REFERAT

VIRUS ZIKA

Oleh :
Muhammad Zulfikar Rahmandani
1102012182

Pembimbing :
dr. Johnson Manurung, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK SMF INTERNA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
RSUD. Dr. Slamet GARUT
Periode 15 Agustus 2016- 21 Oktober 2016

BAB I
PENDAHULUAN
Infeksi virus Zika adalah penyakit yang ditularkan oleh nyamuk yang disebabkan oleh virus
Zika ( ZIKV ) , flavivirus dari keluarga Flaviviridae , awalnya diidentifikasi pada tahun 1947 di hutan
Zika di Uganda pada populasi kera rhesus. perbandingan genom yang luas menunjukkan berbagai sub
- clades mencerminkan adanya dua garis keturunan utama, satu Afrika dan satu keturunan Asia.
Gejala klinis utama pada pasien adalah demam ringan ( < 38,5 C ) , sementara arthritis /
arthralgia dengan kemungkinan pembengkakan sendi ( terutama pada sendi kecil dari tangan dan
kaki ) dan ruam maculo - papular ( yang sering dimulai pada wajah dan kemudian menyebar ke
seluruh tubuh ) , hiperemi konjungtiva atau bilateral konjungtivitis non - purulen dengan umum gejala
non - spesifik seperti mialgia , asthenia dan sakit kepala . Gejala klinis penyakit Zika muncul setelah
masa inkubasi berkisar antara 3 dan 12 hari . Gejala penyakit biasanya ringan dan singkat abadi ( 2-7
hari ) , dan infeksi mungkin tidak dikenali atau salah didiagnosa sebagai demam berdarah . Asosiasi
dengan komplikasi neurologis seperti Guillain - Barr masih berada di bawah investigasi.
Infeksi asimptomatik ZIKV diperkirakan tinggi, mirip dengan infeksi flaviviral lainnya,
seperti demam berdarah dan West Nile fever. Sekitar satu dari empat orang yang terinfeksi ZIKV
diyakini menimbulkan gejala. Kebanyakan orang sepenuhnya sembuh tanpa komplikasi parah, dan
angka hospitalisasi rendah. Sampai saat ini, belum ada kematian yang dilaporkan terkait dengan
infeksi ZIKV. Ada beberapa bukti bahwa penularan perinatal dapat terjadi, kemungkinan besar oleh
transmisi transplasental atau selama persalinan bila ibu tersebut viraemic. Transmisi ZIKAV melalui
transfusi darah secara teoritis masih mungkin karena tiga persen dari darah pendonor (42/1505) yang
asimptomatik, ditemukan positif ZIKV dengan pemeriksaan PCR saat wabah ZIKV di Polinesia
Perancis (November 2013 sampai Februari 2014). Sebuah publikasi pada tahun 2011 melaporkan
kasus kemungkinan penularan ZIKV. Dalam kasus lain, keberadaan virus layak terdeteksi dalam air
mani lebih dari dua minggu setelah sembuh dari penyakit yang konsisten dengan infeksi ZIKV.
Namun, tiga cara penularan yang dijelaskan di atas sangat jarang.
Di Afrika Timur, ZIKV dipertahankan dalam siklus sylvatic dengan epizooty siklik yang
melibatkan primata non - manusia dan berbagai sylvatic dan nyamuk Aedes. Di Asia, Aedes aegypti
dianggap sebagai vektor penting dari ZIKV : virus telah terdeteksi pada Aedes aegypti liar, dan
infeksi eksperimental menunjukkan bahwa spesies ini mampu mengirimkan ZIKV. Selama wabah di
Yap di Mikronesia, Aedes hensilii telah diduga sebagai vektor karena melimpahnyabertepatan dengan
2

wabah. Tidak ada infeksi ZIKV terdeteksi pada nyamuk yang ditangkap selama wabah terjadi , tetapi
telah terbukti menjadi vektor potensial ZIKV berdasarkan bukti dari infeksi eksperimental. Di
Singapura, Aedes albopictus juga merupakan vektor potensial ZIKV, berdasarkan data dari infeksi
eksperimental. Aedes albopictus telah ditemukan secara alami terinfeksi di Gabon
Wabah infeksi ZIKV di Pulau Yap (2007) dan di Polinesia (2013-2014), dengan penyebaran
lebih lanjut ke Kaledonia Baru, Kepulauan Cook dan Pulau Paskah, telah menunjukkan
kecenderungan arbovirus ini menyebar di luar jangkauan geografis dan memiliki kapasitas untuk
menyebabkan wabah dalam skala besar. Antara 7 Oktober 2013 dan 6 April 2014, 8 750 kasus yang
dicurigai infeksi ZIKV dilaporkan oleh jaringan surveilans sentinel sindrom dari Polinesia Prancis,
dengan 383 kasus dikonfirmasi dan diperkirakan 32 000 kasus yang dikonsultasi. Selama wabah, 74
individu menunjukan gejala neurologis atau sindrom autoimun disertaiepisode penyakit dengan gejala
infeksi ZIKV yang konsisten di hari-hari sebelumnya. Dari jumlah tersebut, 42 dikonfirmasi sebagai
Guillain - Barr,37 kasus lain menunjukan adagejala infeksi ZIKV yang konsisten di hari-hari
sebelumnya. Penyelidikan lebih lanjut sehubungan dengan mengidentifikasi mekanisme fisiopatologis
yang mendasari dan / atau faktor risiko genetik individual, dan investigasi terhadap peran potensial
dari infeksi penyerta yang terkait atau berpotensi terhadap Guillain - Barr sindrom, diperlukan untuk
memberikan pemahaman yang lebih baik dari potensi terhadap penyakit ZIKV dan komplikasi
neurologis.1

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 DEFINISI
Infeksi virus Zika adalah penyakit demam ringan yang ditularkan oleh nyamuk yang
disebabkan oleh virus Zika.2
2.2 EPIDEMIOLOGI
Pada tanggal 22 Januari 2016, CDC membuat Emergency Operations Center (EOC) untuk
menanggapi wabah Zika terjadi di Amerika dan peningkatan cacat lahir dan sindrom Guillain - Barr
di daerah yang terkena Zika. Pada tanggal 1 Februari 2016, World Health Organization membuat
Public Health Emergency of International Concern (PHEIC ) karena ada kelompok orang-orang
dengan microcephaly dan gangguan neurologis lainnya di beberapa daerah yang terkena Zika. Pada
tanggal 8 Februari 2016, CDC meningkatkan aktivasi EOC untuk Tingkat 1, tingkat tertinggi.3
CDC bekerja sama dengan mitra kesehatan masyarakat internasional dan dengan negara bagian dan
departemen kesehatan lokal untuk3:

Penyediaan layanan kesehatan siaga dan masyarakat tentang Zika .

Pemberitahuan setelah perjalanan dan bimbingan yang berhubungan dengan perjalanan

lainnya

Menyediakan laboratorium kesehatan negara dengan tes diagnostik .

Mendeteksi dan melaporkan kasus, yang akan membantu mencegah penyebaran lebih lanjut .

Area dengan transmisi nyamuk aktif virus Zika

Sebelum tahun 2015, wabah virus Zika terjadi di wilayah Afrika, Asia Tenggara, dan
Kepulauan Pasifik .Pada bulan Mei 2015, Organisasi Kesehatan Pan Amerika (PAHO) mengeluarkan
peringatan mengenai infeksi virus Zika pertama dikonfirmasi di Brasil. Saat ini, wabah terjadi di
banyak negara. Virus Zika akan terus menyebar dan akan sulit untuk menentukan bagaimana dan di
mana virus akan menyebar dari waktu ke waktu.3

Gambar 2.14 Epidemiologi kasus Zika virus di Amerika tahun 2015-2016

Penyebaran virus Zika tidak hanya dalam wilayah di satu negara melainkan lintas negara.
Negara yang diberi status Kejadian Luar Biasa (KLB) Zika adalah Brazil, Cape Verde, Colombia, El
Savador, Honduras, Martinique, Panama, dan Suriname. Sedangkan negara berstatus transmisi aktif,
antara lain Barbados, Bolivia, The Dominican Republic, Ecuador, Fiji, French Guiana, Guadalope,
Guatemala, Guyana, Haiti, Mexico, New Caledonia, Nicaragua, Paraguay, Puerto Riko, Saint Martin,
Samoa, Tonga, Thailand, US Virgin Island, dan Venezuela.5
Penyebaran virus Zika juga perlu diwaspadai di Indonesia mengingat Indonesia merupakan
wilayah tropis dan endemis DBD tiap tahunnya. Hingga kini, Lembaga Eijkman mencatat ada lima
kasus Virus Zika di Indonesia, yaitu: 1. Tahun 1981 dilaporkan ada satu pasien di Rumah Sakit
Tegalyoso Klaten; 2. Tahun 1983 dilaporkan ada enam dari 71 sampel di Lombok NTB; 3. Tahun
2013 dilaporkan ada seorang turis perempuan dari Australia positif terinfeksi virus Zika setelah
sembilan hari tinggal di Jakarta; 4. Tahun 2015 dilaporkan ada seorang turis dari Australia terinfeksi
virus Zika setelah digigit monyet di Bali; dan 5. Tahun 2015-2016 Lembaga Eijkman melaporkan
seorang pasien di Provinsi Jambi positif terinfeksi virus Zika. Isolasi virus pertama kali dilakukan di
Indonesia. Pemeriksaan ini diawali dengan tingginya kasus penyakit DBD di Jambi sehingga
dilakukan pemeriksaan terhadap 103 sampel darah pasien DBD pada salah satu rumah sakit swasta di
Jambi.5
2.3 ETIOLOGI
Virus Zika pertama kali ditemukan pada tubuh monyet di Hutan Zika, Uganda pada tahun
1947 dan pada tahun 1952 ditemukan pada tubuh manusia. Virus Zika merupakan spesies virus dari
familia flaviviridae genus flavivirus yang disebarkan oleh nyamuk Aedes aegypti yang juga dikenal
5

sebagai vektor DBD dan Chikungunya. Nyamuk tersebut hidup di genangan air bersih di wilayah
tropis pada saat pergantian musim hujan dari musim kemarau. 5
Kedua nyamuk Ae. aegypti dan Ae. albopictus telah terlibat dalam wabah besar virus Zika.
Ae. aegypti terbatas pada daerah tropis dan sub-tropis, sedangkan Ae. albopictus dapat ditemukan di
daerah tropis, sub-tropis dan subtropis. Ae. albopictus telah menyebar dari Asia dan menjadi mapan di
daerah Pasifik Selatan, Afrika, Eropa dan Amerika dalam beberapa dekade terakhir. Di Pasifik
Selatan, Ae. hensilli itu terlibat dalam penyebaran virus Zika di Pulau Yap pada tahun 2007, sementara
Ae. polynesiensis diduga menyebarkan virus Zika di Polinesia Perancis pada tahun 2013. Tak satu
pun dari spesies endemik ini telah diakui sebagai vektor virus Zika sebelumnya, yang menunjukkan
bahwa penyakit ini muncul menyebar ke negara-negara yang sebelumnya tidak terpengaruh, ada
potensi untuk Aedes endemik lainnya spesies berperan dalam transmisi. 6
2.4 TRANSMISI
Melalui gigitan nyamuk
Virus Zika ditularkan kepada orang-orang terutama melalui gigitan nyamuk Aedes (A.
aegypti dan A. albopictus). Ini adalah nyamuk yang sama yang menyebarkan virus dengue dan
chikungunya.Nyamuk ini biasanya bertelur di dan dekat air seperti ember, mangkuk, piring hewan,
pot bunga dan vas. Mereka lebih memilih untuk menggigit orang, dan hidup di dalam ruangan atau di
luar ruangan yang dekat dengan orang. Nyamuk yang menyebarkan chikungunya, demam berdarah,
dan Zika lebih agresif menggigit di siang hari. Namun mereka juga bisa menggigit di malam
hari.Nyamuk menjadi terinfeksi ketika mereka menggigit seseorang yang sudah terinfeksi virus.
nyamuk yang terinfeksi kemudian dapat menyebarkan virus ke orang lain melalui gigitan. 6
Jarang, dari ibu ke anak6

Seorang ibu yang sudah terinfeksi virus Zika dalam waktu yang dekat dengan persalinan
dapat menularkan virus ke bayinya saat persalinan, tetapi ini jarang terjadi.

Seorang ibu bisa menularkan virus Zika ke janinnya selama kehamilan (sedang dipelajari
bagaimana Zika mempengaruhi kehamilan)

Sampai saat ini, belum ada laporan dari bayi mendapatkan virus Zika melalui menyusui.
Karena manfaat dari menyusui, ibu dianjurkan untuk menyusui bahkan di daerah di mana
virus Zika ditemukan.

Melalui darah yang terinfeksi atau kontak seksual 6

Virus Zika dapat disebarkan oleh seorang pria kepada mitra seksnya.

Pada kasus yang ada, penularan seksual mungkin terjadi melalui orang-orang yang memiliki
gejala Zika.

Dalam satu kasus, virus itu menyebar beberapa hari sebelum gejala berkembang.

Virus ini ada dalam air mani lebih lama daripada di dalam darah.

2.5 MANIFESTASI KLINIS

Masa inkubasi ( waktu dari paparan gejala ) penyakit virus Zika tidak jelas , tetapi mungkin
beberapa hari. Gejala yang mirip dengan infeksi arbovirus lainnya seperti demam berdarah :7

Demam ringan ( kurang dari 38,5 C )

Ruam makulopapular

Konjungtivitis dan sakit dibelakang mata

Nyeri otot dan nyeri sendi dengan kemungkinan pembengkakan ( terutama sendi kecil tangan
dan kaki )

Malaise

Sakit kepala

Gejala-gejala ini biasanya ringan dan berlangsung selama 2-7 hari

Hanya 1 dari 5 orang yang terinfeksi dengan virus Zika mengembangkan gejala. Gejala
mana ini biasanya ringan dan berlangsung selama beberapa hari untuk satu minggu. Infeksi virus Zika
dapat menyebabkan ruam yang bisa membingungkan dengan penyakit virus lain seperti campak,
rubella, chikungunya dan demam berdarah.8
Malformasi sistem saraf pusat seperti microcephaly pada janin dan bayi baru lahir dari ibu
yang mungkin terkena virus Zika selama kehamilan telah diketahui selama wabah penyakit Zika barubaru ini ( Polinesia Perancis dan Brazil) . Selain itu sindrom Guillain - Barr dilaporkan meningkat di
beberapa negara di Amerika dan Perancis Polinesia bertepatan dengan wabah virus Zika. 9
2 6 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tes laboratorium untuk spesimen akut
Selama 7 hari pertama, RNA virus sering dapat diidentifikasi dalam serum , dan RT-PCR
adalah tes pilihan untuk virus Zika , chikungunya , dan demam berdarah . Selain itu, untuk demam
berdarah virus , antigen NS1 dapat dideteksi dengan ELISA dalam spesimen fase akut tetapi
pengujian ini tidak banyak tersedia di Amerika Serikat . Karena viremia menurun dari waktu ke
waktu, RT PCR negative yang ditemukan pada hari ke 5-7 setelah onset gejala tidak menyingkirkan
kemungkinan infeksi flavivirus, namun tidak diperlukan uji serlogi.10
Antibodi spesifik IgM virus dapat terdeteksi di hari ke-4 atau lebih setelah onset penyakit .
Namun , serum yang dikumpulkan pada hari ke-7dari onset sakit mungkin tetap tidak dapat
mendeteksi antibodi spesifik IgM virus. Antibodi IgM terhadap virus Zika , virus dengue , dan
flaviviruses lainnya memiliki reaktivitas silang kuat yang dapat menghasilkan hasil positif palsu
dalam tes serologi.10
7

Tes laboratorium untuk spesimen pada fase konvalesens

Antibodi IgM biasanya bertahan selama kurang lebih 2-12 minggu . Pada pasien dengan
sindrom klinis yang kompatibel , serum dikumpulkan sejak 4 hari setelah onset penyakit, IgM spesifik
virus Zika,, chikungunya , dan demam berdarah yang positif positif dikonfirmasi kembali dengan uji
netralisir antibodi.10
Karena reaktivitas silang serologi antara flaviviruses, antibody IgM tidak dapat
membedakan antara Zika dan infeksi virus dengue dengan baik. Maka, hasil IgM positif dalam tes
IgM ELISA dengue dan Zika harus dipertimbangkan sebagai indikasi adanya infeksi flavivirus.
Plaque-Reduction Neutralization test ( PRNT ) dapat dilakukan untuk mengukur antibodi virus
spesifik dan dapat menentukan penyebab infeksi flavivirus. Pada pasien yang sudah terkena yellow
fever atau mendapat vaksinasi Japanese Encephalitis atau terkena infeksi flavivirus lain, reaksi
antibodi silang pada IgM dan pada tes antibodi yang dinetralkan dapat menyulitkan identifikasi
flavivirus yang menyebabkan penyakit saat ini.10
Tes serologis untuk infeksi virus Zika dapat dilakukan pada spesimen serum dari wanita
hamil tanpa gejala .Interpretasi tes serologi sangat kompleks ; Hasil IgM yang positif dapat sulit untuk
diinterpretasikan karena reaktivitas silang dapat terjadi dengan flaviviruses terkait. PRNT mungkin
dapat membedakan antara reaksi silang antibody pada infrksi flavivirus primer. Selain itu , hasil IgM
Zika negatif yang didapat pada 2 sampai 12 minggu setelah melakukan perjalanan menunjukan tidak
adanya infeksi. Berdasarkan pengalaman dengan flavivirus yang lain, diduga antibodi akan muncul
minimal 2 minggu setelah terpapar virus dan bertahan selama kurang lebih 12 minggu. Informasi
tentang kinerja tes serologi pada individu asimtomatik sangat terbatas.10
Seperti halnya tes diagnostik, hasil sementara IgM Zika negative atau RT - PCR yang
negative dapat menunjukan infeksi tidak terjadi , namun IgM Zika negatif atau RT - PCR tes negatif
tidak mengesampingkan infeksi terhadap virus Zika.10

Gambar 2.210 Algoritma deteksi Arbovirus pada kasus tersangka Chikunguya, Dengue, Zika

2.7 DIAGNOSIS
Infeksi virus Zika dapat ditegakkan berdasarkan gejala dan riwayat (misalnya tinggal atau
perjalanan ke suatu daerah di mana virus Zika dikenal untuk hadir ) . Diagnosis virus Zika hanya
dapat dikonfirmasi dengan tes laboratorium untuk keberadaan RNA virus Zika dalam darah atau
cairan tubuh lainnya , seperti air seni atau air liur.7
Diagnosa infeksi virus Zika terutama didasarkan pada deteksi RNA virus dari spesimen
klinis pada pasien akut . Periode viraemic tampaknya pendek , memungkinkan untuk deteksi virus
langsung selama 3-5 hari pertama setelah timbulnya gejala . virus RNA Zika telah terdeteksi dalam
urin hingga 10 hari setelah onset penyakit . Dari hari ke lima pasca timbulnya penyakit , penyelidikan
serologis dapat dilakukan dengan deteksi IgM antibodi dan konfirmasi Zika - tertentu dengan
netralisasi , serokonversi atau empat kali lipat antibodi peningkatan titer antibodi spesifik Zika dalam
sampel serum dipasangkan . Hasil serologi harus ditafsirkan sesuai dengan status vaksinasi dan
paparan sebelumnya terhadap infeksi flaviviral lainnya.9
2.8 DIAGNOSIS BANDING
Berdasarkan gambaran klinis yang khas , diagnosis banding untuk infeksi virus Zika selain
dengue , pertimbangan lainnya termasuk leptospirosis , malaria , rickettsia , infeksi streptokokus ,
rubella , campak , dan parvovirus , enterovirus , adenovirus , dan infeksi alphavirus ( misalnya ,
Chikungunya , Mayaro , Ross River , Barmah Forest , O'nyong - nyong , dan virus Sindbis ).11
2.9 PENATALAKSANAAN
Tidak ada pengobatan antivirus spesifik yang tersedia untuk penyakit virus Zika .
Pengobatan umumnya merupakan obat-obatan simptomatik

mencakup istirahat, cairan , dan

penggunaan analgesik dan antipiretik. Karena distribusi geografis yang sama, pasien yang dicurigai
memiliki infeksi virus Zika juga harus dievaluasi dan dikelola untuk kemungkinan dengue atau infeksi
virus chikungunya. Aspirin dan non - steroid anti - inflammatory (NSAIDs ) harus dihindari sampai
infeksi dengue dapat dikesampingkan untuk mengurangi risiko perdarahan. Orang yang terinfeksi
Zika , chikungunya , atau virus dengue harus dilindungi dari paparan nyamuk lebih lanjut selama
beberapa hari pertama sakit untuk mencegah nyamuk lainnya terinfeksi dan mengurangi risiko
penularan lokal. Tidak ada vaksin untuk mencegah atau obat khusus untuk mengobati infeksi Zika.11
2.10 KOMPLIKASI
2.10.1 Mikrosefali dan malformasi system saraf pusat kongenital
Telah diperkirakan bahwa mikrosefali berkisar dari 2 bayi per 10.000 kelahiran hidup
untuk sekitar 12 bayi per 10.000 kelahiran hidup di Amerika Amerika States. Ada peningkatan yang
signifikan pada jumlah bayi yang lahir dengan microcephaly di negara negara utara - timur Brasil.
Namun, besarnya kenaikan jumlah kasus dan penyebaran geografis belum diketahui pasti . Untuk saat

ini , otoritas kesehatan Brasil telah melaporkan kehamilan dengan atau tanpa malformasi SSP bawaan
dengan konfirmasi laboratorium virus Zika dalam cairan ketuban , plasenta atau jaringan janin. Bukti
mengenai hubungan sebab akibat antara infeksi virus Zika selama kehamilan dan malformasi SSP
kongenital cukup kuat. Meskipun informasi yang tersedia belum cukup untuk dikonfirmasi secara
ilmiah.12
Mikrosefali adalah suatu kondisi di mana kepala bayi jauh lebih kecil dari yang diharapkan.
Selama kehamilan, kepala bayi tumbuh karena otak bayi tumbuh. Mikrosefali bisa terjadi karena otak
bayi belum berkembang dengan baik selama kehamilan atau telah berhenti tumbuh setelah lahir, yang
menghasilkan ukuran kepala lebih kecil. Mikrosefali bisa menjadi kondisi yang terisolasi, yang berarti
bahwa hal itu dapat terjadi tanpa cacat lahir lainnya, atau dapat terjadi dalam kombinasi dengan cacat
lahir lainnya. Mikrosefali yang berat dapat diakibatkan karena otak bayi belum berkembang dengan
baik selama kehamilan, atau awalnya otak berkembangkan dengan baik dan kemudian rusak di
beberapa titik selama kehamilan.Bayi dengan mikrosefali dapat memiliki berbagai masalah lain,
tergantung pada seberapa parah mikrosefali yang terjadi. Mikrosefali telah dikaitkan dengan masalah
berikut:13
Kejang
Keterlambatan perkembangan, seperti masalah dalam berbicara atau perkembangan lainnya
(seperti duduk, berdiri, dan berjalan)
Cacat intelektual (penurunan kemampuan untuk belajar dan fungsi dalam kehidupan seharihari)
Masalah dengan gerakan dan keseimbangan
Masalah dalam asupan, seperti kesulitan menelan
Gangguan pendengaran
Masalah penglihatan
Masalah-masalah ini dapat terjadi ringan hingga berat dan sering seumur hidup. Karena
otak bayi kecil dan terbelakang, bayi dengan mikrosefali parah dapat memiliki lebih dari masalah ini,
atau memiliki lebih banyak kesulitan dibandingkan bayi dengan mikrosefali ringan. Mikrosefali yang
berat juga dapat mengancam jiwa. Karena sulit untuk memprediksi apa saja masalah-masalah yang
akan timbul dari bayi dengan mikrosefali , mka bayi dengan mikrosefali perlu untuk di fllow-up lebih
sering rutin dengan dokter untuk memantau pertumbuhan dan perkembangan mereka.13
Penyebab dan Faktor Risiko
Penyebab mikrosefali di kebanyakan bayi tidak diketahui. Beberapa bayi memiliki
mikrosefali karena perubahan dalam gen mereka. Penyebab lain mikrosefali, termasuk mikrosefali
parah, dapat mencakup paparan berikut selama kehamilan:13
Infeksi tertentu selama kehamilan, seperti rubella, toxoplasmosis, atau sitomegalovirus

gizi buruk, yang berarti kekurangan nutrisi atau tidak mendapatkan cukup makanan
Paparan zat berbahaya, seperti alkohol, obat-obatan tertentu, atau bahan kimia beracun
Gangguan suplai darah ke otak bayi selama pengembangan
Beberapa bayi dengan microcephaly telah dilaporkan di antara ibu yang terinfeksi virus Zika
saat hamil. Para peneliti sedang mempelajari kemungkinan adanya hubungan antara infeksi
virus Zika dan mikrosefali
Diagnosa
Mikrosefali dapat didiagnosis selama kehamilan atau setelah bayi lahir.13
Selama Kehamilan
Selama kehamilan, mikrosefali kadang-kadang dapat didiagnosis dengan tes. Untuk melihat
mikrosefali selama kehamilan, USG harus dilakukan di akhir trimester ke-2 atau awal trimester
ketiga.13
Setelah Bayi Lahir
Untuk mendiagnosa mikrosefali setelah lahir, bayi baru lahir akan diukur lingkar kepala,
pada pemeriksaan fisik. Kemudian hasil pengukuran lingkar kepala dibandingkan dengan standar
penduduk menurut jenis kelamin dan usia. Mikrosefali didefinisikan sebagai pengukuran lingkar
kepala yang lebih kecil dari nilai tertentu untuk bayi dari usia dan jenis kelamin yang sama. Nilai
pengukuran ini untuk mikrosefali biasanya kurang dari 2 standar deviasi (SD) di bawah rata-rata.
Mikrosefali parah didefinisikan sebagai lingkar kepala yang di bawah nilai pengukuran yang lebih
kecil, biasanya kurang dari 3 standar deviasi (SD) di bawah rata-rata untuk bayi dari usia dan jenis
kelamin yang sama. Ini berarti kepala bayi sangat kecil dibandingkan dengan bayi dari usia dan jenis
kelamin yang sama.13
Jika diduga seorang bayi memiliki mikrosefali, dapat dilakukan satu atau lebih tes untuk
membantu memastikan diagnosa. Misalnya, tes khusus seperti CT scan atau MRI dapat memberikan
informasi penting pada struktur otak bayi yang dapat membantu menentukan apakah bayi yang baru
lahir memiliki infeksi selama kehamilan.13

11

Gambar 2.315 Tabel lingkar kepala terhadap usia - perempuan

Gambar 2.415 Tabel lingkar kepala terhadap usia laki-laki

13

Tatalaksana
Mikrosefali adalah kondisi seumur hidup . Tidak ada pengobatan standar untuk mikrosefali.
Bayi dengan mikrosefali ringan sering tidak mengalami masalah lain selain ukuran kepala kecil .
Bayi-bayi ini akan membutuhkan rutin check-up untuk memantau pertumbuhan dan perkembangan
mereka . Untuk mikrosefali yang lebih parah , bayi akan membutuhkan perawatan dan pengobatan
berfokus pada pengelolaan masalah kesehatan lainnya mereka ( yang disebutkan di atas ) . layanan
perkembangan awal kehidupan akan sering membantu bayi dengan mikrosefali untuk meningkatkan
dan memaksimalkan kemampuan fisik dan intelektual mereka.13

Gambar 2.913 Gambaran perbedaan kepala bayi normal mikrosefali mikrosefali berat
Pada bulan November , Departemen Kesehatan Brasil merilis sebuah laporan menyatakan
kenaikan dramatis jumlah kasus mikrosefali , terutama di negara Pernambuco . Meskipun penyebab
pasti tidak dinyatakan , Kementerian menunjukkan hubungan mikrosefali dengan infeksi virus Zika.
Berdasarkan studi sebelumnya mengenai virus dan mekanisme microcephaly, mungkin tidak
sepenuhnya rasional. Di Brazil , RNA virus Zika telah terdeteksi baik pada ibu dan pada sampel
cairan ketuban dari janin. Dengan demikian, virus Zika mungkin memiliki potensi untuk menginfeksi
janin dan berpotensi menyebabkan disfungsi perkembangan saraf termasuk mikrosefali. Sifat
patologis virus Zika pertama kali dijelaskan pada tahun 1952 oleh Dick dan rekan yaitu ditemukannya
virus tropis pada otak tikus yang terinfeksi dan didapat peningkatan titer virus selama beberapa hari.

Penelitian ini menunjukan virus dapat melewati sawar darah otak .Temuan ini dilengkapi pada tahun
1972 oleh Bell dan rekan yang mengamati perkembangan penyakit di otak tikus yang terinfeksi secara
langsung . Berdasarkan pengamatan mereka, virus menginfeksi neuron dan glia, memproduksi
berbagai intrasitoplasmik inklusi, yang disebut "pabrik virus . Pabrik-pabrik ini berasal dari retikulum
endoplasma danterkait dengan organel lain termasuk inti dan mitokondria. 15
Pengamatan mikroskopis menggambarkan apa yang sekarang kita kenal sebagai autofagi .
Seperti yang dibahas oleh Travassos dan Carneiro dalam masalah ini , proses selular ini dirancang
untuk memastikan homeostasis sel melalui jeratan dan degradasi bahan selular yang tidak diinginkan .
Mekanisme ini juga digunakan untuk memerangi infeksi virus meskipun efisiensi bervariasi sebagai
respon dari mekanisme yang berkaitan dengan virus.

Dalam kasus infeksi flavivirus, misalnya,

interaksi antara virus dan Retikulum Endoplasma menginduksi autofagi . Namun virus ini mencegah
proses autofagi tersebut selesai, fluks, menyediakan lingkungan yang sempurna untuk menciptakan
"pabrik virus" untuk memaksimalkan replikasi virus dan amplifikasi.15
Meskipun autofagi belum dijelaskan dalam Zika yang menginfeksi sel saraf, infeksi sel
fibroblas secara eksperimen telah menunjukkan adanya proses autofagi dan virus membajak proses
biologis ini untuk replikasi . Ini memberikan beberapa bukti untuk mendukung keterlibatan virus Zika
di garis keturunan sel lainnya , termasuk sel saraf seperti yang terlihat oleh Bell dan rekan. Ini juga
menjadikan jalur potensial untuk menentukan apakah virus tersebut langsung , tidak langsung , atau
tidak terlibat dalam pengembangan mikrosefali.15
Salah satu penyebab mikrosefali adalah melibatkan fungsi abnormal dari sentrosom.
Meskipun biasanya terkait dengan mitosis , organel ini juga terlibat dalam proses seluler lainnya
termasuk migrasi , polaritas dan perdagangan yang tepat dari vesikel . Dalam referensi untuk
mikrosefali, amplifikasi jumlah sentrosom telah diturunkan menjadi salah satu pemicu kondisi ini.
Protein tertentu memiliki peran ganda dalam autofagi serta stabilitas sentrosom. Satu contoh khusus
adalah ultraviolent irradiation resistance-associated gene ultraviolet (UVRAG). Hal ini terlibat dalam
inisiasi dan pematangan autofagosom serta sentrosom dan stabilitas kromosom. Hal lainnya adalah
Beclin - 1 , yang memainkan peran integral dalam autofagi dan dikenal berkontribusi dengan stabilitas
kromosom di sel-sel kanker. Dalam konteks perkembangan otak saraf , peningkatan sentrosomes pada
tikus menghasilkan keterlambatan dalam mitosis, peningkatan apoptosis, orientasi sel induk saraf
yang tidak benar, diferensiasi neuronal dini, dan penurunan sel progenitor. Efek keseluruhan
mengurangi pembentukan otak materi yang mengarah ke ukuran otak berkurang indikasi
mikrosefali.15
2.10.2 Guillan Barre Sindrom
Kasus GBS terus dilaporkan dari negara-negara yang terkena dampak tetapi tidak ada bukti
ilmiah baru mengenai hubungan antara virus Zika dan GBS telah diterbitkan sejak 21 Januari 2016
Rapid Assessment Risiko. Berikut Polinesia Prancis, Venezuela dan El Salvador telah melaporkan

15

peningkatan yang tidak biasa di GBS di atas baseline, bersamaan dengan perkembangan wabah Zika
di negara-negara. Dua kasus GBS di antara pasien dengan infeksi virus Zika dikonfirmasi dilaporkan
di Martinique dalam waktu dua bulan setelah dimulainya wabah Zika. pengamatan ini mendukung
peran infeksi virus Zika sebagai acara infeksi dugaan sebelumnya GBS. Konsistensi terjadinya
bersamaan infeksi Zika dan GBS seluruh tempat dan waktu menunjukkan kemungkinan kuat dari
hubungan antara infeksi virus Zika dan GBS. Namun, GBS diketahui terkait dengan penyakit menular
lainnya yang lazim di Amerika dan Karibia. studi prospektif karena itu juga dirancang diminta untuk
tegas menetapkan kekuatan asosiasi ini.12,13
Sindrom Guillain - Barr ( GBS ) adalah suatu kondisi autoimun di mana sistem kekebalan
tubuh individu tidak tepat dan menyerang komponen saraf perifer mereka . Hal ini menyebabkan
kelemahan otot di kaki dan / atau lengan , yang dapat menyebar ke bagian lain dari tubuh . GBS
pertama kali dijelaskan pada 1916 oleh ahli saraf Perancis. GBS terjadi di seluruh dunia tetapi adalah
suatu kondisi langka dengan kejadian keseluruhan 0,4-4,0 per 100.000 orang per tahun. Individu dari
segala usia dapat terkena GBS, tetapi lebih umum pada orang dewasa dan laki-laki . Gejala biasanya
mulai dengan kelemahan atau kesemutan di kaki dan kelemahan dapat menyebar ke lengan dan wajah.
Kelemahan sering simetris. Bagi sebagian orang, gejala-gejala ini dapat menyebabkan kelumpuhan
pada kaki, lengan atau otot-otot di wajah. Kelemahan berat atau kelumpuhan otot-otot dada terjadi
pada 10-30 % pasien GBS dan menyebabkan kesulitan bernapas. Gejala biasanya self-limiting,
biasanya berlangsung beberapa minggu , dengan sebagian besar individu pulih tanpa membutuhkan
waktu yang panjang atau komplikasi neurologis yang parah. Bentuk varian dari GBS, seperti sindrom
Miller Fisher (oftalmoplegia dengan ataksia dan arefleksia), memberikan gejala yang berbeda dari
GBS klasik dan mungkin terkait dengan deteksi autoantibodi spesifik dan / atau kelainan
neurofisiologis tertentu. 16
Diagnosis
Diagnosis memerlukan tanda klinis dan gejalayang spesifik karena banyak kondisi
neurologis lainnya yang memilik tanda klinis yang serupa.16
Fitur yang mendukung diagnosis GBS meliputi:16
Kelemahan bilateral tungkai yang progresif ( yang dapat memperpanjang ke batang dan otot
yang dikendalikan oleh saraf kranial )
Menurun atau hilangnya refleks tendon
Temuan abnormal dari studi neurofisiologis
Protein yang meningkatdalam cairan serebrospinal , tanpa peningkatan yang signifikan pada
sel darah putih
Kelemahan simetris relatif
Gejala / tanda-tanda gangguan sensori yang ringan

 Disfungsi otonom ringan (misalnya irama jantung abnormal , kelainan pada tekanan darah ,
retensi urin)
Penyebab
Pemicu GBS tidak selalu dapat ditentukan, pada dua pertiga dari pasien yang dilaporkan
menderita GBS , penyakit menular akut, seperti infeksi saluran pernafasan atau gastroenteritis yang
telah membaik berganti dengan munculnya gejala neuropati.Campylobacter jejuni adalah infeksi
yang paling sering diidentifikasi terkait dengan GBS dengan perkiraan 30% dari kasus GBS
disebabkan Campylobacter , diikuti oleh Cytomegalovirus. Namun , GBS juga telah dilaporkan
setelah berbagai infeksi lain, termasuk HIV , demam berdarah dan influenza. Hal ini diyakini bahwa
GBS terjadi ketika antibodi yang diproduksi untuk melawan

infeksi silang bereaksi dengan

komponen saraf perifer, melalui molekuler mimikri. Meskipun jarang terjadi, GBS dapat dipicu oleh
imunisasi, operasi, trauma atau pada transplantasi sumsum tulang.16
Penatalaksanaan
Pengobatan GBS menggabungkan terapi suportif dan imunoterapi. Ada bukti bahwa
imunoglobulin yang diberikan secara intravena atau pertukaran plasma mempercepat pemulihan pada
pasien rawat inap. Sampai dengan 30 % dari pasien memerlukan dukungan ventilasi atau
perlindungan jalan napas .Sementara prognosis pada penderita umumnya baik, tingkat mortalitas 5 %
meskipun dengan perawatan yang intensif , dan 20% terjadinya kecacatan yang parah.16
Tampaknya ada hubungan antara wabah virus Zika dan laporan terjadinya kasus GBS.
Potensi hubungan infeksi virus Zika dengan GBS pertama kali dilaporkan pada tahun 2014 , ketika
wabah penyakit virus Zika di Polinesia Perancis. Antara Oktober 2013 dan Februari 2014, sebanyak
8.262dicurigai terinfeksi virus Zika. Selama periode ini, 38 kasus GBS diantaranya disertai penyakit
sugestif infeksi virus Zika. Sejak transmisi pertama Zika dikonfirmasi di utara- timur Brasil Mei 2015,
beberapa negara di Amerika Selatan dan Tengah telah melaporkan kenaikan kasus GBS yang tidak
biasa. Beberapa di antaranya adalah GBS dengan infeksi virus Zika yang sudah dikonfirmasi secara
laboratorium.16
Brazil, Kolombia , El Salvador , Polinesia Prancis , Suriname dan Venezuela telah
melaporkan peningkatan kasus GBS yang tidak biasa bertepatan dengan wabah virus Zika di negaranrgara tersebut. Pengamatan ini mendukung peran infeksi virus Zika sebagai peristiwa pemicu GBS.
Meskipun ada kemungkinan hubungan antara virus Zika dan GBS , harus diingat bahwa masih ada
penyakit menular lainnya yang lazim di Amerika dan Karibia yang diketahui terkait dengan GBS.16
2.11 PENCEGAHAN
Nyamuk dan empat-tempat perkembangbiakan nyamuk menimbulkan faktor risiko yang
signifikan untuk infeksi virus Zika. Pencegahan dan pengendalian penyebaran virus Zika salah
satunya dengan mengurangi nyamuk melalui pengurangan sumber nyamuk (penghapusan dan
17

modifikasi tempat perkembangbiakan) dan mengurangi kontak antara nyamuk dan orang. Hal ini
dapat dilakukan dengan menggunakan obat nyamuk secara teratur; mengenakan pakaian (sebaiknya
berwarna terang) yang mencakup seluruh tubuh, menggunakan saringan nyamuk untuk pintu dan
jendela, perlindungan pribadi tambahan, seperti tidur di bawah kelambu di siang hari. Hal lain yang
juga penting adalah membersihkan dan menutup wadah penampung air , seperti ember, drum, pot atau
tempat perkembangbiakan nyamuk lainnya harus termasuk pot bunga, ban bekas dan talang atap.
Masyarakat harus mendukung upaya pemerintah daerah untuk mengurangi kepadatan nyamuk di
wilayah mereka.7
Lotion anti nyamuk harus mengandung DEET (N, N-dietil-3-methylbenzamide), IR3535
(3- [N-asetil-N-butil] acid -aminopropionic etil ester) atau icaridin (1-piperidinecarboxylic asam, 2(2-hidroksietil) -1-methylpropylester). petunjuk label produk harus diikuti secara ketat. perhatian
khusus dan bantuan harus diberikan kepada mereka yang mungkin tidak dapat melindungi diri mereka
sendiri secara memadai, seperti anak-anak, orang sakit atau tua. Selama wabah, otoritas kesehatan
mungkin menyarankan bahwa penyemprotan insektisida sebaiknya dilakukan. Insektisida yang
direkomendasikan oleh WHO juga dapat digunakan sebagai larvasida untuk mengobati wadah air
yang relatif besar. Wisatawan harus mengambil tindakan pencegahan dasar yang dijelaskan di atas
untuk melindungi diri dari gigitan nyamuk.7
2.12 ZIKA DAN KEHAMILAN
Perjalanan infeksi virus Zika pada wanita hamil sama dengan populasi umum. Tidak ada
bukti yang menunjukkan bahwa wanita hamil lebih rentan terinfeksi virus Zika. Ada laporan dari
wanita hamil yang terinfeksi virus Zika bahwa mereka mengalami mikrosefali bawaan pada bayi
mereka. Beberapa bayi dengan mikrosefali telah dikonfirmasi memiliki virus Zika. Hal ini sangat
penting untuk memahami bahwa kasus mikrosefali telah terlihat di negara-negara dengan transmisi
yang sangat luas.
USG janin biasanya dilakukan pada 18-20 minggu kehamilan untuk menilai anatomi janin.
Microcephaly dapat dideteksi saat kehamilan atau setalah bayi lahir. Pemeriksaan ultrasound
tambahan juga direkomendasikan untuk wanita hamil yang telah melakukan perjalanan ke daerah
dengan transmisi virus Zika untuk mendeteksi kemungkinan terjadinya kelainan janin, dan untuk
menentukan manajemen lebih lanjut apabila diperlukan. Wanita hamil dengan riwayat perjalanan ke
daerah yang penularan virus Zika nya tinggi yang tidak mengalami gejala klinis atau dengan hasil tes
PCR negatif dapat ditawarkan USG scanning untuk mendeteksi mikrosefali atau kalsifikasi
intrakranial. Disarankan dilakukan scanning 4 minggu setelah 24 minggu kehamilan.17
Departemen Kesehatan merekomendasikan bahwa wanita yang sedang hamil atau
berencana untuk hamil dalam waktu dekat mempertimbangkan untuk menunda perjalanan ke daerah
dengan transmisi virus Zika yang tinggi. Jika perjalanan penting, dapat dipertimbangkan untuk
menunda kehamila. Jika bepergian di daerah yang terinfeksi Zika, wanita yang sedang hamil atau

berencana untuk hamil harus berkonsultasi dengan dokter mereka dan mengambil semua tindakan
pencegahan untuk menghindari gigitan nyamuk, termasuk:17
Kenakan kemeja lengan panjang dan celana panjang
Gunakan penolak serangga. Selalu gunakan seperti yang diarahkan.
o

penolak serangga yang mengandung DEET, picaridin, dan IR3535 aman untuk hamil
dan perempuan menyusui

Jika Anda menggunakan kedua tabir surya dan anti serangga, menerapkan tabir surya
pertama dan kemudian penolak nyamuk

Gunakan kelambu bila diperlukan

Lebih waspada pada 2 jam setelah matahari terbit dan dua jam sebelum matahari terbenam

Gambar 2.1017

19

BAB III
PENUTUP

Infeksi virus Zika adalah penyakit demam ringan yang ditularkan oleh nyamuk yang
disebabkan oleh virus Zika. Virus Zika pertama kali ditemukan pada tubuh monyet di Hutan Zika,
Uganda pada tahun 1947 dan pada tahun 1952 ditemukan pada tubuh manusia. Virus Zika merupakan
spesies virus dari familia flaviviridae genus flavivirus yang disebarkan oleh nyamuk Aedes aegypti
yang juga dikenal sebagai vektor DBD dan Chikungunya. Nyamuk tersebut hidup di genangan air
bersih di wilayah tropis pada saat pergantian musim hujan dari musim kemarau. Virus Zika ditularkan
kepada orang-orang terutama melalui gigitan nyamuk Aedes (A. aegypti dan A. albopictus). Dapat
juga ditularkan melalui transmisi vertikal dari ibu ke janin atau bisa juga melalui kontak dengan darah
yang terinfeksi atau melalui hubungan seksual. Masa inkubasi ( waktu dari paparan gejala ) penyakit
virus Zika tidak jelas, tetapi mungkin beberapa hari. Gejala yang mirip dengan infeksi arbovirus
lainnya seperti demam berdarah : Demam ringan ( kurang dari 38,5 C ), ruam makulopapular,
konjungtivitis dan sakit dibelakang mata, nyeri otot dan nyeri sendi

dengan kemungkinan

pembengkakan ( terutama sendi kecil tangan dan kaki ), malaise dan sakit kepala. Selama 7 hari
pertama, RNA virus sering dapat diidentifikasi dalam serum , dan RT-PCR adalah tes pilihan untuk
virus Zika. Infeksi virus Zika dapat ditegakkan berdasarkan gejala dan riwayat (misalnya tinggal atau
perjalanan ke suatu daerah di mana virus Zika dikenal untuk hadir ) . Diagnosis virus Zika hanya
dapat dikonfirmasi dengan tes laboratorium untuk keberadaan RNA virus Zika dalam darah atau
cairan tubuh lainnya , seperti air seni atau air liur. Diagnosis banding untuk infeksi virus Zika selain
dengue , pertimbangan lainnya termasuk leptospirosis , malaria , rickettsia , infeksi streptokokus ,
rubella , campak , dan parvovirus , enterovirus , adenovirus , dan infeksi alphavirus ( misalnya ,
Chikungunya , Mayaro , Ross River , Barmah Forest , O'nyong - nyong , dan virus Sindbis ). Tidak
ada pengobatan antivirus spesifik yang tersedia untuk penyakit virus Zika. Pengobatan umumnya
merupakan obat-obatan simptomatik mencakup istirahat, cairan , dan penggunaan analgesik dan
antipiretik. Komplikasi yang dapat terjadi akibat infeksi virus Zika adalah mikrosefali dan malformasi
system saraf pusat congenital dan juga Guillan Barre Sindrom.

DAFTAR PUSATAKA
1. European Centre for Disease Prevention and Control. Rapid risk assessment: Zika virus
infection outbreak, Brazil and the Pacific region 25 May 2015. Stockholm: ECDC; 2015.
2.

Ministry of Health NZ. Zika virus [Internet]. 2016 [cited 3 August 2016]. Available from:
http://www.health.govt.nz/our-work/diseases-and-conditions/zika-virus

3. Cdc.gov. Areas with Zika | Zika virus | CDC [Internet]. 2016 [cited 2 March 2016]. Available
from: http://www.cdc.gov/zika/geo/index.html
4. Mitchell C. PAHO WHO | Zika Epidemiological Update - 24 February 2016 [Internet]. Pan
American Health Organization / World Health Organization. 2016 [cited 4 August 2016].
Available from: http://www.paho.org/hq/index.php?
option=com_content&view=article&id=11599&Itemid=41691&lang=en
5. Yuningsih R. MEWASPADAI ANCAMAN VIRUS ZIKA DI INDONESIA [Internet]. 1st ed.
Jakarta: Pusat Penelitian Badan Keahlian DPR RI; 2016 [cited 5 August 2016]. Available
from: http://berkas.dpr.go.id/pengkajian/files/info_singkat/Info%20Singkat-VIII-3-I-P3DIFebruari-2016-82.pdf
6. WHO Western Pacific Region. Zika virus [Internet]. 2016 [cited 4 August 2016]. Available
from: http://www.wpro.who.int/mediacentre/factsheets/fs_05182015_zika/en/
7. World Health Organization. Zika virus [Internet]. 2016 [cited 6 August 2016]. Available from:
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/zika/en/
8. Zika virus: Interim guidance information for LMCs (midwives), GPs and other health
professionals dealing with Zika virus in pregnancy [Internet]. 1st ed. Ministry of health; 2016
[cited 5 August 2016]. Available from: http://Zika virus: Interim guidance information for
LMCs (midwives), GPs and other health professionals dealing with Zika virus in pregnancy
9. Ecdc.europa.eu. Factsheet for health professionals [Internet]. 2016 [cited 5 August 2016].
Available from: http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/zika_virus_infection/factsheet-

health-professionals/Pages/factsheet_health_professionals.aspx
10. Cdc.gov. Clinical Evaluation & Disease| Zika virus | CDC [Internet]. 2016 [cited 5 August
2016]. Available from: http://www.cdc.gov/zika/hc-providers/clinicalevaluation.html

21

11. European Centre for Disease Prevention and Control. Rapid Risk Assessment. Zika virus
disease epidemic: potential association with microcephaly and GuillainBarr syndrome.
Second update, 8 February 2016. Stockholm: ECDC; 2016.

12. Cdc.gov. Facts about Microcephaly | Birth Defects | NCBDDD | CDC [Internet]. 2016 [cited
5 August 2016]Available from: http://www.cdc.gov/ncbddd/birthdefects/microcephaly.html
13. Who.int. WHO | Head circumference-for-age [Internet]. 2016 [cited 4 August 2016].Available
from: http://www.who.int/childgrowth/standards/second_set/chts_hcfa_girls_z/en/
14. J.A. Tetro, Zika and microcephaly: causation, correlation, or coincidence?, Microbes and
Infection (2016), doi: 10.1016/j.micinf.2015.12.010.
15. Gov.uk. Zika virus and Guillain-Barr syndrome - Detailed guidance - GOV.UK [Internet].
2016 [cited 4 August 2016].Available from: https://www.gov.uk/guidance/zika-virus-and-

guillain-barre-syndrome
16. MotherToBaby |Zika Virus and Pregnancy; 2016 [cited 4 August 2016]. Available from:

https://mothertobaby.org/fact-sheets/zika-virus-pregnancy/pdf .