""LasEnfermedades

Salud Pblica""

Infecciosas Emergentes

y la

Doctor Fabio Aurelio Rivas Muoz

l optimismo de hace unos aos

con respecto alcontrol definitivo de las enfermedades infecciosas ha venido diluyndose poco a
poco. Hoy en da, estas entidades
nos atacan por mltiples frentes y,
en conjunto, representan la principal causa de muerte a escala mundial. En 1995 17 millones de
personas, incluidos 9 millones
de nios, murieron por infecciones
prevenibles como diarreas y neumonas. Los antibiticos, considerados hasta hace poco tiempo la
solucin al problema de las infecciones, son cada vez menos eficaces en la medida en que se
incrementa el nmero de cepas resistentes y la velocidad con que stas desarrollan dicha resistencia. Si
a este hecho agregamos el evidente deterioro de las condiciones de
vida de la poblacin y el que ha
sufrido la salud pblica en particular, a consecuencia del desigual impulso a la ms rentable atencin de
la enfermedad individual, la facilidad y rapidez con que se viaja de
uno a otro continente o de una a
otra regin dentro de un pas, la
urbanizacin desordenada e incontrolada de las ciudades, la crisis
econmica mundial, los daos al
ambiente, etc., todas condiciones
que, en general, favorecen la aparicin de ""nuevas"infecciones, puede entonces comprenderse
la
magnitud del desafo.
Algunas de las enfermedades infecciosas emergentes,
esto es,
40

aquellas cuya incidencia en el Ser

Humano ha aumentado durante
los dos ltimos decenios o amenaza con aumentar en el futuro
prximo, han surgido a consecuencia de la evolucin
de
microorganismos ya existentes
como la tuberculosis o el clera.
Otras, quizs las menos, son ocasionadas por agentes hasta hace
poco desconocidos (nuevos), varios de gran patogenecidad, como
el virus de Ebola o Hantavirus que
llevan a severas neumonas con
letalidad del 50%.
En las Amricas, entre 1991 y
1995 se notificaron ms de 1 milln de casos de clera y 9 mil
muertes. La OPS estima en 10
aos y en ms de 200.000 millones de dlares el tiempo y los dineros necesarios para controlar la
pandemia en la regin. La peste,
que en el Per ocasionaba casos
espordicos en los ltimos 50
aos, fue epidmica desde 1992 y
en 1994 se notificaron 1.299 casos con una letalidad cercal~a al
5%. Estos dos ejemplos de infecciones emergentes, o reemergentes, en nuestro continente,
dado el contexto socioeconmico
y ambiental en que surgieron, hacen dudar que realmente seamos
pases en va de desarrollo. Pudiera ser ms acertado considerar
que estamos en va de franco
deterioro.
Segn la Organizacin Mundial de la Salud, de no aplicarse
Revista Medicina No. 45 1997

medidas eficaces para desacelerar

la transmisin del VIH, hacia el
ao 2000 el Sida representar el
8% de la carga mundial de
morbilidad y no el 3.5% de hoy y
aproximadamente el 95% de los infectados estarn en los pases no
desarrollados.
El presente trabajo, adems de
mostrar el panorama de infecciones
como la tuberculosis y su asociacin con el VIH, hace una revisin
de los elementos bsicos que explican la emergencia de una enfermedad infecciosa, proceso complejo y
dinmico, donde el concepto de
microbio como causal de enfermedad es insuficiente y son ms bien
las actividades humanas los factores verdaderamente poderosos en
la ocurrencia del fenmeno.
Para entender y dar respuesta
a este desafo, como sector salud,
se requiere de una perspectiva
global, tanto conceptual como
geogrficamente hablando, donde
la vigilancia epidemiolgica, el estudio de los brotes y el laboratorio
de salud pblica, resultan herramientas fundamentales hacia el
control.
La OPS/OMS ha propuesto
algunas metas, las cuales se exponen junto con sus objetivos especficos, con el nimo de abrirlas a
la discusin en la bsqueda de una
estrategia regional para la vigilancia, prevencin y control de las
enfermedades infecciosas emergentes en las Amricas.

Rivas: I~as Enfermedades

El pnlhlema
Nos Izallamos all)()rdc de ll//(/
crisis IIl1l11dialcnlo rc(crcnte a la.\
enFermcdades infecci(jsas. Ninglll
puis est a salvo de ellas. Ningln
pas pl/ede permitirse
por ms
!lelllpo igllorar esta amenaza.
I11-oshi Nakajima
Director General de la OMS.
l ()l)()
Seg n la O M S en su in form e
:-,obre la salud mundial I ()<)6,Ias
enfermedades
infecciosas son la
princlj)(ll cal/sa de d(,/lllcin en
dI/l/Indo, anl/almente /Ill/r.:.,.enpor
ellas al mellos 17 millones de personas ... y ms adelante nos inforIJ/a,Casi
50.000
IlOmhres,
//II/jeres y ni/os ml/erell cada da
co/no consecl/ellcia de enfennedades infecciosas; ml/clws de esas
enfermedades podran prevenirse
o curarse por tan slo un dlar/
persona .... Durante los ltimos 20
(l/lOS han aparecido
por lo me/lOS
30 nl/evas enfermedades infecciosas, que hoy suponen en conjunto
una amenaza para la salud de
cientos de millones de personas.
Para muchas de estas enfermedades no existe ningn tratamiento,
curacin o vacuna ".
Diariamente se talan miles de
hectreas de selva tropical, con lo
cual se expone a quienes lo hacen
a agentes infecciosos . nuevos", se
obliga a salir de sus hbitats
naturales a animales que portan infecciones hasta hace poco desconocidas,
muchas
con
gran
potencial
epidmico
o enorme
patogenicidad para las personas o
se obliga
a los vectores
de
enzootias a adaptarse a nuevos ambientes y nuevas fuentes de sangre
que garanticen el sostenimiento de
la especie. Adicionalmente,
en no
pocas ocasiones, la importacin de

Infecciosas

animales silvestres, con fines de

laboratorio o para ser negociados
como mascotas, ha expuestu a las
personas que los manejan a agentes infecciosos desconucidos hasta el momento.
Se define como cnfermedades
infecciosas emergentes, aquellas
cuya incidencia en l~1ser humano
ha illlmentado durilnte los ltinws
decenios o amenaza con aumentar
en el futuro prximo. Tambin se
usa para enfermedades que, comu
el clera, se han extendido a nuevas reas geogr,Uicas o para otras,
consideradas
hace algn ticmpo
fcilmente
controlables
con
quimioterapia
y antibiticos pero
que actualmente
muestran resistencia, como la blenorragia o la
malaria.
Caben adems entidades que,
como la tuberculosis o la difteria,
se convirtieron
en problema de
salud pblica en gran parte debido
al deterioro de los programas de
prevencin y control, hecho al que
se suma, para la primera, la asociacin con el VIH.
Indiscutiblemente
la infeccin
VIH/SIDA es la entidad emergente que ocupa el mayor inters por
parte de los cientficos en la actualidad y, junto con sta, la tuberculosis que mata a 3 millones de
personas cada ao y enferma a otros
9 millones. La asociacin de SIDA
y Leishmaniasis Visceral (LV) est
emergiendo como manifestacin
del arribo del VIH a zonas suburbanas y rurales del mundo. Son
muchas las enfermedades tropicales que alteran sus manifestaciones
entre los infectados por el VIH, v.g.,
la enfermedad de Chagas, yocasionan problemas de diagnstico
a
pesar de que eran conocidas antes
del VIH. Cada vez es ms frecuen-

Revista Medicina No. 45 1997

!'.:mergellfes y la Salud Pblica

te reconocer casos y brotes de entidades que muy poco se vean anteriormente, v.g., las varias especies
de Microsporidios.
Adicionalmente, es aceptada la mayor susceptibilidad para algunos tipos de
cncer de quienes son VIH positivos. Se prev que la incidencia de
c{ncer cervicouterino
se ver aumentada
dada
la lnmunodepresin originada por el VIH, lo
que resulta propicio a la multiplicacin del papiloma-virus humano.
Dentro del grupo de emergentes y re-emergentes hay unas enfermedades que poco han inquietado
ltimamente a los medios informativos, pero que ocasionan seria
amenaza en la salud pblica y han
exigido grandes desembolsos para
la atencin y manejo de casos, tales como el clera y el dengue
hemorrgico, que ahora son parte
de lo rutinario en muchos de nuestros pases y slo cuando ocurre
cierto nmero de muertes, vuelven
a ser noticia.
Otras enfermedades, emergentes globalmente, estn definitivamente olvidadas en nuestro medio,
entre ellas resalta la malaria; tambin puede incluirse la fiebre amarilla. La peste o plaga, resurge
ltimamente. A pesar de disponerse en la actualidad de una vacuna
muy efectiva contra el virus de la
Hepatitis B, no resulta una infeccin emergente o re-emergente en
el mundo; la ocurrencia de brotes
sigue ocasionando
problemas en
muchos pases subdesarrollados,
entre ellos el nuestro, donde la
prevalencia de infeccin alcanza el
90% en algunas comunidades indgenas, que han venido siendo
ocupadas por colonos susceptibles
a la infeccin con el agravante de
que en esas mismas reas hay

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Rivas: Las Enfermedades Infecciosas Emergentes y la Salud Pblica

circulacin de la partcula Delta
que, en no pocas oportunidades,
lleva a Hepatitis Fulminantes, altamente letales.
Uno de los problemas
ms
grandes que plantean muchas de
las enfermedades infecciosas, sean
o no emergentes,
es el de la
frmaco-resistencia,
tanto por
parte de agentes adquiridos tanto
en la comunidad como en los hospitales. Se habla del ingreso a una
era postantibitica.
Actualmente,
en las Amricas, al menos el 20%
de las cepas de Streptococcus
pneumonie
es resistente
a la
penicilina. En algunos Estados de
los EE.UU. el 25% de los aislamientos en nios y adultos con
enfermedad
invasora por Streptococcus
pneumol1 ie
es
resistente a la Penicilina y otros
agentes comnmente
utilizados.
El Stafilococcus aureus, hoy en
da slo es totalmente sensible a
un antibitico, la Vancomicina. La
Neisseria gonorrhoeae es resistente a las Cefalosporinas
y las
Quinolonas y el M. tuberculosis
est desarrollando
cepas multirresistentes a las combinaciones
de drogas utilizadas en los programas de prevencin
y control
de muchos pases actualmente. Incluso ya ha disminuido la sensibilidad a la Quinina por parte del
Plasmodium falciparum
en el
Brasil.
En este fenmeno universal,
sin lugar a dudas, la venta de antibiticos
sin prescripcin
y la
automedicacin,
son factores para
resaltar como generadores
de resistencia. Es prctica comn entre la gente suspender el uso de
uno o varios antibiticos tan pronto empiezan
a sentirse
mejor.
Adicionalmente,
las medidas

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salvadoras de las unidades de cuidado intensivo favorecen la aparicin de grmenes resistentes a

quimioterpicos,
al igual que los
tratamientos
inmunosupresores
de la terapia anticncer. Un hecho es claro: la velocidad con la
cual los microorganismos
consiguen desarrollar la resistencia a
los antibiticos es mucho mayor
que aquella con la cual se producen nuevos medicamentos
para
combatirlos.
Sin duda alguna, se han quedado por fuera de esta descripcin
muchas otras entidades emergentes y reemergentes para el mundo
hoy en da. Sin embargo, las citadas dan una idea aproximada de la
magnitud del desafo que enfrenta
la Salud Pblica mundial con respecto a las infecciones, que junto
con los accidentes y la violencia
acaban con la vida de las personas
generalmente en su etapa ms productiva, con gran impacto para la
economa de los pases, sobre todo
de los ms pobres.
Las formas de enfrentar
el
problema que representa este grupo de infecciones debe surgir de
las necesidades
especficas
de
cada pas o regin y los planteamientos que se presentan a continuacin slo son pautas amplIas
que requieren ser 'aterrizadas
con los recursos disponibles
nacional y localmente.
No solamente la voluntad de
hacerlo resulta suficiente, es necesario destinar recursos para enfrentar la situacin si se considera que
las intervenciones a tiempo, en este
terreno, ahorrarn grandes cantidades de dinero hacia el futuro
pero, sobre todo, ahorrarn sufrimiento y muertes evitables.

Revista Medicina

No. 45 1997

Bsqueda de soluciones
globales al problema
En junio de IfJfJ5 la OPS convoc una reunin de expertos internacionales
en la bsljueda
de
estrategias para la prevl~nci<n y d
control de las Enferrnedadcs Infecciosas Emergentes y Rl>emcrgentcs
en la regin, lo que dio como resultado la elaboraci<lIl de un plan de
accin que se bas<) en cualro lemas:
Fortalecimiento de las redes regionales de vigilancia de enfermedades
infecciosas
en las
Amricas.
Creacin de 1<1 inraestructura
nacional y regional necesaria
para instaurar sistemas de alerta temprana y de respuesta [<pida a las amenaz;s
que
plantean las enfermedades
infecciosas mediante el mejoramiento de los lahoralorios
y
programas multidisciplinanos
de capacitacin.
Impulso a la investigacin aplicada en los campos del diagnstico rpielo, la epidemiologa y
la prevencin.
Fortalecimiento de la capacidad
regional para la ejecucin eficaz de las estrategias de prevencin y control.
Tambin se han planteado, por
parte de la OMS. algunas prioridades para la accin. bajo tres categoras ele enfermedades:
1. Viejas enfermedades
problemas

viejos

Inmunizaciones
de nliios contra di fteria, tos kri n;\, ttanos,
poliomielitis, sarampi,'m, tuberculosis, hepatitis B, fid,re amarilla y suplementos de vitamIna
A y yodo.
Enfoque integrado
de las enfermedades

del manejo
prevalcntes

Rivas: Las Enfermedades Infecciosas Emergentes y la Salud Pblica

de la infancia: desnutricin,
laria, EDA e IRA.
-

ma-

Cubrimiento de las nece.'>idades

bsica'>de saneamiento ambiental.
Procedimientos estndares sencillos para mejorar el diagnstico y tratamiento de las ETS.

2. Viejas enfermedades - nuevos

problemas:
(tuberculosis

- paludismo):

Diagnstico temprano y tratamiento inmediato, deteccin y

control rpido de hrotes de
malaria.

En TBC, tratamiento
directa observacin.
de resistencia.

Sistemas reforzados de vigilancia epidemiolgica

a niveles
nacional e internacional.

breve hajo
Estudios

3. Nuevas enfermedades - nuevos

problemas
-

Mejorar la vigilancia epidemiolgica nacional e internacional.

Desarrollar estrategias preventivas para combatir las enfermedades infecciosas

nuevas y
re-emergen tes.

Responder ms rpidamente
los brotes y epidemias.

Conclusiones
Las causas de las epidemias
de
nuevas enfermedades
o el incremento de aquellas que se crean
controladas,
son complejas y no
totalmente extendidas. Sin embargo, hoy un hecho es controvertible: el estado de salud en una
nacin tiene implicaciones
internacionales y cualquier epidemia
en un pas pone en riesgo a prcticamente todos los dems, principalmente a aquellos a donde ms
se vlap.

Es posible que otros agentes y

enfermedades
con tanto o ms
potencial de expansin que el VIH
estn incubndose
en estos momentos y representen nuevos desafos para la epidemiologa
y la
salud pblica del maana.
Es prioritario entonces dejar a
un lado el divorcio entre la investigacin de laboratorio y la salud
phlica, entre lo social y lo hiolgico, entre la epidemiologa
y la
clnica. Debemos, en consecuencia, integrar la ciencia experimental, las ciencias
sociales,
las
ciencias fsicas y la epidemiologa
para mejorar la prctica de la salud pblica.
No es posible atribuir causas
nicas que expliquen la emergencia de una enfermedad infecciosa,
pues se trata de un fenmeno
multicausal, donde estn involucrados varios factores, por ejemplo:
Cambios en los estilos de vida,
incluido el sobrecrecimiento de
las ciudades, que supera la oferta de servicios pblicos.
Incremento
en el nmero de
viajeros internacionales,
que
hace posible la adquisicin del
agente en un pas y la manifestacin de la enfermedad en otro,
lo que inicia la epidemia.
Deterioro de los programas y
servicios de salud phlica que
retardan el reconocimiento
de
los problemas.
Cambios en la manipulacin
procesamiento de alimentos.

Arriho de seres humanos a sitios nunca antes habitados por

ellos, exponindose
a patgenos propios de la fauna local.
Cambios ecolgicos que ohligan a salida de sus hhitats a su

Revista Medicina No. 45 1997

fauna silvestre, incluidos los

vectores de enfermedades propias de esa fauna.
Continua evolucin de las especies de microorganismos
patgenos
en su lucha por
sobrevivir.
Desarrollo de resistencia a los
agentes utilizados para el tratamiento de las enfermedades o
para el control de los vectores
que transmiten muchas de ellas.
Con todo, nuevas infecciones
continuarn emergiendo, y las infecciones conocidas cambiarn su distribucin, severidad y frecuencia.
Los viajes continuarn siendo un
potente factor de emergencia
y
diseminacin de infecciones. Actualmente, un milln de personas cruzan una frontera internacional cada
da y entre 1950 y 1990, el nmero
de pasajeros en los vuelos comerciales internacionales pas de 2 a 280
millones. Los cambios en el amhiente
fsico an no se han terminado, el
calentamiento mundial producir alteraciones en la distribucin de las
enfermedades infecciosas y ampliar el mapa de lasel/fcrmedadcs tropicales. Las cuarentenas ya no son
factibles. LiS enfermedades infecciosas estn dando una verdadera leccin al mundo cientfico que pens
llegaran a su fin en poco tiempo.
Para combatirla'> y evitar la re-emergencia, es prioritario terminar los
trabajos a medias de erradicar o
eliminar determinadas enfermedades: dracontiasis, poliomielitis, lepra,
ttanos neonatal, chagas, sarampin
y oncocercosis. Eso permitir que
podamos dedicar ms esfuerzos al
control de la'>nueV,L'-;
infecciones que
seguramente se avecinan sin el dolor que causa el haber aplazado por
tanto tiempo el control de las
anteriores.

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