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ANEXO III

SELECCIN POR EVALUACIN DE TTULOS, ANTECEDENTES Y OPOSICIN DE


PROFESORES QUE ASPIRAN A DESEMPEARSE COMO PROVISIONALES Y/O
SUPLENTES EN EL NIVEL TERCIARIO
DECLARACIN JURADA

DATOS PERSONALES
Apellido y Nombres: ..
Documento de Identidad: Tipo.............................N.
Lugar de nacimiento....................................................Fecha.
Domicilio real.....
Localidad........................................Partido..................................T.E........................
Domicilio en el distrito de inscripcin.................................................................

DESEMPEO ACTUAL
Se desempea en cargo docente SI NO - Si la respuesta es afirmativa, indicar
Nivel...........................Establecimiento...............................................
Distrito....................................................................
Cargo y/o rea en que se desempea..............................................

ANTIGEDAD TOTAL EN LA DOCENCIA: .................aos.

TTULOS Y ANTECEDENTES VALORADOS POR ARTCULO 60 DE LA LEY


10579 Y DECRETOS REGLAMENTARIOS
Evaluado por Listado 108: S NO (tachar con X lo que no corresponda)
No ser necesario para los docentes incorporados en los listados emitidos por la
Direccin de Tribunales de Clasificacin presentar documentacin respaldatoria de los
ttulos y antecedentes comprendidos en dicha evaluacin.

TTULO DOCENTE de la especialidad


En cada perspectiva o asignatura se consideran como ttulos de la especialidad
aquellos que figuran como habilitantes en el ltimo Nomenclador de la Direccin
General de Cultura y Educacin.

Ttulo.................................................................................................
Expedido por..........................................................................................
Fecha........................................... Promedio de egreso....................................

ANTIGEDAD DOCENTE EN EL NIVEL TERCIARIO


Antigedad en desempeo efectivo (rentado) en instituciones del nivel, con carcter de
titular, provisional o suplente, al 31 de diciembre prximo pasado. Adjuntar
comprobantes que permitan acreditar la antigedad, institucin y rea de desempeo y
clasificacin del establecimiento en trminos de desfavorabilidad.
Antigedad total en nivel terciario:............aos................ meses...........das.
Detalle de desempeo:
Institucin...............................................Dependiente de.......................................
Clasificado como desfavorable SI NO
Cargo y rea.....................................................................
Desde................Hasta............
Cargo y rea.....................................................................
Desde................Hasta............
Cargo y rea.....................................................................
Desde................Hasta............

Institucin...............................................Dependiente de.......................................
Clasificado como desfavorable SI NO
Cargo y rea.....................................................................
Desde................Hasta............
Cargo y rea.....................................................................
Desde................Hasta............
Cargo y rea.....................................................................
Desde................Hasta............

Institucin...............................................Dependiente de.......................................
Clasificado como desfavorable SI NO
Cargo y rea.....................................................................

Desde................Hasta............
Cargo y rea.....................................................................
Desde................Hasta............
Cargo y rea.....................................................................
Desde................Hasta............

Institucin...............................................Dependiente de.......................................
Clasificado como desfavorable SI NO
Cargo y rea.....................................................................
Desde................Hasta............
Cargo y rea.....................................................................
Desde................Hasta............
Cargo y rea.....................................................................
Desde................Hasta............

Institucin...............................................Dependiente de.......................................
Clasificado como desfavorable SI NO
Cargo y rea.....................................................................
Desde................Hasta............
Cargo y rea.....................................................................
Desde................Hasta............
Cargo y rea.....................................................................
Desde................Hasta............

Institucin...............................................Dependiente de.......................................
Clasificado como desfavorable SI NO
Cargo y rea.....................................................................
Desde................Hasta............
Cargo y rea.....................................................................
Desde................Hasta............
Cargo y rea.....................................................................

Desde................Hasta............

ANTIGEDAD DOCENTE EN OTROS NIVELES


Antigedad docente en establecimientos del nivel o modalidad a la que est dirigida la
carrera: ............... aos..............meses.

Nivel o modalidad........................................Cargo/rea......................................
Establecimiento...................................................................................
Dependiente de..............................................................
Desde..................Hasta............
Clasificado como desfavorable SI NO
Nivel o modalidad........................................Cargo/rea......................................
Establecimiento...................................................................................
Dependiente de..............................................................
Desde..................Hasta............
Clasificado como desfavorable SI NO
Nivel o modalidad........................................Cargo/rea......................................
Establecimiento...................................................................................
Dependiente de..............................................................
Desde..................Hasta............
Clasificado como desfavorable SI NO
Nivel o modalidad........................................Cargo/rea......................................
Establecimiento...................................................................................
Dependiente de..............................................................
Desde..................Hasta............
Clasificado como desfavorable SI NO
Nivel o modalidad........................................Cargo/rea......................................
Establecimiento...................................................................................
Dependiente de..............................................................
Desde..................Hasta............
Clasificado como desfavorable SI NO

Nivel o modalidad........................................Cargo/rea......................................
Establecimiento...................................................................................
Dependiente de..............................................................
Desde..................Hasta............
Clasificado como desfavorable SI NO

CALIFICACIN DOCENTE
ltimas dos calificaciones como profesor de Educacin Superior
Establecimiento................................................................................................................
Dependiente de................................................
Ao...............Calificacin obtenida................

Establecimiento.........................................................
Dependiente de...........................
Ao...................Calificacin obtenida.......

OTROS TTULOS Y CERTIFICADOS BONIFICANTES


Incluidos en el nomenclador vigente
Ttulo...............................................................................................
Expedido por...................................................................................
Fecha........................

Ttulo...............................................................................................
Expedido por...................................................................................
Fecha........................

Ttulo...............................................................................................
Expedido por...................................................................................
Fecha........................

Ttulo...............................................................................................

Expedido por...................................................................................
Fecha........................

Certificado.............................................Horas:...............................................................
Expedido por..........................................Fecha........................Resolucin.......................

Certificado.............................................Horas:...............................................................
Expedido por..........................................Fecha........................Resolucin.......................

Certificado.............................................Horas:...............................................................
Expedido por..........................................Fecha........................Resolucin.......................

OTROS TTULOS Y ANTECEDENTES VALORABLES PARA EL NIVEL TERCIARIO


Todos los aspirantes debern presentar la documentacin respaldatoria de los ttulos y
antecedentes que se consignen en este apartado.
POSTTULOS- POSTGRADOS

Ttulo.............................................................................................................
Expedido por.........................................................................................................
Resolucin N..............................................................................................
Organismo que lo aprueba

Ttulo.............................................................................................................
Expedido por.........................................................................................................
Resolucin N..............................................................................................
Organismo que lo aprueba

Ttulo.............................................................................................................
Expedido por.........................................................................................................
Resolucin N..............................................................................................
Organismo que lo aprueba

OTROS TTULOS AFINES A LA ESPECIALIDAD QUE SE CONCURSA


Ttulo...........................................................................................................
Expedido por...........................................................................................................
Fecha..........................................................................................................
Promedio de egreso......................................................................................

Ttulo...........................................................................................................
Expedido por...........................................................................................................
Fecha..........................................................................................................
Promedio de egreso......................................................................................

Ttulo...........................................................................................................
Expedido por...........................................................................................................
Fecha..........................................................................................................
Promedio de egreso......................................................................................

EXPERIENCIA DOCENTE Y/O TCNICA EN LOS LTIMOS 5 AOS


No incluir los antecedentes que hubieran sido detallados como antigedad docente.
Incluir breve caracterizacin de la tarea no docente.

AO/S...............................
Establecimiento...................................................................
Cargo......................................................................................................
Funcin / especialidad...................................................................................

AO/S...............................
Establecimiento...................................................................
Cargo......................................................................................................
Funcin / especialidad...................................................................................

AO/S...............................

Establecimiento...................................................................
Cargo......................................................................................................
Funcin / especialidad...................................................................................

AO/S...............................
Establecimiento...................................................................
Cargo......................................................................................................
Funcin / especialidad...................................................................................

AO/S...............................
Establecimiento...................................................................
Cargo......................................................................................................
Funcin / especialidad...................................................................................

AO/S...............................
Establecimiento...................................................................
Cargo......................................................................................................
Funcin / especialidad...................................................................................

DICTADO DE CURSOS EN INSTITUCIONES RECONOCIDAS, EN LOS LTIMOS


CINCO AOS Incluir slo los cursos de la especialidad, con una duracin mnima de
30 horas ctedra:
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
.....................................................................................................................
.................................................................................................................
.....................................................................................................................
.................................................................................................................
.....................................................................................................................
.................................................................................................................
.....................................................................................................................

.................................................................................................................
.....................................................................................................................
.................................................................................................................
.....................................................................................................................
................................................................................................................
.....................................................................................................................
.................................................................................................................
.....................................................................................................................
................................................................................................................
.....................................................................................................................
.................................................................................................................
.....................................................................................................................
.................................................................................................................
.....................................................................................................................
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.....................................................................................................................
.................................................................................................................
.....................................................................................................................
.................................................................................................................
.....................................................................................................................
.................................................................................................................
.....................................................................................................................
.................................................................................................................
.....................................................................................................................
.................................................................................................................
.....................................................................................................................
.................................................................................................................
.....................................................................................................................
.................................................................................................................
.....................................................................................................................
.................................................................................................................

.....................................................................................................................
.................................................................................................................

CONCURSOS DE OPOSICIN GANADOS EN EL NIVEL TERCIARIO


En el sistema educativo provincial
En otras instituciones terciarias no universitarias
En universidades nacionales o privadas

Establecimiento.............................................................................................
Cargo......................................
Especialidad...................................................................
Fecha.................

Establecimiento.............................................................................................
Cargo......................................
Especialidad...................................................................
Fecha.................

Establecimiento.............................................................................................
Cargo......................................
Especialidad...................................................................
Fecha.................

Establecimiento.............................................................................................
Cargo......................................
Especialidad...................................................................
Fecha.................

Establecimiento.............................................................................................
Cargo......................................
Especialidad...................................................................

Fecha.................

Establecimiento.............................................................................................
Cargo......................................
Especialidad...................................................................
Fecha.................

Establecimiento.............................................................................................
Cargo......................................
Especialidad...................................................................
Fecha.................

INVESTIGACIONES, OBRAS Y PUBLICACIONES


Relacionadas con el rea, asignatura y/o especialidad u otras afines o de ndole
pedaggica. Indicar los datos de publicacin que permitan su localizacin. Se
adjuntar una sntesis de cada trabajo editado o no.
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................

ACTIVIDADES DE ACTUALIZACIN Y PERFECCIONAMIENTO DOCENTE Y/O


PROFESIONAL realizados en Instituciones reconocidas en los ltimos 5 aos.
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................

.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................

ASISTENCIA Y PARTICIPACIN EN CONGRESOS, SEMINARIOS, CONFERENCIAS


ETC. sobre temticas afines a la especialidad que se concursa.
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................

DESARROLLO DE PROYECTOS Y/O EXPERIENCIAS RELACIONADOS CON EL


NIVEL Y/O LA ESPECIALIDAD
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................

DISTINCIONES, PREMIOS Y BECAS


.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................

PARTICIPACIN EN JURADOS EVALUATORIOS DE ASIGNATURAS DE LA


ESPECIALIDAD.
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................

.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................

OTROS ANTECEDENTES que, a juicio del aspirante, puedan contribuir a una mejor
informacin sobre su competencia en el rea, asignatura y/o especialidad.
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................

En todos los casos se adjuntar copia de la documentacin que certifique lo declarado.


Se adjuntan............................folios.

LOS DATOS CONSIGNADOS TIENEN CARCTER DE DECLARACIN JURADA

Quien suscribe:
APELLIDOS
Y
NOMBRES:
...................................................DNI
N:.................................................., SOLICITA A Ud. ser inscripto/a en la cobertura de
ASIGNATURA, PERSPECTIVA, ESPACIO:....................................................de la
CARRERA: .............................................. del Instituto:...............................................
DOMICILIO para NOTIFICACIONES: .............................................
A la presente adjunto la declaracin jurada que se indica en la Resolucin
N..con
la
documentacin
respaldatoria
correspondiente
(folios ...........................)

Me notifico y declaro estar en conocimiento de la Res. 5848/02, Res. 1234/03 y Res.


5886/03 en todos sus trminos, como as tambin de la nmina de los integrantes de
la comisin evaluadora, los objetivos y/o expectativas de logro y los contenidos
mnimos de la ctedra a cubrir, as como los requerimientos especiales consignados y
cronograma.
Lugar y fecha..........................................................................................................
Firma del aspirante...................................................................
Recibi:
Lugar y fecha...........................................................
Son............. folios.

.................................................................
.
Firma y sello de la autoridad interviniente