Neoplasia de pnis

Introduo

Neoplasias de pnis so condies raras, que atingem cerca de 1/100.000 homens nos
pases desenvolvidos
A alta incidncia observada em pases em desenvolvimento, incluindo o Brasil, onde
mais elevada nas regies Norte e Nordeste, acometendo principalmente homens na
terceira idade
Tardam em 12 meses ate procurar tratamento

40 a 70 anos de idade
Neoplasia incomum
- EUA: - de 1% dos CA em homens
- sia, frica e Amrica do Sul: 10 a 20%

Circunciso: fator protetorRaro em judeus e muulmanos

HPV 16 e 18 em 50% dos casos de CA invasor
CA in situ: 80% dos casos
Tabagismo

Raa : Negra > Branca

Idade : Qualquer idade ( x = 60 anos)

Mxico e Uganda 12% (tumores)

TIPOS HISTOLGICOS

Carcinoma Clulas Escamosas : 97%--> 15-80% associada ao HPV

Carcinoma Verrucoso

Carcinoma Baso-Celular

Melanoma

Sarcoma Kaposi

Adenocarcinoma

raros

PATOLOGIA CARCINOMA DE CLULAS ESCAMOSAS

FREQUNCIA:

BEM DIFERENCIADOS

50%

MODERADAMENTE DIFERENCIADOS

30%

INDIFERENCIADOS

20%

PROGNSTICO: Mortalidade em 5 anos

BEM DIFERENCIADOS

MODERADAMENTE DIFERENCIADOS

INDIFERENCIADOS

5%
38%
75%

LESES PR-MALIGNAS

Corno Cutneo
Balanite Xertica Obliterante leso esclertica e atrfica do prepcio e da
glande

Leucoplasiaplacas esbranquiadas com hiperceratose e hiperplasia epitelial

Condiloma Acuminado Gigante Ca verrucoso ( Buschke Loweinstein )

Eritroplasia de Queyrat

Corno cutneo

Balanite xertica obliterante

CARCINOMA IN SITU
Doena de Bowen (pele)
Eritroplasia de Queyrat (mucosa)
CONDILOMA ACUMINADO-MORFOLOGIA
-

Ocorre na genitlia externa ou reas perineais

No pnis so mais frequentes prximo ao sulco coronal ou na face interna

do prepcio

Consistem de excrescncias papilares nicas ou mltiplas, ssseis ou

pedunculadas que variam de 1 a vrios mm de dimetro

CONDILOMA ACUMINADO-MICROSCOPIA
-

Epitlio acanttico

Hiperceratose (espessamento da camada crnea)

Coilocitose (vacuolizao das clulas da camada espinhosa)

Binucleao e ncleos de contornos irregulares

Carcinoma in situ

- Leses epiteliais que tem caractersticas citolgicas de malignidade mas que esto
limitadas ao epitlio
- HPV: 80% do tipo 16
- Microscopia: proliferao de clulas atpicas da epiderme, com numerosas mitoses

Eritroplasia queyrat
Carcinoma invasivo de pnis

A maioria derivado de clulas escamosas (CCE)

A origem mais comum a glande, acompanhada de prepcio e corpo do

pnis

Aspecto papilar ou ulcerativo

Carcinoma verrucoso: forma variante, de aspecto papilar, com margem

profunda bem demarcada

LESES METASTATICAS

Raras, apesar de rica vascularizao

Bexiga, prstata, reto-sigmide, rim
Priapismo, obstruo urinria, hematria
Sobrevida: < 1 ano na maioria
Tratamento: exciso local, amputao

CARCINOMA VERRUCOSO

Variante do carcinoma epidermide com baixo potencial maligno

Tumor exoftico de clulas escamosas citologicamente semelhantes ao

condiloma,porm maligno (invaso local profunda)

So maiores que os condilomas acuminados, localmente invasivos e

raramente enviam metstase.

HPV tipos 6 e 11

APRESENTAO DO TUMOR

80% d localizada: leso ulcerada ou vegetante

15% metstase ganglionares

5% metstases sistmicas

Sobrevida em 5 anos

70% para todos os estgios

80% em doena localizada

52% em doena com extenso regional

18% em doena metasttica

Quadro Clnico
-Assintomtico
-Prurido
-Queimao
-Dor
-Sangramento
-Necrose fstula, obstruo uretral
-Histologia variante
-Infeco secundria (90%)

-Linfonodopatia (50% - inflamatrio)

-lcera em glande ou prepcio (raro haste peniana)

Sintomas

- A queixa mais comum a leso, seguida de dor, secreo, sintomas miccionais e

sangramento
- Ulcerao indolor e infeco secundria mais comum

Sinais

- A leso primria deve ser caracterizada com relao ao tamanho, localizao e

ao potencial de acometimentos de estruturas do corpo peniano
- Palpao da rea inguinal
Localizao:
glande: 48%
prepcio: 25%
glande/prepcio: 9%
sulco coronal: 6%
tronco: 2%

Achados laboratoriais

Avaliao laboratorial geralmente normal, podendo haver anemia e

leucocitose nos pacientes com doena de longa durao ou extensa infeco
local
Hipercalcemia, observada em 20% dos pacientes
Hipoalbuminemia

Exames de imagem

Radiografia de trax, cintilografia ssea, TC de abdome e pelve

ESTADIAMENTO
RX de trax (Planigrafia)

Estudo cadeias linfticas

Mapeamento sseo

Mapeamento heptico

TUMOR PRIMRIO

Tx

(T)

Tumor primrio no classificado

To

Sem evidncia de tumor

Tis

Carcinoma in situ

Ta

Tumor verrucoso no-invasivo

T1

Tumor atinge tecido conectivo subepitelial

T2
T3

Tumor invade corpo esponjoso ou cavernoso

Tumor invade uretra ou prstata

T4

Tumor invade outra estrutura adjacente

LINFONODOS REGIONAIS

Nx
No

(N)

Gnglios regionais no-classificados

Sem metstases em gnglios regionais

N1

Metstase nica em gnglio inguinal superficial

N2

Metstases bilaterais ou em mltiplos gnglios superficiais

N3

Metstases em gnglios inguinais profundos ou ilacos

METSTASES
Mx

(M)

Metstases a distncia no classificadas

Mo

Sem metstases distncia

M1

Metstases distncia

BIPSIA
Em cunha, com de pele s e tumoral.
Se h fimose, expor a leso atravs de inciso dorsal, em V, no prepcio

 Quando o paciente j fez a bipsia em outro servio, solicitar as lminas para

reviso em todos os casos.
Graduao histolgica (CEC): bem diferencia (70--80%), moderadamente
diferenciado e indiferenciado .
Classificao de Brothers G1, G2 e G3

Linfadenopatia

Principal fator prognstico independente relacionado a sobrevida

20% dos pacientes sem gnglios palpveis desenvolvero metstases

30 a 60% apresentam-se com linfonodos suspeitos

50% dos linfonodos suspeitos confirmam-se como metstases

30% dos pacientes metastticos apresentam metstases ilacas

Aspirao por Agulha

Bipsia por aspirao com agulha fina guiada por ultra-sonografia pode ser empregada para
melhor avaliao de micro-metstases em pacientes sem linfonodos palpveis, porm apresenta:
-Baixa sensibilidade (39%)
-Apesar da especificidade de 100%

Bipsia do gnglio sentinela

So linfonodos localizados no quadrante spero-medial da juno entre a veia safena e a veia

femoral e seria o primeiro stio de metstase do carcinoma epidermide

Estudos subseqentes mostraram que alguns pacientes apresentavam metstases iniciais em

outros locais

Por esta razo,este procedimento no tem sido recomendado como rotina

Linfocintigrafia e bipsia do linfonodo sentinela

Ainda no completamente validado e aceito/Visa diminuir o nmero de linfadenectomias negativas

Empregado apenas se no h linfonodos palpveis.

Na manh da cirurgia o paciente encaminhado ao setor de Medicina Nuclear, onde o radiofrmaco

injetado ao redor da leso, e se marca na pele o local injetado ao redor da leso e onde linfonodo
hipercaptante, sentinela, (hot spot) encontrado.

Injeta radioistopo no corpo peniano usando uma gama-camara e faz uma cintilografia que marca o
gnglio sentinela.

Depois este gnglio retirado/Se o gnglio forem negativo no se faz nada

Se forem positivos faz a linfadenectomia no mesmo momento e remove os gnglios

Os gnglios marcados na pele pela cintilografia sero os primeiros a serem retirados.

Em 16% dos casos os gnglios sentinela so negativos e tem tumor em outros gnglios

AVALIAO DOS LINFONODO

Exame Fsico

Valor limitado 50% dos gnglios palpveis no so metstases

4 a 6 semanas de antibitico para reavaliao

95% sensibilidade e 21% especificidade - Horenblas et al. (1991)

US e bipsia aspirativa

39% de sensibilidade e 100% especificidade Kroon et al. (1995)

36% de sensibilidade e 100% especificidade Horenblas et al. (1991)

CT

RNM nanoparticulas de ferro (contraste paramagntico)

PET scan

Sensibilidade de 100% e especificidade de 97% em leses maiores que 3mm Tabatabaei et

al. (2005)

Menor sensibilidade que a RNM (89%)

Linfacintilografia intraoperatria

Falsos negativos entre 8 18%

Sensibilidade de 100% e especificidade de 80% - Horenblas et al. (2002)

Fatores de risco de metastizao ausente

Se no tiver estes fatores positivos (pior prognostico) e no tiver gnglios palpveis o risco 5 a 10%
de ter tumor nos gnglios
Pode ser selecionado paciente para indicar a linfadenectomia fazendo a linfocintigrafia do gnglio
sentinela. Se o gnglio positivo opera e se o gnglio negativo observa
Se for feito linfadenectomia de um lado e deu positiva a possibilidade de ter tumor microscpico no
lado contralateral se no tiver gnglios positivos de 50%
FATORES DE RISCO DE METASTIZAO PRESENTE
Indicar a linfadenectomia inguinal bilateral,mesmo na ausncia de linfonodos palpveis.
O risco de encontrar tumor nestes casos de 40 a 50%
Se operar estes casos a sobrevida em 5 de 84%, se esperarmos aparecer gnglios positivos para
operar a sobrevida de 35% em 5 anos.
AVALIAR EXTENSO
6) LINFADENECTOMIA INGUINAL - ESTADIAMENTO
7) BIPSIA GNGLIO SENTINELA PELA LINFOCINTILOGRAFIA

TUMOR PRIMRIO
D) Cirurgia
- Circunciso : leses restrita ao prepciodiagnstica e curativa em casos selecionados. Recorrncia alta
at 30%
- Exrese de leso da glande: evitar recorrncia em 18%
-Pacientes com carcinoma verrucoso (Ta)Carcinoma
-in situ
-(Tis)Tumor epidermide invasivo T1 no prepcio
- Cirurgia de Mohs (cirurgia microgrfica)

100% de cura leso < 1 cm

50% de cura leso > 3 cm
6% de recorrncia local
- Amputao

parcial
Completa
Emasculao

Tumores invasivos - T1G3 ou T2

Amputao parcial

Margens de 10 a 15 mm podem ser suficientes Hoffman et al. (1999)

Recidiva local < 6%

Aspecto psicolgico

Penectomia total e emasculao

Tratamentos conservadores devem ser desencorajados

recomendado margens negativas de 1cm para tumores graus I e II e de 1,5 cm para tumores
grau III.
Quando possvel, devemos utilizar a bipsia de congelao para deteco de margens cirrgicas
livres de doena e evitar novas resseces e deixar comprimento peniano residual mais longo(pelo
menos 3-4 cm para orientar jato e permitir relao sexual)

PENECTOMIA PARCIAL

Margem de segurana: 2cm

Manter funo sexual e redirecionamento do jato
Uretra e corpo esponjoso maior 1cm
Manter coto at 4cm

-Envolvimento extenso do pnis

=Uretrostomia perineal

Emasculao:
Envolvimento do corpo cavernoso e escroto
Penectomia total + orquiectomia + escrotectomiadiminuir a libido

Transferncia de enxertos do antebrao e colocao de prteses nos corpos cavernosos remanescentes

em penectomias parcias

Retalhos arterializados da pele da regio inguinal ou musculocuteos do reto abdominal, do reto

femoral ou do grcil em penectomias totais

Linfadenectomia inguinal bilateral:

Antibitico por 1 ms
Linfonodos palpveis
Alto grau (II e III)
Estadiamento local avanado (tu > 2cm) e envolvimento de corpos cavernosos e esponjosos

Linfadenectomia inguinal bilateral profunda:

- Linfonodos palpveis
-Bx congelao dos linfonodos superficiais +

Linfadenectomia imediata (62 %) x observao e retirada ps-linfadenopatia

(8 %)

O grande problema o fato de a avaliao clnica pr-op. no ser capaz de determinar acuradamente
o comprometimento linfonodal

ESTRATGIAS DA INDICAO DA LINFADENECTOMIAS

I. Linf. Impalpveis + tu bem e/ou < que T2 observar torna-se palpvel linfadenec.
bilateral superficial profunda e plvica

II. Linf. Palpveis 4 a 6 semanas de atb e reavaliao impalpveis/ palpveis (total)

Disseco limitada aos linfonodos sentinela reduz as complicaes, mas foram descritos casos de
linfonodo sentinela negativo e desenvolvimento de metstases inguinais alguns meses depois

nodos presentes aps exrese da leso primria e antibiticoterapia

nodos presentes aps exame anterior negativo/invaso microvascular

tumores invasivos (T2) e indiferenciados(grau II ou III)/Tu > 2cm

pacientes de seguimento clnico duvidoso/p53 multado/invaso angiolinfatica

1-tuberosidade pubiana 2 crossa safena 3 linfonodo sentinela

I dentificado na confluncia de duas linhas, uma que passa a dois dedos da tuberosidade pubiana e
outra qu epassa medialmente crossa da safena(sentinela)

PRIMEIRA OPO

Ausncia de linfonodos palpveis observao por dois meses associado a antibioticoterapia,se

positivos, indica-se linfadenectomia

Se negativos sem fatores de risco, observa-se

Se negativos com fatores de risco, tambm est indicada a linfadenectomia

Antibioticoterapia continua aumentado risco de metstase 86%

LINFONODOS PALPLVEIS

As evidncias sugerem benefcio para linfadenectomias como rotina

- Melhor estadiamento
potencial de cura
Antibioticoterapia prolongada controversa:
-leses primrias pequenas
-bem diferenciadas / infectadas
LINFONODOS NO PALPVEIS

Observao vigilante risco de 20% de linfonodos (+)

LND sistemtica

Tto desnecessrio em 80% dos pts

- Potencial significativo de complicaes

Tendncia atual: estratificao em grupos de risco

CUIDADOS COM A LINFADENECTOMIAS

A inciso deve ser realizada a 2 cm da prega inguinal e a disseco conterem-se aos limites definidos
pelo ligamento inguinal, msculos sartrio e adutor magno, com exposio dos vasos femorais e
ligadura da veia safena.

O msculo sartrio deve ser desinserido e rodado medialmente, a fim de cobrir os vasos femorais, e
fixado ao ligamento inguinal.

preservar o tecido celular sub-cutneo e a veia safena

ligaduras frequentes para evitar-se colees hemticas e linfticas

transpor o sartrio

drenagem fechada por aspirao

deambulao precoce

CONTROVRSIAS DA LINFADENECTOMIAS

papel do linfonodo sentinela de Cabanas

linfadenectomia profiltica ou adjuvante ?

uni ou bilateral na presena de nodos +em um nico lado ?

linfadenectomia plvica: quando e quais limites?

morbidade cirrgica alta

Quando realizar a bipsia do gnglio sentinela ?

Cabanas: sempre

Catalona: s nos tumores superficiais

Luccini: aspirao percutnea

McDougal: nunca

em pacientes de baixo risco

Profiltica ou adjuvante? (em todos os casos)

nodos so inflamatrios na maioria mas cncer microscpico ocorre em 20% dos casos

linfadenectomia profiltica: sobrevida 5anos= 83%

linfadenectomia tardia por nodos palpveis :sobrevida 5 anos= 36% (McDougal,1986)

Uni ou bilateral ?

drenagem tumoral bilateral em 79% dos casos utilizando-se mapeamento nodal intra-operatrio
com tecncio marcado

Linfticos do pnis drenam para ambas as regies por intercomunicaes dos canais linfticos do
prepcio,da glande e do corpo do pnis

recomendao: sempre bilateral

Linfadenectomia inguinal superficial + congelaoprofunda(um lado em cada procedimento)

Valor da linfadenectomia plvica nos pacientes com nodos inguinais +

Nodos plvicos + sobrevida em 5 anos 10%

LINFONODOS E PROGNSTICO

sobrevida em 5 anos

Sem nodos ressecados

73%

Com nodos ressecados < 2

77%

Com nodos ressecados > 2

25%

FATORES PROGNSTICO FAVORVEL

doena nodal mnima (< 2)

unilateral

sem nodos plvicos comprometidos

sem metstases extra-nodal (nodos> 4 cm)

Melhor evoluo naqueles que apresentavam apenas um linfonodo comprometido

Pacientes com mais de trs linfonodos comprometidos tratados cirurgicamente apresentaram 57,14%
de progresso da doena contra nenhum com menos de trs

Atingimento ganglionar

Sobrevida de 5anos

Sem atingimento ganglionar

65-90%

Atingimento dos gnglios inguinais

30-50%

Atingimento dos gnglios ilacos

<20%

PROGNSTICO (HISTOPATOLGICO)

Bom Prognstico: verrucosos que, caracteristicamente , no apresentam metstases e as variedades

papilares e epidermides da variante verrucosa, que raramente as apresentam

Prognstico Intermedirio: carcinoma epidermide

Mau Prognstico : carcinomas basalides e sarcomatides, em geral, so invasivos e de alto grau

,com incidncia elevada de metstases e mortalidade. Estes ltimos so muito raros (1% a 2%) e
acometem pacientes mais joven

PROGNSTICO(BIOMARCADORES E HPV)

A protena p53 fator importante no prognstico dos pacientes com carcinoma epidermide de
pnis, pois quanto maior o nmero de ncleos corados para aprotena (p53+), maior a
ocorrncia de bito

A presena do HPV16 nos tumores influenciou negativamente o prognstico

FATORES PROGNOSTICOS NODAIS

baixo risco

Tis, Ta, T1 grau 1, 2

sem invaso vascular

chance de nodos +:<10%

recomendao:obs

alto risco

T2, T3, grau 3, 4

com invaso vascular

chance de nodos +:>50%

recomendao :linfadenectomia imediata

CHANCES DE CURA APS LINFADENECTOMIAS

Se os gnglios forem negativo a chance de cura de 70%.

Se tiver linfonodos comprometido unilateral 35%.

S e tiver linfonodos comprometido bilateral 17%.

Se for feito linfadenectomia de um lado e deu positiva a possibilidade de ter tumor microscpico no
ladro contralateral se no tiver gnglios positivos de 50%.

LINFADENECTOMIA PLVICA

Indicada em segundo tempo se tiver gnglios inguinais comprometidos

Se tiver dois gnglios inguinais comprometidos ou invaso extracapsular a possibilidade de ter

gnglios plvicos comprometidos de 23%.

Se tiver mais de 2 gnglios inguinais comprometidos a chance de ter comprometimento em

gnglios plvicos de 56%.Existe discusso se a linfadenectomia plvica pode ser feita somente
unilateral (do lado que deu gnglios positivos na regio inguinal)

Se tiver comprometimento de gnglios ilacos a sobrevida em cinco anos praticamente zero e a

quimioterapia discutvel.

No h benefcio comprovado da quimioterapia adjuvante em carcinoma de pnis metasttico.

COMPLICAES DA LINFADENECTOMIAS

Necrose cutneas

Linfocele

Infeco

Fstulas-linfedemas

Hemorragia-leso vascular

Necrose de retalho

G2-3:20-50%

RADIOTERAPIA NOS NODOS INGUINAIS

Falha em 20-25% dos casos com nodos no palpveis (incidncia aos casos subclnicos)

Uso adjuvante no altera a histria natural recomendao: no to efetiva quanto a cirurgia mas
pode ser usada para paliao em casos inoperveis

A regio inguinal tolera mal os efeitos decorrentes de doses recomendadas de radioterapia, com
riscos de linfedema, ulceraes e necrose local

Aumenta as complicaes cirrgicas se o paciente tiver que ser submetido a linfadenectomia

Apresenta resultados inferiores aos da linfadenectomia

Existe indicao de radioterapia nas regies inguinais com finalidade paliativa, em casos de
tumores inoperveis

Indicao de tratamento leso primria com radioterapia

tumores superficiais, exofticos, < 2-3 cm distais em jovens
restritos a glande ou sulco prepucial
pacientes que no aceitam cirurgia
tumores inoperveis que necessitam controle local
ca-in-situ aps uso de 5-FU tpico
leses superficiais e pequenas > 90% de controle
OBS: ca espino celular pouco sensvel a RT complicaes so frequentes

QUIMIOTERAPIA
VBM (ciclos de 8 a 12 semanas)

vicristina 1 mg dia 1

bleomicina 15 mg dia 1

metrotexate 30 mg dia 3

Recorrncia = 16% e sobrevida = 82 %

QT pode ser utilizada como tto neo-adjuvante em leses extensas ou inicialmente irressecveis

PF (4 ciclos com intervalo de 3semanas)

cisplatina 100 mg/m2 dia 1

5 FU 1gr/m2 dia 1

No h, porm, tratamento quimioterpico padro para o carcinoma de pnis

Esta modalidade teraputica considerada como em avaliao podendo ser tentada em alguns
casos selecionados

Quimioterapia pode ser utilizada na doena metasttica ou loco-regional avanada, associada ou

no ao tratamento cirrgico para pacientes selecionados.

COMPLICAES DO TRATAMENTO
Cirrgico

Recorrncia local: 1 - 10%

Estenose uretral: 5 - 15%

Linfadenectomias: necroses, deiscncias, infeces, linfedemas

Radioterapia

Recorrncia: 10 - 40%

Estenose uretral: 20 - 40%

Fstulas: necrose peniana 10%; fibrose CC e sangramento

Quimioterapia

Depresso medular

Infeces

Recorrncia: 30 - 90%

PRINCIPAIS CAUSAS DE MORTE

-Processos inflamatrios
-Necrose
-Infiltrao de vasos

CARCINOMA VERRUCOSO
O carcinoma verrucoso ou Buchke and L oewenstein
5% de todas as neoplasias do pnis.
Comportamento benigno que no metastiza
Histologia diferenciada e progresso indolente e arrastada com capacidade de invaso local e
recorrncia.
menos agressivo que o carcinoma epidermide e disposio papilar de crescimento lento
O tratamento clssico a cirurgia, porm tratamentos conservadores como Crioterapia(no
atrapalha a realizao de bipsia) e laser tem sido relatados com sucesso
Radioterapia est contra--indicada nesses tumores pelo risco de transformao maligna
Crioterapia em pacientes com hpv fixa o nitrognio e examinamos a leso qdo cair(papel alumnio)
Aps a crioterapia introduz-se imiquimode(aldara creme a 5%) 3x/semana ao deitar e deixar produto
em leso por 6-10 horas(usar 16 semanas para aumentar a imunidade)
Estes pacientes devem ser seguidos a cada 90 dias e devem fazer bipsia 1x por ano porque o tumor
in situ sempre preserva a membrama basal porem pode se tornar invasivo e se transformar em
carcinoma espinocelular
A crioterapia no substitui a cirurgia, porem pode permitir que seja feita uma cirurgia mais
conservadora se leso no cair com o uso do nitrogenio
Todos estes devem serem investigados para esclarecer o tipo de HPV atravs do PCR (mais comum
o 16 e 18)
Porem podem estar associados com o 6 e 11 que mais agressivo
ESTE MODO DE TRATAR UMA ALTERNATIVA AO TRATAMENTO CLSSICO. Pode ainda
ser usado como tratamento conservador 5-fluoracilo, eletro coagulao com laser de CO2 e/ou NdYAG

 Pacientes com carcinoma verrucoso (Ta )no necessitam de linfadenectomia, uma vez que no
evoluem com metstases regionais