Ministerio de la Proteccin Social

Repblica de Colombia
Direccin General de Salud Pblica

Instituto Nacional de Salud

Organizacin Panamericana de la Salud OPS/ OMS

Gua para Atencin Clnica Integral del paciente con

malaria

Bogot, 2010

DIEGO PALACIO BETANCOURT

Ministro de Proteccin Social
CARLOS IGNACIO CUERVO VALENCIA
Viceministro de Salud y bienestar
LENNIS ENRIQUE URQUIJO VELASQUEZ
Director General de Salud Pblica
JUAN GONZALO LPEZ CASAS
Director Instituto Nacional de Salud
VICTOR HUGO LVAREZ CASTAO
Subdirector de Vigilancia y Control en Salud Pblica
GLORIA REY BENITO
Subdirectora Red Nacional de Laboratorios

Lder de Elaboracin
ROBERTO MONTOYA ARAJO.
Colaboradores
JULIO CESAR PADILLA RODRGUEZ
JOSE PABLO ESCOBAR VASCO.
NOHORA MARCELA MENDOZA
OLGA LUCIA OSPINA
DIANA PATRICIA ROJAS LVAREZ
Panel de Expertos:
CARLOS ALVAREZ
SILVIA BLAIR TRUJILLO
ELVIS DEL TORO
LYDA OSORIO
MARCOS RESTREPO ISAZA
CARLOS ALBERTO TOBON
3

Tabla de contenido
GLOSARIO DE TRMINOS .....................................................................................................................7
ABREVIACIONES........................................................................................................................................9
1 INTRODUCCIN.....................................................................................................................................10
1.1 ANTECEDENTES........................................................................................................................................10
1.2 OBJETIVO Y AUDIENCIA OBJETO DE LA GUA.................................................................................................11
1.3 MTODO PARA DESARROLLAR LA GUA........................................................................................................11
2 DEFINICIN Y CARACTERSTICAS CLNICAS.............................................................................12
3 DIAGNSTICO DE LA MALARIA.......................................................................................................14
3.1 DIAGNSTICO CLNICO - EPIDEMIOLGICO.....................................................................................................14
3.2 DIAGNSTICO CONFIRMATORIO POR LABORATORIO..........................................................................................15
3.2.1 Diagnstico por microscopa.......................................................................................................15
3.2.2 Las pruebas rpidas de diagnstico.............................................................................................16
3.3 DIAGNSTICO DIFERENCIAL.........................................................................................................................18
4 TRATAMIENTO DE LA MALARIA EN COLOMBIA.......................................................................19
4.1 CRITERIOS PARA DEFINIR EL ESQUEMA TERAPUTICO.......................................................................................19
4.2 RESISTENCIA A LOS ANTIMALRICOS............................................................................................................19
4.3 TRATAMIENTO DE LA MALARIA NO COMPLICADA PRODUCIDA POR P. FALCIPARUM................................................21
4.3.1 Esquema de tratamiento de primera lnea...................................................................................21
4.3.2 Esquema de tratamiento de segunda lnea...................................................................................21
4.4 TRATAMIENTO DE LA MALARIA NO COMPLICADA PRODUCIDA POR P. VIVAX .......................................................21
4.4.1 Manejo de recrudescencias y recadas en malaria por P. vivax..................................................21
4.5 TRATAMIENTO DE LA MALARIA MIXTA NO COMPLICADA .................................................................................21
4.6 TRATAMIENTO DE LA MALARIA NO COMPLICADA PRODUCIDA POR P.MALARIAE Y P OVALE...................................21
4.7 SEGUIMIENTO DE LOS CASOS DE MALARIA NO COMPLICADA..............................................................................21
4.8 TRATAMIENTO DE LA MALARIA EN EL EMBARAZO...........................................................................................23
4.8.1 Tratamiento del episodio de malaria en la embarazada..............................................................23
4.8.2 Seguimiento de la embarazada con malaria................................................................................23
4.9 TRATAMIENTO DE MALARIA EN MENORES DE 2 AOS......................................................................................23
4.10 TRATAMIENTO DE LA MALARIA COMPLICADA ..............................................................................................25
4.10.1 Evaluacin clnica del paciente con malaria complicada.........................................................25
4.10.2 Tratamiento antimalrico especfico en malaria complicada....................................................25
4.10.3 Manejo de las complicaciones y cuidados de soporte................................................................25
4.10.4 Manejo de la malaria complicada en el embarazo....................................................................27
4.10.5 Manejo de pacientes con hiperparasitemia................................................................................27
4.10.6 Tratamiento de la malaria por P. vivax complicada..................................................................27
5 VIGILANCIA EN SALUD PBLICA....................................................................................................28

5.1 NOTIFICACIN E INVESTIGACIN DE CASOS....................................................................................................28

5.2 VIGILANCIA DE LA RESISTENCIA A LOS ANTIMALRICOS...................................................................................29
5.3 VIGILANCIA DE REACCIONES ADVERSAS A LOS ANTIMALRICOS.........................................................................30
6 EVALUACIN DE LA GESTIN EN DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO..................................30
7 BIBLIOGRAFIA.......................................................................................................................................31

Glosario de trminos
Ciclo eritroctico: Ciclo de vida del parsito de la malaria en los glbulos rojos del hospedero (desarrollo
intraeritroctico) desde la invasin del merozoito a la ruptura del esquizonte. Dura aproximadamente 48
horas en P. falciparum y P. vivax.
Ciclo pre eritroctico: El ciclo del parsito de la malaria cuando entra en el higado del hospedero. Seguido a
la inoculacin por el mosquito, los esporozoitos invaden clulas parenquimatosas en el hgado y se
multiplican en los hepatocitos for 5-12 dias, formando los esquizontes hepticos. Entonces los esquizontes
se rompen liberando merosomas que contiene cada uno los merozoitos los cuales invaden la corriente
sangunea y los glbulos rojos
Combinacin teraputica: Combinacin de dos o ms antimalricos con mecanismos de accin no
relacionados
Combinacin teraputica con derivados de artemisinina (CTDA). Un combinacin de artemisinina o uno de
sus derivados con otro antimalrico.
Cura: Eliminacin de los sntomas y de las formas asexuales del parsito de la malaria
Cura radical: En infecciones por P. vivax y P. ovale, la cura radical comprende la cura como ya fue definida
adems de la prevencin de las recadas.
Formas de anillo: Parsitos de malaria intraeritrociticos, usualmente conocidos como trofozoitos jvenes
con forma de anillo, algunos tienen pigmento malarico pero en general solo citoplasma y cromatina .
Esporozoitos: formas mviles de los parsitos de la malaria que son infectivos para los humanos al ser
inoculados por hembras de mosquitos al alimentarse de sangre. Los esprozoitos invaden los hepatocitos.
Esquizontes: Formas maduras de parsitos de la malaria en las clulas hepticas (esquizontes hepticos) o
en glbulos rojos (esquizontes eritrocticos) que estn bajo divisin celular. Este proceso se llama
esquizogonia.
Gametocitos: Estadios sexuales del parsito de la malaria presente en los glbulos rojos del husped, los
cuales son infectivos para el mosquito
Hipnozoitos: Estadios hepticos persistentes del P. vivax y P. ovale que se mantienen en los hepatocitos
del husped por un intervalo (3-45 sermanas) antes de madurar a esquizontes hepticos. Estos a su vez
liberan merozoitos que infectarn glbulos rojos. Los hipnozoitos son la fuente de las recadas.
Malaria cerebral: Malaria con coma persistente por ms de 30 minutos despus de una convulsin se
considera ser malaria cerebral. (escala de Glasgow<11, escala de Blantyre<3).

Abreviaciones
TCDA
AL
AQ
AS
AS+AQ
AS+MQ
AS+SP
CIM
CQ
EPS
G6FD
HRP2
IC50
INS
IPS
MPS
MQ
PCR
pLDH
PRD
OMS
OPS
PQ
SGSS
SP
SIVIGILA

Terapia combinada con derivados de

artemisinina
Artemeter lumefantrine
Amodiaquina
Artesunato
Artesunato + amodiaquina
Artesunato + mefloquina
Artesunato + Sulfadoxina-pirimetamina
Concentracin inhibitoria minima
Cloroquina
Empresa Promotora de Salud
Glucosa 6 fosfato deshidrogenasa
Proteina rica en histidina 2
Concentracin inhibitoria 50
Instituto Nacional de Salud
Institucin Prestadora de Servicios
Minsiterio de la Proteccin Social
Mefloquina
Reaccin en cadena de la polimerasa
Deshidrogenasa lctica del parasite
Pruebas de diagnstico rpido
Organizacin Mundial de la Salud
Organizacin Panamericana de la Salud
Primaquina
Sistema General de Seguridad Social en Salud
Sulfadoxina- pirimetamina
Sistema de Vigilancia en Salud Pblica

la

1 Introduccin
1.1 Antecedentes
La malaria es una enfermedad de alto poder epidmico que es endmica en una gran parte del
territorio nacional, en reas localizada por debajo de los 1.500 m.s.n.m. En el pas,
aproximadamente 12 millones de personas habitan en zonas de riesgo para transmisin de esta
enfermedad. Si bien la mortalidad por malaria ha disminuido en Colombia, la morbilidad por esta
enfermedad se mantiene elevada, con un registro nacional de aproximadamente 150.000 casos
anuales. En el pas hay un predominio de malaria por P. vivax, pero la proporcin de casos de
malaria por P. falciparum es una de las ms altas entre los pases del continente (30%). De esta
forma, la malaria es una de las enfermedades infecciosas ms importantes en Colombia y
constituye un evento cuya vigilancia, prevencin y control revisten especial inters en salud
pblica.
El nmero de muertes por malaria registradas por el DANE, mediante certificados de defuncin,
ha oscilado en la ltima dcada (1999-2009) entre 65 - 165 muertes al ao. Los registros de la
notificacin semanal del SIVIGILA revelan cifras de mortalidad entre 20 - 60 muertes al ao.
Tratndose de un evento en el que el tratamiento es altamente eficaz cuando iniciado
opotunamente, la prevencin de la mortalidad por malaria tiene que ser un objetivo prioritario en
la atencin de esta enfermedad.
El diagnstico y tratamiento son los elementos fundamentales de la Estrategia Global de Control
de la Malaria. La deteccin precoz de los casos y la administracin de tratamiento, adems de
ser una medida altamente efectiva en trminos de atencin individual, con rpida reduccin de la
incapacidad y cura en 100% de los casos oportunamente detectados, es en trminos colectivos,
la accin ms importante de prevencin primaria e interrupcin de transmisin en el control de la
malaria.
Debido entonces al alto valor epidemiolgico que tiene el tratamiento adecuado de cada caso de
malaria, el riesgo de fenmenos como la resistencia que atenta contra las posibilidades de control
y las particularidades inherentes a la consecucin y uso de los medicamentos, los Ministerios de
Salud en los pases establecen polticas especficas para el manejo de esta enfermedad.
Las acciones de diagnstico y tratamiento de la malaria en Colombia estn includos dentro del
Plan Obligatorio de Salud (POS) del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSS). El

10

Ministerio de la Proteccin Social adquiere los medicamentos para tratamiento de la malaria y los
distribuye de forma gratuita a travs de las instituciones rectoras de la salud pblica en cada
entidad territorial. Los actores responsables por la prestacin de los servicios en las zonas
endmicas de malaria deben coordinar acciones para que la poblacin tenga acceso gratuito a
diagnstico precoz y el tratamiento oportuno.

1.2 Objetivo y audiencia objeto de la Gua

El xito en el tratamiento de los casos y en el control de la transmisin de la malaria depende de
aplicar y hacer seguimiento estricto a la poltica de tratamiento y el cumplimento de las
obligaciones de los prestadores de servicios y entidades territoriales para garantizar el acceso
oportuno a este servicio
En cumplimiento del Acuerdo 117 de 1998, del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud,
en el ao 2000, por medio de la Resolucin 412, el Ministerio de Salud adopt las normas
tcnicas y guas de atencin para el manejo de las enfermedades de inters en Salud Pblica.
En los ltimos aos se han introducido cambios en los esquemas teraputicos y nuevos
medicamentos para malaria en Colombia y se han dado nuevas recomendaciones internacionales
sobre teraputica7. Por lo tanto el Ministerio de la Proteccin Social, con el apoyo de la
Organizacin Panamericana de la Salud y de expertos nacionales, elabor esta Gua de Atencin
Clnica de la Malaria , con el objeto de actualizar y unificar conductas para el diagnstico y
tratamiento adecuado de la malaria, que contribuyan a prevenir las complicaciones, la mortalidad
y a lograr la reduccin de la transmisin de esta enfermedad en el pas.

1.3 Mtodo para desarrollar la Gua

La elaboracin de esta Gua de Atencin Clnico parti de la revisin de la Gua de Atencin de la
Malaria elaborada por el Ministerio de Salud en el ao 2001 y adoptada mediante la Resolucin
412 y del documento Guas de Promocin de la Salud y Prevencin de Enfermedades en la Salud
Pblica, elaborado por la Universidad Nacional en el marco del Programa de Apoyo a la Reforma
de Salud. La actualizacin de los esquemas teraputicos se bas en la revisin de los resultados
de estudios de eficacia teraputica de antimalricos realizados en los ltimos aos en el pas y en
las recomendaciones de la Organizacin Mundial de la Salud. Gran parte del contenido sobre
aspectos clnicos y farmacolgicos se bas en el documento titulado Gua para el Tratamiento
de la Malaria, elaborado por la Organizacin Mundial de la Salud en el ao 20067.
Una versin preliminar del documento fue elaborada entre septiembre y noviembre de 2009 y fue

11

revisada por un grupo de expertos nacionales durante una reunin tcnica. Los aspectos
relacionados con la funciones y el papel de los distintos actores del sistema de salud con relacin
a las recomendaciones tcnicas de la Gua, se revisaron con las respectivas reas tcnicas del
Ministerio de la Proteccin Social y los procedimientos y anexos relacionados con el diagnstico
parasitolgico y control de calidad fueron revisados con profesionales de la cabeza de la Red
Nacional de Laboratorios en Instituto Nacional de Salud .
Adems de presentar las recomendaciones para el manejo clnico de la malaria en Colombia, el
documento, en el Anexo 11 hace referencia a los aspectos ms importantes de la gestin de los
distintos actores del Sistema con relacin a la deteccin, vigilancia y manejo de esta enfermedad.

2 Definicin y caractersticas clnicas

La Malaria es una enfermedad causada por protozoarios del genero Plasmodium. Las especies
de Plasmodium clsicamente reconocidas como causantes de malaria humana son P. falciparum,
P. vivax, P. malariae y P. ovale , pero en los ltimos aos en pases del Asia se ha incrementado
el reporte de casos de malaria por P. Knowlesi. Los Plasmodium son transmitidos al hombre por
mosquitos hembras del gnero Anopheles, que estando infectados, al picar, inoculan los
esporozoitos, forma infectante del parsito. La transmisin tambin puede ocasionalmente ocurrir
por inoculacin directa de glbulos rojos infectados por va transfusional, como transmisin
vertical de una madre infectada al feto y en forma casual por pinchazos con jeringas
contaminadas. Tres de los parsitos causantes de malaria son encontrados exclusivamente en
humanos: P. falciparum, P. vivax y P. ovale. El P. malariae es encontrado tambin en simios
africanos. En Colombia aproximadamente 70% de los casos son por P. vivax y prcticamente
todo el resto de la notificacin es por P. falciparum. El reporte de casos de malaria por P. malarie
en nuestro medio es muy escaso. Malaria por P. ovale ha sido reistrada en casos importados de
Africa y, si bien este tipo de malaria ha sido descrita en Colombia 7 , se considera que no existe
transmisin en el pas.
Tabla 1. Caractersticas de la infeccin en P. vivax y P. falciparum7
Aspecto
Fase pre-eritrocitica (dias)
Periodo prepatente (dias)
Periodo de incubacin (das)
Gametocitemia (dias postprepatente )
Ciclo eritrociticos (horas)
Parasitemia por ul (mm3)

P. vivax
6-8
11-13
15d o hasta 6 -12
meses
1-37

P.falciparum
5.5-7
9-10
12 (9-14)

48

48

7-157

12

Promedio
Mximo
Ataque primario
Paroxismos de fiebre (horas)
Recaidas
Eritrocitos parasitados
Merozoitos por esquizonte

20.000
50.000
Moderado-severo
8-12
Si
Reticulocitos
12- 24

20.000 500.000
2.000.000
Severo en no inmunes
16-36 o ms largos
No existen
Todos
8 - 32

Las caractersticas clnicas de la malaria dependen de la especie de Plasmodium, del nmero de

parsitos y del estado inmunitario del hospedero humano. El cuadro clnico clsico consiste en
escalofro, fiebre y sudoracin. El ataque agudo se inicia con accesos febriles precedidos por
escalofro, seguidos de intensa sudoracin, repetidos cada 24, 48 72 horas, segn la especie
de Plasmodium (Tabla 1). En el pasado, dicho comportamiento de la fiebre llev a denominar la
infeccin por cada especie segn las caractersticas de la fiebre: P. vivax: terciana benigna o
terciana simple, P. malariae: fiebre cuartana, P. falciparum: terciana maligna o subterciana. Esa
clsica periodicidad de los paroxismos se desarrolla solo si el paciente no es tratado hasta que la
infeccin llega a ser sincronizada, de forma que un suficiente nmero de eritrocitos conteniendo
esquizontes maduros se rompen simultnemente7. Sin embargo la fiebre intermitente es
normalmente ausente al comienzo de la enfermedad. Los primeros sntomas son poco
especficos y similares a los de una infeccin sistmica de origen viral: dolor de cabeza, debilidad,
fatiga, malestar abdominal y dolores en articulaciones y msculos. Antes de iniciarse el acceso
febril se presenta un perodo de escalofros, fro intenso y progresivo, seguido de temblor
incontrolable. Esta fase tiene una duracin hasta de media hora. Seguidamente, asciende la
temperatura hasta desaparecer el escalofro, apareciendo el perodo febril, cuya duracin es de
ms o menos 6 a 8 horas. Este perodo febril suele acompaarse de los otros sntomas. Despus
de la fiebre, se presenta abruptamente sudoracin profusa, la temperatura cae hasta su valor
normal y desaparecen los sntomas. Al terminar la sudoracin el paciente entra en un perodo
asintomtico, durante el cual se siente mejor y aun puede reanudar sus actividades hasta el
prximo acceso febril.
En este estado de la enfermedad, cuando no hay evidencia de disfuncin de organos vitales, la
letalidad es baja siempre que se provea tratamiento rpido y efectivo. Pero si son usados
medicamentos inefectivos o si el tratamiento se retarda en su inicio (especialmente en malaria por
P. falciparum) la carga de parasitos continua aumentando y puede desencadenarse una malaria
complicada7. El paciente puede en pocas horas progresar a una enfermedad grave, con una o
ms de las siguientes manifestaciones: coma, acidosis metablica, anemia severa, hipoglicemia,
falla renal aguda o edema agudo del pulmn. En este estado, la letalidad en personas que
reciben tratamiento antimalrico puede llegar a ser de 15-20%. Si no se trata, la malaria

13

complicada es casi siempre fatal7.

En la malaria por P. vivax la reactivacin de las formas de hipnozoitos en el hgado lleva a nuevos
episodios clnicos denominados recadas. Los factores desencadenantes pueden ser resfriados,
fatiga, trauma, embarazo, infecciones incluyendo malaria falciparum intercurrente y otras
enfermedades7 . Estos nuevos episodios, que se presentan entre los 2 6 meses posteriores al
cuadro inicial, contribuyen de forma importante a la perpetuacin de la endemia por esta forma de
malaria. Los sntomas prodrmicos de dolor de cabeza, dolor de espalda, nauseas y malestar
general pueden ser muy leves o estar ausentes en las recadas.

3 Diagnstico de la malaria
El diagnstico de malaria se basa en criterios clnicos, epidemiolgicos y de laboratorio, que con
una adecuada anamnesis y examen fsico pueden orientar con alto grado de certeza sobre la
sospecha de la enfermedad. Sin embargo, el diagnstico definitivo se hace nicamente mediante
la visualizacin del parasito en muestras de sangre o la deteccin de antgenos parasitarios
mediante pruebas rpidas. A continuacin se resumen los principales criterios clnicos y
epidemiolgicos.

3.1 Diagnstico clnico - epidemiolgico

Criterios clnicos
Historia de episodio malrico en el ltimo mes.
Fiebre actual o reciente (menos de una semana)
Paroxismos de escalofros intensos, fiebre y sudoracin profusa.
Cefalea, sntomas gastrointestinales, mialgias, artralgias, nuseas, vmito.
Anemia.
Esplenomegalia.
Evidencia de manifestaciones severas y complicaciones de malaria por P. falciparum
Criterios epidemiolgicos
Antecedentes de exposicin, en los ltimos 15 das, en reas con transmisin activa de la
enfermedad (ocupacin, turismo, desplazamientos etc.). En el Anexo se presenta una lista de
los municipios con transmisin autctona de malaria en los ltimos 2 aos en Colombia.
Nexo epidemiolgico (tiempo y lugar) con personas que hayan sufrido malaria.
Antecedentes de hospitalizacin y transfusin sangunea.
14

Antecedentes de medicacin antimalrica en las ltimas cuatro semanas.

3.2 Diagnstico confirmatorio por laboratorio

3.2.1 Diagnstico por microscopa
El diagnstico parasitolgico puede realizarse mediante microscopa, con el exmen de gota
gruesa o de extendido de sangre perifrica o mediante tcnicas inmunocromatogrficas. El
exmen de gota gruesa es el mtodo diagnstico ms ampliamente difundido para el diagnstico
de la malaria y el recomendado como primera opcin en el proceso diagnstico. La gota gruesa
consiste en el exmen al microscopio de una gota de sangre obtenida mediante puncin digital de
un dedo de la mano o del pie sobre una lmina portaobjetos.
El examen microscpico permite identificar formas y caractersticas parasitarias o estados,
presencia o ausencia de granulaciones del glbulo rojo y con el conjunto de hallazgos se logra
diagnsticar tanto gnero (Plasmodium) como la(s) especie (s) implicada(s) en la infeccin y
determinar la parasitemia. Realizada de forma adecuada, la gota gruesa tiene mayor sensibilidad
que el extendido y que las pruebas rpidas. Todo esto hace que sea la primera alternativa para
los servicios de salud. El Plasmodio puede ser detectado en la gota gruesa con bajas densidades
parasitarias, del orden de 5 10 parsitos / l de sangre. El recuento parasitario es necesario
para la evaluacin clnica del paciente.
En el anexo se presentan recomendaciones sobre los procedimientos de laboratorio para la
realizacin de la gota gruesa y el extendido de sangre perifrica.y el anexo presenta una sntesis
de conceptos relacionados con parasitologa
y microscopa en malaria que han sido
cuidadosamente revisados por considerarlos, de gran utilidad para un mejor uso clnico de estos
exmenes y un adecuado manejo de los casos.
Para considerar el exmen de gota gruesa como negativo, es necesario que hayan sido ledos,
al menos 200 campos microscpicos. En general se recomienda que ante un caso probable de
malaria con gota gruesa negativa, el exmen debe ser repetido dentro de las siguientes 24 horas.
Esto es especialmente importante en situaciones donde pueda tratarse de infeccin por P.
falciparum, donde los parsitos son secuestrados en los capilares en un 50% del ciclo eritroctico
y por lo tanto no siempre estn presentes en la sangre perifrica7. Otras razones frecuentes para
no encontrar parsitos (cuando el cuadro clnico es sugestivo de malaria) son que el paciente
haya tomado antimalricos o que los parsitos sean escasos como para ser detectados en
sangre perifrica.

15

Por otra parte, al examinar la gota gruesa hay que tener cuidado de no confundir artefactos o
plaquetas sanguneas con parsitos de malaria, lo que puede llevar a un diagnstico equivocado
y a ignorar posibles diagnsticos diferenciales. Los errores ms frecuentes de este tipo se
describen en el anexo .
El hallazgo de muy escasas formas compatibles con parsitos debe ser debidamente explicado
por escrito en el reporte de laboratorio. El diagnstico basado en el hallazgo de parasitemias muy
bajas debe ser confirmado. Cuando se detecten menos de 100 parsitos por L ,es decir
equivalente a 2-3 parasitos en toda la placa debe repetirse la lmina en un periodo de 8 a 12
horas. En tales circunstancias reportar una lmina como positiva sin informar el reducido nmero
de forma parasitarias que fueron observadas, puede llevar a un mdico no familiarizado con la
malaria a desconocer otros diagnsticos diferenciales (3.3) y retardar el adecuado manejo de otra
patologa, lo que puede tener consecuencias lamentables.
Los errores en el diagnstico de la malaria tienen implicaciones serias en la atencin individual y
cuando ocurren de forma sistemtica tienen efectos epidemiolgicos que comprometen los
esfuerzos de control. Es necesario por lo tanto, que los prestadores de servicios y laboratorios en
los diferentes niveles conozcan y cumplan a rigor las disposiciones sobre el Sistema de gestin
de calidad de la microscopa en malaria, coordinado en el pas por el Insituto Nacional de Salud
(Anexo ).
El anexo 11 presenta consideraciones sobre las funciones de los distintos actores del SGSSS con
respecto a la oferta de servicios, la deteccin precoz y la calidad de la atencin en el diagnstico
de la malaria.

3.2.2 Las pruebas rpidas de diagnstico

Las pruebas rpidas de diagnstico (PRD) son dispositivos que detectan antgenos de los
parsitos en una pequea cantidad de sangre, usualmente entre 5 15 L. Consisten en un
ensayo inmunocromatogrfico con anticuerpos monoclonales impregnados en una tira
diagnstica, dirigido contra el antgeno del parsito presente en la sangre del paciente. El
resultado, usualmente una linea de color, es obtenido entre 5 a 20 minutos. Las pruebas rpidas
no requieren una inversin capital o electricidad, son simples de realizar y fciles de interpretar7.
Las PRD son una alternativa importante en muchas situaciones donde no es posible garantizar
una microscopia de alta calidad o el mantenimiento de una estructura de red. Por su rapidez en el
diagnstico y su fcil transporte, han sido tiles en la atencin de brotes y epidemias, para la
bsqueda activa de casos de malaria y en general como alternativa a la gota gruesa en

16

localidades donde no es viable la implantacin de un puesto de microscopia. La seleccin entre

la microscopa y las pruebas rpidas pasa por un anlisis de costos y viabilidad de capacitacin y
sostenimiento de la microscopa. Tambin las pruebas rpidas pueden ser de utilidad como
complementariedad del diagnstico microscpico ante la duda de una de las especies de
Plasmodium s.p. observadas al microscopio, en bancos de sangre como prueba de tamizaje a
donantes
La mayora de las PRD disponibles solamente detectan P. falciparum, pero hay ya varios
productos que diferencian infecciones por P. falciparum de infecciones por alguna de las otras
tres especies. La proteina rica en histidina 2 (HRP2) es el antgeno usado por mayor cantidad de
las alternativas disponibles y es una protena especfica para P. falciparum. Algunas pruebas
incluyen adems, la deteccin de la enzima aldolasa especfica del gnero, lo que permite, junto
con los monoclonales para la HRP2, diferenciar entre infecciones por P. falciparum de infecciones
por alguna de las otras especies. El otro grupo grande de pruebas rpidas se basan en la
deteccin de la enzima Deshidrogenada Lctica del parsito (pLDH ). Hay anticuerpos
monoclonales para deteccin de pLDH de Plasmodium spp (pan-malaria) o especficos para P.
falciparum y para P. vivax. Tambin hay productos que combinan HRP2 y pLDH pan-malaria, lo
que permite diferenciar P. falciparum de otras especie7 .
En general se considera que para ser adecuadas para el diagnstico, la OMS recomienda que las
PRD tengan una sensibilidad mayor o igual de 95% 7. La mayora de las pruebas disponibles hoy
cumplen esa caracterstica para P. falciparum, pero no para las otras especies7. La sensibilidad
disminuye ante densidades parasitarias menores de 500 / L en infecciones por P. falciparum y
en menos de 5.000/L en infecciones por P. vivax7.
Resultados falsos positivos pueden ocurrir en un bajo porcentaje de las pruebas. Reaccin
cruzada con factor reumatoideo genera una linea falsa positiva, pero el remplazo de IgG con IgM
en productos ms reciente reduce ese problema7. Los falsos negativos pueden ocurrir por
delecin o mutacin del gen que codifica para HRP2 7, y este es un aspecto importante a
considerar en algunas regiones donde puedan predominar poblaciones de parsitos con estas
caractersticas. Se ha sugerido que anticuerpos anti HRP2 puedan explicar la negatividad de
algunas pruebas a pesar de una parasitemia significativa7.
El desempeo de las pruebas rpidas depende de aspectos que van desde la calidad en la
fabricacin, la conservacin adecuada de este insumo durante el transporte y el almacenamiento
(los fabricantes normalmente recomiendan que el grado ptimo de temperatura sea entre 4- 30 C
7
); su adecuada manipulacin y uso en campo. El anexo presenta por lo tanto consideraciones
importantes a tener en cuenta sobre la gestin en el manejo de este insumo y las
responsabilidades en este sentido para los distintos actores del Sistema.

17

3.3 Diagnstico diferencial

Ante un cuadro febril compatible con malaria y que reuna los criterios epidemiolgicos debe
hacerse la confirmacin laboratorial mediante la realizacin de la gota gruesa. Si la gota gruesa
es negativa y la sospecha clnica contina, el exmen microscpico debe repetirse a las 8, 12 o
24 horas dependiendo de la situacin (ver flujograma en Anexo ) . Simultneamente a la
insistencia en la confirmacin laboratorial, debe iniciarse al anlisis de otras posibilidades
diagnsticas.
El diagnstico clnico diferencial de malaria se debe realizar con una gran variedad de cuadros
febriles infecciosos que tienen un curso agudo y manifestaciones clnicas generales. En especial
es importante considerar cuadros que cursan con fiebre y esplenomegalia, sin embargo los
sntomas iniciales pueden ser sugestivos incluso de cuadros virales como influenza u otro cuadro
viral autolimitado.
Entre las enfermedades que son importantes considerar dependiendo del cuadro, cabe
mencionar la leishmaniasis visceral, la toxoplasmosis aguda, fiebre tifoidea, endocarditis
infecciosa, la enfermedad de Chagas en fase aguda, tuberculosis miliar, brucelosis y arbovirosis
como dengue. Cuando el cuadro cursa con ictericia, especialmente en un caso compatible con
malaria complicada, habra que considerar como diagnstico diferencial la posibilidad de una
hepatitis grave, leptospirosis ictero-hemorrgica, fiebre amarilla, septicemias o colangitis1. En el
Anexo se presentan tablas con caractersticas clnicas de posibles diagnsticos diferenciales.
Debe destacarse que en reas endmicas, donde la prevalencia de malaria puede ser alta, la
presencia de pocos parsitos no implica que el cuadro clnico sea necesariamente exclusivo por
la infeccin por Plasmodium.

18

4 Tratamiento de la malaria en Colombia

El tratamiento antimalrico debe iniciarse tan pronto se obtenga la confirmacin parastiolgica con el
exmen de la gota gruesa o mediante pruebas inmunocromatogrficas (ver flujograma en el Anexo .
Salvo en situaciones especiales, en general debe evitarse la administracin de tratamientos bajo
presuncin clnica. Por lo tanto, el nfasis en la gestin por parte de entidades territoriales,
aseguradoras e IPS debe estar en ampliar la red de servicios para proveer diagnstico
parasitolgico y tratamiento de fcil acceso en todos los focos de transmisin de malaria.
Considerando las caractersticas epidemiolgicas de la malaria en Colombia y las caractersticas del
Sistema de Salud, los objetivos de la poltica de tratamiento de la malaria en el pas son:
La curacin clnica del paciente: la eliminacin de los sntomas y signos de la enfermedad, la
prevencin de las recrudescencias y de las complicaciones, mediante la administracin oportuna
de medicamentos antimalricos eficaces y seguros
La curacin radical de la infeccin malrica : curacin clnica ms la eliminacin de todas las
formas del Plasmodium en el organismo humano, evitando as las recadas (P. vivax).
El control de la transmisin de la enfermedad, mediante la curacin radical de la infeccin
malrica, evitando as la infeccin de los anofelinos vectores.

4.1 Criterios para definir el esquema teraputico

El Ministerio de la Proteccin Social define, con base en las recomendaciones de la Organizacin
Mundial de la Salud7 y en los hallazgos de estudios de eficacia teraputica realizados en el pas y
en la Regin, los esquemas de tratamiento ms adecuados para el manejo de la malaria en
Colombia y adquiere y distribuye los medicamentos de forma gratuita.
Durante la atencin del paciente la seleccin del esquema teraputico debe hacerse entre los
esquema oficialmente establecidos mediante esta Gua para el Pas, observando los siguientes
criterios bsicos:
Independiente de la especie de plasmodio se debe establecer primero si se esta ante un paciente
con una malaria no complicada, una malaria con posibilidades de complicarse es decir la presencia
de algunos signos de peligro y /o una malaria grave
Identificacin de la especie de Plasmodium causante de la infeccin;
Evaluacin de la densidad parasitaria: nmero de parsitos por L/ sangre. En infecciones por P.
falciparum se debe hacer el recuento de solo las formas asexuales. Para P. vivax se cuentan
todas las formas indistintamente
Tolerancia del paciente al tratamiento por va oral
Edad y estado de embarazo para valoracin de contraindicaciones
19

20

4.3 Tratamiento de la malaria no complicada producida por P.

falciparum
La malaria no complicada se define como la malaria sintomtica sin signos de severidad o
evidencia de disfuncin de un rgano vital. En la malaria por P. falciparum hay un continum hacia
la enfermedad complicada, de forma que los nios y los adultos no inmunes pueden deteriorarse
rpidamente. En el item 4.9 se describen en detalle los criterios de malaria complicada, pero, en
la prctica, cualquier paciente en quien se sospeche malaria complicada debe ser tratado como
tal. El riesgo de tratar de forma incorrecta la malaria complicada supera considerablemente el de
administrar medicamentos parenterales o rectales a pacientes que no la tienen.

4.3.1 Esquema de tratamiento de primera lnea

El esquema de primera lnea para tratamiento de la malaria no complicada por P. falciparum en
Colombia es la combinacin de Artemeter + lumefantrine;
una de las combinaciones
teraputicas con derivados de la Artemisinina (ACT) recomedadas por la OMS para regiones con
resistencia a los antimalricos, como Colombia.
Las tablas 2 y 2a presentan la forma de dosificacin de esta primera lnea para la malaria no
complicada por P. falciparum. La combinacin Artemeter+lumefantrine est disponible como
tabletas co-formuladas, conteniendo 20 mg de artemeter y 120 mg de lumefantrine. El tratamiento
recomendado son 6 dosis en total, dos veces al dia, durante 3 dias. Las dosis para cada grupo de
edad y peso se presentan en la Tabla 2a. La absorcin del lumefantrine es mejorada con la coadministracin con grasas. Bajos niveles en sangre y en consecuencia falla teraputica pueden
resultar de la toma del medicamento sin alimentos con algn contenido graso. Por lo tanto es
esencial que los pacientes sean informados sobre la necesidad de tomar el medicamento por
ejemplo con leche, especialmente en el segundo y tercer da. Los derivados de la artemisinina
son seguros y bien tolerados y el nico efecto adverso serio reportado es la reaccin de
hipersensibilidad tipo 1.
Debido a la importante y rpida reduccin en los gametocitos que se observa durante el
tratamiento con los derivados de artemisinina, la primaquina no hace parte regular de este
esquema de primera lnea. Sin embargo, en el control de focos especficos, donde se quiera
obtener un impacto mximo en la transmisin ante una perpectiva de reducir a niveles mnimos la
transmisin por P.falciparum puede complementarse el esquema de AT+LUM con una dosis de
45mg de primaquina en dosis nica al tercer da de tratamiento (dia 2).

21

22

4.8 Tratamiento de la malaria en el embarazo

Las mujeres embarazadas con malaria son un grupo de alto riesgo y deben ser objeto de
atencin mdica y seguimiento durante todo el embarazo. La malaria en el embarazo se asocia
con bajo peso al nacer, incremento en la anemia y mayor riesgo de malaria complicada. La
infeccin por P. vivax durante el embarazo, al igual que en P. falciparum, reduce el peso al nacer.
En primparas, la reducin es de aproximadamente dos terceras partes, de lo que se observa en
P. falciparum (110 g comparados con 170 g), pero este efecto adverso no declina con
embarazos posteriores., por el contrario en una de las largas series en que esto ha sido
estudiado, se document que este efecto aumenta. Reduccin en el peso al nacer (<2.500 g)
incrementa el riesgo de muerte neonatal7 .

4.8.1 Tratamiento del episodio de malaria en la embarazada

Hay insuficiente informacin sobre la seguridad de la mayora de los antimalricos en el
embarazo, en particular sobre su uso en el primer trimestre y por lo tanto los esquemas
recomendados difieren un poco con la poblacin general, tanto en la malaria por P. vivax como
en la malaria por P. falciparum. La organognesis ocurre especialmente en el primer trimestre y
es por lo tanto, el perodo de mayor preocupacin por potencial teratognesis (aunque el sistema
nervioso contina desarrollndose a travs del embarazo). En realidad las mujeres con frecuencia
no declaran sus embarazos en el primer trimestre y por lo tanto, embarazos tempranos pueden
con frecuencia ser expuestos de forma inadvertida a la primera linea disponible. La exposicin
inadvertida a antimalricos no es bajo ninguna circunstancia indicacin para terminacin del
embarazo.
Los antimalricos considerados seguros en el primer trimestre de embarazo son quinina,
cloroquina, proguanil, pirimetamina y sulfadoxina-pirimetamina. De estos la quinina es el ms
efectivo para la malaria por P. falciparum y puede ser usado en todos los trimestres inluyendo el
primero. En infecciones por P. falciparum el esquema recomendado en Colombia (Tabla 6)
consiste por lo tanto en la administracin de quinina + clindamicina durante 7 das, en las mismas
dosis que el esquema de segunda lnea indicado para la poblacin general (Tabla 3). La
diferencia con los esquemas indicados para la poblacin general es el no uso de la primaquina,
medicamento claramente contraindicado en el embarazo. En el segundo y tercer trimestre la
primera lnea recomendada es ATM+LUM en las mismas dosis que lo indicado para la poblacin
general (Tabla 2). Ante un eventual desabastecimiento de quinina + clindamicina, el riesgo de
demorar el tratamiento en el embarazo justifica que se use ATM+LUM en el primer trimestre, si es
la nica alternativa disponible.
En la malaria por P. vivax en el embarazo el tratamiento se hace solamente con cloroquina, en las
23

24

4.10 Tratamiento de la malaria complicada

La presencia de uno o ms de los hallazgos clnicos o de laboratorio descritos en la Tabla 7, en
un paciente con formas asexuadas de plasmodioum en sangre y sin otra causa obvia de sus
sntomas, clasifica el caso como de malaria complicada7 .En el anexo 6 se presenta una tabla con
detalle de los parmetros para orientar en interpretacin de estos hallazgos clnicos y de
laboratorio.
Tabla 7 Hallazgos clnicos y de laboratorio que clasifican el caso de malaria como malaria
complicada
Manifestaciones clnicas
Postracin
Perdida de conciencia
Diestrs respiratorio (respiracin acidtica)
Convulsiones mltiples
Colapso circulatorio
Edema pulmonar (radiolgico)
Sangrado anormal
Hictericia
Hemoglobinuria

Hallazgos de labortorio
Anemia severa
Hipoglicemia
Acidosis
Dao renal
Hiperlactemia
Hiperparasitemia

La hiperparasitemia y con menor frecuencia la falla heptica se destacan entre los critrios que
ms frecuentemente configuran los casos clasificados como de malaria grave en nuestro medio7
El principal objetivo en el tratamiento de la malaria complicada es prevenir la muerte. Los
objetivos secundarios son la prevencin de incapacidades, recrudescencias y la interrupcin de la
transmisin. La mortalidad en la malaria complicada no tratada es cercana al 100%. Con
tratamiento antimalricos la mortalidad cae en general a 15-20%, aunque dentro de la amplia
definicin hay sndromes asociados con tasas de mortalidad bajas, como el caso de la anemia
severa y otros con mortalidad muy alta, como la acidosis metablica. Las muertes por malaria
complicada generalmente ocurren dentro de las primeras horas de admisin al hospital, de forma
que es esencial que las concentraciones teraputicas de los antimalricos se obtengan tan pronto
como sea posible. La malaria complicada es un evento que debe ser manejado en un nivel de
complejidad que disponga de la tecnologa adecuada para garantizar el manejo de las
complicaciones especficas.
El manejo de la malaria complicada comprende tres principales reas: i) evaluacin clnica del
paciente, ii) tratamiento antimalrico especfico, iii) terapia de apoyo y cuidados de soporte.
25

26

4.10.4

Manejo de la malaria complicada en el embarazo

Las mujeres embarazadas, particularmente en el segundo y tercer trimestre del embarazo son
ms susceptibles a desarrollar malaria complicada que otros adultos . Existen ms probabilidades
de sufrir malaria cerebral y estn particularmente expuestas a desarrollar hipoglicemia y edema
pulmonar. La mortalidad por malaria durante el embarazo es 2 a 10 veces mayor que en no
embarazadas. Las parasitemias pueden ser hasta 10 veces ms altas que en pacientes no
embarazadas, pueden ser negativas en sangre perifrica ya que hay atrapamiento de parsitos
en la placenta. La malaria predispone a preeclampsia y eclampsia y la muerte fetal y el trabajo de
parto prematuro son comunes. Malaria complicada tambin se puede presentar inmediatamente
despus del parto e infecciones bacterianas postparto son una complicacin comn en estas
situaciones.
La hipoglicemia debe esperarse y a menudo es recurrente si la paciente est recibiendo quinina,
por lo cual el artesunato es preferible sobre la quinina durante el segundo y tercer trimestre. En el
primer trimestre el riesgo de hipoglicemia asociado a la quinina es menor, por lo tanto la quinina
es la primera opcin. Los antimalricos deben ser usados en las dosis completas indicadas segn
el peso.
Las embarazadas con malaria cerebral e hipoglicmicas, pueden ser asintomticas o pueden
cursar con un deterioro en el nivel de conciencia, presentar posicin en extensin o convulsiones.
La hipoglicemia tambin puede reaparecer despus de la correccin con glucosa IV. Por estas
razones se debe realizar el monitoreo regular de la glicemia en todas las embarazadas con
malaria complicada.
Edema pulmonar agudo puede ocurrir durante el trabajo de parto o inmediatamente despus del
parto pero tambin pude ocurrir en cualquier momento durante la primera semana posparto. La
anemia severa, el aumento en el volumen sanguneo y la resistencia perifrica que sigue a la
separacin placentaria pueden precipitar un edema pulmonar agudo y falla cardaca. Esta es una
emergencia mdica que requiere tratamiento inmediato.
Detalles sobre el manejo de manifestaciones clnicas especficas en malaria complicada se
presentan en el Anexo

4.10.5

Manejo de pacientes con hiperparasitemia

La relacin entre intensidad de la parasitemia y pronstico vara a diferentes niveles de la

endemicidad por malaria. Muchos pacientes hiperparasitmicos pueden tener evidencia de dao
de un organo vital, pero , por otra parte hay un subgrupo en el cual no hay otras manifestaciones
de enfermedad complicada. Son pacientes con signos y sntomas compatibles con el diagnstico
27

5 Vigilancia en salud pblica

En los capitulos anteriores de esta Gua se han hecho recomendaciones sobre la atencin de los
pacientes con malaria en el contexto de la atencin individual. En los items 4.7y 4.8 se presentan
las conductas a seguir en el seguimiento de los casos y la deteccin y manejo de la falla
teraputica. Para cada uno de los aspectos del manejo de los casos, el anexo presenta
consideraciones sobre las funciones de los distintos actores del sistema. En esta seccin de la
Gua se hacen algunas consideraciones generales sobre las acciones de vigilancia en salud
pblica de la malaria y la importancia que en esto tiene el cumplimiento de disposiciones sobre la
notificacin y otras acciones que se deben dar durante la atencin individual. Las normas
nacionales sobre la vigilancia en salud pblica de la malaria son establecidas por el Ministerio de
la Proteccin Social y el Instituto Nacional de Salud y estn desarrolladas en el Protocolo de
Vigilancia Epidemiolgica de la Malaria7.

5.1 Notificacin e investigacin de casos

El Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pblica (SIVIGILA) incluye un componente para la
notificacin, investigacin y vigilancia de casos y mortalidad por malaria que se constituye en la
base de informacin e inteligencia epidemiolgica para la toma de decisiones en cuanto a la
atencin y control de esta enfermedad. En los ltimos dos aos el SIVIGILA ha tenido una
transformacin hacia un sistema de notificacin individual con desarrollo de una estructura
informtica para la automatizacin de la informacin a nivel de notificacin individual. El nuevo
diseo permite que cualquier nivel del sistema de salud tenga acceso a la informacin con el
grado de desagregacin que se requiera. De esta forma el anlisis peridico de las bases de
datos debe orientar acciones para mejorar la atencin, la cobertura y el acceso al tratamiento. Es
por lo tanto una tarea esencial en salud pblica en las reas malricas trabajar para la
implementacin del SIVIGILA.
Para el seguimiento de las definiciones de caso y las disposiciones sobre investigacin de casos
y muertes debe seguirse lo dispuesto en el Protocolo de Vigilancia Epidemiolgica de la Malaria7.
En el anexo se hace un resume de las principales obligaciones de los distintos actores con
respecto a la notificacin y uso de la informacin de casos de malaria.

28

5.2 Vigilancia de la resistencia a los antimalricos

La vigilancia de la resistencia a los antimalricos se debe realizar mediante el uso sistemtico de
herramientas de evaluacin clnicas y de laboratorio debidamente
estandarizadas. Las
evaluaciones de eficacia teraputica (en ingls TEC de Therapeutic Efficacy Trials) son la
principal herramienta para orientar ajustes en la poltica de antimalricos en el pas . El
seguimiento sistemtico de casos tratados y el monitoreo de variaciones temporales en patrones
de resistencia in vitro son otras herramientas que aportan informacion complementaria a los TEC.
La integracin adecuada de estas herramientas, bajo una estrategia nacional, con participacin
de distintos actores puede consolidar un sistema de vigilancia que genere informacin oportuna y
confiable sobre el comportamiento de este evento en el Pas y permita hacer a tiempo los ajustes
necesarios en los esquemas de tratamiento. En el anexo se hace una revisin de los
componentes de una estrategia de vigilancia de este evento y los criterios de clasificacin de la
OMS para la falla teraputica a los antimalricos y en el anexo se hacen consideraciones sobre
el papel de los distintos actores del sistema en la vigilancia de este fenmeno en el pas.

29

5.3 Vigilancia de reacciones adversas a los antimalricos

Los antimalricos pueden presentar en su conjunto una amplia gama de efectos adversos que es
importante conocer para alertar al paciente y evitar complicaciones. Las reacciones ms
importantes y frecuentes estn relacionadas con el uso de la quinina y el riesgo de anemia
hemoltica con el uso de la primaquina en la malaria por P. vivax. En el Anexo se presentan los
principales efectos adversos de los antimalricos recomendados para su uso en Colombia.
La notificacin sistemtica de efectos adversos constituye un elemento importante para el Ministerio de la Proteccin
Social orientar la poltica de antimalricos. El Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (INVIMA)
ha establecido en el pas un sistema para de farmacovigilancia que incluye procedimietos y herramientas para la
notificacin de efectos adversos a los medicamentos. En el Anexo se presenta el Formato para la notificacin de
reacciones adversas establecido por el INVIMA. En el contexto en que se d la atencin de la malaria en las zonas
endmicas, se ha venido promoviendo la implementacin de los formatos de notificacin en toda la red de puestos de
diagnstico y tratamiento para que siga el flujo de informacin a traves de los regentes o auxiliares de farmacia
municipales, luego a la oficina de control de medicamentos departamental y de all al INVIMA.

6 Evaluacin de la gestin en diagnstico y tratamiento

Las acciones de diagnstico y tratamiento de casos son sin duda el componente ms importante del Programa
Nacional de Control de la Malaria. Las acciones que se emprendan para garantizar amplias coberturas en diagnstico
y tratamiento y acceso oportuno a los medicamentos recomendados tienen, adems de los beneficios individuales para
los pacientes, un efecto colectivo de gran importancia en la interrupcin de la transmisin. Por lo tanto es necesario
difundir entre los distintos actores del sistema orientaciones sobre los parmetros que deben ser monitoreados
peridicamente para que en el pas mejore cada da la atencin y el control de esta enfermedad. Gran parte de los
resultados frente a los indicadores aqu propuestos dependern de la correcta implementacin de las recomendaciones
contenidas en esta Guia :
Indicadores de impacto
Nmero de muertes por malaria
Letalidad en malaria
Nmero de hospitalizaciones por malaria.
Nmero de casos de malaria complicada.
Nmero de muertes por malaria en grupos especiales (nios y mujeres embarazas)
Proporcin de casos de malaria por P. falciparum
Indicadores de resultado
ndice de lminas examinadas
ndice de lminas positivas (una elevada proporcin de lminas positivas indica que el sistema solamente est
captando las personas con una posibilidad muy alta de tener malaria. Si bien esto puede ser debido a una muy
buena focalizacin y comprensin de la dinmica al interior de los focos, generalmente lo que indica es la red de
diagnstico se est limitando a atender la demanda y que no se realiza bsqueda activa. La importancia
epidemiolgica que tiene el inicio precoz del tratamiento para interrumpir la cadena de transmisin enfatiza la

30

7 Bibliografia
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32

i. Anexo. Flujograma para la

atencin del caso de malaria

33

ii. Anexo Municipios con

transmisin de malaria

34

2008

Number of cases
0

Caribbean
Sea

1,000
2,000
3,000
4,000
5,040
Venezuela

Specie
P. falciparum
P. vivax

Pacific
Ocean

Brazil

Peru

35

36

Nmero de casos e IPA 2008

Municipio

Departamento Poblacin

P vivax

P. falcip

Total

Nmeo de casos e I PA 2007

IPA

P vivax

P. falcip

Total

IPA

Acacias

META

58,367

12

17

0.3

11

16

0.3

Acandi

CHOCO

10,180

15

15

1.5

69

75

7.4

Achi

BOLI VAR

20,585

14

14

0.7

67

75

3.6

Alcala

VALLE

18,582

0.2

0.5

Alto Ba udo (Pie De Pato)

CHOCO

31,055

724

828

1,552

50.0

348

608

956

30.8

Amalfi

ANTIOQUIA

20,985

0.1

0.1

Andes

ANTIOQUIA

42,852

0.1

Anori

ANTIOQUIA

15,605

281

22

303

19.4

644

41.3

Antioquia

ANTIOQUIA

23,354

84

15

99

4.2

27

31

1.3

Apart ado

ANTIOQUIA

144,283

572

43

615

4.3

1,295

123

1,418

9.8

Aracataca

SANTA MARTA

36,594

11

16

0.4

58

85

143

3.9

Arauca

ARAU CA

79,531

0.1

12

14

0.2

Arauquita

ARAU CA

38,140

0.2

21

21

0.6

Arboledas

N ORTE DE SANTANDE R9,124

0.2

0.1

Arboletes

ANTIOQUIA

33,385

95

13

108

3.2

64

20

84

2.5

Argel ia

VALLE

6,608

0.9

Arme nia

QUINDIO

285,713

23

24

0.1

Arme nia

ANTIOQUIA

4,878

0.6

Ataco

TOL IMA

22,170

0.1

Atrato

CHOCO

8,205

11

17

2.1

Ayapel

CORDOBA

44,857

0.1

38

40

0.9

Bagado

CHOCO

8,327

81

87

10.4

62

110

172

20.7

Bahia Sola no (Mutis)

CHOCO

9,164

220

25

245

26.7

12

50

62

6.8

Bajo Baudo (P izarro)

CHOCO

16,675

1,202

1,091

2,293

137.5

542

430

972

58.3

Barba coas

N ARIO

32,402

56

262

318

9.8

48

118

166

5.1

Barbo sa

SANTANDER

26,843

0.1

Barrancabermeja

SANTANDER

191,136

0.0

Barranqui lla

BARRANQUILLA

1,17 1,180

91

92

0.1

Belen Andaquies

CAQU ETA

11,212

13

1.2

Belen Andaquies

CHOCO

Beln De Bajir (2)

CHOCO

Belen De Umbria

RISARALDA

27,739

0.3

Betania

ANTIOQUIA

9,978

0.2

Bojaya (Bellavista)

CHOCO

9,987

24

266

290

29.0

10

172

182

18.2

Boliva r

VALLE

14,759

39

40

2.7

29

35

2.4

Boliva r

ANTIOQUIA

28,033

0.2

Bucaramanga

SANTANDER

521,669

13

13

0.0

11

12

0.0

Buenaventura

VALLE

348,951

167

140

307

0.9

420

327

752

2.2

Buenavista

CORDOBA

19,737

50

20

70

3.5

14

22

1.1

Buga

VALLE

116,377

0.1

0.1

Cacer es

ANTIOQUIA

31,344

2,753

253

3,006

95.9

2,998

250

3,248

103.6

Caicedonia

VALLE

30,542

10

11

0.4

0.1

Calamar

GUAVIARE

10,580

300

168

468

44.2

135

172

307

29.0

Calamar

BOLI VAR

21,394

10

15

0.7

0.3

Calarca

QUINDIO

74,846

29

29

0.4

0.1

Cali

VALLE

2,19 4,695

46

60

106

0.0

114

125

247

0.1

Caloto

CAUCA

17,422

0.2

Campoalegre

H UILA

32,919

0.1

Cana lete

CORDOBA

18,430

79

80

4.3

Caa sgord as

ANTIOQUIA

16,828

0.1

Cant on De San Pablo

CHOCO

6,695

18

162

180

26.9

Caraco li

ANTIOQUIA

4,781

1.3

Carepa

ANTIOQUIA

46,672

237

244

5.2

878

Carmen Del Darie n

CHOCO

Carta gena

CARTAGENA

Carta gena Del Chaira

0
525

119

0.0

0
47

10

80

0.0
57

0.0
0.0
82

0
3

0
7

10.0

0.0
3

0
1

0.2

0.0
0.0

0.7

0
0
0.0
0.0

68

0.0

0.0
0.0
70

0
4

42

3.8
0.0

46

6.9

96

974

20.9

0.8

0.0

5,220

11

13

2.5

923,219

23

30

0.0

CAQU ETA

30,042

89

93

3.1

17

19

0.6

Carta gena Del Chaira

CAQU ETA

30,042

89

93

3.1

17

19

0.6

Carta go

VALLE

126,947

13

17

0.1

85

21

106

0.8

Castilla La Nueva

META

7,778

0.3

0.3

Cauca sia

ANTIOQUIA

94,485

598

54

652

6.9

622

89

711

7.5

0.0

37

Cd. La Guadalupe

GUAINIA

259

7.7

Cd. La Pedrera

AMAZONAS

4,069

129

132

32.4

81

0
5

86

21.1

0.0

Cd. Miriti-Parana

AMAZONAS

1,621

41

41

25.3

14

18

11.1

Cd. Puerto Ar ica

AMAZONAS

1,416

40

42

29.7

45

49

34.6

Cd. Puerto Colombia

GUAINIA

4,047

0.7

10

14

3.5

Cd. Sa n F elipe

GUAINIA

1,545

4.5

10

6.5

Cd. Tar apaca

AMAZONAS

3,907

173

50

223

57.1

420

261

681

174.3

Cerete

CORDOBA

8 6,133

12

0.1

26

11

37

0.4

Cert egui

CHOCO

9,679

14

19

2.0

15

113

128

13.2

Chaparra l

TOL IMA

4 6,863

0.0

0.0

Chigorodo

ANTIOQUIA

6 3,755

127

131

2.1

578

36

614

9.6

Chima

CORDOBA

1 4,031

0.1

0.1

Chimichagua

CE SAR

3 0,942

0.1

0.0

Chinu

CORDOBA

4 4,663

0.1

0.0

Cienaga

SANTA MARTA

10 2,615

10

10

0.1

0.0

Cienaga De Oro

CORDOBA

5 6,215

11

12

0.2

19

20

0.4

Cimitar ra

SANTANDE R

3 7,227

30

14

44

1.2

16

17

0.5

Colombia

HUILA

1 1,537

0.2

0.1

Condoto

CHOCO

1 3,507

29

22

51

3.8

80

207

287

21.2

Convencion

N ORTE DE SANTANDER
1 5,575

0.2

19

19

1.2

Cordoba

BOLIVAR

1 2,823

85

94

7.3

73

17

90

7.0

Cordoba

QUINDIO

5,394

35

35

6.5

1.1

Corozal

SUCRE

5 9,275

0.1

0.1

Coto rra

CORDOBA

1 5,194

0.2

0.1

Coveas

SUCRE

1 1,959

10

11

0.9

10

0.8

Cubara

BOYACA

6,672

20

20

3.0

120

120

18.0

Cubarral

META

5,389

0.6

1.1

Cucuta

N ORTE DE SANTANDER
60 6,150

37

40

0.1

36

36

0.1

Cumaral

META

1 7,034

11

11

0.6

0.3

Cumaribo

VICHADA

3 1,056

1,640

578

2,218

71.4

953

474

1,427

45.9

Curi llo

CAQU ETA

1 1,297

0.4

82

86

7.6

Curuma ni

CE SAR

2 6,642

0.3

0.2

Dabeiba

ANTIOQUIA

2 3,860

140

143

6.0

69

72

3.0

Dagua

VALLE

3 5,598

0.1

11

13

0.4

Dibulla

LA GUAJIRA

2 4,943

503

130

633

25.4

161

167

6.7

Dos Quebr adas

RISARALDA

18 5,209

0.0

El Bagre

ANTIOQUIA

4 7,150

2,236

1,085

3,321

70.4

4,930

104.6

El Banco

SANTA MARTA

5 4,891

El Carmen De Bolivar

BOLIVAR

6 9,714

El Castillo

META

6,735

El Cerrito

VALLE

5 5,459

El Char co

N ARIO

2 8,673

El Doncello

CAQU ETA

2 1,675

El Dora do

META

3,349

El Dovio

VALLE

9,210

El Pa so

CE SAR

El Pa ujil

0.0

3,589

1,341

0.1

0.1

0.0

185

188

2.7

1.0

0.7

0.0

0.1

194

360

554

19.3

453

1,738

2,191

76.4

0.1

12

0.6

0.6

0.4

1.0

2 1,484

0.1

0.1

CAQU ETA

1 8,318

0.3

0.5

El Reten

SANTA MARTA

1 9,422

99

100

5.1

41

46

2.4

El Retor no

GUAVIARE

2 0,242

499

388

887

43.8

195

160

355

17.5

El Roble

SUCRE

9,734

0.3

0.4

El Tarra

N ORTE DE SANTANDER
1 0,800

34

34

3.1

120

121

11.2

El Zulia

N ORTE DE SANTANDER
2 1,015

0.3

15

15

0.7

Espinal

TOL IMA

7 6,412

0.1

18

21

0.3

Florida

VALLE

5 6,648

0.0

0.0

Fortul

ARAU CA

2 2,892

21

21

0.9

58

58

2.5

Fresno

TOL IMA

3 1,031

0.1

Frontino

ANTIOQUIA

1 8,932

13

20

1.1

25

26

38
1.4

Fuent e De Or o

META

1 1,740

0.4

12

10

22

1.9

Funda cion

SANTA MARTA

5 7,096

0.1

11

0.2

Ga rzon

HUILA

7 5,017

0.0

0.0

0.0

0.0

Guada lupe

HUILA

1 8,618

0.1

Guamal

META

9,030

0.6

0
2

0.0
0.8

Guamal

SANTA MARTA

2 5,877

0.1

0.0

Guapi

CAUCA

2 8,814

12

475

487

16.9

161

169

5.9

Guaranda

SUCRE

1 6,039

0.2

10

10

0.6

Haca ri

N ORTE DE SANTANDER
1 0,231

68

68

6.6

116

116

11.3

Ibague

TOL IMA

51 5,420

16

20

0.0

37

45

0.1

Iquira

HUILA

1 1,230

0.2

Istmi na

CHOCO

2 4,085

156

261

417

17.3

515

21.4

Ita gui

ANTIOQUIA

24 5,698

0.0

Ituango

ANTIOQUIA

2 3,780

88

93

3.9

31

38

Jamundi

VALLE

10 3,337

0.0

0.0

Jura do

CHOCO

3,514

160

66

226

64.3

36

68

104

29.6

La Apartada

CORDOBA

1 3,397

0.5

17

17

1.3

La Dorada

CALDAS

7 4,216

0.0

La Ma ca rena

META

2 6,681

157

10

167

6.3

93

30

123

4.6

La Mo ntaita

CAQU ETA

2 2,668

10

0.4

103

79

182

8.0

La Pintada

ANTIOQUIA

6,921

0.6

La Primavera

VICHADA

1 1,906

0.3

La Tebaida

QUINDIO

3 5,888

0.2

0.2

La To la

N ARIO

9,475

58

66

7.0

63

489

552

58.3

La Union

SUCRE

1 0,556

0.4

0.4

La Union

VALLE

3 3,473

0.1

0.1

La Uribe

META

1 3,558

164

173

12.8

46

11

57

4.2

La Vi rginia

RISARALDA

3 1,504

0.3

Leja nias

META

9,539

13

15

1.6

20

21

2.2

Let icia

AMAZONAS

3 8,955

156

159

4.1

111

37

148

3.8

Libano

TOL IMA

4 1,723

0.0

0.0

Lit oral Del San Juan

CHOCO

1 3,124

79

15

94

7.2

152

44

196

14.9

Lloro

CHOCO

1 0,533

22

53

75

7.1

27

306

333

31.6

Lopez

CAUCA

1 9,565

91

97

5.0

74

76

3.9

Lorica

CORDOBA

11 2,546

14

12

26

0.2

19

11

30

0.3

Los Cordobas

CORDOBA

1 9,406

76

80

4.1

135

11

146

7.5

Magang ue

BOLIVAR

12 1,727

49

51

0.4

0.0

Magui

N ARIO

1 8,059

81

793

874

48.4

78

578

656

36.3

Maicao

LA GUAJIRA

13 4,951

0.1

0.0

Majagua l

SUCRE

3 2,077

0.3

0.3

Malambo

ATLAN TICO

10 7,303

0.1

0.0

Manaure

LA GUAJIRA

7 7,596

113

116

1.5

0.0

Mapiripa n

META

1 4,395

479

323

802

55.7

214

119

333

23.1

Maria La Baja

BOLIVAR

Medellin

ANTIOQUIA

Medina

CUN DINAMARCA

Medio Atra to

0
242

273

0.0

0.0

1.6

0.0

0.0
0.0

0.0

4 5,949

0.1

29

15

44

1.0

2,29 0,831

10

16

0.0

0.0

9,932

0.8

0.1

CHOCO

2 3,297

92

97

4.2

277

277

11.9

Medio Baudo (Boca De Pepe) CHOCO

1 2,247

273

205

478

39.0

171

224

395

32.3

Medio San Jua n

CHOCO

1 3,922

263

417

680

48.8

244

701

945

67.9

Melga r

TOL IMA

3 3,864

0.3

0.1

Mesetas

META

1 0,849

20

25

2.3

0.3

Mila n

CAQU ETA

1 1,566

0.7

11

16

1.4

Miraflores

GUAVIARE

1 2,217

435

194

629

51.5

319

234

553

45.3

Miraflores

BOYACA

9,707

0.9

0.1

Miranda

CAUCA

3 4,978

0.1

Mistr ato

RISARALDA

1 5,466

32

35

2.3

165

166

10.7

Mitu

VAUPS

2 9,390

0.2

15

16

0.5

Mocoa

PUTUMAYO

3 7,575

23

24

0.6

42

49

1.3

Moitos

CORDOBA

2 4,646

173

180

7.3

204

52

256

10.4

Mont ecrist o

BOLIVAR

1 8,101

488

491

27.1

210

12

222

Mont elibano

CORDOBA

7 8,161

3,106

699

3,805

48.7

7,121

2,026

9,147

117.0

Mont enegro

QUINDIO

4 0,303

13

13

0.3

28

31

0.8

Mont eria

CORDOBA

39 7,113

187

11

198

0.5

153

44

197

0.5

0.0

39
12.3

Nari o

ANTIOQUIA

1 6,125

0.6

0.2

Nechi

ANTIOQUIA

2 2,329

397

36

433

19.4

750

63

813

36.4

Necocli

ANTIOQUIA

1,350

127

1,477

28.4

Neiva

HUILA

0.0

Novita

5 2,008

1,111

22

1,133

21.8

32 4,905

21

23

0.1

CHOCO

7,891

102

58

160

20.3

60

423

483

61.2

Nuqui

CHOCO

7,898

71

55

126

16.0

25

219

244

30.9

Oca a

N ORTE DE SANTANDER
9 2,866

0.1

11

11

0.1

Olaya Herrera

N ARIO

2 8,589

408

1,918

2,326

81.4

602

2,290

2,892

101.2

Or ito

PUTUMAYO

4 6,194

72

72

1.6

114

114

2.5

Ot anche

BOYACA

1 0,567

0.4

18

20

1.9

Ovejas

SUCRE

2 1,481

0.2

19

24

1.1

Pa dilla

CAUCA

8,187

0.9

Pa ilitas

CE SAR

1 6,321

0.1

Pa ler mo

HUILA

2 8,701

0.1

Pa lmira

VALLE

29 0,442

11

0.0

26

12

38

0.1

Pa lmito

SUCRE

1 2,009

15

18

1.5

30

33

2.7

Pa ratebueno

CUN DINAMARCA

7,561

0.7

0.1

Pa z De Ariporo

CASAN ARE

2 7,143

0.1

0.1

Perei ra

RISARALDA

45 1,645

26

30

0.1

0.0

Piamonte

CAUCA

7,146

43

44

6.2

0.6

Piedecuesta

SANTANDE R

12 6,439

0.0

0.0

Pinillos

BOLIVAR

2 3,322

0.1

0.1

Pitali to

HUILA

10 9,375

0.1

Pivijay

MAGDALENA

3 5,331

0.1

Pizarro

N ARIO

1 2,132

14

305

319

26.3

406

415

34.2

Planeta Rica

CORDOBA

6 3,250

66

31

97

1.5

135

12

147

2.3

Polica rpa

N ARIO

1 4,665

0.4

0.6

Pr adera

VALLE

5 0,614

0.1

11

11

22

0.4

Pueblo Bello

CE SAR

1 8,675

0.1

0.1

Pueblo Nuevo

CORDOBA

3 3,462

114

116

3.5

68

16

84

2.5

Pueblo Rico

RISARALDA

1 2,366

367

80

447

36.1

617

62

679

54.9

Pueblorr ico

ANTIOQUIA

7,904

0.3

Puert o Asis

PUTUMAYO

5 7,055

911

912

16.0

1,200

12

1,212

21.2

Puert o Berrio

ANTIOQUIA

4 1,258

11

16

0.4

19

20

0.5

Puert o Boyaca

BOYACA

5 2,000

0.1

0.1

Puert o Carreo

VICHADA

1 4,030

169

15

184

13.1

206

55

261

18.6

Puert o Caycedo

PUTUMAYO

1 4,221

23

23

1.6

41

41

2.9

Puert o Colombia

ATLAN TICO

2 7,693

0.3

0.0

Puert o Concordi a

META

1 7,326

100

26

126

7.3

66

54

120

6.9

Puert o Escondido

CORDOBA

2 3,711

31

40

1.7

58

14

72

3.0

Puert o Gaitan

META

1 7,729

116

47

163

9.2

46

39

85

4.8

Puert o Guzma n

PUTUMAYO

2 2,931

188

190

8.3

272

275

12.0

Puert o Inirida

GUAINIA

1 8,506

174

23

197

10.6

224

36

260

14.0

Puert o Leguizamo

PUTUMAYO

1 5,847

231

239

15.1

450

55

505

31.9

Puert o Libert ado r

CORDOBA

3 8,746

4,148

708

4,856

125.3

6,602

1,710

8,312

214.5

Puert o Lleras

META

1 0,497

30

11

41

3.9

27

34

3.2

Puert o Lopez

META

3 0,239

15

21

0.7

28

11

39

1.3

Puert o Na rio

AMAZONAS

7,338

146

16

162

22.1

18

25

3.4

Puert o Rico

META

1 7,846

253

44

297

16.6

152

119

271

15.2

Puert o Rico

CAQU ETA

3 2,683

0.2

0.2

Puert o Santander

N ORTE DE SANTANDER9,155

0.5

15

15

1.6

Puert o Tejada

CAUCA

4 4,691

19

28

0.6

0.0

Puert o Triunfo

ANTIOQUIA

1 7,384

0.3

0.2

Puris ima

CORDOBA

1 4,772

0.2

11

12

0.8

Quibdo

CHOCO

11 3,929

226

357

583

5.1

112

203

315

2.8

Quimbaya

QUINDIO

3 4,345

88

88

2.6

30

38

Regidor

BOLIVAR

9,265

0.3

40
0.0

Remedios

ANTIOQUIA

2 4,584

266

32

298

12.1

434

123

557

22.7

Restr epo

VALLE

1 5,933

0.3

0.3

Ricaur te

N ARIO

1 5,971

0.3

0.5

0
4

0.0
4

0.2
0.0

0.0
0.0

0.0

1.1

Rivera

HUILA

1 7,327

0.1

Roberto Paya n

N ARIO

1 8,460

318

731

1,049

56.8

295

837

1,132

61.3

Roldanillo

VALLE

3 4,094

14

15

0.4

0.1

Rovira

TOL IMA

2 1,341

0.3

0.0

Sabanagra nde

ATLAN TICO

2 7,182

0.1

0.0

Sabanalarga

CASAN ARE

0.6

Sabanas De Sa n Angel

MAGDALENA

1 5,509

0.1

Saha gun

CORDOBA

8 8,224

19

20

0.2

0.1

Samani ego

N ARIO

5 0,250

0.1

12

12

0.2

Sampues

SUCRE

3 6,904

45

46

1.2

35

37

1.0

San Jua n De Arama

META

9,125

0.7

0.4

San Vicente Del Cagua n

CAQU ETA

5 9,875

220

10

230

3.8

362

45

407

6.8

San Alberto

CE SAR

2 1,370

0.1

0.0

San Andres So tavento

CORDOBA

6 7,671

134

195

329

4.9

124

138

262

3.9

San Anter o

CORDOBA

2 7,561

0.1

14

0.5

San Benit o

SANTANDE R

San Benit o Aba d

3,297

0.0

0.0
0.0

3,933

0.5

0.3

SUCRE

2 3,658

0.1

0.3

San Bernar do Vient o

CORDOBA

3 2,305

16

16

0.5

28

34

1.1

San Carlos Guaro a

META

7,392

0.3

10

10

1.4

San Gil

SANTANDE R

4 4,151

0.1

San Jacint o

BOLIVAR

2 1,474

0.1

0.1

San Jacint o Del Cauca

BOLIVAR

1 1,601

11

17

1.5

0.3

San Jose De Fragua

CAQU ETA

1 4,197

0.1

0.6

San Jose Del Guaviare

GUAVIARE

5 7,198

3,322

1,206

4,528

79.2

1,545

674

2,219

38.8

San Juan De Uraba

ANTIOQUIA

2 2,108

78

28

106

4.8

138

25

163

7.4

San Juan Nepomuceno

BOLIVAR

3 2,660

0.1

0.2

San Lui s De Gace no

BOYACA

5,983

0.3

San Marcos

SUCRE

5 2,473

39

43

0.8

42

13

55

1.0

San Martin

META

2 2,329

60

25

85

3.8

35

39

1.7

San Miguel

PUTUMAYO

2 3,113

77

80

3.5

170

170

7.4

San Onofre

SUCRE

4 7,407

10

18

0.4

18

30

48

1.0

San Pa blo

BOLIVAR

2 8,668

0.1

15

18

0.6

San Pa blo De Bor bur

BOYACA

1 0,831

0.3

0.1

San Pedro

ANTIOQUIA

2 3,403

0.1

119

126

5.4

San Pedro De Uraba

ANTIOQUIA

2 9,544

1,629

28

1,657

56.1

2,407

82

2,489

84.2

San Pelayo

CORDOBA

4 0,449

0.1

0.2

San Vicente De Chucuri

SANTANDE R

3 3,679

0.1

0.1

Sant a Barbara

N ARIO

1 5,133

27

146

173

11.4

124

448

572

37.8

Sant a Cata lina

BOLIVAR

Sant a Marta

SANTA MARTA

Sant a Rosa

0.0

0.0

1 2,332

0.2

43 5,079

54

63

0.1

0.0

BOLIVAR

1 9,393

0.3

0.2

Sant a Rosa Del Sur

BOLIVAR

3 6,209

0.1

21

22

0.6

Sant a Rosa lia

VICHADA

3,454

2.3

1.4

Sant ander De Quilichao

CAUCA

8 3,938

0.1

0.0

Saravena

ARAU CA

4 4,215

0.2

141

143

3.2

Sardina ta

N ORTE DE SANTANDER
2 2,644

20

21

0.9

25

25

1.1

Segovia

ANTIOQUIA

3 6,650

364

50

414

11.3

420

114

534

14.6

Sevilla

VALLE

4 7,028

10

0.2

12

13

0.3

Simacota

SANTANDE R

8,555

10

10

1.2

30

31

3.6

Since

SUCRE

3 1,423

0.2

0.1

Sincelejo

SUCRE

24 8,846

79

84

0.3

91

99

0.4

Sipi

CHOCO

3,646

2.2

84

44

128

35.1

Socorr o

SANTANDE R

2 9,514

0.1

0.0

Sola no

CAQU ETA

2 0,622

40

46

2.2

114

21

135

6.5

Soleda d

ATLAN TICO

50 5,470

13

13

0.0

11

11

0.0

Sucre

CAUCA

8,910

10

11

1.2

Sucre

SUCRE

2 2,377

0.2

13

13

41
0.6

Tado

CHOCO

1 8,327

148

76

224

12.2

80

263

343

18.7

Tame

ARAU CA

4 9,148

10

10

0.2

29

29

0.6

Tarair a

VAUPS

1,029

35

35

34.0

63

71

69.0

0.0

0.0

Tiquisio

BOLIVAR

1 9,597

0.4

29

33

1.7

Toledo

N ORTE DE SANTANDER
1 7,250

0.1

0.4

Tolu

SUCRE

2 9,557

0.2

0.1

Toluviejo

SUCRE

1 8,933

0.2

0.4

Trini dad

CASAN ARE

1 2,402

0.2

0.3

Trujillo

VALLE

1 8,514

12

12

0.6

0.4

Tulua

VALLE

19 4,446

11

0.1

11

14

0.1

Tumaco

N ARIO

17 1,281

551

1,600

2,151

12.6

282

868

1,151

6.7

Turbaco

BOLIVAR

6 5,576

0.0

0.1

Turbo

ANTIOQUIA

13 2,393

2,289

224

2,513

19.0

4,874

742

5,616

42.4

Ulloa

VALLE

5,655

0.4

Unguia

CHOCO

1 4,737

30

32

2.2

31

21

52

3.5

Union Panameri cana

CHOCO

8,572

35

18

53

6.2

22

65

87

10.1

Uri bia

LA GUAJIRA

13 3,886

0.0

Urrao

ANTIOQUIA

4 0,558

128

44

172

4.2

61

22

83

2.0

Valdivia

ANTIOQUIA

1 8,607

266

272

14.6

438

22

460

24.7

Valencia

CORDOBA

3 6,717

2,819

290

3,109

84.7

1,063

153

1,216

33.1

Valle Del Guamuez

PUTUMAYO

4 6,602

326

326

7.0

507

510

10.9

Valledupar

CE SAR

38 3,533

0.0

0.0

Valparaiso

CAQU ETA

1 1,263

0.2

0.4

Vegachi

ANTIOQUIA

1 0,700

15

18

1.7

27

27

2.5

Vigia Del Fuerte

ANTIOQUIA

5,516

50

248

298

54.0

34

341

375

68.0

Villagarzon

PUTUMAYO

2 0,793

48

50

2.4

46

46

2.2

Villanueva

CASAN ARE

2 2,570

0.4

0.4

Villavicencio

META

41 0,695

88

47

135

0.3

45

21

66

0.2

Villeta

CUN DINAMARCA

2 4,692

0.1

Vista Hermo sa

META

2 2,428

236

14

250

11.1

91

23

114

5.1

Yarumal

ANTIOQUIA

4 2,941

0.1

0.0

Yolombo

ANTIOQUIA

2 1,155

0.1

0.0

Yondo

ANTIOQUIA

1 6,100

141

42

183

11.4

169

55

224

13.9

Yopa l

CASAN ARE

11 6,466

0.1

0.0

Yumbo

VALLE

9 9,159

0.1

24

24

0.2

Zaragoza

ANTIOQUIA

2 8,098

2,314

368

2,682

95.5

4,691

869

5,560

197.9

Zona Bananera

MAGDALENA

5 7,942

71

77

1.3

60

64

1.1

0.0

0.0

0.0

42

iii. Anexo Procedimientos para la

realizacin de la Gota Gruesa y
el Extendido de sangre
perfifrica
Las siguientes son las recomendaciones para el diagnstico de la malaria por gota
gruesa.
Toma de muestra y elaboracin de la gota gruesa
- La toma de muestras debe hacerse siguiendo las normas generales de asepsia,
antisepsia y bioseguridad.
- El momento de toma de la muestra de sangre es independiente de la presencia del
pico febril en el paciente. Sin embargo, por los motivos descritos en la seccin 3.1
es recomendable tomar la muestra o repetirla durante o unas horas despus de la
fiebre.
- Las lminas de vidrio a emplear deben estar meticulosamente limpias con agua y
jabn, as como desengrasadas con alcohol.
- En los casos de pacientes de la Costa Pacfica o procedentes de esta regin es
conveniente elaborar, adems de la gota gruesa, el extendido de sangre perifrica
para descartar una infeccin por P. malariae.
- Elaborar y colorear la gota gruesa siguiendo los lineamientos nacionales descritos
en el documento Manejo integral de malaria.
- La solucin colorante de trabajo ser siempre preparada en el momento antes de su
uso, a diferencia de las soluciones madre, las cuales pueden almacenarse durante
mucho tiempo.
Lectura de la gota gruesa
- Es necesario utilizar un microscopio binocular con fuente de luz halgena
incorporada, con filtro azul, ptica no brillante y objetivos planacromticos, ya que la
iluminacin es un factor crtico cuando se usa el objetivo de inmersin para
identificar estructuras parasitarias y para visualizar el pigmento malrico tenue en
estados que estn en proceso de maduracin.
- El diagnstico por gota gruesa consiste en examinar la lmina para determinar la
positividad o negatividad de la muestra, se enfoca inicialmente un campo

43

microscpico ideal (de 10-20 leucocitos/campo) para determinar la especie o

especies infectantes y realizar el recuento parasitario informndolo en trminos de
parsitos/L de sangre:
# de parsitos x 8.000 leucocitos/l
# de parsitos/ l de sangre = -----------------------------------------------100 leucocitos
- La gota gruesa se considera NEGATIVA cuando no se observan las formas del
parsito en por lo menos 200 campos microscpicos observados.
- Una muestra se considera POSITIVA para Plasmodium cuando se observan UNA o
ms de las formas parasitarias caractersticas de la(s) especie(s) infectante(s):
trofozotos jvenes, trofozotos maduros, esquizontes y gametocitos.
- La infeccin mixta es la infeccin que presenta ms de una especie de parsito. Los
ms esperado en nuestro medio es la coinfeccin por P. vivax y P. falciparum. Con
frecuencia el diagnstico no es fcil debido a la semejanza entre formas jvenes de
P. falciparum y P. vivax y a la competencia entre los parsitos lo cual genera
predominio de una de la especies parasitarias. Para definir el diagnstico de la
coinfeccin es posible recurrir a los siguientes criterios:
- Cuando se visualizan formas sexuadas (gametocitos) de P. falciparum
adems de las formas de P. vivax, el hallazgo de estas formas permite
hacer el diagnstico.
- Cuando se considera que puede tratarse de una coinfeccin, pero no hay
presencia de gametocitos de P. falciparum, el diagnstico se puede realizar
estableciendo la cantidad de formas parasitarias compatibles con P.
falciparum y con P. vivax, en 100 formas parasitarias observadas. Si al
realizar el recuento las formas compatibles con P. falciparum corresponden
a 40% o ms, se puede considerar como infeccin mixta. Si despus de
realizar el recuento las proporciones se mantienen equivalentes es
necesario llevar el recuento a 200 formas parasitarias, para tal caso
debera existir compatibilidad con los trofozoitos de P. falciparum en por lo
menos 80 formas para obtener el 40%.
Ante la duda de encontrarse frente a una infeccin mixta es recomendable
recurrir al extendido de sangre perifrica para observar las morfolga del
parsito y de los gbulo rojos infectados.
Informe de resultados

44

- Para el informe de resultados es necesario informar el mtodo de diagnstico (gota

gruesa o extendido de sangre perifrica o prueba rpida) seguido de la palabra
negativo o positivo. Cuando el diagnstico es positivo, se informa la especie de
Plasmodium infectante y por ltimo, se debe informar el recuento parasitario por
microlitro de sangre para todas las especies. En el caso de P.falciparum se debe
informar el recuento de formas asexuadas y la presencia o no de formas sexuadas.
En caso de encontrar trofozotos maduros o esquizontes de P. falciparum se debe
realizar la observacin en el informe del resultado.
- Para P. vivax se cuentan todas las formas indistintamente y no se requiere hacer la
diferenciacin ni anotacin alguna sobre los estadios parasitarios.
- En el caso de infeccin mixta, es necesario realizar recuento parasitario informando
primero la especie predominante y posteriormente la que se encuentra subordinada.
Consideraciones especiales
- Si luego de realizar la gota gruesa el resultado es negativo pero se tiene una alta
evidencia epidemiolgica de padecer malaria, se sugiere tomar muestras seriadas
cada 12 horas hasta por 48 horas.
- En el caso de examinar una muestra de un paciente que presente slo gametocitos
de P. falciparum se debe indagar si fue previamente diagnosticado con malaria por
esta especie y sobre el esquema de tratamiento recibido: si recibi el tratamiento
adecuado y completo, se informa la muestra como positiva, pero lo anterior no
indica enfermedad malrica y no es necesario suministrarle tratamiento nuevamente
ya que la primaquina es un gametocida que garantiza la supresin total de la
infectividad de los gametocitos para los vectores.(6 y 7). Si por el contrario, el
paciente no recibi tratamiento o este fue incompleto, se debe suministrar el
esquema completo de acuerdo a los lineamientos nacionales vigentes.
- En el reporte al paciente es necesario realizar las siguientes especificaciones:
o Cuando se observen solamente gametocitos de P. falciparum es
necesario especificar que esta forma no ocaciona sintomatologa ni
malaria en el paciente.
o Por otra parte, al realizar el recuento de parsitos /l es necesario
especificar en las observaciones la equivalencia del nmero de parsitos
por leucocitos, por ejemplo si en el reporte el recuento corresponde a 160
trofozoitos de P. falciparum/l, es necesario a clarar en las observaciones
que este recuento corresponde a encontrar 2 trofozoitos de P. falciparum
en 100 leucocitos contados.
- Si se han contado 500 parsitos sin llegar a 100 leucocitos, se detiene el
recuento despus de la lectura del ltimo campo y se aplica la siguiente formula.

45

- Recuento o densidad parasitaria/l =

500 parsitos x 8000 leucocitos/ l

________________________________
# leucocitos contados

- Si el conteo de parsitos es menor de 10 parsitos por 100 leucocitos, se debe

extender el conteo hasta 200 leucocitos para aumentar la sensibilidad del recuento.

Correlacin entre mediciones de parasitemia y condicin clnica

Parasitemi
a

Parasitos /
l

0.00010.0004%

5-20

0.002%

100

0.2%

10,000

2%

100,000*

2-5%

100,000250,000

10%

500,000

Parasitos
por
campo

Correlacin clnica
Nmero de organismos requeridos para
una lmina positiva

20
200

>200

Nivel de deteccin por gota gruesa, ms

realista para las condiciones de campo.
Hay pacientes que pueden ser
sintomticos por debajo de este nivel
Nivel por encima del cual los pacientes
inmunes presentarn sntomas
Parasitemia mxima en P. vivax y P.
ovale
(infeccin de solo RBCs). En nuestro
medio alta parasitemia en P. falciparum y
signo de peligro de malaria complicada
Hiperparasitemia, malaria complicada,
riesgo de muerte
Riesgo alto de muerte.

* En Colombia se recomienda que parasitemias mayores de 50.000 parsitos / L

deban ser cosideradas como signo de peligro que alerta sobre el riesgo de
complicaciones.

Toma de muestra y elaboracin del extendido

46

- Cuando se realiza la toma de muestra de la gota gruesa se hace tambin la del

extendido. Elabore el extendido en una lmina independiente de la gota gruesa,
debido a que el procedimiento de coloracin de las dos muestras difiere y el
metanol que requiere el extendido para ser fijado daa la gota gruesa.
- Elaborar y colorear la gota gruesa siguiendo los lineamientos nacionales descritos
en el documento Manejo integral de malaria (ref).
- El extendido puede ser coloreado con Romanowsky modificado, pero tambin
puede emplearse los colorantes convensionales para hematologa como la
coloracin de Wright o Giemsa.

47

Lectura del extendido

- Con la ayuda del microscopio, se examina el extendido a partir del segundo tercio
final de la muestra donde los glbulos rojos no se encuentren superpuestos; esto
con el fin de facilitar el recuento parasitario que est relacionado directamente con
el nmero de glbulos rojos del paciente y se aplica la siguiente frmula para
infomar el recuento parasitario en trminos de parsitos/L de sangre:
# de parsitos x #de glbulos rojos/l de sangre
# de parsitos/ l de sangre = -------------------------------------------------10.000 glbulos rojos contados
Teniendo en cuenta que,
El nmero de glbulos rojos/ l de sangre= hematocrito del paciente x 100.00.
Reemplazando y simplificando se obtiene:
# de parsitos/ l de sangre = # de parsitos x hematocrito x 10
En el extendi tambin es posible determinar el porcentaje de glbulos rojos
parasitados, lo cual tene importancia ya que se considera como indicador de pronstico
del paciente. Los pacientes con ms de 1% de glbulos rojos parasitados tienen mayor
probabilidad de complicarse. Esta estimacin se realiza en el extendido, cuando se
conoce el nmero de glbulos rojos parasitados contados en 10.000 glbulos rojos y se
establece una relacin en 100 glbulos para reportarlo en porcentaje.

48

iv. Anexo Gestin de calidad del

Diagnstico de Malaria
El Sistema de Gestin de Calidad del Diagnstico de malaria est compuesto por cinco
elementos esenciales. De la implementacin integral de todos los elementos y de su
correcta articulacin en la red de servicios, depende la eficacia del Sistema. Todos los
elementos se complementan, razn por la cual su implementacin debe tener un
enfoque sistmico.

Capacitacin y Evaluacin de competencias (certificacin de competencias)

Monitoreo del desempeo (Evaluacin indirecta del desempeo)
Supervisin directa (Visitas de Asistencia tcnica)
Evaluacin externa del desempeo
Control de calidad interno

1. Capacitacin y evaluacin de competencias

Un alto grado de competencia y desempeo solo se puede lograr cuando los
microscopistas, a todos los niveles, cuentan con capacitacin y un programa de
evaluacin contina establecido segn las normas internacionales, que facilite la
actualizacin de conocimientos cuando es necesaria, asociado con el progreso en la
trayectoria profesional de quienes tienen un alto rendimiento.
Las capacitaciones en el diagnstico y tratamiento de malaria se deben centrar en el
desarrollo de habilidades de acuerdo con el nivel organizacional y en acreditar las
competencias alcanzadas por los microscopistas. Todo personal nuevo que ingrese a la
red debe ser capacitado y recibir reforzamiento en forma anual o bianual.
Es recomendable que en los entes territoriales en donde el programa de garanta de la
calidad del diagnstico de malaria no estn adecuadamente estructurado, las
Secretaras de Salud Departamentales o Municipales establezcan mecanismos de
accin con entes certificadores para lograr la evalaucin y la certificacin de
competencias de los microscopistas.

49

2. Monitoreo del desempeo - evaluacion externa indirecta del desempeo

(EEID)
Actividad que adems de evaluar la idoneidad del diagnstico de malaria, permite
evaluar el procedimiento tcnico de toma de muestra y coloracin realizada por el
microscopista en su puesto de trabajo. Esta evaluacin consiste en solicitar un nmero
establecido de gotas gruesas del diagnstico parasitario realizado por el puesto de
diagnstico evaluado.
Nivel municipal: se revisarn 10 lminas/ mes que corresponde a 120 lminas/ao por
puesto de diagnstico (metodologa OMS). Las 10 lminas seleccionadas
aleatoriamente del total de lminas diagnosticadas por el microscopista, son ledas
(Lectura ciega) mensualmente por los supervisores o los responsables del programa de
malaria del Laboratorio Departamental de Salud Pblica y los resultados son analizados
cada 4 meses en grupos de 40 lminas por microscopista. Este nmero de 40 lminas
(10 por mes) fue considerado como el mnimo tamao de muestra que podra ser usado
para un anlisis significativo. La seleccin de las lminas es especificada como 5
lminas negativas y 5 lminas positivas de baja densidad parasitaria por mes. Ante la
asusencia de lminas de la parasitemia establecida por el programa se enviarn 5
lminas dentro del menor rango de parasitemia observado en el perodo).
Nivel departamental: para el programa de Malaria se enviarn 60 lminas, 30
positivas y 30 negativas seleccionadas del inicio, la mitad y final del periodo
epidemiolgico solicitado al Laboratorio de Parasitologa del Instituto Nacional de Salud.
Dentro de las 30 lminas positivas se debe enviar lminas con bajas parasitemias
(inferiores a 200 parsitos/L) y el total de lminas positivas para P. malariae e infeccin
mixta diagnosticadas; especificando el municipio de donde provienen las lminas. Para
lograr una muestra adecuada en los departamentos con baja transmisin, se solicitan
las lminas de dos o ms perodos epidemiolgicos consecutivos, sin embargo si con
esta estrategia no se completan las 60 lminas, se debe enviar el total de lminas de los
periodos solicitados. Solamente se repetir la solicitud en el mismo ao, cuando los
indicadores de la evaluacin externa indirecta del desempeo estn por debajo de los
siguientes parmetros (ndice kappa inferior a 0.8 y concordancias inferiores a 95%) o
cuando stos no se puedan calcular. De mantener los indicadores por debajo de los
parmetros establecidos es necesario programar reentrenaminto.
El porcentaje de concordancia de recuento parasitario se evala en el 50% de las
lminas positivas enviadas para control de calidad, es decir a 15 lminas, considerando
inicialmente como aceptable un 50% de concordancia, se espera en un futuro ajustar
este porcentaje con el fin de disminuir el margen de error entre las dos lecturas. Esta

50

concordancia la debe calcular el Laboratorio departamental (LDSP) con respecto al total

de lminas positivas de los municipios supervisados.
Para evaluar la concordancia de recuento se debe aplicar la siguiente metodologa:
1. Se calcula el porcentaje de diferencia de recuento para cada lmina asi:
Recuento del supervisor - Recuento del supervisado X 100
Recuento del supervisor
En caso de que se obtenga un valor negativo se multiplica por -1 para trabajar con
valores positivos.
2. Se calcula el porcentaje concordancia de recuento, as :
100% - Porcentaje de diferencia de recuento
En caso de que este valor sea negativo se considera una concordancia nula o
igual a cero (0).
3. Para calcular el promedio de concordancia de recuento departamental, se
suman los valores de concordancia de recuento individuales (obtenidos de cada
lmina) y se divide por el nmero de lminas supervisadas (30 lminas).

3. Supervisin directa (visitas de asistencia tcnica)

La visita tiene por objetivo brindar apoyo tcnico y realizar una supervisin con el fin de
evaluar la calidad del diagnstico y funcionamiento del programa en el rea del
laboratorio, esta actividad responde a necesidades particulares del servicio cuando la
EEDD arroja una concordancia inferior al 95% y/o que en los resultados de la EEID se
obtienen concordancias inferiores al 80% con un ndice kappa inferior al 0.39 , o si
despus del reentrenamiento mantiene en ndice Kappa inferior a 0.8 y las
concordancias inferiores a 95%. Estos preceptos sern aplicados del nivel central al
nivel departamental. La asistencia tcnica tambin puede ocurrir por solicitud directa del
puesto de diagnstico a su nivel referencial.

4. Evaluacion externa directa del desempeo (EEDD)

Esta actividad consiste en enviar 5 muestras problema dos veces por ao, en cada una
se remiten cinco lminas coloreadas y codificadas junto con un resumen de historia

51

clnica por muestra, los cuales pueden incluir muestras negativas, positivas, artefactos u
otros hemoparsitos. Los parmetros a evaluar son:
Resultado (positividad o negatividad) con un valor de: 2.
Especie infectante con un valor de: 3.
Estadios circulantes: 1.
Concordancia en el diagnstico 95%
Concordancia del recuento 50%
(las concordancias estn establecidas transversalmente para todos los programas de la
red de parasitologa que manejan esta actividad)

5. Control de calidad interno

El control interno de la calidad es muy importante y debe ser llevado a cabo por el
personal de laboratorio a fin de garantizar la calidad de los procedimientos al interior del
laboratorio y procurar reproducibilidad y sensibilidad de los diagnsticos de laboratorio.

52

v.
Anexo.
parasitologa y microscopa en malaria

Conceptos

de

A continuacin se presenta una revisin de conceptos bsicos de parasitologa y

microscopa en malaria, esenciales para llevar un adecuado proceso de diagnstico y
orientar la toma de decisiones clnicas en el manejo del caso de malaria.
Gota gruesa vs extendido
A diferencia del extendido, la sangre en la gota gruesa no se fija, lo que permite la
deshemoglobinizacin y por lo tanto la observacin de los parsitos libres. En la gota
gruesa se concentra entre 20 -30 veces el nmero de capas de globulos rojos y se
considera unas 15 veces ms sensible que el extendido, esto en virtud de la mayor
cantidad de sangre por rea examinada y porque estando los parsitos libres es
posible visualizar ms parsitos por rea que en la misma muestra examinada por
extendido. El umbral de deteccin de infeccin por gota gruesa a sido estimado en 4
20 parsitos/ L7.
En el extendido, la sangre se fija con metanol, lo que permite observar al parsito
dentro del eritrocito y de esta forma suministra informacin adicional para la
identificacin de la especie 7. Por lo tanto, el extendido en principio puede ser ms
especfico que la gota gruesa y puede ser usado como complemento de la primera
para aclarar el diagnstico de especie al permitir observar las caractersticas del
glbulo rojo parasitado (por ejemplo para diferenciar infecciones por P vivax de P.
falcipaum cuando solamente se observen formas de trofozoitos jvenes7.
Por tanto, es importante, que tanto en la solicitud del examen diagnstico, como en el
resultado, sea especificado el tipo de examen: gota gruesa o extendido de sangre
perifrica. Recordando que la gota gruesa debe ser siempre la primera alternativa,
por su mayor sensibilidad7. No especificar el tipo de examen puede llevar al mdico a
cometer un error. Por ejemplo descartar malaria con base en un resultado de
extendido en una situacin en que el mdico asuma equivocadamente que el exmen
fue gota gruesa. Esto puede ocurrir especialmente en localidades no endmicas,
donde no hay rutina de realizar la gota gruesa.
Positividad de la gota gruesa con respecto al curso de la infeccin
Otro aspecto importante es la relacin que existe entre el hecho de tomar la muestra
durante el paroxismo febril y los hallazgos en la gota gruesa. En un paciente positivo
febril o afebril, todos los estadios de P. vivax circulan en la sangre perifrica con o sin
fiebre 7. Por otro lado, solamente los trofozoitos ms jvenes de P. falciparum,
aquellos llamados anillos que se encuentran durante y unas horas despus del
paroxismo febril, y los gametocitos, en algunas ocasiones, circulan en la sangre

53

perifrica 7. Los trofozoitos maduros y los esquizontes P. falciparum son

"secuestrados" en la circulacin profunda, de forma que es posible tener un resultado
microscpico negativo, en un individuo que presente malaria por P. falciparum. Esto
ocurre cuando la infeccin es muy sincronizada, es decir cuando los parsitos
maduran a un mismo tiempo y el paciente presenta fiebre intermitente. Por tal motivo,
se recomienda tomar la muestra o repetir la muestra durante o posterior a la fiebre. En
muchos casos la fiebre puede ser intermitente, como clsicamente se describe, pero
tambin puede ser diaria o continua. Entonces es posible identifican todos los estadios
parasitarios, ya que los parasitos maduran a un ritmo diferente y rompen los eritrocitos
en diferentes momentos.
Significado clnico del hallazgo de las diferentes formas del parsito
Es importante correlacionar las manifestaciones clnicas con los estadios presentes
en sangre perifrica. Por ejemplo, en un individuo sintmtico en el que solo se
identifiquen gametocitos de P. falciparum, debe buscarse otra infeccin concomitate y
tratar de evidenciar la presencia de formas asexuadas. Esto porque los gametocitos
(las formas sexuadas) no producen sntomas7.
Con respecto a la parasitemia, hay tambin variaciones entre las especies. En P.
vivax hay generalmente menores parasitemias (rara > 50.000 / L.) porque el
merozoito demora ms tiempo en encontrar el glbulo rojo, hay preferencia por
glbulos rojos jvenes (reticulocitos) y mayor prdida por fagocitosis. P. falciparum
invade eritrocitos de todas las edades y por ello puede causar altas parasitemias,
mientras P. malarie tiene mayor preferencia por glbulos rojos viejos.
El objetivo de la coloracin:
Los parsitos se identifican por su forma y por la coloracin diferencial de sus
componentes, es decir, citoplasma, cromatina y pigmento, y se deben distinguir de los
componentes celulares de la sangre, de otros microorganismos sanguneos y de
microorganismos o artefactos que puedan estar presentes en la lmina o en el
colorante. En vista de que los diferentes estados sanguneos de Plasmodium
(trofozoito joven o anillo, trofozoito en crecimiento, trofozoito maduro, esquizonte
inmaduro, esquizonte maduro, gametocitos inmaduros, gametocitos maduros) tienen
mtiples y variadas formas, la coloracin diferencial es determinante para una correcta
identificacin. Las coloraciones supravitales tipo Romanowsky, incluyen varias
tinciones como Romanowsky modificado, Field, Giemsa y de Wright, que tienen
colorantes cidos (eosina) y bsicos (azul de metileno, azur I y azur II) que colorean
los componentes celulares acidoflicos y basoflicos, respectivamente. En el caso de
Plasmodium, el citoplasma se colorea azul, la cromatina (ncleo) se colorea rojo y el
pigmento malrico, pardo-amarillo 7.

54

La importancia de la calidad de la coloracin y el manejo adecuado de colorantes

y otros insumos
A partir de una muestra tomada adecuadamente, la calidad de la coloracin va a
depender de: 1] la calidad del colorante, 2] la concentracin utilizada, la cual
determina el tiempo de coloracin y 3] el pH del agua o solucin amortiguadora donde
se prepara la solucin de trabajo 7. Si no tiene el pH adecuado no es posible
diferenciar colores en los ncleos del citoplasma. La solucin madre de los colorantes
A y B es estable por aos, pero debe ser protegida de los hongos y la humedad
porque la solucin es oxidativa, entonces el oxigeno del agua iniciar la reaccin y
daar la solucin. La solucin de trabajo debe ser preparada solamente antes de su
uso, para evitar la formacin de precipitado y su consecuente prdida de potencia.
La sensibilidad y especificidad de la gota gruesa depende por lo tanto de la calidad en
la coloracin y lectura. El adecuado manejo de los insumos, las condiciones del
microscopio y la competencia del microscopista son factores esenciales para el
adecuado desempeo.
Errores en la lectura de la gota gruesa que pueden llevar a diagnsticos falsos
positivos y a ignorar otros diagnsticos diferenciales 7.
Fantasmas de eritrocitos inmaduros (reticulocitos) hemolizados, pueden ser
confundidos con granulaciones de Schffner de P. vivax
Grupos de plaquetas pueden tambin simular P. vivax, en extendido cuando varias
plaquetas estn sobrepuestas, pueden ser confundidas con parsitos afuera de los
glbulos rojos.
Esporas, levaduras, polen o algas en la solucin buffer pueden parecer parsitos en
sangre
Bacterias pueden contaminar las soluciones acuosas de la coloracin y pueden
interferir con la identificacin de los parsitos

55

vi. Anexo Diagnstico Diferencial

en Malaria
El estudio de un paciente con fiebre comienza por una buena anamnesis. Con respecto
a la duracin de la fiebre, las enfermedades se pueden clasificar en cortas y
prolongadas. Fiebres de corta duracin para la mayora de los autores son de menos de
3 semanas. La mayora de las enfermedades febriles en la prctica mdica son de
corta duracin, evolucin autolimitada y causadas por agentes virales. Con respecto a
la intensidad la fiebre, esta puede clasificarse en fiebre baja (hasta 37,9C); moderada
(entre 38 y 38.9 C), alta (entre 39 y 40.5 C) y hiperpirexia (mayor de 40.5 C). La tabla
1, extraida de 7 presenta una clasificacin de algunas enfermedades con respecto a la
intensidad de la fiebre.
Tabla 1. Causas de fiebre segn la intensidad
Fiebre baja o moderada
Hepatitis por virus
Tuberculosis pulmonar
Ttano en fase inicial
Heridas infectadas
Cistitis
Infarto del miocrdio
Hemorragia digestiva

Fiebre alta
Septicemias
Leptospirosis
Neumonias bacterianas
Meningitis
Malaria
Colangitis
Pielonefritis
Abscesos viscerales

Hiperpirexia
Tumores cerebrales
Supuraciones del SNC
Traumatismo
craneoenceflico
Ttano grave
Hipertermia maligna
Drogas
Encefalitis

Extrado de 7
Con respecto al inicio, entre las enfermedades que cursan con fiebre de inicio sbito,
cuyo comienzo puede ser bien definido por el paciente, estn: leptospirosis ictrica,
malaria, septicemias, neumonas bacterianas, dengue clsico, pielonefritis agudas,
amigdalitis estreptocccica aguda y erisipela 7 . Otro aspecto que puede se til a tener
en cuenta en el diagnstico diferencial de un sindrome febril como el caso de malaria,
es el tipo de curva febril. La tabla 2 presenta una clasificacin de enfermedades segn
el comportamiento de la curva de la fiebre.
Tabla 2. Causas de fiebre segn tipo de curva febril
56

Tipo de fiebre
Intermitente
Remitente
Contnua
Bifsica
Recurrente
Doble pico diario

Causa
Malaria, endocarditis bacteriana, uso de antitrmicos,
tuberculosis miliar, anfotericina B
Malaria gravea por P. falciparum, neumonias bacterianas,
speticemias, endocarditis bacteriana aguda, absesos
viscerales
Fiebre tifoidea, malaria grave, brucelosis, fiebre por drogas,
meningitis tuberculosa, fiebre maculosa
Leptospirosis, dengue, enterovirus, fiebre amarilla,
poliomielitis
Colangitis, brucelosis, leishmaniasis visceral, linfomas,
enfermedad de Still, fibre del Mediterraneoq
Leishmaniasis visceral, malaria mixta, endocarditis
bacteriana, tuberculosis miliar, enfermedad de Still

Tomado de 7
Las enfermedades con las cuales se debe realizar el diagnstico diferencial de malaria
no complicada y complicada, en nuestro medio, se describe en las tablas 3 y 4..
Tabla 3. Diagnstico diferencial en malaria no complicada
Enfermedad
Dengue
clsico

Leptospirosis

Periodo
incubacin
3 a 14 das

Modo de
transmisin
Por picadura
del mosquito
Anopheles

4 a 19 das

Contacto de la
piel excoriado
o
mucosas
con agua o
alimentos
contaminados
con orina de
animales

Antecedentes
epidemiolgicos
Antecedentes de
exposicin
en
rea
endmica
en
la
ltima
semana;
fiebre
reciente
y
relacin con otros
casos en tiempo
y lugar.
Antecedentes de
exposicin
a
inundaciones, y
relacin con otros
casos en tiempo
y lugar.

Cuadro clnico
Enfermedad febril
aguda, cefalea y
dolor retroorbital y
a los movimientos
oculares, mialgias,
artralgias,
y
erupcin. cuadro
de 2 a 7 das de
duracin
Inicio
sbito,
cefalea,
escalofros, fiebre,
dolores
musculares
en
pantorrillas, regin
lumbar, anorexia,
nauseas, vmitos

Hallazgos de
laboratorio
Aislamiento
viral entre 3 a
5 da; IgM
antidengue
positiva;
leucopenia con
linfocitosis.
Leucocitosis
con neutrofilia
y desviacin a
la
izquierda
con
eosinopenia.

57

infectados,
principalmente
ratones.
URBANA:
Aedes
Aegypti
SILVESTRE:
Haemagogus
y Sabethes

Fiebre
amarilla

3 a 6 das

Enfermedad
Chagas
aguda

Duracin
variable, con
un trmino
medio de
una semana

Via vectorial,
via oral,
transfusional y
transmission
vertical

Rickesiosis

3 a 14 das

Heces
piojo

de
(tifo

y postracin.
Exposicin
en
reas enzoticas,
epizootias
en
monos reciente;
falta
de
vacunacin
antimalrica
y
relacin con otros
casos en tiempo
y lugar

Inicio abrupto de
fiebre
alta,
escalofros,
cefalea,
deshidratacin,
dolores
musculares
generalizados,
dorsalgia intensa,
nuseas y vmitos
que duran de 3 a
4 das.

Antecedentes
epidemiolgicos
y ecolgicos en
reas endmicas;
antecedentes de
transfusin
sangunea,
hemodilisis,
trasplante de
rgano, infeccin
accidental, madre
seropositiva,
antecedentes de
inmunosupresion;
y relacin con
otros casos en
tiempo y lugar
Antecedentes
epidemiolgico

Sndrome febril,
mialgia , cefaleas ,
edema
bipalpebral,
unilateral, signos
de falla cardiaca,
miocarditis aguda,
hepatomegalia,
edema, chagoma
de inoculacin

Fiebre de inicio
sbito,
malestar

Aislamiento
viral entre 3 a
5
das
de
inicio,
IgM
antiamarlica
despus de 5
das;
PCR;
leucopenia,
neutropenia,
desviacin a la
izquierda,
linfocitosis,
eosinopenia,
Hto
elevado,
VSG
alta,
bilirrubinas
altas
a
expensas de la
directa.
TGO/TGP muy
elevadas
(>1000 UI/L)
Parasitos
(formas
tripomastigotas
de T. cruzi) en
examen em
fresco de
muestras de
sangre

Serologa

58

Brucelosis

Tuberculosis
miliar

10 dias
tres
semanas
dependiendo
del inculo

2-10
semanas

epidmico),
heces
de
pulga
(tifo
endmico)
Picada
de
garrapata
(Fiebre
maculosa de
las Montaas
Rocosas)
Ingestin de
leche
o
derivados,
infeccin por
contacto
directo
(en
personas que
trabajan con
animales).
Inoculacin
accidental.

compatibles con
contacto con los
insectos vectores

generalizado,
cefalea, hiperemia
conjuntival
y
mialgias,
exantema

Trabajo
y
exposicin
con
animales (suinos,
ovinos, caprinos ,
ovinos). Ingestin
de
leche
y
derivados.

Vara segn la
especie
de
Brucilla

Inalacin
bacilos
eliminados
formas
gotculas
Wells por
indivduo
portador.

Antecedentes de
contacto,
convivencia,
exposicin.

de
en
de
de
un

Fiebre remitente
o, con menos
frecuencia
ondulante. Crisis
de
fiebre
intercalada
con
perodo apirticos
de 2 a 4 das.
Escalofros,
cefalea,
sudoracin,
anorexia, perdida
de peso, astenia,
esplenomegalia,
hepatomegalia
Fiebre
intermitente,
astenia, prdida
de peso, disnea
progresiva y tos
seca. Signos y
sntomas
de
meningoencefalitis
tuberculosa.
Hepatomegalia y
linfadenopata
perifrica.

Bacteriolgico,
,
prueba
tuberculnica

59

Tabla 4. Diagnstico diferencial en malaria complicada

Enfermeda
d

Periodo
incubacin

Modo de
transmisin

Hepatitis
virales

VHA 15 a 50
das (30 das
promedio).
VHB: 45 a
180
das
(promedio 60
a 90 das);
VHC: 14 a
180
das
(promedio 42
a 63 das);
VHD: No hay
exactitud
VHE: 15 a 64
das
(promedio 26
das)

Leptospirosi
s
icterohemorrgica
o sndrome
de Weil

4 a 19 dias
(promedio de
10 dias)

VHA: transmisin
fecal-oral
VHB: transfusin
de
sangre,
vertical, parenteral
y
transmisin
sexual
VHC: transfusin
de
sangre,
inyecciones
y
transmisin sexual
VHD: transfusin
de
sangre,
inyecciones
y
transmisin
sexual. Requiere
infeccin previa o
concomitante por
el VHB.
Contacto de la piel
excoriado
o
mucosas
con
agua o alimentos
contaminados con
orina de animales
infectados,
principalmente
ratones.

Antecedentes
epidemiolgico
s

Antecedentes
de exposicin a
inundaciones, y
relacin
con
otros casos en
tiempo y lugar.

Cuadro clnico

Hallazgos de
laboratorio

Fiebre leve o
ausente,
anorexia,
malestar,
dolor
abdominal,
nauseas, cefalea,
mialgia
generalizada,
fatiga; ictericia; se
pueden presentar
hemorragias,
principalmente
del
tracto
gastrointestinal,
de manera precoz
en
la
forma
fulminante.

TGO/TGP
muy elevadas.
Los niveles de
ALT
(TGP)
usualmente
no
exceden
los niveles de
AST (TGO).
Urea
y
creatinina
normal;
ausencia de
albuminuria;
leucopenia,
neutropenia;
linfocitosis, y
desviacin a
la izquierda.

Inicio sbico con

fiebre
alta
e
contnua
con
escalofros,
cefalea, fotofobia,
mialgias.
Despus de 4 9
das
desarrolla
ictericia,
insuficiencia
renal, disturbios
hemorrgicos

Leucocitosis
con neutrofilia
y desviacin a
la
izquierda
con
eosinopenia;
TGO y TGP
aumentadas
pero
<200UI7L;
urea
y
creatinina
aumentadas;
hiperbilirrubin
emia
a
expensas de
la
directa;
proteinuria,
hematuria, y
leucocitaria;

La ictericia puede
ser intensa y en
la mayora de los
casos
no
asociada
a
necrosis heptica
grave.

60

La
insuficiencia
renal ocurre cerca
de la segunda
semana.
El
compromiso
pulmonar
es
comn, con tos,
disnea,
hempotisis
y
hasta
insuficiencia
respiratoria.

Fiebre
amarilla
(fase
de
intoxicacin)

3 a 6 das

Dengue
hemorrgico

3 a 14 das

URBANA: Aedes
Aegypti
SILVESTRE:
Haemagogus
y
Sabethes

Exposicin en
reas
enzoticas,
antecedentes
recientes
de
epizootias
de
monos, falta de
vacunacin
antimalrica
y
relacin
con
otros casos en
tiempo y lugar

Agravamiento de
sntomas
iniciales,
postracin
intensa,
,
disociacin
pulso/temperatura
,
vmitos
persistentes con
hematemesis,
deshidratacin,
ictericia
progresiva,
albuminuria,
oliguria, anuria y
falla renal.

Antecedentes
de
exposicin

Prueba
torniquete

de

cultivos
de
orina, sangre
o
liquidos
positivos;
microscopia
de
campo
oscuro
y
pruebas
positiva, PCR
positva,
prueba
de
microaglutinac
ion
aumentadas
en 4 veces el
titulo
Aislamiento
viral e IgM
antiamarilica;
leucopenia,
neutropenia,
desviacin a
la izquierda,
linfocitosis,
eosinopenia,
Hto elevado,
VSG
alta,
bilirrubinas
altas
a
expensas de
la
directa;
AST/ALT muy
elevadas
(>1000 UI/L);
albuminuria
intensa,
hematuria,
proteinuria,
clindruria,
urea
y
creatinina
aumentadas.
Hemoconcentr
acion:

61

en
rea
endmica en la
ltima semana;
fiebre reciente o
antecedentes de
dengue;
y
relacin
con
otros casos en
tiempo y lugar.

Hantavirosis
con
sndrome
renal

12 a 16 das.
Puede variar
de 5 a 42
das.

Inhalacin
de
aerosoles
de
saliva y excretas
de
roedores
contaminadas

Septicemia

3 a 7 das

Infeccin
hospitalaria,
contaminacin de
heridas
quirrgicas,

positiva
y/o
hemorragias
espontneas
menores
(petequias,
gingivorragias,
equimosis,
epistaxis)
o
hematemesis,
melenas
y
metrorragias;
pulso rpido y
dbil
con
estrechamiento
de la presin del
pulso
(<20
mmHg),
hipotensin con
piel
fra
y
hmeda.
Inicio
abrupto,
fiebre alta (40C
41
C),
escalofros,
mialgias, cefalea
frontal, rubor de
rostro,
hematemesis,
hemoptisis;
melena,
hemorragia
ocular, petequias
en el paladar
blando, faringe,
axilas,
torax,
homoplatos
y
brazos;
choque
irreversible
e
ictericia.
Inicio
abrupto,
fiebre
alta,
postracin,
toxemia,
escalofros,

elevacin
Hto>20% del
valor
de
recuperacin
o
normal;
trombocitopen
ia
<100.000/mm;
extravasacin
de
plasma:
derrame
pleural, ascitis
e
hipoproteinem
ia.

Proteinuria
significativa,
oliguria,
creatinina alta,
leucocitosis,
linfocitos
atpicos,
plaquetopenia
,
hemoconcentr
acion.

Leucocitosis o
leucopenia
con desvo a
la izquierda,
aumento

62

escaras o ambas

nauseas, vmitos,
hipotensin,
choque.

discreto
de
enzimas
hepticas
TGO y TGP.

63

vii. Anexo Caractersticas de los

Antimalricos

Para comprender adecuadamente la indicacin y las caractersticas de los esquemas

teraputicos y privilegiar as el seguimiento riguroso de las disposicin tcnicas
establecidas en esta Gua, es til conocer los tipos de antimalricos segn las formas
del parsito y la fase del ciclo en que actan:
Esquizonticidas tisulares contra formas hsticas primarias: Son frmacos que actan
contra las formas hsticas primarias de los Plasmodia en hgado, que darn lugar a la
etapa eritroctica de la infeccin. Evitan la maduracin de los esquizontes hepticos en
el ciclo pre-eritrocitico, ejemplo: cloroguanida (pro-guanil) utilizado para la profilaxis
causal del paludismo por P. f alciparum. Estos medicamentos no son de uso en
Colombia.
Esquizonticidas tisulares contra formas hsticas latentes: Los frmacos actan en las
formas hsticas latentes de P. vivax y P. ovale que persisten despus de que pasaron
a la circulacin las formas hsticas primarias. Las formas hsticas latentes producen
las recadas, meses o aos despus de la infeccin inicial. La primaquina es el
frmaco utilizado para evitar recadas. La primaquina se usa con este fin en Colombia.
Esquizonticidas hemticos: Actan en las etapas eritrociticas asexuadas de los
parsitos del paludismo para interrumpir la esquizogonia circulante. Los
medicamentos en cuestin pueden dividirse en dos grupos. Los esquizonticidas
hemticos de accin rpida, incluyen los clsicos alcaloides antimalricos como:
cloroquina, quinina y sus derivados similares, quinidina, mefloquina, holofantrina y
ms recientemente los derivados de la artemisinina; y los esquizonticidas hemticos
menos eficaces y de accin ms lenta, entre los que est la pirimetamina,
cloroguanida y antibiticos antipaldicos (que ms a menudo se utilizan junto con
equivalentes de accin ms rpida). Derivados de artemisininas, lumefantrine, quinina,
clindamicina, hacen parte de los esquemas de uso en Colombia para tratamiento de la
malaria por P. falciparum y la cloroquina es el medicamento recomendado para el
tratamiento de la malaria por P. vivax.
Gametocidas: Actan contra las formas eritrocticas sexuales de los Plasmodia y as
evitan la infeccin de los mosquitos. La cloroquina y quinina poseen actividad
gametocida contra P. vivax, P. ovale y P. malariae, en tanto que la primaquina tiene
actividad especialmente potente contra P. falciparum. Los antimalricos rara vez se

64

utilizan en seres humanos solo por sus acciones gametocidas. Con la introduccin de
los derivados de artemisinina en Colombia, que producen una rpida reduccin en los
gametocitos, por ahora el uso de la primaquina en P. falciparum se recomienda solo
en el esquema de 2da linea, o con los ACT (1era lnea) solo en focos donde haya
perspectivas reales de eliminacin de la transmisin por esta especie.
Esporonticidas: Evitan o inhiben la formacin de oocistos y esporozoitos paldicos en
mosquitos infectados, un ejemplo es la cloroquina. Los antimalricos no se utilizan en
seres humanos para este fin.
Las drogas antimlaricas tambin se dividen en los siguientes grupos qumicos:
Hidroximetilquinolenas: quinina, mefloquina (alcaloides de la chinchona)
4-aminoquinoleinas: cloroquina, anodiaquina, hidroxicloroquina
8-aminoquinoleinas: primaquina.
Diaminopirimidinas: pirimetamina, trimetoprim.
Diguanidas: cloroguanida, clorproguanil, cicloguanil, proguanil.
Hidroximetilfenantrenos: halofantrina.
Sesquiterpenolactonas: artemisina y derivados (artemeter, artesunato)
Antibiticos: tetraciclina, doxiciclina, nimociclina, clindamicina, sulfadoxina
sulfadiazina.

Caractersticas farmacolgicas de los antimalricos de uso en

Colombia
Cloroquina
Peso molecular: 436.0

La cloroquina es una 4-aminoquinoleina que ha sido usada extensivamente para el

tratamiento y prevencin de la malaria. La resistencia diseminada a este medicamento
hace que en la actualidad prcticamente no sea til en el tratamiento de la malaria por
P. falciparum en la mayora de regiones del mundo, aunque se mantiene todava

65

considerablemente efectiva para el tratamiento de la malaria por P. vivax, P. ovale y P.

malariae. Como con otras 4-aminoquinoleinas no produce cura radical.
Formulacin
Tabletas que contienen 100 mg o 150 mg de cloroquina base como clorhidrato, fosfato o
sulfato
Farmacocintica
La cloroquina es rpidamente y casi completamente absorbida desde el tracto
gastrointestinal cuando tomada por via oral, aunque el pico de concentracin en plasma
puede variar considerablemente. La absorcin tambin es rpida siguiendo la
administracin intramuscular o subcutnea. La cloroquina es
extensivamente
distribuda en los tejidos, incluyendo la placenta y la leche materna y tiene un enorme
volumen aparente total de distribucin. El relativo poco volumen de distribucin del
compartimento central significa que niveles cardiotxicos transitorios pueden ocurrir
despus de la administracin intravenosa a menos que la tasa de liberacin sea
estrictamente controlada. Un 60% de la cloroquina se une a las protenas plasmticas y
la droga es eliminada lentamente del cuerpo via renal, con una vida media de
eliminacin terminal de 1 2 meses. La cloroquina se metaboliza en el hgado,
especialmente a monodisetilcloroquina, la que tiene actividad similar contra P.
falciparum.
Toxicidad
La cloroquina tiene un margen bajo de seguridad y es muy peligrosa en sobredosis.
Dosis elevadas de cloroquina son usadas para el tratamiento de la artritis reumatoidea,
entonces los efectos adversos son vistos ms frecuentemente en pacientes con artritis.
La droga es generalmetne bien tolerada. El principio que limita efectos adversos en la
prctica es el sabor desagradable. Otros efectos colaterales menos comunes incluyen
dolor de cabeza, erupciones cutaneas y disturbios gastrointestinales, como nusea,
vmito y diarrea. Ms raramente toxicidad del sistema nervioso central, incluyendo
convulsiones y cambios mentales. El uso crnico (> 5 aos de uso contnuo como
profilaxis) puede llevar a daos oculares, incluyendo queratopata y retinopata. Otros
efectos poco comunes inlcuyen miopata, reduccin de la audicin, fotosensibilidad y
cadad del pelo. Desrdenes hemtolgicos, como anemia aplstica son
extremadamente raros. La sobredosis aguda es extremadamente peligrosa y la muerte
puede ocurrir en pocas horas. El paciente puede progresar de sentirse mareado y con
somnoliencia, con dolor de cabeza y malestar gastrointestinal, a desarrollar compromiso
visual sbito, convulsiones, hipocalemia, hipotensin y arritmias cardacas. No hay
tratamiento especfico, aunque el diazepan y la epinefrina (adrenalina) administrados
juntos son benficos.

66

Interacciones medicamentosas
Interacciones graves son inusuales. Hay un riesgo terico de incrementar el riesgo de
arritmias cuando la cloroquina se da con halofantrine u otros medicamentos que
prolonguen el intervalo QT del electrocardiograma; un posible incremento de riesgo de
convulsiones con mefloquina; absorcin reducida con antiacidos; metabolismo y
depuracin reducida con cimetidina; un incremento de riesgo de reacciones distnicas
agudas con metronidazole; reduce la biodisponibiliad de ampicilina y prazicuantel;
reduce el efecto teraputico de la tiroxina; posible efecto antagonista en el efecto
antiepilptico de la carbamazepina y valproato sdico; e incrementar las
concentraciones plasmticas de ciclosporina

Artemether
Peso molecular: 298.4

El artemether es el metil eter de la dihidroartemisinina. Es ms liposoluble que la

artemisinina o el artesunato. Puede ser dado como inyeccin intramuscular a base de
aceite o por via oral. Es tambin coformulado con lumefantrine para terapia combinada.
Formulaciones
Cpsulas conteniendo 40 mg de artemether
Tabletas conteniendo 50 mg de artemether
Ampollas de solucin inyectable para inyeccin intramuscular conteniendo 80 mg de
artemether en 1 ml para adultos o 40 mg de artemether en 1 ml para uso pediatrico
En una conformulacin con lumefantrine:
Tabletas conteniendo 20 mg de artemether y 120 mg de lumefantrine

67

Farmacocintica
El pico de la concentracin en plasma ocurre cerca de 2 3 horas despus de la
administracin. Siguiendo la inyeccin intramuscular la absorcin es muy variable,
especialmente en nios con pobre perfusin perifrica: El pico de concentracin
plasmtica generalmente ocurre despus de 6 horas, pero la absorcin es lenta y
errtica y el tiempo del pico puede ser 18 horas o ms en algunos casos. El artemether
es metabolizado a dihidroartemisinina, el metabolito activo. Despus de la
administracin intramuscular, el artemeter predomina, mientras, despus de
administracin via oral la dihidroartemisinina predomina. La biotransformacin es
mediada via el citocromo P450 enzima CYP3A4. Autoinduccin de metabolismo
ocurre menos que con artemisinina. El artemeter se une en un 95% a proteinas
plasmticas. La vida media de eliminacin es de aproximadamente 1 hora, pero
siguiendo la administracin intramuscular la fase de eliminacin es prolongada, debido a
la absorcin continuada. No es necesario modificacin de la dosis en dao heptico o
renal.
Toxicidad
En todas las especies de animales donde fu probado, el artementer intramuscular y el
artemotil causaron un patrn inusual selectivo de dao neuronal a ciertos nucleos del
cerebro. La neurotoxicidad en animales experimentales se relaciona con las
concentraciones sostenidas que siguen la administracin intramuscular, ya que esto fue
mucho menos frecuente cuando la misma dosis fue dada de forma oral, o con dosis
similares de drogas solubles en agua como el artesunato.
Estudios clnicos,
neurofisiolgicos y patolgicos en humanos no han mostrado hallazgos similares con
dosis tereaputicas de estos compuestos. La toxicidad es por lo dems similar a la de la
artemisinina.
Interacciones medicamentosas:
No conocidas.
Artesunato
Peso molecular: 384.4

68

Artesunato es el hemisuccinato de la artemisinnina. Es soluble en agua pero tiene

pobre estabilidad en soluciones acuosas de pH cido o neutro. En la forma inyectable,
el cido artesnico es reconstituido en bicarbonato de sodio para fomar artesunato
sdico inmediatamente antes de la inyeccin. El artesunato puede ser dado via oral,
rectal o por rutas intramuscular o inyectable. No hay coformulaciones actualmente
disponibles.
Formulaciones
Tabletas conteniendo 50 mg o 200mg de artesunato sdico
Ampollas: para inyeccin intramuscular o intravenosa, conteniendo 60 mg de acido
artesunico con una ampolla separada de 5% de solucin de bicarbonato de sdio.
Cpsulas rectales, conteniendo 100mg o 400mg de artesunato sdico
Farmacocintica:
Artesunato es rpidamente absorvido, con pico de niveles plasmticos ocurriendo 1.5h
y 2h y 0.5h despus de administracin oral, rectal e intramuscular, respectivamente. Es
casi completamente convertido a dihidroartemisinina, el metabolito activo. La
eliminacin del artesunato es muy rpida y la actividad antimalrica es determinada por
la eliminacin de la dihidroartemisinina (vida media de aproximadamente 45 min). El
nivel de unin a las protenas es desconocido. No son necesarias modificaciones de
dosis ante dao renal o heptico.
Toxicidad
Igual que en artemisinina
Interacciones medicamentosas
No conocidas

69

Lumefantrine
Peso molecular: 528.9

El lumefantrine pertenece al grupo arilamino alcohol de los antimalricos, el cual

tambin incluye la quinina, la mefloquina y el halofantrine. Tiene un mecanismo similar
de accin. El lumefantrine es un derivado desarrollado en China. Es solo disponible en
una preparacin para uso oral coformulada con artemether. Esta combinacin
teraputica es altamente efectiva contra P. falciparum multidrogoresistente.
Formulaciones
Disponible solo en una preparacin oral coformulado con artemeter:
Tabletas conteniendo 20 mg de artemeter y 120 mg de lumefantrine.
Farmacocintica
La biodisponibilidad es variable y es altamente dependiente de la administracin con
alimentos grasos. La absorcin incrementa en 108% despus de una comida y es ms
baja en pacientes con una malaria aguda que en pacientes convalescientes. El pico de
los niveles plasmticos ocurre aproximadamente 10 h despus de la administracin. La
vida media de eliminacin terminal es alrededor de 3 dias.
Toxicidad
A pesar de similares con la estructura y propiedades farmacocinticas con halofantrine,
el lumefantrine no prolonga significativamente el intervalo QT del electrocardiograma y
no tiene otra toxicidad de significancia. De hecho, la droga paracer ser muy bien
tolerada. Efectos adversos reportados son generalmente leves, nausea, malestar
abdominal, dolor de cabeza y mareo , que pueden confundirse con sntomas del ataque
agudo de malaria.

70

Interacciones medicamentosas
El fabricante de artemeter-lumefantrine recomienda evitar lo siguiente: jugo de pomelo,
antiarrtmicos, como amiodarona, disopiramida, flecainida, procainamida y quinidina;
antibacteriales, como macrlidos y quinolonas; todos los antidepresivos; antimicticos
como imidazoles y triazoles; terfenadina; otros antimalricos; todas las drogas
antipsicticas; y betabloqueadores, tales como metoprolol y sotalol. Sin embargo, no
hay evidencia de que la coadministracn con estas drogas sea peligrosa.
Primaquina
Peso molecular: 259.4

La primaquina es una 8-aminoquinolina y es efectiva contra las formas intrahepticas de

todos los tipos de parsito de la malaria. Es usada para proporcionar la cura radical de
la malaria por P. vivax y P. ovale, en combinacn con un esquizonticida sanguneo para
los parsitos eritrocticos. La primaquina es tambin gametocida contra P. falciparum y
tiene una actividad significativa contra estados sanguneos de P. vivax. (y alguna contra
estados asexuales de P. falciparum). El mecanismo de accin es desconocido.
Formulaciones
Tabletas conteniendo 5.0 mg, 7.5 mg o 15.0 mg de primaquina base como difosfato
Farmacocintica
La primaquina es fcilmente absorvida por el tracto gastrointestinal. El pico de la
concentracin plasmtica ocurre alrededor de 1-2 h despus de la administracin y
luego declina, con una vida media de eliminacin de 3 6 h. La primaquina es
ampliamente distribuida en los tejidos corporales. Es rpidamente metabolizada en el
hgado. El mayor metabolito es la carboxiprimaquina, la cual se puede acumular en el
plasma con la administracin repetida.
Toxicidad
El efecto adverso ms importante es la anemia hemoltica en pacientes con deficiencia
de G6PD, otros defectos de la va de la ruta de la pentosa fosfato del metabolismo de la
71

glucosa, o algunos otros tipos de hemoglobinopata. En pacientes con la variante

africana de la deficiencia de G6PD, el esquema estndar de primaquina generalmente
produce una anemia benigna autolimitada. En variantes del Mediterraneo y de Asia, la
hemlisis puede ser mucho ms severa. Dosis teraputicas pueden tambin causar
dolor abdominal si se administran con el estmago vaco. Dosis grandes pueden causar
nuseas y vmito. Puede ocurrir metahemoglobinemia. Otro efecto poco comn es una
anemia leve y leucocitosis. Sobredosis puede resultar en leucopenia, agranulocitosis,
sntomas grastrointestinales, anemia hemoltica y metahemoglobinemia con cianosis.
Interacciones medicamentosase
Con medicamentos responsables de incrementar el riesgo de hemlisis o supresin de
la mdula sea.
Quinina
Peso molecular: 324.4

La quinina es un alcaloide derivado de la corteza del rbol de la Cinchona. Son cuatro

los alcaloides que pueden ser derivados de esta corteza: quinina (el principal alcaloide),
quinidina, cinchonina y cinchonidina. Quinina es el L-esteroisomero de la quinidina. La
quinina actua principalmente en el estado de trofozoitos maduros del desarrollo del
parsito y no previene el secuestro o el desarrollo futuro de estadios circulantes de
anillos de P. falciparum. Al igual que otros antimalricos de estructura similar, la quinina
tambin elimina los estadios sexuales de P. vivax, P. malariae y P. ovale, pero no
gametocitos maduros de P. falciparum. Esta droga no elimina los estadios preeritrocticos de parsitos de malaria. Los mecanismos de accin de este antimalrico se
cree que involucran la inhibicin de la detoxificacin del grupo hemo en la vacuola
alimenticia, pero esto no est bien entendido.
72

Formulaciones
Tabletas de quinina hidroclorhidrato, quinina dihidroclorhidrato, quinina sulfato y quinina
bisulfato, conteniendo 82%, 82%, 82.6% y 59.2% de quinina base, respectivamente
Solucin inyectable de quinina hidroclorhidrato, quinina dihidroclorhidrato y quinina
sulfato, conteniendo 82%, 82% y 82.6% de quinina base, respectivamente
Farmacocintica
Las propiedades farmacocinticas de la quinina son alteradas significativamente por la
infeccin de la malaria, con reduccin en el volumen de distribucin aparente y en la
depuracin en proporcin con la serveridad de la enfermedad. En nios, por debajo de
los dos aos de edad, con malaria severa, las concentraciones son levemente
superiores que en nios mayores y en adultos. No hay evidencia de cintica dosisdependiente. La quinina es rpida y casi completamente absorvida en el tracto
gastrointestinal y el pico de concentracin plasmtica ocurre 1 3 h despus de a
administracin oral de el sulfato o bisulfato. La droga es bien absorbida despus de la
inyecccin intramuscular en la malaria severa. La unin a protenas plasmticas es de
80% en sujetos sanos, pero llega a 90% en pacientes con malaria. La quinina es
ampliamente distribuda a travs del cuerpo, incluyendo el fluido cerebroespinal (2-7%
de los valores plasmaticos), leche materna (aproximadamente 30% de las
concentraciones en el plasma materno), y en la placenta. Ocurre un extensivo
metabolismo via citocromo P450 en el hgado y la eliminacin de los metabolitos ms
polares es especialmente renal. El metabolto inicial , 3-hidroxiquinina contribuye
aproximadamente a un 10% de la actividad antimalrica, pero se puede acumular en
falla renal. La excresin es incrementada en la orina cida. La vida media de
eliminacin es de cerca de 11h en sujetos sanos, 16h en malaria no complicada y 18 h
en malaria severa. Pequeas cantidaes aparecen en la bilis y la saliva.
Toxicidad
La administracn de quinina o sus sales regularmnte causa un complejo de sntomas
conocidos como cinconismo, los cuales se caracterizan en su forma leva por tinitus,
alteracin de la audicin de tonos altos, dolor de cabez, nusea, mareao y disforia y
algunas veces disturbios de visin. Las manifestaciones ms severas incluyen vmito,
dolor abdominal, diarrea y vrtigo severo. Las reacciones de hipersensibilidad van
desde urticaria , broncoespasmo, rubor en la piel y fiebre, pasando por trombocitopenia
mediada por anticuerpos y anemia hemoltica hasta sndrome hemoltico urmico que
compromete la vida del paciente. La hemlisis masiva con falla renal (fiebre de agua
negra) ha sido relacionada epidemiolgica e histricamente a la quinina, pero su
etiologa permanece incierta. La reaccin adversa ms importantee en el tratamiento de

73

la malaria servera es la hipoglicemia hiperinsulinmica, que es particularmente comn

en el embarazo (50% de las mujeres embarazadas con malaria severa tratadas con
quinina). Las inyecciones intramusculares de diclorhidrato de quinina son cidas (ph2)
y causan dolor, necrosis focal y en algunos casos absesos, siendo en reas endmicas
causa de parlisis del nervio citico. La hipotensin y paro cardaco puede resultar de
una inyeccin intravenosa rpida. La quinina intravenosa debe ser dada solo por
infusin, nunca en inyeccin. La quinina causa una prolongacin de aproximadamente
10% en el intervalo QT del electrocardiograma, principalmente como resultado de una
leve ampliacin del QRS. El efecto en la repolarizacin ventricular es mucho menos que
con la quinidina. La quinina ha sido usada como un abortivo, pero no hay evidencia de
que cause aborto, trabajo de parto prematuro o anormalidades fetales con su uso
teraputico. Sobredosis de quinina puede causar toxicidad ptica, incluyendo ceguera
por toxicidad retiniana directa y cardiotoxicidad y puede ser fatal. Los efectos
cardiotxicos son menos frecuentes que los de la quinidina e incluyen distrubios en la
conduccin, arritmias, angina, hipotensin que puede provocar paro cardaco y falla
circulatoria. El tratamiento es en gran medida de apoyo, prestando especial atencin al
mantenimiento de la presin arterial, la glucosa y la funcin renal y al tratamiento de las
arritmias.
Interacciones medicamentosas
Existe una preocupacin terica de que los frmacos que puedan prolongar el intervalo
QT no se deben administrar con la quinina, aunque no se ha establecido si la quinina
aumenta o no el riesgo de taquiarritmia ventricular iatrognica. Los antiarrtmicos como
flecainida y amiodarona, deben probablemente ser evitados. Podra haber un riesgo
incrementado de arritmias ventriculares con antihistamnicos tales como terfenadina y
con antipsicticos como pimozida y tioridazina. El halofantrine, que puede causar
marcada prolongacin del intervalo QT debe ser evitado, pero combinacin con otros
antimalricos como lumefantrine y mefloquina es segura. La quinina incrementa la
concentracin plasmtica de digoxina. La cimetidina inhibe el metabolismo de la
quinina, causando incremento en los niveles de quinina y la rifampicina incrementa la
depuracin metablica, llevando a concentraciones plasmticas bajas y a un incremento
en la frecuencia de fallas teraputicas.

74

viii. Anexo Ficha para la Supervisn

de los Puestos de Diagnstico
de Malaria

75

76

ix. Anexo. Aspectos adicionales

del manejo clnico en malaria
complicada
Criterios clnicos y de laboratorio para malaria complicada
Criterio de
gravedad
Malaria cerebral

Hemoglobinuria
Complicacin
renal

Complicacin
heptica

Complicacin
pulmonar

Acidosis
metablica

Shock:
T.A. sistolica en
decbito supino y
signos asociados

Criterios OMS (1)

Coma (Glasgow<10, Blantyre
<3)
Convulsiones generalizadas (2
1 en 24 h)
Orina roja oscura o negra con
prueba de orina positiva para
hemoglobina y mioglobina
< 12ml/kg en 24 h nios, con
creatinina elevada para la edad
Creatinina srica >3 mg/dl con
eliminacin urinaria <400 ml en
24h
No est definida
Ictericia clnica bilirrubina >3
mg/Dl.
Aminotransferasas 3 veces
encima del valor normal
Edema pulmonar agudo dx con
RX
y SDRA

Bicarbonato plasmtico <15

mmol/L
Exceso de bases >-10
Acidemia: Ph arterial <7.35
Lactato >5 mmol/L
< 80mm Hg adultos
<50mm Hg nios

Criterios sugeridos con base

en experiencias nacionales (2)
Coma (Glasgow<10, Blantyre <3)
Convulsiones (al menos 1 en 24
H)

Creatinina> 1.5 mg/dL

BUN >20mg%

Bilirrubina total > 1.5 mg/dL

Transaminasas >40 U.I.

Taquipnea o Disnea, con

evidencia por RX de SDRA o
edema pulmonar: infiltrado
alveolar bilateral, infiltrado Perihiliar, infiltrado o edema
intersticial, edema generalizado
Bicarbonato plasmtico <15
mmol/L
Exceso de bases >-10
Acidemia: Ph arterial <7.35
Lactato >5 mmol/L
< 80mm Hg adultos
<50mm Hg nios

77

Anemia grave:
hemoglobina
Trombocitopenia
grave: recuento
de plaquetas
Hipoglicemia:
glicemia

< 5 gr./dl

Hemoglobina < 7 grs/dl

<20.000 plaquetas/l

<50.000 plaquetas/l

< 40 mg/dl

Glicemia < 60 mg/dl;

Hiperpirexia

>39-40 C

Hiperparasitemia

>5% grp en baja endemia

(1) Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, 2000:94 (Suppl.
1): 1-90
(2) Parmetros sugeridos con base en experiencias nacionales , con el objeto de
garantizar un mejor manejo de pacientes bajo las condiciones de malaria complicada

Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial de fiebre en un paciente severamente enfermo es amplio.
Coma y fiebre pueden resultar de cuadros de meningoencefalitis o de malaria. Malaria
cerebral no se asocia con signos de irritacin meningea (rigidez de nuca, fotofobia,
signo de Kerning), pero el paciente puede estar en opistotonos. La meningitis
bacterianas no tratadas son eventos potencialmente fatales, por lo tanto ante la
sospecha debe realizarse una puncin lumbar para excluir esta posibilidad. Tambin
hay una sobreposicin importante de manifestaciones clnicas entre septicemia,
neumona y malaria complicada y estas condicones pueden coexistir. Cuando sea
posible siempre debe tomarse una muestra de sangre al ingreso para realizacin de
cultivo y si hay alguna duda se recomienda iniciar tratamiento antibitico emprico de
forma inmediata y simultanea con el tratamiento antimalrico7.

Manejo de lquidos en malaria complicada

Los pacientes, especialmente los nios con malaria complicada pueden estar
deshidratados, Sin embargo el grado de deplecin de lquidos varia considerablemente.
Por lo tanto, no es posible dar una recomendacin general sobre la reposicin de
lquidos. Cada paciente debe ser evaluado individualmente y la resucitacin basada en
el dficit estimado. Los nins pueden presentarse con anemia severa e hiperventilacin.
En el pasado esto fue denominado como falla cardaca anmica (edema pulmonar), y
algunas veces se administraban diurticos. Ahora es claro que este sndrome no es el
78

resultado de falla cardaca anmica, sino de una acidosis metablica severa y anemia, y
por lo tanto, debe corregirse la acidosis y en los casos de anemia grave transfundir
sangre total o glbulos rojos. En general los nios toleran mejor la reposicin rpida de
lquidos que los adultos y son menos propensos a desarrollar edema pulmonar. En los
adultos hay una delgada divisin entre sobre hidratacin, que produce edema pulmonar
y una hidratacin deficiente que contribuye al shock y empeora la acidosis y el dao
renal. Debe realiarze evaluaciones cuidadosas y frecuentes de la presin venosa
yugular, la perfusin perifrica, el llenado venoso, turgencia de la piel y del gasto
urinario. La tasa ptima de resuscitacin, el rol de los coloides comparados con los
cristaloides y la composicin ptima de los electrolitos de remplazo no ha sido bien
determinada7.
Conductas sobre el manejo de lquidos:
- Verificar si hay evidencias de deshidratacin y de hipovolemia:
- Administrar una cantidad moderada de solucin isotnica (suero fisiolgico al 0.9%)
por infusin intravenosa en caso haya evidencia de deshidratacin, evitando una
sobrecarga de volemia que puede provocar un edema agudo del pulmn fatal.
- Verificar la presin arterial, el volumen de orina (cada hora) y la presin venosa
yugular
- Mejorar la oxigenacin mediante los siguientes procedimientos:
o desobstruccin de las vas respiratorias;
o aumento de la concentracin de oxgeno inspirado y
o ventilacin artificial de apoyo, si es necesario7.

Manejo de la falla renal aguda

La insuficiencia rena es una complicacin limitada prcticamente a los adultos y se
manifiesta por un aumento de la creatinina y de la rea sricas, oligria y por ltimo
anuria, debido de necrosis tubular aguda. La insuficiencia renal generalmente es
oligrica, pudiendo ocurrir ocasionalmente de forma polirica. No se conoce con
precisin el mecanismo de la necrosis tubular aguda en la malaria. Generalmente la
insuficiencia renal aguda es irreversble.
La conducta recomendada en caso de insuficiencia renal contempla las siguientes
medidas7:

79

- Excluir la posibilidad de deshidratacin (hipovolemia), mediante una evaluacin

clnica, adems de medir la presin venosa yugular o central y observar el declnio
de la presin arterial cuando el paciente est en decbito dorsal, reclinado en un
ngulo de 45.
- Proceder a la infusin cuidadosa de solucin isotnica, observando clnicamente la
presin venosa del paciente reclinado en un ngulo de 45.
- Se recomienda dilisis peritoneal o hemodilisis si el paciente contina presentando
oligria despus de una rehidratacin apropiada y hay un aumento progresivo de
los niveles de rea y creatinina en sangre. La dilisis peritoneas deber realizarse
con mucho cuidado, e una unidad o centro especializado.

Manejo del paciente con complicacin neurolgica

Evaluacin del nivel de conciencia
a) Nios menores de 5 aos:
La escala de coma es una herramienta para evaluar y monitorear rpidamente el nivel
de conciencia en nios y adultos con complicaciones neurolgicas por malaria cerebral.
Un resultado de 5 puntos indica conciencia plena, mientras que la puntuacin de 3 o
menos indica coma. Idealmente, la valoracin debe realizarse cada 4 horas en todo
paciente que este inconsciente. Se recomienda la utilizacin de la escala de coma
presentada en el cuadro abajo (Escala de Blantyre), que es aplicable en nios, incluso
en los que todava no aprendieron a hablar. La escala de Blantyre es una adaptacin de
la escala de Glasgow (1974), ampliamente usada para evaluar el estado de coma.
Escala para la evaluacin del coma en nios (Escala de Blantyre).
Respuesta
Puntaje
Localiza el dolor*
2
Respuesta Se retira en respuesta al
1
motora
dolor**
No respuesta motora
0
Llanto apropiado
2
Respuesta Llanto inapropiado
1
verbal
No llora
0
1
Movimientos Mirada dirigida
oculares
Mirada no dirigida
0
Total
Mximo 5 (consciente) y mnimo 0 (coma)
80

*En los nios, aplicando presin esternal con los nudillos de la mano. Un nio que es
capaz de localizar el dolor hace un intento de eliminar o retirar la mano del
examinador.** Presin aplicada con un lpiz en posicin horizontal sobre el lecho
ungueal.
b) Nios mayores de 5 aos y adultos:
En este grupo el nivel conciencias se puede evaluar utilizando la escala de coma de
Glasgow, segn el siguiente cuadro:

Escala de Glasgow para evaluacin del estado de coma

Apertura
ojos

Respuesta
verbal

Respuesta
motora

Total

Respuesta
Espontneamente
de A la voz
Al dolor
Nunca

Puntaje
4
3
2
1

Orientada
Confusas
Palabras inapropiadas
Sonidos inapropiados
Ninguno
Obedece ordenes
Localiza dolor
Flexin al dolor
Extensin al dolor
Ninguno
Mnimo 3 y mximo 14 (coma es < 10)

5
4
3
2
1
5
4
3
2
1

El estado de coma profundo se hace a partir de una puntuacin por debajo de 10.
Idealmente, la evaluacin debe llevarse a cabo cada 4 horas en todos los pacientes
inconscientes para controlar o monitorear el nivel de conciencia.
Manejo del paciente inconsciente
Garantizar que las vas areas estn despejadas
Insertar una sonda nasogastrica y aspirar el contenido estomacal con una
jeringa cada 4 horas para reducir el riesgo de neumona por broncoaspiracion

81

Comprobar que el paciente no tenga hipoglicemia, choque, deshidratacin,

acidtico (patrn de respiracin) o anemia severa, y tratar esas condiciones
urgentemente
Iniciar tratamiento con Artesunato IV o Quinina IV, segn esquema
recomendado.
Realizar puncin lumbar en todos los pacientes inconscientes para descartar
meningitis bacteriana. Si hay evidencia de infeccin o la puncin lumbar no es
posible realizarla, se debe administrar tratamiento presuntivo por meningitis
bacteriana.
Una vez corregida la deshidratacin y el choque, restringir los lquidos IV al 70%
de los requerimientos lquidos de mantenimiento. Evaluar diariamente el balance
de lquidos (el peso diario da una idea aproximada del balance de lquidos).
Revisar glicemia cada 4 horas, hemoglobina y parasitemia diariamente.
Tratar las convulsiones que tengan una duracin mayor de 5 minutos
Monitorear el nivel de conciencia cada 4 horas utilizando la escala de coma de
Blantyre (menores de 5 aos) y Glasgow (Mayores de 5 aos y adultos). Si el
nivel de conciencia se deteriora, evaluar glicemia y hemoglobina.
Los pacientes inconscientes debe ser cambiadas de posicin para evitar las
ulceras por presin.

Tratamiento de las convulsiones

Las convulsiones son comunes en malaria complicada, particularmente en nios. El
tratamiento de las convulsions en malaria complicada con benzodiazepinas
intravenosas (si no es posible via rectal) o paraldehido intramuscular es semejante al
que se hace para convulsions mltiples de cualquier causa7.

Mantener despejadas las vas areas

Posicin de lado para reducir el riesgo de bronco aspiracin
No intente forzar nada dentro de la boca del paciente
Revisar la glicemia y tratar si es menor de 2.2 mmol/L
Tratar las convulsiones con:
Diazepam, 0,15 -0.3 mg/kg (mximo 10 mg en adulto) en inyeccin IV lenta
durante 2 minutos; o administrar paraldehido, 0.1- 0.2 ml/ kg (mximo 10 ml) IM
profunda en el muslo anterior
En caso de no ser posibles estas alternativas el diazepam (en dosis de 0.5 - 1
mg/kg) puede ser administrado por via rectal (con una jeringa de 1 ml sin aguja).

82

Si el paciente continua convulsionando, administrar una nueva dosis de

diazepam o paraldehido cada 10 minutos, hasta un mximo de 3 dosis de
cualquiera de estos medicamentos.

El paraldehido debe ser administrado con jeringa de vidrio esteril, ya que esta drogra
disuelve lentamente el plstico. Una jeringa plstica puede ser usada siempre que la
inyeccin sea dada inmediatamente despus de preparada la droga. La jeringa debe ser
desechada inmediatamente7.
Una revisin sistemtica de estudios que usaron fenobarbital para el tratamiento de
convulsiones en malaria complicada mostraron una efectiva reduccin de las
convulsiones, pero mayor mortalidad en los casos que recibieron fenobarbital. Por lo
tanto en general no se recomienda el uso de anticonvulsivantes profilcticos ni el uso de
rutina de fenobarbital.

Tratamiento de la hipoglicemia severa (glicemia < 2,2 mmol/L)

La hipoglicemia es una manifestacin grave de la malaria por P. falciparum. Puede ser
observada en tre sgrupos, siendo que un mismo paciente puede hacer parte de ms de
uno de los siguientes grupos7:
- Pacientes con malaria grave
- Pacientes tratados con quinina, debido a una hiperinsulinemia provocada por ese
medicamento
- Embarazadas, en quienes la hipoglicemia puede estar ya presente en el momento
de la admisin al hospital o manifestarse del tratamiento con quinina
En los pacientes conscientes la hipoglicemia puede manifestarse con los clsicos
sntomas de ansiedad, sudoracin, dilatacin de la pupila, disnea, oligria, sensacin de
frio, taquicardia y tontura. Ese cuadro puede evolucionar para el deteriro en el nivel de
consciencia, convulsiones generalizadas, hiperextensin de los miembros, estado de
shock y coma.
La conducta en caso de hipoglicemia incluye las siguientes medidas7:
- Administrar 50 ml de glucosa a 50% (en nios: 1,0 ml/kg de peso corporal). Diluir en
igual volumen de dextrosa al 5% y administrar por infusin intravenosa durante
cerca de 5 minutos.
- Administrar en seguida una infusin endovenosa gota a gota de glucosa al 5% o al
10%

83

- Monitorear continuamente los niveles de glucosa sangunea con el fin de regular la

infusin de glucosa. Recordar que incluso despus del tratamiento via intravenosa
con glucosa, la hipoglicemia puede manifestarse nuevamente.

Manejo del edema pulmonar agudo

El edema agudo del pulmn es una sria complicacin de la malaria grave, con un alto
ndice de mortalidad (encima de 80%). Puede aparecer varios das despus de iniciado
el tratamiento antimalrico, cuando ocurre una mejora en el estado general del paciente
o disminucin de la parasitemia perifrica. En la mayora de los casos hay
caractersticas del sndrome de dificultad respiratoria del adulto, indicando un aumento
de la permeabilidad capilar pulmonar. El edema agudo del pulmn tambin puede ser
iatrognico, siendo producido por una sobrecarga de volemia por hiper hidratacin 7. Es
difcil distinguir clnicamente las dos formas de edema, que pueden coexistir en un
mismo paciente. Las mujeres embarazadas son propensas a sufrir de edema pulmonar
agudo, especialmente durante e inmediatamente despus del parto. Se debe comprobar
el aumento de la frecuencia respiratoria, evaluar la presencia de signos respiratorios a
la auscultacin y la presencia de hepatomegalia.
Si se sospecha edema pulmonar agudo se debe seguir la siguiente conducta7:
- Mantener al paciente en decbito elevado, levantando la cabecera o bajando los
pies de la cama
- Administrar oxigeno en altal concentracin, por el medio ms adecudo posble,
incluso ventilacin mecnica
- Administrar diurtico, por ejemplo, inyeccin intravenosa de 40 mg de furosemida.
No habiendo respuesta, aumentar progresivamente la dosis hasta un mximo de
200 mg.
- Puede utilizarse ventilacin mecnica con presin expiratoria final positiva
(PEEP), drogas vasoactivas selectivas y monitoreo hemodinmica en unidades de
cuidado intensivo bien equipadas.
Si el edema pulmonar resulta de una hidratacin excesiva, tomar tambin las
siguientes medidas:
- Suspender la administracin endovenosa de lquidos
- Proceder a hemodilisis con ultrafiltracin si es posble
- Si no hay respuesta retirar 250 ml de sangre por flebotoma, almacenando la sangre
en una bolsa de transfusiones para reintroducirla en el paciente posteriormente

84

- Si el edema pulmonar esta asociado con transfusin sangunea administrar

furosemida, 1 mg/ kg, y reiniciar la transfusin a un ritmo mas lento.

Anemia grave
La malaria complicada se asocia con un desarrollo rpido de anemia, ya que tanto
glbulos rojos infectados, como los no infectados son removidos de la circulacin.
Adems de la destruccin de los eritrocitos por el parsito otros factores que
contribuyen a la anemia son, el aumento de la destruccin de eritrocitos por el bazo y
disminucin de la eritropoyesis. Cuando indicada la transfusion idelamente debe ser de
sangre fresca total. No hay evidencia clara sobre el nivel de anemia que deba indicar la
realizacin de transfusin, sin embargo puede recomendarse cuando la hemoglobina
est por debajo de 7 g/ dl7.
Si la funcin renal es satisfactoria, administrar pequeas dosis de 20 mg de furosemida,
segn sea necesario, durante la transfusin para evitar la sobrecarga de volumen7.
Las mujeres gestantes con anemia intensa o sobrecarga hdrica pueden desarrollar un
edema agudo de pulmn despus de la extraccin de la placenta. Las mujeres con
hematocrito inferior a 20% o concentracin de hemoglobina inferior a 7 g/dl deben
recibir transfusin lenta de globulos rojos empaquetados, lentamente durante 6 horas y
20 mg de furosemida por via intravenosa.

85

x. Anexo Clasificacin de la falla

teraputica a los antimalricos
y conceptos sobre los
componentes del sistema de
vigilancia de la resistencia a los
antimalricos

1. Falla teraputica temprana

Desarrollo de signos de peligro o malaria grave en los dias 1-3 ante la presencia
de parasitemia
Parasitemia en el da 2 mayor que la del da 0, independiente de la temperatura
Parasitemia en el da 3 con temperatura mayor o igual a 37.5C
Parasitemia en el da 3 igual o mayor a 25% de la parasitemia del da 0

2. Falla teraputica tarda

Falla clnica tardia
Desarrollo de signos de peligro o signos de malaria grave despus del da 3
ante la presencia de parasitemia, sin haber reunido previamente ninguno de
los criterios de falla teraputica temprana
Presencia de parasitemia y temperatura axilar mayor o igual a 37.5 C (o
historia de fiebre) en cualquier da entre el da 4 y el da 28, sin haber reunido
previamente ninguno de los criterios de falla teraputica temprana

Falla parasicolgica tarda

86

Presencia de parasitemia en cualquier da entre el da 7 y el da 28 y

temperatura axilar menor de 37.5 C, sin haber reunido previamente ninguno
de los criterios de falla teraputica temprana o falla clnica tarda.

3. Respuesta clnica y parasitolgica adecuada

Ausencia de parasitemia en el da 28, independiente de la temperatura axilar,

sin haber reunido previamente ninguno de los criterios de falla teraputica
temprana o tarda.

Componentes de un sistema de vigilancia de la resistencia a los

antimalricos
Evaluaciones de eficacia teraputica:
Consisten en estudios prospectivos de
casos con evaluaciones clinicas y
parasitolgicas los das 2, 3, 7, 14, 21 y 28 seguiendo un protocolo estandarizado por la
Oganizacin Mundial de la Salud. Estas evaluaciones se realizan en muestras de
pacientes seleccioinados y seguidos de acuedo a los principios de buenas prcticas
clnicas para investigacin. En general se trabaja con tamaos de muestra de
aproximadamente 100 pacientes (para detectar fallas teraputicas de aproximadamente
5%) y se pretende que los tiempos de inclusin de los pacientes no sobrepasen los 6
meses para mantener una representatividad temporal del estudio. El tratamiento es
administrado bajo supervisin y el seguimiento clinico y parasitolgico es estricto y
sigue procedimientos rigurosamente establecidos. Los resultados de los estudios se
presentan adoptando una clasificacin internacinalmente aceptadda para la falla
teraputica (ver clasifiacin completa en el Anexo :
Falla teraputica temprana
Falla parasicolgica temprana
Falla parasitolgica tardia
Respuesta clnica adecuada

87

Seguimiento Sistemtico de Casos

Se trata del seguimiento clnico y parasitolgico de los pacientes atendidos en los
servicios de salud. En el contexto de la atencin individual, este seguimiento tiene
como objetivo garantizar el adecuado desenlace del cuadro clnico, pero adems si se
organiza como prctica sistemtica en una red de sitios centinelas, puede constituir un
complemento importante para los estudios TEC en trminos de la vigilancia colectiva de
este evento. En general, donde sea posible se recomienda el seguimiento sistemtico
de los casos tratados, como una prctica rutinaria. Los pacientes son instruidos a
regresar a la unidad de salud para controles clinicos y parasitolgicos los das 3, 7 y 28
del tratamiento y en cada control se evalua la temporatura corporal, la presencia de
sntomas y se realiza una gota gruesa. Si en cualquiera de las visitas de seguimiento el
paciente tiene fiebre (>37.5C) y se documenta la presencia de parasitemia, debe
considerarse que el paciente tiene un falla teraputica y se debe proceder a administrar
el esquema teraputico correspondiente, segn indicado en 4.2 y 4.6. La clasificacin
de falla teraputica es la misma que la usada en los estudios de eficacia (TEC) (Anexo
).

Monitoreo de variaciones temporales de la susceptibilidad in vitro de los

parsitos a los antimalricos
La respuesta clnica evaluada mediante los estudios de eficacia est influenciada por
tres factores: i) la resistencia propiamente dicha de los parsitos al medicamento, ii) la
inmunidad del individuo a la malaria, iii) la farmacocintica del medicamento. Aunque
no corresponda directamente al fenmeno de resistencia, la respuesta clnica al
tratamiento es la que tiene mayor importancia en la definicin de polticas teraputicas.
Actualmente se recomienda a los programas de control de la malaria priorizar la
vigilancia regular de la eficacia clnica y parasitolgica. En pases donde exista
estructura y los actores adecuados se recomienda tambin realizar adems pruebas de
susceptibilidad in vitro, del P. falciparum a los medicamentos y el monitoreo de los
patrones de marcadores moleculares. Una disminucin en la susceptibilidad in vitro a
los componentes de las combinaciones va a anteceder al surgimiento de falla
teraputica al esquema. Por eso las pruebas in vitro pueden funcionar como una
herramienta de alarma dentro de la estrategia de vigilancia. Actualmente estn
disponibles mtodos basados en ensayos inmunoenzimticos (ELISA), que permiten
realizar pruebas con aislados de parsitos obtenidos directamente del paciente (en
fresco). Mediante estos ensayos se determina el valor de la concentracin del
medicamento a la que se inhibe el crecimiento del 50% de los parsitos (IC50), en
muestras de tipo poblacional de pacientes atendidos en localidades sentinelas. Dicha
metodologia permitira monitorear variaciones temporales en la susceptibilidad (cambios
en valores de IC50) y puede funcionar bien si se mantiene un seguimiento riguroso del
protocolo y un control de calidad adecuado sobre la calidad de los insumos.

88

89

xi. Anexo. Reporte de sospecha

de reaccin adversa a los
medicamentos
Es responsabilidad de las instituciones a cargo de la red de diagnstico de malaria en los municipios
garantizar que los profesionales y tcnicos conozcan las disposiciones y los procedimientos de notificacin
para las siguientes situaciones:
Reportar sospechas de reaccin(es) adversa (s) con los antimalricos
Reportar toda sospecha de evento adverso, especialmente los eventos adversos SERIOS donde se
sospeche que hay una asociacin con el uso del medicamento. Un evento es serio siempre que el mdico
lo considere y cuando el paciente:
Muere.
Est o estuvo en riesgo de morir
Fue hospitalizado inicialmente o en forma prolongada.
Present una incapacidad (significativa, persistente o permanente).
Se produjo una anomala congnita o cncer.
Requiri intervencin para prevenir lesiones o daos permanentes.
Reportar los problemas del producto relacionados con:
Calidad e integridad de la presentacin.
Sospecha de contaminacin.
Inestabilidad.
Defectos en sus componentes.
Cmo reportar:
Diligencie el formulario en los tems que pueda
Utilice pginas adicionales en blanco si es necesario ampliar informacin
Utilice por cada paciente un formulario
Remita el formulario al encargado de farmacia de la institucin, a la secretara de salud o al INVIMA
Comunquese con la lnea 2948700 Ext: 3917 en Bogot o envelo por fax al 2948700 Ext. 3914
Reporte aun cuando usted no est seguro de que el producto caus el evento
No deje de enviar el formulario por carecer de alguna informacin

90

91

xii. Anexo. Funciones de los

distintos actores del Sistema en
la atencin y el manejo de la
malaria en Colombia

El diagnstico con gota

gruesa en el Sistema de
Salud y las obligaciones
de los distintos actores

El examen de gota gruesa est incluido en el POS y es obligacin de las aseguradoras e

Instituciones Prestadoras de Servicios garantizar el acceso de la poblacin en riesgo a
unidades de salud donde haya diagnstico microscpico con gota gruesa. La oferta de
diagnstico oportuno para iniciar inmediatamente el tratamiento es la medida ms
importante en el control de la malaria y la actividad prioritaria que el sistema de salud
debe garantizar para la atencin y control de esta enfermedad.
En Colombia, cerca del 75 % de los casos de malaria son detectados en la red de
microscopa existente en las reas rurales de los municipios con alta transmisin de la
enfermedad; 15 a 20% se realiza en las ESES municipales y 5 al 10% en instituciones de
mayor complejidad.

Unidad de diagnostico primario (redes de microscopa)

Debido al predominio rural en la transmisin de la malaria y la dispersin de las
localidades en las zonas endmicas, gran parte de la atencin de los pacientes se realiza
de forma extrahospitalaria en unidades fijas o mviles, para garantizar un inicio oportuno
del tratamiento. Donde no es posible la atencin por mdico y bacterilogo, los puestos
de diagnostico de malaria o unidades primarias de diagnstico deben contar con un
agente primario responsable del diagnstico, bien equipado y debidamente capacitado y
certificado. El Ministerio de la Proteccin Social, con el Servicio Nacional de Aprendizaje
(SENA), adelanta un proceso para titulacin y certificacin de dicho recurso humano
segn normas de competencia laboral que garanticen el cumplimiento de los requisitos
exigidos para esta actividad. Es funcin de IPS y entidades territoriales conocer y
adoptar tales disposiciones para garantizar la idoneidad de este recurso humano.
Todas las localidades donde hay transmisin de malaria deben tener acceso en poco
tiempo a una unidad de salud donde se disponga de diagnstico y tratamiento de malaria
de forma inmediata. El objetivo es que las personas puedan iniciar el tratamiento dentro
de los primeros dias del inicio de los sntomas. Esto es determinante para lograr una
rpida resolucin del cuadro, evitar complicaciones e impactar la transmisin. Por lo tanto
las Secretarias de Salud en los municipios y departamentos deben tener como principal
preocupacin en el control de la malaria, gestionar con los diferentes actores las
acciones necesarias para que toda la poblacin en riesgo tenga acceso al diagnstico.
Para garantizar que la red de atencin sea suficiente para proporcionar acceso precoz al
tratamiento a toda la poblacin, es necesario que, a nivel municipal los diferentes actores
(IPS responsables por la prestacin, aseguradoras y autoridades municipales) realicen

92

peridicamente un ejercicio de anlisis de la oferta de diagnstico en virtud de los

cambios en la dinmica de la transmisin en las localidades endmicas. La identificacin
de localidades con importante carga de enfermedad, sin acceso al diagnstico, debe
llevar ajustes en la Red, con nuevos microscopistas, microscopistas mviles o agentes
de salud con pruebas rpidas de diagnstico. El financiamiento de estas acciones es
obligacin de las aseguradoras. Coordinar y monitorear la cobertura , oportunidad y
calidad de este servicio es, entre todas las acciones para el control de la malaria, la
principal tarea de los entes territoriales.

]
Deteccin precoz de
casos

Para tener impacto en la prevencin de muertes, complicaciones por malaria y en la

reduccin de la transmisin, se requiere que los servicios de salud incorporen acciones
de bsqueda y deteccin precoz de casos. Es por lo tanto, funcin de los prestadores de
servicios organizar estas acciones y es tarea de las instancias de epidemiologa de las
entidades territoriales monitorear el cubrimiento de la poblacin en riesgo con estas
medidas y apoyar en la priorizacin de localidades. Clsicamente, los programas de
malaria manejan dos indicadores relacionados con la intensidad de la gestin en
deteccin de casos. El primero, el ndice de lminas positivas se refiere a la proporrcin
de lminas positivas entre el total de examinadas y en segundo lugar, el ndice de
sangre examinada se refiere a la proporcin de diagnsticos entre la poblacin en
riesgo. En Colombia en los ltimos 20 aos se manejan indices de lminas positivas muy
elevados (aproximadamente 20%), si se compara con el resto de pases de las Amricas.
La proporcin de positivos ha aumentado notablemente desde los aos 60 y el nmero
de lminas examinadas prctiamente no ha variado desde esa poca, cuando la
poblacin en riesgo, en nmeros absolutos era notablemente inferior.
La deteccin precoz de casos se puede lograr mediante el desarrollo de las siguientes
acciones:
Estimular la demanda de atencin, difundir informacin sobre localizacin, acceso,
horarios de atencin y el carcter gratuito de los servicios.
Realizar acciones de bsqueda activa de casos. Con base en la informacin de
origen de casos y lugar de residencia y de la investigacin de casos orientar acciones
de bsqueda activa de casos probables de malaria para diagnstico parasitolgico. Las
acciones de bsqueda de casos pueden resultar poco productivas e implicar un
desgaste operacional innecesario si no se basan en un anlisis cuidadoso de la
informacin reciente.
Sospecha de malaria y realizacin de gota gruesa en todos los casos febriles en las
zonas de alto riesgo.
Toma y lectura de gota gruesa, como rutina en las consultas de atencin prenatal
en embarazadas en municipios de alto riesgo.

Gestin de calidad de la
gota gruesa

Los Laboratorios Departamentales de Salud Pblica, tienen como funcin principal, con
relacin al control de la malaria, coordinar las acciones necesarias en los Departamenos
para que el diagnstico de la malaria se haga dentro de los estndares necesarios de
calidad (Anexo ) . La gestin de calidad del diagnstico incluye cinco aspectos
principales i) la certificacin y evaluacin de competencias, ii) el monitoreo del
desempeo y iii) la supervisin directa en campo, iv) la evaluacin externa y v) el control

93

interno, Se entiende por competencia la capacidad del microscopista por identificar la

infeccin por Plasmodium, la especie, las fomas parasitarias y la densidad, en
condiciones ideales de lectura y preparacin de lminas. La competencia se desarrolla
mediante capacitacin y prctica. Los LDSP deben coordinar a nivel del departamento la
capacitacin y evaluacin de la competencia de todas las personas que realicen
microscopia de malaria. Para esto el Instituto Nacional de Salud (INS), siguiendo
estndares internacionales, recomendados por la OMS, establece los criterios para la
seleccin de microscopistas y los requistos mnimos que deben cumplir los cursos de
capacitacin. El Servicio Nacional de Aprendizaje (SENA), en coordinacin con el
Ministerio de la Proteccin Social y el INS, adelanta un proceso para certificar y
profesionalizar la prctica de la microscopa en el pas. Las Normas de Competencia
Laboral del SENA establecen los criterios de desempeo, contenidos de conocimiento y
criterios de evaluacin con que deben cumplir las personas para certificarse como
tcnicos para apoyo a las acciones de diagnstico y tratamiento de la malaria.
El desempeo, consiste en la capacidad del microscopista de diagnosticar debidamente
la infeccin con la correcta identificacin de la especie, las formas parasitarias y la
parasitemia, en las condicones normales de atencin. El desempeo est entonces
determinado en gran parte por la competencia, pero tambin por los condicones de la
atencin, como la condicin del microscopio, la carga del trabajo, los reactivos y
colorantes, entre otros. El desempeo clsicamente ha sido monitoreado mediante la
revisin de un porcentaje de las lminas. Es Colombia es una actividad realizada por los
Laboratorios Departamentales de Salud Pblica y coordinada por el Instituto Nacional de
Salud. En los ltimos aos la OMS ha presentado recomendaciones para redisear estos
sistemas de revisin de lminas para hacerlos ms eficientes y objetivos. Se mencionan
los aspectos a considerar en la adecuacin de la metodologia para la revisn de lminas:
La segunda lectura por parte de los supervisores debe ser ciega
Limitar el nmero de lminas a ser revisadas para no sobrecargar a los
LDSP, permitindoles cumplir con otras funciones de la gesin de
calidad (supervision directa, evaluacion de competencias)
Hacer el sistema ms sensible focalizndose en la lminas con mayor
posibilidad de discordancia que son la lminas de baja parasitemia y
lminas negativas

Adquisicin,
distribucin y uso de
las pruebas rpidas de
diagnstico

Situaciones para la implementacin del uso de pruebas rpidas

En realidad la seleccin de las pruebas rpidas como mtodo diagnstico en una
situacin en particular, es producto de un anlisis sobre las ventajas y desventajas con
respecto a la microscopa. En este sentido se pueden sealar algunas situaciones donde
la PDR resultan ser una alternativa muy til para los servicios:
Diagnstico durante epidemias o brotes, donde es necesario llegar con equipos
mviles a localidades donde no hay puestos de diagnstico e iniciar tratamiento
inmediatamente para interrumpir la transmisin en el brote
Necesidad de implantar diagnstico permanente en localidades endmicas en zonas
dispersas donde no es viable capacitar adecuadamente a microscopistas o garantizar

94

el funcionamiento del sistema de control de calidad de la Red

Seleccin de las pruebas
Hoy en da hay una amplia oferta de pruebas rpidas en el mercado. La seleccin de las
pruebas debe contemplar criterios relacionados las epecies de parsitos que estn en
capacidad de detectar, caractersticas de los estuches y empaques, las condiciones en
que sern usadas, el tipo de usuarios y el cumplimento de estndares de calidad. La
OMS ha iniciado un programa de precalificacin de productos y a partir de 2009 ha
comenzado a difundir informacin sobre el cumplimiento de estndares de calidad por
parte de productos disponbiles en el mercado 7. La institucin que realice procesos de
adquisiciones de este insumo en Colombia, adems de cumplir las regulaciones
nacionales sobre este tipo de productos, deber asegurarse de estar adquiriendo un
producto que cumpla con dichos estndares inernacionales.
En Colombia, dada la presencia malaria por P. falciparum y P. vivax en todas las
regiones endmicas y las facilidades de moviento de poblaciones a lo largo del pas,
todas la pruebas rpidas que se adquieran para diagnstico deben tener la capacidad de
diferenciar infecciones por estas dos especies. Las caractersticas de los estuches y las
tiras son fundamentales para el desempeo en campo, sobre todo en situaciones de
brigadas extramurales o atencin de brotes donde hay que realizar varias pruebas de
forma simultnea.
Adquisicin y control de calidad de lotes
Una vez seleccionada la mejora alternativa, el proceso de adquisiin debe contemplar
muy bien los tiempos de validez, las condicions de transporte y la realizacin de un
control de calidad de lotes antes de la aceptacin final del producto. Incluso tratndose
de productos precalificados el control de lotes es necesario debido a las variaciones inter
lotes en el proceso de fabricacin. En Colombia el control de lotes debe realizarse segn
metodologa estandarizada para este fin por el Instituto Nacional de Salud.
Distribucin y almacenamineto
En la distribucin y almacenamiento de las pruebas rpidas es fudamental el manejo de
los aspectos relacionados con las condiciones de temperatura y humedad requeridas por
el fabricante y el adecuado manejo de inventarios y stocks para evitar el desperdicio y
lograr el uso ms racional posible de este insumo. Recientemente la OMS ha
desarrollado recomendaciones tcnias para estos aspectos de la gestin de las pruebas
rpidas a nivel local (hospitales, puestos de salud) y en el nivel inetermedio de los
servicios de salud 7, que en Colombia corresponde a los Departamentos y Distritos. Las
Instituciones Prestadoras de Servicios , Secretarias Municipales y Departamentales de
Salud deben asumir medidas para garantizar el manejo responsable de este insumo.
Uso y desempeo de las pruebas en campo
Los prestadores de servicios y las entidades territoriales que hagan uso de las prubas
rpidas en sus aras endmicas de influencia, deben garantizar una serie de acciones
para que se haga un uso adecuado de las pruebas en las unidadaes de salud. Adems
de organizar acciones de capacitacin y supervisin directa sobre la tcnica de
realizacin de la prueba y conservacin de los elementos, debe promoverse el
seguimiento de un algoritmo y el cumplimiento de las definiciones de caso , de forma que
se haga el uso ms racional posible del insumo. La limitacin de existencias impuesta

95

por el costo y por el tiempo de validez, hace con que tenga que existir ms racionalidad
en el uso de los kits, que lo que normalmente ocurre con la realiizacin de la gota gruesa.
Casos febriles negativos en la prueba rpida (posiblemente ms del 80% de los
examinados) pueden ser reexaminados pero siguiendo un algoritmo y definiciones de
caso que lleven a un uso ms racional de los tests. De igual forma, es fundamental
establecer conductas para el diagnstico diferencial y conductas de manejo de casos
negativos.
Los Laboratorios Departamentales de Salud Pblica, en los departaementos donde haya
un uso intensivo de las pruebas rpidas, deben establecer un monitoreo del desempeo
de la prueba (sensibilidad y especificidad) en condiciones de campo, en localidades
seleccionadas como centinelas, donde se adopte un protocolo a ser establecido por el
Instituto Nacional de Salud, para correlacionar el desempeo de la pruebas con los
resultados de una gota gruesa tomada de forma simultnea en el momento de atencin
del caso.

Acceso gratuito y
universal al tratamiento
etiolgico de la malaria
Distribucin de
antimalricos

Una vez realizado el diagnstico y definida la situacin clnica debe instaurarse el

tratamiento parasitolgico. El tratamiento etiolgico con antimalricos en Colombia es
gratuito, universal y el MPS lo adquiere y distribuye a los entes territoriales los cuales
deben garantizar su disponibilidad en los sitios de atencin: El paciente accede a travs
de las IPS y de los puestos de diagnstico de malaria.
El mantenimiento de un stock permanente de todos los antimalricos debe ser prioridad
entre las acciones de los entes territoriales, aseguradoras e IPS en zonas endmicas de
malaria. Los siguientes aspectos del suministro de medicamentos deben ser cumplidos
sin deficiencias por las secretaras departamentales de salud con el fin de garantizar la
existencia permanente de antimalricos en todos los municipios donde haya atencin de
malaria: i) clculo de necesidades, ii) solicitud oportuna al MPS, iii) almacenamiento
adecuado iv) manejo adecuado de inventarios v) distribucin oportuna a los municipios e
IPS y vi) monitoreo sistemtico del desabastecimiento y condiciones de uso en los
puestos de atencin. Deficiencias en estos aspectos se traducen en desabastecimiento
en los puestos de atencin y son una falla crtica del Programa. Las IPS responsables
por la atencin a comunidades en las zonas endmicas, con puestos de atencin
extramurales a su cargo deben cumplir a rigor con los mismos elementos de la cadena
de suministro con relacin a sus unidades de atencin o microscopistas mviles a su
cargo.
Las siguientes son deficiencias criticas que pueden ocurrir con relacin a la disponibilidad
de antimalricos en puestos de atencin de malaria:
Desabastecimiento de uno o ms antimalricos de primera lnea
En medicamentos pre-empacados ausencia de blisters de algunos grupos de edad
Existencias de antimalricos vencidos
Ausencia de registros de kardex o inventarios
Diferencias entre los inventarios y las existencias fsicas
Los puestos de atencin de malaria deben ser visitados peridicamente, por lo menos

96

una vez cada trimestre y a nivel departamental debe adoptarse una metodologa para
sistematizar esta supervisin peridica sobre la calidad de la atencin (Anexo 5).
Acciones sistemticas y regulares de supervisin deben llevar a detectar y corregir a
tiempo deficiencias del suministro que pueden costar la vida de pacientes y limitar los
esfuezos del control.

Adecuada dipensacin,
prescripcin y uso de los
antimalricos

Adems de la susceptibilidad de los parsitos a los antimalricos, la efectividad curativa

en el tratamiento antimalrico depende entre otros factores en gran parte de la adecuada
precripcin, dispensacin y de la adherencia de los pacientes al esquema teraputico. A
su vez, las mismas condiciones de prescripcin y dispensacin, determinan la
adherencia. La calidad de la atencin, con el seguimiento cuidadoso de las mejores
prcticas de dispensacin es un aspecto esencial en la gestin de entidades territoriales
e IPS en el manejo de la malaria.
El tratamiento de la malaria por P. vivax, incluye la toma durante 14 das de comprimidos
de primaquina, es el esquema indicado para eliminar las formas de hipnozoitos en el
hgado. El incumplimiento del esquema por mala adherencia expone a los parsitos a
una dosis insuficiente y posiblemente al surgimiento de recadas unos meses despus.
Deficiencias en la prescripcin o adherencia con el uso de ACT, puede llevar a la
exposicin a dosis subptimas a los derivados de artemisinina con falla teraputica en
los casos de P. falciparum.
Las IPS y secretarias de salud , deben por lo tanto adelantar acciones para garantizar
que la atencin se haga siguiendo los requerimientos de prescripcin y dispensacin
establecidos por el MPS en esta gua y de conformidad con las formulaciones que se
adquieran para la administracin de los esquemas aqu includos.
Los procesos de prescripcin, distribucin y dispensacin de medicamentos
antimalricos debe cumplir con lo establecido en el capitulo IV y V del decreto 2330 de
2009, por el cual se reglamenta el servicio farmacutico y se dictan otras disposiciones.
Con respecto a la atencin de pacientes en la red de puestos de diagnstico de malaria,
el microscopista entregar los medicamentos antimalricos a los pacientes
diagnosticados siguiendo las indicaciones de las tablas de dosificacin por edad y peso
establecidas en esta gua. A nivel de las instituciones de prestacin de servicios de
salud oficiales o privadas, toda prescripcin de medicamentos antimalricos que se
realice en una IPS o ESE debe realizarse por escrito, previa evaluacin del paciente y
registro de sus condiciones y diagnstico en la historia clnica, utilizando el nombre
genrico del medicamento segn la Denominacin Comn Internacional (D.C.I).
La prescripcin debe cumplir con los siguientes requisitos: solo debe realizarse por parte
de personal de salud debidamente autorizado acorde a su competencia; debe ser en
letra clara, legible, con las indicaciones necesarias para su administracin; no deber
contener enmendaduras o tachaduras, siglas, claves, signos secretos, abreviaturas o
smbolos qumicos, con excepcin de las abreviaturas aprobadas por el Comit de

97

Farmacia y Teraputica de la Institucin; debe permitir la confrontacin entre el

medicamento prescrito y el dispensado que describa: lugar y fecha de prescripcin,
nombre del paciente y documento de identificacin, numero de historia clnica, tipo de
usuario, nombre del medicamento expresado en la Denominacin Comn Internacional
(D.C.I), concentracin y forma farmacutica, va de administracin, dosis y frecuencia de
administracin, periodo de duracin del tratamiento, cantidad total de unidades
farmacuticas requeridas para el tratamiento de la malaria, en nmeros y letras,
indicaciones que a su juicio considere el prescripcin, vigencia de la prescripcin, y el
nombre y la firma del prescriptor con su respectivo numero de registro profesional.
El seguimiento adecuado de las prcticas de dispensacin y manejo de antiamalaricos
en los puestos de atencin de malaria debe ser objeto de la supervisin peridica que la
IPS o entidades territoriales hagan sobre la Red. El instrumento que se presenta en
Anexo , para sistematizar la supevisin de la atencin incluye aspectos esenciales
relacionados con la dispensacin y manejo de los medicamentos.

Responsabilidades en el
sistema con respecto al
manejo de la malaria en
el embarazo

El caso de malaria en la mujer embarazada requiere de una atencin especial por parte
del sistema de salud. La deteccin precoz de la infeccin en la embarazada es crucial
para evitar compliciones y posibles daos al producto de la gestacin. En los municipios
endmicos de malaria, debe se incorporada en los protocolos del control prenatal la
realizacin de rutina de la gota gruesa, as la mujer no presente sintomatologa de
malaria. Las Instituciones Prestadoras de Servicios deben por lo tanto incorporar este
exmen en todas las consultas de acompaamiento del embarazo.
Por otra parte, la atencin del episodio de malaria puede ser el primer contacto de la
embarazada con el sistema, especialmente en zonas dispersas y en comunidades con
pobre cobertura por el sistema de salud. En tales casos, el episodio de malaria es la
oportunidad de ingresar a la paciente al programa de atencin prenatal y seguir
cuidadosamente en adelante la evolucin del embarazo y la resoliucin de la infeccin.
Desafortunadamente, en Colombia la situacin de embarazo de la mujer no se est
registrando debidamente duante la atencin de la malaria. La informacin del SIVIGILA
en el ao 2008, revela que solamente 2% de los casos de malaria que se notificaron en
mujeres en edad frtil, fueron de mujeres embarazadas; una cifra mucho menor a la
proporcin de embarazadas entre las mujeres en edad frtil en el pas (4.2% en la ENDS
2005) y a tasa de fecundidad general expresada en nacidos vivos/100 mujeres (8.3 en
ENDS 2005). Este aparente subregistro de la condicin de embarazo en el momento de
la atencin, hace pensar en que dichas paciente tampoco recibieron el manejo indicado
del episodio de malaria para su condicin de embarazo.
En este sentido, una primera accin a tomar por parte de los prestadores de servicios en
las zonas endmicas es, por una parte, mejorar la deteccin precoz y seguimiento de la
malaria durante el control prenatal, y tomar medidas para que durante la atencin de la
malaria se detecten y se atiendan debidamente las mujeres embarazadas. Una vez
identificado el caso, la malaria requiere un manejo especial, de acuerdo a lo
recomendado en esta Gua. Dicho seguimiento debe ser garantizado por los prestadores.
La imposibilidad de administrar primaquina durante el embarazo deja expuesta a la

98

embarazada a las recidibas. La adopcin del esquema de cloroquina semanal (4.8) y el

seguimiento con controles de gota gruesa de rutina durante el resto del control prenatal
son medidas fundamentales para evitar complicaciones y posibles daos al producto del
embarazo.
Las entidades territoriales, por su parte en los territorios malricos, deben garantizar el
suministro de los medicamentos de segunda lnea para malaria por P. falciparum, que
son la primer opcin en el primer trimestre del embarazo y monitorear la adecudada
deteccin y atencin de este evento. La inclusin de la variable embarazo en el
SIVIGILA individual, permite ahora a las entidades territoriales monitorear
cuidadosamente este parmetro y buscar un mejor abordaje de este tema en el marco de
la atencin prenatal.

Responsabilidades en el
manejo de la malaria
complicada

La malaria complicada y las muertes por malaria son en esencia un evento

potencialmente evitable y particularmente doloroso cuando ocurren en nios o adultos
sanos y su ocurrencia consituye un evento de importancia en salud plbica que denota
una falla en algn punto del sistema. En un estudio realizado en el 2003 en municipios
endmicos de malaria en Colombia7Error: Reference source not found se evidenci que el suministro
incorrecto de antimalricos por el personal de salud, la automedicacin y demora para
consultar eran aspectos relacionados con la ocurrencia de malaria complicada en nuestro
medio.
Siendo claro que las acciones de mayor impacto consisten en evitar la ocurrencia de
casos complicados, mediante una oferta de servicios que permita el acceso oportuno a
diagnstico y tratamiento, el manejo adecuado de los casos complicados, una vez
ocurren, puede reducir la mortalida por esta forma de malaria de un 100 a 10-15%.
Por esto la importancia de establecer adecuadamente las responsabilidades de los
actores del sistema de salud en Colombia con relacin a la atenicin adecuada de la
malaria complicada
Ministerio de la Proteccin Social
Adquirir el tratamiento etiolgico indicado para esta forma clnica y distribuirlo
oportunamente a las entidades territoriales.
Establecer con los Departamentos politica de distribucin, manejo de stocks y uso de
medicamentos para malaria complicada (artesunato iv, artesunato rectal, quinina IV)
Desarrollar y difundir las recomendaciones y actualizaciones sobre manejo y
teraputica de acuerdo a los estandares internacionales.
Coordinar una poltica de desarrollo de recurso humano en salud que responda a las
necesidades de atencion de la malaria en zonas dispersas
Vigilancia de la ocurrencia de la malaria complicada y la mortalidad por malaria en el
pas, promover investigaciones de caso y correctivos de forma oportuna
Asistencia tcnica a entidades territoriales
Gestionar ante las instancias correspondientes la vigilancia sobre la actuacin y
deficiencias de otros actores del sistema frente a la atencn de la malaria
Secretarias Departamentales y Municipales de Salud
Garantizar la existencia de stocks adecuados de los medicamentos (artesunato amp,

99

quinina amp y supositorios de artesunato) en todos las cabeceras municipales de las

zonas endmicas y en todas la unidades de salud donde pueda ser iniciada terapia IV
Establecer mecanismos efectivos para el suministro inmediato de estos antimalrico a
cualquier hospital donde pueda llegar un caso de malaria complicada en su territorio.
Garantizar la existencia de supositorios de artesunato en puestos de atencin en
zonas dispersas con acceso dificil a unidades de salud
Desarrollar planes de capacitacin en uso, manejo, almacenamiento de artesunato
rectal para zonas dispersas
Difusin de guias de manejo establecidas por el nivel nacional.
Vigilancia de la cobertura, idoneidad de instalaciones y calidad de los servicios por
parte de las IPS
La capacitacin del cuerpo mdico y enfermera en el manejo de la malaria
complicada es tarea de las IPS, aseguradoras y de las entidades territoriales. Los
medicos en ejercicio del sevicio social obligatorio deben ser debidamente entrenados
en las zonas endmicas. Las entidades territoriales deben tener planes anuales de
capacitacin de las complicaciones por malaria y los profesionales de planta deben
ser peridicamente actualizados.

Empresas Promotoras de Salud y Aseguradoras del Rgimen Subsidiado

Garantizar el acceso de su poblacin asegurada a IPS que cumplan con los estndares
adecuados para la atencin de complicaciones por malaria.
Empresas Sociales del Estado e Instituciones prestadoras de Servicios de Salud
privadas de mayor complejidad
Prestar la atencin ambulatoria a los casos de malaria no complicada, abordar los
casos negativos segn diagnstico diferencial, atencin y seguimiento de todos los
casos de malaria en embarazadas
Atencin de la malaria complicada y otros casos remitidos del nivel primario. Las IPS
en las regiones malricas deben disponer de los equipos y cuidados necesarios para
el manejo de la malaria grave y deben registrar y notificar los casos de malaria
complicada por medio del SIVIGILA. De igual forma es esencial que las IPS hagan un
cuidadoso manejo de inventarios y solicitudes opotunas de medicamentos para
malaria grave a los niveles superiores de la red de atencin y desarrollen actividades
de capacitacin del cuerpo mdico y enfermera.
Remitir a instituciones de mayor complejidad, aquellos casos complicados que
requieran una atencin mas especializada: Todos los casos de malaria complicada en
embarazadas, menores de cinco aos y pacientes de tercera edad; casos con
compromiso del estado general, pacientes con complicacin renal; hemoglobinuria
malrica; malaria lgida; compromiso pulmonar, compromiso heptico; trastornos
hemorrgicos y CID. Garantizar mecanismos efectivos de referencia.
Realizacin de autopsia de las muertes intrahospitalarias producidas por malaria
complicada: Se debe realizar la autopsia en los casos de muertes hospitalarias por
malaria cuando se cumpla con la definicin de caso probable de malaria complicada y
no fue posible realizar el diagnstico ante mortem, con el objetivo de contribuir a
establecer la causa de muerte. Aquellos casos con confirmacin parasitolgica de la
enfermedad donde es necesario documentar la complicacin, particularmente en
situaciones de pobre respuesta teraputica, historia clnica que no aporta informacin
suficiente para determinar alguna complicacin y ante la sospecha de otras
condiciones clnicas que pueden influir en el desenlace fatal. Se recomienda la

100

realizacin de la autopsia clnica completa que incluya examen externo e interno y el

estudio histopatolgicos de los rganos (Autopsia clnica, captulo V, decreto 786 de
1990).
La ocurrencia de muertes por malaria debido a la ausencia de medicamentos es un
hecho inaceptable y una deficiencia gravsima en la gestin.

Funciones
relacionadas con la
notificacin e
investigacin de casos

El protocolo de vigilancia epidemiolgica de la malaria7 ,establece las disposiciones a

seguir a nivel nacional sobre la notificacin e investigacin de casos y muertes por
malaria. A continuacin se destacan aspectos esenciales de la funcin de los distintos
actores para la implementacin del SIVIGILA
Intituciones Prestadoras de Servicios
Registrar los puestos de diagnstico de malaria como las Unidades Primarias
Generadoras de Datos (UPGD)
Adoptar la ficha de notificacin de casos (malaria no complicada y malaria
complicada)
Capacitar recurso humano en el diligenciamiento de la ficha
Enviar las fichas a las cabeceras municipales / oficinas departamentales de
epidemiologa segn establecido a nivel departamental
Analisis de informacin en bases de datos
Retroalimentacin a UPGD y microscopistas
Formular mejoras en la oferta y calidad de la atencin con base en el anlisis de las
informacin del SIVIGILA.
Secretarias municipales de salud
Registrar las UPGDs en el municipio
Gestionar con las IPS la adopcin de la ficha del SIVIGILA
Monitorear la notificacin
Recepcin de fichas y alimentacin del sistema
Envo de bases de datos al nivel departamental
Analisis de bases de datos
Departamentos
Orientar el registro de UPGDs
Gestionar con municipios e IPS la adopcin de la ficha del SIVIGILA
Capacitar municipios y UPGD en la implementacin del sistema
Recepcin y consolidacin de bases de datos de municipios e IPS
Envo de bases de datos al nivel nacional
Anlisis de bases de datos y retroalimentacin a municipios e IPS.
Aspectos crticos de la notificacin de casos de malaria
Algunos aspectos de la notificacin de casos de malaria deben ser cuidadosamente
observados por ser motivo frecuente de errores que afectan la toma de decisiones en la
atencin y control de la enfermedad:

101

Responsabilidades de los
distintos actores del
sistema frente a la
vigilancia de la
resistencia a los
antimalricos

Registro adecuado de la localidad probable de infeccin mediante adecuada

anamnesis (esencial para identificar vacos en la oferta de diagnostico y orientar la
bsqueda activa)
Codificacin de localidades y estratificacin de localidades en focos o conglomerados
Registro adecuado de la fecha de inicio de los sntomas (esencial para monitorear el
tiempo de acceso a los servicios)
Registro de la fecha de ultimo episodio de malaria tratado (esencial para identificar
casos repetidores por diferentes causas)

Las acciones de vigilancia de la resistencia a los antimalricos por los diferentes actores
del sistema, deben obedecer a una Estrategia de Vigilancia, que integre las distintas
herramientas disponibles para el monitoreo clnico, epidemiolgico y parasitolgico de
este evento:
Ministerio de la Proteccin Social
Disear y coordinar la ejecucin de una estrategia nacional para la vigilancia de la
resistencia a los antimalricos
Identificar las reas para estudios de eficacia teraputica y convocar a los distintos
actores en un plan nacional que responda a las necesidades de salud pblica
Planear, financiar y ejecutar un plan de estudios de eficacia y vigilancia in vitro en las
reas seleccionadas que posibilite el monitoreo de este evento a largo plazo (estudios
TET cada dos aos y pruebas in vitro cada ao)
Garantizar mecanismos de supervisin externa y control de calidad de todo el
proceso de la realizacin de estudios.
Convocar grupos de expertos para revisar los esquemas teraputicos y poltica de
antimalricos con base en los hallazgos de la vigilancia
Instituto Nacional de Salud e instituciones acadmicas y de investigacin
Desarrollar los elementos tcnicos de la estrategia de vigilancia y garantizar el rigor
tcnico y epidemiolgico en la ejecucin de los estudios
Supervisin externa de estudios TET
Capacitacin de IPS y Secretarias Departamentales para el Seguimiento Sistemtico
de Casos en una red de sitios centinelas
Ejecucin de acividades de monitoreo de susceptibilidad in vitro en sitios centinelas
Secretarias Departamentales de Salud
En departamentos con reas seleccionads para estudios TET o para la red de sitios
centinelas de Seguimiento Sistemtico de Casos, deben participar con el MPS, INS ,
las Insitituciones Acadmicas involucradas y la IPS local en la coordinacion para la
ejecucin de los estudios y el seguimiento de casos
Complementar el financiamiento del nivel nacional con contrapartida en recurso
humano, transporte, facilidades logsticas, etc para la ejecucin de la vigilancia, de
acuerdo a lo dispuesto en el Plan bianual para la ejecucin de la Estrategia de
Vigilancia.
Instituciones Prestadoras de Servicios
En una red de sitios centinelas seleccionados de municipios de alto riesgo, garantizar

102

las condiciones para la ejecucin de un protocolo de seguimiento sistemtico de

casos de acuerdo a metodologa establecida por la estrategia nacional de vigilancia
de la resistencia.
En todos los puestos de atencin de malaria garantizar el seguimiento adecuado de
pacientes y la notificacin. Se debe instruir a los pacientes para que vuelvan en
cualquier momento si su enfermedad no esta mejorando, si se esta agravando o si
aparecen nuevos sntomas. En la red de atencin de cada municipio, los fracasos del
tratamiento detectados mediante el seguimiento corriente se pueden registrar en las
fichas individuales del SIVIGILA como retratamientos y el monitoreo de este
parmetro puede proporcionar seales anticipadas de problemas de eficacia del
tratamiento, lo cual puede desencadenar la realizacin de estudios de eficacia in vivo
o in vitro.

La Estrategia Nacional de Vigilancia de la Resistencia a los Antiamalricos, debe

entonces integrar los siguientes elementos:
Estudios de eficacia teraputica en sitios centinelas (cada 2- 3 aos)
Seguimiento sistemtico de casos en sitios centinelas (permanente)
Seguimiento regular y notificacin de casos
Monitoreo de variaciones temporales en la IC 50 de los medicamentos (in vitro) en
sitios centinelas
Los parmetros a ser monitoreados son:
Proporcin de casos tratados con seguimiento.
Proporcin de casos que responden adecuadamente al tratamiento.
Proporcin de casos con parasitemia los dias 2 y 3
Variaciones temporales en los valores de IC50 de los medicamentos

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