(SAC01)

INSTITUT PENDIDIKAN GURU MALAYSIA

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA
SURAT AKUAN CALON
Saya ________________________________________________________ No. Kad
Pengenalan ________________________________ dengan ini mengesahkan saya
berada dalam keadaan sihat dan faham tujuan Ujian Kecergasan Fizikal (UKF) ini
dijalankan serta mengaku tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang
ke atas pihak penganjur jika berlaku sebarang kemalangan ke atas diri saya
setelah mengambil langkah-langkah yang sewajarnya oleh kedua belah pihak.

Tandatangan Calon :

___________________________________

___________________________

(Nama :

( No. Telefon :

Saksi 1 : Ibu/Bapa/Penjaga
___________________________________

(Nama :

KP: ________________________

No. Telefon : _____________________

Saksi 2 : Penilai
___________________________________

(Nama :

Tarikh : _________________________

OGOS 2016

KP: ________________________

Masa : ___________________