de Agosto del 2016

[HISTORIA CLNICA]

Ficha De Identificacin
Nombre:
N. A. P. P
Edad:
22 aos
Fecha de
nacimiento:
16 de julio de 1994
Sexo:
Femenino
Residencia: Chihuahua
Domicilio: Calle Idealistas #3507 Colonia Pedro Domnguez
Telfono: 6141548565
Ocupacin: Estudiante
Estado civil: Unin libre
Escolaridad: Preparatoria
Nacionalidad: Mexicana
Religin: Cristiana
Tipo sanguneo: 0+
Antecedentes Heredo Familiares
Abuelo P:
finado por precipitacin a los 84 aos
Abuela P:
finada por complicacin de fractura a los 89 aos
Abuelo M: vivo, aparentemente sano
Abuela M: viva con diabetes mellitus tipo 2 con 15 aos de evolucin
Padre: finado a los 34 aos por accidente automovilstico
Madre: viva de 49 aos, aparentemente sana
Hijos: Negado
Antecedentes Personales Patolgicos
Diabetes Mellitus:
negado
Hipertensin arterial:
negado
Cardiopatas: negado
Quirrgicos: negado
Alrgenos: negado
Traumticos:
negado
Transfusiones: negado
Otras: negado
Antecedentes Personales No Patolgicos
Vivienda: cuenta con tinaco y todos los servicios bsicos, comparte con 4 personas.
Alimentacin: come 3 veces al da, dieta basada en leguminosas, carne, pollo y papas.
Higiene: aseo diario, se lava las manos antes de comer y despus de ir al bao.
Actividad
fsica:
negado
Etilismo: negado
Tabaquismo:
negado
1

de Agosto del 2016

[HISTORIA CLNICA]

Toxicomanas: negado
Inmunizaciones: cuenta con todas sus vacunas pero no dispone de cartilla de vacunacin
Antecedentes Ginecobsttricos
Gestaciones:
1
Partos:
0
Cesreas:
0
Abortos:
Menarca: 14 aos
Ritmo: regular, cada 25 das
Duracin: 3 das
Flujo: abundante (14 toallas)
Inicio de vida sexual activa:
18 aos
Fecha de ultima
menstruacin:
14 de Noviembre del 2015
Fecha de ultimo parto: ------------------------------Fecha de ultimo Papanicolaou: 10 meses, negativo
Mamografa: ------------------------Anticonceptivos: Negados

Medicamentos
Dosis diaria de 0.4 microgramos de cido flico.
Metamizol sdico 1 c/8 horas.
Sulfato ferroso 1 tableta diaria.

Padecimiento Actual
Inicia hace 24 horas con dolor tipo clico acompaado de hipotensin, palidez,
debilitamiento, nuseas, mareos, epistaxis, hematemesis y vmito color amarillo a las 9:00
pm por lo que acude a su servicio de urgencias donde se le realizo tacto vaginal y se
encontr en trabajo de parto activo con dilatacin de 2 cm por lo cual la regresaron con
instrucciones de volver cuando se intensificara el dolor. El dolor se intensifico a la 1:00 am
irradindose de las caderas hacia el vientre, se atenuaba con pujo y se exacerbaba al
sentarse, refiere el dolor con un valor de 10/10 en la escala visual analgica. acude al
servicio de urgencias donde le realizo un tacto vaginal donde se encontr dilatacin de 7 cm,
se trasladada a la sala de ginecologa para continuar con el trabajo de parto.

EXPLORACIN FSICA
Signos Vitales
Frecuencia cardiaca: 84 lpm
Frecuencia respiratoria: 20 rpm
Peso
Talla: 1.59 m
:

Presin arterial: 110/70 mmHg

Temperatura: 36.3C
69 kg

IMC: 27.2

de Agosto del 2016

[HISTORIA CLNICA]

Habitus Externo:
Femenina de edad aparente acorde a la cronolgica, sin fascies caractersticas, reposa en
posicin libremente escogida, cooperativa al interrogatorio. De constitucin mesomrfica,
con
todos los miembros ntegros. Piel hidratada, cabello seco con implantacin ginecoide y
uniforme. Lxico fluido. Sin movimientos anormales. Paciente con venoclisis en antebrazo
izquierdo, se le administra solucin de Hartman.

Cabeza & Cuello

Normoencfalo, cabello seco, implantacin de cabello ginecoide y uniforme, sin
desviaciones
en la columna. Sin masas, tumoraciones ni protuberancias ni puntos dolorosos sobre el
cuero
cabelludo, sin depresiones palpables, el pulso de las arterias temporales es rtmico y
simtrico. No se palpan ganglios linfticos occipitales ni auriculares posteriores.

Trax
Trax simtrico, no se observan manchas, lesiones o tumoraciones. Con buena expansin
de la parrilla costal. A la auscultacin se encuentra murmullo vesicular sin estertores,
crepitantes ni sibilancias. Ruidos cardiacos rtmicos sin ruidos agregados de buen tono e
intensidad. Mamas simtricas y sin masas. Pezones sin secreciones.

Abdomen
Abdomen globoso a expensas del tero gestante, a la inspeccin no se encuentran
lesiones,
manchas o tumoraciones visibles. No doloroso a la palpacin, sin masas o lesiones
palpables. La paciente refiere movimientos fetales, contracciones activas, fondo uterino
palpable por debajo de la parrilla costal, mide 35.7 cm. Se realizan manobras de Leopold,
se
encuentra al producto en posicin derecha, presentacin ceflica, situacin longitudinal y
actitud en flexin.

Miembros superiores & inferiores

Miembros eutrficos sin lesiones, machas o tumoraciones visibles. Sin lesiones o puntos
dolorosos a la palpacin. Con arco de movimiento completo satisfactorio en todas las
3

de Agosto del 2016

[HISTORIA CLNICA]

articulaciones de los miembros superiores e inferiores.

LABORATORIOS & GABINETE

Biometra hemtica (28 abril)
Leucocitos
Neutrfilos
Neutrfilos %
Linfocitos %
Monocitos %
Concentracin de hemoglobina corpuscular media
INR
Tiempo parcial de tromboplastina

16.2 k/ul
12.5 k/ul
77.4%
17.8%
3.9%
29.3 gr/dl
0.9
24.8seg

Diagnstico: Primigesta con sobrepeso en trabajo de parto activo.

Tratamiento: Traslado a sala de expulsin
Pronostico: Reservado a evolucin