosis adalah tindakan untuk menentukan banyaknya dosis
yang harus diberikan kepada klien dalam satu kali pemberian obat. Dosis obat
adalah sejumlah obat yang memberikan efek terapeutik. Dosis diberikan
kepada klien dalam satuan berat (gram, miligram, micogram) atau satuan isi
(liter, mililiter) atau unit-unit lainnya (international unit atau iu). Bila dosis
obat yang diberikan melebihi dosis terapeutik terutama pada obat yang
tergolong racun, ada kemungkinan terjadi keracunan yang kemudian disebut
dengan dosis toksik. Dosis toksik ini apabila sampai mengakibatkan kematian
disebut sebagai dosis letal.
Persiapan obat adalah tindakan untuk menyiapkan obat yang akan
diberikan kepada klien. Persiapan obat parenteral dapat dilakukan dari obat
yang dikemas dalam bentuk vial dan ampul. Untuk obat vial, perawat kadang
perlu melarutkan sediaan kristal atau bubuk dalam vial dengan pelarut yang
telah ditentukan.
39
B. Tujuan
1. Menentukan keamanan dosis yang diberikan
2. Menentukan ketepatan dosis yang diberikan
3. Menghitung jumlah obat yang harus diadministrasikan kepada klien
C. Indikasi
Pada klien yang membutuhkan pengobatan parenteral
D. Kontra Indikasi
Tidak ada
1. Alat tulis
2. Obat dalam vial
atau ampul
3. Spuit
4. Kapas alkohol
5. Bengkok
6. Kassa
7. Aquades
8. Sarung
tangan
bersih
40
F. Prosedur Tindakan
1. Mengecek order dokter untuk menentukan banyaknya dosis yang diberikan
pada klien.
2. Mengecek sediaan obat untuk menentukan banyaknya dosis dan volume
obat yang tersedia.
3. Menghitung banyaknya volume yang harus diberikan kepada klien dengan
menggunakan rumus rasio:
4. Untuk obat ampul, memutar ampul seperti membuat lingkaran besar untuk
mengumpulkan isi ampul di badan ampul. Kemudian menempatkan kassa
mengelilingi leher ampul dan mematahkan lehernya. Obat selanjutnya
diaspirasi dengan posisi tegak lurus 90o di depan mata.
5. Untuk obat vial, perawat perlu melepas segel penutup vial yang terbuat dari
logam kemudian melakukan desinfektan pada bagian atas karet penutup.
Apabila obat dalam sediaan cair, lakukan aspirasi udara ke dalam spuit
sebanyak cairan yang akan diambil kemudian memasukkannya ke dalam
vial. Jika obat dalam sediaan serbuk yang telah dilarutkan, perawat dapat
langsung menusukkan jarum dan melakukan aspirasi. Aspirasi dilakukan
dengan posisi tegak lurus di depan mata.
6. Aspirasi obat sebanyak volume yang akan diberikan. Ukuran ditentukan
dari garis yang di baca di atas karet plunger spuit.
7. Setelah obat teraspirasi, segera cabut jarum kemudian menutupnya, dan
mengeluarkan udara dari dalam spuit dengan cara memosisikan spuit tegak
lurus dengan jarum berada di atas. Mendorong plunger hingga ada sedikit
cairan yang keluar dari ujung jarum. Jika terdapat udara yang menempel
pada dinding spuit, ketuk perlahan dinding barrel spuit hingga udara
terlepas. Lalu ulangi mendorong plunger hingga udara benar-benar keluar.
8. Memasang label pada spuit yang berisi nama dan no rekam medis klien,
serta nama obat.
9. Membuang vial/ampul bekas di tempat pembuangan khusus
G. Format penilaian prosedur ketrampilan hitungan dosis dan menyiapkan

obat parenteral
No
A
1
2
3
B
4
5
6
7
8
9
10
11
12
9
10
11
12
13
14
15
16
D
17
18
19
Penilaian
Ya Tidak
Kegiatan
Fase Pra Interaksi
Mencuci tangan
Menyiapkan alat dan bahan:kassa steril, sarung tangan
bersih, obat dalam vial atau ampul, kapas alkohol, spuit 3 cc
atau 5 cc, aquades
Fase Kerja
Menentukan dosis yang diberikan
Menentukan dosis yang tersedia
Menentukan volume yang tersedia
Menghitung volume yang diberikan
Menyiapkan Obat dari ampul
Mengumpulkan obat di badan ampul
Memasang kassa di leher ampul
Mematahkan leher ampul
Mengaspirasi obat
Menyiapkan Obat dari vial
Melepas segel dan melakukan desinfeksi
Mengaspirasi udara ke dalam spuit
Memasukkan udara ke dalam vial
Mengaspirasi obat
Membuang vial/ampul bekas ke tempat khusus
Mengeluarkan udara dari dalam spuit
Memberikan label pada spuit
Fase Terminasi
Merapikan alat
Mencuci Tangan
Total
Keterangan:
Ya
Rumus:
Nilai =
Total Nilai
Jumlah Tindakan
X 100%
Ternate, __________________201
Penguji
42
Ket
1.4 Perhitungan Tetesan Infus

A. Pengertian
Pemberian cairan melalui infus merupakan tindakan memasukkan cairan
melalui intravena yang dilakukan pada pasien dengan bantuan perangkat infus.
Tindakan ini dilakukan untuk memenuhi kebutuhan cairan dan elektrolit serta
sebagai tindakan pengobatan dan pemberian makanan.
B. Tujuan
Memastikan cairan IV diberikan dengan jumlah yang tepat
C. Persiapan alat
1. Tiang IV (baik yang ditempelkan ketempat tidur atau yang berdiri sendiri
dengan roda)
2. Kalkulator (pensil dan kertas)
3. Jam yang dilengkapi dengan keterangan detik
D. Pengkajian
Pengkajian harus berfokus pada hal-hal berikut :
1.
Program mengenai jenis dan kecepatan cairan
2.
Jenis alat kontrol infus yang tersedia atau yang diprogramkan
3.
Kekentalan cairan yang diprogramkan
4.
Indikator kelebihan beban cairan
E. Diagnosa keperawatan
Resiko ketidakseimbangan cairan, kelebihan yang berhubungan denngan
fluktuasi kelebihan cairan
F. Rumus Perhitungan Tetesan
a. Dewasa ( macro)
Cara menghitung tetesan infus
Jumlah cairan x 20
Tetesan /Menit
=
Lamanya infuse (jam) x 60
43
Ket :
20 = Faktor tetesan
60= 1 jam dalam menit
Contoh :
Seorang pasien dewasa membutuhkan 500 ml dalam waktu 4 jam,
maka tetesan infuse yang dibutuhkan adalah?
Jawab :
500 x 20
Tetesan/menit =
1000
=
= 41,7 = 42 tetes/menit
4 x 60
240
Cara menghitung lamanya infuse

Jumlah cairan x 20
Lama infuse
=
Tetesan(menit) x 60
Contoh :
Dokter menginstruksikan infuse untuk Tn. H 500 ml dengan tetesan 20
x/m, maka dalam waktu berapa jam cairan akan habis?
Jawab :
500 x 20
Lama infuse =
10000
=
20 x 60
= 8,3 Jam
1200
b. Anak ( micro )
Cara menghitung tetesan infus
Jumlah cairan x 60
Tetesan /Menit
=
Lamanya infuse (jam) x 60
Ket :
60 = Faktor tetesan
Contoh :
Seorang pasien dewasa membutuhkan 500 ml dalam waktu 4 jam,
maka tetesan infuse yang dibutuhkan adalah?
44
Jawab :
500 x 60
Tetesan/menit =
30000
=
= 125 tetes/menit
x 60
240
Cara menghitung lamanya infuse

Jumlah cairan x 60
Lama infuse
=
Tetesan(menit) x 60
Contoh :
Dokter menginstruksikan infuse untuk An. M 500 ml dengan tetesan 40
x/m, maka dalam waktu berapa jam cairan akan habis?
Jawab :
500 x 60
30000
Lama infuse =
= 12,5 Jam
40 X 60
2400
G. Intervensi dan Implementasi

Menghitung Kecepatan Aliran
1.
Periksa kemasan slang untuk menentukan faktor tetes pada

slang
2.
Tentukan volume infus dalam mililiter per jam dan

kecepatan aliran dalam tetesan per menit menggunakan formula yang tepat
3.
Atur
cairan
atau
atur
kecepatan
tetesan
pada
pengatur/regulator cairan
Mengatur Cairan IV
1.
Hitung atau tentukan volume yang tepat per jam atau kecepatan tetesan
(tetesan per menit)
2.
Jika perlu, sediakan plester yang berisi waktu untuk cairan berdasarkan
volume cairan yang diinfuskan dalam 1 jam
Pengaturan Kecepatan Secara Manual
1.
Hubungkan slang yang tepat dan bersihkan udara dari slang
2.
Sesuaiakan ketinggian tiang infus dan buka semua klem kecuali klem
geser/regulator
45
3.
Buka regulator sepenuhnya, kemudian secara perlahan tutup regulator

sambil memgobservasi bilik tetes, saat cairan dialirkan, cairan harus mengalir
dengan aliran yang baik
4.
Tutup klem geser sampai cairan menetes dengan keceatan pelan tetapi
tetap
5.
Hitung jumlah tetes yang jatuh dalam interval 15 detik dan kalikan dengan
4
6.
Sesuaikan regulator/klem geser, buka klem geser untuk meningkatkan

aliran tetsan jika kecepatan tetesan permenit kurang dari kecepatan yang telah
ditetapkan atau tutup klem geser untuk mengurangi aliran tetesan jika
kecepatan tetesan permanit lebih dari kecepatan yang telah ditetapkan
7.
Hitung kembali tetesan dan lanjutkan menyesuaikan aliran sampai

kecepatan tetesan yang diinginkan telah didapatkan
8.
Periksa kembali kecepatan tetesan setelah 5 menit dan periksa kembali

setelah 15 menit
46
Perawatan / Dressing Infus

Masalah
Bilik tetes terisi
terlalu banyak
Udara
berada
dalam slang
Tindakan
Tutup klem regulator, balikkan wadah cairan dan remas cairan dari
bilik tetes sampai bilik tetes terisi setengah atau kurang sedikit
Periksa keadekuatan tinggi cairan dalam bilik tetes dan keamanan
persambungan slang
Masukkan jarum dan spuit kepintu masuk (port) karet mendekati
udara dan aspirasi untuk mengeluarkan udara
Darah mengalir ke Pastikan cairan berada diatas tempat insersi kateter IV dan diatas
slang
jantung
Periksa keamanan persambungan slang
Pastikan bahwa cairan infus tidak mengalir keluar dan bahwa
kateter berada dalam vena bukan dalam arteri (perhatikan adanya
denyutan aliran darah dalam slang)
Alarm
pompa Periksa bilik tetes untuk mengetahui adanya kelebihan atau
infus
kekurangan cairan dalam bilik tetes. Periksa tempat insersi kateter
mengindikasikan
untuk mengetahui adanya bekuan darah (buka klem regulator
adanya
masalah sepenuhnya dan ubah posisi lengan untuk mengetahui apakah
aliran
cairan mengalir dengan lebih baik dalam berbagai posisi).
Masukkan jarum dan spuit kepintu masuk obat dan secara perlahan
bilas cairan melalui kateter. Apabila tahanan ditemui, coba
menganspirasi darah/bekuan kedalam slang. Jika tidak berhasil
hentikan infus IV dan pasang/mulai kembali.
IV bersifat
Stabilkan tempat IV dengan papan lengan atau papan tangan, dan
posisional (hanya
pantau infus cairan setiap 1 sampai 2 jam.
mengalir dengan
baik jika lengan
atau tangan berada
dalam posisi
tertentu
Cairan menetes
Hentikan infus IV dan pasang serta mulai kembali di tempat yang
tetapi juga bocor
lain. Letakkan kompres hangat diatas tempat insersi kateter yang
kejaringan sekitar
mengalami infiltrasi.
sisi pungsi
47
H. Format Penilaian Prosedur Tindakan Menghitung Tetesan Infus

No
Aspek yang Dinilai
ALAT
a. Jam tanga yang ada jarus detik
b. Plester
c. Bulpoin
Tahap Pra Interaksi
Melakukan verivikasi data sebelumnya bila ada
Cuci tangan
Tahap Orientasi
Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada keluarga/pasien
Menanyakan kesiapan pasien sebelum kegiatan dilakukan
Tahap kerja
Hitung atau tentukan volume yang tepat per jam atau kecepatan
tetesan (tetesan per menit)
Jika perlu, sediakan plester yang berisi waktu untuk cairan
berdasarkan volume cairan yang diinfuskan dalam 1 jam
Hubungkan slang yang tepat dan bersihkan udara dari slang
Sesuaiakan ketinggian tiang infus dan buka semua klem kecuali
klem geser/regulator
Buka regulator sepenuhnya, kemudian secara perlahan tutup
regulator sambil memgobservasi bilik tetes, saat cairan dialirkan,
cairan harus mengalir dengan aliran yang baik
Tutup klem geser sampai cairan menetes dengan kecepatan
pelan tetapi tetap
Hitung jumlah tetes yang jatuh dalam interval 15 detik dan
kalikan dengan 4
Sesuaikan regulator/klem geser, buka klem geser untuk
meningkatkan aliran tetsan jika kecepatan tetesan permenit
kurang dari kecepatan yang telah ditetapkan atau tutup klem
geser untuk mengurangi aliran tetesan jika kecepatan tetesan
permanit lebih dari kecepatan yang telah ditetapkan
Hitung kembali tetesan dan lanjutkan menyesuaikan aliran
sampai kecepatan tetesan yang diinginkan telah didapatkan
Periksa kembali kecepatan tetesan setelah 5 menit dan periksa
1
B
2
3
4
C
5
6
7
D
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Penilaian
Ya Tidak
48
Ket
D
18
19
20
21
kembali setelah 15 menit

Tahap Terminasi
Merapikan pasien dan membereskan alat-alat
Mencuci tangan
Total
Keterangan:
Ya
Rumus:
Nilai =
Total Nilai
Jumlah Tindakan
X 100%
Ternate, __________________201
Penguji
49
1.5 Administrasi Obat Intra Vena

A. Pengertian
Pemberian obat intra vena adalah suatu tindakan menyuntikkan obat dengan
dosis tertentu langsung ke dalam pembuluh darah (sirkulasi sistemik). Pemberian
obat dengan cara ini memiliki risiko yang lebih besar dibandingkan pemberian
obat dengan cara lain, terutama jika dilakukan pada klien anak-anak. Pemberian
obat intravena dapat dilakukan dengan berbagai cara. Pada klien yang tidak
terpasang infus, obat diinjeksikan langsung ke dalam vena. Bila cara ini yang
digunakan, maka biasanya dicari vena yang besar, yaitu vena basilika atau sefalika
di lengan. Pada klien yang terpasang infus, obat diberika melalui botol infus atau
melalui karet pada selang infus yang dibuat untuk memasukkan obat.
B. Tujuan
1. Memberikan obat yang sifatnya emergency
2. Memasukkan obat yang membutuhkan reaksi cepat dan dalam jumlah yang
banyak
C. Indikasi
1. Klien yang kritis atau tidak stabil yang tidak mungkin diberikan obat oral
2. Klien yang mendapatkan terapi obat parenteral lebih dari satu jenis
D. Kontra Indikasi
Pemberian obat dengan rute ini sebaiknya dibatas pada klien dengan risiko
perdarahan dan gangguan pembekuan darah. Rute ini sebaiknya juga dihindari
atau dihentikan jika:
1. Terlihat tanda-tanda infeksi atau edema pada area penusukan IV kateter
50
2. Aliran infus tidak dapat berjalan atau tidak menetes sesuai dengan jumlah
tetesan yang diharapkan.

1. Bak instrumen
6. Torniquet
2. Spuit 3-10 ml
3. Obat dalam vial atau ampul
8. Tempat benda tajam bekas pakai
4. Kapas alkohol
9. Plester
10. Gunting plester
F. Persiapan Klien
1. Menanyakan kepada klien tentang riwayat alergi dan kehamilan
2. Menjelaskan kepada klien tentang tujuan, prosedur tindakan yang akan
dilakukan.
1. Injeksi IV langsung
a. Menentukan lokasi injeksi.
Lokasi injeksi harus terbebas dari inflamasi, pembengkakan, infeksi,
maupun lesi kulit. Rute injeksi dapat menggunakan hampir semua vena yang
ada di seluruh tubuh. Namun yang paling sering digunakan adalah vena
basilika atau sefalika karena lebih mudah diakses dan letaknya tidak terlalu
dekat dengan permukaan sehingga tidak menimbulkan rasa nyeri yang
teramat ketika dilakukan penusukan. Jika vena pada area ini sulit ditemukan,
baru digunakan vena yang dekat dengan permukaan seperti pada area
radialis atau punggung telapak tangan.
b. Menyiapkan area yang akan disuntik
51
Membebaskan area yang akan disuntik dari pakaian. Torniquet dipasang

sekitar dua sampai tiga jari di atas lokasi yang akan diinjeksi. Torniquet akan
membendung aliran darah dan mempertegas letak vena yang akan diinjeksi.
c. Melakukan disinfeksi
Sebelum dilakukan injeksi, kulit didesinfeksi dengan kapas alkohol dengan
gerakan sirkuler dari dalam keluar.
d. Meregangkan kulit di sekitar area tusukan untuk memudahkan jarum masuk
e. Melakukan penusukan dengan sudut 30o-45o dan lubang jarum menghadap
ke atas
f. Melakukan aspirasi
Aspirasi dilakukan untuk memastikan apakah jarum telah masuk ke vena
atau belum. Jika pada saat aspirasi terdapat darah yang masuk ke spuit,
artinya jarum telah masuk ke vena dan injeksi dapat dilanjutkan. Namun,
bila pada saat aspirasi tidak diperoleh darah, maka jarum harus dicabut dan
dipindahkan ke lokasi injeksi yang lain.
g. Memasukkan obat
Setelah jarum sudah dipastikan masuk ke vena, torniquet harus dilepas
sebelum kemudian obat dapat dimasukkan.
h. Mencabut jarum
Jarum dicabut dengan sudut yang sama besar dengan sudut masuk. Pada saat
mencabut jarum, tutup ujung jarum dengan kapas alkohol yang kemudian
digunakan untuk menghentikan perdarahan.
i. Menghentikan perdarahan
Tutup area bekas tusukan dengan kapas alkohol dan lakukan sedikit
penekanan untuk menghentikan perdarahan. Bila perlu, dapat juga dilakukan
fiksasi dengan menggunakan plester.
2. Injeksi IV melalui selang
a. Mengaji kelancaran tetesan infus
Kelancaran tetesan infus perlu dikaji untuk mengetahui apakah ada masalah
pada alirannya. Jika tetesan tidak lancar, lakukan pengajian pada lokasi
tusukan kateter IV.
b. Mengaji area tusukan kateter intravena
52
Area tusukan kateter IV perlu dikaji terhadap adanya edema dan tanda
peradangan. Jangan memasukkan obat apabila tetesan infus klien tidak
lancar atau terdapat tanda peradangan pada area tusukan kateter.
c. Menghentikan aliran infus
d. Melakukan desinfeksi
e. Melakukan tusukan
Tusukan dilakukan pada tempat tusukan yang telah disediakan. Tempat
tusukan pada selang infus biasanya terbuat dari karet berwarna cokelat
kekuningan. Apabila klien menggunakan three way yang mengubungkan
selang infus dengan abocate, maka dalam memasukkan obat tidak perlu
menggunakan jarum
f. Membuka aliran infus dan mencabut jarum
g. Mengatur kembali jumlah tetesan infus
53
H. Format Penilaian Prosedur Ketrampilan Administrasi Obat Intravena
Langsung (IV)
No
A
1
2
3
B
4
5
6
C
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Kegiatan
Penilaian
Ya Tidak
Fase Pra Interaksi

Mencuci tangan
Menyiapkan alat dan bahan:spuit 3 cc atau 5 cc, kapas
alkohol, obat injeksi, bengkok, pengalas, sarung tangan
bersih, torniquet, plester
Fase Orientasi
Fase Kerja
Memilih tempat injeksi yang tepat, mengaji lokasi injeksi
terhadap edema, massa, nyeri tekan, jaringan parut, memar,
lecet, infeksi, atau percabangan vena
Memasang torniquet pada dua sampai tiga jari di atas area
injeksi
Melakukan desinfeksi pada lokasi injeksi dengan gerakan
sirkular dari dalam ke luar
Merengangkan kulit di sekitar area tusukan dengan cara
menarik kulit bagian bawah lokasi tusukan dengan ibu jari
tangan non dominan
Menusukkan spuit dengan sudut 30o - 45o dan lubang jarum
menghadap ke atas
Melepaskan cubitan dan torniquet dengan tangan non
dominan
Melakukan aspirasi
Memasukkan obat hingga habis
Mencabut jarum
Melakukan penekanan pada area bekas tusukan. Jika perlu,
gunakan plester
Membuang jarum bekas pakai pada tempat benda tajam
54
Ket
20
21
D
22
23
24
25

Merapikan klien
Fase Terminasi
Melakukan evaluasi, berpamitan dan melakukan kontrak
Merapikan alat
Mencuci Tangan
Total
Keterangan:
Ya
Rumus:
Nilai =
Total Nilai
Jumlah Tindakan
X 100%
Ternate, __________________201
Penguji
55
Format Penilaian Prosedur Keterampilan Administrasi Obat Intravena

(IV) Melalui Selang
I.
No
Kegiatan
A
1
2
Fase Pra Interaksi

Mencuci tangan
Menyiapkan alat dan bahan:spuit 3 cc atau 5 cc, kapas
alkohol, obat injeksi, bengkok, pengalas, sarung tangan
bersih, torniquet, plester
Fase Orientasi
Fase Kerja
Mengaji lokasi tusukan infus terhadap edema, massa, atau
nyeri tekan serta kelancaran tetesan infus.
Melakukan desinfeksi pada lokasi injeksi
Melakukan penusukan dengan cara:
a.Pada selang infus dengan karet: Menghentikan tetesan
infus dengan cara mengeklem kemudian melakukan
penusukan dengan sudut 45o dan lubang jarum menghadap
ke atas pada bagian tengah karet searah dengan aliran infus
b.
Pada selang infus dengan menggunakan three way:
Memutar three way ke arah asal aliran untuk menghentikan
aliran infus, membuka jarum spuit dan penutup three way,
lalu memasang spuit pada tempat tusukan three way
Memasukkan obat secara perlahan
Melepaskan spuit/tusukan dan kembali mengalirkan infus
Mengatur tetesan infus
Membuang jarum bekas pakai pada tempat benda tajam
Merapikan klien
Fase Terminasi
Melakukan evaluasi, berpamitan, dan melakukan kontrak
3
B
4
5
6
C
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
D
18
Penilaian
Ya Tidak
56
Ket
19
20
21
Merapikan alat
Mencuci Tangan
Total
Keterangan:
Ya
Rumus:
Nilai =
Total Nilai
Jumlah Tindakan
X 100%
1.6 Administrasi Obat Intra Muskular

A. Pengertian
Injeksi intra muskuler (IM) adalah suatu cara pemberian obat secara injeksi ke
dalam lapisan otot, di bawah dermis dan jaringan sub kutan. Absorbsi obat
yang diberikan ke dalam bagian otot berkisar 10 sampai dengan 30 menit (lebih
cepat daripada absorbsi obat yang diberikan secara subkutan). Perawat harus
berhati-hati dalam melakukan injeksi intra muskuler karena cara ini dapat
menyebabkan cedera pada kulit, pembuluh darah, saraf, maupun tulang.
B. Tujuan
Memberikan obat yang memerlukan waktu absorbsi dan aksi yang lebih cepat
daripada rute oral, memliki kemungknan mengiritasi jaringan subkutan, dan
volume yang lumayan besar (3-4 ml)
C. Indikasi
1. Klien yang tidak dapat menoleransi pemberian obat oral

2. Klien yang membutuhkan obat dengan kerja lebih cepat daripada subkutan
namun belum terpasang kateter intravena
D. Kontra indikasi
1. Klien dengan atrofi otot, misalnya pada klien stroke

2. Klien dengan penurunan aliran darah atau syok
1. Bak instrumen
2. Spuit 5 ml dengan jarum berukuran 19-23 gauge, panjang 2 -3 inchi untuk
dewasa atau 25-27 gauge utk anak
57
3. Obat dalam vial atau ampul

4. Kapas alcohol
5. Kassa
7. Bengkok dan Pengalas
8. Tempat benda tajam & bahan bekas pakai
F. Persiapan Klien
1. Menyapa klien dan menanyakan apakah klien memiliki riwayat alergi.

Tanyakan pula riwayat kehamilan klien.
2. Menjelaskan kepada klien tentang tujuan dan prosedur tindakan yang akan
dilakukan.
3. Memilih lokasi injeksi dan membebaskannya dari pakaian. Lokasi dipilih
berdasarkan banyaknya cairan yang akan disuntikkan. Lokasi yang dapat
digunakan untuk injeksi intra muskular terdiri atas
a. Gluteal, terbagi atas dorso gluteal dan ventro gluteal. Dorso gluteal
terletak pada sekitar bokong kuadran atas luar, sedangkan ventro gluteal
ada di sekitar panggul.
b. Vastus lateralis yang terletak pada paha bagian luar, sekitar satu jengkal
di bawah pangkal paha dan satu jengkal di atas lutut.
c. Deltoid yang terletak pada sekitar tiga jari di bawah akromion.
4. Memosisikan klien sesuai dengan lokasi injeksi yang dipilih:
a. Gluteal
: sims
b. Vastus lateralis
: supine dengan lutut sedikit fleksi
c. Deltoid
: duduk atau berbaring dengan lengan atas fleksi
1. Mengaji lokasi injeksi terhadap edema, massa, atau nyeri tekan. Hindari
lokasi yang terdapat keluhan tersebut serta lokasi dengan jaringan parut,
memar, lecet, dan infeksi.
2. Mengaji keadekuatan massa otot
3. Menggunakan sarung tangan
4. Melakukan desinfeksi pada kulit lokasi injeksi.
58
5. Meregangkan kulit di sekitar lokasi injeksi.

6. Melakukan penusukan dengan sudut 90o atau tegal lurus dengan kulit dan
lubang jarum menghadap ke atas.
7. Melakukan aspirasi untuk meyakinkan bahwa jarum tidak masuk ke dalam
pembuluh darah. Jika pada saat aspiras terdapat darah, jarum harus segera
dicabut dan prosedur diulang dari awal pada lokasi yang berbeda.
8. Memasukkan obat perlahan apabila pada saat aspirasi tidak terdapat darah.
9. Meletakkan kapas alkohol di atas area penusukan kemudian mencabut
jarum dengan sudut yang sama ketika masuk.
10. Melepaskan regangan pada kulit setelah jarum dicabut.
11. Melakukan pemijatan pelan pada area bekas tusukan untuk mengurangi
nyeri dan mempercepat absorbsi obat.
12. Membuang alat bekas pakai pada tempat khusus yang telah disediakan.
13. Mengaji apakah ada reaksi tidak wajar pada klien.
59
H. Format Penilaian Prosedur Keterampilan Administrasi Obat Intra
Muskular (IM)
No
Kegiatan
A
1
2
Fase Pra Interaksi

Mencuci tangan
Menyiapkan alat dan bahan: spuit 3-5 cc, kapas alkohol,
obat injeksi, aquades, bengkok, pengalas, sarung tangan
bersih, jarum 19-23 gauge
Fase Orientasi
Fase Kerja
Memilih tempat injeksi yang tepat:
a. Mengaji lokasi injeksi terhadap edema, massa, atau nyeri
tekan. Hindari lokasi yang terdapat keluhan tersebut serta
lokasi dengan jaringan parut, memar, lecet, infeksi
b. Mengaji keadekuatan massa otot
c. Menyesuaikan lokasi dengan banyaknya obat yang masuk
Meregangkan kulit di sekitar lokasi injeksi
Menyuntikkan obat dengan tusukan bersudut 90o, lubang
jarum menghadap ke atas
Melakukan aspirasi
Memasukkan obat
Mencabut jarum, melepaskan tarikan pdkulit, melakukan
masase di tempat tusukan
Merapikan klien
Fase Terminasi
Melakukan evaluasi, berpamitan, dan melakukan kontrak
Merapikan alat
Mencuci Tangan
3
B
4
5
6
C
7
9
10
11
12
13
14
15
16
17
D
18
19
20
Penilaian
Ya Tidak
60
Ket
21

Total
Keterangan:
Ya
Rumus:
Nilai =
Total Nilai
Jumlah Tindakan
X 100%
1.7 Administrasi Obat Intradermal/Intracutan (IC)

A. Pengertian
Injeksi intradermal atau intracutan adalah tindakan menyuntikkan obat dalam
jumlah kecil, umumnya hanya 0,01 sampai 0,1 ml, ke dalam kulit bagian
dermis di mana suplai darah di bagian tersebut sangat minim dan absorbsi obat
lambat.
B. Tujuan
1. Mengetahui besar indurasi dan perubahan warna dari tes tuberkulin
2. Mengetahui adanya alergi yang dapat dilihat dari perubahan warna kulit,
besarnya kerusakan integritas kulit.
C. Indikasi
1. Klien yang menjalani tes alergi
2. Klien yang mendapatkan tes tuberkulin
D. Kontra Indikasi
Tidak ada
1. Spuit 1 ml dengan jarum 25 sampai 27 gauge dan panjang sampai 5/8 inchi.
2. Bak instrumen
3. Obat
4. Kapas alkohol
61

F. Persiapan Klien
1. Menyapa klien dan menjelaskan tujuan serta prosedur tindakan yang akan
dilaksanakan
2. Menanyakan apakah klien memiliki riwayat alergi
3. Memilih lokasi yang akan diinjeksi
Lokasi yang dapat digunakan adalah lengan bawah bagian dalam, dada
atas, dan punggung atas (area skapula). Namun, yang paling sering
digunakan adalah lengan bawah bagian dalam karena lokasinya mudah
dicapai, tidak terganggu pakaian, dan relatif nyaman untuk klien.
4. Membebaskan lokasi yang akan diinjeksi dari pakaian
1. Menyiapkan obat
Pada tes alergi, obat dibuat lebih encer dengan cara mencampurkan 0,5 ml
larutan obat dengan aquades hingga terbentuk larutan sebanyak 1 ml.
2. Melakukan desinfeksi pada kulit yang akan ditusuk dengan gerakan
sirkuler dari dalam keluar dan sekali usap.
3. Meregangkan kulit di sekitar lokasi tusukan dengan menarik kulit hingga
benar-benar kencang.
4. Melakukan penusukan dengan sudut 10o sampai 15o dan lubang jarum
menghadap ke atas.
5. Jangan melakukan aspirasi. Jika jarum telah masuk ke bawah kulit, segera
masukkan obat hingga terbentuk bula.
6. Meletakkan kapas alkohol di tempat tusukan kemudian mencabut jarum
dengan sudut yang sama ketika masuk.
7. Jangan melakukan masase atau penekanan pada lokasi injeksi karena akan
menyebabkan obat kembali keluar.
8. Memberikan tanda lingkaran pada sekitar bula yang telah terbentuk.
Menganjurkan kepada klien untuk tidak menggaruk, mengusap, mencuci
area yang baru saja diinjeksi.
62
9. Melakukan evaluasi pada 5-10 menit setelah injeksi untuk melihat apakah
terdapat tanda radang atau alergi pada area suntikan.
H. Format Penilaian Prosedur Keterampilan Administrasi Obat Intracutan

(IC)
Penilaian
No
Kegiatan
Ket
Ya Tidak
1
2
Mencuci tangan
Menyiapkan alat dan bahan: spuit 1 cc, kapas alkohol, obat
3
injeksi, aquades, bengkok, pengalas, sarung tangan bersih
B
Fase Orientasi
4
5
6
C
Fase Kerja
7
Memilih tempat injeksi yang tepat, mengaji lokasi injeksi
terhadap edema, massa, atau nyeri tekan. Hindari lokasi yang
8
terdapat keluhan tersebut serta lokasi dengan jaringan parut,
memar, lecet, infeksi
9
10
11 Meregangkan kulit di sekitar lokasi injeksi
Menyuntikkan obat dengan tusukan bersudut 15o dan lubang
12
jarum menghadap ke atas hingga terbentuk gelembung kecil
Mencabut jarum dengan cepat dan menghindari segala
13
penekanan pada area injeksi
14 Memberikan tanda lingkaran di sekitar lokasi injeksi
15 Merapikan klien
16 Melepas sarung tangan
D
Fase Terminasi
Melakukan evaluasi dan berpamitan dan melakukan kontrak
bahwa sekitar 5 sampai 10 menit lagi perawat akan kembali
17 untuk mengecek apakan muncul reaksi alergi pada area
tusukan, serta meminta klien untuk tidak menggaruk,
mengelap, atau menyentuh area injeksi
18 Merapikan alat
19 Mencuci Tangan
63
20

Total
Keterangan:
Ya
Rumus:
Nilai =
Total Nilai
Jumlah Tindakan
X 100%
Ternate, ________________201
Penguji
1.7 Administrasi Obat Subcutan (SC)

A. Pengertian
Pemberian obat subkutan adalah tindakan menyuntikkan obat yang umumnya
dalam jumlah kecil sekitar 0,5 sampai 1 ml ke dalam kulit bagian jaringan
konektif (subkutan) di bawah dermis. Absorbsi yang dibutuhkan pada
pemberian obat subkutan berkisar 30 menit. Karakteristik obat-obatan yang
dapat dimasukkan per subkutan adalah obat yang bersifat isotonik, tidak
mengiritasi, tidak kental, dan larut dalam air. Contoh obatnya adalah epinefrin,
insulin, tetanus toksoid, obat alergi, narkotika, dan vitamin B12.
B. Tujuan
1. Memberikan obat-obatan yang memerlukan waktu penyerapan dan aksi
yang lebih cepat daripada obat oral namun lebih lambat jika dibandingkan
rute injeksi lainnya.
2. Memberikan obat-obatan yang tidak dapat aktif jika diberikan secara oral,
misalnya heparin dan insulin.
C. Indikasi
1. Klien Diabetes Mellitus dengan terapi insulin
2. Klien dengan alergi tingkat sedang atau berat yang mendapatkan terapi
injeksi epinefrin
3. Klien dengan penyakit jantung yang mendapatkan terapi injeksi heparin
D. Kontra Indikasi
1. Klien dengan syok
2. Klien dengan penyakit pembuluh darah
64
3. Klien anak, kecuali insulin

1. Spuit 1 ml dan jarum 23-27 gauge dengan panjang inchi
2. Bak instrumen
3. Obat
4. Kapas alkohol
5. Kassa
F. Persiapan Klien
1. Menyapa klien dan menjelaskan tujuan serta prosedur tindakan
2. Menanyakan riwayat alergi dan kehamilan klien
3. Memilih lokasi injeksi
Lokasi yang dapat dipilih untuk injeksi subkutan adalah gluteal, vastus
lateralis, deltoid, dan umbilikus. Apabila klien mendapatkan injeksi berulang,
misalnya pada terapi insulin untuk diabetes mellitus, sebaiknya lokasi injeksi
dirotasikan. Injeksi subkutan pada lokasi yang sama secara berulang dapat
berisiko menyebabkan cedera pada klien berupa hipertrofi atau lipodistrofi,
terjadinya pembentukan benjolan jaringan lemak. Lokasi yang sama tidak
direkomendasikan dipakai kembali sebelum 6-7 minggu setelah penyuntikan
terakhir.
4. Mengaji lokasi injeksi terhadap adanya tanda peradangan dan infeksi. Lokasi
sebaiknya juga terbebas dari jaringan parut atau hiperpigmentasi (tahi lalat)
karena tidak dapat diperkirakan waktu penyerapannya.
5. Mengaji keadekuatan lemak lokasi yang akan diinjeksi.
6. Memberikan posisi yang nyaman bagi klien sesuai dengan lokasi yang akan
diinjeksi.
65
1. Melakukan desinfeksi pada lokasi injeksi.

2. Mencubit kulit sekitar yang akan diinjeksi untuk mengumpulkan lemak dan
menstabilkan lokasi injeksi.
3. Melakukan penusukan dengan sudut 45o sampai 90o dan lubang jarum
menghadap ke atas. Besarnya sudut tusukan akan tergantung dari ketebalan
lapisan lemak dan panjangnya jarum. Jika jaringan lemak yang dapat dipegang
oleh perawat berukuran lebih dari atau sama dengan 2 inchi, maka sudut
tusukan yang digunakan adalah 90o. Namun, jika jaringan kulit yang bisa
dipegang perawat berukuran kurang dari 2 inchi, maka sudut tusukan yang
digunakan adalah 45o.
4. Melepaskan cubitan setelah jarum masuk.
5. Melakukan aspirasi untuk memastikan bahwa jarum tidak masuk ke dalam
pembuluh darah. Apabila terdapat darah saat aspirasi, jarum harus segera
dicabut dan prosedur diulangi dari awal pada lokasi yang berbeda. Namun jika
tidak terdapat darah, maka obat dapat dimasukkan.
6. Meletakkan kapas alkohol di atas tusukan kemudian mencabut jarum.
7. Pijatan lembut dapat dilakukan pada bekas tusukan untuk mengurangi nyeri
klien kecuali pada klien yang mendapatkan terapi heparin karena dapat
berisiko menyebabkan hematoma.
66
H. Format Penilaian Prosedur Keterampilan Administrasi Obat Intracutan

Administrasi Obat Subcutan (SC)
Penilaian
No
Kegiatan
Ket
Ya Tidak
1 Mengecek catatan keperawatan dan order dokter
2 Mencuci tangan
Menyiapkan alat dan bahan:Buku catatan obat, alat tulis, spuit 1 cc,
3
kapas alkohol, obat injeksi, bengkok, pengalas, sarung tangan bersih
B Fase Orientasi
4 Menyapa klien dan memperkenalkan diri
5 Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan
6 Menanyakan kesiapan klien
C Fase Kerja
7 Menyiapkan obat dengan prinsip 6 benar
Memilih tempat injeksi yang tepat, mengaji lokasi injeksi terhadap
edema, massa, atau nyeri tekan. Hindari lokasi yang terdapat
8
keluhan tersebut serta lokasi dengan jaringan parut, memar, lecet,
infeksi
9 Memakai sarung tangan
Melakukan desinfeksi pada lokasi injeksi dengan gerakan sirkular
10
dari dalam ke luar
Mengumpulkan lemak kulit di sekitar lokasi injeksi dengan cara
11 mencubit kedua belah sisi kulit lokasi injeksi dengan tangan non
dominan
Menusukkan spuit dengan sudut 45o-90o, lubang jarum menghadap
12
ke atas
13 Melepaskan cubitan
14 Melakukan aspirasi
15 Memasukkan obat
Mencabut jarum dengan meletakkan kapas alkohol tepat di bawah
16
suntikan
17 Membuang jarum bekas pakai pada tempat benda tajam
18 Merapikan klien
19 Melepas sarung tangan
D Fase Terminasi
20 Melakukan evaluasi, berpamitan, dan melakukan kontrak
21 Merapikan alat
22 Mencuci Tangan
23 Mendokumentasikan hasil tindakan
Total
Keterangan:
Ya
Rumus:
Nilai =
Total Nilai
X 100%
Jumlah Tindakan
Ternate, ________________201
Penguji
67
TEKHNIK MENGHITUNG BALANCE CAIRAN

1.1 Konsep Menghitung Balance Cairan
Menghitung balance cairan seseorang harus memperhatikan berbagai
faktor, diantaranya Berat Badan dan Umur karena perhitungan antara usia anak
dengan dewasa berbeda. Menghitung balance cairan juga harus memperhatikan
mana yang termasuk kelompok
intake cairan dan mana yang output cairan.
Perhitungan balance cairan wajib dilakukan per 24 jam bukan pershift (Iwasa M.
Kogoshi S, 1995).
1.2 Rumus Perhitungan
1. Rumus Menghitung IWL ( Insensible Water Loss)
IWL = (15 x BB)
24 jam
Contoh :
Tn. A BB 60 kg dengan suhu 370C, berapa IWL Tn. A?
Jawab :
IWL = ( 15 x 60 ) = 37,5 cc/jam
24 jam
Kalau dalam 24 jam
37,5 x 24 = 900 cc
2. Rumus menghitung balance cairan

Keterangan :
CM CK
CM = Cairan Masuk/Input
CK = Cairan Keluar/Output
Input :
Output:
a. Air (makan +minum )

b. Cairan infuse
Urine
c. Air Metabolisme = 5 cc x kgBB/hari
Feses
Muntah/perdarahan
IWL
68
Contoh :
Tn. Y (35 th), BB 60 kg, dirawat dengan appendix perforasi, keadaan
umum masih lemah terpasang infuse dextrose 5% 2000 cc/jam, terpasang
cateter urine dengan jumlah urine 1750 cc, dan mendapat tranfusi 300 cc,
hitung balance cairan Tn. Y!
Jawab :
Input Cairan
Infus
: 2000 cc
Tranfusi : 300 cc
AM
: 300 cc (5ccx60 kg) +

2600 cc
Output Cairan :
Urine
: 1750 cc
IWL
900 (15 x 60)
2650 cc
Balance Cairan = Input Output = 2600 - 2650 = - 50 cc
69
1.3 Format Penilaian Prosedur Tindakan Menghitung Balance Cairan

NO
ASPEK YANG DINILAI
ALAT
a. Alat tulis (bolpoin)
b. Buku
c. Timbangan BB
Tahap Pra Interaksi
Melakukan verivikasi data sebelumnya bila ada
Cuci tangan
Menempatkan alatdi dekat pasien dengan benar
Tahap Orientasi
Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada keluarga/pasien
Menanyakan kesiapan pasien sebelum kegiatan dilakukan
Tahap kerja
Timbang berat badan pasien
Hitung air metabolisme
Hitung IWL
Tentukan input dan output pasien
Lakukan perhitungan balance cairan : input - output
Tahap Terminasi
Merapikan pasien dan membereskan alat-alat
Mencuci tangan
Total
1
B
2
3
4
C
5
6
7
D
8
9
10
11
12
D
13
14
15
16
Penilaian
Ya Tidak
Keterangan:
Ya
Rumus:
Nilai =
Total Nilai
Jumlah Tindakan
X 100%
Ternate, ________________201
Penguji
70
Ket
PEMERIKSAAN HB SAHLI
1.1 Konsep
Dalam kehamilan normal akan terjadi penurunan kadar Hb, kadar Hb terendah
terjadi pada sekitar umur kehamilan 30 minggu. Oleh karena itu pemeriksaan Hb
harus dilakukan pada kehamilan dini untuk melihat data awal, kemudian diulang
sekitar usia kehamilan 30 minggu. Pengklasifikasian menurut Manuaba, 2001 :
a. Tidak anemia : Hb>11 gr%
b. Anemia ringan : Hb 9-10,5 gr%
c. Anemia sedang Hb 7-8 gr%
d. Anemia berat Hb <7 gr%
Apabila terjadi anemia ringan, sebab yang sering adalah defisiensi besi dan
dapat diobati secara efektif dengan suplemen besi. Nasehat gizi untuk ibu hamil
saat meminum tablet Fe adalah menghindari tembakau, kopi, dan teh, serta
mengkonsumsi makanan yang kaya protein dan vitamin C.
1.2 Format Penilaian Prosedur Tindakan Pemeriksaan HB Sahli

71
No
1.
2.
3.
4.
5.
6
10
11
12
13
14
15
16
17
Aspek-aspek yang dinilai
Penilaian
Ya Tidak
A. SIKAP DAN PERILAKU

Menyambut klien dengan sopan dan ramah
Memperkenalkan diri kepada klien
Mempersilakan klien duduk
Menjelaskan maksud dan tujuan tindakan
Merespon terhadap reaksi klien dengan cepat
B. PERSIAPAN
Tempat
a. Bersih
b. Aman
c. Nyaman
d. Rapi
e. Tenang
Alat
a. Kapas alcohol
b. Tabung haemometer
c. Vaccinopen (jarum)
d. Pipet Sahli
e. Larutan HCL 0,1 %
f. Aquades
Pasien
a. Memberitahu pasien tentang tindakan yang akan
dilakukan.
b. Pasien
Pemeriksa
a. Mencuci tangan
b. Berdiri di samping kanan pasien
C. PELAKSANAAN
Bersihkan ujung jari tengah pasien dengan kapas alcohol, lalu
biarkan kering
Isi tabung haemometer dengan HCL 0,1 % sampai tanda angka
2
Tusuk jari yang sudah dibersihkan tadi dengan vaccinopen
(jarum) pijat ujung jari hingga darah cukup untuk dihisap
Bersihkan darah yang pertama kali keluar dengan kapas/tisue
Hisap darah secara teliti dan perlahan ke dalam pipet sahli
sampai tepat pada tanda 20 mm. Perhatikan agar waktu
menghisap darah ke pipet sahli, tidak terdapat udara.
Bersihkan bagian luar pipet menggunakan kapas dengan hatihati, jangan sampai darah dalam pipet terserap oleh kapas.
Segera darah dikeluarkan atau ditiup dari dalam pipet dengan
hati-hati ke dalam larutan HCL yang sudah berada didalam
tabung haemometer, tanpa menimbulkan gelembung udara.
Sebelum dikeluarkan pipet dibilas dulu dengan menghisap dan
meniup HCL yang ada di dalam tabung haemometer bagian
72
Ket
18
19
20
21
22
23
24
25
26
luar pipet dibilas dengan tetes aquades

Tunggu beberapa saat, larutan diencerkan dengan aquades
setetes demi setetes sambil diaduk sampai berwarna dengan
warna standar
Permukaan larutan dibaca menghadap tempat terang/jendela
dan hasilnya dinyatakan dalam gram %
Perhatikan yang dibaca adalah dasar permukaan larutan bagian
tengah
Mencatat hasil
TEKNIK
Melaksanakan tindakan secara sistematis
Melaksanakan Tindakan secara berurutan
Mengaja privacy pasien
Memberikan perhatian terhadap respon pasien
Melaksanakan tinadakan dengan percaya diri dan tidak raguragu
TOTAL
Keterangan:
Ya
Rumus:
Nilai =
Total Nilai
Jumlah Tindakan
X 100%
Ternate, ________________201
Penguji
PERAWATAN LUKA
73
1.1 Pengertian
Luka merupakan suatu kerusakan yang abnormal pada kulit yang
menghasilkan kematian dan kerusakan sel-sel kulit. Luka juga dapat diartikan
sebagai interupsi kontinuitas jaringan, biasanya akibat dari suatu trauma atau
cedera.
Luka dapat diklasifikasikan secara umum, yaitu;
a. Luka akut adalah luka yang sesuai dengan proses penyembuhan yang normal,
yang dapat dikategorikan menjadi luka pembedahan (insisi), non pembedahan
(luka bakar) dan atau trauma.
b. luka kronis adalah suatu proses penyembuhan luka yang mengalami
keterlambatan, misalnya luka dekubitus, luka diabetik, dan atau leg ulcer.
Luka juga dapat diklasifikasikan dari kedalamanan luka itu sendiri
berdasarkan The
UK
consencious
clasiffication
of
pressure
sores yang
diadaptasikan juga untuk menggambarkan luka yang lain, Seperti dalam table
berikut:
1.2 Tipe Penyembuhan Luka

Luka dapat juga diklasifikasikan berdasarkan dari proses penyembuhan
lukanya. Tipe penyembuhan luka dapat dibedakan menjadi tiga, yaitu:
a. Penyembuhan primer
Penyembuhan luka dengan alat bantu seperti jaritan, klip atau tape. Pada
penyembuhan primer ini, kehilangan jaringan minimal dan pinggiran luka
ditutup dengan alat bantu. Menghasilkan skar yang minimal. Misalnya; luka
operasi, laserasi dan lainnya.
74
b. Penyembuhan sekunder
Penyembuhan luka pada tepi kulit yang tidak dapat menyatu dengan cara
pengisian jaringan granulasi dan kontraksi. Pada penyembuhan ini, terdapat
kehilangan jaringan yang cukup luas, menghasilkan scar lebih luas, dan
memiliki resiko terjadi infeksi. Misalnya pada leg ulcers, multiple trauma,
ulkus diabetik, dan lainnya
c. Penyembuhan primer yang terlambat/ tersier
Ketika luka terinfeksi atau terdapat benda asing dan memerlukan perawatan
luka/ pembersihan luka secara intensif maka luka tersebut termasuk
penyembuhan primer yang terlambat. Penyembuhan luka tersier diprioritaskan
menutup dalam 3-5 hari berikutnya. Misalnya luka terinfeksi, luka infeksi
pada abdomen dibiarkan terbuka untuk mengeluarkan drainase sebelum
ditutup kembali, dan lainnya.
1.3 Proses Penyembuhan Luka
Proses penyembuhan luka merupakan proses yang dinamis . Proses ini tidak
hanya terbatas pada proses regenerasi yang bersifat lokal, tetapi juga sangat
dipengaruhi oleh faktor endegon seperti; umur, nutrisi, imunologi, pemakaian
obat-obatan, kondisi metabolik. Fase-fase penyembuhan luka dapat dibagi
menjadi tiga fase, yaitu;
1. Fase inflamasi
Fase yang terjadi ketika awal terjadinya luka atau cedera (0-3 hari).
Pembuluh kapiler yang cedera mengalami kontraksi dan trombosis
memfasilitasi hemostasis. Iskemik pada luka melepaskan histamin dan agen
kimia vasoaktif lainnya yang menyebabakan vasodilatasi disekitar jaringan.
Aliran darah akan lebih banyak ke daerah sekitar jaringan dan menghasilkan
eritema, pembengkakan, panas dan rasa tidak nyaman seperti rasa sensasi
berdenyut. Respon pertahanan melawan patogen dilakukan oleh PMN
(Polimononuklear) atau leukosit dan makrofag ke daerah luka. PMN akan
melindungi luka dari invasi bakteri ketika makrofag membersihkan debris
pada luka.
2. Fase rekontruksi
75
Fase ini akan dimulai dari hari ke-2 sampai 24 hari (6 minggu). Fase ini
dibagi menjadi fase destruktif dan fase proliferasi atau fibroblastik fase. Ini
merupakan fase dengan aktivitas yang tinggi yaitu suatu metode pembersihan
dan penggantian jaringan sementara. PMN akan membunuh bakteri patogen
dan makrofag memfagosit bakteri yang mati dan debris dalam usaha
membersihkan luka. Selain itu, makrofag juga sangat penting dalam proses
penyembuhan luka karena dapat menstimulasi fibriblastik sel untuk membuat
kolagen.
Angiogenesis akan terjadi untuk membangun jaringan pembuluh darah
baru. Kapiler baru yang terbentuk akan terlihat pada kemerahan (ruddy),
jaringan granulasi tidak rata atau bergelombang (bumpy). Migrasi sel epitel
terjadi diatas dasar luka yang bergranulasi. Sel epitel bergranulasi dari tepi
sekitar luka atau dari folikel rambut, kelenjar keringat atau kelejar sebasea
dalam luka. Mereka nampak tipis, mengkilap (translucent film) melewati luka.
Sel tersebut sangat rapuh dan mudah dihilangkan dengan sesuatu yang lain
daripada pembersihan dengan hati-hati. Migrasi berhenti ketika luka menutup
dan mitosis epetilium menebal ke lapisan ke 4-5 yang diperlukan untuk
membentuk epidermis.
Fase kontraksi terjadi selama proses rekontruksi yang menggambarkan
tepi luka secara bersamaan dalam usaha mengurangi daerah permukaan luka,
sehingga pengurangan jumlah jaringan pengganti diperlukan. Kontraksi luka
terlihat baik diikuti dengan pelepasan selang drainase luka. Pada umumnya,
24-48 jam diikuti dengan pelepasan selang drain, tepi dari sinus dalam
keadaan tertutup
3. Fase maturasi
Merupakan
fase
remodeling,
dimana
fungsi
utamanya
adalah
meningkatkan kekuatan regangan pada luka. Kolagen asli akan diproduksi

selama fase rekonstruksi yang diorganisir dengan kekuatan regangan yang
minimal. Selama masa maturasi, kolagen akan perlahan-lahan digantikan
dengan bentuk yang lebih terorganisasi, menghasilkan peningkatan kekuatan
regangan. Ini bertepatan dengan penurunan dalam vaskularisasi dan ukuran
skar. Fase ini biasanya membutuhkan waktu antara 24 hari sampai 1 tahun.
76
Penyembuhan luka adalah suatu proses yang kompleks dengan melibatkan

banyak sel. Proses dasar biokimia dan selular yang sama terjadi dalam
penyembuhan semua cedera jaringan lunak, baik luka ulseratif kronik (dekubitus
dan ulkus tungkai), luka traumatis (laserasi, abrasi, luka bakar atau luka akibat
pembedahan.
1.4 Managemen Luka
Manajemen luka sebelumnya tidak mengenal adanya lingkungan luka yang
lembab. Manajemen perawatan luka yang lama atau disebut metode konvensional
hanya membersihkan luka dengan normal salin atau ditambahkan dengan iodin
povidine, kemudian di tutup dengan kasa kering. Tujuan manajemen luka ini
adalah untuk melindungi luka dari infeksi. Ketika akan merawat luka di hari
berikutnya, kasa tersebut menempel pada luka dan menyebabkan rasa sakit pada
klien, disamping itu juga sel-sel yang baru tumbuh pada luka juga rusak.
Manajemen luka yang dilakukan tidak hanya melakukan aplikasi sebuah
balutan atau dressing tetapi bagaimana melakukan perawatan total pada klien
dengan luka. Manajemen luka ditentukan dari pengkajian klien, luka klien dan
lingkungannya serta bagaimana kolaborasi klien dengan tim kesehatan. Tujuan
dari manajemen luka, yaitu;
1.
Mencapai hemostasis
2.
Mendukung pengendalian infeksi
3.
Membersihkan (debride) devaskularisasi atau material infeksi
4.
Membuang benda asing
5.
Mempersiapkan dasar luka untuk graft atau konstruksi flap.
6.
Mempertahankan sinus terbuka untuk memfasilitasi drainase
7.
Mempertahankan keseimbangan kelembaban
8.
Melindungi kulit sekitar luka
9.
Mendorong
kesembuhan
luka
dengan
penyembuhan
primer
dan
penyembuhan sekunder
1.5 Macam-macam Luka
77
A. Luka Gangren
Gangren adalah luka yang terinfeksi disertai dengan adanya jaringan yang
mati. Oleh karena itu perlu diganti balutan secara khusus gunanya sebagai:
a) Mencegah meluasnya infeksi
b) Memberi rasa nyaman pada klien
Operasional dilakukan pada:
-
luka terbuka/kotor dan
luka Gangren
B. Luka Bakar
1. Pengertian
Luka bakar : luka yang disebabkan oleh pengalihan energI dari suatu sumber
panas kepada tubuh. Panas dapat dipindahkan lewat hantaran / radiasi
elektromagnetik. Dalamnya luka bakar bergantung pada suhu agen penyebab luka
bakar & lamanya kontak dengan agen tersebut.
2. Etiologi
a. Luka Bakar Suhu Tinggi (Thermal Burn) berupa Gas, Cairan, Bahan padat
(Solid)
b. Luka Bakar Bahan Kimia (hemical Burn)
c. Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn)
d. Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury)
3. Luka bakar dapat diklasifikasikan menurut dalamnya jaringan yang
rusak
a. Luka bakar derajat pertama superfisial terbatas pada epdermis yang
ditandai dengan adanya nyeri & eritema tanpa lepuh
b. Luka bakar derajat ke2 ketebalan parsial dalam meluas ke epidermia & ke
dalam lapisan dermis
c. Luka bakar derajat ke2 ketebalan parsial dalam ke seluruh dermis
d. Luka bakar derajat ke3 ketebalan penuh meluas ke epidermis, dermis &
jaringan subkutis.
78
e. Luka bakar derajat ke4 meluas ke otot, tulang dan jaringan dalam
4. Klasifikasi luka bakar berdasarkan luas permukaan tubuh yang terbakar
Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan
nama rule of nine atau rule of wallace yaitu:
a. Kepala dan leher
= 9%
b. Lengan masing-masing 9%
= 18%
c. Badan depan 18%, badan belakang 18%
= 36%
d. Tungkai masing-masing 18%
= 36%
e. Genetalia/perineum
= 1%
Total
: 100%
5. Respons kardiovaskular terhadap luka bakar

a. Segera setelah luka bakar yang luas, muncul edema jaringan yang terkena
& area di sekitarnya.
b. Hal ini terjadi karena pecahnya kapiler & kebocoran cairan plasma &
protein ke dalam ruang interstisium.
c. Edema meningkatkan tekanan pada jaringan, keparahan hipoksia, &
kerusakan yang fatal.
d. Terjadi pelepasan sitokinin, prostaglandin, leukotrin, & histamin yang
meningkatkan permeabilitas kapiler.
e. Setelah beberapa jam, edema menyebar di sekitar daerah yang terkena luka
bakar seiring dengan kemampuan kapiler untuk berfungsi sebagai sawar
difusi yang hilang.
f. Edema dapat terjadi pada daerah yang tidak terkena luka bakar akibat
peningkatan transien permeablilitas kapiler terhadap air & protein.
g. Penimbunan
cairan
dalam
ruang
interstisium
di
seluruh
tubuh
menyebabkan penurunan volume darah yang bersirkulasi secara bermakna

yang akhirnya menurunkan isi sekuncup & tekanan darah.
h. Selama periode kebocoran kapiler, terjadi peningkatan kepekatan darah &
aliran darah melambat.
i. Pasien berisiko mengalami bekuan darah.
79
j. Dengan melemahnya denyut jantung, terutama penimbunan darah di paru

sehingga timbul kongesti paru & peningkatan risiko pembetukan embolus.
k. Penurunan aliran darah ke ginjal menyebabkan hipoksia ginjal & haluaran
urin menjadi berkurang.
l. Sistem renin angiotensin terangsang sehingga terjadi peningkatan sehingga
terjadi peningkatan retensi garam dan air.
m. Karena kapiler tidak mengalami peningkatan volume, maka edema
semakin parah & semakin meningkatkan risiko kongesti paru &
penumonia.
n. Hipoksia saluran cerna menyebabkan cedera pada sel-sel penghasil mukus
sehingga timbul ulkus lambung & duodenum (ulkus Curling).
6. Respons sel terhadap luka bakar
a. Akibat luka bakar yang luas, sel-sel berada di luar daerah yang terkena
dapat menjadi permeabel terhadap elektrolit sehingga natrium & kalsium
tertimbun di dalam sel.
b. Selain itu, magnesium & fosfat keluar dari sel.
c. Air berdifusi ke dalam sel, akibatnya sel membengkak.
d. Sel yang cedera pecah & menghasilkan kalium yang masuk ke dalam
cairan ekstraseluler.
e. Perubahan-peubahan ini mempengaruhi potensial membran semua sel &
dapat menyebabkan disritmia jantung serta perubahan pada fungsi susunan
saraf pusat.
f. Luka bakar yang luas menghambat fungsi imun.
g. Berkurangnya fungsi imun, disertai hilangnya fungsi protektif kulit,
menempatkan pasien pada risiko tinggi mengalami infeksi.
h. Penurunan fungsi kekebalan tampaknya disebabkan oleh pelepasan
hormon-hormon, tidak terbatas pada glukokortikoid, terutama kortisol.
i. Kortisol dikeluarkan dalam keadaan stres & merupakan imunosupresan
pada konsentrasi tinggi.
j. Pada luka bakar yang luas, laju metabolisme secara drastis meningkat.
80
k. Peningkatan kecepatan metabolisme dapat terjadi akibat pengaktifan

sistem saraf simpatis, respons stres & usaha untuk menyeimbangkan panas
yang hilang ketika fungsi penyekat kulit hilang.
l. Penyembuhan juga memerlukan sangat banyak kalori.
m. Pusat kontrol suhu di hipotalamus.
n. Hal ini dapat terjadi dari pelepasan sitokinin dan peptida lain selama
respons peradangan yang luas.
o. Kecepatan metabolisme tinggi, peningkatan kortisol & epinefrin (hormon
yang dilepaskan pasca-absorptif) serta perubahan sensitivitas insulin
menyebabkan kerusakan jaringan, pemecahan protein & lemak.
p. Pemecahan protein berkontribusi pada pelisutan otot yang parah.
7. Penatalaksanaan
a. Perawatan luka
b. Therapi antibiotic topical
c. Penggantian balutan
d. Debridemen
1.6 Prosedur Tindakan Perawatan Luka Gangren

No
A
1
2
Aspek Yang Dinilai
Nilai
Ya Tidak
Fase Pra Interaksi

Mencuci tangan
81
Ket
3
4
B
5
6
7
C
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
D
18
19
20
21
Menyiapkan alat dan bahan:

a. Alat Seteril ( bak instrument bersisi ) :
2 Pinset anatomi,
2 pinset chirurgis
1 klem arteri,
1 gunting jaringan
1 klem kocher,
Kassa dan deppers seteril
a. Alat Tidak Seteril (Di atas troli)
Iodine,
Larutan NaCl 0,9 %
Handscone,
Kom kecil
Verban dan plester,
Perlak
Tempat cuci tangan
Bengkok berisi larutan desinfektan ( Lysol )
Sampiran jika perlu,
Masker jika perlu
Obat-obatan sesuai program medis
Mendekatkan alat ke klien
Fase Orientasi
menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan
Menanyakan persetujuan klien dan keluarga
Fase Kerja
Menjaga privacy klien, membuka pakaian bawah klien dan
memasang selimut
Memasang perlak dibawah daerah yang akan diganti balutanya
Memakai handscoen
Membuka balutan dan membuang balutan lama ke tempat
sampah yang telah disediakan
Membersihkan luka demaksud dengan kassa seteril yang telah
di basahi dengan NaCl dan Iodine kemudian membuang bagianbagian yang kotor atau jaringan nekrotik
Membersihkan dengan arah kedalam dan keluar
Mengompres luka dengan bethadine atau dengan obat yang
ditentukan oleh dokter, sampai tertutup semuanya
Menutup luka dengan kassa steril kering
Membalut luka dengan verban
Meletakan alat-alat yang telah selesai dipergunakan kedalam
bengkok yang berisi dengan laritan desinfektan.
Fase Terminasi
Merapikan Klien
Membuka Pintu/sampiran
Alat alat dibereskan dan dikembalikan ketempatnya semula
Lepas sarung tangan
82
22
23
24
Mencuci tangan
Evaluasi
Mendokumentasikan tindakan
TOTAL
Keterangan:
Ya
: Jika melakukan tindakan secara benar dan berurutan
Tidak : Jika melakukan tindakan kurang tepat dan tidak berurutan
Rumus:
Nilai =
Total Nilai
X 100%
Jumlah Tindakan
Ternate, ________________201
Penguji
1.7 Prosedur Tindakan Perawatan Luka Bakar

No
A
1
2
3
Aspek Yang Dinilai
Nilai
Ya Tidak
Fase Pra Interaksi

Mencuci tangan
Menyiapkan peralatan:
Bak instrument yang berisi:
83
Ket
4
B
5
6
7
C
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
D
19
20
21
22
23
24
25
26
27
a. Pinset anatomis
b. Pinset chirurgis
c. Gunting debridemand
d. Kassa steril
e. Kom: 3 buah
Peralatan lain terdiri dari:
a. Spuit 5 cc atau 10 cc
b. Sarung tangan
c. Gunting plester
d. Plester atau perekat
e. Desinfektant
f. NaCl 0,9%
g. Bengkok 2 buah, 1 buah berisi larutan desinfektant
h. Verband
i. Obat luka sesuai kebutuhan
Fase Orientasi
Fase Kerja
Menjaga privacy klien
Mengatur posisi pasien sehingga luka dapat terlihat jelas
Membuka peralatan
Membuka balutan dengan hati-hati, bila sulit basahi dengan
NaCl 0,9%
Membersihkan luka dengan menggunakan NaCl 0,9%
Melakukan debridemand bila terdapat jaringan nekrotik. (Bila
ada bula jangan dipecah, tapi dihisap dengan spuit steril setelah
hari ke-3)
Membersihkan luka dengan NaCl 0,9%
Mengeringkan luka dengan menggunakan kassa steril
Memberikan obat topical sesuai order pada luka
Menutup luka dengan kassa steril, kemudian dipasang verband
dan diplester
Memasang verband dan plester
Fase Terminasi
Merapikan Klien
Mengevaluasi hasil tindakan
Membereskan dan kembalikan alat ke tempat semula
Membuka Pintu/sampiran
Alat alat dibereskan dan dikembalikan ketempatnya semula
Lepas sarung tangan
Mencuci tangan
Evaluasi
Mendokumentasikan tindakan
84
TOTAL
Keterangan:
Ya
Rumus:
Nilai =
Total Nilai
X 100%
Jumlah Tindakan
Ternate, ________________201
Penguji
1.8 Prosedur Tindakan Kompres Luka Kering Steril

PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
Tindakan keperawatan dengan menggunakan bedak atau bubuk antiseptic

1.
Mencegah timbulnya peradangan
2.
Agar luka menjadi bersih
3.
Mengurangi rasa nyeri dan gatal local
4.
Mempercepat penyembuhan luka
1. Pasien dengan kelainan kulit
2. Pasien dengan luka tertutup atau terbuka
85
PETUGAS
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
D
20
21
22
23
24
Perawat
Mengatur posisi pasien sehingga area yang akan dikompres

dapat terekspos dengan jelas.
Memasang perlak, pengalas, pispot di bawah bokong pasien,
dan selimut mandi
Mengobservasi kondisi kulit
Membersihkan area yang sakit, lepaskan semua debris dan
kerak pada kulit dengan menggunakan sabun basah ringan.
Keringkan kulit yang telah dicuci.
Regangkan dengan baik lipatan bagian kulit seperti diantara
jari-jari, lipatan paha, dll
Bubuhkan bedak atau bubuk secara tipis-tipis pada area yang
bersangkutan
Tutup area kulit dengan balutan sesuai instruksi dokter
Merapikan pasien.
TERMINASI
Melakukan evaluasi hasil tindakan
Merapikan alat dan mengembalikan ke tempat semula
Mencuci tangan
TOTAL
Keterangan:
86
Ya
Rumus:
Nilai =
Total Nilai
X 100%
Jumlah Tindakan
Ternate, ________________201
Penguji
1.9 Prosedur Tindakan Kompres Luka Basah Steril

PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
Tindakan keperawatan dengan menggunakan larutan obat

antiseptik
1. Mencegah timbulnya peradangan
2. Agar luka menjadi bersih
3. Mengurangi rasa nyeri dan gatal lokal
4. Mempercepat penyembuhan luka
Pasien dengan kelainan kulit
87
PETUGAS
No
A
1
2
3
4
B
5
6
7
C
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
D
20
21
22
23
24
Pasien dengan luka tertutup atau terbuka

Perawat
Aspek Yang Dinilai
Nilai
Ya Tidak
Fase Pra Interaksi

Mencuci tangan
Menyiapkan alat:
- Obat topikal sesuai order (bubuk atau bedak)
- Kasa steril sesuai kebutuhan
- Sarung tangan sekali pakai atau steril
- Kapas lidi
- Plester dan gunting
- Kasa balutan penutup
- Sabun mandi
Fase Orientasi
Fase Kerja
Memasang sampiran dan menjaga privasi
Meletakkan alat di dekat pasien dengan tepat.
Mengatur posisi pasien sehingga area yang akan dikompres
dapat terekspos dengan jelas.
Memasang perlak, pengalas, pispot di bawah bokong pasien,
dan selimut mandi
Mengobservasi kondisi kulit
Membersihkan area yang sakit, lepaskan semua debris dan
kerak pada kulit dengan menggunakan sabun basah ringan.
Keringkan kulit yang telah dicuci.
Regangkan dengan baik lipatan bagian kulit seperti diantara
jari-jari, lipatan paha, dll
Basahi kassa steril dengan cairan steril sesuai order, peras, lalu
tutup area kulit yang sakit dengan kassa basah.
Tutup area kulit dengan balutan sesuai instruksi dokter
Merapikan pasien.
TERMINASI
Mencuci tangan
TOTAL
88
Ket
Keterangan:
Ya
Rumus:
Nilai =
Total Nilai
X 100%
Jumlah Tindakan
Ternate, ________________201
Penguji
1.10 Prosedur Tindakan Merawat Luka kotor

PENGERTIAN
TUJUAN
PETUGAS
No
Melakukan tindakan perawatan mengganti balutan dan

membersikan luka pada luka kotor
Mencegah infeksi
Membantu penyembuhan luka
Perawat
Aspek Yang Dinilai
Nilai
89
Ya
A
1
2
4
B
5
6
7
C
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
D
23
24
Tidak
Fase Pra Interaksi

Mencuci tangan
Menyiapkan alat
Bak instrumen yang berisi :
- Pinset anatomis 2 buah
- Penset chirurgis 2 buah
- Gunting debridement
- Kasa steril
- kassa deppers
- Kom 3 buah
Peralatan lain terdiri dari :
- Sarung tangan steril
- Gunting plester
- Plester atau perekat
- Alkohol 70 % / wash bensin
- Disinfektant
- NaCl 0,9%
- Bengkok 2 buah, 1 buah berisi larutan disinfektan
- Verband
- Obat luka sesuai dengan kebutuhan
Fase Orientasi
Fase Kerja
Memasang pengalas
Membuka peralatan
Membahasi plester dengan alkohol/wash bensin dan buka
dengan menggunakan pinset
Membuka balutan lapis terluar
Membersihkan seputar luka dan bekas plester
Membuka balutan lapis dalam
Menekan tepi luka (sepanjang luka) untuk mengeluarkan pus
Melakukan debridement
Membersihkan luka dengan menggunakan cairan NaCl 0,9%
Melakukan kompres disinfektant dan tutup dengan kassa
Memasang plester atau verband
Merapikan pasien.
Terminasi
90
Ket
25
26
27

Mencuci tangan
TOTAL
Keterangan:
Ya
Rumus:
Nilai =
Total Nilai
X 100%
Jumlah Tindakan
Ternate, ________________201
Penguji
1.11 Prosedur Tindakan Merawat Luka Bersih

PENGERTIAN
TUJUAN
PETUGAS
No
Melakukan tindakan keperawatan mengganti balutan dan

membersihkan luka bersih
Mencegah infeksi
Membantu penyembuhan luka
Perawat
Aspek Yang Dinilai
Nilai
91
Ya
A
1
2
4
B
5
6
7
C
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
Tidak
Fase Pra Interaksi

Mencuci tangan
Menyiapkan alat
Bak instrumen yang berisi :
Pinset anatomis 2 buah
Penset chirurgis
Gunting lurus
lidi kapas
Kasa steril
kasa deppers
Kom 3 buah
Peralatan lain terdiri dari :
Sarung tangan steril
Gunting plester
pengalas
Plester atau perekat
Alkohol 70 % / wash bensin
Povidone iodine 10 % / sejenisnya dalam tempatnya
NaCl 0,9%
Bengkok 2 buah, 1 buah berisi larutan disinfektan
Obat luka sesuai dengan kebutuhan
Fase Orientasi
Fase Kerja
Mengatur posisi pasien sehingga luka dapat terlihat dengan
jelas
Memasang pengalas
Membuka peralatan
Membasahi plester dengan alkohol/wash bensin dan buka
dengan menggunakan pinset
Membuka balutan lapis terluar
Membersihkan seputar luka dan bekas plester
Membuka balutan lapis dalam
Menekan tepi luka (sepanjang luka) untuk mengeluarkan pus
Membersihkan luka dengan menggunakan cairan NaCl 0,9%
Melakukan kompres betadin pada luka (bila luka kering cuma
dioles saja dengan betadin) / memberi obat
Menutup dengan kasa steril 2 lapis
92
Ket
22
23
D
24
25
26
27
28
Memasang plester pada seluruh tepi kasa

Merapikan pasien.
Terminasi
Mencuci tangan
TOTAL
Keterangan:
Ya
Rumus:
Nilai =
Total Nilai
X 100%
Jumlah Tindakan
Ternate, ________________201
Penguji
PERAWATAN ORANG YANG SEKARAT DAN POST MORTEM

1.1 Perawatan yang Sekarat
A. Pengertian Kematian
93
Kematian adalah bagian dari alami kehidupan yang akan dialami oleh semua
makhluk & merupakan akhir kehidupan dari seluruh proses vital. Kematian adalah
ketiadaan total dari aktivitas otak sebagaimana dinilai dan dinyatakan oleh dokter.
B. Spiritualitas dan kematian
Kematian menjadi sesuatu yang mendorong seseorang untuk berpikir tentang
berbagai hal: tentang kehidupan, eksistensi jiwa, dan juga tentang kehidupan
setelah kematian itu terjadi. Ketika mereka atau orang-orang terdekatnya
menghadapi kematian, semuanya bergantung pada landasan spiritual untuk
memenuhi konsep yang sangat menantang ini. Spiritualitas atau kerohanian benarbenar mengambil peran penting bagi siapapun dalam menghadapi kematian.
Menurut Bernard dan Schneider ada tiga tingkatan untuk mendukung spiritual
seseorang dalam mengahdapi kematian:
a. Tingkat pertama adalah menggambarkan kekuatan dari Tuhan.
b. Tingkat kedua adalah kekuatan yang dihasilkanoleh doa.
c. Tingkat ke-3 adalah kekuatan yang timbul dari kepedulian dengan orang lain.
Bagi mereka yang nilai spiritual dan keyakinannya tidak berdasarkan pada
agama yang kuat, maka dukungan itu hanya bisa berupa perawatan penuh kasih
sayang dan penerimaan keyakinan pribadi.
Mempertimbangkan dimensi spiritual setiap orang, memenuhi kebutuhan
dasar mereka, merupakan bentuk perhatian dan kepedulian sesama umat manusia.
Karena bagaimanapun orang-orang yang sudah meninggal, mereka juga bisa
menghargai orang lain meskipun tidak bisa lagi berkomunikasi secara verbal.
C. Tahapan Menjelang Kematian
Elizabeth Kubler-Ross (1969) membagi perilaku dan proses berpikir
seseorang yang sekarat menjadi lima fase: penolakan dan isolasi kemarahan,
tawar-menawar, depresi dan penerimaan.
Fase pertama adalah penolakan (denial), ini merupakan fase dimana
seseorang pada awalnya menolak bahwa kematian benar-benar ada. Namun,
penolakan itu biasanya hanya sebuah pembelaan diri yang bersifat sementara yang
94
kemudian akan tergantikan dengan rasa penerimaan yang meningkat saat

seseorang dihadapkan pada beberapa hal.
Fase kedua adalah Kemarahan (anger). Ini merupakan fase dimana seseorang
yang menjelang kematian menyadari bahwa penolakan tidak dapat lagi
dipertahankan. Penolakan sering memunculkan rasa benci, marah dan iri.
Fase ketiga adalah tawar-menawar (bargaining). Ini merupakan fase dimana
menjelang kematian seseoran harus isa mengembangkan harapan bahwa kematian
sewaktu-waktu dapat ditunda atau diundur. Seringkali pada tahapan ini seseorang
semakin mendekatkan diri kepada agama.
Fase keempat adalah Depresi (depression). Ini merupakan fase dimana
menjelang kematian sesorang yang sekarat akhirnya bisa menerima kematian.
Pada titik ini, suatu periode depresi atau persiapan berduka mungkin muncul. Dr.
Ross menulis tentang dua macam depresi. Pertama depresi permulaan; ini adalah
persiapan untuk menghadapi kematian yang akan datang. Dan kedua adalah
depresi reaktif. Depresi ini, sebagai reaksi terhadap hilangnya kehidupan yang
akan datang dan sebagai kedukaan diri sendiri.
Fase kelima adalah Penerimaan (acceptance). Ini merupakan fase kelima
menjelang kematian, dimana seseorang mengembangkan rasa damai; menerima
takdir; dan, dalam beberapa hal, ingin ditinggal sendiri.
Banyak faktor yang mempengaruhi bagaimana individu menerima kematian.
Keyakinan pribadi tentang kehidupan; keberhasilan, baik financial maupun
emosional, ketika mereka melihat fisik sedang mengalami proses kematian
(sekarat), baik yang dialami oleh keluarga atau teman-teman mereka, semuanya
mempengaruhi sikap individu terhadap kematian.
D. Proses Keperawatan
1.
Penilaian/pengkajian
Mengamati gejala-gejala fisik.
a. Bukti gagalnya peredaran darah

b. Variasi dalam tekanan darah dan denyut nadi
c. Ketidakseimabangan mekanisme tubuh
d. Kemerosotan /Kemunduran kemampuan fisik dan mental
95
e. Ketiadaan refleks kornea

Mengamati kemampuan klien untuk memenuhi kebutuhan dasar tanpa
bantuan lengkap.
a. Menilai sifat dan tingkat rasa sakit yang klien sedang alami.
b. Mengalami krisis yang akan datang atau situasi darurat.
c. Mengamati kondisi psikososial.
d. Perlu membangun hubungan untuk dukungan.
e. Pola kesedihan dan tahap kesedihan yang klien sedang alami.
f. Perlu untuk mengekspresikan perasaan dan verbalisasi ketakutan dan
kekhawatiran.
Menentukan tingkat kecemasan, yang dapat dinyatakan/diekpresikan dalam
perilaku fisik atau emosional.
a. Gangguan tidur.
d. Kemarahan atau permusuhan.
b. Palpitasi/jantung berdebar.
e. Penarikan.
c. Keluhan pencernaan.
Menentukan tingkat depresi yang klien mungkin/dapat alami.
a. Tingkat kelelahan atau kelesuan tinggi.
b. Kurang nafsu makan, mual, atau muntah.
c. Ketidakmampuan untuk berkonsentrasi.
d. Ekspresi kesedihan, keputusasaan, atau ketidakbergunaan.
2.
Perencanaan/tujuan-tujuan
a. Untuk membantu klien yang sekarat untuk menghadapi proses sekarat.

b. Untuk menangani perasaan kehilangan dan kesedihan sendiri yang mucul
ketika merawat klien yang sedang sekarat.
c. Untuk memberikan dukungan bagi klien dan keluarga klien selama proses
sekarat.
d. Untuk menyelesaikan tindakan yang diperlukan untuk merawat klien yang
telah meninggal.
E. Format Penilaian Prosedur Tindakan Membantu klien yang Sekarat
No
A
Aspek Yang Dinilai
Nilai
Ya Tidak
Fase Pra Interaksi
96
Ket
1
2
B
3
4
C
5
6
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

Mencuci tangan
Fase Orientasi
Memberikan salam
Menyebut nama klien
Fase Kerja
Meminimalkan ketidaknyamanan klien sebanyak mungkin:
a. Memberikan kehangatan
b. Memberikan
bantuan
dalam
memindahkan,
dan
memposisikan klien dengan sering
c. Memberikan bantuan dalam memandikan dan keberhasilan
pribadi
d. Memberikan obat yang tepat sebelum rasa sakit menjadi
parah
Mengenali gejala urgensi atau kondisi darurat dan segera
meminta bantuan
Memberitahu perawat yang bertanggung jawab jika ada masa
krisis dan melakukan tindakan darurat sampai bantuan tiba
Mendorong klien yang sekarat untuk melakukan sesuatu yang
mereka bisa sehingga mereka tidak hanya menyerah suatu
keadaan untuk memperkuat diri mereka
Memberikan asuhan keperawatan bagi klien
a. Membentuk hubungan dengan klien yang sekarat. Bersedia
untuk terlibat, peduli, dan berkomitmen untuk merawat
klien yang sekarat.
b. Memberikan waktu untuk klien sehingga tidak hanya
perawatan fisik saja yang diberikan.
c. Mengenali pola kesedihan dan mendukung klien.
d. Menyadakani bahwa kehadiran Anda adalah untuk
menghibur klien saat dia ketakutan dengan menggunkan
sentuhan dan komunikasi yang tepat dan nonverbal.
e. Hormati kebutuhan klien untuk privasi dan menarik diri jika
ia ingin menyendiri.
f. Berikan isyarat jika dia ingin bicara dan mengekspresikan
perasaan, menangis, atau bahkan secara intelektual,
memahami proses sekarat.
g. Terima klien apa adanya tanpa memberikan penilaian
apapun
Memberikan tingkat perawatan yang mendorong klien untuk
mempertahankan kepercayaan dalam tim perawatan kesehatan.
Membantu pasien melalui pengalaman sekarat dengan cara
apapun yang anda mampu untuk melakukannya
Mendukung keluarga klien yang sekarat:
Memahami bahwa keluarga mungkin akan sangat bersedih
sebelum benar-benar kematian itu terjadi.
Memahami bahwa seluruh anggota keluarga akan memiliki
reaksi yang berbeda dalam menerima kematian.
97
23
Menunjukkan perhatian dan kepedulian akan sangat membantu

mereka mengahadapi kesedihan
24 Orientasikan diri Anda tentang proses sekarat, untuk:
a. Menjelajahi perasaan Anda sendiri tentang kematian dan
sekarat dengan pemahaman bahwa Anda juga akan
mengalami hal yang sama, hingga Anda tidak akan sanggup
untuk memberikan semnagat kepada klien atau keluarganya
ketika kelak mereka akan mengalami proses sekarat.
25 b. Membagi perasaan Anda tentang proses kematian (sekarat)
dengan perawat yang lain.
D Terminasi
26 Melakukan evaluasi hasil tindakan
Evaluasi/hasil yang diharapkan:
a. Klien menemukan sumber daya internal untuk menerima
kematian.
b. Klien mampu untuk memverbalisasikan perasaan dan
kebutuhan.
c. Ketidaknyamanan fisik diminimalkan.
28 Mencuci tangan
TOTAL
Keterangan:
Ya
Rumus:
Nilai =
Total Nilai
X 100%
Jumlah Tindakan
Ternate, ________________201
Penguji
1.2 Perawatan setelah kematian
A. Pengertian
98
adalah perawatan yang diberikan pada tubuh setelah kematian. Juga disebut
perawatan post mortem.
B. Tujuan
1. Untuk menunjukkan rasa hormat kepada klien yang mati.
2. Untuk menyiapkan tubuh untuk penguburan/pemakaman.
3. Untuk mencegah penyebaran infeksi.
4. Untuk menunjukkan kebaikan/kasih pada keluarga.
C. Format Penilaian Prosedur Tindakan Perawatan Post Mortem
No
Aspek Yang Dinilai
A
1
Fase Pra Interaksi

Mempersiapkan Peralatan:
a. Baskom untuk air, waslap dan handuk.
b. Kapas.
c. Kain kasa.
d. Pembalut dan plester jika diperlukan.
e. Seprai/lembaran yang bersih.
f. Usungan/tandu.
g. Forceps.
h. Label/papan nama (name tag).
i. Sarung tangan, jika diperlukan.
Mendekatkan alat ke pasien
Fase Kerja
Catat waktu dengan tepat kapan kematian itu terjadi dan
grafikkan.
Jika dokter hadir, minta dokter untuk menanyakan kematian
Jika anggota keluarga tidak hadir, kirim mereka kabar
Cuci tangan dan pakai sarung tangan bersih sesuai dengan
peraturan
Tutup pintu pada ruangan atau tarik tirai
Naikkan/angkat tempat tidur untuk kenyamanan para pekerja
Atur untuk privasi dan mencegah pasien lain melihat ke dalam
ruangan
Tutup mata dan hidung pasien jika perlu
Lepaskan selang N.G (Naso Gastrik) dan perangkat lain dari
tubuh pasien
Tempatkan pasien pada posisi terlentang (supine)
Ganti pembalut/balutan yang kotor dengan yang bersih jika
memungkinkan
3
B
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Nilai
Ya Tidak
99
Ket
Mandikan pasien sesuai kebutuhan

Sikat atau sisir rambut
Terapkan/pakaikan pakaian bersih
Rawat barang-barang pribadi yang berharga dan dokumen
18
pembayaran
Ijinkan keluarga untuk melihat pasien dan tinggal dalam
19
ruangan.
Lampirkan level/tingkat khusus jika pasien tadinya memiliki
20
penyakit menular.
Tunggu kedatangan ambulance atau pindahkan ke kamar mayat
21
(morgue)
D Terminasi
22 Melakukan evaluasi hasil tindakan
23 Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan
TOTAL
Keterangan:
Ya
15
16
17
Rumus:
Nilai =
Total Nilai
X 100%
Jumlah Tindakan
Ternate, ________________201
Penguji
DAFTAR PUSTAKA
100
Aryani, Ratna. dkk. 2009.

Media.
Prosedur Klinik Keperawatan.. Jakarta: Trans info
Brookside Associate. (2007). Administer Intramuscular, Subcutaneous, and

Intradermal Injections. Retrieved February 16, 2011, from
Brookside Associate: http://www.brooksidepress.org/
Craven, R. F., & Hirnle, C. J. 1996. Fundamentals of Nursings: Human Health
and Function. Philadelphia: Lippincott_Raven.
Ghofar, A. 2012. Pedoman Lengkap Keterampilan Perawatan Klinik. Yogyakarta:
Mitra Buku.
Holloway, B. W. (2003). Rujukan Cepat (Stat Facts) Keperawatan Klinis. Jakarta:
EGC.
Kozier, B., Erb, G., Berman, A., & Snyder, S. J. (2011). Buku Ajar Fundamental
Keperawatan Konsep, Proses, & Praktik (Vol. 2). (E.
Wahyuningsih, D. Yulianti, Y. Yuningsih, & A. Lusyana, Trans.)
Jakarta: EGC.
Potter, Patricia A and Perry, Ane G. 2009. Fundamental of Nursing Edisi VII.
Jakarta. Salemba Medika.
Perry. Peterson. Potter. 2009. Buku Saku keterampilan dan Prosedur dasar Edisi
5. Jakarta. EGC.
Suparmi, Yulia, dkk 2008. Panduan Praktik Keperawatan. Yogyakarta. Citra Aji
Pramana.
Uliyah, M., & Hidayat, A. A. 2011. Buku Saku: Prosedur Keterampilan Dasar
Praktik Klinik. Surabaya: Health Books Publishing.
Workman, B. (1999). Safe Injection Techniques. Nursing Standard Journal, 13.
101

KDM 2

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

KDM 2

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

Buku Panduan Praktikum Kebutuhan Dasar Manusia II

Mencegah/ mengurangi nausea dan vomiting setelah pembedahan

Irigasi karena perdarahan

Medikasi dan feeding

Mengambil spesimen untuk pemeriksaan laboratorium bila ada obstruksi

C. Hal-hal yang Harus diperhatikan

Politeknik Kesehatan Kemenkes Ternate

Buku Panduan Praktikum Kebutuhan Dasar Manusia II

D. Format Penilaian Prosedur Tindakan Memasang Pipa Lambung

Aspek yang Dinilai

Politeknik Kesehatan Kemenkes Ternate

Buku Panduan Praktikum Kebutuhan Dasar Manusia II

18 Berpamitan dengan pasien

Politeknik Kesehatan Kemenkes Ternate

Buku Panduan Praktikum Kebutuhan Dasar Manusia II

Memberi Makanan Melalui Pipa Lambung

Politeknik Kesehatan Kemenkes Ternate

Buku Panduan Praktikum Kebutuhan Dasar Manusia II

Meletakkan serbet di bawah pipa untuk melindungi

Politeknik Kesehatan Kemenkes Ternate

Buku Panduan Praktikum Kebutuhan Dasar Manusia II

Membantu Pasien Makan Dan Minum

Memenuhi kebutuhan nutrisi

Memenuhi kebutuhan cairan dan elektrolit

C. Format Penilaian Prosedur Tindakan Membantu Pasien Makan Dan

Aspek yang Dinilai

Politeknik Kesehatan Kemenkes Ternate

Buku Panduan Praktikum Kebutuhan Dasar Manusia II

Politeknik Kesehatan Kemenkes Ternate

Buku Panduan Praktikum Kebutuhan Dasar Manusia II

Memberi Makanan Dan Minuman

Memudahkan pasien makan

Memenuhi kebutuhan nutrisi

C. Hal-hal yang perlu diperhatikan

Politeknik Kesehatan Kemenkes Ternate

Buku Panduan Praktikum Kebutuhan Dasar Manusia II

D. Format Penilaian Prosedur Tindakan Memberi Makan dan Minum

Aspek yang dinilai

Tahap Pra Interaksi

Politeknik Kesehatan Kemenkes Ternate

Buku Panduan Praktikum Kebutuhan Dasar Manusia II

PEMBERIAN OKSIGEN DENGAN KANULA NASAL / BINASAL

Buku Panduan Praktikum Kebutuhan Dasar Manusia II

1.8 Hal-Hal Yang Perlu Diperhatikan

Politeknik Kesehatan Kemenkes Ternate

Buku Panduan Praktikum Kebutuhan Dasar Manusia II

Politeknik Kesehatan Kemenkes Ternate

Buku Panduan Praktikum Kebutuhan Dasar Manusia II

PROSEDUR a. Tahap Pra Interaksi

Politeknik Kesehatan Kemenkes Ternate

Buku Panduan Praktikum Kebutuhan Dasar Manusia II

Politeknik Kesehatan Kemenkes Ternate

Buku Panduan Praktikum Kebutuhan Dasar Manusia II

Aspek yang dinilai

Tahap Pra Interaksi

Politeknik Kesehatan Kemenkes Ternate

Buku Panduan Praktikum Kebutuhan Dasar Manusia II

Politeknik Kesehatan Kemenkes Ternate

Buku Panduan Praktikum Kebutuhan Dasar Manusia II

PEMBERIAN OKSIGEN DENGAN MASKER OKSIGEN

2. Rebreathing mask / Partial RM

5L/menit mencegah rebreathing

Politeknik Kesehatan Kemenkes Ternate