FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

TEMA:
HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL

ASIGNATURA:

Ginecologa

DOCENTE:

Dra. Eliana Ojeda Lazo

ALUMNOS:

Obando Gamarra, Myriam Lisseth

Robles Mendoza, Crisbeth Madison
Espejo Alencastre Ciro Bryan

INDICE
1

Definicin 3
Trminos bsicos3
Frecuencia...4
Fisiopatologa..5
Hemorragia uterina ovulatoria..6
Hemorragia uterina anovulatoria..7
Clasificacin....10
Clnica..10
Manejo..11
Diagnstico......12
Tratamiento .21
Bibliografa26

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL

Definicin:
Se denomina hemorragia uterina disfuncional a la hemorragia uterina anormal que no
es causada por alteracin anatmica, inflamatoria, traumtica, vascular o tumoral de
los rganos de la reproduccin o por el embarazo.
Se caracteriza por irregularidad del ciclo menstrual, las menstruaciones son
prolongadas, abundantes o frecuentes, alternadas a veces con perodos de
amenorrea, lo que refleja una alteracin del estmulo hormonal ovrico hacia el
endometrio.
Normalmente es ciclo menstrual (rgimen catamenial) es de 3-4/28-30 das, mediana
de 28 das, con una cantidad de sangrado calculada en 30 mL. Se considera anormal
cantidades mayores de 80 mL.
Trminos bsicos:
-

Eumenorrea: Define a la menstruacin cclica que aparece cada 21 a 35 das.

Hipomenorrea: Es la reduccin en la cantidad de sangrado (menor de 30 mL)

y/o en la reduccin de la menstruacin.

Hipermenorrea: Sangrado menstrual en mayor cantidad de lo usualmente

esperado (mayor de 80mL).

Menstruacin: Prdida fisiolgica de sangre, moco y restos celulares
provenientes del endometrio y que ocurre en forma peridica en respuesta a
cambios hormonales cclicos. La menstruacin anovulatoria es el sangrado

menstrual que acontece sin expulsin de un vulo en este ciclo.

Menometrorragia: Sangrado irregular o excesivo que ocurre durante la

menstruacin y entre las menstruaciones.

Menopausia: Cese de las menstruaciones. Puede ser natural, prematura o
artificial. La menopausia prematura es la que ocurre antes de los 40 aos de

edad.
Menorragia: Consiste en la menstruacin excesiva y prolongada que, sin

embargo, aparece a intervalos regulares.

Metrorragia: Sangrado por va vaginal fuera de los das de la menstruacin.
Oligomenorrea: Reduccin de la frecuencia de las menstruaciones, siendo el

intervalo mayor de 35 das y menor de 90 das.

Polimenorrea: Aparicin de menstruaciones a intervalos menores de 21 das.
Sangrado posmenopusico: Prdida de sangre por va vaginal que ocurre un
ao despus de la menopausia.

Frecuencia:

Entre el 10 y 30% de las mujeres en edad frtil y hasta 50% de las mujeres
perimenopusicas padece de hemorragia uterina anormal. Los factores principales que
modifican su frecuencia son la edad y la fase reproductiva. Por ejemplo, la hemorragia
uterina es poco frecuente en nias pberes y mujeres menopusicas, mientras que
aumenta considerablemente en las adolescentes, mujeres perimenopusicas y las que
estn en edad frtil. Tanto el diagnostico como el tratamiento se facilitan si se conocen
las principales causas de la hemorragia dentro de estos grupos demogrficos.
-

Infancia: Cualquier hemorragia previa a la menarqua se debe investigar como

un hallazgo anormal. Durante la valoracin inicial es importante establecer el
origen de la hemorragia, puesto que los sangrados vaginales, rectales o
uretrales se manifiestan en forma similar. En este grupo de edad es ms
probable que el origen de la hemorragia sea la vagina y no el tero. La
vulvovaginitis es la causa ms frecuente, pero tambin puede deberse a
trastornos dermatolgicos, neoplasias, traumatismos por accidentes, abuso o
cuerpos extraos. Adems de la vagina, la hemorragia se puede originar de la
uretra, reflejando un prolapso o infeccin uretral.
La hemorragia uterina verdadera por lo general es causada por elevacin de
los estrgenos. En estas nias se debe descartar la posibilidad de pubertad
precoz, ingestin accidental exgena de hormonas o tumores ovricos. A causa
de los peligros de estos trastornos, es necesario realizar una exploracin

plvica para identificar el origen ya sea vaginal o uterino.

Adolescencia: En las adolescentes la hemorragia uterina anormal casi
siempre es consecuencia de anovulacin y defectos de la coagulacin con una
frecuencia mucho mayor que en las dems mujeres en edad frtil. Por el
contrario, las neoplasias como plipos, leimiomas y tumores ovricos son
menos frecuentes. Es importante sealar que en esta poblacin se debe
descartar la posibilidad de embarazo, enfermedades de transmisin sexual y el

abuso sexual.
Edad frtil: La menorragia es un problema frecuente durante los aos
reproductivos. Se calcula que, a los largo de las vida, una mujer tiene una en
20 posibilidades de consultar a su mdico por menorragia.
Despus de a adolescencia, el eje hipotlamo-hipfisis-ovario madura y la
hemorragia uterina anovulatoria es menos frecuente. Al incrementarse la
actividad sexual, aumenta la hemorragia uterina por embarazo o por
enfermedades de transmisin sexual. La frecuencia de leiomiomas y plipos
endometriales aumenta con la edad y, por lo tanto, la hemorragia proveniente
de estas lesiones es bastante comn en las mujeres en edad frtil.

Perimenopausia: La hemorragia uterina anormal es un problema clnico

frecuente que causa alrededor de 70% de las consultas ginecolgicas de las
mujeres perimenopusicas y posmenopusicas. Al igual que en las nias
premenrquicas, la hemorragia uterina anovulatoria por disfuncin del eje
hipotlamo-hipfisis-ovario se convierte en un hallazgo ms comn en este
grupo de edad. Por el contrario, la frecuencia de hemorragia por embarazo o
enfermedades de transmisin sexual disminuye. Al avanzar la edad aumenta el
riesgo de padecer neoplasias tanto benignas como malignas. De un total de
500 mujeres perimenopusicas se encontr que el 18% padeca menorragia o
metrorragia y que el 20% de stas eran causadas por lesiones premalignas o

malignas.
Menopausia: La hemorragia vaginal despus de la menopausia por lo general
es causada por alguna enfermedad benigna. Se encontr que la mayora de los
casos eran resultado de atrofia del endometrio. En esta poblacin la
hemorragia tambin puede ser causada por plipos endometriales benignos.
En este grupo son ms frecuentes las neoplasias malignas, en especial el
carcinoma endometrial. Con menos frecuencia los carcinomas ovricos
productores de estrgenos provocan hiperplasia endometrial y hemorragia
uterina. En rara ocasiones el cncer de las trompas de Falopio genera una
secrecin serosanguinolenta que se confunde con hemorragia uterina.

Fisiopatologa:
La proliferacin sin descamacin peridica ocasiona que el endometrio crezca ms
que su circulacin sangunea. El tejido se deshace y esfacela del tero y la
cicatrizacin del endometrio es irregular y asncrona. La estimulacin crnica con
niveles bajos de estrgeno ocasionar hemorragia uterina infrecuente y leve, pero el
estmulo crnico con niveles de estrgenos altos precipitar episodios frecuentes de
sangrado abundante.
Se calcula su frecuencia en 5% a 10% en la consulta. Si bien episodios nicos de
sangrado anovulatorio generalmente tienen buen pronstico, el sangrado uterino
frecuente aumentar el riesgo de anemia por deficiencia de hierro. El sangrado
abundante puede requerir hospitalizacin. Y el estmulo estrognico crnico sin
oposicin aumenta el riesgo de hiperplasia endometrial y carcinoma de endometrio.
Hasta 20% de adolescentes con menorragia pueden tener un trastorno de la
hemostasia.

Con frecuencia se ve casos de infertilidad asociados con anovulacin crnica, con o

sin exceso de produccin de andrgenos, especialmente en pacientes con sndrome
de ovario poliqustico, obesidad, hipertensin crnica y resistencia a la insulina.
No se conoce con precisin el mecanismo mediante el cual se produce el sangrado
uterino anormal, para algunos tumores especficos como los leiomiomas (miomas), la
patognesis no ha sido bien precisada. Las explicaciones ms frecuentes se basan en
las teoras de Sampson en 1912, quien sugiere alteraciones locales sobre la
vascularidad uterina, recientemente se han demostrado alteraciones en factores del
crecimiento en teros miomatosos como son el factor de crecimiento de fibroblastos,
factor de crecimiento endotelial vascular, factor de crecimiento epidrmico ligado a la
heparina, factor de crecimiento derivado de plaquetas, factor de crecimiento betatransformador protena relacionada con la hormona paratiroidea y la prolactina, en este
ltimo, la deficiente maduracin y formacin del cuerpo lteo y a consecuencia de esto
una menor produccin de progesterona con todos stos se compete estrechamente el
estudio multidisciplinario por parte del mdico internista y del endocrinlogo. Las
relaciones moleculares del SUA han sido la falta de equilibrio en la secrecin de
distintas prostaglandinas, como la relacin prostaciclina (PGI vasodilatador que inhibe
la agregacin plaquetaria), tromboxano A2 (TXA2) vasoconstrictor que promueve la
agregacin plaquetaria, se cree otro mediador como la endotelina que es un mediador
paracrino, dadas sus propiedades de factor de crecimiento y potente vasoconstrictor,
otras hiptesis refieren a la expresin modificada de los receptores alfa y beta del
endometrio en las clulas vasculares del msculo liso endometrial.
Hemorragia uterina disfuncional ovulatoria
Es causada principalmente por alteraciones de cuerpo luteo tanto por el acortamiento
como la persistencia de en su funcin y en su secrecin de progesterona, que
normalmente convierte el endometrio proliferativo promovido por los estrgenos a
endometrio secretor, que se descama en forma clnica si noo hay embarazo.
En estos casos el eje hipotlamo, hipfisis-ovario no funciona adecuadamente,
presentndose falla de interrelacin entre este eje y los esteroides, los neuropptidos,
las catecolaminas y ciertos factores ambientales. Son ejemplo de estas disfunciones la
produccin deficiente de estrgenos y progestrona, lo que influye sobre la amplitud y
frecuencia de la secrecin pulstil de la hormona LH, produciendo variacin diurna,
menor frecuencia y mayor amplitud de los pulsos de LH durante la fase ltea. Otro
caso es la alteracin en la produccin de la hormona liberadora de corticotropina
(CRH), que aumenta durante el estrs e inhibe la secrecin pulstil de la LH. Pero,
6

adems se ha encontrado mutaciones activadoras e inactivadoras en los genes

receptores de gonadotropinas, bastantes en el gen receptor de LH, pero slo pocas en
el gen receptor de FSH. Tambin los andrgenos tienen la habilidad de inhibir o
estimular la actividad de la aromatasa inducida por FSH, dependiendo del estadio de
desarrollo del folculo.
Por estos defectos hormonales y moleculares, la alteracin, acortamiento o
prolongacin puede ser de la fase folicular o de la fase ltea, la que debe estar
acompaada de un endometrio de maduracin diversa y de la formacin de quistes
foliculares o lteos.
La deficiencia de la fase ltea consiste en la alteracin de la segunda fase del ciclo
menstrual por deficiencia de progesterona; la respuesta endometrial se retrasa.
Mientras la fase ltea dura 14+-2 das, en el sndrome de fase ltea corta los ciclos
son ms corto semejante a la luteinizacin del folculo no roto y en el sndrome de fase
ltea deficiente pueden durar hasta 14+-2 das, pero hay dficit en la produccin de
progesterona, siendo las causas neuroendocrina, ovrica, uterina psicosocial o
medicamentosa.
La hemorragia uterina disfuncional puede ocurrir con ciclo regular conservado. La
alteracin hormonal no permite inhibir la descarga de enzimas lticas de los lisosomas,
se liberan prostaglandinas y disminuye el flujo de las arterias espirales. La
vasoconstriccin y los fenmenos de coagulacin, que ocurren a nivel endometrial
para su descamacin, no suceden normalmente, lo que produce stasis o isquemia.
Hemorragia uterina disfuncional anovulatoria
Representa el 90% de las HUD. Se origina en la disfuncin del eje SNC-hipotlamohipfisis-ovario y ocurre con mayor frecuencia en los extremos de la vida reproductiva:
en la adolescencia (20%) por inmadurez del eje y la premenopausia (40%) por
disminucin de la funcin ovrica.
En el sangrado por disrupcin, no hay ovulacin, cuerpo lteo ni produccin de
progesterona mientras que el endometrio continua proliferando bajo la influencia
estrognica sin oposicin, hasta que eventualmente se descama de manera irregular,
prolongada y/o abundante.
El sangrado generalmente ocurre cerca al final de la vida reproductiva; el intervalo
menstrual se acorta por reclutamiento folicular aberrante y fase proliferativa corta,
menor produccin de estradiol, proliferacin endometrial insuficiente y descamacin
menstrual irregular.
7

Histopatolgicamente, se encuentra el endometrio con proliferacin insuficiente o su

crecimiento continuo sin oposicin de progesterona hace que aumente la vascularidad
y la formacin de glndulas, pero sin el soporte estromal; la fragilidad del tejido hace
que se fragmente en cualquier momento y ocurra el sangrado.
En la HUD, la degradacin tisular se localiza debajo de la capa superficial del
endometrio, de manera focal (sangrado por disrupcin) o difusa (sangrado por
deprivacin).
Factores hipotalmicos:

Se puede inhibir la secrecin pulstil de GnRH y causar sangrado uterino

anormal en los siguientes casos: estrs, trauma psicgeno, anorexia nerviosa

inicial, ansiedad y el convencimiento equivocado de estar embarazada.

Los sedantes y drogas (diacepnicos, morfina, reserpina, anfetamina,
fenotiazinas) pueden actuar en reas hipotalmicas e hipofisiarias alterando la

secrecin de dopamina, y as ocasionar la HUD.

Adems los trastornos congnitos, las lesiones degenerativas, las cicatrices y
los tumores cerebrales y del hipotlamo han sido asociados con la alteracin
del eje endocrino femenino.

Factores hipofisiarios:

La HUD puede ser resultado de la existencia de tumores hipofisiarios. Se

sospecha cuando hay acromegalia o Cushing. Los adenomas clnicamente no
funcionantes de origen gonadotropo, los tuberculomas, gomas sifilticos y los
depsitos de grasa generalmente producen amenorrea. El tumor hipofisiario
ms frecuente es el prolactinoma, que puede presentarse con galactorrea,

oligoamenorrea o amenorrea.
La disminucin aguda de la irrigacin de la hipfisis, como en el caso de
hemorragia puerperal grave, puede ocasionar el sndrome de Sheehan.

Factores ovricos:

Disgenesia gonadal: No hay migracin de las clulas embrionarias a la gonada

y no se desarrollan folculos, lo que se traduce en anovulacin y amenorrea.

Menopausia precoz: insuficiencia ovrica prematura que ocasiona el cese de
las menstruacin antes de los 40 aos de edad. Episodios de HUD pueden

preceder a la menopausia.
Luteinizacin del folculo no roto
Tumores ovricos
Efectos de la radiacin y la quimioterapia
8

Factores mixtos:

Sindrome de ovario poliquistico (SOP): Caracterizado por dos de las tres

siguientes

manifestaciones:

oligoanovulacion

anovulacin,

hiperandrogenismo y ovarios poliqusticos. A la ecografa, los ovarios contienen

por lo menos 12 folculos cada uno, de 2 a 9mm de dimetro, y/o con volumen
aumentado a 10ml o ms. El SOP puede ocasionar HUD, oligomenorrea o
amenorrea.
Endocrinopatias:

El hipertiroidismo, hipotiroidismo, procesos autoinmunes, tumores de tiroides

pueden complicarse con HUD.

Cushing, Addison y tumores suprarrenales tambin pueden ocasionar

alteraciones del ciclo menstrual y HUD.

Tanto la obesidad como el adelgazamiento pueden alterar el eje endocrino y

provocar alteraciones menstruales, que pueden llegar a amenorrea.

Algunas enfermedades consuntivas pueden acompaarse de alteraciones
menstruales.

Uso de hormonas:

El uso de estrgenos a bajas dosis, por tiempo prolongado, puede causar

sangrado intermitente, mientras que las dosis mayores mantendrn una
amenorrea que pudiera alternarse con sangrados importantes. Al detener la
administracin de progestgenos tambin se producir sangrado, siempre y
cuando, previamente haya habido estimulacin estrogenica del endometrio.

Carcinoma de endometrio:

Descartar en todas las pacientes con riesgo de esta patologa, sobre todo en
mujeres con obesidad mrbida, diabetes o hipertensin crnica, edad mayor de
35 aos, anovulacin eugonadal crnica de larga data.

Trastornos de la coagulacin:

La HUD puede deberse a discrasias sanguneas, en cuyo caso la hemorragia

se presenta como menorragia, de manera similar a cuando se emplea
anticoagulantes.

CLASIFICACION DE LA FEDERACION INTERNACIONAL DE GINECOLOGOS Y

OBSTETRAS (FIGO):
Este sistema de clasificacin est estratificado en nueve categoras bsicas que se
ordenan de acuerdo con el acrnimo PALM-COEIN: plipos, adenomiosis, leiomioma,
malignidad

hiperplasia,

coagulopata,

trastornos

ovulatorios,

trastornos

endometriales, causas iatrognicas y no clasificadas. En general, los componentes del

grupo PALM son afecciones discretas (estructurales), medibles visualmente con el uso
de tcnicas de imagen o de histopatologa, mientras el grupo COEIN est relacionado
con afecciones que no se definen por imagen o histopatologa (no estructurales). Las
categoras se disearon para facilitar el desarrollo actual o subsecuente de sistemas
de subclasificacin. El sistema se construy reconociendo que cualquier paciente
podra tener una o varias afecciones que pueden causar o contribuir a las molestias
del sangrado uterino anormal y que las afecciones definibles como la adenomiosis, los
leiomiomas y los plipos endocervicales o endometriales frecuentemente pueden ser
asintomticas y, por tanto, no contribuir con los sntomas de manifestacin:

CLINICA:
En la valoracin inicial para identificar un sangrado anormal, es necesario realizar una
anamnesis minuciosa de los antecedentes menstruales. Los puntos por investigar
incluyen de manera tpica la edad en la que comenz la menarquia, la fecha del ltimo
periodo menstrual y el mtodo anticonceptivo utilizado. Tambin hay que averiguar los
10

patrones de la salida de sangre, el volumen de la misma y las manifestaciones

acompaantes. Las perturbaciones del ciclo de proliferacin endometrial regular y el
desprendimiento de dicha capa culminan en una expulsin aberrante de sangre
uterina. Desde el punto de vista clnico pueden surgir diversos patrones de
hemorragia:
Menorragia y metrorragia: No todos los trastornos ginecolgicos muestran siempre
un perfil hemorrgico especfico, por lo tanto, algunas mujeres al inicio pueden
experimentar menorragia, metrorragia o ambas. En muchos casos, el patrn de las
hemorragias en una paciente especfica tiene escasa utilidad para diagnosticar la
causa, sin embargo se puede usar para valorar la mejora con el tratamiento.
Sangrado poscoital: La prdida de sangre despus del coito muy a menudo se
observa en pacientes de 20 a 40 aos y en mujeres multparas. En el 66% de los
casos no se identifican anormalidades primarias, sin embargo, si se llega a identificar
alguna lesin, esta suele ser benigna
Dolor plvico: Dada la importancia de las prostaglandinas en la menorragia y la
dismenorrea, es lgico pensar que los clicos dolorosos son un signo que acompaa a
menudo a la expulsin anormal de sangre. El coito doloroso y el dolor no cclico son
menos frecuentes en mujeres con sangrado anormal y suelen sugerir un origen
estructural o infeccioso.
MANEJO DE LA HUD:
El manejo requiere precisar si hay ovulacin o no y cul es la causa:

Los problemas de origen hipotalmico y el empleo de drogas, necesitan que se

corrija la causa.
Las alteraciones congnitas, traumatismos y tumores son de solucin ms

compleja.
Los trastornos asociados a alteraciones del eje hipotlamo-hipfisis-ovario o de
otras glndulas requieren reemplazo hormonal cclico o especifico o la
induccin de la ovulacin.

HUD en la adolescencia:

Ante toda hemorragia uterina en una adolescente, se debe considerar la

posibilidad de embarazo.
Entre los 14 y 25 aos de edad, un tercio de los ciclos son anovulatorios.
Generalmente, el cuerpo lteo funciona adecuadamente desde los primeros
ciclos anovulatorios, pero las alteraciones en la secrecin de progesterona en
11

la fase ltea son ms comunes tres a cuatro aos despus de la menarquia.

Por tanto las menstruaciones son irregulares hasta en 75% de las

adolescentes, pero no necesitan tratamiento especfico.

Sobre todo, poco despus de la pubertad, habrn episodios de amenorrea de
dos a tres meses, seguidos de sangrado por tres a cuatro semanas. Esto
ocurre por una produccin continua de estrgenos, con engrosamiento gradual

del endometrio hasta que ya no puede ser sostenido y aparecen los sangrados.
Considerar si la adolescente est usando hormonas va oral o de depsito, si
tiene infecciones plvicas, enfermedades tiroideas o sistmicas; adems
enfermedad de Von Willebrand, deficiencias del factor XI y trombocitopenias.

HUD en la edad reproductiva plena:

Ante la presencia de sangrado vaginal descartar embarazo o alteraciones

orgnicas del aparato reproductor, incluyendo cervicitis por clamidia u otros.

Determinar si la HUD es ovulatoria o anovulatoria mediante mtodos clnicos,

ecogrficos y biopsia endometrial.

Los estudios hormonales son tiles, pero pueden ser onerosos.

HUD en la premenopausia:

En esta etapa existe mayor riesgo de patologa orgnica. Es necesario

descartar patologa endometrial mediante biopsia por escobillonaje o aspiracin

o legrado uterino.
El examen anatomopatolgico tambin diferenciara si la HUD es ovulatoria o

anovulatoria.
Siempre tener en cuenta la posibilidad de neoplasia en otros rganos del
aparato

reproductor,

muy

en

especial

en

los

casos

de

sangrado

postmenopusico.

MTODOS DIAGNSTICOS
En casos de sangrado uterino anormal, el objetivo diagnstico es descartar un
embarazo o cncer e identificar alguna anormalidad primaria que permita el
tratamiento ptimo. Para ello se recurre en primera instancia a la medicin de -hCG
en el suero, a la ecografa (con infusin de solucin salina o sin ella), a la toma de una
biopsia endometrial y a la histeroscopia. En muchas situaciones clnicas, los mtodos
mencionados se utilizan de manera indistinta y la seleccin de alguno de ellos se basa
en las variables propias de cada paciente, en los recursos disponibles, en la
preparacin del personal de salud o en los tres factores de consuno.

12

1. Exploracin Fsica
En el comienzo el operador debe confirmar el sitio de origen de la hemorragia, porque
la sangre tambin puede provenir de la zona inferior del aparato reproductor de la
mujer, del tubo digestivo y de las vas urinarias; surge mayor dificultad en caso de que
no haya una hemorragia activa. En tales situaciones pueden ser complementos tiles
de la exploracin fsica minuciosa, el anlisis de orina o la prctica de la prueba del
guayaco en heces. Durante el estudio, hallazgos especficos o conjuntos de signos
pueden sugerir el origen del problema.
Hallazgos clnicos que acompaan al Sangrado Uterino Anormal

13

2.

Estudios

de

Laboratorio
A.-

Medicin

de

la

gonadotropina corinica humana y mtodos hematolgicos

El aborto espontneo, el embarazo ectpico y las molas hidatiformes pueden
ocasionar

hemorragias

fatales.

Es

posible

descartar

de

modo

rpido

las

complicaciones gravdicas si se miden en orina o suero los niveles de la subunidad

de la gonadotropina corinica humana (-hCG). Adems, en mujeres con expulsin
anormal de sangre uterina es posible identificar la anemia y la magnitud de la prdida
hemtica por medio de una biometra hemtica completa. En caso de hemorragia
crnica, los ndices eritrocticos reflejarn la presencia de anemia microctica
hipocrmica y tambin disminuciones en las cifras medias del volumen corpuscular, de
la hemoglobina corpuscular media y de la concentracin de hemoglobina corpuscular
media. Adems, en mujeres con la clsica anemia ferropnica por prdida crnica de
sangre se identifica a veces un incremento en el nmero de plaquetas. En personas en
las que no se puede identificar con claridad el origen de la anemia, en aquellas con
anemia profunda o en las que no mejoran con la administracin de hierro por va oral
se indican los estudios para valorar los niveles de dicho elemento. De manera
especfica, la anemia ferropnica disminuye los niveles sricos de ferritina y de hierro y
eleva la capacidad de la fijacin total del hierro. El facultativo debe realizar pruebas
para descartar trastornos de la coagulacin en mujeres con menorragia o sin otra
causa manifiesta; la situacin anterior es vlida en particular en adolescentes con
menorragia. Asimismo, las mujeres que tienen otros problemas personales o familiares
14

que sugieren disfuncin de la coagulacin (coagulopatas) justifican de modo tpico la

prctica de los estudios de deteccin primaria. La valoracin en cuestin comprende la
prctica de biometra hemtica completa con recuento plaquetario, el tiempo de
tromboplastina total y el de protrombina y puede incluir estudios especiales como los
de identificacin de la enfermedad de von Willebrand.

B.- Estudio de preparacin en fresco y cultivos de material cervical

Como se expuso, la cervicitis suele ocasionar goteo intermenstrual o poscoital. Sobre
tal base, en el estudio microscpico de una preparacin de secreciones cervicales con
solucin salina (o preparacin en fresco) se pueden identificar capas de neutrfilos y
eritrocitos en mujeres con expulsin de sangre por la inflamacin del cuello uterino. A
su vez, se ha corroborado el vnculo entre la cervicitis mucopurulenta y las infecciones
cervicouterinas por Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae. Los Centers for
Disease Control and Prevention recomiendan descartar la presencia de ambos
microorganismos en caso de que haya cervicitis mucopurulenta. La cervicitis que es
consecuencia de infeccin por el virus del herpes simple tambin puede ocasionar
prdida de sangre y en estos casos se indican los cultivos dirigidos. Por ltimo, la
tricomonosis es capaz de provocar cervicitis y ectocrvix friable.

C.- Estudio citolgico

Los cnceres cervicouterino y endometrial provocan expulsin anormal de sangre y en
el estudio del frotis de Papanicolaou se pueden identificar manifestaciones de ambos
tumores. Los resultados citolgicos anormales ms frecuentes relacionados con la
expulsin anormal de sangre, comprenden patologas de las clulas escamosas (que
pueden reflejar cervicitis), neoplasias intraepiteliales o cncer. Con menor frecuencia
se detectan clulas glandulares o endometriales atpicas; cualquiera de las entidades
anteriores puede sugerir la causa de la hemorragia. Por lo tanto, dependiendo de los
resultados del estudio citolgico, puede ser necesario realizar una colposcopia, un
legrado endocervical, una biopsia endometrial o los tres anlisis.
D.- Biopsia del endometrio
En mujeres con metrorragia o menorragia, la obtencin de muestras y los estudios
histolgicos del endometrio permiten a veces identificar infecciones o lesiones
neoplsicas como hiperplasia endometrial o cncer. El American College of
15

Obstetricians and Gynecologists recomienda la valoracin endometrial en toda mujer

que tenga ms de 35 aos de edad con expulsin anormal de sangre o mujeres ms
jvenes en quienes se sospecha hemorragia uterina anovulatoria refractaria al
tratamiento mdico.
La biopsia de endometrio conlleva un ndice de ineficacia en la deteccin de cncer de
0.9%; de este modo, un resultado histolgico positivo es fidedigno para diagnosticar el
cncer, pero si es negativo no se descarta la patologa de manera definitiva. En
consecuencia, si se obtiene en la biopsia de endometrio tejido normal pero persiste la
expulsin anormal de sangre a pesar de medidas conservadoras, o si es grande la
sospecha de cncer endometrial, estn justificados ms intentos diagnsticos. Por
ltimo, el muestreo endometrial se acompaa de un mayor porcentaje de resultados
negativos falsos si las alteraciones son focales, como ocurre en casos de plipos
endometriales.
Dadas las limitaciones mencionadas en el muestreo endometrial, los investigadores
han valorado el uso de ecografa, histeroscopia o ambos mtodos, para sustituir o
complementar la tcnica

E.- Ecografa

Ecografa Transvaginal (TVS)

Esta tecnologa, al mejorar la resolucin, es escogida por muchos mdicos en vez de

la toma de biopsia endometrial como recurso de primera lnea para valorar la expulsin
anormal de sangre. Como un aspecto ventajoso, permite la valoracin del miometrio y
del endometrio. De este modo, si la sangre anormal proviene de alteraciones
miometriales, como los leiomiomas, la ecografa permite obtener informacin
anatmica que no se obtendra con la histeroscopia o la biopsia de endometrio.
Adems la TVS, en comparacin con estas dos tcnicas, por lo general es ms
cmoda para la mujer y permite la deteccin idnea de hiperplasia y cncer
endometrial.
Cuando las proyecciones del endometrio se hacen en sentido sagital, las superficies
contrarias tienen aspecto de una franja endometrial hiperecoica, hasta el centro del
cuerpo uterino. En pacientes posmenopusicas, esta franja endometrial se ha
correlacionado con el riesgo de cncer de dicha regin. El espesor endometrial vara
de una mujer a otra, pero se han establecido lmites. Se observaron espesores de 3.4
1.2 mm en mujeres posmenopusicas con endometrio atrfico, de 9.7 2.5 mm en
16

quienes tenan hiperplasia endometrial y de 18.2 6.2 mm en aquellas que tenan

cncer de endometrio. Ms adelante, diversas investigaciones se orientaron tambin al
espesor del endometrio porque guardaba cierta relacin con el riesgo de hiperplasia y
cncer endometriales despus de la menopausia. Se han sealado sensibilidades de
95 a 97% con el uso de cifras menores a 4 mm para descartar cncer endometrial;
este lineamiento se puede utilizar reciba la mujer o no tratamiento de restitucin
hormonal. Las pacientes con un espesor endometrial >4 mm, de forma tpica necesita
ms valoraciones mediante ecografa con infusin de solucin salina, histeroscopia o
biopsia de endometrio. En forma similar, los investigadores han intentado elaborar
directrices de espesor endometrial para pacientes premenopusicas. Merz y sus
colaboradores observaron que el espesor normal del endometrio antes de la
menopausia no rebasaba los 4 mm el cuarto da del ciclo menstrual ni meda ms de 8
mm para el octavo da. Sin embargo, el espesor del endometrio vara de manera
considerable en mujeres en edad reproductiva y ello sugiri el planteamiento de
umbrales anormales basados en pruebas cientficas, que variaron 4 a >16 mm. Por
tal razn, en este grupo no se ha llegado a un consenso en cuanto a las directrices de
espesor endometrial. En la institucin en que trabajan los autores no se recomiendan
ms valoraciones si el endometrio de aspecto normal mide 10 mm en una mujer
premenopusica que presenta expulsin anormal de sangre uterina, si no tiene ms
factores de riesgo que obliguen a realizar nuevos estudios. Los factores de riesgo de
carcinoma endometrial incluyen expulsin anormal y prolongada de sangre uterina,
anovulacin crnica, diabetes, obesidad, hipertensin y uso de tamoxifeno.
Adems del espesor endometrial, se consideran tambin otras caractersticas porque
los cambios de textura pueden denotar alteraciones. Por ejemplo, las zonas
puntiformes qusticas dentro del endometrio pueden indicar la presencia de un plipo.
Por lo contrario, las masas hipoecoicas que distorsionan el endometrio y que
provienen de la capa interna del miometrio muy a menudo son fibromas submucosos.
No existen signos ecogrficos especficos que sean caractersticos del cncer
endometrial, sin embargo algunos hallazgos han sido vinculados de manera continua
con

dicha

patologa.

Por

ejemplo,

las

zonas

hipoecoicas

hiperecoicas

entremezcladas dentro del endometrio pueden denotar cncer. Asimismo se han

implicado cmulos de lquido dentro de la cavidad endometrial y una unin
endometrial/miometrial irregular. Por lo tanto, con los hallazgos mencionados, incluso
si el espesor de la franja endometrial es normal en pacientes posmenopusicas, habr
que considerar obtener una muestra de endometrio o realizar una histeroscopia con
toma de biopsia para descartar cnceres. Una limitacin importante de la TVS es la
17

mayor cifra de resultados negativos falsos para diagnosticar alteraciones focales

intrauterinas; ello es consecuencia parcial de la incapacidad fsica de dicha tcnica
para valorar con nitidez el endometrio en personas en las que hay alteraciones
coexistentes del tero como leiomiomas o plipos. En tales casos la ecografa con
infusin de solucin salina o la histeroscopia pueden aportar ms informacin.

Ecografa con infusin de solucin salina (SIS)

Este es un mtodo ecogrfico, eficaz, sencillo y con penetracin mnima, que se usa
para visualizar y valorar el miometrio, el endometrio y la cavidad endometrial. Para
practicarlo se introduce a la cavidad endometrial un catter fino a travs del orificio
cervical; a travs de l se introduce solucin salina estril en goteo y se distiende el
tero. Hecho lo anterior se realiza la ecografa mediante la tcnica transvaginal
tradicional. La SIS est contraindicada en mujeres embarazadas, o que pudieran
estarlo, en pacientes con una infeccin plvica (del aparato genital) o en mujeres con
dolor inexplicado provocado por la palpacin de dicho aparato.
El mtodo anterior, conocido como ecohisterografa, permite la visualizacin de masas
frecuentes que generan la expulsin anormal de sangre uterina, como plipos
endometriales, leiomiomas submucosos y cogulos intracavitarios. Las masas en
cuestin suelen generar deformacin oculta o engrosamiento de la capa endometrial
cuando se les estudia por medio de TVS. De este modo, en comparacin con la TVS,
la SIS permite en forma tpica una mejor deteccin de masas intracavitarias y la
diferenciacin de lesiones en los planos endometrial, submucoso e intramural.
La SIS tambin se ha comparado con la histeroscopia para detectar lesiones focales
de la cavidad uterina. De Kroon y sus colaboradores hicieron un metaanlisis de 24
estudios y sealaron que el primer estudio tena la misma precisin diagnstica que la
histeroscopia. Como dato importante, ninguna de las dos tcnicas permite discriminar
con certeza entre las lesiones focales benignas y las malignas. Por lo tanto, ante la
capacidad cancergena de muchas lesiones focales, tambin se recomienda en las
mujeres con los factores de riesgo mencionados, la obtencin de un fragmento o la
extirpacin de muchas de las lesiones estructurales si se les identifica. Para lo anterior
se usa por lo general la histeroscopia quirrgica.
La SIS tambin tiene desventajas. En primer lugar, depende de los ciclos menstruales
y se realiza mejor en la fase proliferativa para llevar al mnimo resultados negativos o
positivos falsos. Por ejemplo, detrs del endometrio secretor grueso pueden ocultarse
18

lesiones focales; asimismo, la cantidad de tejido endometrial que aparece durante la

fase secretora normal puede ser considerada de manera errnea como un plipo
pequeo o hiperplasia focal. Adems, la SIS por lo comn causa ms molestias que la
TVS; en promedio es imposible completar este tipo de estudio por estenosis cervical o
incomodidad en el 5% de los procedimientos. Como cabra esperar, la estenosis
prevalece ms en mujeres posmenopusicas. A pesar de que la SIS es precisa para
identificar lesiones focales, quiz no sea mejor que la TVS para valorar lesiones
difusas

como

la

hiperplasia

el

cncer.

Por

esta

razn,

en

pacientes

posmenopusicas con expulsin anormal de sangre y en quienes es ms importante

descartar cncer que valorar la presencia de lesiones intracavitarias focales, es
posible que el uso de la SIS sola como primera tcnica diagnstica no brinde ventajas
en comparacin con la TVS.

Ecografa Transvaginal con Doppler a color (TV-CDS)

Esta tcnica se ha estudiado para identificar y diferenciar alteraciones endometriales

en el contexto de la expulsin de sangre uterina. En un estudio, Fleischer y sus
colaboradores utilizaron ecografa transvaginal con Doppler a color para diferenciar
leiomiomas submucosos y plipos endometriales. Sealaron que los plipos
mencionados por lo comn cuentan con una sola arteria nutricia. En contraste, se
inform que los leiomiomas submucosos en general reciban sangre de varios vasos
que nacan de la capa interna del miometrio. Se han valorado otros mtodos como la
ecografa tridimensional y la SIS 3-D, pero no se ha precisado su contribucin a la
valoracin de la menometrorragia anormal

F.- Histeroscopia
Este mtodo comprende la introduccin de un endoscopio ptico, por lo comn de 3 a
5 mm de dimetro, en la cavidad endometrial. Una vez colocado, se distiende la
cavidad uterina con solucin salina u otro medio para facilitar la visualizacin. Adems
de la inspeccin, la obtencin de material de biopsia del endometrio permite el
diagnstico histolgico de zonas visualmente anormales y se ha demostrado que es
una tcnica segura y precisa para identificar anormalidades. De hecho, en muchos
estudios realizados para investigar la exactitud de la TVS o de la SIS para valorar
trastornos de la cavidad uterina, la histeroscopia se utiliza como el mtodo normativo
con fines comparativos. La ventaja principal de la histeroscopia es detectar lesiones
19

intracavitarias, como los leiomiomas y los plipos, que a veces no se identifican en la

ecografa transvaginal o el estudio histopatolgico de muestras de endometrio.
Algunos autores han recomendado la histeroscopia como tcnica primaria para el
diagnstico de expulsin anormal de sangre uterina. Aunque es un mtodo exacto
para identificar cncer endometrial, es menos preciso para detectar hiperplasia de
dicho tejido. Por lo tanto, algunos recomiendan realizar la biopsia o el legrado
endometrial junto con la histeroscopia.
La histeroscopia tiene otras limitaciones. La estenosis cervical en ocasiones bloquea la
introduccin satisfactoria del endoscopio y la hemorragia profusa puede limitar la
exploracin adecuada. Este procedimiento es ms caro y tcnicamente ms difcil que
la TVS o la SIS. A pesar de que su prctica en el consultorio puede ser dolorosa, el
empleo del minihisteroscopio de 3.5 mm (en vez del endoscopio corriente de 5 mm)
aminora en grado significativo la incomodidad de la mujer. Se han sealado con la
prctica de esta tcnica, infecciones y perforaciones uterinas, pero por fortuna su
incidencia es pequea. Hay preocupacin de que durante la histeroscopia ocurra
implantacin peritoneal de clulas cancerosas en algunas mujeres en quienes se
diagnostica ms adelante cncer de endometrio. Por lo tanto, se recomienda tener
cautela al practicar histeroscopias en mujeres con riesgo elevado de presentar cncer
de endometrio. Aunque hay riesgo de contaminacin peritoneal con clulas
cancerosas al practicar una histeroscopia, en general el pronstico de las pacientes al
parecer no empeora en caso de que tal situacin acaezca.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico de la HUD es por exclusin. Uno de los primeros diagnsticos a
descartar es el embarazo y sus complicaciones. Luego excluir la existencia de
patologa orgnica, como plipos, leiomiomas, quistes ovricos y neoplasias malignas,
as como cuerpos extraos (tipo dispositivos intrauterinos o tampones u otros objetos
olvidados en vagina. Tambin, enfermedades sistmicas, coagulopatas, lesiones
estructurales e hipotiroidismo. En quienes toman anticonceptivos orales y presentan
sangrado intermenstrual, asegurarse de que no exista lesin estructural o inflamacin.
Descartar estrs, dietas fuertes y ejercicio vigoroso.

TRATAMIENTO
A.- TERAPIA HORMONAL
20

Como el origen de la HUD es endocrino, la terapia est dirigida a regular el ciclo

menstrual por reemplazo o potenciacin de las hormonas naturales o por induccin de
la ovulacin.
La HUD ovulatoria requerir modificar la alteracin endocrino que causa los ciclos
inadecuados o inhibir los ciclos ovulatorios, mientras la HUD anovulatoria tratar de
crear ciclos artificiales o inducir la ovulacin. Las alteraciones tumorales y
degenerativas o los trastornos congnitos del hipotlamo o de la hipfisis pueden no
tener solucin o necesitar solucin quirrgica o el empleo de medicamentos
sintomticos. Pero, tambin se utiliza en estos casos los anlogos de la hormona
liberadora de las gonadotrofinas (GnRHa), preparados de FSH, hMG, hCG y las
drogas para frenar la produccin de prolactina, entre otros. Ya se ha adelantado que el
manejo hormonal puede variar en la adolescencia y en la premenopausia.
En los casos de disginesia gonadal o menopausia precoz, se emplea preparados
estrognicos por va oral, transdrmico o parenteral para revertir los efectos del
hipoestrogenismo crnico. Son casos diferentes los de la falla de rotura folicular con
luteinizacin del folculo no roto, que pueden estar asociados a endometriosis y como
tal, requerirn tratamiento especfico o la induccin de la ovulacin. Sin embargo, en
algunos casos se puede revertir o corregir las alteraciones menstruales ciclando a la
mujer con progestina o combinaciones. La progestina tiene un efecto antiestrognico
antimictico en el endometrio.

Manejo de la Hemorragia Uterina Disfuncional

HUD Ovulatoria
Modificar la alteracin endocrina
Inhibir los ciclos ovulatorios
HUD Anovulatoria

Crear ciclos artificiales

Inducir la ovulacin
Ciruga o terapia medicamentosa de las alteraciones tumorales y

degenerativas: GnRHa, FSH, hMG, hCG y dopaminrgicos

Disginesia gonadal o Menipausia precoz
Preparados estrognicos va oral, transdrmica o parenteral
Luteinizacin del folculo no roto, endometriosis

Tratamiento especfico
Induccin de la ovulacin
Ciclar con progestinas o combinaciones
21

Reemplazo Hormonal Cclico

Las drogas empleadas para restaurar el ciclo son las progestinas solas, combinadas o
en secuencia con los estrgenos. Se usa el acetato de medroxiprogesterona o la
noretisterona 10mg/d PO o la progesterona micronizada en vulos de 100mg por 10 a
14 das previos a la siguiente menstruacin. La progesterona es tambin administrada
en un DIU como vehculo, lo que provee mejora sintomtica hasta en 60% de las
mujeres con HUD. En la forma secuencial, se emplea estrgenos como el
etinilestradiol 20 a 60 picogr. PO por 20 a 25 das o el valerianato de estradiol 10mg IM
los das 3 y 16 del ciclo o el benzoato de estradiol 10mg IM los das 4 al 16 del ciclo
ms progestina los ltimos 5 a 10 das. En los casos que se produzca sangrado por
disrupcin durante el empleo de estrgenos, se puede requerir estrgenos en dosis
ms altas o usar anticonceptivos orales combinados. El sangrado por disrupcin de
progestgenos (como ocurre con la medroxiprogesterona o nerestirona en altas dosis)
tambin puede requerir el empleo de dosis altas de estrgenos, tales como los
estrgenos conjugados de 1.25mg o estradiol 2mg diarios por 7 a 10 das, seguido de
un tratamiento combinado de estrgenos y medroxiprogesterona 10mg por 7 das. Si
el sangrado es ms intenso, se puede administrar los estrgenos cada 4 horas por las
primeras 24 horas. Si an contina el sangrado, mejor realizar el LU.
Los anticonceptivos orales actan a nivel del hipotlamo, alterando la secuencia y la
variacin cclica de las hormonas naturales e inhibiendo la ovulacin. Son utilizados en
lugar de las progestinas o ante la falta de mejora con ellas o cuando adems la
paciente desea usar anticoncepcin. Se emplea la combinacin de etinilestradiol 20 a
50 picogr. y desogestrel 150 picogr, gestodeno 75 picogr, norgestel 0.5 mg,
drosperinona 3 mg o clormadinona 2 mg.
Los anlogos de la GnRH (tipo acetato de leuprolida 3.75 mg IM, o goselerina 3.6 mg
SC mensual) son administrados para el tratamiento de la pubertad precoz. En la
fertilizacin asistida, se indica los ciclos cortos o largos con GnRHa previamente a la
induccin de la ovulacin.
Preparados de FSH, hormona gonadotropina menopusica (hMG), hormona
gonadotropina corinica (hCG), entre otros, son utilizados en las enfermedades
degenerativas o trastornos congnitos del hipotlamo o de la hipfisis, as como en la
induccin de la ovulacin.
Los casos de falla de rotura folicular y luteinizacin del folculo no roto y los de HUD
asociada a infertilidad son tratados con induccin de la ovulacin. Los esquemas

22

tratan de reproducir el reclutamiento, seleccin, dominancia y rotura folicular y la fase

ltea del ciclo sexual normal.
Las drogas empleadas son:
Citrato de clomifeno 50 a 150 mg por 5 das a partir del da 2 o 5 del ciclo
hMG con contenido alto de FSH 75 A 150 UI diarias hasta obtener E2 >300 pg/mL y
folculos >16 mm
FSH pura dos ampollas diarias de 75 UI
FSH recombinante de 50 UI
hCG, 5000 a 10 000 UI, el da 16 del ciclo o cuando el E2 >300 pg/mL
Anlogos de GnRH
Acetato de leuprolide de depsito 3.75 mg IM
Implante de goselerina 3.6 mg cada 28 das
Combinacin de drogas inductoras de la ovulacin
Dexametasona 0.5 a 0.75 mg diarios en andrgenos
Dopaminrgicos en hiperprolactinemia
Lisurida 0.2 a 0.3 mg
Bromocriptina 2.5 a 5 mg diarios
Anticonceptivos orales
Etinilestradiol 20 picogr + desogestrel 150 picogr.
Etinilestradiol 20 picogr + gestodeno 150 picogr
Antiprostaglandnicos
cido mefenmico
cido tranexmico
Inhibidores fibrinolticos
Ablacin del endometrio

En los casos de androgenismo se emplea los corticoides como la dexametasona 0.5

0.75 mg diarios hasta normalizar el sulfato de dehidroepiandrosterona.
En la hiperprolactinemia se indica el lisuride 0.2 a 0.3 mg, la bromocriptina 2.5 a 5 mg
diarios y la quinagolida 25 picogr. cada 24 horas los 3 primeros das, seguido de 50
picogr/da por 3 das ms y luego 75 a 150 picogr/da como dosis de mantenimiento. El
tratamiento combinado de bromocriptina con citrato de clomifeno es efectivo para el
tratamiento de pacientes con anovulacin normoprolactinmica que no responden al
clomifeno solo, probablemente por incremento de la frecuencia de la pulsatibilidad de
la LH causada por la bromocriptina, lo que estimula la maduracin folicular.
La amenorrea hipotalmica funcional debida a factores estresantes ambientales
mejoran con la modificacin del estilo de vida. Ante la persistencia de la anovulacin,
se emplea el reemplazo con estrgenos o la induccin de la ovulacin con GnRH
pulstil.
23

En los casos de hiperplasia endometrial, es preferible realizar el legrado bipsico, de

manera de descartar una neoplasia o una lesin premaligna, sin descuidar establecer
la posible asociacin del problema con otras entidades mdicas, como el sndrome de
ovarios poliqusticos, la diabetes, la obesidad, y otros. Descartada la neoplasia, se
utiliza progestgenos IM (medroxiprogesterona o norestirona) por tiempo prolongado,
se realiza la induccin de la ovulacin o se emplea anovulatorios orales.
En las alteraciones de la tiroides o de las suprarrenales, el manejo ser de acuerdo al
tipo de trastorno que exista.
En la premenopausia, si bien se puede emplear las diversas formas de manejo
hormonal expuestas (despus de asegurarse de la inexistencia de una neoplasia), se
indicar anticonceptivos orales para corregir la hemorragia, al mismo tiempo que se
brinda anticoncepcin. Con las dosis bajas de estrgenos y las nuevas progestinas en
las tabletas actuales, hoy no existen contraindicaciones para el uso de anticonceptivos
orales en la premenopausia (salvo en la mujer que fuma) y ms bien corrigen la
sintomatologa temprana del climaterio y permiten mantener cifras bajas del colesterol
LDL y proteccin cardiovascular. Adems, los quistes funcionales regresionan, el
endometrio se vuelve atrfico y las molestias mamarias generalmente disminuyen. Se
cuenta con las combinaciones de etinilestradiol 20 picogr. + desogestrel 150 picogr. y
etinilestradiol 20 picogr. + gestodeno 75 picogr. y etinilestradiol 30 picogr. +
drosperinona 3 mg o acetato de clormadinona 2 mg.

B.- TERAPIA NO HORMONAL

Los antiprostaglandnicos tienen accin sobre la vascularizacin endometrial y puede
ser en su hemostasia. En la misma forma que se administran para disminuir la
hemorragia provocada por el DIU, los antiprostaglandnicos (cido mefenmico y cido
tranexmico) disminuyen el sangrado de la HUD en 50% por lo que pueden ser
considerados en la terapia de esta patologa. Tambin se utiliza drogas
antiinflamatorias no esteroideos (AINES).
En los casos resistentes al tratamiento medicamentoso y cuando la paciente no acepta
la histerectoma, se est realizando la ablacin del endometrio por medio del
resectoscopio con tcnicas variadas que emplean lser, rollerball, resectoscopio o
destruccin trmica, con mejores resultados cuando se suprime el crecimiento
endometrial previamente con anlogos de GnRH, danazol o progestinas en dosis
altas.
24

BIBLIOGRAFIA
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