Unidad Pacientes Crticos - Hospital San Juan de Dios- Santiago

Caso Clnico.
Jos Luis Valenzuela
UPC HSJDD.

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Paciente NPH
Paciente femenina, 19 aos.
Embarazo 34+2 semanas.
Sin antecedentes mrbidos.

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Enero 2015 inicia ictericia,

Evaluada en Hospital de Melipilla, se constata
elevacion de transaminasas, plaquetas
140000.
Proteinuria (-)

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09/02 Epigastralgia, lipotimia.

Se constata HTA.
Hipoglicemia.
10/02 Inicia trabajo de parto, SFA.
Cesarea: mortinato.

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-10/02/15

Hb

11,7

Plaquetas

171000

Bilirrubina D

6,4

Bilirrubina T

8,4

FA

509

SGOT

109

SGPT

113

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Trasladada a HSJD (10/02/15).

Ingresa taquicardica, PA rango normal,
compromiso de conciencia.
Dolor en hipocondrio derecho.
Cada de hcto, coagulopata, IRA.
TAC abdomen: lquido libre intraabdominal,
moderada cuanta.
Se agrega insuficiencia respiratoria.

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Ingreso a UCI
-11/02/15

Evoluciona con compromiso HDN y distencin

abdominal.
Laparotoma exploratoria:
Hemoperitoneo 4 lts.

Coagulopata.
SDRA, PaFi 90.

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10/2

10/2

11/2

11/2

12/2

12/2

12/2

13/2

13/2

19/2

20/2

Hcto

33

27

20

23

24

34

30

26

31

28

27

Leuc

27300

23700

21940

19190

16640

10730

10630

8320

10230

13500

15720

Plaq

170,000

154,000

125,000

84,000

67,000

43,000

39,000

84,000

54,000

95,000

151,000

Bili T

8,4

7,1

6,3

5,9

6,0

5,7

7,3

5,4

4,9

Bili D

6,4

5,3

4,5

4,3

4,1

5,3

3,9

3,6

TP

31

33

29

38

51

76

1,73

1,89

38

29

Creat
Lact

1,82

17,8

42

42

1,6

1,89

1,86

36

34

24

1,16
19

10

1,05

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Evoluciona hipertensa severa.

Compromiso de conciencia, TAC de encfalo
normal. Recuperacin progresiva.
Funcin heptica mejora progresivamente.
Funcin renal en recuperacin.
Falla respiratoria multifactorial, ARM, manejo
depletivo, sobreinfeccion tratada.
Extubada 19/02/15.

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Emergencias Obsttricas en
cuidados intensivos.

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Temario

Hgado graso agudo del embarazo.

Sndrome de HELLP

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Introduccion
Mortalidad materna subestimada en algunos
pases
Mayores morbilidades pre existentes
Mayor edad del embarazo
DM2-HTA-Obesidad

Tasa 0,9- 0,12% de todas las embarazadas

Admisiones 1,84- 2,64% admisiones
Principales causas ingreso UPC preeclampsia y
hemorragia.

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Hgado graso agudo del

embarazo.

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Infiltracin grasa microvesicular de

hepatocitos.
Descrito inicialmente en 1940, considerado
fatal.
Diagnstico precoz y resolucin del parto
mejora dramticamente el pronstico.

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Epidemiologa.
Incidencia 1 en a 7000 a 20000 partos.
Asociado a gestaciones mltiples y bajo peso
materno.

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Manifestaciones clnicas.

3er trimestre.
Nauseas y vmitos.
Dolor abdominal.
Anorexia, ictericia.
Signos de preeclamsia.
Infecciones, sangrado intra abdominales.
Diabetes inspida central.

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Laboratorio:

Alteracin de pruebas hepticas.

Leucocitosis.
Plaquetopenia.
Amonio elevado.
Coagulopata.
Hipoglicemia.
Deterioro funcin renal.

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Patogenia.
Predisposicin por deficiencia enzimtica
hereditaria en la beta oxidacin de cidos
grasos.

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Diagnstico

Cuadro clnico.
Laboratorio.
Imgenes.
Diagnstico difierencial.
Biopsia heptica.

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Diagnstico difierencial.

Preeclampsia,HELLP.
SHU.
PTT.
Hepatitis virales.
Colestasia intraheptica.

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Tratamiento.
Estabilizacin materna.
Resolucin del embarazo.

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Soporte hemodinmico.
Anemia:

Sangrado.
hemoltica microangioptica.

Coagulacin intravascular diseminada.

Terapia de soporte renal.
Complicaciones hepatobiliares.
Soporte respiratorio.
SDRA
EPA
Intubacin dificil.

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Estabilizacin materna.
Disfuncin heptica.
Hipoglicemia.
Coagulopata.

Evitar sobrecarga de volumen.

Soporte ventilatorio.
TRR.
NPTC.

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Sindromes hipertensivos del embarazo

Hipertensin crnica pregestacional

PA 140/90 en 2 tomas, previo al embarazo o antes de las

20 semanas

Preeclampsia
PA 140/90 en 2 tomas + proteinuria (protenas en orina >
300 mg/24 hrs) + edema
Eclampsia: preeclampsia mas convulsiones

HTA gestacional
PA > 140/90 sin proteinuria, que aparece despus de las 20
semanas, que desaparece a luego del parto

HTA cronica mas preeclampsia

HTA pregestacional ms preeclamsia sobreagregada

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Epidemiologia
SHE son la primera causa de mortalidad
materna
Preeclampsia mas frecuente
Complica 7.5% de los embarazos

Ms frecuentes en edades extremas y

primparas
Mltiples complicaciones perinatales
Insuficiencia placentaria, parto prematuro, RCIU,
muerte perinatal

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Factores de riesgo

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Sd. HELLP
Hemlisis
Elevacin enzimas hepticas (Liver)
Low Platelet count

0.1- 0.8% embarazos

10-20% PES
FR similares.

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Sd HELLP: patognesis
Forma de PES
Dao endotelial
Desarrollo y funcin placentaria alterada.
Oclusin de capilares: microtrombos TCP y
anemia hemoltica microangioptica
Hgado: hipoxia e isquemia necrosis
hemorrgica periportal

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Sd HELLP: clnica

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Sd HELLP: diagnstico diferencial

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Sd HELLP: manejo
Estabilizacin materna
Evaluar condicin fetal
Decidir resolucin del embarazo
Manejo HTA: PE
Sulfato de magnesio
Interrupcion del embarazo: nico tto efectivo y
curativo
Compromiso fetal
Compromiso materno.

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Sd HELLP: manejo
Transfusin de plaquetas
Si sangrado activo.
Si plaquetas < 20.000. Llevar a 50.000 si se planifica
cesrea

Dexametasona:
Metaanlisis 11 ERC dexametasona vs placebo
Sin diferencia en trminos de muerte o morbilidad materna,
o muerte perinatal
Sin beneficio
Corticosteroids for HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets) syndrome in pregnancy. Woudstra DM,
Chandra S, Hofmeyr GJ, Dowswell T Cochrane Database Syst Rev. 2010;

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Complicaciones hepticas
Rotura/hematoma
heptico
Hematoma contenido/
rotura con vaciamiento a
cavidad peritoneal
Dolor epigstrico, hombro.
Trombocitopenia
TAC- RNM.

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Curso clnico post parto

Exmenes generalmente empeoran post parto
Plaquetas continan disminuyendo 24-48 hrs post
parto
Peak LDH 24-48 hrs post parto
Plaquetas > 100.000 al sexto da
espontneamente

Riesgo de recurrencia en embarazos

subsecuentes 2 al 6%
Riesgo PE > 20% embarazos subsecuentes

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En suma..

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En suma.
Cuadros graves, pacientes jvenes.
Deteccin precoz, manejo en cuidados
intensivos.
Conocer fisiopatologa.

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Gracias.