PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN SAWAH BESAR

Jl. Dwi Warna No. 6 8, Sawah Besar, Telp. : 021-62320819, Fax: 021-6283864
Email : rsusawahbesar@gmail.com
JAK AR TA
Kode Pos : 10740

SURAT PESANAN
Nomor : 1227 /SP/V/2016
Program : 1.02.14 Program Peningkatan Kualitas Pelayanan Publik Urusan Kesehatan
Kegiatan : 1.02.14.010 Pengadaan Belanja Modal Sarana dan Prasarana Layanan Kesehatan
Kode Rekening : 5.2.2.01.14 Belanja Perkakas Kerja
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Dessy Aryani
Jabatan
: Pejabat Pembuat Komitmen
Rumah Sakit Umum Kecamatan Sawah Besar
Alamat
: Jl. Dwi Warna No.6-8, Jakarta Pusat
Selanjutnya disebut Pejabat Pembuat Komitmen,
bersama ini memerintahkan :
Nama
Alamat
Email / Telp

: PT. Rajawali Jaya Mustika

: JL. Kebagusan Raya, No.14, Jagakarsa, Jakarta Selatan
: (021) 77827406

Yang dalam hal ini diwakili oleh :

Nama
: TOLONG DIISI NAMA DIREKTUR
Alamat
: JL. Kebagusan Raya, No.14, Jagakarsa, Jakarta Selatan
Email / Telp
: (021) 77827406
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang,
untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
HARGA
JUMLAH
NO
NAMA BARANG
KEMASAN VOLUME
SATUAN
HARGA
(Rp)
(Rp)
Wastafel Alat
Ukuran
10.000.000
1
Unit
3
30.000.000
1200x750x870/970,
Stainless, 2 sink
Terbilang :
JUMLAH
30.000.000
Tiga Puluh Tiga Juta Rupiah
PPN 10%
3.000.000
TOTAL
33.000.000

1. Tanggal barang diterima

2. Syarat syarat pekerjaan
3. Waktu penyelesaian
4. Alamat pengiriman barang
5.

Denda

: Tanggal 26 Mei 2016 s/d 9 Juni 2016

: Sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak
: Selama 14 (Empat Belas) hari kalender dan pekerjaan
harus sudah selesai pada tanggal 9 Juni 2016.
: Rumah Sakit Umum Kecamatan Sawah Besar, Jalan Dwi
Warna Raya N0.6-8, Jakarta Pusat
: Setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia
barang akan dikenakan Denda Keterlambatan sebesar
1/1000 (satu per seribu) dari bagian kontrak yang belum
dikerjakan.
Jakarta, 26 Mei 2016

Untuk dan atas nama

PT. Rajawali Jaya Mustika

Pejabat Pembuat Komitmen

Rumah Sakit Umum Kecamatan Sawah Besar

TOLONG DIISI NAMA DIREKTUR

dr. Dessy Aryani

NIP. 197612222006042006

Direktur

RINGKASAN KONTRAK
Kegiatan yang dananya berasal dari DPA Rumah Sakit Umum Kecamatan Sawah Besar
1.
2.
3.
4.
5.

Nomor dan Tanggal DPA

Tahun Anggaran
Nomor dan Tanggal SPD
Kode Urusan
Kode Program

:
:
:
:
:

840/DPA/2016, 21 Januari 2016

2016
0001797/SPD/III/2016, tanggal 3 Maret 2016
1.02 / Kesehatan
1.02.14 Program Peningkatan Kualitas Pelayanan
Publik Urusan Kesehatan
6. Kegiatan
: 1.02.14.010 Pengadaan Belanja Modal Sarana dan
Prasarana Layanan Kesehatan
7. Kode Rekening
: 5.2.2.01.14 Belanja Perkakas Kerja
8. Nama PPK
: dr. Dessy Aryani
9. NIP PPK
: 197612222006042006
10. Nomor dan Tanggal Surat Perintah Kerja : 706/SPK/IV/2016 tanggal : 6 April 2016
11. Lokasi Proyek
: Rumah Sakit Umum Kecamatan Sawah Besar
12. Wilayah
: Provinsi DKI Jakarta
13. Nama Kontraktor/ Perusahaan
: PT. Rajawali Jaya Mustika
14. Nama Direktur
: Tolong di isi
15. NPWP
: Tolong di isi
Alamat Kontraktor/ Perusahaan
:
JL. Kebagusan Raya, No.14, Jagakarsa, Jakarta
Selatan
16. Nomor/ Tanggal Akte Pendirian
: Tolong di isi
17. Nomor & Tanggal SIUP
: Tolong di isi
18. Nomor & Tanggal TDP
: Tolong di isi
19. Nilai Kontrak
: Rp 33.000.000
20. Terbilang
: Tiga Puluh Tiga Juta
21. Paket Pekerjaan
: Belanja Perkakas Kerja Wastafel Alat
22. Uraian Pekerjaan
: Belanja Perkakas Kerja Wastafel Alat
23. Cara Pembayaran
:
24. Jangka Waktu Pelaksanaan
: 26 Mei 2016 s/d 9 Juni 2016 (14 Hari Kalender)
25. Ketentuan Sanksi
: 1/1.000 dari harga kontrak untuk setiap 1 (satu) hari
keterlambatan
26. Jumlah Tagihan
: Rp. Rp 33.000.000
27. Terbilang
: Tiga Puluh Tiga Juta Rupiah
28. Tagihan Bulan/ Periode Tagihan
: Juni 2016
29. Rekening Bank
: Tolong di isi

Jakarta, 26 Mei 2016

Pejabat Pembuat Komitmen
Rumah Sakit Umum Kecamatan Sawah Besar,

dr. Dessy Aryani

NIP. 197612222006042006