CRITERIOS DIAGNSTICOS

Todo tratamiento tiene como premisa el no daar a los pacientes, y no hay peor
maltrato que no diagnosticar la enfermedad. Por ello, la primera medida clnica es
activar un alto grado de sospecha. La situacin ms frecuente es sospechar PA ante un
dolor abdominal agudo, pero tambin hay que estar alerta ante situaciones de PA
intrahospitalaria asociada a enfermedades graves, sobre todo que evolucionen con mala
perfusin. Es bastante frecuente el diagnstico necrpsico de PA no diagnosticada en
vida en este grupo de pacientes. Otra situacin en la que hay que vigilar son los
postoperatorios difciles, especialmente tras ciruga cardiotorcica, o abdominal,
compleja. En todas estas situaciones, la clnica de pancreatitis puede diluirse en el
contexto general del paciente, sin dejar de contribuir por ello a una mala evolucin.
Diagnstico biolgico
Tras la sospecha de PA procede la determinacin de enzimas pancreticas en suero, casi
siempre amilasa o lipasa. La amilasemia es la prueba ms tradicional y extendida, a
pesar de no ser rgano especfica. En la PA se multiplica varias veces su nivel normal, a
expensas de su fraccin pancretica (isoamilasa P), que puede medirse de forma
independiente. Las concentraciones sricas de enzimas pancreticas tienden
rpidamente a disminuir tras el comienzo del cuadro, no siendo raro que a las 72horas
estn ya prximas a los lmites de la normalidad. Adems de la PA evolucionada, la
pancreatitis de origen alcohlico tambin puede presentarse con valores de enzimas
normales, o casi normales, particularmente si se trata de brotes de pancreatitis crnica,
ya con dao acinar mantenido. Puede ser normal o mnimamente elevada la amilasa en
pancreatitis aguda por hipertrigliceridemia, por interferencia con el mtodo de
determinacin. El nivel de corte ptimo para la amilasa y la lipasa es seguramente el de
dos veces el lmite superior de su valor normal entre sujetos sanos, con una sensibilidad
y especicidad en torno al 90%. Sin embargo, es frecuente que para la amilasemia se
adopte un criterio prctico ms conservador, recomendando el corte en tres o cuatro
veces el lmite superior normal, sobre todo si se quieren evitar falsos positivos. La
magnitud del incremento de amilasa y lipasa no muestra ninguna relacin con la
gravedad del cuadro.
Diagnstico etiolgico
El diagnstico etiolgico es siempre obligado. El aumento de aminotransferasas y
bilirrubina es sospechoso de PA biliar. Si en estos casos la ecografa inicial no ofrece
resultados concluyentes para colelitiasis o microlitiasis, debe plantearse un segundo
estudio ultrasonogrco, entre dos y cuatro semanas despus de la recuperacin del
paciente. Est bien establecido que un nmero importante de todas las pancreatitis,
situado entre el 10y el 15%, pueden ser errneamente clasicadas como idiopticas en
el primer brote, cuando en realidad son de origen biliar por microlitiasis. Para disminuir
esta fuente de mal diagnstico, una alternativa es proceder a sondaje biliar de los
pacientes sin causa etiolgica aparente, si presentan un segundo episodio, aunque en la
actualidad la USE es la tcnica de mayor rentabilidad para este tipo de diagnstico. El

diagnstico de PA alcohlica es, ante todo, clnico, basado en la anamnesis y en el

reconocimiento de sntomas o signos de enfermedad alcohlica. En los casos difciles,
pueden utilizarse marcadores especcos, como la actividad srica de tripsina y la
transferrina carbohidrato deciente. Cuando la etiologa no sea evidente tambin debe
extremarse el cuidado de la anamnesis en busca de yatrogenia desencadenante, as como
de episodios previos, o simultneos, de infeccin viral. En estos casos de difcil
diagnstico, puede indicarse tanto una USE como una RMN en busca de anomalas
pancreticas como pncreas divisum, o incluso realizar una CPRE con manometra del
Oddi, con el n de excluir disfuncin de este esfnter.
CRITERIOS DE CLASIFICACIN DE GRAVEDAD
Criterios clnicos
Debe prestarse especial atencin a las primeras 12-24 horas de estancia del paciente en
el hospital, incluyendo esas crticas primeras horas en las que el enfermo permanece en
el rea de urgencia. Todo paciente con PA que en esta primera fase tenga hipoxia con
PaO2<60 mmHg no controlable con oxigenoterapia convencional, o que presente
oliguria de menos de 20ml/h durante ms de 4h, a pesar de una adecuada reposicin
intravenosa de uidos, debe ser considerado rme candidato a la vigilancia intensiva.
Sistemas multiparamtricos
Ranson public, en 1976, el primer sistema de puntuacin de gravedad para PA, basado
en el anlisis de mltiples variables clnico-analticas de un grupo de pacientes con PA
mayoritariamente de etiologa alcohlica. El sistema se dise para ser empleado
transcurridas las primeras 48 horas desde el ingreso. Una alternativa a la puntuacin de
Ranson es el denominado sistema Glasgow, que puede ser empleado tanto en el ingreso
como a las 48 horas, y est adaptado a los casos biliares. En general se considera que un
paciente con tres o ms criterios en algunas de estas clasicaciones debe ser
considerado grave. La sensibilidad de estos sistemas es aceptable, cercana al 80%,
aunque algo peor de especicidad, y un rendimiento global en torno al 70%. Otra
alternativa es emplear los sistemas habituales de prediccin de mortalidad de las
unidades de cuidados intensivos. El ms extendido es el denominado APACHE II
(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II). Es ms complejo que el sistema
de Glasgow, pero tiene la ventaja de su utilizacin generalizada entre los intensivistas.
El nivel de corte de 6 en el APACHE II ofrece buena sensibilidad, pero escasa
especicidad (pocos falsos negativos, bastantes falsos positivos); situando el corte en 9,
el enfermo ser casi seguro grave, pero a expensas de un signicativo incremento de los
falsos negativos.

Sistema Glasgow de puntuacin para la prediccin de gravedad en pancreatitis aguda

Parmetros bioqumicos
La utilidad de los mediadores inamatorios, medidos en plasma, suero, u orina, reside
en su capacidad de reejar la intensidad de la respuesta inamatoria sistmica. El
marcador pronstico ms usado es la protena C reactiva, reactante de fase aguda
inespecco. Sus niveles correlacionan bien con la gravedad y la existencia de necrosis,
pero no antes de las 48 horas de evolucin. El nivel ptimo de corte para la
discriminacin entre cuadros leves y graves es de 120 mg/l. Existen otros mediadores
que en estudios controlados han demostrado ser mejores y ms precoces, como la
elastasa polimorfonuclear, la interleucina 6 o el pptido activador del tripsingeno, que
puede ser determinado en orina. No obstante, estos parmetros no han podido por ahora
demostrar una general efectividad, a pesar de su probada ecacia a escala local. Los
mediadores inamatorios, junto con los criterios clnicos y los de puntacin de
gravedad, son un punto ms de ayuda en el siguiente nodo de decisin, cuyo escenario
podra definirse as: una sospecha de gravedad fundada en criterios clnicos y biolgicos
debe ser confirmada mediante la valoracin morfolgica.
Diagnstico por la imagen
Valorar morfolgicamente la glndula ofrece informacin directa sobre la existencia o
no de pancreatitis, aunque, como se ver despus, esta valoracin es sobre todo
primordial para la clasicacin de gravedad y el diagnstico de las complicaciones.
Adems, es importante visualizar la vescula y la va biliar en la primera fase de
evolucin de la pancreatitis. La presencia de colelitiasis ofrece pistas de valor
etiolgico, y la ocupacin de la va biliar principal por clculo implica necesidad
inmediata de liberacin teraputica de sta. La ecografa es sobre todo til para la
valoracin biliar. Dependiendo de la habilidad del ecograsta, puede ser tambin alto su
rendimiento en la evaluacin pancretica, aunque la presencia de leo interere con
frecuencia en la visualizacin. La tomografa computarizada (TC) es casi infalible a la
hora de observar el pncreas. Por lo dems, los procedimientos axiales y la realizacin
de imgenes dinmicas tras la inyeccin de contraste intravenoso son el patrn oro de la
clasicacin de gravedad morfolgica. La resonancia magntica nuclear (RMN), as
como la ultrasonografa endoscpica (USE) o ecoendoscopia, ofrecen excelentes
imgenes tanto de la va biliar como del pncreas. Por el momento son tcnicas

complementarias, a realizar cuando se quiere valorar namente la existencia de

patologa intracoledociana, o ductular pancretica, evitando la ms invasiva
colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE).
Mtodos de imagen
Tomografa computarizada
Existe acuerdo en que la mejor forma de estraticar la gravedad es la realizacin de TC.
La comparacin de los cortes antes y despus de la inyeccin dinmica de contraste
permite una adecuada valoracin del pncreas, tejidos adyacentes y colecciones
peripancreticas, incluyendo la cuanticacin de la necrosis. El sistema ms utilizado
para la clasicacin morfolgica de la gravedad de la PA es la de Balthazar. Una TC
demasiado precoz, sobre todo en un enfermo con mal control hemodinmico, ms que
ayudar puede entorpecer el buen camino. Hay dos razones para ello: la primera es que
una imagen morfolgica muy temprana puede infravalorar la extensin evolutiva de la
necrosis, la segunda es que tras la estabilizacin hemodinmica se minimiza la
posibilidad de que la administracin de contraste tenga efectos yatrognicos. La nica
indicacin de TC urgente, precoz, no es la estimacin de la gravedad de la pancreatitis,
sino la duda diagnstica, dado que la pregunta a decidir es el diagnstico, existencia o
ausencia de un dao pancretico, no la evaluacin de su gravedad; adems, se puede
descartar o conrmar otro diagnstico.
Clasicacin de hallazgos de tomografa computarizada segn Balthazar

Resonancia magntica nuclear + colangiorresonancia

Al igual que la TC el examen puede demostrar prcticamente todas las alteraciones del
parnquima y medir la extensin de necrosis, sin requerir la administracin de contraste.
Si se complementa con colangiorresonancia, su sensibilidad en demostrar presencia de
clculo en la va biliar es superior a cualquier otro mtodo no invasivo, a excepcin de
la USE. No obstante estas ventajas, tanto la RMN como la USE presentan menores

disponibilidad y uso rutinario en los casos graves, al menos por el momento, respecto a
la TC.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Existen procesos abdominales que producen dolor y que pueden cursar con elevacin de
amilasa y/o lipasa sin existir PA. Tambin existen procesos que producen elevacin de
enzimas pancreticos sin producir dolor abdominal, pero puede darse la circunstancia de
que un paciente tenga 2 enfermedades al mismo tiempo, la que produce la elevacin del
enzima pancretico y la que produce el dolor abdominal. Por ltimo, no debemos
olvidar nunca, que una angina o un infarto de miocardio pueden producir dolor
epigstrico similar al de la PA. De todos los procesos con los que hay que hacer el
diagnstico diferencial, hay que destacar 7 por su severidad y porque en ocasiones
presentan gran similitud clnica:
Colecistitis aguda,
embarazo ectpico (-HCG),
perforacin de vscera hueca,
obstruccin intestinal,
isquemia infarto mesentrico,
aneurisma disecante de aorta,
IAM de cara diafragmtica.

BIBLIOGRAFIA
Cirurgia de Michans/ Pedro Ferraina y Alejandro Oria 5. Ed
Medicina Interna de Harrison 16. Ed pdf
Medicina Interna 2013/ Libro de Enfermedades Gastroenterologicas
http://www.cfnavarra.es/salud/PUBLICACIONES/Libro%20electronico%20de
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