You are on page 1of 1

W1 - Puskesmas

LAPORAN KEJADIAN LUAR BIASA/WABAH


(dilaporkan dalam 24 jam)
No
: ..
Kepada Yth : ..
Pada tagnggal/Bulan/Tahun

: ..

Desa/Kelurahan

: ..

Di Kecamatan

: ..

Sejumlah

: .. penderita

Dan sejumlah
penyakit

Diare

: Kematian tersangka

Campak

Kholera
Pes/Anx
DHF

Pertusis
Keracunan

DSS
lain

Tetanus

Tetanus

Hepatitis

Diphteri

Polio/AFP Enchapalitis

Malaria

Meningitis

Frambusia

Rabies

Typhus Abd

Lain-

Dengan gejala-gejala:

Muntah

Panas/ demam

Mulut sukar dibuka

Berak-berak

Batuk

Bercak putih pada pharinx

Menggigil

Pilek

Meringkil pd lipatan paha/ketiak

Turgor jelek

Pusing

Perdarahan

Kaku kuduk

Kesadaran menurun

Gatal-gatal

Sakit perut

Pingsan

Hydro phoby

Bercak merah dikulit

Kejang-kejang

Lumpuh

Shock

Ikterus

Batuk beruntun

Tindakan yang sudah diambil: .