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cJemes=A
c=s>e>

ASO CLNICO PATOLGICO

Lactante con
hepatoesplenomegalia masiva
Infant with great hepatosplenomegaly
Guillermo Ramn-Garca1, Bertha Soria-Garibay2

Departamento de Patologa, 2Hospitalizacin, Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez, Mxico, D.F., Mxico.

Resumen de la historia clnica

fros o diaforesis y que ceda con medios fsicos y

www.medigraphic.co

(A 0628)
Paciente femenina de 14 meses de edad.
Motivo de consulta: palidez, hiporexia y fiebre.
Anteceden- tes heredofamiliares: madre de 20
aos sana, padre de 20 aos ayudante de
albail con alcoholismo positivo, sano. Una
hermana de dos aos cinco meses sana.
Resto sin importancia. Antecedentes no
patolgicos: originarios y residentes del Estado
de Mxico, nivel socioeconmico bajo.
Alimenta- do al seno materno hasta su
ingreso, ablactado a los tres meses de edad
con frutas y verduras. Inmu- nizaciones
completas.
Antecedentes
perinatales:
producto de la gesta 2, embarazo, parto y
perodo perinatal sin complicaciones. Peso al
nacimiento de 3 300 g, valoracin de Apgar
se desconoce.
Padecimiento actual: inici 20 das
previos a su ingreso (2 de mayo de 2006)
con hiporexia y palidez. A los cinco das se
le agreg fiebre no cuantificada, de
predominio nocturno, sin escaloVol. 65, julio-agosto
2008

Exploracin fsica: peso 8 kg, talla 74

cm, fre- cuencia cardiaca (FC) 140/min,
frecuencia respi- ratoria (FR) 44/min,
tensin arterial (TA) 90/60 mm Hg,
temperatura 37.2 C, permetro abdominal 47 cm, permetro ceflico 44 cm;
activa, sin facies caracterstica, cabeza y
cuello sin alteracio- nes, no se
apreciaron adenomegalias. Trax sin
anormalidades; abdomen globoso a
expensas de hgado a 4-5-3 cm debajo
del borde costal dere- cho, bazo a 5
cm; adenomegalia de 1 cm de dimetro, mvil, en regin inguinal.
antipirticos.

Solicitud de sobretiros: Dr. Guillermo Ramn Garca,

Depto. de
Patologa, Hospital Infantil de Mxico Federico
Gmez, Calle Dr. Mrquez Nm. 162, Col. Doctores,
Deleg. Cuauhtmoc, C.P. 06720, Mxico, D.F.,
Mxico.
Fecha de recepcin: 15-052008. Fecha de aprobacin:
04-06-2008.

29
8

Se le realiz un aspirado de mdula sea

que mostr datos de proceso reactivo sin
evidencia
de
infiltracin
neoplsica.
Hemocultivo
positivo
para
bacterias
grampositivas, Comamonas acidovorans. Se le
dio manejo con cefotaxima a 150 mg/kg/
da. Tomografa axial computada (TAC) de
t- rax y abdomen con adenomegalias hiliares,
hep- ticas y esplnicas. Un nuevo aspiradobiopsia de mdula sea mostr hiperplasia
de la serie roja; megacariocitos aumentados,
numerosos monoci-

tos e histiocitos activados, y solo uno con hemofagocitosis. Mielocultivo negativo. Los resultados
de los exmenes de laboratorio se muestran en
el
cuadro 1.
A los 15 das de su ingreso (6 de junio de
2006) se le realiz, mediante laparoscopia,
biopsia de hgado y bazo que mostraron
infiltracin difusa por

Bol Med Hosp Infant

Mex

Lactante con
hepatoesplenomegalia masiva.
Cuadro 1. Exmenes de laboratorio
HbHto

5.1
g/dL

Leucocitos SegLinf

15.7% 13 100/mm3
38%

55%

Bandas

1%

3%

Mono

3%

EosRetPlaqGlucBUNCreatAc. rico

4.9% 122 109

3
000
/mm
mg/d
L

20
0.34
mg/d mg/dL
L

5.2
mg/d
L

Cuadro 2. Exmenes de laboratorio

Hb

Hto

Leucocitos

Seg

Linf

Bandas

Mono

Eos

Ret

5.1 g/dL15.3%

13 100/mm3

43%

55%

1%

3%

3%

4.9%17 000/mm3

histiocitos; sin embargo, no fue posible llegar a

un diagnstico por microscopia de luz. A los 26
das de estancia hospitalaria un hemocultivo
central
fue
positivo
a
bacilos
gramnegativos, con aisla- miento de
Salmonella grupo D; el cultivo de punta de
catter mostr ms de 100 000 UFC de
Staphylo- coccus epidermidis. Se inici manejo
con vancomi- cina a 40 mg/kg/da por 14 das.
El 4 de julio de 2006 se integr
diagnstico de sndrome hemofagoctico
asociado a infeccin. Se
descartaron
alteraciones lisosomales (beta gluco- sidasa,
quitiotriosidada y esfingomielinasa normales). Se indic un ciclo de gammaglobulina
in- travenosa a 400 mg/kg/da por cinco das.
El 5 de julio el resultado de las reacciones de
inmunohis- toqumica, realizadas en el tejido
heptico y es- plnico, mostr infiltracin
histioctica con posi- tividad para S100 y Cd
1a. El 13 de julio, con base a los hallazgos
previos, se consider el diag- nstico de
histiocitosis de clulas de Langerhans de alto
riesgo por la disfuncin heptica, hematopoytica y esplnica. Se inici tratamiento a
base

Plaq

do a Urgencias el da 25 de julio con datos

de desequilibrio hidroelectroltico por cinco
evacua- ciones disminuidas de consistencia,
sin moco ni sangre, con llanto sin lgrimas,
mucosa oral seca, faringe hipermica. Se dio
tratamiento con plan A de hidratacin oral y
posteriormente fue egre- sada a las 13
horas. Acudi finalmente a las 23 horas con
ausencia del esfuerzo respiratorio por 30 min,
plida, sin pulsos, hipotrmica, con rigi- dez
muscular generalizada.

Discusin del caso clnico

Dra. Bertha Soria Garibay (Mdico Adscrito a

Hospitalizacin). El caso que nos ocupa hoy
es el de una lactante de 12 meses de edad
con hepa- toesplenomegalia, uno de los
mayores retos en pediatra. Como en
cualquier paciente, los ante- cedentes son
de mucha importancia para encon- trar
pistas que nos ayuden a solucionar los problemas que se nos presentan en la evaluacin
de nuestros pacientes. Ante un nio con
hepatoesplenomegalia,
es
importante
buscar
antecedentes
de etopsido, vinblastina y dexam et aso na , con l os
d e d a o
h ep t deico
previo como
prurito,
resultados
laboratorio
queictericia,
se muestran
cuadro 2.
en el

.c o m

w w w . m e d igra p h ic

Ramn GG, Soria

GB.
Se le transfundi concentrado plaquetario,
ob- servndose mejora, por lo que se egres el
18 de julio de 2006. Cuatro das despus
recibi qui- mioterapia ambulatoria con
vincristina, acudien-

coluria, acolia, aparicin de equimosis con

facili- dad, eventos de hipoglucemia quiz, si
queremos descartar hepatopata crnica con
hipertensin
porta,
hematoquezia,
hematemesis o melena. Tam- bin son
importantes sntomas como falla en el
medro, vmito o diarrea crnica, as como
prdi-

da de habilidades adquiridas. Es importante

co- nocer antecedentes de prdidas fetales y
neonata- les inexplicables, antecedentes de
enfermedades degenerativas o neurolgicas
progresivas que nos ayuden a descartar
enfermedades metablicas. Si queremos
descartar procesos infecciosos, es impor- tante
descartar antecedentes epidemiolgicos de
contactos con animales de granja, domsticos
con
personas enfermas de hepatitis,
tuberculosis, via- jes recientes o residencia,
ingesta de medicamen- tos o txicos. En este
caso, se trataba de una lac- tante originaria
y residente de Chalco, Estado de Mxico,
producto de la gesta 2, de padres jve- nes,
con una hermana en edad preescolar, con
antecedentes de infecciones de vas areas
supe- riores, que a esta edad son
frecuentes, sin nada ms relevante. El
embarazo no fue con control prenatal
regular; sin embargo, la paciente naci en
medio hospitalario con buen peso; no contamos con la valoracin de Apgar, aunque no
hay datos en la historia que sugieran que hubo
asfixia, adems de que refieren que hubo
llanto al nacer y fue egresada con la madre
sin complicaciones. La alimentacin y el
desarrollo psicomotor, a pesar de que la
informacin con que contamos es pre- caria,
sugiere que fue normal. El esquema de vacunacin estaba completo. Su padecimiento
ac- tual fue de 20 das previos a su ingreso,
con un cuadro que se caracteriz por palidez
progresiva, hiporexia y fiebre, esta ltima de
predominio noc- turno y que se controlaba
con antipirticos y con medicamentos no
especificados en la historia cl- nica. A la
exploracin fsica a su ingreso, a la sim- ple
inspeccin no se refera ictericia, estigmas de
hepatopata crnica, o ascitis, slo llamaba la
aten- cin la presencia de abdomen
prominente. La so- matometra reflej un
dficit de 15% para el peso,

drome infiltrativo por la presencia de

hepatome- galia y esplenomegalia masiva (se
entiende por es- plenomegalia masiva cuando
el bazo llega a fosa iliaca o sobrepasa la lnea
media), adems de ade- nomegalia inguinal
izquierda. Los exmenes de la- boratorio,
adems de la anemia, muestran trombocitopenia e hipoalbuminemia de 2.5
mg/dL. El abordaje de un paciente con
hepatoesplenomega- lia es muy extenso; sin
embargo, ante un paciente con estas
caractersticas, y con fiebre, estamos obligados a considerar dos categoras, la
infecciosa y la infiltrativa. Aunque existen
distintas entidades en las que estas
manifestaciones pueden combi- narse, slo en
algunas se presentan simultneamen- te.
Adems, el hecho de diferenciar un proceso
infeccioso de un infiltrativo, en un lactante
sinto- mtico, constituye una urgencia.
Debido a que tanto el hgado como el bazo
constituyen parte del sistema retculoendotelial, la causa ms fre- cuente de
crecimiento de los mismos es la respuesta
inflamatoria ante un proceso infeccioso. Por
esta- dstica, los procesos infecciosos ms
frecuentes son los virales. Por eso era
importante descartar una infeccin viral
sistmica por virus de Epstein-Barr (VEB),
citomegalovirus (CMV), virus de inmunodeficiencia humana (VIH), y tambin por
virus
hepatotrpicos.
Se
ha
descrito
hepatomegalia
en
algunas
infecciones
bacterianas, entre las que des- tacan
salmonelosis y brucelosis; haba que descartar tuberculosis y algunas otras entidades
como: paludismo, leishmaniasis, toxoplasmosis,
histoplas- mosis, toxocariasis, esquistosomiasis y
leptospiro- sis, entre otras. De todas estas
entidades, las que se presentan con
esplenomegalia masiva son: tu- berculosis,
leishmaniasis y paludismo. No se cuenta con
antecedente epidemiolgico para ninguna de
ellas. En este paciente se descart Salmonella,
Bru-

w w w . mporpoyeabdaigraceplah,

sin dficit de talla para la edad , lo q ue a

in fec ci n por CMV, paludismo, infeccin
una desnutricin de primer grado secundaria a
una
afeccin aguda. Se registr tambin un
sndrome anmico, sustentado por la palidez,
la taquicardia y el soplo cardiaco, dato que
corroboramos des- pus con una cifra de
hemoglobina (Hb) de 5.1 mg/dL. Se integr
tambin al expediente un sn-

ic .c o m

VEB, virus de la hepatitis B y C, toxocariasis,

y
VIH. Me llam la atencin la bsqueda
intencio- nada para Toxocara, ya que es una
entidad muy rara y no existe antecedente
para la misma. Y que no se haya hecho
abordaje para tuberculosis, la cual es ms
frecuente. En trminos generales, po-

demos decir que con todos los exmenes

efectua- dos no se haba podido documentar
enfermedad infecciosa. Por otra parte, siempre
que nos enfren- tamos con un lactante con
fiebre, hepatoespleno- megalia y bicitopenia,
an sin contar con el ha- llazgo de blastos en
sangre perifrica, nos preocupa que se trate
de una malignidad. En este grupo de edad,
las neoplasias ms frecuentes son: leucemia,
linfoma, histiocitosis, neuroblastoma y tumor
de Wilms. Los tumores hepticos, aunque
raros, son causa frecuente de hepatomegalia
y, dependien- do del estadio clnico al
momento del diagnsti- co, pueden o no
acompaarse
de
esplenomegalia.
Sin
embargo, la esplenomegalia masiva slo se encuentra descrita en la histiocitosis y en la
leuce- mia mieloide crnica, la cual es una
entidad rara a esta edad. La presencia de
cualquier citopenia puede explicarse por
disfuncin medular por cual- quier infiltracin;
la fiebre en estos casos forma parte del
cuadro clnico inicial. En la historia cl- nica
no se describe una radiografa de trax, estudio muy importante para descartar marca
medias- tinal, la cual no estaba presente.
Dentro del abordaje de fiebre en estudio y
bicitopenia, es importante la realizacin de
aspirado de mdula sea para, adems de
descartar un proceso neopl- sico, identificar
procesos infecciosos y enfermeda- des
metablicas mediante tinciones y cultivos. A
esta paciente se le realizaron dos, uno a su
ingreso y otros 16 das despus, adems de
una biopsia de hueso, en la que no se
observaron datos de infil- tracin maligna,
las tres lneas celulares estaban conservadas,
aclarando que no todas las enferme- dades
infiltrativas pueden demostrarse en mdula
sea, como en la histiocitosis y linfoma. Los
resul- tados de los exmenes a su ingreso no
fueron con- cluyentes, ni para causas
infecciosas ni para infil-

Vol. 65, julio-agosto

2008

los primeros 15 das, entre ellos la TAC

toracoab- dominal, que no mostraron masas
mediastinales, en pulmones ni en trax, ni
conglomerados gan- glionares. Tampoco se
evidenciaron tumores re- nales ni hepticos. El
gammagrama hepatoespl- nico descart que
las
bicitopenias
hubieran
sido
por
hiperesplenismo. La descripcin de la captacin del frmaco-trazador en el hgado hubiera
sido de utilidad para descartar procesos
infiltrativos
vs
neoplsicos.
En
la
ultrasonografa llama la aten- cin las
diferencias de econocidad en el bazo y el
hgado, y con el Doppler se descart
hipertensin portal. Las radiografas de
crneo y huesos esta- ban dentro de lo
normal. Se le realiz una biopsia de piel,
que si bien hasta un tercio de los pacien- tes
con histiocitosis tiene afeccin cutnea, a la
exploracin fsica la piel de esta paciente era
sana, por lo que la biopsia no estaba
indicada, y el re- sultado, como era de
esperarse, fue normal. Hasta este momento
no tenamos un diagnstico claro con esta
paciente, por lo que debamos ser ms
invasivos, realizndose exploracin con toma
de biopsia heptica y esplnica. A mes y
medio de su ingreso, la evolucin desde el
punto de vista he- matolgico era
desfavorable, siempre con tenden- cia a la
anemia sin demostrar hemlisis, sangrados
macro o microscpicos; se le realiz una
panen- doscopia, a pesar de que no tena
evidencia
de
hipertensin
portal,
la
posibilidad de hiperesple- nismo tambin fue
descartada como ya se haba comentado. Era
evidente
la
afeccin
heptica
con
hipoalbuminemia, se agreg colestasis y
tiempo de protrombina alargado. Durante su
estancia hospi- talaria curs con algunos
procesos infecciosos in- herentes tanto a la
hospitalizacin prolongada como a la
invasividad a que fue sometida, como
catteres, toma de productos, etc. Con
aislamien30
1

trativas. No se observaron blasto s e n e l f r otis ,

n o
to d e v a r ios g rmenes, entre ellos Pseudomonas
haba lisis tumoral, la fosfatasa alcalina y la
aeruginosa, Salmonella del grupo D, y S. epidermiDHL
dis los cuales fueron tratados en su
se encontraban dentro de lmites normales,
oportunidad sin mayor trascendencia. La
los aspirados y biopsias de mdula sea fueron
manera en que la pa- ciente segua
nega- tivos. Las pruebas serolgicas, cultivos y
evolucionando, sugiri cada vez ms
pruebas rpidas para microorganismos tambin
histiocitosis. Sin embargo, el reporte fue el de
negativos. Contamos con estudios de gabinete
una enfermedad por atesoramiento del tipo
realizados en
Nieman-

w w w .m e
d igra p h i c . c o m

30
0

Bol Med Hosp Infant

Mex

Pick vs enfermedad de Gaucher. Se descart

que hubiera hemofagocitosis en esas biopsias.
Las for- mas ms frecuentes de enfermedades
por atesora- miento a esta edad son
Nieman-Pick,
Gaucher,
glucogenosis
y
mucopolisacaridosis. En todas ellas hay
hepatomegalia, pero esplenomegalia masiva
solo se describe en Nieman-Pick y Gaucher,
sien- do ms constante en la enfermedad de
Gaucher. Existen cinco variedades clnicas de
Nieman-Pick, la que comparte ms datos con
nuestro paciente sera la de tipo B, que se
caracteriza por hepatoes- plenomegalia,
retardo en el crecimiento, citope- nias e
involucro pulmonar, y hasta en 50% la presencia de la mancha rojo cereza en la
retina. El crecimiento visceral suele ser lento
y progresivo, adems de que la edad de
presentacin es al final de la infancia y al
entrar la adolescencia, datos que no
concuerdan con nuestra paciente, ni el retardo en el crecimiento, que no se observ en
este caso. En la enfermedad de Gaucher se
han descri- to tres fenotipos; en este caso
seria tipo 1 no neuroptica, que cursa con
hepatoesplenomega- lia, citopenias, y puede
haber
involucro
msculoesqueltico,
caracterizada por lesiones que en im- genes
se denomina en matraz de Ehler-Mayer en
huesos largos, dato que no tena la
paciente; se refieren tambin crisis seas con
dolor seo muy importante, secundario a
infiltracin a la mdula sea por clulas de
Gaucher. La enfermedad de Gaucher es una
posibilidad a considerar, siempre que el
paciente tenga esplenomegalia masiva; sin
embargo, raramente se acompaa de fiebre y,
como en la enfermedad de Nieman-Pick, el
curso tan agudo no la apoya. De cualquier
manera, ante el reporte histopatolgico
tenamos
que
descartarlas.
Las
determinaciones de enzimas lisosomales beta
galactosidasa para Gaucher y esfingomielinasa para Nieman-Pick fueron
n or ma les.
En un a
de

mentario de la biopsia heptica y esplnica

con
diagnstico
compatible
con
histiocitosis de c- lulas de Langerhans con
positividad franca para protena S 100 y
Cd1a. Se catalog como una histiocitosis
de alto riesgo, segn los criterios de Lahey,
por ser menor de 10 aos, afeccin hematolgica con Hb menor a 10 g/dL,
plaquetas menores a 100 000/mm 3, y
disfuncin heptica apoyada con albmina
menor a 2.5, y bilirrubi- nas totales arriba
de 2.5 mg/dL. La afeccin es- plnica no es
un criterio para catalogar como de alto
riesgo a la histiocitosis. No se describe la
presencia de tos o taquipnea, que sugieran
dis- funcin pulmonar. De haberlos
presentado era preciso haber realizado una
TAC para descartar involucro pulmonar. No
se cuenta con determi- naciones de
electrolitos sricos, ni balance hdri- co, EE
urinario o densidad urinaria, fuera de las de
su ingreso, para descartar diabetes inspida,
que se presenta en 8% de los casos. Y
aunque los nios con diabetes inspida
tengan
lesiones
demostradas
radiolgicamente en estudios de cr- neo, en
algunos casos pueden estar no presentes. El
pronstico en pacientes con histiocitosis diseminada, o sea aquella que involucra a dos o
ms rganos, es de 50% a los cinco aos.
Se inici esquema con quimioterapia con el
protocolo dos de la sociedad del Histiocito
con prednisona, vin- blastina y etopsido,
administrndole
a
esta
paciente
dexametasona, con evolucin favorable en
relacin a la fiebre, pero no as desde el
punto de vista hematolgico, ya que persista
con anemia, trombocitopenia y leucopenia
grave. Los leuco- citos, que se haban
mantenido, descendieron has- ta 1 100/mm3,
llegando a tener cuentas de neu- trfilos
totales debajo de 1 000/mm3. El descenso de
las tres series se considera como actividad tu-

w w w .m e d igramporhali.cT.rcesodmas despus de la ltima sesin

valoracin del servicio de Hematologa se

sugiri
un proceso de hemofagocitosis. A la
paciente se le dio el beneficio de la duda y
se le administr gammaglobulina. No
tenemos
determinaciones
de
ferritina,
fibringeno, y los triglicridos eran nor- males.
Finalmente, se recibi el reporte comple-

quimioterapia, acudi al servicio de urgencias

con
un cuadro de cinco das de evolucin,
caracteri- zado por cinco evacuaciones
disminuidas de con- sistencia, sin moco ni
sangre, fiebre ni dolor ab- dominal, con
nuseas sin llegar al vmito. A su ingreso se
encontraba normotensa, taquicrdica,

polipneica, sin fiebre; neurolgicamente

estaba ntegra, con llenado capilar de 2 seg,
mucosa oral seca y llanto con lgrimas. Para
m, existe una dis- cordancia entre la
valoracin del estado de hidra- tacin y los
signos vitales, ya que a pesar de estar
afebril, lleg sumamente taquicrdica y
taquipnei- ca, lo que apoyara ms para
deshidratacin gra- ve. Esto se apoya con
otros datos como la hemo- concentracin, la
Hb de ese da era de 15.2 g/dL, tres das
antes era de 10.8 g/dL. A pesar de, segn la
historia, no estar deshidratada, se le dieron
dos planes de hidratacin con vida suero
oral, uno en urgencias y otro en
quimioterapia. Esta paciente no debi pasar
a la sala de quimioterapia a conti- nuar con
su hidratacin, sino que debi continuar en la
sala de urgencias con monitoreo estrecho. El
nico estudio solicitado fue una biometra
hemti- ca, pero no se encontr neutropenia,
sino leucoci- tosis y bandemia. Hubiera sido
de mucha utilidad conocer determinaciones
de electrolitos sricos, bicarbonato y densidad
urinaria.
Se debieron haber hecho cuatro cosas
bsica- mente: 1. Descartar alteraciones
electrolticas y del equilibrio cido base,
para clasificarla como deshidratacin grave y
normar la conducta, valo- rando si ameritaba
hidratacin endovenosa, inclu- so descartar
diabetes inspida, ya que el cuadro enteral
no era de tal magnitud; 2. Descartar leo por
vincristina, exacerbado por alteraciones electrolticas; 3. Descartar proceso infeccioso por
al- teraciones encontradas en la biometra
hemtica y por ser una paciente de riesgo; y
4. Debi haber permanecido por lo menos
24 horas en observa- cin, hasta asegurar un
adecuado estado de hidra- tacin, con
adiestramiento a la madre. No obs- tante,
se egres a la paciente a su domicilio con
tratamiento de trimetoprim-sulfametoxazol a
dosis subteraputicas, sin quedar cl aro la in d

diano o largo plazo; considerarn que la

enferme- dad y las caractersticas de nuestras
pacientes les agrega una comorbilidad muy
importante, por eso siempre tenemos que
manejarlas como pacientes de alto riesgo ante
cualquier proceso agregado. La neutropenia
no es la nica indicacin de hospita- lizacin
en un paciente oncolgico.
Mis diagnsticos finales son: histiocitosis de
clu- las de Langerhans, diseminada de alto
riesgo.
Gastroenteritis probablemente infecciosa con
des- hidratacin grave.
Como causa probable de la muerte: choque
hipo- volmico y desequilibrio hidroelectroltico.

Hallazgos anatomopatolgicos
Dr. Guillermo Ramn Garca (Departamento
de Patologa). En las biopsias de hgado se
observ denso infiltrado linfohistiocitario en
espacios por- ta, algunos histiocitos mostraban
abundante cito- plasma de aspecto espumoso,
por eso fue que ini- cialmente se considerara
como enfermedad por almacenamiento, pero
en los estudios de inmuno- histoqumica se
observ que eran positivos para protena S100 y CD1a, con lo que se realiz el
diagnstico de histiocitosis de clulas de
Langer- hans (Figs. 1 y 2). En la biopsia de
bazo tambin se encontraron grupos de
histiocitos con las mis- mas caractersticas.
En la autopsia, se observaron datos de
desnu- tricin con peso de 7 800 g vs 9 320
g, pero la talla estaba conservada (71 cm).
El hgado an se encontraba aumentado de
tamao (500 g vs 304 g) (Fig. 3), as como el
bazo (108 g vs 26 g), y se encontraron
adenomegalias mltiples en mesenterio, retroperitoneales, mediastino y cuello.
En

w w w . micaceidnigratopdhos iecllo.cs

o ma grupos de histiocitos de Langer-

h ab
30
2

Bol Med Hosp Infant

Mex

del medicamento, ni el por qu de esta

dosis; 10
horas despus regresan los padres al hospital
con la nia muerta. Es importante puntualizar
que nuestra responsabilidad debe ir ms all
del diag- nstico y tratamiento. Debe
extenderse a los efec- tos de la teraputica que
empleamos a corto, me-

Vol. 65, julio-agosto

2008

hans (Fig. 4). El hgado, adems, mostraba

estea- tosis difusa de gota gruesa. La mdula
sea era hi- pocelular, por efecto de la
quimioterapia,
pero
no
haba clulas
neoplsicas. Haba dilatacin de las asas del
intestino delgado y grueso, la mucosa
mostraba pequeas zonas de necrosis y
ulceracin,

30
3

Figura 1. Hgado que muestra infiltrado de

linfocitos, clulas plasmticas, histiocitos y
eosinfilos con expansin del espacio porta. Hay
adems ruptura de la placa limitante y esteatosis
de gota gruesa.

Figura 3. Aspecto macroscpico del hgado al

corte que mues- tra congestin difusa.

Figura 2. Expresin intensa para protena S-100

en histiocitos de Langerhans dentro de un
espacio porta.

Figura 4. Ganglio linftico que muestra un grupo

de clulas histiocticas.

y leve incremento del infiltrado inflamatorio

linfocitario acompaado de edema y congestin.
En la lmina propia haba, adems, bandas
de contraccin (Figs. 5 y 6). Estos dato s s on de
c ongestin capilar y hemorragia focolitis aguda, probablemente infecciosa, ms
que

y pncreas (Fig. 7). Tambin se observaron datos

de choque, manifestado en pulmones como dao
alveolar difuso con edema alveolar con membra-

w w w .menteerdo-igranpashhiiacli.ncaso,
de enterocolitis neutropnica. Secundario a esta
enterocolitis
se encontraron
datos
de

deshidratacin,
manifestados
por
dilatacin y retencin de secreciones en los
conductos de las glndulas mu- cosas del
aparato respiratorio, glndulas salivales

cal (Fig. 8), y en riones necrosis tubular

aguda.
En el sistema nervioso central haba datos de
atro- fia leve, el encfalo pes 750 g vs 1 000
g. Micros- cpicamente se encontr datos de
encefalopata hipxica aguda, pero lo ms
llamativo fue una degeneracin espongiforme
de la sustancia blan-

Figura 5. Segmento de intestino delgado con

aplanamiento de la mucosa con pequeas
lceras superficiales.

Figura 7. Pncreas que muestra dilatacin de los

conductos con retencin de secrecin.

Figura 6. Mucosa de intestino delgado con

edema, conges- tin y ulceracin superficial con
cambios regenerativos en el epi- telio de criptas y
glndulas.

Figura 8. Pulmn con edema alveolar y

congestin intensa. Hay adems algunos
macrfagos alveolares.

ca periacueductal, probablemente secundaria a

la quimioterapia (Fig. 9).
Los diagnsticos anatomopatolgicos finales
son:
Enfermedad principal: histio cit osi s d e
de
Langerhans,
tratada
con
quimioterapia
(vincristina)
con
infiltracin a hgado, bazo y ganglios
linfticos.

Esteatosis difusa de gota gruesa.

Esplenomegalia (108 g vs 26 g).
Enterocolitis aguda probablemente
infecciosa.

w w w . mcleuldasigraphic.com

Alteraciones concomitantes: hepatomegalia

(500 g vs 304 g).

Datos anatmicos de deshidratacin en

glndulas mucosas del aparato respiratorio y
di- gestivo.

Datos anatmicos de choque manifestado

por dao alveolar difuso y miopata visceral.

Comentarios

Figura 9. Degeneracin espongiforme de

sustancia blanca periacueductal.

Desnutricin.
Atrofia cerebral (750 g vs 1 000 g).
Degeneracin espongiforme de sustancia
blan- ca periacueductal probablemente
secundaria a quimioterapia.
Causa
de
la
probablemente
deshidratacin.

muerte:
choque
hipovolmico
por

Referencias
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histiocytic syn- dromes. Semin Oncol.
1991; 16: 8-17.
2. Favara BE, Jaffe R. Pathology of
Langerhans histiocyto- sis. Hematol Oncol
Clin North Am. 1987; 1: 75-9.

En
esta
paciente
el
diagnstico
histopatolgico de histiocitosis no se realiz
inicialmente, debido a que la infiltracin al
hgado y bazo como manifestacin inicial no es
la habitual en este padecimiento; se refiere
un caso semejante a obstruccin ya que exis- te
infiltracin a los conductos biliares.1 La evolucin a la cirrosis puede ocurrir como una
compli- cacin debido a la obstruccin, por
lo que se ha propuesto al trasplante heptico
como tratamien- to cuando se presenta la
disfuncin heptica.2 En el hgado, adems del
dao a los conductos, se pue- de tambin
observar infiltracin portal y al lobuli- llo
como finalmente se demostr en la autopsia.
En la biopsia inicial no estuvieron presentes los
cmu- los de clulas de Langerhans en el
lobulillo y slo haban escasas clulas grandes
en espacios porta, las cuales fueron confundidas
como histiocitos con material acumulado pero
la inmunohistoqumica finalmente fue clave
para el diagnstico, al demos- trarse la
positividad para los anticuerpos Cd1a y
protena S-100, los cuales son marcadores de la
his- tiocitosis de clulas de Langerhans.3,4

3. Leblanc A, Hadchowelt M, Lehan P.

Obstructive jaundi- ce in children with
histiocytosis X. Gastroenterology. 1981;
80: 134-9.
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transplantation
in
Langerhans
histiocytosis (histiocytosis X). Se- min
Oncol. 1991; 18: 24-8.

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