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En el Capitulo 7 hemos descrito las diferentes funciones del proceso de evaluacion en la terapia y hemos seiialado que la evaluacion es una forma de identificar
y definir los problemas de los clientes para adoptar decisiones sobre el tratamiento
terapeutico. A disposicion del terapeuta existen diversos instrumentos y metodos
utiles para identificar y definir la mod ali dad y parametros de los problemas de los
clientes. Estos metodos incluyen pruebas estandarizadas como los inventarios de
personalidad y de intereses; la evaluacion psicofisiologica como el control de la
tension muscular en las cefaleas cronicas mediante el electromiograma (EMG); los
listados de autoinforme como las escalas de asercion 0 los inventarios de ansiedad;
la observacion realizada por otras personas, incluida la observacion del terapeuta
y de las personas significativas del entomo del cliente; la auto-observacion mediante
la cual el cliente observa y registra algunos aspectos del problema; la capacidad
imaginativa del cliente para emplear su fantasia y dirigir imaginariamente la experiencia de algun aspecto del problema; el role-play, donde el cliente puede
demostrar en vivo parte del problema aunque en un entomo simulado y la entrevista
indirecta, donde el cliente y el terapeuta identifican el problema mediante el intercambio verbal y no verbal de mensajes. Todos estos metodos tambien se emplean
para evaluar la evolucion del cliente a 10 largo de la terapia, adem as de su propos ito
inicial de recopilar informacion sobre los problemas del cliente. Las posibilidades,
ventajas y desventajas de cada uno de estos metodos como instrumentos de evaluacion se describen con mas detalle en el Capitulo 10. En este capitulo nos
centramos en la entrevista directa no solo porque constituye el centro dellibro sino
tambien porque es uno de los metodos que siempre esta a disposicion de cualquier
terapeuta y para ello no requiere ningun coste 0 tiempo adicional. Sin embargo
tambien se mencionan el empleo auxiliar de algunos de los metodos de evaluacion
previamente nombrados . En la practica real es imprescindible no limitarse unicamente a los datos de la entrevista de evaluacion y emplear diferentes metodos para
obtener toda la informacion posible sobre el problema del cliente.
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OBJETIVOS
1. Dada una descripcion escrita de un problema determinado presentado por
un c1iente, formule por escrito dos preguntas como minimo, para cada una
de las 11 categonas de evaluacion del problema que usted formularia al
c1iente durante una entrevista de evaluacion con dicha persona.
2. En una entrevista de role-play de 30 minutos de duracion mostrar guias y
respuestas asociadas a 9 de las 11 categonas de evaluacion del problema.
Un observador puede valorar su ejecucion 0 tambien puede hacerlo usted
mismo con ayuda de un cassette, utilizando para ello el Cuestionario para
la Entrevista de Evaluacion de Problemas que se adjunta al final del capItulo.
Despues de la entrevista, identifique oral mente 0 por escrito algunas hipotesis sobre las fuentes antecedentes que provocan el problema, las consecuencias que la mantienen, los logros secundarios y los medios, destrezas
y posibilidades del c1iente que pueden utilizarse durante la intervenci6n.
3. Dada la descripci6n escrita del casu de un c1iente, redacte por escrito un
plan de evaluaci6n de auto-observacion para el cliente y un ejemplo de un
apunte para que registre los datos observados.
4. Dirija una entrevista de role-play donde usted explica al cliente como minimo
tres partes de un plan de evaluaci6n mediante un metodo de auto-observaci6n
(teona, instrucciones y seguimiento).
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los efectos de los procedimientos de entrevista son aun escasas. Las guias propuestas
en este capitulo se basan mas en consideraciones que proceden de la experiencia
que en datos empfricos. Consecuentemente, necesitara prestar mucha atencion a
los efectos que produce el empleo de estas preguntas sobre los clientes.
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2. Aspecto general
Altura aproximada
Peso aproximado
Breve descripci6n del atuendo y del aspecto general del cliente
3. Problemas presentes (rep[talo para cada uno de los problemas 0 motivos de
conflicto)
Anote la queja que presenta (literalmente si es po sible)
l, Cmindo empez6?, l, Que otros acontecirnientos sucedieron al rnismo tiempo?
l,Con que frecuencia aparece?
l, Cuiiles son los pensarnientos, sentirnientos y conductas observables asociados al
conflicto?
l,D6nde y cuiindo sucede con mayor y menor frecuencia?
l,Hay algunos hechos 0 personas que 10 provocan? l,que factores 10 mejoran /
empeoran?
l,En que grado interfiere sobre el funcionamiento diario del cliente?
l,Que otras soluciones/planes se han intentado para resolver el problema y con que
resultados?
l, Que condujo al cliente a solicitar ayuda esta vez?
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4. Historial psiquiatricolterapeutico
Tratamientos terapeuticos y/o psicologicos 0 psiquiatricos previos:
Tipo de tratamiento
Duracion del tratamiento
Lugar 0 persona que Ie ha tratado
Problema presentado
Resultados del tratamiento 0 motivos de finalizacion del tratamiento
Hospitalizaciones previas y/o administracion de farmacos para el tratamiento de
problemas emocionales/psicologicos
5. Historial academicolprojesional
Grillco del progreso academico (asignaturas fuertes y debiles) desde la enseiianza
primaria hasta el ultimo nivel educativo concluido
Relaciones con los profesores y los compaiieros
Empleos que ha tenido
Duracion de los empleos
Razon para finalizarlos 0 cambiarlos
Relaciones con sus cole gas
Educacionlpractica recibida para el empleo
Aspectos mas estresantes 0 productores de ansiedad del trabajo
Aspectos menos estresantes 0 mas favorables en el trabajo
Grado general de satisfaccion laboral diaria
6. Historial medicolsanitario
Enfermedades de la nifiez, enfermedades importantes que haya sufrido ,
intervenciones quirtirgicas
Enfermedades 0 molestias corrientes relacionadas con la salud (pof ejemplo dolores
de cabeza, hipertension)
Tratamiento recibido para las molestias frecuentes: que tipo y prescrito por quien
Fecha y resultados del ultimo examen medico
Problemas de salud importantes frecuentes en la familia de origen del cliente
(padres, abuelos, hermanos)
Patrones de sueiio del cliente
Nivel apetitivo del cliente
Medicacion (incluidas las aspirinas, vitarninas, pfldoras para control de natalidad,
drogas)
Alergias a farmacos y a otros productos
Dieta diaria tfpica del cliente, incluyendo las bebidas/alimentos que contienen
cafefna; bebidas alcoholicas
Patrones de ejercicio fisico
7. Historial evolutivolsocial
Situaciones de la vida cotidiana (dialsemana tipica, arreglos diarios , profesion y
situacion econornica, contactos con otras personas)
Actividades de tiempo libre/sociales
Religion
Historial 0 antecedentes militares
Valores, prioridades y creencias predominantes expresadas por el cliente
Sucesos cronologicos/evolutivos significativos que mencione el cliente: informacion
inicial
Acontecimientos significativos referentes a los siguientes periodos evolutivos:
Infancia (0-6 aiios)
Niiiez (6-13 aDos)
Adolescencia (13-21 aDos)
240
C6digo DSM-IlI-R
241
Eje IV. Intensidad de estn:s psicosocial (incIuye problemas relevantes en las areas
laboral, academica, legal, recreativa, financiera y social)
A. Clasificaci6n ordenada:
I.
2.
3.
4.
B. Evaluaci6n de la intensidad del estres:
I. Ninguno
5. Intenso
2. Minimo
6. Extremo
3. Leve
7. Catastrofico
4. Moderado
O. No especificado
Eje V. Funcionamiento Adaptado:
A. Maximo nivel de adaptaci6n en el transcurso del ultimo ana:
I. Superior
5. Ml:diocre
2. Muy bueno
6. Muy mediocre
3. Bueno
7. Alteraci6n muy importante
4. Medio
O. Sin especificar
B. Funcionamiento diario:
Trabajo/Escuela:
- Satisfactorio
Marginal
No satisfactorio
Familia:
- Satisfactorio
Marginal
No satisfactorio
Marginal
No satisfactorio
Otros individuos
- Satisfactorio
grupos:
El orden que se sigue para recoger esta informacion durante la entrevista inicial
es tambien un factor importante. Normalmente el entrevistador empieza con los
temas menos conflictivos y deja los mas sensibles (como el #6, el #7 y el #8)
para el final de la sesion cuando se haya establecido un grado mayor de rapport y
el cliente se sienta mas comodo para revelar informacion personal.
En la misma linea que la entre vista, el terapeuta puede proporcionar al cliente
un cuestionario 0 formulario escrito que este debe cumplimentar a modo de tarea
antes de la proxima sesion. Dos formularios elaborados con este proposito son el
Cuestionario Multimodal de la Vida del Cliente (Lazarus, 1976) y el Cuestionario
del Anlilisis Conductual (Cautela, 1976). Estos cuestionarios se adjuntan at final
dellibro en los Apendices A y B.
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de Kaplan y Sadock (1981), el examen del estado mental clasifica y describe las
areas y componentes del funcionamiento mental implicadas en las impresiones y
clasificaciones diagn6sticas. Las principales categorfas incluidas en un examen del
estado mental son la descripci6n del aspecto general del cliente, el estado de animo
y el afecto, la percepci6n, los procesos del pensamiento, el nivel de conciencia,
la orientaci6n en el tiempo, la memoria y el control de impulsos . Por otra parte,
el examinador puede sefialar el grado de objetividad 0 fiabilidad del autoinforme
del cliente. De las categorfas anteriores, los trastomos de conciencia (que conlIevan
la capacidad para ejecutar tareas mentales, grado de esfuerzo, grado de fluidezl
dudas para ejecutar tareas) y la orientaci6n (si el cliente sabe quien es, d6nde esta
yen que fecha, asf como quienes son las otras personas) son indicativos del trastorno
o deterioro cerebral organico y precisan una evaluaci6n y seguimiento neurologicos.
Los terapeutas y terapeutas deben conocer las funciones y el contenido de los
examenes del estado mental para remitir al cliente que podrfa beneficiarse de este
procedimiento adicional de evaluacion. Para mas informacion sobre los examenes
del estado mental y la evaluaci6n neuropsicologica, ver Kaplan y Sadock (1981)
y Meyer (1983). Wing , Cooper y Sartorius (1974) han elaborado un modelo mas
amplio del exam en del estado mental, Examen de Estado Presente. Esta versi6n
public ada incluye tambien informacion referente a la fiabil idad y algunos modelos
de preguntas.
El registro del historial (y los examenes del estado mental, si son aplicables)
se realiza durante las primeras sesiones. Despues de obtener este tipo de informacion
preliminar sobre el cliente y la modalidad de los problemas que presenta, puede
iniciar las entrevistas de evaluaci6n directa con el cIiente para definir mas especfficamente los parametros de los problemas y de los conflictos . En el proximo
apartado se presentan algunos consejos para llevar a cabo las entrevistas de evaluacion
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244
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Despues de emplear estas gufas , el terapeuta deberia examinar las areas problematicas generales 0 los motivos de preocupacion indicados por el cliente. En
ocasiones un cliente puede no responder a estas gufas. Krumboltz y Thoresen
(1976, p. 29) sefialan que algunas veces un cliente puede tener un interes intencionado para no identificar un problema 0 puede disponer de una agenda oculta
diffcil de transmitir inmediatamente. Otros clientes pueden dudar sobre la informacion que de sean compartir con el terapeuta, en tales casos, el terapeuta debeni
emplear un enfoque de planteamiento oral diferente para obtener dichos aspectos .
Por ejemplo, Lazarus (1981, p. 55) ha recomendado el uso de la estrategia de
Cfrculos Concentricos para facilitar al cliente la extraccion de esta informacion.
Se proporciona un dibujo como el siguiente al cliente:
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248
DEFINICION DE LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE MEDIANTE UNA ENTRE VISTA DE EVALUACION
Algunas respuestas para determinar los problemas que pueden resolverse con
mas exito son:
i,Crees que te entristecerfa 0 molestaria resolver con ex ito este problema?.
i,Que probabilidades de resolver con ex ito este problema opinas que tenemos?.
Dime, i,cual de estos problemas crees que podrias aprender 0 manejar con mayor facilidad y
con mas probabilidades de exito?.
4. Empezar con el problema que debe ser resuelto antes de pasar a otros
problemas. Algunas veces la presencia de un problema genera una cadena con los
problemas restantes, cuando se elimina 0 resuelve uno , el resto mejora 0 asciende
a una posici6n anterior para ser examinado y modificado. A menudo este problema
es central 0 prominente en el conjunto de los problemas registrados.
Si despues de este proceso, el terapeuta y el cliente aun encuentran dificultades
para establecer un orden de preferencia en los problemas y seleccionar el area de
interes inicial, proebe el procedimiento recomendado por Goldfried (l976a). El
cliente plantea la siguiente pregunta para cada problema identificado:
i,Cuales son las consecuencias si terapeuticamente 110 hago nada para manejar este problema
particular?. Como advierte Goldfried, Dependiendo de la graved ad de las consecuencias
asociadas al abandono, por 10 menos temporal, de cad a uno de los diferentes problemas iden
tificados , se puede obtener una imagen mas clara de que es 10 mas importante (p. 319).
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~Que
sueede esto?.
El terapeuta siempre puede pasar por alto la ira encubierta, que es un sentimiento
que tiende a taparse bajo el manto con mas facilidad que cualquier otro . Lazarus
250
sefiala que a menudo es facil negar, desplazar, disimular 0 suprimir la ira. Menos
facil suele ser disimular la ansiedad 0 la pena especial mente cuando estas van
dirigidas hacia uno mismo (1976, p. 34). Los sentimientos distorsionados mas
comunes se refieren al dolor 0 la ansiedad por la ira, la culpabilidad por el resentimiento y a veces la ansiedad por la depresion 0 vice versa. Es importante tambien
ser consciente de que el examen del componente afectivo puede ser muy productivo
en un principio para aquellos c1ientes que procesan la informacion mas facilmente
de manera kinestesica. Los clientes que no 10 hacen de este modo si se les pregunta
lComo te sientes?, pueden devolver una mirada de incognita acompafiada de
una afrrmacion como Me temo que no te entiendo .
Como cualquier otra propuesta l Como te sientes? no es igualmente productiva
para todos los c1ientes y tiende a abusarse de ella en las sesiones terapeuticas.
Conductas maniflestas 0 respuestas motoras. Los clientes normalmente describen una conducta problematic a en terminos poco conductuales. Describen una
situacion 0 un proceso sin mencionar las acciones 0 conductas especificas. Por
ejemplo, un c1iente puede decir No me arreglo con mi mujer 0 Me siento muy
mal 0 He sufrido un altercado con las figuras de la autoridad sin especificar
251
que hace para Hevarse bien 0 no Hevarse bien, 0 para sentirse bien y no sentirse
bien. En esta parte de la evaluacion usted estara interesado en descubrir con
exactitud que hace 0 no hace el cliente en relacion al problema. Son ejemplos de
conductas manifiestas lavarse compulsivamente las manos, Horar, comer en exceso,
robar y hacer comentarios criticos 0 despectivos sobre uno mismo 0 sobre los
demas.
Al preguntar sobre el dominio conductual, el terapeuta de sea obtener descripciones de la presencia y la ausencia de conductas manifiestas concretas relacionadas
de alglin modo con el problema, es decir, 10 que hace y no hace el cliente . EI
terapeuta tambien debera pres tar atencion a la presencia de excesos 0 deficits
conductuales. Se entiende por excesos aquellas conductas que repite el individuo
can mucha frecuencia como la gula, Horar continuamente 0 insultar insistentemente.
Son deficits las respuestas que ocurren con escasa frecuencia 0 no existen en el
repertorio del cliente en el contexto 0 condiciones esperadas como la falta de
iniciativa para pedir algo de interes personal, la incapacidad para comentar con la
pareja los deseos 0 problemas sexuales 0 la falta de ejercicio ffsico y programas
de condicionamiento corporal. El terapeuta tambien debe estar interesado en conocer los opuestos conductuales (Lazarus, 1976) preguntandole por los momentos
en que la persona no se comporta de este modo. Estos son ejemplos de propuestas
para obtener informacion sobre las conductas manifiestas y las acciones:
Describe 10 que sucede en est a situacian.
~ A que te refieres cuando mencionas los problemas laborales? .
~ Que sueles hacer cuando sucede esto?.
~Que efectos produce esta situacian sobre tu comportamiento? .
Describe 10 que hiciste las ultimas veces que ocurria algo asl.
Si se grabara esta escena, ~que acciones y dialogos recogeria la camara?.
En algunas ocasiones el terapeuta puede estar interesado en completar la informacion que ha obtenido a traves del autoinforme del sujeto con unos enfoques
de evaluacion mas objetivos, como un role-play que se aproxime al problema 0
simule un entomo familiar para el cliente. Estas posibilidades adicionales de evaluacion ampliaran el conocimiento que tiene el terapeuta sobre 10 que hace 0 no
hace el cliente en las situaciones conflictivas.
Ademas, cuando est as observaciones se adjuntan a los datos de la entrevista,
el terapeuta puede elaborar mas hipotesis relativas a la manifestacion del problema
y a la posible respuesta al tratamiento.
Cogniciones, creencias y dialogo interno. Durante los liltimos afios los terapeutas de casi todas las orientaciones han enfatizado la importancia de las cogniciones 0 los procesos simbolicos (Bandura, 1969; Ellis, 1984) contribuyendo,
exacerbando 0 mejorando las situaciones problematicas que presentan los clientes
en la consulta. Las expectativas irracionales sobre uno mismo y sobre los otros
con frecuencia se relacionan con situaciones como las imagenes molestas, las
autoclasificaciones y autoenunciados y las distorsiones cognitivas. Las cogniciones
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254
Relaciones y los otros signilicativos. Del mismo modo que los problemas se
vinculan a determinados momentos, lugares
255
Identificar Antecedentes
Usted puede recordar del Capitulo 7 que normalmente existen ciertas cosas que
suceden antes 0 despues del problema y que contribuyen en su aparici6n. En otras
palabras, las personas no nacen sintiendose deprimidas 0 considerandose inapro-
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piadas. Otros acontecimientos pueden contribuir al problema manteniendo, fortaleciendo 0 debilitando las conductas, pensamientos y sentimientos problematicos.
Gran parte del proceso de evaluacion consiste en explorar las variables contribu_
yentes que preceden al problema (antecedentes) y los acontecimientos que se presentan despues del mismo (consecuencias) que de algun modo influyen 0 mantienen
la conducta.
Como sefiahibamos en el apartado referente al modelo ABC, en el caso de las
conductas problematicas, las fuentes antecedentes y tambien las consecuencias
varian en funcion de los clientes y pueden ser afectivas , somaticas , conductuales ,
cognitivas, contextuales 0 relacionales. Los antecedentes son sucesos internos y
externos que ocasionan 0 provocan las conductas problematic as y determinan la
mayor 0 menor probabilidad de su presentacion. Algunos antecedentes ocurren
inmediatamente antes que el problema; otros pueden haberse presentado mucho
tiempo atras .
Al asistir a los clientes en el examen de los antecedentes del problema, usted
deberia estar especialmente interesado en descubrir (1) que condiciones corrientes
(manifiestas 0 encubiertas) preceden al problema y aumentan La probabiLidad de
su ocurrencia, (2) que condiciones corrientes (manifiestas 0 encubiertas) preceden
al problema y disminuyen La probabilidad de su aparicion y (3) que condiciones
previas 0 sucesos desencadenantes se producen e influyen Olin sobre el problema.
Algunos ejemplos de guias que permiten identificar los antecedentes categorizados segun las siete fuentes descritas en el Capitulo 7 son:
Afectiva
i,Que sientes norrnalmente antes de que ocurra esto?".
i,Cual fue la primera vez que te sentiste as[?.
i,Cuales son los sentimientos que ocurren antes del problema, 10 intensifican y favorecen su
constancia? .
i,Existen otros sentimientos acumulados 0 no concluidos pertenecientes al pasado y que afeClan
a este problema? .
Somtitica
i,Que sucede en tu interior justo antes de que aparezca esta situaci6n?.
i,Eres consciente de alguna sensaci6n particular en tu cuerpo anlerior al problema?.
Conductual
Si fotografiaramos la escena, i,que acciones y dialogos registrariamos antes de que Cslo
ocurra?.
257
Identificar Consecuencias
Recordani del Capftulo 7 que las consecuencias son acontecimientos internos
o extemos que influyen sobre la conducta problema manteniendola, fortaleciendola
y aumentandola 0 debilitandola y disminuyendola. Las consecuencias ocurren despues de producirse la conducta problema y se diferencian de los resultados 0 efectos
de la misma porque las consecuencias producen una influencia directa sobre el
problema, bien manteniendolo 0 bien debilitandolo de algun modo.
Al asistir a los c1ientes para que se examinen las consecuencias usted estara
interesado en descubrir los acontecimientos intemos y extemos que mantienen y
fortalecen la conduct a problema asf como aquellos acontecimientos que la debilitan
y disminuyen.
A continuaci6n encontrara algunos ejemplos de gufas que Ie permitiran identificar las consecuencias distribuidas en las seis categorfas descritas en el Capitulo 7:
Afectiva
"i.C6mo te sientes despues de
?,
i,C6mo afecta sobre el sentimiento este problema (por ejemplo, 10 mantiene, 10 elimina)?.
i.Eres consciente de algun sentimiento 0 emoci6n en particular que sueles tener despues del
problema y que 10 fortalece 0 debilita? ,
Somatica
i.Se produce alguna sensaci6n organica despues de presentarse el problema? i.Colabora en su
fortalecimiento 0 eliminaci6n?.
"i,Puedes pensar en algo ffsico -enfermedad, dieta, ejercicio, ctc.- que parece seguir al
problema? i,C6mo influye sobre el?,
COflductual
i,Que sueles hacer despues del problema y como afecta esto sobre el mismo?.
i,Puedes identificar algun patron de conducta particular que ocurra despues de esto') i. Como
colaboran dichos patrones en el mantenimiento 0 desaparici6n del problema? .
Cogflitiva
i. Cuando pas a esto, en que sueles pensar? .
i,Que sueles imaginartel decir a tf mismo, cuando ya ha finalizado esto?.
i.Hay algunos pensamientos 0 imagenes tfpicas que se te presenten despues y que fortalezcan
o debiliten el problema?.
258
DEFINICI6N DE LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE MEDIANTE UNA ENTREVISTA DE EVALUAC I6N
ContextuaL
~Que
sucedi6 despues?.
cuando desaparece 0 finaliza el problema?, ~c uando empeora?, ~cuando mejora?.
i,Puedes identificar algunos lugares , momentos 0 acontecimientos particulares que aparecen
favorecer el mantenimiento 0 la reducci6n del problema?.
~ Normalmente ,
ReLacionaL
~Puedes
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vitar recomendaciones para resolver el problema que se afiadan al mas del mismo
~iPO . En segundo lugar , algunas veces las soluciones probadas por el cliente han
generado nuevos problemas 0 han empeorado los ya existentes (ver tambien Capitulo 20).
Fish, Weakland y Segal (1982, pp. 13-14) explican como los esfuerzos de los
c1ientes para resolver sus problemas son a menudo origen de otros problemas:
Los problemas se inician en alguna dificultad vital corriente, los cuales nunca escasean. Esta
dificultad se puede originar a partir de un hecho inusual 0 fortuito. De todos modos, normalmente, el origen tiende a ser una dificultad corriente asociada a una de las transiciones regularmente experimentadas en el curso de la vida -matrimonio, nacimiento de un hijo, inicio
de la escuela-.... La mayoria de las personas sobrellevan tales dificuitades de forma razonablemente adecuada -la perfeccion no es usual ni necesaria- y esas no recibimos en nuestra
consulta. Pero para que una dificultad se convierta en problema solo es necesario completar
dos condiciones: (I) no se soporta bien la dificultad y (2) cuando no se resuclve la dificultad ,
mas se desea dicha solucion. Entonces la dificultad original ascendera mediante un proceso
de CLrculo vicioso al nivel de problema, cuya magnitud y naturaleza pueden tener poca similitud
aparente con la dificultad original.
Algunas propuestas que usted puede emplear para identificar las soluciones
previas son:
i,Como has manejado este y otros problemas anteriormente? i,Cual fue el efecto?, i,Que determino su exito 0 su fracaso?.
i,Como has intentado resolver este problema? .
i,Que has hecho para mejorar este problema?.
260
261
trategia, esta se enfrente a la resistencia del cliente (Fisch et aI., 1982). Usted
puede conseguir que el cliente describa su opini6n del problema con brevedad
pidiendole s610 que de un tftulo de una \fnea al problema como si fuera una pe\fcula,
una obra de teatro 0 un libro. Otra forma de conocer la percepci6n que el cliente
tiene del problema es la que recomienda Lazarus (1981) y que consiste en describir
el problema con una sola palabra y despues introducir dicha paiabra en una frase.
Par ejemplo, un cliente puede decir culpable y posteriormente Me siento culpable de haber sido infieh> . EI mismo chente puede titular su problema como
Atrapado entre dos Amantes. Esta tecnica tambien es muy util para trabajar con
nifios que normalmente tienen much a facilidad para pensar en terminos de tftulos
y palabras sin meditar en exceso.
Algunas propuestas que nos pueden conducir a identificar y describir la percepci6n del problema son:
i.C6mo entiendes tii este aspecto ? .
i.C6mo te explicas este problema? .
i. Que significa este problema para tf?.
i.C ual es tu analisis 0 interpretaci6n de l problema?.
Da un tftulo a tu problema.
Describe este aspecto en una sola palabra ,
262
Al evaluar el grado de intensidad, usted busca una respuesta del cliente que
indique cuan fuerte, omnipresente 0 molesto parece ser el problema.
Propositos de la evaluaci6n
Tipo de problemas
Priorizacion de los problemas
V, VI, VII . ldentificacion de:
Antecedentes
Conductas
problematicas
Consecuencias
beneficios
secundarios
(recompensas)
Afectiva
Somatica
Conductual
Cognitiva
Contextual
Relacional
Afectiva
Somatica
Conductual
Cognitiva
Contextual
Relacional
Afectiva
Somatica
Conductual
Cognitiva
Contextual
Relacional
263
264
265
REGISTROS ESCRITOS
Normalmente , desde eI momento en que un cIiente solicita una cita se inicia
alguna forma de registro escrito. En un principio se apuntan los datos de identificacion del cIiente, los dfas de consulta, las cancelaciones, etc. A continuacion
se registra la sesion de entre vista inicial. Al escribir un registro 0 un historial es
importante evitar las etiquetas, la jerga y las inferencias. Trate de ser tan especifico
como Ie sea posible. No haga evaluaciones gratuitas 0 valoraciones clfnicas sin la
documentacion necesaria. Por ejemplo, en vez de apuntar Este es un cliente
homicida, escriba preferentemente Este cIiente manifiesta tener frecuentemente
(al menos dos veces al dfa) fantasfas de matar a una vfctima anonima 0 no identificada 0 en vez de El cliente esta desorientado, El cIiente no puede recordar
donde esta, por que esta aquf, que dfa es y que edad tiene.
Es importante tambien guardar los registros de las siguientes sesiones terapeutic as y de los progresos del cliente. Estos aspectos pueden registrarse en formularios
estandarizados como el Plan de Tratamiento lndividualizado del Cliente (Tabla
8.3) 0 de forma narrativa. Normalmente, las anotaciones del tratamiento son breves
y subrayan solo las principales actividades de cada sesion y el progreso 0 mejorfa
del cliente (0 la falta de el). Estas anotaciones se inician durante el ingreso y
progresivamente se va afiadiendo la informacion correspondiente a cada entrevista
de evaluacion. Tambien se incIuyen los progresos terapeuticos, los objetivos marcados, las estrategias de intervencion y la mejorfa del cIiente. En este caso tambien
es recomendable evitar siempre las etiquetas e inferencias en los registros escritos.
Tambien es importante incIuir cualquier detalle que pueda tener consecuencias
eticas 0 legales, especial mente los hechos de manejo de casos. Por ejemplo, con
un cIiente que manifiesta depresion y fantasIas suicidas sera importante anotar que
usted ha evaluado la posibilidad de suicidio y cuales han sido los resultados, si 10
ha consultado con su supervisor y si hace algo mas para manejar este caso de forma
diferente como visitar al cIiente con mas frecuencia 0 establecer un contrato con
el.
TABLA 8.3. Plan de Tratamiento Individualizado del Cliente.
Nombre del cliente _ __ _ _ __ _ __ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ __
Fecha _ _ __ _ _ _ __ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Diagnostico DSM-lII-R
~el ---------------------------------------------------
~ell ----------------------------------------------------~eIII----------------------------------------------------EjeIV
________ _________________________________________
Eje V ____________________________________________________
Problemas identificados
1. _____________________________________________________
2. ________________________________________________________
3. ___________________________________________________
4. _________________________________ ______________________
5. ___________________________________________________
266
Problemas antecedentes
PI'
---------------------------------------------
P2 ________________________________________________
P3
P4 ________________________________________________
P5
Problemas
consecuentes
PI ________________________________________________
___
P2 ___________________________________________________
P3 _______________________________________________
P4 _________________________________________________
P5 _______________________________________________
Objetivos
del Tratamiento
PI ________________________________________________
___
P2 ___________________________________________________
P3 ___________________________________________________
P4 _____________________________________________________
P5 ___________________________________________________
c.
Metodo para evaluar los objetivos y los resultados del tratamiento _ _ _ ___
267
del cliente durante las entrevistas. Como sefiala Linehan (1977, p. 45), algunas
veces la descripcion que hace el cliente durante la entrevista no responde al informe
completo de los acontecimientos, 0 la forma de describir del cliente difiere de la
forma en que los experimenta. La auto-observacion que hace el cliente de las
situaciones Yconductas problematicas deberia afiadir mas precisi6n y especificidad
a la informacion comentada durante la entrevista. Consecuentemente, la autoobservaci6n puede acelerar el tratamiento y aumentar las expectativas del cliente
en favor del cambio (Shelton & Ackerman, 1974, p. 7). La auto-observacion es
tambien un modo uti 1 de comprobar las hip6tesis que se han formulado sobre el
problema e identificar las relaciones entre distintas clases de sucesos como los
pensamientos, los sentimientos y las conductas (Hollon & Kendall, 1981).
Como se ha mencionado anteriormente, un cliente puede registrar las observaciones en base a diversos tipos de registros escritos 0 registros. Para las diferentes
observaciones que puede realizar un cliente durante la definici6n del problema se
pueden emplear dos tipos de registros. Un registro descriptivo se utiliza para
registrar los datos relativos a la identificaci6n y seleccion de las caracteristicas del
problema. Un registro conductual se utiliza para registrar informacion sobre las
conductas problematicas, sus antecedentes y consecuentes 0 la relacion entre estas
clases de sucesos referidos al problema.
Registros Descriptivos
de _ __
Dia
Hora
Lugar
Actividad
Personas
Conducta
Observada
268
Registros Conductuales
Los ABCs de una situacion problemlitica y la intensidad del problema puede
esclarecerse con la ayuda de la auto-observacion del cliente de las conductas
problematicas, las condiciones contribuyentes y la frecuencia y duracion de las
conductas problematicas. Toda esta informacion puede registrarse en un registro
conductual, que consiste simplemente en la prolongacion de un registro descriptivo.
La Figura 8.2 es un ejemplo de un registro conductual para nuestra cliente Joan.
Tambien se pide a la cliente que registre la duracion (durante cuanto tiempo)
y la frecuencia (cuantas veces) aparece la conducta. Al establecer el nivel del
problema en el momenta actual constituimos la linea base, es decir, el punto 0
grado del problema antes de que se inicien las intervenciones terapeuticas. La Ifnea
base puede servir en un principio para establecer la direccion y el grado de cambio
deseado por el cliente. Esta informacion, como se vera en el Capitulo 9, es fundamental para establecer los objetivos 0 metas del cliente. Durante el progreso de
la terapia, los datos de la linea base pueden ayudar al cliente a comparar su mejoria
a 10 largo del proceso terapeutico (ver Capitulo 10).
En un registro conductual, las conductas problematicas definidas se colocan a
la izquierda. El cliente apunta la fecha, hora y lugar donde se producen estas
conductas. Para registrar las condiciones contribuyentes, se pide al cliente que
anote las conductas y los acontecimientos que suceden antes y despues de las
conductas problematicas. Esta informacion permitira descubrir un patron entre las
conductas problematicas, entre los estfmulos que provocan dichas conductas yentre
las actividades que mantienen, fortalecen 0 debilitan tales conductas.
269
anotar demasiados datos. Progresivamente, puede aumentar la cantidad de informacion que el cIiente observa y registra. Si un cIiente tiene problemas para guardar
un registro escrito, se puede utilizar un sustituto como la grabacion, el contador
de golf 0 estreIlas doradas u otro tipo fichas para los nifios. Schwartz y Goldiamond
(1975, p. 106) sefialan que incIuso los cIientes que parecen estar sin contacto
consigo mismos son capaces de guardar registros si la informacion que deben
registrar no es excesiva y si reciben atencion 0 refuerzo por hacerlo.
4. Adaptar el registro y las instrucciones al problema del cliente y al grado y
tipo de patologia, si existe. Algunos estudios recientes sugieren que los cIientes
que sufren ciertos tipos de problemas parecen experimentar algunas dificultades
predictibles para poner en pnictica la auto-observacion, especialmente cuando los
sucesos son encubiertos 0 cognitivos (Bemis, 1980) . Hollon y Kendall (1981,
pp. 350-351) resumen algunas de estas reacciones:
Los clientes depresivos frecuentemenle manifiestan sentirse sobrecargados por algo que parece
ser una tarea diffcil de llevar a cabo 0 no consiguen iniciar 0 mantener la observaci6n porque
no esperan que pueda servir de ayuda. Los clientes ansiosos (e.g . Beck & Emery, 1979)
normalmente no prestan atenci6n a las cogniciones porque hacerlo parece aumentar su angustia.
Los clientes anon~xicos rara vez manifiestan algun efecto per se, normal mente producen una
serie de descripciones inferenciales cuando se les pide que registren sus sentimientos. Si se les
pide que evaluen la validez de sus pensamientos, tienden a responder con prescripciones moralistas similares a las reminiscencias de las decisiones de Ano Nuevo (Bemis, 1980). Los
clientes obsesivos, como puede suponerse, rara vez dejan algun pensamiento sin registrar.
normalmente trabajan mucho para hacerlo bien.
Para Joan
Semana 6- 13 de Noviembre
(Conductas
problematicas)
Observaci6n de
conductas
I. Pensar en sf
mismo como
men os
inteligente que
el resto
(Frecuencia/
duraci6n)
Numero 0
cantidad
Antecedentes
Que precede a
la conducta
Consecuencias
Que sigue a la
conducta
Dia
Hora
Plazo
Lun,
6-11
10:00
A.M .
Clase.
Mate
1111
Ir a clase, hay
examen
Dejar la clase,
estar con
amigos
Mar,
7-11
10:15
A .M .
Clase
Mate
1111 1111
Recibo examen
con notable
Profesor me
consuela
Mar,
7-1J
5:30
P .M .
Casa
1111 II
Padres
preguntan por
el examen . Fin
de seman a
castigada
Me voy a la
cama
Dom.
12-11
8:30
P.M .
Cas a
III
Pienso en ir a
clase manana
Yoy a la cama
270
Mar.
7-11
10:05
10:20
Clase
Mate
II
Me siento
esrupida
Nada
b. No responde
a las
preguntas del
profesor
Jue.
9-11
\0:10
10:20
10:40
Clase
Mate
III
Me siento
esrupida
Nada
c. No va a la
pizarra
Jue.
9-11
\0:30
Clase
Mate
EI profesor me
llama
Nada
Vie.
10-11
10:10
10:35
Clase
Mate
II
EI profesor me
llama
Nada
Vie.
10-11
10:15
Clase
Mate.
Profesor pide a
las chicas que
salgan a la
pizarra
Profesor habla
conmigo
Mie.
8-11
9:55
A.M.
Escuela
1 hora
No quiero
aguantar la
clase ni pensar
en el examen
Hago pira.
Voya
enfermerfa
durante una
hora
2.a. No responde
voluntariamente
3. Hace piras
271
272
DEFINICI6N DE LOS PRDBLEMAS DEL CLIENTE MEDIANTE UNA ENTRE VISTA DE EVALUACI6N
RESUMEN
Este capItulo se ha centrado en el uso de la entrevista directa para evaluar los
problemas del cliente. En muchos ambientes, las entrevistas de evaluacion inicial
comienzan con una entrevista de ingreso para recoger informacion sobre los problemas que presenta el cliente y los slntomas principales aSI como informacion
sobre areas como tratamientos previos, historial sociaVevolutivo, historial academico/profesional, historial medico, historial familiar, marital y sexual. Esta entrevista proporciona informacion que el terapeuta puede emplear para formular hipotesis sobre la naturaleza de los problemas del cliente. Las entrevistas de historial
tambien sirven como Ifnea base retrospectiva del funcionamiento anterior del cliente
y de los factores que han contribuido a los conflictos y estilos de manejo actuales .
Para algunos clientes, las entrevistas de ingreso 0 historiales pueden ir seguidas
del examen del estado mental 10 que permite al terapeuta disponer de una evaluacion
del estado psiquiatrico del cliente.
El modelo presentado en este capItulo para la entrevista de evaluacion directa
se basa en el modelo ABC descrito en el CapItulo 7. Siguiendo este modelo, los
terapeutas estan interesados en definir seis componentes de la conducta problema:
afectivo, som<itico, conductual, cognitivo, contextual y relacional. Tambien estan
interesados en identificar los sucesos antecedentes que ocurren antes del problema
y 10 desencadenan y en los sucesos consecuentes que siguen al problema e influyen
sobre el de alguna manera 0 10 mantienen . Las consecuencias pueden ser recompensas 0 beneficios secundarios que dan valor a la conducta disfuncional y de
este modo mantienen en vigor el problema. Las fuentes de antecedentes y de
consecuentes pueden ser tambien afectivas , somaticas, conductuales, cognitivas,
contextuales y relacionales. Otros componentes importantes de las entrevistas de
evaluacion directa incluyen la identificacion de soluciones previas que ha intentado
el cliente para resolver el problema, examinar los recursos 0 destrezas de manejo
de que dispone el cliente, examinar las percepciones que tiene el cliente del aspecto
en cuestion e identificar la frecuencia, duracion 0 gravedad del problema.
Ademas de la entrevista de evaluacion directa, existen otros instrumentos de
evaluacion como el role-play, la capacidad imaginativa, las medidas de autoinforme
y las tecnicas de auto-observacion . Todas estas tecnicas pueden ser utiles para
lograr mas informacion especffica sobre los problemas que ya han sido identificados.
POSTEVALUAC/ON
PRIMERA PARTE
Le han derivado un cliente con un problema de ansiedad generalizada (intensa) .
Escriba las preguntas que desearfa formular durante la entrevista de evaluaci6n con
este cliente y que se correspondan con el componente que presenta. Su objetivo
273
274
CUES TIONA RIO DE ENTREVISTA PARA EVALUAR LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE
Valorac/on
Sf
No
--
Categoria de la
informacion
1. Explicar el
proposito de la
entrevista.
2. Identificar el tipo
de problema lsi
no se dispone
de esta
informacion a
traves del
historial).
3. Ordenar y
seleccionar los
problemas mas
importantes 0
inmediatos para
empezar a
trabajar.
4.0. Presentar
problema
conductual.
4.1. Aspectos
afectivos del
problema:
sentimientos,
emociones y
estados de
animo.
4.2. Aspectos
somaticos del
problema:
sensaciones
organicas,
psicologicas,
disfunciones
organicas y
enfermedades,
medicacion.
Respuesta
del c!iente
_ ICompruebe si el
cliente comprende el
mensaje).
_ICompruebe si el
cliente describe otros
problemas).
_ (Compruebe si el
cliente seleccionar un
problema)
_ (Compruebe si el
cliente identifica los
siguientes
componentes).
_ (Compruebe si el
cliente identifica
sentimientos).
_ (Compruebe si el
cliente identifica
sensaciones organicas).
275
4.3. Aspectos
conductuales:
conductas
abiertas/acciones
(excesos y
deficits)
_ (Compruebe si el
cliente identifica
conductas abiertas).
4.4. Aspectos
cognitivos del
problema:
pensamientos,
utiles, inutiles,
racionales,
irracionales;
dialogo interno;
percepciones y
falsas
percepciones.
_ (Compruebe si el
cliente identifica
pensamientos)
4.5. Aspectos
contextuales del
problema: lugar,
tiempo y
sucesos
desencadenantes.
_ (Compruebe si el
cliente identifica el
lugar, tiempo, etc).
4.6. Aspectos
relacionales del
problema: otras
personas.
_ (Compruebe si el
cliente identifica
personas).
276
5.2. Antecedentes
somaticos.
_ISensaciones
organicas y respuestas
fisioI6gicas).
5.3. Antecedentes
conductuales.
_IConducta
abierta).
5.4. Antecedentes
cognitivos.
_IPensamientos
dialogo interno).
5.5. Antecedentes
contextuales.
_ITiempo, lugar,
otros hechos).
5.6. Antecedentes
relacionales.
_IOtras personas).
6.0. Identificar
consecuencias,
condiciones que
mantienen y
fortalecen el
problema 0 10
debilitan y
reducen.
6.1. Consecuencias
afectivas.
_ICompruebe si el
cliente identifica las
siguientes fuentes).
_ISentimientos,
estados de animo).
277
__
__
6.2. Consecuencias
somaticas.
6.3. Consecuencias
conductuales.
_ (Respuestas
manifiestasl
6.4. Consecuencias
cognitivas.
_ (Pensamientos
dialogo internol
6.5. Consecuencias
_ (Tiempo, lugar,
otr05 hech05)
contextuales.
6.6. Consecuencias
relacionales.
7. Identificar los
posibles logros
secundarios.
_ (Sensaciones
organicas e internasl.
(Otras personas).
_ (Compruebe si el
cliente identifica las
recompensasl.
278
DEFINICI6N DE LOS PROB LEMAS DEL CLIENTE MEDIANTE UNA ENTREVISTA DE EVALUACI6N
8. Identificar las
soluciones
prevlas.
_ICompruebe si el
cliente identifica las
soluciones previas).
9. Identificar las
destrezas de
manelo. recursos
y medios del
cliente.
_ ICompruebe si el
cliente identificalos
recurs os. medios).
_ICompruebe si el
cliente explica el
problema).
11. Estimar la
frecuencia.
duracion 0
gravedad de la
conducta I
sintomas
Irecomendar
tareas para casa
si es necesario).
_ICompruebe si el
cliente estima la
cantidad 0 la gravedad
del problema).
12. EI consultor escucha con atencion y recuerda con precision la informacion que obtiene del cliente.
13. EI consultor ha empleado las respuestas de escucha basicas para clarificar y sintetizar la informacion
que ha compartido el cliente.
14. EI consultor ha seguido los temas propuestos por el cliente para determinar la secuencia 0 para
ordenar la informacion obtenida.
Comentarios del Observador _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
279
=EEDBACK: POSTEVALUACION
JRIMERA PARTE
Observe si las preguntas que usted ha formulado son simi lares a las siguientes:
lEs este el unico problema que hay en tu vida 0 existen otros aspectos que no hem os
mencionado au n? (Alcance del problema).
Cuando dices que sientes ansiedad, la que te refieres exactamente? (Conducta _
componente afectivo).
l Que sensaciones experimentas en tu cuerpo cuando sientes ansiedad' (Conducta _
componente somatico).
(Que sueles estar haciendo cuando sientes ansiedad? (Conducta _co mponente conductual).
(En que sueles pensar normalmente cuando sientes ansiedad' (Conducta _com ponente cognitivo).
Trata de identificar con exactitud en que momentos sientes ansiedad 0 cuando empeora
esta. (Conducta _componente contextual).
Describe d6nde 0 en que situaciones sueles estar cuando surgen estas sensaciones
(Conducta _componente contextal) .
(Puedes decirme que personas suelen encontrarse a tu alrededor cuando te sientes
asP (Conducta _componente relacional).
(Hay algun sentimiento que te gUle hacia estas situaciones? (Antecedente _afectivo).
(Que tipo de sensaciones suelen ocurrir justo antes de estas situaciones? (Antecedente
_somatico) .
( Has advertido alguna reacci6n 0 patr6n de comportamiento particular que parece ocurrir
justo antes de estas situaciones? (Antecedente _conductual).
( Hay algun tipo de pensamientos que parecen IIevarte a es ta s situaciones' (Antecedente _ cognitivo).
(Cuando notaste estas sensaciones por primera vez? (D6nde estabas? (Antecedente
_contextual) .
lPuedes reco rdar algun otro acontecimiento 0 momenta que parece estar relacionado
con estas sensaciones' (Antecedente _contextual) .
l lnfluye de algun modo la presencia de algunas personas en parti cular en la aparici6n
de estas sensaciones' (Antecedente _relacional).
l Eres consciente de algun otro sentimiento que mejora 0 empeora estas sensaciones?
(Consecuencia afectiva) .
(Eres consciente de alguna sensaci6n organica 0 respuesta fisiol6gica que mejora 0
empeora esta situaci6n? (Consecuencia _somatica).
(Puedes hacer algo en particular para fortalecer 0 debilitar estas sensacion es' (Consecuencia _conductual).
l Puedes identificar alguna cosa en la que piensas 0 concentras que parece aliviarl
empeorar estas situaciones' (Consecuencia _cognitiva).
(En que momentos disminuyen 0 desaparecen estas sensaciones? l En que lugares'
(En que situaciones? (Consecuencia _contextual).
(Reacciona alguna persona que conoces de algun modo particular que parece mantener
I eliminar estas sensaciones' (Consecuencia _ relacional) .
I.. Como resultado de esta ansiedad, has consegu ido alguna vez evitar algo que no te
gusta? (Consecuencia _Iogro secunda rio).
I..Este problema de nervios te ha proporcionado alguna vez alguna ve ntaja especial?
(Consecuencia _Iogro secundario) .
I..Que has intentado hacer para resolver el problema' (Soluciones previas)
Describe alguna situaci6n en la que no hayas tenido esta sensaci6n 0 te has senti do
relajado. l En que se diferencia esa situaci6n con otra en la que Sl sientes este
problema? (Destrezas de manejo).
280
DEFINICION DE LOS PROBLEMAS DEL CLlENTE MEDIANTE UNA ENTREV ISTA DE EVALUAC ION
TERCERA PARTE
Para empezar usted desea obtener informacion directamente referida al lugar y
tiempo en el qu e se producen las situaciones de ansiedad. En la hoja de registro se
pueden incluir:
Fecha
Hora
Lugar
Actividad
Intensidad (7 a 70)
Aunque tambien puede ser uti I pedir al cliente que registre las cogniciones (pensamientos, imagenes ... .). existen pruebas con clientes ansiosos que no completan
esta parte de la auto-observacion porque la atencion a las cogniciones es reactiva y
puede provocar 0 aumentar la ansiedad en vez de reducirla (Holion & Kendal, 1981).